FACULTE DE MEDECINE D’AMIENS D.E.S MEDECINE GENERALE 3e ANNEE NOV 07

LA CONVENTION MEDICALE DR JUNG Georges La convention dan son intégralité et ses avenants actuels sont sur le site de la sécurité sociale ameli .fr I- OBJECTIFS DU COURS

INFORMER SUR LE CONTENU PRATIQUE DE LA CONVENTION ACTUELLE ( avec les réserves que les éléments techniques évoluant vite seront souvent différents lors de votre installation)

DONNER DES ELEMENTS DE COMPREHENSION SUR LE FOND ET LOGIQUES

QUE L’ON RETROUVERA ENCORE DANS LES CONVENTIONS DE DEMAIN pourquoi une convention ? pourquoi tel mécanisme ? pourquoi une telle évolution ?

II- L’EXERCICE DE LA MEDECINE EST ENCADRE PAR DE MULTIPLES « CONTRATS »

CE QUI REGIT SURTOUT LES RAPPORTS MALADE – MEDECIN

CONFIANCE –CONSCIENCE = la rencontre d’une confiance et d’une conscience qui se fait à double sens

Confiance du patient envers le médecin et conscience du médecin de ses responsabilités vis-à-vis du patient.

Confiance du médecin envers le patient (dans une certaine stabilité relationnelle ou franchise par exemple) et conscience du patient de ses responsabilités vis à vis du travail du médecin ou de la dimension collective de ses soins personnels

DEONTOLOGIE qui entre autre a pour fonction de rétablir un équilibre dans une relation

asymétrique entre un patient qui ignore, qui est demandeur , qui n’a pas de pouvoir et le médecin , qui « sait » , est l’offreur, a le « pouvoir ».

JUSTICE : responsabilité civile et pénale

REFERENTIELS DE PRATIQUE

CHARTE CONSOMMATEUR –CODE CONSOMMATION

CE QUI REGIT SURTOUT LES RAPPORTS MALADE –COLLECTIVITE MAIS QUI INDIRECTEMENT RETENTI SUR l’EXERCICE DE LA MEDECINE

CODE SECURITE SOCIALE : organisation protection sociale… qui précise entre autre que les rapports entre l’assurance maladie et les médecins libéraux sont régis par une convention

CODE DU TRAVAIL : hygiène et santé au travail

LEGISLATION EUROPEENNE ; droit du patient et de l’assuré social

CE QUI REGIT SURTOUT LES RAPPORTS MEDECIN- COLLECTIVITE

CODE SANTE PUBLIQUE : relation médecin –communauté

CONVENTION : relation médecin libéral- protection sociale

La convention qui est en quelque sorte le contrat de travail entre les médecins libéraux et la collectivité représentée par la protection sociale n’est ainsi qu’une toute petite partie de ce qui encadre l’exercice de la médecine y compris pour les médecins libéraux.

Ainsi qu’il y ait ou non une convention, un médecin libéral reste par exemple

encadré par

Obligation de FMC Obligation d’évaluation pratique professionnelle EPP Volonto-obligatoriat de PDS Obligation d’avoir un médecin traitant Obligation sur le dossier médical personnel DMP Obligation du protocole de suivi ALD Obligation du même médecin pour Arrêt travail Règles de prescriptions Tact et mesure, transparence des honoraires

III - POURQUOI UNE CONVENTION ET POURQUOI SON CONTENU ACTUEL ?

Pour se faire une opinion il faut connaitre 2 dimensions : l’une historique l’autre sociétale

DIMENSION HISTORIQUE (sans aucune prétention de faire œuvre d’historien et de façon très résumée)

système marchand dominé par une relation de soins privée et concurrentielle. du 18 et 19 e siecle

accord direct patient –médecin des sociétés de secours mutuels ou corporatistes dans certains cas hôpital surtout pour indigent un corps d’officier de santé surtout pour les classes pauvres et rurales ou les soins

primaires et un corps de médecins à formation plus importante

début de la socialisation de la médecine 1880-1944

Progressivement (et en partie du fait de l’industrialisation posant la question du rôle de la médecine dans le maintien de la force de travail) vont apparaitre plusieurs faits

La reconnaissance légale du fait syndical 1881: le collectif peut parler au nom de l’individu dans une corporation.

Bismark en Allemagne et donc aussi en Alsace met en place et développe le concept de sécurité sociale notamment maladie 1883 ; loi-charte de la mutualité 1898 rénovant les sociétés de secours mutuels : le collectif remplace en partie l’individu dans la gestion de ses soins.

Loi assistance médicale gratuite 1893 pour certaines populations ; Loi sur les accidents du travail 1898 rendant responsable les patrons avec droit a indemnisation des victimes et création d’assurances patronales pour gérer le risque ; loi sur les invalides de guerre 1919 :

introduction de tiers payeur dans le rapport malade –médecin Création de corps de médecine sociale Paiement du médecin autrement qu’à l’acte (capitation)

Parallèlement et en réaction notamment du corps médical vont apparaître

Le rapport malade-médecin via la tarification dit du Dr Jeanne 1897 avec 4 critères : notoriété, difficulté, exigence, fortune

La remise en cause des officiers de santé La structuration de la représentation des médecins en confédération des

syndicats médicaux Français CSMF 1928 La charte médicale 1928- loi 1930 : C’est quasi la première convention =

accord entre le corps médical représenté par son syndicalisme et la collectivité sur la façon de fonctionner = paiement direct à l’acte, libre choix, liberté prescription, secret professionnel, tarif syndical minimal, tarif de responsabilité des caisses ( = tarif de remboursement des caisses selon leurs moyens dissocié du tarif libre pris par le médecin)

Une instabilité de la socialisation Concurrence entre organismes de protection sociale pour attirer

patients et médecins Conventions multiples non obligatoires +/- respectées Idée de tarifs opposables- non respectés au profit tarif Jeanne

- une socialisation généralisée de la médecine 1945-1960

Création sécurité sociale Convention départementale caisses –médecins :

tarif opposable avec dépassement Jeanne- obligation remplir feuille de soins liberté tarifaire et tarif d’autorité de remboursement si pas de convention.

Idée de tarif opposable pour les économiquement faibles tarif indexé sur pib et coût de la vie ( Leon Blum – Problème apparition d’une

déflation) secteur avec médecin autorisé à dépasser centre de santé de soins et de diagnostic (projet Gazier)

une socialisation généralisée de la médecine confrontée à une médicalisation intensive et extensive 1960 à nos jours.

Progressivement le cout de la santé, l’objectif de maintenir un accès égal à tous à des soins

de qualité, l’augmentation de la demande et du besoin et des capacités vont introduire dans le contrat médecin –collectivité divers mécanismes

1960-1979

création CHU - Création corps praticien hospitalier temps plein à coté du corps libéral 1958 : le corps médical se voit fonctionner dans 2 systèmes différents, sous 2 statuts différents et complémentarité- concurrence selon les cas.

Réforme hospitalière 1970 : carte sanitaire- cme –départements hospitaliers –notion plateau technique plutôt que nombre de lits

Numerus clausus à l’université 1970 Institution du principe conventionnel comme mode de contrat entre la protection

sociale et le corps médical libéral –decret 1958- convention 1960( scission du syndicalisme csmf conventionniste- fmf non conventionniste) à signature départementale puis nationale unique 1970

Avantages fiscaux et sociaux en échange du conventionnement avec respect de tarifs opposables

Reconnaissance du fait libéral avec renoncement par la protection sociale à la création de centre de soins en concurrence avec le système libéral

Définition de la représentation syndicale autorisée à négocier et signer une convention

Secteur particulier à droit à dépassement permanent DP remboursé, pour certains médecins conventionnés (titres etc) puis 1980 création d’un secteur conventionnel à honoraires libres secteur 2 (dépassement non remboursé) ouvert à tout médecin conventionné pour donner un espace de liberté notamment financière aux médecins conventionnés face aux limites de capacité de remboursement des caisses.

