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IBMR - LAUREATE INTERNATIONAL UNIVERSITIES
THALITA GONÇALVES DO NASCIMENTO CAMILO
UTILIZAÇÃO DA CINTILOGRAFIA DE LEUCÓCITOS MARCADOS COM 99MTC
HMPAO PARA O DIAGNÓSTICO DE INFECÇÕES/INFLAMAÇÕES
Rio de Janeiro
Julho 2017
THALITA GONÇALVES DO NASCIMENTO CAMILO
UTILIZAÇÃO DA CINTILOGRAFIA DE LEUCÓCITOS MARCADOS COM 99MTC
HMPAO PARA O DIAGNÓSTICO DE INFECÇÕES/INFLAMAÇÕES
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao IBMR – Laureate International Universities como requisito parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Biomedicina.
ORIENTADOR: Rômulo Medina de Mattos
Rio de Janeiro
Julho 2017
FOLHA DE APROVAÇÃO
IBMR - LAUREATE INTERNATIONAL UNIVERSITIES
CURSO DE GRADUAÇÃO EM BIOMEDICINA
THALITA GONÇALVES DO NASCIMENTO CAMILO
UTILIZAÇÃO DA CINTILOGRAFIA DE LEUCÓCITOS MARCADOS COM 99MTC
HMPAO PARA O DIAGNÓSTICO DE INFECÇÕES/INFLAMAÇÕES
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________ Prof.
IBMR - Laureate International Universities
_____________________________________________
Prof.
IBMR - Laureate International Universities
_____________________________________________
Prof. Dr.
Dedico este trabalho primeiramente а Deus, por ser essencial em minha vida, autor de mеυ destino, socorro presente na hora da angústia, aos meus Pais, pelo apoio incondicional e muita por das vezes abstrair dos seus sonhos para realizar o meu. Muitos obstáculos foram impostos durante esses últimos anos, mais graças a Deus e a vocês eu não fraquejei. Obrigada por tudo família, marido, amigos e professores.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus que permitiu que este momento fosse vivido
por mim, trazendo alegria aos meus pais e a todos que contribuíram para a realização
deste trabalho. A minha mãe Tânia Camilo, heroína que me deu apoio, incentivo nas
horas difíceis de desanimo. Ao meu pai Jorge Camilo, que sempre me fortaleceu e foi
extremamente importante. Agradeço também a minha irmã Camila Camilo, que nas
minhas ausências dedicado aos estudos, sempre compreendeu e me ajudou. Ao meu
marido Marcus Rosso, que sempre esteve ao meu lado me dando coragem nas horas
do cansaço, foi o que eu precisava. Meus tios Gesu Camilo e Cecília Urbani, primos
Vanessa Camilo e Luiz Farias por disponibilizarem suas casas para que eu pudesse
ter mais conforto e horas de sono. Obrigada! Tios, Tias, Primos e Primas, por todo
pensamento positivo e orações. Aos meus amigos de trabalho que me ajudaram muito
nesses anos, Marli Dominici por me cobrir para que pudesse chegar na hora da aula.
Suzane Garcia por me orientar neste trabalho e Thaiana Cordeiro por me ajudar
quando precisei. Ao professor Cláudio Tinoco, grande incentivador que sempre
acreditou em mim. Meus agradecimentos a todos os professores, supervisores e
funcionários, que fizeram parte da minha vida acadêmica ao longo desses anos, por
toda dedicação, apoio e compreensão. E aos amigos, que ganhei durante os estudos
e também os que sempre estiveram ao meu lado, obrigado, por torcerem pela minha
vitória.
“Consagre ao Senhor tudo o que você faz, e os seus planos serão bem-sucedidos".
Provérbios 16:3
CAMILO, Thalita Gonçalves do Nascimento; Utilização da Cintilografia de Leucócitos Marcados com 99mTc HMPAO para o Diagnóstico de Infecções/ Inflamações. Trabalho de graduação do Curso de Biomedicina do IBMR, Rio de Janeiro, julho de 2017.
