i. généralités ii. pharmacogénétique et métabolisme des
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Influence de facteurs génétiques sur l'efficacité et la toxicité des médicaments
I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des médicaments III. Pharmacogénétique, efficacité et tolérance: études de cas IV. Recommandations
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Généralités
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Influence de facteurs génétiques sur l'efficacité et la toxicité des médicaments
• Une mutation génétique entraine éventuellement la modification qualitative ou quantitative d'une protéine.
• Cette protéine peut interagir avec le médicament:
- au niveau pharmacocinétique
protéine = protéine de liaison, transporteur, enzyme
- au niveau pharmacodynamique
directement: protéine = récepteur
indirectement: protéine = hormone, cytokine, …
• Cette interaction peut se traduire par une modification de l'activité ou de la toxicité du médicament.
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Corrélation de CLr de la digoxine chez des jumeaux HZ et DZ
Birkenfeld AL, 2009
Corrélation plus forte chez les jumeaux HZ que chez les DZ = rôle de la variabilité génétique dans la variabilité PK
Digoxine = substrat de PgP
DZ
HZ
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Influence de facteurs génétiques sur l'efficacité et la toxicité des médicaments
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• Femme de 53 ans, ulcère duodénal + infection à Helicobacter pylori
• Traitement 1 pendant une semaine:
lansoprazole 30 mg x 2 + clarithromycine 200 mg x 3 + amoxicilline 500 mg x 3
Echec
• Traitement 2 pendant une semaine:
lansoprazole 30 mg x 2 + clarithromycine 200 mg x 4 + amoxicilline 500 mg x 4
Echec
• Isolement d'une souche de H. pylori clarithromycine-R, amoxicilline-S
Furuta, CPT 2000
Intérêt de la pharmacogénétique: un cas clinique (1)
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• Traitement 3 pendant deux semaines:
lansoprazole 30 mg x 2 + minocycline 200 mg x 2 + cefaclor 250 mg x 3
Echec
• Génotypage CYP2C19: métaboliseur rapide homozygote
• Traitement 4 pendant deux semaines:
oméprazole 40 mg x 3 + amoxicilline 750 mg x 3
Succès, confirmé à 1 an.
Furuta, CPT 2000
Intérêt de la pharmacogénétique: un cas clinique (2)
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Pharmacogénétique et métabolisme des médicaments
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Cellule (hépatocyte)
Ex: PGP
X X XOR
ROH
Phase II
XOR
Phase III
Elimination
XOH
Ph
ase
IV
: expulsion du xénobiotique inchangé ou conjugué
Phase I: fonctionnalisation
Phase II: conjugaison (+ hydrophile)
Phase III: expulsion de conjugués ou du produit parent (ex: mdr, MRP)
XOH
Phase I
O 2
Monooxygénases P450
Ex: GST Ex: MRP
Métabolisme des xénobiotiques
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Les enzymes de phase I
Enzymes Substrats
• Estérases, peptidases valacyclovir
• Epoxyde hydrolase carbamazépine
• Azo et nitro-réductase
• Alcool deshydrogénase* éthanol
• Sulfide et sulfoxyde reductase disulfiram, sulindac
• MAO primaquine, halopéridol
• Mono-oxygénases cimétidine, imipramine
• Cytochromes P450* très nombreux
* enzymes polymorphiques
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Principaux substrats des CYP
1A2 2C8, 9 2C19 2D6
Amitriptyline
Imipraminiques
Miansérine
Clozapine
Dihydralazine
R-warfarine
Tacrine
Théophylline
2C8:
Paclitaxel
Pio, rosiglitazone
2C9:
Fluconazole
Fluoxétine,Fluvastatine
Ibuprofène, etc
Sulfamides hypoG
Phénytoïne
Sartans
S-warfarine
Sulfamethoxazole
Omeprazole et IPP
Citalopram
Phénytoïne
Proguanil
Nelfinavir
Voriconazole
Ami, nortriptyline
Imipraminiques
Paroxétine
Phénothiazines
Béta-bloquants
Perhexiline
Dextromethorphane
Codéine
Dompéridone
Halopéridol
Méthadone
Propafénone
Sétrons
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Principaux substrats des CYP3A4 / 3A5
Ritonavir, IP-VIH
Kétoconazole, etc
Ciclosporine