Outils de suivi d’activité des médecins TSAP, principe de l’autodiscipline, commissions conventionnelles de litiges, possibilité de déconventionnement sanction

1981 à aujourd’hui, de conventions en conventions

Mécanismes divers de maitrise des dépenses Déremboursement Blocages honoraires Baisse de cotation des actes ordonnancier bizone pour patient en ALD (Seguin) 1986 Enveloppe globale honoraires + prescriptions +/- indexée sur pib – notion de

bonus pour le médecin si objectif atteint et malus ( reversement ou pénalités financières) si objectif non respect . ( Dufoix, Teulade , Juppe )

Possibilité de récupération des indus sur les médecins ( médecin rembourse à la caisse les sommes qu’elle a indument payées à un assuré du fait du médecin ) (Evin)

Mécanismes organisationnels

Fermeture du secteur 2 devenant réservé à certains spécialistes ; Idée de

secteur promotionnel pour certains médecins conventionnés Contrat (éphémère) de santé patient –médecin –caisse ;carnet de santé (

échec) ;examen de synthèse annuelle ( inopérationnel) ;option référent 1998 (fermée en 2005 )=engagement individuel volontaire du médecin généraliste sur les génériques, la fmc, la permanence de soins, l’informatisation, l’évaluation des pratiques , le respect de référentiels ; engagement du patient a passer d’abord par le médecin généraliste, honoraires en tiers payant ; forfait par patient abonné(capitation partielle ).

Contrats locaux d’objectifs entre caisses et médecins puis conventions à

plusieurs étages (situation actuelle)

1- L’ACIP = accord cadre inter professionnel (toutes professions de santé) :.UNPS-UNCAM

2- Les conventions catégorielles par profession de santé = la

convention au sens classique du terme… Syndicats –uncam

3-Le troisième étage

-L’ACBUS- accord bon usage des soins : opposable nationalement ou régionalement à tout

médecin conventionné. fixe un objectif médicalisé d’évolution des pratiques,

les méthodes pour l’atteindre et l’intéressement financier de l’ensemble des professionnels sur les économies réalisées ex Acbus du bon usage de la visite.

CSP –Contrat de santé publique- écrit dans la convention, s’applique individuellement

au professionnel qui le signe. porte sur des objectifs de permanence de soins,

coordination, prévention. donne droit à une rémunération forfaitaire pour le

professionnel ex csp- avk biologiste

CPP- Contrat de pratique professionnelle : écrit dans la convention, s’applique individuellement

au professionnel qui le signe porte sur des engagements pris par le professionnel

concernant sa pratique ( évaluation, activité, génériques, participation aux actions descaisses).

Donne droit à une rémunération forfaitaire ou à une augmentation de la participation des caisses aux cotisations sociales du professionnel

Fmc conventionnelle indemnisée, Fond Action Formation Codage des actes ; informatisation ; prescriptions de génériques Références Médicales Opposables au médecin conventionné avec sanction

financière si non respect (Teulade 1993)

Mécanismes politiques

Représentativité accordée à 2 nouveaux syndicats MGfrance 1989 puis SML 1993

Création des unions professionnelles des médecins libéraux (Teulade 1993) Possibilité de signer une convention séparée généraliste-spécialiste (Evin) si pas de convention signée : tarif fixé (Teulade) Règlement conventionnel

minimum fixé par le gouvernement (Juppe 1996) puis règlement arbitral (actuel)

parlement (Projet LFSS –Loi Financement Sécurité Sociale) cadre notamment sur le plan financier la négociation conventionnelle Objectif National Dépenses Assurance Maladie ONDAM (Juppe 1996)

droit d’opposition à la validation d’une convention signée pour 2 syndicats représentatifs faisant au moins 50 % des suffrages exprimes aux élections professionnelles (Fillon 2003)

DIMENSION SOCIETALE

Au fil du temps le patient a acquis 3 autres statuts au-delà de son statut médical de patient

ASSURE SOCIAL →tiers gérant

OBJET ET SUJET DE SANTE PUBLIQUE → dimension collective

CONSOMMATEUR DE SERVICE DE SOINS → charte consommateur

Au fil du temps le médecin même indépendant, comme tout autre travailleur, a vu ses conditions d’exercice établies dans le cadre d’une démocratie sociale avec négociation collective

→ représentativité syndicale

Ceci explique que la rapport malade –médecin dépasse le colloque singulier par l’introduction dans ce rapport d’objectifs , de contingences issues des différents statuts précédents et que l’on retrouve comme constantes des conventions modernes même si techniquement l’expression peut changer.

Face au médecin le patient assuré social amène avec lui les problématiques du tiers gérant :

le patient délègue à un tiers ( Etat, Protection sociale , Assurances ) la gestion financière et organisationnelle d’une grande partie de ses soins.

Ces tiers ont des impératifs notamment sociaux et économiques Equilibre financier: d’où

Blocage honoraires, décote Secteur 2 honoraires libres Enveloppe globale Reversements et ristournes Bonus malus, échange honoraire- prescription Mode de paiement ; forfait , capitation Obligation générique

Savoir ce qui est fait : d’où Profils –tsap- suivi statistique des médecins Codage-ccam Evaluation des pratiques

Définir –orienter -contrôler ce qui est fait : d’où Autodiscipline- commissions paritaires -contrôle- sanctions Référentiels, RMO Gestion des installations (incitation diverses, fermeture secteur 2..) Accord de pratiques professionnelles individuels ou collectifs, acbus,

csp ,cpp Tarification différentielle des actes (valorisation de certaines

pathologies ou prises en charge, …) Secteur promotionnel +/- selectif du nombre ou de l’activité

Face au médecin le patient amène avec lui sa problématique de consommateur de

soins, d’un service (Cf charte européenne du consommateur) Etre en Sécurité: amm, référentiels, accréditation, évaluation Etre informé : tarif, consentement Pouvoir choisir : libre choix, information juste Etre entendu : commission recours Satisfaire besoin base : pds, accès, continuité Avoir droit à réparation : indemnisation Droit à éducation : autonomie Droit à un environnement sain : non nocere, bienveillance

Face au médecin le patient amène avec lui sa problématique de santé publique

Obligations sur des objectifs collectifs (Rmo, amm, certificats médicoadministratifs, procédure d’exception, déclaration obligatoire)

Interférence collective sur la prise en charge individuelle ( dépistage, atb, visite,..) Priorité sanitaire Accès aux soins, système d’information de la collectivité ( médecin traitant , dmp,

enquètes conventionnelles)

Face au patient le médecin apporte avec lui la dimension corporatiste de son exercice Etre représentatif c’est être déclaré par la collectivité comme avoir le droit et le

pouvoir de Parler au nom de Négocier au nom de Signer au nom de Engager l’ensemble des médecins (y compris ceux qui ne sont pas d’accord)

de façon opposable. Aujourd’hui sont représentatifs

des généralistes : MG France- CSMF – SML des spécialistes : CSMF –SML –FMF –Alliance

PATIENT-DEMANDEUR DE SOINS

MEDECIN – OFFREUR DE SOINS

CONFIANCE-CONSCIENCE

COLLECTIVITE -ETAT

DEONTOLOGIE

JUSTICE

REFERENTIELS

PROTECTION SOCIALE

ASSURE SOCIAL

CODE SS

CODE DU TRAVAIL

SUJET DE SANTE PUBLIQUE

CODE SANTE PUBLIQUE

LOI FINANCEMENT SS

CODE SANTE PUBLIQUE

MEDECIN LIBERAL CONVENTIONNE

CONVENTION MEDICALE

EUROPE

LEGISLATION EUROPEENNE

CONSOMMATEUR DE SOINS

MEDECIN PRESTATAIRE DE SERVICE DE SOINS

CHARTE DU CONSOMMATEUR

ACHETEUR SERVICES DE SOINS

MEDECIN –AGENT DE SANTE PUBLIQUE

Etre en SEtre en Séécuritcuritéé: : ammamm, r, rééfféérentiels, rentiels, accraccrééditation , ditation , éévaluationvaluationEtre informEtre informéé : : tarif, tarif, consentementconsentementPouvoir choisir : Pouvoir choisir : libre choix, libre choix, information justeinformation justeEtre entendu : Etre entendu : commission commission recoursrecoursSatisfaire besoin Satisfaire besoin base : base : pds, accpds, accèès, s, continuitcontinuitééAvoir droit Avoir droit ààrrééparation : paration : indemnisationindemnisationDroit Droit àà ééducation : ducation : autonomieautonomieDroit Droit àà un un environnement environnement sain : sain : non non nocerenocere , , bienveillancebienveillance

Equilibre financierEquilibre financierSavoir ce qui est faitSavoir ce qui est fait

DDééfinir finir ––orienter orienter ––RRééguler lguler l’’offreoffre--demandedemande

Obligations sur des objectifs Obligations sur des objectifs collectifscollectifsInterfInterféérence collective sur la prise rence collective sur la prise en charge individuelle ( en charge individuelle ( PrioritPrioritéé sanitairesanitaireAccAccèès aux soinss aux soinsVeille sanitaireVeille sanitaire

CODE SS

MEDECIN REPRESENTE

IV-LA CONVENTION ACTUELLE - ASPECTS GENERAUX

LE CADRAGE DE LA CONVENTION

CADRAGE ECONOMIQUE PAR GOUVERNEMENT ET PARLEMENT: PLFSS- LFSS –ONDAM

la convention doit répondre aux objectifs sanitaires et économiques définis par le gouvernement et le parlement

la convention n’est applicable qu’après publication au JO CADRAGE DEONTOLOGIQUE : AVIS CONSEIL ORDRE

ce n’est qu’un avis non suspensif et qui ne porte que sur la conformité ou non par rapport au code de déontologie

CADRAGE ADMINISTRATIF : CONSEIL D'ETAT les conventions sont des contrats de droit privé entre organismes de

protection sociale et professionnels de santé. Beaucoup de conventions ont annulées en conseil d’Etat pour non respect de

procédure, remise en cause de principe de droits,… CADRAGE LEGISLATIF: CONSEIL CONSTITUTIONNEL

les conventions ne sont pas des lois. Cependant pour éviter une annulation en conseil d’Etat ou un vide après

annulation le pouvoir politique décide parfois de faire valider le texte conventionnel par le parlement rendant le recours en conseil d’Etat inopérant et laissant le conseil constitutionnel comme seul recours national mais sur des arguments de conformité ou non du texte par rapport à la constitution.

