I Reunión del Grupo de Trabajo Edad Avanzada. SEMI

Alternativas sanitarias para pacientes ancianos pluripatológicos.

Hospitalización a Domicilio.

Francisco RosellHospital Universitari Sagrat Cor. Barcelonafrosell@hscor.com

HaD. Definición Cochrane Servicio que proporciona

tratamiento activo en el domicilio del paciente.

De no existir este servicio, el paciente debería estar ingresado en el hospital.

Siempre por un período limitado de tiempo

Shepperd S, The Cochrane Library. 2005. Issue 3

Algunas características que garantizan la aceptación

Trabajo en equipo. Profesionales expertos. La tecnología como soporte. Se da respuesta a las necesidades

concretas de los pacientes y del hospital.

• Número de pacientes: 435 hombres / mujeres: 211 / 224

• Edad media: 67 años ( + 19’91 )

•Mediana transfusiones / paciente: 2 (1-87)

• Número de transfusiones: 2047 Concentrados de hematíes: 1588 Concentrados de plaquetas: 459

CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE

DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICOS n %

Infecciones del tracto urinario

1723 58%

Infecciones respiratorias bajas

870 29%

Prostatitis 145 5%

Celulitis 82 2,5%

Abscesos 32 1,5%

Endocarditis 22 1%

Bacteriemias 25 1%

Otros 54 2%

HGUGM

Media de edad

Total pacientes 77 años

Pat. Médica (70%) 81 años

Pat.quirúrgica (20%) 65

Rehabilitación (10%) 79

Nuestra experiencia. 3000 pacientes

APS

Hospital

HaD

Redefinir la gestió de processos

Papel integrador y polivalentedel Internista

Domicilio

APS

Urgencias

Hospitalización convencional Alternativas

C. Ext

Corta estanciaObservación

UDR

CMA

Hosp dia

HaD

H@H, its place in a continuum of care with the hospital system at one end and community services at the other.

Bentur. Brookdale Institute of Gerontology. Jerusalem.

Health Policy 2001;55:71-79

Enfermedad aguda Enfermedad crónica

Consumo de recursos sanitarios 78%

Necesidad de cambio en el papel del médico y del paciente

Holman JAMA 292:1057-59;2004

Existen diferencias importantes entre lo que hacemos y lo que se debería hacer

• Casalino JAMA 293:485-88;2005

Deficiencias en: Seguimiento de Guías. Coordinación. Falta de seguimiento activo para mejorar

resultados. Pacientes y familias “espectadores”

www.improvingchroniccare.org/change/index.html

Programas de gestión de la enfermedad. Un planteamiento diferente? Los intereses del paciente son el centro. La calidad de la atención es el objetivo. La necesidad de una respuesta

multidisciplinaria y coordinada. La necesidad de pacientes crónicos

informados y activos. El domicilio es el centro de la

COMUNICACIÓN. La relación médico – enfermo y la base

clínica son esenciales.

Programas de contrato externo (“Carve out”). Peligro de

fraccionamiento y de interferencia.

Programas de base en Atención Primaria.

Programas de base hospitalaria

N Engl J Med 340:1202;1999J Health Care Finance 31:13;2004

Definición de la DM association of America.

Es un sistema de intervenciones sanitarias coordinadas. La comunicación y el autocuidado de los pacientes son importantes.

DM da soporte a la relación médico paciente y al plan de cuidados. La prevención de agudizaciones y complicaciones se basa en el uso de Guías basadas en la evidencia y en estrategias de ayuda a los pacientes.

La evaluación es: clínica, humanística y económica

www.cbo.gov/ftpdocs/59xx/doc5909

El reto Transformar el sistema sanitario

esencialmente reactivo como respuesta a la persona enferma en un PROCESO ACTIVO basado en mantener la salud.

www.improvingchroniccare.org/change/index.html

Identificación de pacientes Estratificación de severidad Aplicación de Guías Educación de pacientes y del Equipo

asistencial. Mecanismos de coordinación. Evaluación de resultados.

Tipos de intervención en DM Educación del Equipo Sanitario. Mecanismos de feedback. Recordatorios

Educación de pacientes Recordatorios

BMJ 325:925-28;2002

Tipos de evaluación Adherencia a las Guías Medidas de control de la

enfermedad: ingresos, agudizaciones, calidad de vida etc.