Tacrolimus
Erythromycine, etc
Statines
Benzo: alpra, mida, tria,
dia, broma, clonazepam
Inhibiteurs calciques
DHE, etc
Amiodarone
Astémizole, Terfénadine
Clindamycine, Rifabutine, Rifampicine
Cisapride
Quinidine, Propafenone
Fentanyl, etc
Prednisolone, Sétrons
Pimozide, Rispéridone, Sultopride
Sildénafil, Sumatriptan
Warfarine
Busulfan, Etoposide, Irinotecan, Paclitaxel
Cyclo, Ifosfamide
Tamoxifene, Vinbla, Vincristine
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Les enzymes de phase II
Transférases, T X-OH + R-OH ---> XOR, très hydrophile ou moins réactif R Enzyme Donneur
Ac. Glucuronique Glucosyl T (UGT)* UDPGA
Glutathion Glutathion-S-T (GST)* GSH
Acétyl N-acétyl T (NAT)* Acétyl CoA
Méthyl Methyl T (MT)* SAM
Sulfate Sulfo T (ST) PAPS
Nombreuses isoformes, superfamilles d ’enzymes
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Phase III: mdr
Phase I Phase II
Proportions de médicaments métabolisés par les différentes enzymes
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Cellule
Phase III
Sang
Bile Lumière intestinale
Tubules rénaux Tissus
X X
X X
X---> XOH---> XOR
* MDR=> PGP * MRP => 1 à 7 conjugués aussi substances endogènes hydrophiles chargées
XOR
XOR
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Rôle des transporteurs hépatiques
Kivisto KT, 2006
The coordinated expression and activity of uptake (e.g., OATP1B1) and efflux (e.g., MRP2) transporters mediates transport of exogenous and endogenous substrates from the portal bloodstream into the bile. Drugs may undergo further biotransformation in the hepatocyte or be excreted unmodified into bile.
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.
0
20
40
60
80
100
120
10
rapides
metaboliseurs
ultra-rapides
metaboliseurs
lents
metaboliseurs
Log Debrisoquine / 4OH debrisoquine 0.1 1 100
Bertilsson and Dahl 1996
12.6 Nom
bre
d ’in
div
idus
( )n
Distribution du rapport métabolique exemple de la débrisoquine
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( )n
Gène défectueux (délétion, mutation inactivatrice)
( )n
Gène actif
Amplification du gène actif
Pas de gène actif:
lents
1 gène actif
rapides ou
intermédiaires
2 gènes actifs
rapides
Plus de 2 gènes actifs
ultrarapides
Polymorphismes génétiques : bases moléculaires
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Proportions de métaboliseurs lents selon les enzymes
CYP1A
CYP 2A6** (5%)
CYP 2C9 (3%)
CYP 2C18 (?)
CYP 2C19(5-20%)
CYP 2D6** (5-7%)
CYP 2E1(>1%)
CYP3A4/5 (?)
GSTM1** (50%)
GSTT1 (10-20%)
GSTP1 (10%)
UGT1A1 (5-10%)
NAT2 (50%)
EH (<5%)
TPMT(<1%)
** : gènes pour lesquels une duplication est possible
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PK du glicazide en fonction du génotype 2C19
CYP2C19 métaboliseur lent
CYP2C19* hétérozygote
CYP2C19*1 homozygote
Zhang Y, 2007 Principe général: l’AUC du produit parent est plus élevée chez le métaboliseur lent
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Etudes de cas
• Béta-bloquants et HTA
• Curarisants et durée d’effet
• Antivitamines K et INR
• Inhibiteurs de pompe à proton et éradication de H. pylori
• Statines : efficacité et toxicité musculaire
• Agents alkylants : efficacité
• 5FU et thiopurines : efficacité et tolérance
• Irinotecan : tolérance
• Codéine : effet antalgique
• Aminosides : ototoxicité
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Influence de facteurs génétiques sur l'efficacité du metoprolol
Liu J, 2006
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Influence de facteurs génétiques sur l'efficacité du metoprolol (2)
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Influence de facteurs génétiques sur l'efficacité du métoprolol (3)
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Influence de facteurs génétiques sur l’effet de la succinylcholine
Gardiner SJ 2006
• Butyl-Cholinesterase métabolise la succinylcholine, le
mivacurium, la procaïne et le bambutérol dans le plasma.
• Caucasiens: 96% sont UU = homozygote sauvage, 4% sont
mutés avec une activité diminuée.
