i lassativi osmotici - aventri
TRANSCRIPT
La stipsi
Massimo Fontana
33° Congresso Nazionale di Antibioticoterapia in età pediatrica
Milano, 29-31 ottobre 2014
Stipsi: organica o funzionale ? (Loening-Baucke V – J Pediatr 2005;146:359-63)
4.157 bambini < 2 anni in ambulatorio generale
185 stipsi (4.4%)
3 malattia organica (1.6%)
1 tumore ovarico - 2 stenosi anali
10 dischezia del
lattante (< 6 m)
4 scarsa crescita
172 stipsi
2 IPLV
166 stipsi funzionale (97%)
Stipsi: diagnosi sbagliate (Freedman SB et al – J Pediatr 2014;163:83-8)
revisione di 112.381 accessi PS in due anni
3987 (= 3,5%) dimessi con diagnosi di «stipsi» (età
media 6,6 a)
323 (= 9%) ritornano entro 7 giorni
20 (= 0,5%) si trova una diagnosi sbagliata
7 appendicite acuta perforata
2 invaginazione
2 occlusione intestinale
1 torsione ovarica, tumore cerebrale, LLA,
ascesso perianale, ecc
Morbo di Hirschsprung
incidenza = 1:5.000 nati (s. Down 3-10% ) - M:F ≈ 4:1
familiarità = 7% (21% se fino al cieco)
75% retto-sigma – 8% tutto colon – 5% ultracorto
diagnosi: 15% primo mese – 64% 3° m – 80% 1 anno
94% non meconio nelle prime 24h (sani 6%) – 57% prime 48h
Sintomi:
83% distensione addominale
61% retto vuoto
7% fecaloma nel retto (quasi solo ultracorto)
STIPSI: cause organiche
1) Anomalie morfologiche
stenosi ano/colon - primitiva o secondaria (NEC, IBD,
chirurgia)
ano anteriorizzato (indice anogenitale: M 0.56 – F 0.39)
2) Anomalie di innervazione
Hirschsprung, displasia neuronale, POIC
3) Anomalie midollo spinale
spina bifida, mielomeningocele, tumori
4) Malattie sistemiche: diabete, ipotiroidismo, neurofibromatosi,
dermatomiosite, ipo/ipercalcemia
5) Farmaci: oppioidi, bismuto, antiacidi, ferro, colestiramina
6) Altre:
intossicazione da piombo - fibrosi cistica - malattia celiaca
STIPSI: cause organiche – Regole generali
1) Un comportamento ritenzionista praticamente esclude
una causa organica – tale comportamento va descritto ai
genitori, che lo ritengono normale →‟cosa fa quando
sente lo stimolo ?”
corre a nascondersi (dietro le porte, le tende)
sta in piedi con le gambe rigide e diventa tutto rosso
ma assolutamente non si spoglia (qualcuno va a chiedere il
pannolino)
non ne vuol sapere di sedersi su WC/vasino
2) Fecaloma e/o soiling (ano e/o slip sporchi) escludono
Morbo di Hirschsprung
3) Feci voluminose escludono stenosi anale e MH
4) Vomito, addome disteso, deficit ponderale depongono per
causa organica
I criteri di Roma III (Gastroenterology 2006;130:1519-26))
Stipsi funzionale
almeno due dei seguenti per almeno un mese:
2 evacuazioni/settimana
1 episodio/sett di incontinenza (dopo controllo)
storia di ritenzione fecale eccessiva (sta in piedi a gambe rigide, in punta di piedi, si nasconde dietro i mobili o negli angoli)
storia di evacuazioni dure e/o dolorose
presenza di massa fecale nel retto
feci che ostruiscono il WC
Stipsi occulta
(Olanda)
(Gijsberg CF et al – Eur J Pediatr 2014; DOI 10.1007/s00431-013-2257-3 )
Descritte due casistiche di bambini con stipsi occulta:
DAR che cessa per almeno sei mesi dopo trattamento con
macrogol (20-30 g/die)
non soddisfano i criteri di Roma per stipsi funzionale
SINTOMI DIFFERENZIALI (OR stipsi occulta vs tutti gli altri):
• Pregressa cistite – 2.8 Sazietà precoce – 2.4
• Flatulenza – 1.9 Tenesmo – 1.8
(Israele)
(Eidlitz-Markus T et al – Israel Med Assoc J 2004;6:677-80)
Linee-guida NICE
Stipsi idiopatica (www.nice.org.uk 2010)
Constipation is referred to as
idiopathic if it cannot be
explained by anatomical or
physiological abnormalities. Many people don‘t
recognise the signs and
symptoms of constipation
and few relate the presence
of soiling to constipation.