BMJ 325:925-28;2002

Control Utilización

Programas de gestión de la enfermedad Evaluación

Estancia media por GRDEstancia media ajustada por complejidadEstancia media ajustada por funcionamiento.Peso relativo. Peso medio. IRR, IREConsumo de recursos ...

Intervenciones Educativas de personal sanitarioEducativas de pacientes. Feedback, recordatorios...

Identificación de pacientesEstratificación de severidadAplicación de Guías .Mecanismos de coordinación.

Protocolos y Trayectorias

Tractament esglaonat de la MPOC (normativa GOLD 2003)

Classificació Anterior

0: En Risc I: MPOC LleuII: MPOC ModeradaII A II B

III: MPOC Greu

Classificació Actual

0: En Risc I: MPOC LleuII: MPOC Moderada

II: MPOC GreuIB: MPOC Molt

Greu

Característiques

Símptomes crònicsExposició a factors de riscAnt. FamiliarsEspirometria normal

FEV1/FVC<70%FEV1≥ 80%Amb o sense símptomes

FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%Amb o sense símptomes

FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%Amb o sense símptomes

FEV1/FVC<70%FEV1<30% o FEV1<50% amb insuficiència respiratòria associada

Evitar factors de riscVacunació antigripal

Valorar afegir broncodilatadors d’acció curta.

Afegir tractament regular amb un o més broncodilatadors d’acció prolongada (ipatropi o tiotropi/formoterol o salmeterol)Afegir Rehabilitació.

Afegir corticoides inhalats si exacerbacions de repetició

Afegir oxigenoteràpia crònica domiciliaria si IR crònica.Considerar tractaments quirúrgics

Media de ingresos Hospital

00,5

11,5

2

Antes HaD Después HaD

EPOC 112 pacientes

Media de visitas a UCIAS

0

0,5

1

1,5

Antes HaD Después HaD

EPOC 112 pacientes

DISFUNCIÓ SISTÒLICA

Grau I:Grau I:FEVI<45%FEVI<45%

AsimptomàticAsimptomàtic

Grau II: Activi-Grau II: Activi-tat ordinària,tat ordinària,simptomàticsimptomàtic

Grau III:Grau III:Clara Clara

limitaciólimitació

Grau IV:Grau IV:Incapacitat aIncapacitat amínim esforçmínim esforç

IECAIECA

Beta-bloqueigBeta-bloqueigDiurètic nansaDiurètic nansa

EspironolactonaEspironolactonaDigoxinaDigoxina

Diurètic nansaDiurètic nansa

Inotròpics iv, diurètics iv, Inotròpics iv, diurètics iv, nitro iv,nitro iv,

OO22, altres (cirurgia, , altres (cirurgia, revascularitzarrevascularitzar

MCP, resincronitzar, MCP, resincronitzar, trasplantar)trasplantar)

++

++

++

Vacunació: antigripalVacunació: antigripal antipneumocòciaantipneumocòcia

Deshabituació tabàquicaDeshabituació tabàquica

Hàbits dietèticsHàbits dietètics

Adaptació exerciciAdaptació exerciciEvitar fàrmacs de riscEvitar fàrmacs de risc

Corregir anèmiaCorregir anèmia

LA INTERVENCIÓ EDUCATIVAAmb la guia educativa s’insisteix en: • Factors descompensadors de la seva malaltia. • Reconeixement dels símptomes de descompensació...

Stewart. Circulation 105:2861;2002

Estudio EDHUCA. Diseño Estudio aleatorizado de pacientes de

MI y Cardiología, con IC sistólica. Un grupo con intervención educativa

en su domicilio, el otro atención convencional.

