UNITATEA SANITARĂ

DECLA.RAŢIE DE INTERESE

DECLARAŢIE DE INTERESE a membrilor comitetului director, consiliului deadministratie, personal ului cu funcţii de conducere (şef de secţie, şef delaborator, şef de serviciu)

.p ; • I

Numele ~(V!!/~i·.C1TU 8-U4-' .~~~~~~:ISS.%:#:t~M~~::1tI:j4;ii; MEJ7CtrteAdresa profesională

Locul de ~~ca .Ş.A/.:.!r.. ~~/ !r.1~P.&:;7J.:9.ţ{t-(G.. ~.?f:~V·.~~~/(6!ţ(1t~~res~~fYJ;/f7lI'~ Jo/] ',' ...r. I T'":7! /./.( •.••••.•••.•.....•..•• nr. . 7""L!J .~/ .Codul poştal Localitatea ~(l~!(~ .Numărul de telef~,) s.erliCiP) : , numărul

d,e~~.on f)~acasă) "'.~p. t:/d3:;fiJ. , numărul de telefon (mobil)o.1~ ~~ ,. numarul de fax , adresa de e-mall. CA 14et~. /.1 .. Q.?} 1-(4 ~. e.c.t?t .

A. Interese personale

Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare,distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare,aparatura medicală, precum şi cu reprezentantele din ţara ale societăţilorcomerciale producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente,materiale sanitare, aparatura medicală.

1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriilemenţionate mai sus:

~ niciuna

(Denumirea societăţii )(deţinere de acţiuni)

(Natura participării financiare)

2. Activitate/activităţi care conduce/conduc la o remunerare personală

2.1. Legatura/legături durabila/durabile(contract de munca cu remunerare regulată)

sau permanenta/permanente (LD)

~niciuna

(Denumirea societăţii) (Natura legăturii durabilesau permanente)

punctuala/punctuale (IP): conferinţe şi2.2. Intervenţie/intervenţiialte acţiuni de formare

~ niciuna

(Denumirea societăţii) (Subiectul conferinţelor sauacţiunilor de formare)

2.3. Altele!Xl niciuna

(Denumirea societăţii) (Natura activităţii)

3. Alta/alte legatura/legături (fără remunerare) (FR)

J4'niciuna

(Denumirea societăţii) (Natura activităţii)

4. Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţi comerciale, indiferentde profilul acestora: producţie r prestări de servicii, distribuţie, importîn orice domeniu de activitate, precum şi cu reprezentantele din ţara alesocietăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau exportatoare .

•. •. •. •. •. •. •. •. •. •. •. •. •. •. . •. •. •. •. •. •. •. .• .• •. .• .• .• .• .• .• . •. .• .• .• .• •. •. •. •. .• .• •. •. •. .. •. •. •. •. •. •. •. •. •. •. •. •. •. •. •. •. •. •. •. •. •.

B. Interese ale sOţului/sotiei

Numele şi prenumele :~ .Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare,

distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare,aparatura medicală, precum şi cu reprezentantele din ţara ale societăţilorcomerciale producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente,materiale sanitare, aparatura medicală.

1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriilemenţionate mai sus:

[] niciuna

(Denumirea societăţii )(deţinere de acţiuni)

(Natura participării financiare)

2. Activitate/activităţi care conduce/conduc la o remunerare personală

2.1. Legatura/legături durabila/durabile sau permanenta/permanente (LD)(contract de munca cu remunerare regulată)

[] niciuna

(Denumirea societăţii) (Natura legăturii durabilesau permanente)

2.2. Intervenţie/intervenţii punctuala/punctualealte acţiuni de formare

(IP): conferinţe şi

[] niciuna........................................

(Denumirea societăţii) (Subiectul conferinţelor sauacţiunilor de formare)

2.3. Altele[] niciuna

............................................................ .. .•. .. .. •. .. •. •. .. .. •. .. .. .. .. .. .. .. .. •. .. •. •. •. .. .. .. •. .. •. .. •. ... .. •. .. .. .. •. •. .. .. .. .. •. •. .. .. •. •. .. .. •. .. •. •. •. .. .. •. .. •. .. .

(Denumirea societăţii) (Natura activităţii)

3. Alta/alte legatura/legături (fără remunerare) (FR)IJ niciuna

............................................................

(Denumirea societăţii) (Natura activităţii)

4. Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţi comerciale, indiferentde profilul acestora: producţie, prestări de. servicii, distribuţie, importîn orice domeniu de activitate, precum şi cu reprezentantele din ţara alesocietăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau exportatoare .