• L’impact des mutations est majoré en cas de grossesse, infection
aigue, cancer, dépression respiratoire iatrogène
• Chez 1 patient sur 3500, l’activité est fortement prolongée et se
traduit par une apnée même en l’absence de facteurs
favorisants.
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Influence de facteurs génétiques sur l’effet de la succinylcholine
Jensen FS 1995
Butyl-Cholinesterase :
UU = homozygote sauvage
AU, AF AA = variants
durée d’action
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Variabilité pharmacologique de l'effet des AVK
Dose administrée
Concentration au site d’action
Intensité de l’effet
PK
PD
Métabolisme par le cytochrome P450 2C9
VKORC1 (la sous unité du complexe vitamine K - époxyde réductase)
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Métabolisme des AVK
• Les AVK sont administrés sous forme racémique (R,S).
• L'énantiomère S est 2 à 5 fois plus actif que R.
• Le métabolisme principal est l'hydroxylation.
Pourcentage
d'hydroxylation assuré
par le CYP2C9 pour la
warfarine et
l'acénocoumarol.
Other CYPs = 1A2, 2C19
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Influence du polymorphisme 2C9 sur le métabolisme de la warfarine
• La S-warfarine (énantiomère le plus actif) est métabolisée en hydroxy-7 warfarine essentiellement par CYP2C9.
• Activité in vitro (Vmax / Km) des variants de CYP2C9 pour cette voie:
*1 100 %
*2 12 %
*3 5 %
• Clairance de S-warfarine in vivo en fonction du statut 2C9 :
Homozygote *1*1 100 %
Hétérozygote *1*3 33 %
Homozygote *3*3 10 %
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Fréquence des mutations sur CYP2C9 chez les caucasiens
Génotype Fréquence
2C9*1/*1 66%
2C9*1/*2 19%
2C9*1/*3 12%
2C9*2/*3 2%
2C9*2/*2 0.5%
2C9*3/*3 0.7%
Les mutations sont présentes chez un tiers des sujets
![Page 31: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/31.jpg)
Rôle de VKORC1 Vitamine K époxyde reductase complexe 1
_ _
Activation
![Page 32: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/32.jpg)
Mutations de VKORC1 conférant une résistance aux AVK
AA modifié Dose de warfarine / j
Phénotype de résistance
Val29 -> Leu 14 mg modéré
Ala41 -> Ser 16 mg
Arg58 -> Gly 32 – 36 mg majeur
Val66 -> Met 27 – 35 mg
Leu128 -> Arg > 45 mg
sévère Val45 -> Ala
INR cible non atteint
Ces mutations sont rares
![Page 33: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/33.jpg)
Mutations de VKORC1 conférant une hypersensibilité aux AVK
Modification du facteur VII et de l'INR après une dose unique d'acénocoumarol
Mutation -1639G>A au niveau du promoteur du gène VKORC1. Fréquence 40 %.
![Page 34: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/34.jpg)
Dose de warfarine pour atteindre un INR de 2 à 3 en fonction du génotype
![Page 35: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/35.jpg)
Dose de warfarine en fonction du génotype
Age in years; height in centimeters CYP2C9 genotype: input 0, 1, or 2 for the number of *2 and *3 alleles VKORC1 genotype: input 1 for GG, 2 for GA, and 3 for AA
Validation externe
Sconce EA, 2005
![Page 36: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/36.jpg)
Risque relatif d'INR > 6 avec acénocoumarol en fonction du génotype
• Patients ayant une mutation sur CYP2C9 ou sur VKORC1:
Pas de risque supplémentaire par rapport au patient non muté pour les deux traits.
• Patients ayant une mutation sur CYP2C9 et sur VKORC1:
Risque 4 à 6 fois plus élevé par rapport au patient muté pour un seul trait.