En l’absence de convention signée est défini le règlement arbitral fixant les tarifs, la participation des caisses aux avantages sociaux des médecins ( a priori beaucoup moins que si convention ) …l’arbitre qui propose le projet au gouvernement est désigné par les caisses uncam et au moins 1 syndicat représentatif de médecins

La convention doit mettre en place et intégrer les décisions contenues dans la loi (qui peut être annulée par le conseil constitutionnel) dont

obligation fmc obligation d’évaluation des pratiques obligation de designer un médecin traitant obligation du DMP obligation de prolongation arrêt travail que par le médecin traitant ou

le premier prescripteur obligation du suivi des médecins au dessus de la moyenne en

prescription indemnités journalières et transport obligation au patient de signer et de montrer le protocole de suivi

ald à tout médecin consulté récupération des indus par les caisses, pénalités de retard, hypothèque

judicaire sur le praticien CADRAGE EUROPEEN : LEGALITE DE LA CONVENTION FRANCAISE

pose le problème ( par certains ) de la légalité du monopole de la sécurité sociale en France et donc du avec qui à l’avenir les médecins contracteront des conventions

CADRAGE REPRESENTATIF : depuis 2004 une convention ne peut être validée que s’il n’y a pas opposition exprimée par des syndicats représentants au moins 50 % des suffrages exprimés aux élections professionnelles.

QUI ETABLI ET SIGNE LA CONVENTION

L’ACIP = accord cadre interprofessionnel

établi entre l’Union Nationale des Professionnels de Santé et les caisses de sécurité sociale puis validé par le gouvernement.

applicable à une corporation que si au moins une organisation représentative de cette corporation a signé cet accord

CONVENTION CATEGORIELLE ( ce que l’on appelle traditionnellement « la

convention »).Elle est établie par et entre les syndicats représentatifs des médecins généralistes libéraux

mg : mgf –sml - csmf si convention généraliste ou des spécialistes libéraux csmf - fmf- sml- alliance si convention

spécialiste. un seul syndicat est suffisant pour signer une convention.

les caisses de sécurité sociale : cnam -canam –msa réunies dans Union nationale

des caisses d’assurance maladie UNCAM

le gouvernement comme tutelle : approuve ou non l'accord caisses- médecins comme substitut: approbation règlement arbitral en cas d’absence d'accord

caisses –médecins De quelques aspects « annexes » sur la signature de la convention :

la signature de la convention permet aux syndicats qui la signent (et qu’à eux) :

d’avoir une masse financière importante venant de l’assurance maladie pour formation des cadres syndicaux, participation à la vie conventionnelle.

d’être dans les commissions conventionnelles où se jouent la défense des médecins et la concrétisation du contenu de la convention.

d’être aux manettes de la formation médicale continue conventionnelle indemnisée tant dans sa gestion financière que programmatique.

LE 3e ETAGE CONVENTIONNEL (cf chapitre historique)

le CSP : directement lié à la convention

l’ACBUS :

soit directement lié à la convention. soit négocié régionalement entre urcam et les représentants régionaux des

syndicats représentatifs nationaux. soit sur décision du gouvernement en l’absence de convention.

le CPP:

soit lié à la convention avec possibilité d’adaptation régionale soit décision du gouvernement en l’absence de convention.

des éléments récents de nature législative orientent vers la possibilité pour les urcam ne négocier certains contrats directement avec des professionnels de santé individuellement ou collectivement sans passer par les syndicats représentatifs.

DUREE CONVENTION - 5 ANS

QUI PEUT ETRE CONVENTIONNE

Tout médecin autorisé à exercer peut être de droit conventionné s’il le demande. La sécurité sociale ne peut le refuser

Tout médecin anciennement conventionné est conventionné sous la nouvelle convention sauf s’il demande de ne pas l’être

Tout médecin antérieurement non conventionné doit déclarer individuellement sa volonté d’adhérer à la convention

les généralistes ne peuvent être que conventionnés secteur1 (sauf ceux qui étaient secteur 2 avant 94)

les spécialistes peuvent choisir entre secteur 1 et 2. les médecins secteurs 2 ont le choix entre honoraire libre total et accès libre total comme

avant et option coordination de soins avec avantages et contraintes tout médecin peut être déconventionné en cas de non respect de la convention Remarques

le conventionnement de droit à la simple demande du médecin est particuliers au système français. Dans beaucoup d’autres pays, Etat ou protection sociale ou assurances ne conventionnent que le nombre de médecins qu’ils estiment avoir besoin sur des critères géographiques, de fonction, économiques, sanitaires Régulièrement ce droit au conventionnement d’office « quand je veux , où je veux et pour ce que je veux »est remis sur la table, la protection sociale estimant de pas être là pour garantir un revenu ou un travail à toute personne ayant obtenu un diplôme de docteur en médecine..

Aussi on peut s’interroger sur la remise en cause tôt ou tard de ce droit au conventionnement automatique et sur l’introduction de mécanismes qui sans mettre en cause ce droit ont pour effet de réguler les installations et d’inciter très fortement positivement ou négativement à tel ou tel mode ou lieu d’exercice : secteur 2 interdit au généraliste , création de contrats optionnels individuels, création de secteur promotionnel limité, projet de tarification différentielle des actes entre médecins et selon les pathologies, réseaux sélectifs de professionnels, aides réserves à certaines installations voire pénalités sur les autres.

Etre conventionné n’est pas une obligation pour s’installer en libéral Dans ce cas les patients sont remboursés quelques euros = tarif d’autorité Pour autant le médecin reste soumis à tout ce qui encadre l’activité médicale hors

convention Le médecin perd les avantages conventionnels

OBLIGATIONS DU MEDECIN CONVENTIONNE

1-UTILISER LES FORMULAIRES REGLEMENTAIRES DONT

ORDONNANCIER BIZONE

en pratique le médecin est le seul juge et responsable de ce qu’il place dans la case remboursement à 100% ald et celle hors remboursement 100 %..

cela porte sur les traitements mais aussi sur les actes, les examens paracliniques, les transports.

.la sanction éventuelle est le remboursement par le médecin du montant du surcoût de remboursement des prescriptions mises « à tort » dans la case 100 %

En cas de litiges les arguments suivants n’ont jamais été reconnus C’est le patient qui a demandé C’est parce que le patient n’aurait pas pris ou pas pu payer si mis

hors 100 % C’est le spécialiste ou l’hopital qui ont commencé à le mettre dans le

100 % ou ont dit que cela faisait partie du 100% Ce n’est pas moi qui ai rédigé le protocole

Pour s’y retrouver le médecin dispose d’outils Les fiches d’aide à l’utilisation de l’ordonnancier bizone éditées par

les caisses d’assurance maladie http://www.assurance-maladie.fr/15112005_ald.html

Le logiciel Clic@ALD edité par les urcam Le logiciel ald-theque (payant) http://www.ald-theque.fr/ Les référentiels Has sur la prise en charge ald de certaines pathologies La réponse du service médical à la demande d’éxoneration via le

protocole PIRES Ce protocole engage totalement le médecin traitant qui est

chargé de le remplir et de le respecter ensuite Mais ceci est vite limité par la quasi impossibilité à chaque

acte de revérifier le contenu de ce protocole, ce qui a été déclaré, ce qui a été autorisé ou refusé.

D’où les conseils suivants de praticien Pour le remplissage du protocole PIRES

Donner un diagnostic précis et tous les éléments permettant de l’étayer (lettre specialiste , biologie, anapath,..)