Painful defecation is an
important factor in
constipation but it is not
always recognised;
‘withholding‘ behaviours to
prevent passage of painful
stools are often confused
with straining to pass stools
Soiling is debilitating but
rarely life threatening, so it
might be expected to have
little impact on healthcare
provision. But many
children and young people
experience social,
psychological and
educational consequences
that require prolonged
support.
Without early diagnosis and
treatment, an acute episode
of constipation can lead to
anal fissure and become
chronic. By the time the child
is seen in a vicious cycle.
Children and young people
and their families are often
given conflicting advice …
frustrating for all concerned.
Early identification of
constipation and effective
treatment can improve
outcomes for children and
young people.
feci dure
paura
dolore alla
defecazione ritenzione
aumento soglia recettori retto
impatto fecale
soiling
Il “circolo vizioso” della stipsi
distensione cronica del
retto
Rompere il circolo vizioso
Ammorbidire le feci:
l’alimentazione
• fibre (crusca !)
• liquidi
i farmaci “rammollitori” (lassativi osmotici)
• lattulosio / lattitolo
• polietilenglicole (PEG)
QUANTA “FIBRA” PER I BAMBINI ?
non sono disponibili indicazioni evidence based
adulto: 20-30 g/die 10-13 g/1000 kcal (JAMA 1989;262:542-6)
AAP = 0.5 g/kg/die (Pediatric Nutrition Handbook, 1998)
regola “a spanne” = anni + 5 (Pediatrics 1995;96:1023-8)
DOVE STA LA “FIBRA” ? (g per 100 g di edibile)
crusca = 26 fichi secchi = 19
prugne cotte = 7,6 piselli = 7,6
spinaci cotti = 5,6
JPGN
2003;36:329-337
Lassativi osmotici
(Linee guida NASPGHAN – JPGN 2006;43:e1-e13)
Principio attivo dosaggio
Sorbitolo (soluzione 70%) 1-3 ml/kg/die
Estratto di malto (in 240 ml latte o succo) 2-10 ml/die
Idrossido di Mg (soluzione 80%) 1-3 ml/kg/die
Citrato di Mg (soluzione 16.2%) 1-3 ml/kg/die
Lattulosio (soluzione 67%) 1-3 ml/kg/die
PEG (polietilenglicole) 5-10 ml/kg/die (*)
(*) = 0.4 – 0.8 g/kg/die (della soluzione iso-osmolare 70 g/L)
PEG vs lattulosio in bambini stitici (Gremse D, et al – Clin Pediatr 2002;41:225-9)
37 bambini stitici (2-16 a) randomizzati a PEG3350 senza sali (Miralax, 10 g/mq/die) o lattulosio (1.3 g/kg/die) per 2 sett
PEG riduce significativamente il tempo di transito colico (48 vs 55 h)
efficacia sovrapponibile per frequenza scariche, consistenza e difficoltà di evacuazione
73% dei partecipanti (bambini o genitori) preferiscono PEG
Polietilenglicoli (PEG, macrogol) Caratteristiche
(Sci Tech Drugs 2001;44:43-5)
polimeri di ossido di etilene (OE): HO-[CH2-CH2-O]n-H (n = numero di unità di OE)
disponibili PEG con peso molec. medio fino > 35.000
p.m. < 600 liquidi a temperatura ambiente
p.m. 800-2000 paste a basso punto di fusione
p.m. > 3000 polvere
chimicamente inerti, solubili in acqua, non assorbiti dall’intestino umano, non degradati da batteri
molto usati come addensanti nell’industria alimentare, cosmetica, e farmaceutica (supposte, capsule, ecc.)