![Page 37: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/37.jpg)
AUC des IPP en fonction du génotype 2C19
![Page 38: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/38.jpg)
AUC du pH en fonction du génotype 2C19
![Page 39: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/39.jpg)
Courbe de pH en fonction du génotype 2C19
![Page 40: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/40.jpg)
Efficacité clinique dans le RGO en fonction du génotype 2C19
![Page 41: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/41.jpg)
Efficacité de la trithérapie dans l’éradication de H. pylori
en fonction du génotype 2C19
![Page 42: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/42.jpg)
Efficacité de la trithérapie dans l’éradication de H. pylori
en fonction du génotype 2C19 et IL1b
Sugimoto M, 2006
IL1b est produit par les PBMC et PNN de l'ulcère
IL1b est un anti-secrétoire très puissant
pH gastrique = 2.4 (CC), 3.8 (CT), 6.5 (TT)
![Page 43: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/43.jpg)
PK-PD de la pravastatine en fonction du génotype OATP1B1
Kivisto KT, 2006
Plasma pravastatin kinetics and lipid response in 8 subjects with a SLCO1B1 variant haplotype and in 8 controls after treatment with 40 mg/day pravastatin for 3 weeks. Lathosterol is a late intermediate in the cholesterol synthesis pathway. Plasma lathosterol and the ratio of lathosterol to cholesterol are indicators of the activity of hepatic HMG-CoA reductase and the rate of total cholesterol synthesis in vivo
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Risque x 30
par rapport à TT
Risque de myopathie sous simvastatine en fonction du génotype OATP1B1
Génotype CC = transporteur OATP1B1 non fonctionnel
NEJM 2008
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Efficacité tolérance de simvastatine en fonction du génotype 2D6
Mulder AB, 2001
Génotype % intolérance
Baisse de Chol
mM/L par
mg de simva
Dose (mg/j)
CYP2D6 wt/wt 17 0.10 25
CYP2D6 wt/mut 46 0.20 20
CYP2D6 mut/mut 80 0.23 10
CYP2D6
copies multiples 0 0.01 40
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Influence de facteurs génétiques sur l'efficacité des agents alkylants
• La chimiosensibilité aux alkylants dépend de l'activité du gène de
l'enzyme de réparation de l'ADN (Méthyl-Guanine-DNA Méthyl
Transférase).
• Le gène MGMT est régulée par des facteurs épigénétiques: la
méthylation du gène entraine son inactivation.
• Les gliomes avec MGMT méthylé ont une absence d'enzyme MGMT:
la carmustine est efficace et toxique.
• Les gliomes avec MGMT non méthylé expriment l'enzyme MGMT: la
tumeur résiste à la carmustine.
Esteller M, 2000
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Influence de facteurs génétiques sur l'efficacité des agents alkylants
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Influence de facteurs génétiques sur l'efficacité des agents alkylants
Overall Survival and Time to the Progression of Disease among Patients with Gliomas Treated with Carmustine, According to the Methylation Status of the MGMT Promoter. Survival and time to progression were significantly greater in the group of patients with methylation of the MGMT promoter.
Esteller M, 2000
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Influence de facteurs génétiques sur l'efficacité des agents alkylants
Paz MF, 2004
MGMT non
méthylée MGMT méthylée p
Temozolamide 25 68 0.03
BCNU 17 54 0.04
Procarbazine
/CCNU 8 60 0.04
Total 19 61 0.001
Pourcentage de réponse positive dans le gliome, en première ligne
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Métabolisme du 5FU
![Page 51: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/51.jpg)
5FU : Distribution de l'activité DPD
Magné N, 2007
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5FU : Activité DPD et toxicité
Magné N, 2007
The prevalence of the IVS14+1G>A mutation is 0.9% in the Caucasian population. In the present study, this mutation was found in two patients (i.e. 2.2%) (heterozygous patients).
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5FU : Diversité des mutations corréles à une activité DPD basse
Van Kuilenburg, 2000
Le phénotypage est probablement plus fiable que le génotypage
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Recommandation de l’ANSM pour le 5FU
L’ANSM s’est prononcée le 28 Février 2018 en faveur d’un dépistage du déficit
en DPD avant toute administration de 5FU ou Capécitabine, et en priorité chez :
• les patients recevant le 5FU en bolus ou à fortes doses,
• les femmes traitées par capécitabine,
• les patients pour lesquels une toxicité aux fluoropyrimidines a été rapportée
chez un membre de la famille,
• les patients présentant des comorbidités ou une fragilité particulière,
• ainsi qu’une situation adjuvante.
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Distribution de l'activité TPMT
Weinshilboum, 2001
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Rôle de la TPMT dans le métabolisme des thiopurines
Weinshilboum, 2001
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Activité TPMT et thioguanines nucléotides
Weinshilboum, 2001
Plus l’activité TPMT est élevée, moins il y a de 6TGN dans les hématies
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Corrélation 6-TGN et toxicité hématologique
Lennard, 1997 et 2006
R = -0.5, p < 0.02
Il existe aussi une corrélation entre activité TPMT et risque de maladie veino-occlusive du foie dans la LAL de l’enfant.