RESUMO
INTRODUÇÃO: A Medicina Nuclear se diferencia da radiologia pela aplicação de pequenas quantidades de material radioativo aos pacientes, que se tornam emissores de radiação, para posterior avaliação de processos biológicos fisiológicos. Em contrapartida na radiologia o emissor de radiação é um aparelho, e os processos estudados são fundamentalmente alterações anatômicas em órgãos e tecidos. Medicina nuclear se destaca pelo diagnóstico de condições patológicas como a infecção/ inflamação. Cintilografia com leucócitos marcados com HMPAO é um método bastante utilizado para detectar locais de infecção e tem sido o meio de escolha devido à favorável característica física, disponibilidade, custo e menor carga de radiação. O procedimento de marcação dos leucócitos com 99mTc- HMPAO é laborioso, mas não complicado, é necessário treinamento e conhecimento específico do manipulador pois requer o manuseio de sangue potencialmente contaminado com microorganismos diversos. Embora o 99mTc MDP, Ga-67 citrato e F-18 FDG sejam úteis, a imagem de leucócitos marcados in vitro é o padrão ouro de radionuclídeo para imagens mais infecções. OBJETIVO: o objetivo desse trabalho foi avaliar a utilidade da cintilografia com leucócitos marcados para a avaliação de infecção/ inflamação. MÉTODO: Este trabalho de conclusão de curso (TCC) visa a revisão de literatura sobre a utilização da cintilografia de leucócitos marcados com 99mTc HMPAO. Para construção deste TCC, foram selecionados livros, dissertações de mestrado, doutorado, Guideline, artigos científicos compreendidos entre o ano de 1995 a 2017, encontrados em bancos de dados como Scielo e Pubmed. PRINCIPAIS ACHADOS: As principais indicações clínicas para o uso da cintilografia de leucócitos marcada com 99mTc-HMPAO são doença inflamatória intestinal, osteomielite aguda e, em menor grau, febre oculta, infecção de próteses, infecção aguda dos tecidos moles, suspeita doenças inflamatórias intestinais, endocardite infecciosa, entre outros. CONCLUSAO: Podemos concluir que comparados com outros métodos de imagem como tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultra–sonografia, e a clínica de cada paciente. A cintilografia com 99mTc–leucócitos marcados com HMPAO mostrou ter papel muito importante em diversas clínicas, muitas vezes mais sensível e específico para diagnosticar infecção/ inflamação. Palavras – chaves: Leucócitos, medicina nuclear, cintilografia, infecção, inflamação.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The Nuclear Medicine differs from radiology by the application of small amounts of radioactive material to the patients, who become emitters of radiation, for later evaluation of biological physiological processes. In contrast, in radiology the radiation emitter is an apparatus, and the processes studied are basically anatomical changes in organs and tissues. Nuclear medicine stands out by diagnosing pathological conditions such as infection / inflammation. HMPAO-labeled leukocyte scintigraphy is a widely used method for detecting infection sites and has been the medium of choice because of the favorable physical characteristics, availability, cost and lower radiation load. The leukocyte labeling procedure with 99mTc-HMPAO is laborious but not complicated, it requires training and specific knowledge of the manipulator as it requires the handling of blood potentially contaminated with various microorganisms. Although 99mTc MDP, Ga-67 citrate and F-18 FDG are useful, the in vitro labeled leukocyte image is the gold standard for radionuclide imaging plus infections. OBJECTIVE: The objective of this study was to evaluate the usefulness of scintigraphy with labeled leukocytes for the evaluation of infection / inflammation. METHOD: This work is aimed at reviewing the literature on the use of 99mTc HMPAO-labeled leukocyte scintigraphy. For the construction of this CBT, we selected books, master's dissertations, doctorate, Guideline, scientific articles from 1995 to 2017, found in databases such as Scielo and Pubmed. MAIN FINDINGS: The major clinical indications for use of 99mTc-HMPAO-labeled leukocyte scintigraphy are inflammatory bowel disease, acute osteomyelitis and, to a lesser extent, occult fever, prosthesis infection, acute soft tissue infection, suspected inflammatory bowel disease, Infective endocarditis, among others. CONCLUSION: We can conclude that compared to other imaging methods such as computed tomography, MRI, ultrasound, and the clinical of each patient. Scintigraphy with 99mTc-labeled leukocytes with HMPAO showed to play a very important role in several clinics, often more sensitive and specific to diagnose infection / inflammation. Keywords: Leukocytes, nuclear medicine, scintigraphy, infection, inflammation.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: George Charles de Hevesy.........................................................................15
Figura 2: Diagrama dos radio traçadores utilizados para diagnóstico em medicina
nuclear........................................................................................................................18
Figura 3: Processo de marcação (Liofilizado e Eluato) ...............................................19
Figura 4: Teste de controle de qualidade cromatografia em papel e pH......................20
Figura 5: Gerador de Mo99/Tc99m.............................................................................21
Figura 6: O diagrama de uma gama câmara por dentro..............................................23
Figura 7: Foto da gama câmara do Hospital Universitário Antônio Pedro....................24
Figura 8: Foto da gama câmara do Hospital Pró-Cardíaco..........................................25
Figura 9: Imagens Estáticas de Cintilografia Pulmonar...............................................26
Figura 10: Imagens SPECT-CT óssea........................................................................27