PEG (con elettroliti) e stipsi - bambino (W Voskuijl W et al – Gut 2004;53:1590-4)
100 bambini randomizzati in DC a PEG (con
elettroliti) o lattulosio per 8 settimane
Efficacia
scariche/sett soiling/sett
Effetti indesiderati
PEG (senza sali) in bambini stitici dose ottimale
(Pashankar DS et al – J Pediatr 2001;139:428-32)
24 bambini stitici (18m – 12a) trattati
con PEG (Miralax) per 8 settimane
partendo da 1 g/kg/die, la dose era
modificata ogni 3 gg fino ad ottenere 2
scariche morbide al giorno
Dose finale ottimale:
media = 0.84 ± 0.27 g/kg/die
range = 0.27 – 1.42 g/kg/die
volume = 4 - 20 ml/kg/die
(soluzione 17 g in 240 ml = 7%)
frequenza
soiling
consistenza
Impatto fecale e disimpatto
(Linee guida NASPGHAN – JPGN 1999;29:612-26)
DEFINIZIONE IMPATTO FECALE:
esame obiettivo: massa compatta in addome inferiore
espl. rettale: retto dilatato con feci abbondanti
Rx: eccessivo ristagno di feci nel colon
Se è presente soiling, spiegare che non è controllabile, ed
eliminare atteggiamenti negativi
DISIMPATTO: per via rettale o per os ? mancano RCT
che dimostrino superiorità di uno o l’altro
via orale: non invasiva, dà al bambino la sensazione di
mantenere il controllo, problema compliance
via rettale: più rapida, invasiva, aumenta opposizione
discutere la scelta con la famiglia e il bambino
Disimpatto per via rettale
Clismi ipertonici (sali di fosfati):
vantaggi: pronti per l’uso, piccolo volume
attenzione: richiamano acqua (rischio disidratazione nel
lattante), aumentano perdita K (ipopotassemia,
rabdomiolisi)
Soluzione fisiologica: maggiori volumi ma più sicura,
azione più lenta
Olio minerale: piccoli volumi, utilizzo sgradevole,
eventualmente come “lubrificante” dopo clisma
fisiologica
Potenziale tossicità: “acqua e sapone”, clismi con
magnesio, acqua pura
PEG (senza sali) e disimpatto fecale
(Youssef NN et al – J Pediatr 2002;141:410-4)
40 bambini (3-18 a) con impatto fecale (35 soiling) randomizzati a 4 diverse dosi di PEG, in un volume fisso di acqua (10 mL/kg), per 3 gg
% disimpatto
0
20
40
60
80
100
120
0,25 0,5 1 1,5
dose PEG (g/kg/die)
Conc g/L 25 50 100 150
effetti indesiderati: nausea
5%, gonfiore 18%, DA 5%
nessuna modificazione
significativa esami Lab
p < 0.05
MF24IX05
Rompere il circolo vizioso
Ammorbidire le feci:
l’alimentazione
• fibre (crusca !)
• liquidi
i farmaci “rammollitori” (lassativi osmotici)
• lattulosio / lattitolo
• polietilenglicole (PEG)
Rieducare all’uso del vasino (della tazza) – toilet training
sedute quotidiane ad ore fisse
riduttore e sgabello
premio progressivo
Rompere il circolo vizioso
Ammorbidire le feci:
l’alimentazione
• fibre (crusca !)
