I NODULI TIROIDEI

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Dr. Fausto MattiuzGenova Voltri 15/12/12

Thyroidetomy as horrid butchery....in whichevery stroke of the knife will followed by a

torrent of blood

Samuel Gross 1866

Mortalità 50%

• Anestesia generale• Introduzione antisepsi

• Kocker (Nobel 1909)• Billroth• Halsted, Mayo, Crile

Mortalità 4%

2012Mortalità

0,1%

Complicanze2-6%

Chirurgia tradizionale

Chirurgia videoassistita

Chirurgia robotica

TRATTAMENTI CHIRURGICI

Le neoplasie epiteliali benigne e maligne della tiroide hanno quale terapia principale ed elettiva il trattamento chirurgico che ha per obiettivo l’exeresi del tessuto neoformato.

Exeresi effettuata con atti chirurgici diversificati in base alla biologia ed estensione della neoformazione

NEOPLASIE TIROIDEE

Interventi chirurgici

•Lobectomia•Lobectomia+istmectomia (emitiroidectomia)•Tiroidectomia sub-totale•Tiroidectomia quasi totale•Tiroidectomia totale•Tiroidectomia totale allargata•Linfoadenectomia

CLASSI DI RISCHIO

Femmina< 4cmIntraghiandolareBasso grado ist.MTS assenti

Maschio4 cmExtraghiandolareAlto grado ist.MTS presenti

<45 >45 < 45 >45età

• Per i pazienti con cancro tiroideo > 1 cm il trattamento chirurgico iniziale deve essere la tiroidectomia totale o quasi totale, salvo che non vi siano controindicazioni a questa procedura.

• La lobectomia può essere sufficiente per il trattamento per tumori < 1cm, a basso rischio, unifocali, per il carcinoma papillare intratiroideo in assenza o prima di terapia radiante della testa/collo o di segni radiolocici e clinici di metastasi linfonodali.

RACCOMANDAZIONE GRADO A

MANAGEMENT GUIDELINES FOR PATIENTS WITH THYROID NODULES AND DIFFERENTIATED

THYROID CANCERS (ATA 2009)

Esistono 4 principali varietà di carcinoma della tiroide:

* Papillare (NAS, variante follicolare,ecc)

* Follicolare (minimamente invasivo, ampiamente invasivo)

* Midollare (sporadico, familiare non MEN, MEN 2A, MEN 2B)

* Anaplastico (a piccole cellule; a grandi cellule)

La tiroide può essere occasionalmente sede di altri tumori maligni primitivi quali sarcomi, linfomi, carcinomi epidermoidi, teratomi oppure può essere sede di metastasi a partenza da cancri del polmone, della mammella o del rene.

CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA

Il carcinoma papillare , l’istotipo più frequente (circa 80%), può essere multifocale in una percentuale variabile di casi (fino al 50%), metastatizza preferibilmente per via linfatica ai linfonodi cervicali e raramente per via ematogena ai polmoni ed alle ossa.

Carcinoma papillare

Il carcinoma follicolare deve essere differenziato istologicamente dall’adenoma follicolare dal quale si distingue per la presenza di infiltrazione vascolare e/o capsulare. Metastatizza preferibilmente per via ematogena ai polmoni ed alle ossa .

CARCINOMA FOLLICOLARE

CHIRURGIA DEI TUMORI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE

Lobectomia per tumori <1cm , a basso rischio, unifocali, in assenza di metastasi linfonodali, in assenza di precedente irradiazione della testa/collo.

Tiroidectomia totale o quasi totale per tumori > 1cm associata a linfeadenectomia del comparto centrale e/o laterocervicale in caso di metastasi linfonodali

Il carcinoma midollare origina dalle cellule C e può presentarsi in forma sporadica (75%) o in forma familiare (25%), associato o meno ad altre neoplasie del sistema endocrino (feocromocitoma, iperparatiroidismo) nelle forme MEN 2 A e B . Esso secerne calcitonina che rappresenta un marcatore diagnostico inoppugnabile, talmente sensibile da permettere la diagnosi precoce anche quando il tumore sia clinicamente occulto. Metastatizza precocemente per via linfatica, ma può diffondere anche per via ematogena a fegato, ossa e polmoni. I familiari di un paziente affetto da carcinoma midollare devono essere sottoposti a screening diagnostico mediante dosaggio della calcitonina stimolata con pentagastrina per individuare le forme familiari. L’identificazione della mutazione dell’oncogene RET permette la diagnosi anche in fase preclinica consentendo la tiroidectomia profilattica in giovane età.

carcinoma midollare

Chirurgia del carcinoma midollare

Tiroidectomia totale con linfoadenectomia centrale ed eventualmente laterocervicale ipsilaterale o bilaterale

Il carcinoma anaplastico è una neoplasia altamente maligna, colpisce generalmente in età avanzata e si caratterizza per una spiccata aggressività locale con crescita rapida ed infiltrazione dell’asse faringo-esofageo e laringo-tracheale. La forma a piccole cellule deve essere attentamente differenziata da un linfoma.

carcinoma anaplastico

L’atto chirurgico eseguibile per questo tumore è di difficile pianificazione a causa della notevole aggressività e capacità infiltrativa, l’elevata e precoce mortalità.

L’obiettivo primario è la protezione delle vie aree e digestive, la frequente concomitanza di MTS disseminate pone non poche controversie sull’estensione chirurgica.

Solo in pochi casi di diagnosi precoce è possibile attuare una tiroidectomia totale con intenti curativi.