Figura 11: Imagem renal dinâmica com DTPA............................................................28
Figura 12: Imagem de corpo inteiro, Cintilografia de Leucócitos Marcados.................29
Figura 13: Imagem de Miocárdio Gated SPECT.........................................................30
Figura 14: Imagem dos Leucócitos.............................................................................32
Figura 15: Anticoagulante ACD (Citrato ácido dextrose) e solução expansora de
plasma o Hidroxietilamido 10% (HES)........................................................................38
Figura 16: Processo de hemossedimentação do sangue............................................38
Figura 17: A – radiofármaco marcado. B – Botão leucocitário pronto para receber o
radiofármaco...............................................................................................................40
Figura 18: Leucócitos pronto e liberado para administração.......................................41
Figura 19: Imagem de Ostiomielite de Joelho.............................................................43
Figura 20: Imagem de infecção de prótese articular....................................................45
Figura 21: Imagem de inflamação intestinal...............................................................47
Figura 22: Imagem de febre de origem obscura..........................................................49
Figura 23: Imagem de infecção nos tecidos...............................................................51
LISTA DE ABREVEATURAS
111In - Índio-111
123I - Iodo-123
131I - Iodo-131
201Tl - Tálio-201
67Ga - Gálio-67
99mTc - Tecnécio metaestável
99mTc-HMPAO - HMPAO radiomarcado com 99mTecnécio
Bq - Bequerel
Ci - Currie
FOO - Febre de origem obscura
Fotomultiplicadoras – PMT
HES - Hidroxietilamido 10%
HMPAO - Hexametilpropilenoamina oxima
mCi – Milicurie
MN - Medicina Nuclear
Mo – Molibdênio
PET-CT - Positron Emitted Tomography (Tomografia por emissão de pósitron)
PRL – Plasma Rico em leucócitos
PRP - Plasma Rico em Plaquetas
RGE - Refluxo Gastresofágico
RM - Ressonância Magnética
SPECT - Single photon emission computed tomography (Tomografia
computadorizada por emissão de fóton único)
t1/2 - Meia-vida
Tc - Tecnécio
TC - Tomografia Computadorizada
USG - Ultrassonografia
SUMÀRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 11
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 13
2.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................................ 13
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................................... 13
3 METODOLOGIA .................................................................................................... 14
4 DESENVOLVIMENTO ........................................................................................... 15
4.1 MEDICINA NUCLEAR ............................................................................................ 15
4.2 99MTECNÉCIO ...................................................................................................... 16
4.2.1 Radiofármaco ............................................................................................ 17
4.3 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM MEDICINA NUCLEAR .................................................. 23
4.3.1 Gama câmara ............................................................................................ 23
4.4 TIPOS DE AQUISIÇÃO DAS IMAGENS CINTILOGRÁFICAS ............................................ 26
4.4.1 Imagens planares/estáticas ....................................................................... 26
4.4.2 Imagens SPECT ........................................................................................ 27
4.4.3 Imagens dinâmicas .................................................................................... 28
4.4.4 Imagens whole body .................................................................................. 29
4.4.5 Sincronizada (gated) .................................................................................. 30
4.5 MEDICINA NUCLEAR E LEUCÓCITOS MARCADOS ..................................................... 31
4.5.1 Leucócitos .................................................................................................. 32
4.5.2 Consideraçoes sobre infecção e inflamação ............................................. 33
4.5.3 HMPAO (HEXAMETILPROPILENOAMINA OXIMA) ................................. 34
4.5.4 Precauções ................................................................................................ 35
4.5.5 Materiais e métodos utilizados na cintilografia de leucócitos marcados .... 36
4.6 INDICAÇÃO PARA O EXAME ................................................................................... 42
4.6.1 Osteomelite/ pé diabético .......................................................................... 42
4.6.2 Prótese articular ......................................................................................... 45
4.6.3 Doenças inflamatórias intestinais............................................................... 46
4.6.4 Infecções dos tecidos moles ...................................................................... 50
4.6.5 Infecções pulmonares ................................................................................ 52
5 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 53
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ......................................................................... 54
ANEXO ..................................................................................................................... 58
11
1 INTRODUÇÃO
A imagem Molecular é definida como um conjunto de técnicas que permitem a
visualização, caracterização e mensuração de processos biológicos, podendo
identificar doenças e avaliar respostas terapêuticas (ZIESSMAN et al., 2015).