• liquidi
i farmaci “rammollitori” (lassativi osmotici)
• lattulosio / lattitolo
• polietilenglicole (PEG)
Rieducare all’uso del vasino (della tazza) – toilet training
sedute quotidiane ad ore fisse
riduttore e sgabello
premio progressivo
Lassativi stimolanti (lassativi propriamente detti)
Procinetici e stimolanti
(Linee guida NASPGHAN – JPGN 2006;43:e1-e13)
Principio attivo dosaggio
Cisapride 0.6-0-8 mg/kg/die in 3-4 dosi
Derivati Senna (Falquilax,
Pursennid, X-Prep)
2-6 anni = 5-13 mg/die
6-12 anni = 9-25 mg/die
Bisacodyl (Alaxa, Conf. Falqui,
Dulcolax, Verecolene)
2 anni = 5-10 mg/dose
(cpr o supposte)
Incontinenza fecale non ritenzionistica (Criteri di Roma III - Gastroenterology 2006;130:1519-26)
Criteri diagnostici (bambinino > 4 anni):
defecazione in luogo inappropriato al contesto sociale
(almeno 1 volta al mese nei due mesi precedenti)
solo diurna
non evidenza di anomalie anatomiche, ecc ecc
non evidenza di ritenzione fecale (non fecaloma palpabile,
talora utile Rx addome)
Significativa maggior prevalenza di problemi comportamentali
IPOTESI: incoordinazione tra aumento della pressione
addominale e rilasciamento del piano pelvico
COSA FARE: rassicurare (si risolve in poche settimane), fare
una visita completa (compresa ER) davanti ai genitori
COSA NON FARE: “stimolare” la regione anale stimolo
artificiale (talora doloroso) che può impedire di acquisire il
normale pattern e prolungare la dischezia
CRITERI DIAGNOSTICI: almeno 10 minuti di pianto e
“spinte” prima dell’evacuazione di feci morbide, in un
lattante sano di meno di 6 mesi
Dischezia del lattante - Criteri di Roma Roma III (Gastroenterology 2006;130:1519-26)
Conclusioni
La stipsi non è in genere un problema di salute, ma
spesso compromette pesantemente la qualità della vita
L’introduzione delle soluzioni di PEG (soprattutto quelle
senza sali) ha reso molto più semplice ed efficace la
terapia
Come per tutti i rammollitori fecali, l’efficacia è
strettamente legata alla dose, che va adattata al singolo
paziente
L’uso dei farmaci non deve far dimenticare che dieta ed
educazione hanno un ruolo centrale per il successo a
lungo termine
Criteri di Roma III - Stipsi funzionale (Gastroenterology 2006;130:1519-37) (www.romecriteria.org)
ETA’ DI ESORDIO – tre periodi “critici”:
• comparsa di feci dure allo svezzamento
• al momento dell’abbandono del pannolino (soprattutto se
< 27 mesi)
• all’inizio della scuola (rifiuto del WC scolastico)
Stipsi e vasino: viene prima l‘uovo o la gallina ? (Blum NJ et al – Pediatrics 2004;113:e520-2)
308 lattanti (17-19 m) vengono seguiti (interviste telefoniche) finchè
raggiungono un buon controllo (si sporca < 2 volte/mese – in media a 37±6
m) o finchè sviluppa rifiuto (rifiuta di defecare nel vasino > 1 mese dopo che
lo accetta per le urine)
93 lattanti (24%) sviluppano rifiuto del vasino
0
10
20
30
40
50
accettano rifiutano
feci dure
defecazdolorosa
0
20
40
60
80
100
prima dopo
feci dure
defecazdolorosa
Incidenza (%) sintomi
tra rifiutatori e non
comparsa (%) del
sintomo nei rifiutatori
Chi rifiuta il vasino ha più spesso sintomi di stipsi
Questi sintomi compaiono PRIMA del rifiuto del vasino
p < 0.05 p < 0.05
Il bambino ritenzionista
quando sente imminente la defecazione, scappa e si nasconde (dietro le porte, il divano, ecc)
non vuole essere disturbato mentre è tutto concentrato sullo sfintere esterno per trattenere la defecazione
talora ha imparato che se lo beccano gli mettono la supposta
sta in piedi con le gambe strette e si sforza in modo evidente (non sta spingendo …)
Linee-guida NASPGHAN - Stipsi funzionale (JPGN 2006;43:e1-13)
DEFINIZIONE
… constipation without evidence of a pathological
condition …
… most commonly caused by painful bowel movements
with resultant voluntary withholding of faeces …
Età / settimana / giorno
0-3 m – latte materno 5-40 2.9
0-3 m – formula 5-28 2.0
6-12 m 5-28 1.8
