urgenze farmacologiche nel glaucoma agenti osmotici ed inibitori dellanidrasi carbonica gioacchino...

URGENZE FARMACOLOGICHE

NEL GLAUCOMA

AGENTI OSMOTICI

ED

INIBITORI DELL’ANIDRASI CARBONICA

Gioacchino Garofalo

PER VIA ORALE AGENTI OSMOTICI PER FLEBOCLISI

(AZIONE SISTEMICA)

IPEROSMOLARITA’ EMATICA

RICHIAMO DI LIQUIDI

DALL’OCCHIO AL SANGUE

IPOTENSIONE OCULARE

NON DIURETICI DIURETICI(MAGGIORE METABOLIZZAZIONE) (MINORE METABOLIZZAZIONE)

GLICEROLO PROPILENGLICOLE MANNITOLO Na-ASCORBATO GLICEROLO

Na-ASCORBATO

CARATTERISTICHE DEGLI AGENTI OSMOTICI

1 - BASSO PESO MOLECOLARE

2 - ESSERE LIBERAMENTE FILTRABILI A LIVELLO

DEL GLOMERULO

3 - ANDARE INCONTRO A LIMITATO

RIASSORBIMENTO DA PARTE DEL TUBULO

RENALE

4 - ESSERE FARMACOLOGICAMENTE INERTI IN

BASE AI CRITERI CONVENZIONALI

Queste caratteristiche permettono la somministrazione di tali agenti in quantità elevate tali da promuovere una significativa iperosmolarità ematica senza indurre effetti collaterali tossici.

APPLICAZIONI TERAPEUTICHE DEGLI AGENTI OSMOTICI

- ATTACCO ACUTO DI GLAUCOMA AD ANGOLO CHIUSO

- ATALAMIA POST-OPERATORIA

- RIASSORBIMENTO DI IPOEMI

- APPROFONDIMENTO DELLA CAMERA ANTERIORE

MEDIANTE RIDUZIONE DELLA MASSA VITREALE

- NEL TRATTAMENTO PRE-OPERATORIO, QUANDO SI

DEBBA INTERVENIRE IN CONDIZIONI DI IPOTONIA

OCULARE

AGENTI OSMOTICI PER VIA ORALE

GLICEROLO O GLICERINA PURA

RAPPRESENTA IL PRIMO TRA GLI AGENTI OSMOTICI UTILIZZATI PER VIA ORALE CHE ABBIA TROVATO LARGA DIFFUSIONE SIA IN CAMPO NEUROLOGICO CHE OFTALMOLOGICO.

VIENE UTILIZZATO IN SOLUZIONE AL 50% IN ACQUA DI FONTE (VENGONO DILUITI 500 ml DI GLICEROLO CON 500 ml DI ACQUA). IL GLICEROLO E’ VIRTUALMENTE PRIVO DI EFFETTI COLLATERALI.

E’ REPERIBILE IN FARMACIA O NEI NEGOZI DI PRODOTTI CHIMICI. ALL’ESTERO VIENE VENDUTO, GIA’ PRONTO, CON I NOMI COMMERCIALI DI GLYCEROTONE (Ciba Vision Ophthalmics), OSMOGLYN (Alcon Laboratories), GLYROL.

IL VOMITO, INCONVENIENTE TALORA SEGNALATO, VIENE EVITATO SOMMINISTRANDO PER VIA ORALE 15 MINUTI PRIMA DELL’INGESTIONE DEL FARMACO UN ANTIEMETICO (Deidro-benzo-peridolo: SINTODIAN: 1/2 goccia/kg p.c.)

PROPILENGLICOLESOMMINISTRATO IN SOLUZIONE AL 70% IN ACQUA, TROVA LA SUA INDICAZIONE NEI PAZIENTI DIABETICI POICHE’ NON INDUCE VARIAZIONI DEI LIVELLI GLICEMICI EMATICI ANCHE SE IL SUO EFFETTO IPOTONIZZANTE OCULARE RISULTA MINORE E RITARDATO RISPETTO AL GLICEROLO

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20

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0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 24 48 after

Time in hours

Intr

aocu

lar

pres

sure

od os

G

(Virno e coll.)

AGENTI OSMOTICI PER VIA E.V.

MANNITOLO

E’ STATO INTRODOTTO IN CAMPO NEUROLOGICO ED OFTALMOLOGICO PER RIDURRE RISPETTIVAMENTE LA PRESSIONE ENDOCRANICA ED ENDOCULARE.