Uma das áreas da imagem molecular é a Medicina nuclear, uma especialidade
médica que usa quantidades muito pequenas de materiais radioativos (radiofármacos)
para diagnosticar, direcionar e tratar doenças. Estas substâncias radioativas servem
como ferramenta para acessar o funcionamento dos órgãos e tecidos vivos. Essas
técnicas são capazes de detectar diversas patologias, que incluem embolia pulmonar,
infecções agudas, infarto do miocárdio, câncer, obstruções renais, demências entre
outros (SBMN).
Para a realização do exame é administrado no paciente um radiofármaco que
se distribui de acordo com um processo fisiológico ou funcional específico. Em
seguida, são detectados por câmaras especiais que trabalham acopladas a
computadores para gerar imagens do paciente, fornecendo ao médico uma visão
detalhada do que está acontecendo no interior do corpo do paciente a nível celular
(SNM PET CENTER OF EXCELLENCE, 2011).
A imagem de Medicina Nuclear tem um papel importante no diagnóstico e na
localização de focos de infecção e inflamação (THRALL; ZIESSMAN, 2003). Para
essa finalidade células inflamatórias são marcadas radioativamente e migram para
focos de infecção, permitindo assim a sua identificação. O desenvolvimento desta
técnica foi um marco significativo na evolução da imagem e continua a ser o método
de escolha para o diagnóstico da maioria das infecções na população
imunocompetente (PALESTRO et al., 2009).
A identificação precoce e a localização da infecção são importantes para
selecionar a melhor conduta terapêutica. Os métodos tradicionais de imagens
radiológicas tais como tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética
(RM) e ultrassonografia (US), podem ser usados para diagnosticar processos de
infecção e inflamação, detectando as alterações anatômicas resultantes, porém estas
técnicas podem não ser bem sucedidas em localizar precisamente o sítio da infecção
(THRALL; ZIESSMAN, 2003).
As indicações mais comuns de cintilografia para infecção são: osteomielite,
prótese de articulação infectada, infecção intra-abdominal, doença inflamatória
12
intestinal, doença cardiovascular, infecção pulmonar e febre de origem desconhecida
(ZIESSMAN et al., 2015).
Este trabalho apresentará a importância do exame de Leucócitos Marcados
com Hexametilpropilenoamina oxima (HMPAO) na Medicina Nuclear para a
identificação precoce e a localização de focos de infecção e inflamação, ajudando
assim na seleção da melhor conduta terapêutica.
13
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Discutir a utilização de Cintilografia de Leucócitos Marcados com 99mTC
HMPAO para o diagnóstico de infecções/inflamações.
2.2 Objetivos específicos
- Descrever a aquisição da imagem no aparelho de medicina nuclear.
- Discutir a aplicação de leucócitos marcados na medicina nuclear.
- Descrever as aplicações clínicas do método.
14
3 METODOLOGIA
Este trabalho é uma revisão de literatura sobre o tema utilização de Cintilografia
de Leucócitos Marcados com 99mTecnécio (99mTC) HMPAO. Para realização deste
estudo foram realizadas pesquisas em sites acadêmicos e bancos de dados como
Scielo e Pubmed. Para a busca da bibliografia foram utilizadas as palavras-chave:
Leucócitos, medicina nuclear, cintilografia, infecção, inflamação. Foram utilizados os
seguintes materiais: Guidelines, dissertações de mestrados, doutorados e artigos
científicos.
15
4 DESENVOLVIMENTO
4.1 Medicina nuclear
A Medicina Nuclear é uma especialidade médica que compreende o
diagnóstico por imagem não-invasivo a partir da administração dos radiofármacos por
via intravenosa, oral, inalatória, tópica ou subcutânea. O desenvolvimento das
técnicas nucleares tem como marco inicial o ano de 1896, quando Henri Becquerel
descobriu a radioatividade natural e posteriormente em 1898 os primeiros elementos
naturais foram identificados por Marie e Pierre Curie (ROBILOTTA, 2006). Em 1913,
o húngaro George Hevesy, foi o radioquímico ganhador do prêmio Nobel de 1943 por
seu papel fundamental no desenvolvimento de traçadores radioativos. Desenvolveu o
“Princípio do traçador” com o elemento chumbo (Pb -210) dando fundamento biológico
à Medicina Nuclear (figura 1).
Figura 1: George Charles de Hevesy
16
Em 1932, os primeiros cíclotrons (responsáveis pela produção de
radiofármacos) foram criados por Ernest Orlando Lawrence e Milton Stanley
Livingstone para produção de radionuclídeos artificiais. Durante a Segunda Guerra
Mundial reatores foram desenvolvidos para aplicação na especialidade médica. Além
da sua vertente diagnóstica, a Medicina Nuclear também emprega os elementos
radioativos para o tratamento de doenças benignas e malignas, sendo que os
primeiros tratamentos foram em pacientes com hipertireoidismo empregando o Iodo
(I-131) (ROBILOTTA, 2006).