N’inscrire que des classes thérapeutiques, des références générales de suivi type « protocole has »

Nb : le remplissage de ce protocole n’est plus indemnisé sauf s’il est demandé pour enfant de moins 16 ans ou soins ou arret de travail de plus de 6 mois ne donnant pas droit à ald ou soins art 322-3-12 code ss… remplir dans ce cas le volet 4 pour demande d’honoraires

Pour le remplissage du bizone Se souvenir que la seule base incontestable c’est l’AMM

reconnue pour la pathologie ald Avoir un raisonnement global applicable à toutes les

situations à savoir que dans le 100 % ne peut être mis que ce qui a trait directement à la maladie ALD (référence AMM), la notion de maladie étant étendue à la prise en charge de ses complications scientifiquement reconnues et aux effets indésirables de ses traitements … au-delà le risque de litige augmente très sérieusement

Système des points rouges- oranges –verts = défini par les caisses il indique pour chaque maladie ald ce qui à priori peut ou non etre consiére comme traitement en rapport avec la pathologie ALD L’HAS a ,pour certaines pathologies ALD , défini l’ensemble des traitements , bilans , professionnels

concernés a son avis pour cette pathologie ALD…Mais il s’agit d’abord de recommandations pour aider

les services des caisses à déterminer les actes et prestations à prendre à 100 % sans leur être totalement opposables pour autant. .Cela reste cependant un argumentaire important pour le médecin

EXEMPLE = artériopathie des membres inférieurs

FORMULAIRE D’ARRET DE TRAVAIL

La déclaration du motif : il n’est en fait pas demandé un diagnostic précis mais des éléments

médicaux justifiant l’arrêt…la formulation possible est donc très large.

Une réserve a longtemps été mise vis à vis des fonctionnaires dans la mesure où les documents arrivent dans les services administratifs avec un risque de diffusion d’informations médicales pouvant potentiellement nuire par la suite au salarié. Ceci n’est pas un argument reconnu pour autoriser le médecin à ne pas préciser les éléments médicaux justifiant l’arrêt…. Une certaine prudence s’impose cependant de façon générale.

La déclaration des heures de sortie :3 heures consécutives par jour Ceci est source de litige avec certaines caisses Le législateur a envisagé une règlementation plus pragmatique En pratique définir médicalement ou non des heures de sortie

adaptées à la réalité du patient et à ses besoins notamment familiaux est dans bien des cas totalement irréaliste. Beaucoup de praticiens se

contentent d’entourer la formule « 3 heures consécutives par jour » dans l’attente d’une réglementation plus adaptée.

BONS DE TRANSPORT

FEUILLE DE MALADIE

Afin de ne pas faire de droit au patient il est important de préciser dans quel

cadre il consulte lorsqu’on n’est pas le médecin traitant Médecin remplacé si médecin installé on exerce comme remplaçant

du médecin traitant en son absence. Urgence si l’urgence justifie de ne pouvoir passer par le médecin

traitant Hors résidence si patient à distance de son médecin traitant (

vacances, étudiants etc) Hors coordination si patient consultant de lui-même sans respecter le

parcours de soins Nb :La case code n’est utilisée que pour les cotations en ccam… Pour la

médecine générale la majorité des cotations sont en nomenclature générale des actes professionnels ngap dans la case c ;cs ;v ;..

FORMULAIRE MEDECIN TRAITANT Un médecin peut refuser d’être le médecin traitant déclaré d’un patient mais

ne peut s’opposer sous une forme ou une autre à ce que le patient déclare un autre médecin comme médecin traitant

Le non remplissage de la déclaration d’un médecin traitant est pénalisante financièrement pour l’assuré social lors de ses soins

2- RESPECTER REGLE DE REDACTION DES ORDONNNANCES

ORDONNANCE DUPLIQUEE (en principe le surcoût par rapport aux ordonnances

simples est remboursée par al sécurité sociale à condition d’en faire la demande avec factures à l’appui et que cela soit fait par un imprimeur )

PAS ORDONNANCE PRE-IMPRIMEE (sauf conseils, régime etc)

ORDONNANCE SEPAREE pour paramedicaux, biologie, appareillage,

medicaments

INDICATION DU HORS REMBOURSEMENT

Lorsqu’un médicament est prescrit en dehors de son cadre de remboursement le praticien doit le signaler sur l’ordonnance par HR afin de ne pas entrainer un remboursement non autorise et de prendre le risque de payer lui-même l’indu.

Il y a une différence entre l’AMM et l’indication ouvrant droit au

remboursement pour certains médicaments. Ceci se trouve dans les monographies du vidal ou pour les actes dans les cotations (osteodensitometrie remboursée que sur criteres de risque)

Exemple : sumatriptan injectable remboursé pour algie vasculaire de la face ,

non rembourse pour migraine exemple; acide alendronique(fosamax ) rembourse que si ostéoporose

postménopausique pour réduire le risque de fractures vertébrales et de hanche :

chez les patientes ayant fait une fracture par fragilité osseuse ; en l'absence de fracture, chez les femmes ayant une diminution

importante de la densité osseuse (T score < - 3) ou ayant un T score <= - 2,5 associé à d'autres facteurs de risque de fracture, en particulier : un âge > 60 ans, une corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à une posologie >= 7,5 mg/jour d'équivalent prednisone, un indice de masse corporelle < 19 kg/m2, un antécédent de fracture de l'extrémité du col du fémur chez un parent du premier degré (mère), une ménopause précoce (avant l'âge de 40 ans).

Dans l'indication Traitement de l'ostéoporose masculine.

RESPECT DE REGLES POUR LES PRODUITS D’EXECEPTION OU RESERVES

On peut trouver la liste et réglementation

www.sante.gouv.fr www.afssaps.sante.fr http://www.meddispar.f ++ (Ordre des pharmaciens )

En pratique il n’est pas possible de connaître toutes les réglementations et

leur changement Aussi il est conseillé de sélectionner ses produits, de bien les

connaître, et de ne pas en changer si le nouveau en fait n’apporte rien de plus

Médecins de ville A) Modalités de prescription en fonction des différentes catégories de prescription restreinte. Médicament classé en réserve hospitalière (RH) : Pas de prescription en ville. Il s'agit de médicaments dont la prescription était déjà réservée aux médecins hospitaliers avant la réforme, qui n'apporte donc pas de changement en termes de conditions de prescription. En revanche, s'agissant de leur dispensation, leur rétrocession par les pharmacies hospitalières est désormais impossible. Ils ne sont donc pas disponibles pour les patients ambulatoires. Médicament à prescription hospitalière (PH) : Pas de prescription en ville. Il s'agit également de médicaments dont la prescription était déjà réservée aux

médecins hospitaliers avant la réforme, mais dorénavant, ils pourront être dispensés en officine et seront donc disponibles plus facilement pour les patients ambulatoires. Médicament de prescription initiale hospitalière (PIH) : Prescription en ville possible uniquement en renouvellement d'une ordonnance hospitalière. Dispensation en officine(1). Cette catégorie existait déjà avant le décret, mais jusqu'à sa publication, les médecins de ville ne pouvaient renouveler une ordonnance de médicaments soumis à prescription initiale hospitalière qu'à l'identique. Le décret permet désormais aux médecins de ville de modifier les posologies et les durées de traitement prescrites sur l'ordonnance initiale hospitalière. Pour le renouvellement de l'ordonnance initiale hospitalière, les médecins de ville doivent respecter les exigences suivantes :

L'ordonnance de renouvellement doit comporter les mêmes mentions que l'ordonnance initiale hospitalières, les posologies et durées de traitement pouvant être modifiées.

Si l'AMM l'exige, il faut mentionner la délivrance d'une information sur les risques liés au médicament. Le prescripteur doit vérifier la durée de validité de l'ordonnance initiale hospitalière : si l'AMM fixe un

délai maximal au-delà duquel le patient doit à nouveau consulter son médecin hospitalier, celui-ci devra lui établir une nouvelle ordonnance à l'expiration de ce délai. L'attention du patient doit être appelée en temps utile sur la nécessité de prendre rendez-vous à l'hôpital avant l'expiration dudit délai. Le respect des modalités de prescription fixées par l'AMM conditionne le rapport bénéfices-risques du médicament. La validité de l'ordonnance initiale hospitalière conditionne celle de l'ordonnance de renouvellement, donc la dispensation du médicament par le pharmacien. Celui-ci, s'il dispense un médicament à partir d'une ordonnance non conforme, d'une part engage sa responsabilité quant au non-respect de l'AMM, d'autre part risque de ne pas voir la facture honorée par l'assurance maladie en cas de contrôle, donc d'avoir à en assumer le coût (or la plupart des médicaments de PIH sont très coûteux). Ainsi, la dispensation, donc la disponibilité pour le patient de son traitement, exige que les médecins de ville s'assurent systématiquement, avant tout renouvellement d'une ordonnance de médicament soumis à prescription initiale hospitalière, de la validité de l'ordonnance initiale. Il faudra bien entendu veiller à ce que la durée du traitement prescrite sur l'ordonnance de renouvellement n'excède pas celle de la validité de l'ordonnance initiale.