VIENE SOMMINISTRATO PER VIA E.V. IN SOLUZIONE AL 20%. A CAUSA DEL SUO ALTO PESO MOLECOLARE LA DOSE ATTIVA RISULTA MAGGIORE DEGLI ALTRI AGENTI OSMOTICI. NON VIENE METABOLIZZATO IN GRADO ELEVATOPER CUI PUO’ VENIRE IMPIEGATO NEI PAZIENTI DIABETICI.

Na - ASCORBATOIL SALE SODICO DELLA VITAMINA C, L’ASCORBATO DI SODIO, E’ STATO INTRODOTTO COME AGENTE OSMOTICO PER RIDURRE LA PRESSIONE ENDOCRANICA ED ENDOCULARE MEDIANTE SOMMINISTRAZIONE ENDOVENOSA DA VIRNO E COLL. NEL 1965, DOPO AVER DIMOSTRATO L’ELEVATA ATTIVITA’ DIURETICA DI TIPO OSMOTICO DEL FARMACO.

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Time in hours

Intr

aocu

lar

pres

sure

od osA

EFFECT OF INTRAVENOUS SODIUM ASCORBATE (Virno e coll.)


GLICEROLO Na - ASCORBATO

IN CONSIDERAZIONE DELLE DIFFICOLTA’ CHE LA SOMMINISTRAZIONE DEL GLICEROLO PER VIA ORALE POTEVA INCONTRARE IN DETERMINATE SITUAZIONI, QUALI L’ESSERE IL PAZIENTE NON CANALIZZATO O PREDISPOSTO AL VOMITO, SI STUDIARONO LE POSSIBILITA’ DELLA SUA SOMMINISTRAZIONE ENDOVENOSA. L’APPLICAZIONE ENDOVENOSA, TUTTAVIA, PRESENTAVA NOTEVOLI DIFFICOLTA’, IN QUANTO IL GLICEROLO IN SOLUZIONE FISIOLOGICA AL 10 - 20% POTEVA PROVOCARE UNA EMOGLOBINURIA DI GRADO PIU’ O MENO INTENSO.


GLICEROLO Na - ASCORBATO

NEL TENTATIVO , QUINDI, DI TROVARE UNA SOSTANZA CHE CONSENTISSE DI SFRUTTARE LE FAVOREVOLI ATTIVITA’ DEL GLICEROLO OVVIANDO COMPLETAMENTE AI POSSIBILI RISCHI, VIRNO E COLL, (1966) DIMOSTRARONO CHE LA SOMINISTRAZIONE DI GLICEROLO AL 30% DILUITA IN SOLUZIONE DI ASCORBATO DI SODIO AL 20% PERMETTEVA DI ELIMINARE COMPLETAMENTE IL VERIFICARSI DELL’EMOGLOBINURIA, DELL’EMATURIA E DELL’ANURIA CONFERMANDO L’EFFICACIA DEL FARMACO E L’ASSENZA DI EFFETTI COLLATERALI TOSSICI DELLA SUA ASSOCIAZIONE CON L’ASCORBATO DI SODIO.

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20

30

40

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Time in hours

Intr

aocu

lar

pres

sure

od os

G +A

(Virno e coll.)

TABELLA COMPARATIVA DEI DOSAGGI

GLICEROLO (os)

se PIO < 40 mmHg 1 g/kg p.c. al 50% 2 ml/kg 140 ml

se PIO > 40 mmHg 1.5 g/kg p.c. al 50% 3 ml/kg 210 ml

MANNITOLO (e.v.)


se PIO > 40 mmHg 1.5 g/kg p.c. al 20% 7.5 ml/kg 525 ml

PER UN UOMO DI 70 KG

TABELLA COMPARATIVA DEGLI EFFETTI

GLICEROLO (os)

L’EFFETTO IPOTENSIVO SI VERIFICA ENTRO 15-30 MIN E DURA

CIRCA 3-6 ORE

MANNITOLO (e.v.)


CIRCA 6 ORE

I SULFAMIDICI, DERIVATI DALLA SULFANILAMIDE, SONO POTENTI INIBITORI ENZIMATICI DI SINTESI PER SOSTITUZIONE DEL GRUPPO AMIDICO.

BECKER NEL 1954 PROPOSE L’APPLICAZIONE TERAPEUTICA DELL’ACETAZOLAMIDE NELLA TERAPIA DEL GLAUCOMA. DA ALLORA QUESTO FARMACO HA DESTATO UN NOTEVOLE INTERESSE SIA IN CAMPO CLINICO CHE IN CAMPO SPERIMENTALE, AL FINE DI DETERMINARE CON QUALE MECCANISMO D’AZIONE FOSSE IN GRADO DI ESPLICARE L’EFFETTO IPOTONIZZANTE OCULARE.