Seguimiento de 24 meses

Rev Esp Cardiol 2005;58:618-25

UrgenciasIngresos

Exitus

Sí Intervención

No Intervención0

2040

6080

100

120140

160

180

%

No educados Educados

N 61 39

Ingresos 6 meses 54 (88%) 7 (18%)

Urgencias 6 meses 65 (106%) 6 (15%)

Exitus 6 meses 20 (33%) 3 (8%)

Resultados a los 6 meses

1358,05

185,15

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

No intervenció Sí intervenció

COSTOS EN EUROS

P=0,0001

RESULTADOS A LOS 6 MESES

0

10

20

30

40

50

60

SF36MentalInicial

SF36MentalFinal

SF36physical

Initial

SF36physical

Final

INTERVENCIÓ

Calidad de vida a los 6 mesesP=0,001

010203040506070

MLWHF inicial MLWHF final

INTERVENCIÓ

0

10

20

30

40

50

60

SF36 MentalInicial

SF36 MentalFinal

SF36 FísicInitial

SF36 FísicoFinal

NO INTERVENCIO

0

10

20

30

40

50

60

70

MLWHF inicial MLWHF final

NO INTERVENCIÓ

The Vulnerable Elders Survey. VES 13 Puntuación funcional, no se valoran

diagnósticos Anciano fragil de la comunidad:

Alto riesgo de deterioro o defunción en los 2 años siguientes

Puntuación 3: El 36,9% se deteriora o muere. 4 ó más: El 54,9%

Saliba D. JAGS 49:1691-1699,2001

Edad > 85 a* 75-84*

Comparando con otras personas de su edad ¿su salud es ? Mala* Regular* Buena Muy buena Excelente

¿Tiene dificultad para realizar las siguientes actividades? No Poca Alguna Mucha* No puede*

Inclinarse, agacharse o arrodillarseLevantar pesos pequeñosLevantar los brazos por encima de los hombrosEscribir o manejar objetos pequeñosCaminar 300 mTrabajos de casa pesados: fregar el suelo, cristales…

¿Puede realizar las siguientes acciones?SI, con ayuda*

NO lo hace¿NO, por

su salud?*Comprar sus objetos personales ( medicación…)Utilizar el dineroCaminar por casaQuehaceres domésticos ligeros: fragar los platosBañarse o ducharse

1.- Debra Saliba,et al. J Am Geriatr Soc 49:1691-1699,2001 ( adaptación libre )

Apartado 1: > 85 años: 3 puntos. 75-84 años: 1 puntoApartado 2: 1 punto por cada *Apartado 3: 1 punto por cada *. Máximo 2 puntosApartado 4: 1 punto por cada *. Si > 1 asignar 4 puntos

1

2

3

4

Puntuan todos los *. Corte de vulnarabilidad en > 3

VULNERABLE ELDERS SURVEY ( VES-13 )1

PUNTUACIÓN TOTAL

Subtotal

Subtotal

Subtotal

Subtotal

Set of 22 ACOVE quality of care conditions. 236 Q Indicators Continuity of care Dementia Depression Diabetes mellitus End-of-live care Falls Hearing impairment Heart failure Hospital care Hypertension Ischemic heart dis.

Malnutrition Medication manag. Osteoarthritis Osteoporosis Pain manag. Pneumonia Pressure ulcers Screening Prevent. Stroke. ACXFA Urinary incontinence Vision impairment

Ann Intern Med 2001;135:641-758

Patología médica Edad media 81 años Estancia media: 11 días Barthel medio

Ingreso 61 Alta 64

Procedencia Urgencias 43% Altas precoces 32% Reingresos 15% C. Externa 10%

Diagnósticos:

EPOC agudizado 27%IC descompensada 16%Pielonefritis 7%Diabetes descompensada 4%Neumonia 4%

Neoplasia 4%

Patologia médica

Total Pacientes de 85 años ó más: 32% Barthel menor 60: 36% >85 a. ó Barthel <60: 52%

Pacietes médicos: Más de 85 a.: 40,3% Barthel menor 60: 35% >85 a. ó Barthel <60: 55%

PROGRESIÓN RHBaD

0

50

100

150

200

250

M J S D M J S D M J S

2000 - 2001 - 2002

Ing

reso

s to

tale

s 197

DIAGNÓSTICOS

17%

17%

11%8%

47% Encam.F.fémurPTRAVCOtros

F. Fémur + AVC + Encamados 61,5%

0

20

40

60

80

100

Ff PTR AVC En

Barthel inicial Barthel final

Comparación de Grupos Edad media Barthel

ingreso

HaD

84,8 años 82,8 – 86,9

74,7 72,8 – 81,7

Hosp. Convencional

82,7 años 81,7 – 83,8P < 0,005

77,2 65,9 – 83,5P < 0,005

ResultadosDiferencia de BarthelIng/alta

Delirio

Mortalidad

HaD 74,7 – 75, ns

7,6% ns

7,7% ns

HospitalizaciónConvencional

77,2 – 85,4

ns

7,3% ns

5,3% ns

Comparación HaD y convencional. Edad media: 80 años Efectividad

• Resultados primarios: Evolución medición función: física y mental a los 10, 30 y 90 d. (FIM, Minimental, OARS modificado).