Il est à noter que les médecins pourront administrer eux-mêmes certains médicaments en RH, PH ou PIH(2) s'ils interviennent en situation d'urgence, dans le cadre d'une structure d'assistance mobile ou de rapatriement sanitaire. Médicaments de prescription réservée à des médecins spécialistes (PRS) : La création de cette nouvelle catégorie s'est imposée compte tenu des contraintes de mise en œuvre de certains traitements, eu égard aux pathologies complexes et difficiles à diagnostiquer qu'ils sont destinés à traiter, et dont le maintien d'un rapport bénéfices-risques favorable impose qu'il soit fait appel, pour toute utilisation ou seulement en initiation de traitement, à des compétences spécifiques. Lorsque l'AMM réserve la prescription du médicament à certains spécialistes, elle précise s'il s'agit :

A - de toute prescription : seuls les prescripteurs disposant des qualifications ou titres indiqués dans l'AMM peuvent prescrire le médicament. Ils doivent veiller à ce que ces titres ou qualifications apparaissent clairement sur leurs ordonnances ; B - de l'ordonnance initiale : tout médecin peut alors prescrire le médicament, uniquement en renouvellement d'une ordonnance de spécialiste.

Les modalités de prescription des médicaments appartenant à la catégorie de prescription réservée à certains spécialistes pour la prescription initiale (B) et à la catégorie de prescription initiale hospitalière (PIH), sont similaires :

Porter les mêmes mentions que l'ordonnance initiale du spécialiste, mais possibilité de modifier les posologies et/ou les durées de traitement ;

Veiller à ne pas dépasser le délai de validité de l'ordonnance initiale éventuellement fixé par l'AMM, au-delà duquel le patient devra retourner consulter son spécialiste. Comme pour la PIH, tout médecin renouvelant l'ordonnance initiale d'un spécialiste doit s'assurer systématiquement, avant toute prescription, de la validité de l'ordonnance initiale.

Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement (SP) : Les effets indésirables graves constatés avec un médicament peuvent nécessiter qu'il ne soit prescrit que lorsque des modalités particulières de surveillance sont mises en œuvre pendant le traitement (cette catégorie existait déjà avant le décret). Selon ce que prévoit l'AMM, l'ATU ou l'AI du médicament, le prescripteur aura à mentionner sur l'ordonnance :

que les examens nécessaires ont été effectués ; que les conditions prévues par l'AMM pour conduire le traitement en fonction des résultats sont

respectées ; et, si l'AMM, l'ATU ou l'AI le prévoit,

la date de réalisation du ou des examens nécessaires et/ou le délai au-delà duquel la dispensation ne sera plus possible et/ou la délivrance d'une information sur les risques, d'un support d'information ou de suivi.

Attention : La soumission à une surveillance particulière pendant le traitement peut être la seule condition de prescription restreinte fixée par l'AMM, mais peut également se cumuler avec les conditions prévues par le classement dans l'une des autres catégories. Dans ce dernier cas, les modalités de prescription décrites pour cette catégorie SP s'ajoutent à celles indiquées pour la catégorie de prescription restreinte avec laquelle elle se cumule. B) Importance d'une rédaction des ordonnances conforme aux exigences des AMM. La maîtrise des conditions de prescription et le soin que les médecins apporteront à la rédaction des ordonnances pour respecter les exigences des AMM des médicaments qu'ils prescriront sont fondamentaux. La qualité de la prescription conditionne la qualité de la dispensation et le bon usage du médicament par le patient. Il est donc impératif que les médecins attachent un soin particulier et acquièrent des réflexes quant aux mentions qui doivent être portées sur les ordonnances : l'absence de ces mentions mettra en difficulté le pharmacien, voire pourra rendre impossible la dispensation du médicament, le patient risquant alors d'être privé de son traitement. Les instances professionnelles devront étudier les outils, en particulier informatiques, susceptibles de faciliter : - la connaissance, au moment de la prescription, des caractéristiques des nouveaux médicaments que les médecins de ville pourront prescrire, soit en première prescription, soit en renouvellement, et des exigences de leurs AMM ; - la rédaction des ordonnances afin qu'elles soient en tous points conformes aux exigences des AMM. Ces outils devront permettre un accès facile et rapide aux rubriques des AMM mentionnant les conditions de prescription à respecter (logiciels, modèles d'ordonnances, etc.).

T.2 : Prescription par les médecins de ville et les médecins hospitaliers

Prescription Catégorie Code Dispensation

Réservés à l'usage hospitalier : Prescription uniquement par des médecins hospitaliers

RH - Pharmacie hospitalière - Pas de vente au public possible : dispensation dans le cadre d'une hospitalisation

Uniquement médecin hospitalier(1)

Prescription hospitalière :Prescription uniquement par des médecins hospitaliers

PH - Officine de ville ou - Rétrocession (vente au public) par les pharmacies hospitalières uniquement si le médicament est inscrit sur la liste rétrocession(2).

Médecin hospitalier ou Médecin de ville(1) si ordonnance identique à la prescription initiale sauf pour les posologies et la durée de traitement.

Prescription initiale hospitalière : - Prescription initiale: médecin hospitalier - Renouvellement : médecin hospitalier ou médecin de ville

PIH - Officine de ville ou - Rétrocession par les pharmacies hospitalières uniquement si le médicament est inscrit sur la liste rétrocession(2).

Uniquement médecin spécialiste désigné dans l'AMM. Médecin spécialiste désigné dans l'AMM ou tout médecin si ordonnance identique à la prescription initiale sauf pour les posologies et la durée de traitement.

Prescription réservée à certains médecins spécialistes : PRS pour toute prescription Prescription réservée à certains médecins spécialistes : PRS que pour la prescription initiale : - Prescription initiale : Médecins spécialistes désignés dans l'AMM : l’AMM peut fixer un délai de validité de la prescription initiale - Renouvellement : tout médecin

PRS - Officine de ville ou - Rétrocession par les pharmacies hospitalières uniquement si le médicament est inscrit sur la liste rétrocession(2).

Médecin hospitalier ou Médecin de ville(1) Selon les conditions de prescription de la catégorie correspondante.

Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement : Si c'est la seule condition de prescription restreinte : Tout médecin S'il y a cumul avec les catégories RH, PH, PIH ou PRS : Suit les conditions de prescription de la catégorie correspondante.

SP - Officine de ville ou - Rétrocession par les pharmacies hospitalières uniquement si le médicament est inscrit sur la liste rétrocession(2). Suit les conditions de dispensation de la catégorie correspondante.

3- CONSULTER ET METTRE A JOUR LE DOSSIER MEDICAL PERSONNEL DES PATIENTS

En attendant le DMP le dossier médical du patient doit aujourd’hui : (cf cours

dossier médical ) etre établi par le médecin traitant contenir une synthèse actualisée des éléments du dossier contenir les protocoles de suivi, les résultats d’examen etc être remis au patient lors de changement de médecin

4-RESPECTER LES TARIFS CONVENTIONNELS et DROIT A DEPASSEMENT

Tarifs conventionnels On les trouve notamment sur les sites suivants

http://www.ameli.fr/ http://www.snjmg.org/ www.mgfrance.org/

Droits conventionnels à dépassement ( seul le DE concerne le généraliste ) DE= dépassement pour exigence de temps et de lieu de la part du patient non

lié à un motif médical. (seul dépassement conventionnel qui concerne aussi les généralistes)

l’exigence ne doit pas venir du médecin et n’est pas justifiable par un temps de consultation longue, un exercice sur rendez vous, un titre particuliers.

exemple = appel à domicile alors que le déplacement était possible ; demande d’être reçu par convenance, en dehors des heures d’ouverture du cabinet, ….

la valeur du dépassement, expliqué au patient, est fixé librement par le médecin , la limite étant le tact et la mesure qui est une notion déontologique et non conventionnelle

DA= dépassement autorisé lorsque le patient ne respecte pas parcours coordonne

DP= droit à dépassement permanent (médecin ayant droit à dépasser du fait de leur titre etc…droit définitivement fermé pour ceux qui ne l’ont pas déjà acquis)

Droit à honoraires différents = honoraires libres (réservés ancien secteur 2 ou nouvel installé ancien chef clinique ou assistant hopitaux ou temps partiel hopitaux)