•. •. .. •. .. .. .. •. •. •. •. .. •. •. .. •. .. •. •. .. •. .. •. •. •. .. •. .. .. .. .. •. •. .. •. .. .. .. .. .. •. •. •. .. .. .. .. •. •. .. .. .. .. •. .. .. •. •. .. .. •. •.

.. .. •. •. .. .. .. .. .. •. .. •. .. .. •. •. •. •. .. •. .. •. .. •. .. .. •. .. •. •. •. •. •. .. •. .. .. •. •. .. •. .. .. .. •. .. •. .. .. •. .. •. .. •. .. .. •. •. •. •. .. •.

c. Interese ale rudelor de gradul 1 (părinţi, copii, fraţi)

Numele, prenumele şi tipul de rudenie

Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare,distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare,aparatura medicală, precum şi cu reprezentantele din ţara ale societăţilorcomerciale producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente,materiale sanitare, aparatura medicală.

1. Participare financiară la capitalul uneimenţionate mai sus:

societăţi din categoriile

~, niciuna

(Denumirea societăţii )(deţinere de acţiuni)

(Natura participării financiare)

2. Activitate/activităţi care conduce/conduc la o remunerare personală

2.1. Legatura/legături durabila/durabi1e(contract de munca cu remunerare regulată)

sau permanenta/permanente

~niciuna

(LD)

(Denumirea societăţii) (Natura legăturii durabilesau permanente)

2.2. Intervenţie/intervenţii punctuala/punctualelucrări ştiinţifice

(IP): studii clinice şi

fr<l, niciuna............................................................

, ~.- -- - •. -- -- -- .. -- -"' .

(Denumirea societăţii) (Natura studiilor saulucrărilor ştiinţifice)

2.3. Intervenţie/intervenţiiexpertiza

punctuala/punctuale (IP) rapoarte de

............................................................fi. niciuna

.. ... .. .. .. •. .. .. .. .. .• .• .. •. •. .. .. •. •. .. .. •. .• .. .. •. .. .• .. .• •. .. ,............................................................. .. .(Denumire.a soc.Letăţii) (Denumire.a pr.odusu.Lu.i pentru

care s-a întocmit raportulde expertiza)

2.4. Intervenţie/intervenţii punctuala/punctualeconsiliere

(IP) activităţi de

............................................................fÎ.. niciuna

•. ... •. .. .. .. .. .. .. •. .. .. •. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. •. .• .. .. .. .. •. .. ... •. .. .• .. •. .. .. .. .. •. .. .. .. .. .. .. .. .• •. .. .. .. .. .. .. •. •. •. ..(Denumirea societăţii) (Natura activităţii de

consiliere)

2.5. Intervenţie/intervenţiialte acţiuni de formare

punctuala/punctuale ( IP) conferinţe şi

J.J niciuna..........!~ .

(Denumirea societăţii) (Subiectul conferinţelor sauacţiunilor de formare)

2.6. Altele~niciuna

(Denumirea societăţii) (Natura activităţii)

3. Alta/alte legatura/legături (fără remunerare) (FR)~. niciuna

(Denumirea societăţii) (Natura activităţii)

4. Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţi comerciale, indiferentde profilul acestora: producţie, prestări de servicii, distribuţie, importîn orice domeniu de activitate, precum şi cu reprezentantele din ţara alesocietăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau exportatoare.

t/jJJjjq;t::(~~~:~~~:::~: (?: :Vt~:=ee:/

D. Interese ale persoanelor aflate în intreţinere

Numele şi prenumele

f!!!!;7~~(~::::!?!7~~~Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare,

distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare,aparatura me d.ioaLă , precum şi cu reprezentantele din ţara ale societăţilorcomerciale producătoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente,materiale sanitare, aparatura medicala.

1. Participare financiară la capitalul uneimenţionate mai sus:

societăţi din categoriile

ţi. niciuna

(Denumirea societăţii )(deţinere de acţiuni)

(Natura participării financiare)

2. Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţi comerciale, indiferentde profilul acestora: producţie, prestări de servicii, distribuţie, importîn orica domeniu de activi tate I precum şi cu reprezentantele din ţara alesocietăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau exportatoare.

Subsemnatul/Subsemnata .f('(t((?~ ('-f. . /!/If!.t!t. ...ţf/-:1.ţ~L;:1-:.. , declarprin prezenta, pe propria răspundere, ca toate interesele directe sauindirecte susceptibile de a aduce atingere obiectivitatii de care trebuie safac dovada în cadrul mandatului meu sunt enumerate mai sus.

Ma angajez sa declar imediat orice modificare aparuta în legatura cucele menţionate mai sus.

Data /~,.q7.,.?r;('3 Semnatura ...~ .