1-3 a 4-21 1.4
> 3 a 3-14 1.0
Frequenza scariche
in bambini sani
(Fontana M et al –
Acta Paediatr Scand
1987;78:682-4)
Stipsi occulta e DAR (Israele) (Eidlitz-Markus T et al – Israel Med Assoc J 2004;6:677-80)
68 bambini (10 a) con DAR «senza causa»:
42% → diagnosi di stipsi occulta - 15% → stipsi palese
DEFINIZIONI:
Stipsi palese = riferisce spontaneamente stipsi, oppure
almeno tre dei seguenti (chiedere !):
< 3 scariche/settimana
soiling ricorrente
feci dure espulse con difficoltà
ritenzione volontaria
Stipsi occulta = non riferisce stipsi, assenza di sintomi
sospetti, ma almeno uno tra:
feci dure (caprine) alla esplorazione rettale
Rx addome mostra ingombro del colon
Stipsi occulta e DAR (Olanda) (Gijsberg CF et al – Eur J Pediatr 2014; DOI 10.1007/s00431-013-2257-3 )
200 bambini con DAR (8.8 a) → 111 trattati con macrogol
(20-30 g/die)
92/111 cessano DAR per almeno 6 mesi
24/92 soddisfano criteri Roma per stipsi funzionale (palese)
68/92 diagnosi di stipsi occulta (non soddisfano Roma, ma
risolvono DAR con lassativi)
SINTOMI DIFFERENZIALI (OR stipsi occulta vs tutti gli altri):
• Pregressa cistite – 2.8
• Sazietà precoce – 2.4
• Flatulenza – 1.9
• Tenesmo – 1.8
Stipsi nel lattante: follow-up (van den Berg MM et al – J Pediatr 2005;147:700-4))
47 lattanti (mediana età = 3.5 m) inviati per stipsi
esordita a 9 gg (0-45) con sospetto di MH, poi escluso
(manometria + biopsie)
diversi trattamenti (lattulosio, PEG, bisacodyl, clisteri)
follow-up telefonico a 20 m (6-52)
dopo 6 m il 69%
raggiunge il “successo” (almeno 4 sett con > 3
sc/sett)
il 15% di questi recidiva
entro 3 anni
< 3 m
> 3 m
I criteri di Roma II (Gut 1999;45: suppl 2)
Stipsi funzionale
Lattanti e bambini in età prescolare con almeno due
settimane di:
feci costantemente dure, a “palla” – oppure:
• feci formate < 3 volte/settimana E
non malattia strutturale, endocrina o metabolica
Ritenzione fecale funzionale
Bambini da lattanti a 16 anni con almeno 3 mesi di:
feci voluminose < 2 volte/settimana E
atteggiamento ritentivo, con contrattura deliberata del
pavimento pelvico e/o dei muscoli glutei
Edoardo e il gelato (1)
Edoardo è un bel bambino di 2,5 anni – la mamma dice
che è stitico “da sempre”
In realtà ha iniziato intorno ai 12 mesi a piangere quando
si scaricava, opponendosi alla defecazione anche se le
feci erano morbide – le feci sono poi diventate sempre
più dure – ora evacua “palline” solo con clisterini – ogni
scarica è un dramma
La regione perianale è molto iperemica, con aree di cute
disepitelizzata e due piccole ragadi
Emerge che la mamma e un paio di zii sono asmatici e
che Edoardo ha sofferto di dermatite atopica fino a 18
mesi
Edoardo e il gelato (2)
Emerge anche che Edoardo beve più di mezzo litro di
latte al giorno (con un biberon anche alla sera)
Facciamo dei prick che risultano positivi per il latte
Messo a dieta priva di PLV la regione perianale guarisce
e la stipsi si risolve, il tutto in meno di 10 giorni
Dopo 6 mesi, al mare con la zia, mangia qualche
cucchiaino di gelato – dopo meno di 12 ore ricompare la
dermatite perianale e Edoardo rifiuta di scaricarsi
La cosa si risolve spontaneamente (sempre a dieta)
A 5 anni (circa 2,5 anni dopo la prima osservazione)
reintroduce il latte senza problemi
Filippo e il cocco
Filippo è un bambino di 6 anni, cresciuto bene
“Da sempre” ha feci piuttosto compatte, ma questo non
lo ha mai disturbato particolarmente – ha iniziato il
vasino dai 2 anni circa e ora usa la tazza
Da circa due mesi ha iniziato a trattenere le feci, con un
rifiuto sempre più ostinato della defecazione – ora rifiuta
anche solo di sedersi sulla tazza – ripetuti clisteri
La regione perianale è molto iperemica, con aree di cute
disepitelizzata e due piccole ragadi
Tampone della cute perianale pos SBEA !
Dopo 10 gg di amoxi la cute è guarita e non ha più
problemi (anche se le feci sono ancora dure !)