DM= dépassement maitrisé…pour médecin secteur 2 en option coordination et que pour les actes techniques et dans une certaine limite

Exemples de tarification les plus fréquentes (avant augmentation 1 euro c et v de

juillet 07)

Consultation du généraliste

NB= Il y a des divergences d’interprétation sur la possibilité pour le généraliste d’appliquer la majoration de coordination MCG

Dans le texte de base paru au JO la MCG est applicable quand un généraliste est consulté par un patient hors de sa résidence , à distance de son médecin traitant ( vacances , étudiants , médecin traitant déclaré éloigné )

Mais cette majoration de coordination n’est réapparue ensuite dans les avenants que pour les spécialistes… et de ce fait certaines caisses en refusent l’application

Pour le samedi après midi même en garde régulée certaines caisses refusent l’application de majoration de garde d’autres l’acceptent. En principe cela dépend d’un accord local au niveau des codamups (préfecture) sur l’organisation de la Permanence des soins PDS

Cotation

( ?) = situation pas claire Jour

Garde régulée Nuit

20h à 24 h

06h à 8 h

Garde régulée Milieu de nuit

0h à 6h

Garde

régulée

Dimanche Fériés

Samedi après midi (? )

Garde non régulée Dimanche –férié

Garde Samedi après midi même régulée

Nuit hors garde 20h à 24 h et 6h à 8 h

Nuit hors garde 0h-à 6 h

Inscrire C C+CRN

CRN= 42.5

C+CRM

CRM= 51.50

C+CRD

CRD= 26.5

C + F

F=19.06

C+ MN

MN=35

C+ MM

MN=40

Consultation 22,00 64,50 73,50 48,50 41.06 57 62

enfant de 0 à 2 ans : ajouter + MNO 27,00 69,50 78,50 53,50 46.06 62 67

enfant de 2 à 6 ans : ajouter + MGE 25,00 67,50 76,50 51,50 44.06 60 65

Consultation approfondie ALD -CA 26 - - - -

Examen suivi nourrisson 9e -24 e mois (jusqu’à 25 mois) ; ajouter + FPE 27 - - - -

Consultation coordination: ajouter + MCG ( ?) 25 - - - - - -

Traitement de premier recours des détresses nécessitant des actes techniques et la présence prolongée du médecin : détresses respiratoires, cardiaques, allergiques, traumatiques, état d'agitation ou de mal comitial :K 25

48 90.5 99.5 74.5

67.06 83 88

Visites pour le généraliste

IK = il y a divergence d’interprétation sur l’indemnité kilométrique IK qui commence au-delà de 2km 2km retour (position syndicale) et qu’au delà de 6km aller et 6 km retour (position caisses. De même des débats ont pu avoir lieu pour savoir si cela se calculait du domicile du médecin au domicile du patient ou des panneaux d’entrée sortie de ville du médecin ou du patient.

ID- indemnités de déplacement - n’est utilisée qu’en rapport avec des cotations d’actes techniques en K et non avec la cotation V

Attention = rajouter 1 euro au tarif ci dessus de la visite qui n’a pu être modifié pour raisons techniques du tableau

Condition d’application de la majoration de déplacement MD ( acbus visite ) Avoir 1 critère médical

atteinte ostéo-articulaire d'origine dégénérative, inflammatoire ou traumatique atteinte cardio-vasculaire avec dyspnée d'effort, angor d'effort ou claudication

intermittente ; atteinte respiratoire chronique grave ; atteinte neurologique avec séquelles invalidantes d'accident vasculaire

cérébral ou liée à une affection neurologique caractérisée ; trouble de l'équilibre ; état de dépendance psychique avec incapacité de communication ; état sénile ; soins palliatifs ou état grabataire ; période postopératoire immédiate contre-indiquant le déplacement ; altération majeure de l'état général.

ET = cumulatif - avoir un critère médico- administratif personnes âgées d'au moins 75 ans exonérées du ticket modérateur

Cotation Jour

Nuit 20h à24h 5h à 8 h

Garde régulée

Milieu de nuit Oh à 6h

Garde régulée

Dimanche Fériés Samedi après midi ( ?)

Garde régulée

Garde non régulée Dimanche –férié Garde Samedi après midi même régulée

Nuit hors garde 20h à 24 h et 6h à 8 h

Nuit hors garde 0h-à 6 h

Inscrire V+MD

MD = 10

V+VRN

VRN= 46

V+VRM

VRM= 55

V+VRD

VRD =30

V+MDD

MDD=22.6

V+ MDN

MDN= 38.5

V+MDI

MDI= 43.5

Visite 31,00 67,00 76,00 51,00 43.60 59.5 64.5

enfant de 0 à 2 ans : ajouter MNO 36,00 72,00 81,00 56,00 48.6 64.5 69.5

enfant de 2 à 6 ans : ajouter MGE 34,00 70,00 79,00 54,00 46.60 62.5 66.5

Urgence domicile pendant les heures de consultation obligeant à quitter le cabinet, à la demande du patient ou du centre 15 obligeant à quitter sa consultation : ajouter MU

V+ MU 43.60

- - -

IK PLAINE = 0.61 au-delà de 6km aller -6 retour ou au delà de 2 km aller -2 retour ( ?)

bénéficiaires de l'allocation tierce personne titulaires de l'allocation personnalisée d'autonomie exonérés du ticket

modérateur patients ayant fait l'objet d'une intervention chirurgicale d'un coefficient

supérieur à KCC 150 (visites effectuées dans les 10 jours suivant l'intervention) ;

patients en hospitalisation à domicile. personnes exonérées du ticket modérateur pour les ALD suivantes quel que

soit leur âge : accident vasculaire cérébral invalidant, forme grave d'une affection neuro-musculaire (dont myopathie), maladie de Parkinson, mucoviscidose, paraplégie, sclérose en plaques.

critères environnementaux: (ex MDE ) les personnes de plus de 80 ans famille de 3 enfants ou plus dont un enfant est âgé de moins de deux

ans.

Lorsqu’un patient n’est pas dans ces critères il n’est pas possible de coter la majoration MD sous peine d’avoir à le payer au titre d’indu pour remboursement injustifié d’une prestation par la caisse… Dans ce cas l’application du DE est légitime fixé avec tact et mesure par le praticien. La cotation se fait alors V=21 + DE = …

Majorations pour urgence ( attention les définitions sont précises )

Majoration d'urgence : MU ou U = 22,60 € En visite seulement

visite à domicile obligeant à quitter le cabinet, à la demande du patient ou à la demande du centre 15.

S’ajoute au V, détresse k25, épistaxis k10, Ecg , IK Ne s’ajoute pas au C, majoration dimanche-ferié

Acte d'urgence pour détresse : K 25 = 48 € Au cabinet ou en visite Traitement de premier recours des détresses nécessitant des actes

techniques et la présence prolongée du médecin : détresses respiratoires, cardiaques, allergiques, traumatiques, état d'agitation ou de mal comitial..

Cumul possible avec ID, IK, majorations de nuit, dimanche et férié, et d’urgence MU.

Pas de cumul avec le C ni avec le V. En cas de deuxième acte en K, la règle du cumul des actes s'applique : si ECG : K 25 + K 6,5/2 (ou en déplacement K25 + K6,5/2+K5/2).

Majoration de soins d'urgence : MSU = K 14 = 26,88 € Au cabinet Majoration pour des soins d'urgence faits au cabinet : fermeture et

suture de plaie avec utilisation d'un plateau à usage unique (le médecin fournit le fil ou les strips et ne les prescrit pas, sauf si agrafes) - épistaxis – fractures et luxations – actes en K 25

Cumul possible avec : ECG, Kc, actes en K (épistaxis K 10), majorations de nuit, dimanche et férié. La MSU se cote K 14 mais n'obéit pas à la règle de cumul des actes en K (division par 2 du deuxième acte). Donc, si acte d'urgence pour détresse au cabinet : K 25 + K 14. Si ECG en plus, c'est K 25 + K 6,5/2 + K 14.

Pas de cumul avec le C, ni avec V ou MU puisque c'est au cabinet.

