21/04/23

I principi della revisione:analisi del fallimento

Zanasi Stefano, MD

CdC Villa Erbosa - Bologna

21/04/232

Revisioni di Ginocchio

• 8.2% Annual Rate

• Etiology of Failure– Instability– Loosening– Osteolysis– Malalignment– Patellofemoral– Infection

Kurts et al; JBJS 87(7), 2005Kurts et al; JBJS 87(7), 2005

21/04/233

Perché le TKA primarie falliscono?

• Failure modes of 1000 cemented TKA– 1/3 of failures deep infection (rate 1.8%)– Periprosthetic fracture – aging population

• Femur 1.4%• Patella 2%

– Gender, BMI, weight and tibial poly thickness: Not risk factors

Vessely et al: CORR 452, 2006Vessely et al: CORR 452, 2006

21/04/234

Il grado di soddisfazione?

• Ricercare nell’impianto ideale:

• Allineamento• Bilanciamento legamentoso• Fissazione

• Solo 80% dei pazienti è soddisfatto

Swedish Arthroplasty Register 2004Swedish Arthroplasty Register 2004

21/04/235

Meccanismo di fallimento

• 440 Revision TKA: 229 failed < 5 years– 38% (105 knees) infection– 27% (74 knees) instability– 13% (37 knees) failure of bone ingrowth– 8% (22 knees) patellofemoral

complications– 7% (21 knees) wear and osteolysis– 3% (8 knees) aseptic loosening– 5% (12 knees) Misc.

Fehring: AAHKS meeting 2000

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• 212 Revision TKA: 55.6% failed < 2 years– 25% tibial polyethylene wear– 24.1% aseptic loosening– 21.2% instability*– 17.5% infection– 14.6% arthrofibrosis– 11.8% malalignment*– 6.6% extensor mechanism deficiency– 4.2% AVN patella– 2.8% periprosthetic fracture– 0.9% unresurfaced patella

Meccanismo di fallimento

Sharkey et al: CORR 204, 2002

* Early revision < 2 years

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Indicazioni per le Revisioni

• 20% infezioni

• 4 principali cause asettiche:

mobilizzazione

rotula

usura PE

instabilità

Swedish Arthroplasty Register 2004Swedish Arthroplasty Register 2004

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Incidenza delle Infezioni

• 1 - 2.5% of primary TKA• Bacteria:

– Staphylococcus aureus 35%– Staphylococcus epidermidis 31%– Streptococcus 11%– Enterococcus 7%– Escherichia coli 2%– Pseudomonas aeruginosa 3%– Corynebacterium 2%

Fulkerson et al: JBJS 88A, 2006

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Tre principali cause di fallimento asettico

• Malallineamento

• Malrotazione

• Instabilità

Mobilizzazione

Maltracking rotuleo

Usura PE & Osteolisi

Ginocchio rigido o instabile

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Malallineamento

• Avere sempre una lastra lunga per analizzare l’asse meccanico

• Con lastre corte, l’angolo femoro/tibiale non è accettabile

• Piani Frontale e/o Sagittale

• Obiettivo ± 3° rispetto all’asse meccanico

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Malallineamento

• Impiantata bene….

• Se fosse un destro, ma è un ginocchio Sinistro…

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• Malallineamento importante dell’impianto e precisamente della componente femorale

Malallineamento

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Malrotazione

• Sia Tibia sia Femore maltracking rotuleo

• Solo Femore Gap in flessione asimmetrico

• Due tipi nel Femore Type A (Flessione >90°)

Instabilità flessione laterale

Type B (Flessione <90°)

Catch mediale & flessione limitata

Hofmann et al.,Orthopäde, 2003Hofmann et al.,Orthopäde, 2003

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Instabilità

• Ginocchio è bilanciato da: tagli ossei release dei tessuti molli

• Instabilità può essere in: estensione mid-flexion flessione

Spazio può essere simmetrico o asimmetrico

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““The Knee is too loose”The Knee is too loose”

• Axial Instability– Symmetric– Asymmetric

• Flexion Instability– Flexion gap too big

• Multi-directional Instability

Instabilità

Scuderi GR: CORR 392, 2001Scuderi GR: CORR 392, 2001

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Instabilità assiale

• Può essere risolta con:

– LCCK

– RHKCourtesy of Dr Scuderi

21/04/2317

Instabilità in flessione

Design Cruciate Retaining

• Failure to balance PCL

• Loose in flexion

• Erratic kinematics

• Late PCL rupture– 2%

Pagnano et al: CORR 1998Pagnano et al: CORR 1998Waslewski et al: J. Arthroplasty 1998Waslewski et al: J. Arthroplasty 1998