Anche il debulking chirurgico associato a radio e chemioterapia hanno prodotto risultati dubbi.

CHIRURGIA DEL CARCINOMA ANAPLASTICO

• Lo svuotamento dell’area centrale, principale sito di drenaggio linfatico delle neoplasie tiroidee, prima effettuato nei carcinomi midollari, è oggi raccomandato anche in quelli papillari; solo in presenza di carcinomi follicolari non viene eseguito a meno che non venga evidenziata una metastasi clinica o radiologica.

• Lo svuotamento latero-cervicale, in presenza di adenopatie documentate, cliniche o radiologiche, deve considerare la maggior parte dei livelli, e precisamente i livelli ll, Ill, IV, V; lo svuotamento profilattico non viene da noi suggerito allorché siano assenti adenopatie latero-cervicali documentate.

LINFOADENECTOMIA

STAZIONI LINFONODALI DEL COLLO

• Ematoma post-operatorio• Ipoparatiroidismo• Paralisi dei nervi laringei superiore ed inferiore

• Lesioni del dotto toracico• Lesioni del nervo ipoglosso e simpatico cervicale• Fistola tracheale• Fistola laringo esofagea

COMPLICANZE

TRANSITORIE DEFINITIVE

Le complicanze a carico dei nervi laringei superiori (NLS) ed inferiori (NLI)secondarie a chirurgia tiroidea possono essere mono o bilaterali, precoci (entro5gg) o tardive, transitorie (6mesi) o definitive (oltre i 6 mesi).

La paralisi del NLS si estrinseca con aumento dell’affaticabilità vocale, difficoltànell’emissione dei toni acuti e talvolta raucedine. Il trattamento è di pertinenzafoniatrica salvo i rari casi in cui a suddetta sintomatologia si associno deficit deglutitori.

La paralisi del NLI monolaterale si manifesta con disfonia con voce diplofonica,soffiata e d’intensità ridotta. Il trattamento anche in questi casi è foniatricoe logopedico. Nel caso di paralisi bilaterale a cui consegue dispnea di gradovariabile, la tracheotomia d’urgenza è necessaria per risolvere crisi respiratorienell’immediato post-chirurgico.

LESIONE DI NERVI LARINGEI

Precoce e transitorio, compare nell’immediato post-operatorio si manifesta con i segni clinici correlati all’ipocalcemia con paraestesia agli arti, segno di Chvostek e Trousseau e laboratoristici con bassi valori del calcio ionizzato .

L’ipoparatiroidismo permanente è un’affezione che porta ad una grave disabilità: affaticamento costante, parestesie fastidiose, irritabilità sono i sintomi più comuni. Il 70, 80% di questi pazienti sviluppa una cataratta e tutti hanno un quadro osseo compromesso per la comparsa di un’osteoporosi.Inoltre l’ipocalcemia interagisce con l’eccitabilità neuromuscolare per cui isegni di Chvostek e Trousseau sono costanti. Si notano anche disfagia e disartria,paranoia e depressione, crampi muscolari, alterazioni elettrocardiografiche con un allungamento del tratto QT ed inversione dell’onda T.

IPOPARATIROIDISMO

Il follow-up è reso più agevole dalla suddivisione dei pazienti in classi di rischio per recidiva.Le classi di rischio identificate sono :

BASSOINTERMEDIO ALTO

FOLLOW-UP POST OPERATORIO

Basso rischio1.Assenza di metastasi loco-regionali o a distanza2.Tutto il tumore macroscopico è stato asportato3.Assenza di invasione tumorale dei tessuti e strutture locoregionali4.Assenza di istologia aggressiva o invasione vascolare5.Assenza di captazione di radio-iodio alla prima scintigrafia corporea totale post-intervento

CLASSI DI RISCHIO PER RECIDIVA DI MALATTIA

Rischio intermedio1.Invasione microscopica del tessuto peritiroideo al momento della chirurgia iniziale

2.Metastasi linfonodali cervicali o captazione di radioiodio al di fuori del letto tiroideo alla scintigrafia corporea post-intervento

3.Tumore con istologia aggressiva o invasione vascolare

CLASSI DI RISCHIO PER RECIDIVA DI MALATTIA

Alto rischio

1.Invasione tumorale macroscopica

2.Resezione incompleta

3.Tireoglobulina sierica sproporzionata rispetto alla scintigrafia post-intervento

CLASSI DI RISCHIO PER RECIDIVA DI MALATTIA

Nei tumori tiroidei si conoscono lesioni geniche frequenti anche se incomplete ; nei PTC (RET/PTC, BRAF) nei MTC (RET) nei FTC (RAS e PAX8-PPARg) e negli ATC (BRAF , RAS, e p53).

La migliore conoscenza di queste lesioni geniche ha aperto la strada all’utilizzo di terapie molecolari che hanno rivoluzionato la cura di specifici tumori (mammella, leucemia mieliode cronica) e alcuni composti con queste capacità sono già in fase di studio clinico II e III.

Le caratteristiche che contraddistinguono queste nuove terapie molecolari sono:1.Selettività di azione su particolari bersagli delle cellule tumorali;2.Selettività di azione su una precisa tipologia tumorale;3.Assenza di azione a livello delle cellule sane con conseguente minore profilo di tossicità (effetti collaterali minori), anche nel caso di impiego prolungato nel tempo4.Possibilità di somministrazione per via orale, mantenendo il paziente in regime ambulatoriale

TERAPIE FUTURE