5- TELETRANSMETTRE DES FEUILLES DE SOINS ELECTRONIQUES- FSE

mise à jour et maintenance par le medecin de son materiel de teletransmission 90 % des actes télétransmis (résultat collectif) indemnisation 0.07 euros par fse aide ( à définir) à informatisation pour ceux qui n’ont jamais eu aide informatisation nb= nov 07 le parlement vient de voter une taxation par feuille de oins papier utilisés

pour des medecins qui ne telétransmettraient pas

6- INFORMER LE MEDECIN TRAITANT LORSQU’IL EST CONSULTE PAR UN PATIENT DE CELUI-CI

7- RESPECTER LES ACCORDS DE PRATIQUES MEDICALES (acbus, rmo) et AVOIR UNE PRATIQUE CONFORME AUX DONNEES ACTUELLES DE LA SCIENCE ( haute autorite sante, amm, fiches transparence)

AVANTAGES CONVENTIONNELS

FMC CONVENTIONNELLE INDEMNISEE

- 15 C ou 15 CS par jour pour le médecin - maximum 8 journées par an - action sur 2 jours ouvrables consécutifs - financement de la réalisation action FPC - thèmes et les modalités décidés et validés par les parties signataires : CPNFPC

comite paritaire national fpc sur avis du conseil scientifique de FPC le tout étant géré par OGC organisme conventionnel gestionnaire

FISCALITE

tenue de comptabilité : le snir, relevé des honoraires par les caisses, peut servir de

déclaration de recettes (déconseillée) abattements fiscaux

2% sur recettes brutes dépassements compris 3% sur recettes hors dépassement – pas si aga groupe 3 (20000f) –pas si aga

AVANTAGES SOCIAUX (SECTEUR 1 ET SECTEUR 2 EN OPTION

COORDINATION (au prorata des honoraires sans dépassement)

retraite : asv 2/3 payés par caisses (66.6%) cotisation maladie –maternité ( environ 15% revenus avec plafond) : 2/3 payes par

caisse(9.7% du montant des revenus) cotisation allocation familiale ( environ 7% des revenus avec plafond) : 2/3 payes par

caisse (5% revenu jusqu’au plafond et 2.9% au dela) au total : environ 10.000 e par médecin /an payes par caisses (secteur 2 paye cette

part) mais pas droit à accident travail, chômage, arrêt maladie

RETOMBEES INDIRECTES solvabilité de la clientèle(les honoraires des médecins non conventionnes sont

rembourses sur un montant insignifiant de quelques euros) financement des syndicats signataires (avantage ou inconvénient étant un autre

débat)

ASPECT CONCEPTUEL - la notion d’avantages conventionnels est le principe de base du contrat

conventionnel . - En échange d’un respect des tarifs opposables et de certaines contraintes la

collectivité donne au médecin conventionné un certain statut dont elle finance ou garantie certains éléments.

- Régulièrement la négociation tente de remettre en cause les avantages sociaux et/ou d’augmenter les contraintes…Au point que certains estiment qu’il n’y a plus aucun avantage réel au conventionnement, qu’il vaut mieux la liberté tarifaire et payer sa fmc, ses cotisations sociales, et que le remboursement des actes soit au même niveau chez tout médecin conventionné ou non.. Ce dernier aspect posant cependant le problème de savoir si de l’argent issu des prélèvements obligatoires avec tiers gérant pourrait être utilisé sans que sous une forme ou une autre il y ait un contrat entre le professionnel et la collectivité.

LES COMMISSIONS PARITAIRES CONVENTIONNELLES

Qui :

12 représentants des caisses= 4 médecins conseil- 8 adminsistrateurs et administratifs

12 représentants des syndicats signataires = 6 MG 6 SPE

Où : niveau national –régional- départemental

Pourquoi :

pilotage et suivi de la maitrise médicalisée Suivi des dispositifs médecin traitant, option coordination, dépassement, fpc Avis disciplinaire, commission d’appel

JE NE RESPECTE PAS MES ENGAGEMENTS - QU’EST CE QUE JE RISQUE?

Non respect Des tarifs opposables et droit à dépassement De l’utilisation des documents règlementaires De l’inscription des honoraires Des rmo ( en pratique les rmo existent toujours mais pas la sanction pour non

respect…un avenant doit repréciser le dispositif) Sanctions

Suspension de 1-3-6 12 mois de la participation des caisses aux avantages sociaux Déconventionnement 1-3-6 12 mois Suppression droit DP ou droit honoraire libre que si non respect tact et mesure

après décision Ordre Suppression droit aux dépassements autorisés que si non respect des limites de

dépassement fixes

Contribution financière pour non respect rmo- dispositif à préciser par avenant Procédure

Avertissement par la caisse et si persiste au bout d’un mois saisi CPL Convocation devant CPL (avocat, aide confrère possible) ( sous section médicale si

concerne pratique médicale) CPL donne son avis Caisses décident de la sanction

Recours droit commun CPR si déconventionnement <1 mois ou suspension prise en charge cotisations <6

mois CPN si déconventionnement + 1 mois ou suspension cotisation + 6 mois Appel devant les commissions est suspensif mais in fine le directeur local de

caisses peut maintenir sa décision

+ Autres procédures « hors » convention = section disciplinaire des affaires sociales de l’ordre et juridiction civile et pénale. (

dont thérapeutique dangereuse, fraudes etc ) récupération directe des indus : max =2 fois plafond ss -doublé si récidive ; appel

tribunal administratif , pénalite 10 % si retard paiement ou contrainte hypothèque ( sauf recours tribunal affaires sécurité sociale)

V- LA CONVENTION ACTUELLE -LE PARCOURS DE SOINS COORDONNE

POUR QUI : pour tout assure social souhaitant bénéficier des tarifs et remboursements

conventionnels pour tout médecin conventionné secteur 1 et pour les médecins secteur 2 adhérant

à l’option coordination

LE MEDECIN TRAITANT

Qui : tout médecin, généraliste ou spécialiste , libéral ou hospitalier, désigné par un patient comme étant son médecin traitant et qui accepte d’être le médecin traitant.

Pour qui : tout assuré social de plus de 16 ans

Comment : en cosignant avec le patient le formulaire de déclaration de medecin

traitant… à envoyer à la caisse….le formulaire est un engagement à respecter les textes sur le médecin traitant

Pour combien de temps : aucune limite… le contrat s’arrête sur simple décision du

patient ou du médecin …. Le patient peut changer de médecin traitant quand il veut.

Pour quelle mission : premier recours au système de soins orienter le patient dans son parcours de soins…notamment de pas adresser

plus de 2 fois par an ,pour avis, à même catégorie de spécialiste, un même patient pour la même pathologie ( sauf autorisation médecin conseil)

informer le médecin correspondant du délai de prise en charge assurer prévention et promotion de la sante rédiger les protocoles de soins en collaboration avec les médecins

correspondants (protocole 100% ald dit Pires , protocole de soins itératifs) tenir le Dossier médical personnel du patient DMP- faire la synthèse des

différentes interventions des médecins correspondants et l’intégrer dans le DMP.

Informer le patient sur la permanence de soins

Avec quels moyens forfait de coordination= 40 Euros/an/patient en ALD

LE MEDECIN CORRESPONDANT

Qui : tout médecin conventionné qui reçoit un patient adressé par son médecin traitant

Pour quelles missions

répondre aux demandes du médecin traitant en respectant les délais contribuer la rédaction des protocoles de soins rédigés par le médecin

traitant tenir informé le médecin traitant ( avec accord du patient) et lui fournir les

comptes rendus d’examens, d’intervention etc

Avec quelles modalités et moyens si avis de consultant = pas de soin continu , suivi des prescriptions par

médecin traitant Cotation de acte en C2 (=42 E) … maximum 2 fois par an par patient

si soins itératifs- = sans renvoi au médecin traitant mais information de celui-ci : Majoration de coordination à chaque acte (= + 3 euros)

si séquence de soins- = envoi direct à d’autres spécialistes sans passage par le médecin traitant, mais information de celui-ci : Majoration de coordination à chaque acte (= + 3 euros)

si malade consulte hors parcours de soins et uniquement pour les spécialistes dépassement tarifaire autorisé DA ( limite à +17.5% du tarif

cordonné de acte et à 30 % des actes ) si médecin secteur 2, mg ou spé, ayant adhéré à option coordination : respect

des tarifs conventionnels sans dépassement pour les actes cliniques et maintient d’un droit à dépassement sur les actes techniques ( sauf urgence et – de 16 ans et limité à +15 % par acte )

remarques : L’obtention du titre de spécialiste par le généraliste a des conséquences

non définies sur la possibilité pour les généralistes d’utiliser ces nomenclatures qui dans les faits ne sont aujourd’hui reconnus qu’aux médecins spécialistes. On constate que progressivement les avenants lient le droit à certaines tarifications non au titre de spécialiste mais au type de spécialités