Montgomery et al: Iowa Orthopaedic Journal v.13Montgomery et al: Iowa Orthopaedic Journal v.13

Courtesy of Dr Scuderi

21/04/2318

Instabilità in flessione

Design Posterior Stabilized

• Gaps are not equal

• Flexion > Extension

• Implant specific– Spine cam mechanism– Jump height

Clarke, Scuderi: J Knee Surg, 16(2), 2003Clarke, Scuderi: J Knee Surg, 16(2), 2003

Courtesy of Dr Scuderi

21/04/2319

Mobilizzazione

• Usura PE / osteolisi

• Fallimento meccanico

– Entrambi i punti relativi al livello di attività– Qualità dell’intervento iniziale– Tempo trascorso dall’intervento

21/04/2320

Instabilità Patello-Femorale

• Determinare il meccanismo del fallimento

• CT scan– Utile valutazione della

rotazione delle componenti

• E’ stato dimostrato che i trattamenti conservativi non hanno successo

21/04/2321

Come trattare l’instabilità patello-femorale

• Lateral release– Raramente ha successo

• Riallineamento prossimale

• Riallineamento distale

• TKA Revision

21/04/2322

Revisione per instabilità PF

• Componente Femorale – Rotazione esterna del componente femorale– Augment sul condilo postero-laterale

• Componente Tibiale– Tubercolo tibiale– Corticale tibiale anteriore

21/04/2323

Usura PE / Osteolisi

• Polyethylene wear common cause of failure

• Related to quality of the polyethylene and mechanical issues

• Biologic reaction– Juxta-articular bone

resorption

Sharkey PF et al: CORR 404: 2002Sharkey PF et al: CORR 404: 2002Shanbhag, Kim, Rubash et al: CORR & JBJSShanbhag, Kim, Rubash et al: CORR & JBJS

21/04/2324

Usura PE / Osteolisi

Inserto ArticolareInserto Articolare Back SideBack Side• Usura abrasiva

– Dovuto al movimento di sfregamento

• Pitting, Delaminazione, e Flaking– Dovuto al carico a fatica

• Usura Post PS– Frattura– Deformazione– Delaminazione

• Usura Abrasiva• Pitting, Delaminazione,

e Flaking• Estrusione dai fori delle

viti

21/04/2325

Usura PE / Osteolisi

• Usura di superficie

• Backside Wear– Design della

componente tibiale fisso e modulare

– Meccanismo di bloccaggio dell’inserto

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Ginocchio rigido - “Stiff Knee”

• Idiopathic Arthrofibrosis

• Technical Factors– Overstuffing the patellofemoral joint– Oversized components– Component malposition– Mismatch of the flexion/extension gaps– Joint line elevation– Excessive tightening of the extensor

mechanism at time of closure

Scuderi: J Arthroplasty 2005Scuderi: J Arthroplasty 2005

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Ginocchio rigido - “Stiff Knee”

• Early Intervention: < 3 months– Aggressive physiotherapy with adequate

analgesia– Dynamic splinting– Closed manipulation with general

anesthesia

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Ginocchio rigido - “Stiff Knee”

• Chronic: > 3 months– Arthroscopic lysis of adhesions

• Results variable• 43% improvement in ROM• Average 30.6° improvement

– Open lysis of adhesions– Component revision

Bocell: CORR 271, 1991Bocell: CORR 271, 1991

Williams: CORR 331, 1996Williams: CORR 331, 1996

Babis: JBJS 83A, 2001Babis: JBJS 83A, 2001

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Ginocchio rigido - “Stiff Knee”

• 20% degli impianti primari raggiungono una flessione post-op inferiore rispetto a quella pre-operatoria

• Questo dipende da:– Qualità dell’intervento– Qualità della riabilitazione– Design protesico

Klauser, 2010Klauser, 2010

21/04/2330

Conclusioni

• 3 principali cause di fallimento per una revisioneMalallineamentoMalrotazioneInstabilità

• Analisi del fallimento dell’impianto primario è cruciale per il successo della revisione

21/04/2331

Conclusioni

• Sempre escludere l’infezione!!

• Utilizzare un algoritmo diagnosticoMAI affrontare una revisione se non si

conosce la causa del fallimento

21/04/23

Grazie per l’attenzione!

Zanasi Stefano, MD

CdC Villa Erbosa - Bologna

““To be successful must To be successful must determine etiologydetermine etiology

otherwise outcome may otherwise outcome may not be different”not be different”