MECCANISMO D’AZIONE

LA SOMMINISTRAZIONE ORALE OD ENDOVENOSA DI INIBITORI DELL’ANIDRASI CARBONICA PROVOCA UNA DIMINUZIONE DELLA PRESSIONE ENDOCULARE.

BECKER (1957) ED ALTRI AA. HANNO ATTRIBUITO QUESTO EFFETTO AD UNA ATTIVITA’DI INIBIZIONE DELL’ ENZIMA ANIDRASI CARBONICA A LIVELLO DELL’EPITELIO CILIARE.

I NUMEROSI STUDI CONDOTTI DA VIRNO E COLL. (1979-1980) HANNO DIMOSTRATO CHE QUESTI FARMACI AGIREBBERO CON UN MECCANISMO OSMOTICO INDIRETTO. INFATTI TALI SOSTANZE INDUCONO ACIDOSI METABOLICA EMATICA ESPRESSA CON UNA RIDUZIONE DELLA RISERVA ALCALINA CHE PROVOCA UNA IPEROSMOLARITA’ EMATICA CON CONSEGUENTE IPOTENSIONE OCULARE.

1 5

2 0

2 5

0 3 0 6 0 9 0 1 2 0 1 5 0

2 9 0

2 9 5

3 0 0

3 0 5

0 3 0 6 0 9 0 1 2 0 1 5 0

T E M P O D O P O S O M M IN IS T R A Z IO N E M IN U T I

Osm

olar

ità

sier

o

Osmolarità siero

Pressione endoculareP

ress

ione

en

docu

lare

(m

mH

g) ACETAZOLAMIDE 0.5 mg/kg orale

(Virno e coll.)

APPLICAZIONI TERAPEUTICHE DEGLI INIBITORI DEL’ANIDRASI CARBONICA

- GLAUCOMA AD ANGOLO APERTO IN FASE ACUTA

- GLAUCOMI SECONDARI AD UVEITI

- GLAUCOMI AD ANGOLO STRETTO


ACETAZOLAMIDE DOSE ATTIVA 250 mg cp

(Diamox)

DICLORFENAMIDE DOSE ATTIVA 50 mg cp

(Antidrasi)

15

20

25

30

35

0 30 60 90 120

ODOS

Diclorfenamide 1 mg/Kg peso corporeo per via orale

Glaucoma ad angolo aperto

Pre

ssio

ne

end

ocu

lare

(m

mH

g)

(Virno e coll.)

CORRELAZIONE E SINERGISMI TRA AGENTI OSMOTICI ED INIBITORI DELL’ANIDRASI

CARBONICA

330 315 305

295

Osmolarità del siero

30

25 20 15

Pressione endoculare

Glicerolo per OS

0.5 G / Kg p.c.

Acetazolamide perOS 6 mg/Kg p.c.

tempo 0 60 120 0 60 120

(Virno e coll.)

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

G licero lo 1 .5 g /K g p .c . p er v ia o ra le n e l co n ig lio

0

5

10

15

20

25

30

Pre

ssio

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ndoc

ular

e (m

mH

g)ipertensione oculare sperimentale

Acetazolamide 10 mg / Kg e. v. Acetazolamide

295

305

315

295

305

315

Osm

olarità del siero (m

Osm

/L)

ore(Virno e coll.)

0

10

20

30

40

50

0 1 2 3 4 5 6 7 8 12

MA

OD

0

10

20

30

40

50

0 1 2 3 4 5 6 7 8 12

MA

Tempo ore

Tempo ore

OSPre

ssio

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ular

e (m

mH

g)

TABELLA COMPARATIVA DEI DOSAGGI

GLICEROLO


se PIO > 40 mmHg 1.5 g/kg p.c. al 50% 3 ml/kg 210 ml

PROPILENGLICOLE

se PIO < 40 mmHg 1 g/kg p.c. al 70% 2.8 ml/kg 196 ml


MANNITOLO



PER UN UOMO DI 70 KG

TABELLA COMPARATIVA DEGLI EFFETTI

GLICEROLO


CIRCA 3-6 ORE

PROPILENGLICOLE


CIRCA 6-8 ORE

MANNITOLO


CIRCA 6 ORE

urgenze farmacologiche nel glaucoma agenti osmotici ed inibitori dellanidrasi carbonica gioacchino...

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