L’ACCES SPECIFIQUE = accès direct sans passer par le médecin traitant

Qui : Gynécologue

Examen clinique périodique, dépistage Contraception, ivg Grossesse

Ophtalmologiste Trouble de la réfraction Dépistage –suivi glaucome

Psychiatre et neuropsychiatre Sujet de moins de 26 ans

Pédiatre : non concerné car sujet de moins de 16 ans non concerne par le parcours de soins

dentiste, diététicien, sage femme, paramédicaux : non concernes

Comment : accès direct par le patient, … en tenant informé le médecin traitant

Avec quels moyens : ceux de tout médecin correspondant

CAS OU LE PATIENT PEUT NE PAS PASSER PAR SON MEDECIN TRAITANT SANS PENALITE

Urgence= situation non prévue plus de 8 heures auparavant pour une affection ou suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l intégrité de son organisme et entrainant une mobilisation rapide d’un médecin

Changement de médecin traitant Eloignement du cabinet du médecin traitant Soins itératifs chez un même spécialiste Soins en séquence entre différents spécialistes Accès spécifique Médecin remplacé Autre médecin exerçant en groupe dans un même local (pas vraiment opérationnel médecin nouvel installé (pas vraiment opérationnel

QUE RISQUE UN PATIENT NE CONSULTANT PAS DANS LE PARCOURS DE SOINS

Dépassement d’honoraires par le médecin consulte sauf si généraliste ( DE excepté) Diminution du remboursement de 10% dans la limite de 2.5 euros (en plus du 1

euro forfaitaire) Non remboursement du dépassement par la complémentaire du moins statut

mutuelle ( « contrat responsable »- en débat) Avance de frais de la part complémentaire si patient en cmu. ( attention dans ce cas il

faut faire payer la part complémentaire directement au patient sous peine de la perdre ce qui en pratique se solde généralement par un non paiement pour le médecin de cette part…le problème est le même pour les patients cmu n’ayant pas déclaré de médecin traitant)

mais il n’y a pas d’obligation à respecter le parcours coordonné: c’est un choix personnel du patient

VI-LA CONVENTION ACTUELLE - MAITRISE DES DEPENSES

La convention défini un certain nombre d’objectifs à atteindre eu égard notamment au cadrage fait dans la loi de financement de sécurité sociale LFSS.

Un certain nombre d’objectifs sont de nature économique et conditionnent les

revalorisations d’honoraires, d’autres sont de nature santé publique.

Les objectifs sont volontiers à la fois collectifs pour l’ensemble des médecins mais aussi

individuels selon le niveau de départ de chaque médecin.

Les praticiens sont informés de leur situation par les caisses

Relevé annuel d’activité TSAP et profil d’activité permettant au praticien de se situer par rapport aux autres médecins

Visites des Délégués de l’Assurance Maladie DAM (qui sont d’origine administrative et sans lien avec le service médical des caisses)

Visites confraternelles des médecins conseils

OBJECTIFS A INDICE ECONOMIQUE

Il est à noter que dans la majorité des cas cela ne porte pas sur l’indication de la

prescription ni forcement son volume mais sur son cout…ce qui en partie peut trouver sa solution par la substitution en générique ou la substitution de classes thérapeutiques ( qui peut cependant poser question )

Il est a noter que pour les ALD le critère de jugement d’atteinte de l’objectif est la

proportion entre ce qui est mis dans le 100 % et ce qui ne l’est pas…ce qui peut être fait de façons multiples mais pas forcement sanitairement pertinentes. Un correctif d’analyse au niveau des caisses étant cependant possible via la lecture en points verts –oranges –rouges cf ordonnancier bizone

Baisse de 5% des montants 2007 de la prescription d'antibiotiques Objectif national = baisse de 5% des montants des prescriptions

d’antibiotiques Objectif individuel par médecin = exprimé % de patients traités et en nombre

de patients traités par ATB « évités ». Critère de jugement individuel par médecin =

taux de patients traités par rapport à la patientèle du médecin comparé au taux de patients traités par ATB sur le nombre de patients total au niveau régional.( pour éviter effet épidémie).

L’objectif sera une réduction de l’écart par rapport à la moyenne régionale d’autant plus élevé que l écart de départ sera fort et en faisant en sorte que la somme des objectifs individuels correspondent à l’objectif national

2005 2006 2007 2008 antibiotiques en valeur -10 % -10% -5% -5% statines en valeur -12.5% stabilité

Générique faible dose

stabilité Générique faible dose

stabilisation

Ipp en croissance tendantielle volume

- 3% - 3% - 5%

anxyolytiques hypnotiques en valeur

-10% -5% -5% - 5%

indemnites journalières en volume

-1.6% -1% stabilité -1 %

transport sanitaire baisse–référentiel

baisse référentiel - 5% en volume + 2% en valeur

hypotenseur en valeur tendantielle

max 6% d’augmentation

- 2%

part remboursée en ALD / hors ALD--- en points

- 5 - 4 - 2 -2.5

géneriques Ipp- iec – sartans - statine

hormones thyroidiennes antiagregants; coloscopie post polypectomie

acbus + 5 points patient ayant aspirine seule ou aspirine + autre antiagrégant / ensemble des patients sous antiagrégant ?

teletransmission 90 % en fse

90% 90%

diminution acte diagnostic et redondant

- 30 millions euros

Lit médicalisé en location

Stabilisation en volume

Tableau des objectifs individuels Antibiotiques Hypothèses : La moyenne régionale est de 29% (nbre de patients traités par ATB/Total patientèle) et le taux de réfaction de l’écart a été fixée à 20%. Tableau des objectifs individuels Antibiotiques Hypothèses : La moyenne régionale est de 29% (nbre de patients traités par ATB/Total patientèle) et le taux de réfaction de l’écart a été fixée à 20%.

prescriptions en ald

Objectif collectif = baisser la part des médicaments prescrits à tort à 100% pour 8 pathologies –

Critère de jugement collectif = baisse de 2 points des médicaments mis à tort dans le 100 % ceci étant défini notamment en s’aidant des feu verts –feux rouges etablis pour chaque pathologie

artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies

valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves, diabète de type 1 et diabète de type 2, hypertension artérielle sévère, maladie coronaire, insuffisance respiratoire chronique grave, maladie d’Alzheimer et autres démences, affections psychiatriques de longue durée.

Critère de jugement individuel =: part des médicaments pris en charge à tort à 100% dans le total des médicaments pris en charge à 100% pour leur patientèle atteinte d’une des huit…un objectif individuel est fixé à chaque médecin permettant d’atteindre l’objectif collectif.

Ipp

Objectif = prescription d’IPP dans le répertoire à 75% (en nombre de boites)

OBJECTIFS A INDICE SANITAIRE

depistage cancer sein

Engagement national collectif = augmenter de 14 points en 3 ans le taux de mammographies parmi les femmes âgées de 50 à 74 ans, 10 points dans le cadre du dépistage organisé et 4 points dans le cadre du dépistage individuel

Critère de jugement individuel par médecin ratio du nombre de mammographies dans le dépistage organisé et hors

du dépistage organisé rapporté au nombre de femmes dont le médecin est le médecin traitant, âgées de 50 à 74 ans par période de 2 ans

ratio du nombre de mammographies réalisées dans le cadre du dépistage organisé rapporté au nombre de femmes dont le médecin est le médecin traitant ,âgées de 50 à 74 ans par période de 2 ans.

Vaccination antigrippale

Engagement du médecin traitant = taux d’au moins 75% de couverture antigrippale des patients de plus de 65 ans pour lesquels ils sont médecins traitants

Objectif collectif =augmentation de 12 points en trois ans

Iatrogénie personne agée Les objectifs collectifs :

diminution de 10% du nombre de personnes ayant eu une prescription de benzodiazépine à demi-vie longue

diminution de 10% du nombre de personnes ayant eu une prescription de vasodilatateur.

Ces objectifs feront l’objet d’un retour individuel d’information auprès des médecins.

les risques cardio-vasculaires, en premier lieu le diabète, et l’obésité chez les

jeunes. objectif =prévenir les risques cardio-vasculaires en améliorant la prise en

charge des patients diabétiques Méthode =une expérience pilote d’accompagnement des patients diabétiques Moyens= rémunération forfaitaire annuelle pour le médecin traitant par

patient entrant dans le programme.

VII- INCITATIONS A INSTALLATION EN ZONE DEFAVORISEE

La convention et ses avenants contiennent différents dispositifs notamment selon les spécialités dont une incitation conventionnelle dans certaines zones ( en plus d’autres incitations provenant des mairies, conseils généraux, conseils régionaux, Fonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins de Ville )

CRITERES=

Installation en zone définie défavorisée + en groupe = dans un même local et avec contrat d’association +2/3 de activité sur des patients de la zone + engagement à PDS +engagement à faciliter remplaçant , vacation spe, collaborateur libéral + Engagement de rester au moins 3 ans

MOYENS =

Forfait annuel de 20 % de la somme v + c réalisés Aide technique par caisses