Simone e il chirurgo
Simone ha 3 anni e non è proprio bellino: è magrolino e “da sempre” scarica grandi quantità di feci morbide a intervalli di 3-4 gg – la pancia è “sempre” stata gonfia e fa tanta aria
Ora non fa più nemmeno aria da 4 giorni, l’addome è molto globoso e meteorico – alla Rx c’è una imponente coprostasi dall’ano al discendente, con livelli a monte
Il chirurgo sta per fare uno colostomia decompressiva
In realtà, alla ER si apprezzano subito fecalomi e, dopo 4 clisteri con fisiologica, si svuota
Programmiamo una biopsia rettale, ma intanto esegue …
AGA ed EMA, che risultano positivi la biopsia (duodenale !) conferma, e la DPG risolve il problema
Se è funzionale è banale … Marco, 6 anni e mezzo
2,5 anni: in coincidenza con la seconda gravidanza della mamma, viene tolto il pannolino
poco dopo, ricomincia a chiedere il ciuccio, vuole il latte nel biberon (lo beveva nella tazza), rifiuta di defecare nel vasino e si scarica solo di notte
le scariche diventano sempre più dure e rare – i genitori si abituano a “far scaricare” Marco una volta alla settimana con un clisterino
a 5 anni, Marco inizia a comportarsi “stranamente” dopo il clistere: scappa per tutta la casa e va a nascondersi dietro le porte o il divano; viene trovato in piedi, appoggiato al muro, con le gambe irrigidite e rosso in volto
i genitori pensano che stia “spingendo” e per aiutarlo aumentano la frequenza dei clisteri
Se è funzionale è banale … Marco, 6 anni e mezzo
dai 5 anni e mezzo Marco sporca quasi quotidianamente gli slip con piccole quantità di feci – si parla di diarrea cronica e vengono eliminate le già scarse quantità di frutta e verdura che Marco mangiava
a 6 anni inizia la scuola, ma dopo poche settimane Marco inizia a presentare una serie di disturbi (mal di pancia, mal di testa, vomito) al momento di uscire di casa, cosicchè frequenta sempre di meno
quando lo vediamo per la prima volta è aprile, e Marco non va più a scuola da sei mesi; non vuole neppure andare a giocare in casa di altri bambini
la mamma ci riferisce di aver saputo da un’altra mamma che i compagni di classe dicono che Marco “puzza di cacca”
Polietilenglicole (PEG, macrogol)
Prodotti in commercio in Italia (2001)
nome comm. PEG (g) vol (ml) PEG (g/L)*
SELG 250 14.6 250 58
SELG 1000 58.3 1000 58
ISOCOLAN 17.4 / 34.8 14.7/29.5 250/500 59
MOVICOL 13.1 125 105
PERGIDAL 7.29 125 59
KLEAN-PREP 59 1000 59
*Miralax = 70 g%
PAXABEL 4 / 10 50 / 150 66 / 80
con elettroliti senza elettroliti
Derivati lattosio e batteri intestinali umani (Kontula P et al – J Dairy Sci 1999;82:249-56)
La disponibilità di alcuni substrati modifica i metaboliti prodotti da alcune specie batteriche (es. da ac. lattico ad ac. acetico o formico)
Le conseguenze di questo effetto sono largamente sconosciute
Sostanze
diverse
stimolano
selettivamente
la crescita di
batteri diversi
Cod Ceppo Lattulosio Lattitolo
E97978 Lb acidophilus +++ ++
E90414 Lb lactis ssp lactis + -
E97801 Enteroc faecalis +++ +
E97803 Enteroc hirae +++ -
E97843 Str agalactiae ++ -
PEG – motilità del colon
(Herve S et al – Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;13:647-54)
sei adulti con stipsi cronica severa – studiati con manometria (colon sin e retto-sigma) prima e dopo 4 settimane PEG
freq scariche aumenta da 1.7 a 6.7 /settimana
non variazioni significative delle contrazioni propagate (numero, ampiezza, durata, velocità) né di quelle non propagate (AUC)