• Resultados secundarios: recuperación según el paciente. Reingresos. Caidas (10, 30, 90d.) SF 36 a los 90 d.

• J Health Serv Res Policy July 2005

Sin Diferencias significativas

HaD doble coste Los costes se igualarían si HaD hubiera

“trabajado” en toda su capacidad.• Demanda inferior a la esperada.• Resistencia de los profesionales al cambio.• Necesidad de ajustar los recursos a las necesidades

de intensidad de los cuidados.• “Retraso” en el alta en HaD, no presión de camas.

Los parámetros tipo estancia media pierden valor. Evaluar p.ej. Consumo de visitas.

Satisfacción del paciente• Bueno/Excelente 83 vs 72,5% p=0,05• No sentirse bajo presión ns• Lo recomendaría a otros ns

Satisfacción del cuidador• Bueno/Excelente 63,7 vs 41,4% p=0,004• No sentirse bajo presión 82,6 vs 61,8 p=0.009 • Lo recomendaría a otros 98,4 vs 89,5 p=0,003

Stres del cuidador • 4,6 vs 6,2 p=0,02

Efectividad (Cochrane)

No existen diferencias en: mortalidad, Barthel y aspectos psicológicos.

El análisis contempla esquemas diferentes: Evitar ingresos Altas precoces Patologías médicas y quirúrgicas Cuidados paliativos

Oterino Med Clin 1997;109:207-211

Los resultados económicos como consecuencia de la calidad.

Estudios a favor

Base hospitalaria, complejidad etc• The Effectiveness of Wellnes Programs as a Strategy for cost Containment in

Acute Care Hospitals. J Health Care Finance 31:13-22;2004

Estudios en contra Can DM Reduce Health Care Costs by Improving quality? Health Affairs 23:63;2004

Patient satisfaction questionnaire

I have been treated with kindness and respect by staff.

The staff attended well to my personal needs. I was able to talk to the staff about any

problems I might have had. I received all the information I wanted about

the cause and nature of my illness. The doctors and nurses have done everything

they can to make me well again.I am happy with the aumont of recovery I have made.

Br J Gen Pract 2000;52:9

Carer satisfaction

Content with services received by patient. Involved in decisions about patient’s treatment. Helper’s discussions with staff. Information to helper about patient’s illness. Information to helper about patient’s treatment. Practical help for helper from faamily and

friends. Emotional help for helper from family and

friends.

Age and Aging 2000;29:137

Carer Strain Index. Modified 12-item

Sleep was disturbed. It was inconvenient. It was a physical strain. It was confining. There have been family adjustments. There have been changes in personal plans. There have been other demands on my time. There have been emotional adjustments. Some behaviour is upsetting. It is upsetting to find the patient has changed so much. There have been work adjustments. Feeling completely overhelmed.

Age and Aging 2000;29:137

Resultados.-

-Satisfacción global: 100%.

-Estrés del cuidador: Puntuación >6 en el 53% de encuestados.

0 10 20 30 40

% de cuidadores

Falta de apoyo familiar

Participación insuficiente endecisiones del equipo de UHD

Información insuficiente sobre laenfermedad

Información insuficiente sobre eltratamiento

Áreas a mejorar en la satisfacción del cuidador

CalidadPercibida

Tipo de atención del proceso:Trato personalizado, profesional

Dedicación de tiempo

EducaciónImplicación

Relación cliente – estructura ¿ A quién avisar?...

Conocimiento de derechosY responsabilidades

Evolución clínica del proceso

Máximo impacto

Mínimo impacto

HaD una oportunidad para los pacientes, para el hospital y para los internistas.

Una oportunidad para mejorar la gestión de las enfermedades crónicas.

Una oportunidad de mejorar la calidad de la atención del anciano frágil