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Irinotecan et UGT1A1
UGT 1A1
Carboxyl-esterase
CYP 3A4
Elimination Biliaire
• SN38 est le métabolite actif
• UGT1A1*28 est associé à une augmentation de SN38
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Irinotecan et UGT1A1
Liu CY, 2008
• 128 patients, cancer colorectal, prétraités par irinotécan + FuFol
• Fréquence UGT1A1*28 = 15 % hétéro, 5 % homo
UGT non mutée UGT mutée p
Neutropénie
grade 3-4 5 % 54 % < 0.01
Diarrhée 6 % 27 % < 0.01
Bilirubine
élevée avant ttt 9 % 23 % < 0.04
Réponse et
survie globale 45 % et 18 mois 42 % et 19 mois NS
Pourcentages de patients présentant une toxicité
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Codéine et CYP2D6
Persson K, 1995
Le métaboliseur lent pour CYP2D6 ne produit pas de morphine : pas d’effet antalgique de la codéine
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Ototoxicité des aminosides
Hutchin T, 1994; Li Z, 2005
• Certains sujets sont hypersensibles à l'ototoxicité des aminosides
• L'activité antibactérienne est dûe à la liaison à l'ARN ribosomal 12S des bactéries
• Trait génétique transmis par la mère
• Lié à une mutation de l'ADN mitochondrial dans le gène de ARN ribosomal 12S.
• Plusieurs mutations identifiées, mutation A1555G plus fréquente
• La mutation A1555G augmente la liaison de l'aminoside au ribosome et inhibe son fonctionnement.
![Page 63: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/63.jpg)
Recommandations
![Page 64: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/64.jpg)
Phénotype:
- activité réelle
- quantifiable
- mise en oeuvre plus difficile
- variations (xénobiotiques, pathologies)
- pas permanent
Génotype:
- facile
- permanent
- pas quantifiable
- pas activité réelle
Recommandations Phénotype versus génotype
![Page 65: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/65.jpg)
Recommandations Indications actuelles en routine
Médicament Enzyme Méthode Utilité
Azathioprine,
6MP TPMT Phénotype Activité / Tox
Warfarine,
acénocoumarol CYP2C9 Génotype Activité / Tox
5FU DPD Phénotype Tox
Tolbutamide CYP2C9 Génotype Tox
Irinotécan UGT1A1 Génotype Tox
Utilisation prospective
![Page 66: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/66.jpg)
Recommandations Indications actuelles en routine
Médicament Enzyme Méthode Utilité
Suxaméthonium,
mivacurium
Butylcholine
estérase Phéno ou géno Hypersensibilité
IPP CYP2C19 Génotype Non réponse
Codéine CYP2D6 Génotype Non réponse
Hydralazine NAT2 Phéno ou Géno Non réponse
chez le EM
Utilisation rétrospective
![Page 67: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/67.jpg)
Recommandations Prise en compte de la pharmacogénétique en R&D
Le polymorphisme génétique au niveau PK est à prendre en compte si:
• Il influence fortement la concentration du médicament et/ou des métabolites actifs
• Il existe une relation entre concentration et effet thérapeutique
• Il existe une relation entre concentration du médicament (et/ou des métabolites actifs) et un effet indésirable majeur
• La marge thérapeutique est étroite
Le polymorphisme génétique au niveau PD est à prendre en compte si:
• Il influence fortement l'effet ou la toxicité du médicament
![Page 68: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/68.jpg)
Rôle de la pharmacogénétique
• Prédiction de la réponse thérapeutique
• Prédiction du risque d’effet indésirable
• Ajustement de la dose
• Documentation d’un nouveau médicament
![Page 69: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/69.jpg)
Influence de facteurs génétiques sur l'efficacité des antiasthmatiques
Evans WE, 2003
![Page 70: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/70.jpg)
Métabolisme de l'atomoxétine Substrat du CYP2D6
Sauer JM, 2003
![Page 71: I. Généralités II. Pharmacogénétique et métabolisme des](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/62b3ff677dcc0d41f40c613a/html5/thumbnails/71.jpg)
PK de l'atomoxétine et de ses métabolites