dopo instillazione nel colon, bysacodil induce contrazioni in 5/6 pazienti e in 4/6 controlli sani, contro 1/6 e 0/6 dopo PEG
Conclusioni: l’effetto lassativo di PEG non è mediato da stimolazione della motilità del colon
PEG (senza sali) in bambini stitici efficacia a lungo termine
(Loening-Baucke V – JPGN 2002;34:372-7)
28 bambini (4-17 a) con stipsi cronica e soiling, trattati
per > 12 m con PEG (Miralax, 0.60.3 g/kg/die) –
confrontati con 21 bambini con latte di magnesia
scariche/sett soiling/sett
non riportati effetti collaterali importanti
nessun bambino rifiuta PEG (33% rifiutano magnesia)
PEG (senza sali) e piccoli lattanti
(Michail S et al – JPGN 2004;39:197-9)
studio retrospettivo di 28 lattanti < 18 m (12 < 11 m) trattati con PEG 6 ± 5 m
risoluzione stipsi nel 97.6% dei casi
dose media efficace = 0.78 g/kg/die (= 11 ml/kg/die)
4 lattanti hanno diarrea transitoria che si risolve riducendo la dose
Derivati lattosio e batteri intestinali umani (Kontula P et al – J Dairy Sci 1999;82:249-56)
Ceppo isolato Lattulosio Lattitolo
L. reuteri - -
L rhamnosus -
Lb rhamnosus ++++ ++++
Enterococcus faecalis +++ +
Enterococcus faecalis ++++ ++
Enterococcus hirae +++ -
Strept. agalactiae ++ -
Strept. gallolyticus +++ +
Enterococcus faecalis +++ +
La disponibilità di alcuni substrati modifica i metaboliti
prodotti da alcune specie batteriche (es. da ac. lattico ad
ac. acetico o formico) – il loro effetto è largamente
sconosciuto
Sostanze diverse
stimolano
selettivamente la
crescita di batteri
diversi
MF17.4.04
Stipsi e IPLV (Iacono G et al – NEJM 1998;339:1100-4)
65 bambini (1-6 a) con stipsi cronica “intrattabile”,
che assumono 350-700 mL/die LV
44 (= 68%) rispondono < 15 gg a dieta PLV (DC)
resp non resp p
n. 44 21
lesioni perianali 91% 43% <0.001
rinite, asma, dermatite 25% 5% 0.05
prick pos LV 23% 5% 0.07
anomalie istologiche retto 29% 9% 0.06
eosinofili lam propria (% cells) 7 4 4 2 <0.05
Quanto costano ? (2007-9)
Bambino di 20 kg trattato per 3 mesi a dosaggio medio
Lattulosio (2 ml/kg/die sosp 67% = 1.34 g/kg/die)
Prodotto Confezione Costo per ciclo
EPALFEN bambini/adultiEPS buste 3 / 6 g 209 / 64 €
LAEVOLAC scir 180 ml 67% 157 €
LATTULOSIO Dorom 200 mL 67% 108 €
PEG (0.84 g/kg/die)
Prodotto PEG (g/busta) Costo per ciclo
SELG 250/1000 14.6 / 58.3 78 / 71 €
MOVICOL 6.9/13.8 g 6.9/13.8 79 / 64 €
ISOCOLAN 17.4/34.8 g 14.7 / 29.5 g 89 / 73 €
ONLIPEG 9.7 90
PAXABEL 4/10 g 4 / 10 148 / 93 €
PEG (senza sali) – efficacia e sicurezza
(Pashankar DS et al – Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:661-4)
83 bambini (2-17 a) con stipsi (39 con soiling) – trattati con PEG (Miralax) con autoadattamento della dose per 3-30 mesi (media 8.7) - valutati dopo 3 mesi
dose media assunta = 0.75 mg/kg/die (0.2-1.8) = 10.7 ml/kg/die (3-26)
effetti indesiderati: saltuaria diarrea (10%) riduzione dose
flatulenza = 6%
dolore addominale = 2%
laboratorio: normali Hb, elettroliti, urea, creatinina, osmolalità, albumina, AST – lieve (< x1.5) aumento ALT in 11% che normalizza senza sospendere
compliance quotidiana (diario) = buona in 90%
I meccanismi della defecazione
arrivo feci nel retto
distensione
stimolo recettori
contrazione pareti retto
rilasciam sfintere interno (liscio)
DEFECAZIONE AUTOMATICA
Lattante < 8-12 m Bambino > 12 m
segnale di “retto pieno”
controllo sfintere est (striato)
contrazione
RITENZIONE
oppure rilasciamento
DEFECAZIONE
VOLONTARIA