A Medicina Nuclear (MN) é uma modalidade da Medicina direcionada ao estudo
de anomalias metabólicas e funcionais. A finalidade básica é a investigação funcional
com a utilização de radiação ionizante para fins diagnósticos e terapêuticos. Na MN
existem duas técnicas para obtenção de imagem: SPECT – Single photon emission
computed tomography (Tomografia computadorizada por emissão de fóton único) e o
PET-CT Positron Emitted Tomography (Tomografia por emissão de pósitron).
(SANTOS & BOLOGNESI, 2014).
4.2 99mTecnécio
Tecnécio-99m (99mTc) é um composto radioativo artificial obtido a partir do
decaimento do Molibdênio (Mo) em um processo conhecido como eluição em
Medicina Nuclear demonstrado na figura 4 (OLIVEIRA, 2006). O elevado índice de
utilização do 99mTc na prática clínica se deve às propriedades físicas e químicas
próximas das ideais do radioisótopo, tais como: meia-vida física de 6,01 horas;
decaimento por emissão de radiação gama pura, com fótons de 140 keV; a praticidade
da obtenção do radioisótopo a partir de um sistema gerador de molibdênio-99/
99mtecnécio (99Mo/99mTc); a possibilidade do metal atingir vários estados de oxidação
e de coordenação, dando origem a diferentes radiofármacos, a partir da simples
reconstituição de conjuntos de reativos liofilizados ("kits")(SAHA,2010). Outra
importante característica é o baixo índice de reações adversas desses agentes
quando comparado a outros agentes de contraste, o que favorece sua ampla
utilização (LAROCHE et al., 2015). Em um artigo recente menciona-se que em mais
de um milhão de administrações de radiofármacos nos EUA não há relatos de
17
hospitalizações ou óbitos após o uso destes (SILBERSTEIN, 2014). Na figura 5
mostramos a ilustração de um gerador de tecnécio.
Figura 5: Gerador de Mo99/99mTc Fonte: OLIVEIRA, 2006
O processo de ligação química do Tecnécio com os fármacos geralmente
envolve a redução da sua valência inicial de +7 com o uso do estanho (Sn++)
passando para valores entre +1 a +6. O estanho é utilizado nos kits frios para que o
Tc reduza sua camada de valência afim de que aconteça a reação e complexação
entre eles. A presença de oxigênio durante o processo químico descrito é um fator
que deteriora a qualidade da marcação do radiofármaco, pois interfere na redução do
99mTecnécio (MARQUES et al., 2001).
4.2.1 Radiofármaco
Radiofármaco é definido, de acordo com a RDC ANVISA 63/2009, como
preparações farmacêuticas com propriedades diagnóstica ou terapêutica após serem
manipuladas, contém um ou mais radionuclídeos (BRASIL, 2009).
Os radionuclídeos são átomos com seu núcleo instável, que ao se
transformarem espontaneamente em outro mais estável, emitem partículas α, β-, β+,
elétrons Auger ou radiação eletromagnética raios γ ou X. A estabilidade do
18
radionuclídeo é determinada pela relação prótons e nêutrons. Essa emissão de
partículas é denominada radioatividade. E sua unidade pode ser medida Currie (Ci)
ou Bequerel (Bq), que mede o número de desintegrações por segundos. O tempo de
meia-vida (t1/2) é definido como o tempo necessário para reduzir à metade a atividade
inicial de um radionuclídeo. Esses radionuclídeos podem se ligar quimicamente a
outras moléculas com alta afinidade por um órgão especifico. Após a ligação dos
radionuclídeos a uma molécula especifica estes são denominados radiofármacos.
(XAVIER et al., 2007).
O radiofármaco é uma substância radioativa que pode ser administrada no
corpo humano por algumas vias para tratamento ou diagnóstico em Medicina Nuclear.
A escolha do radiofármaco se deve às suas propriedades diagnósticas, o tempo que
permanece na circulação sanguínea e quantidade retida pelo órgão. Não existem
riscos significativos quanto à sua administração, pois as quantidades são muito
pequenas (nível nanomolar) e raramente estes têm atividade farmacológica no
organismo; outrossim as doses de exposição à radiação são muito baixas e seguem
os princípios universais de radioproteção (FAZEL et al., 2009).
Quando um radiofármaco é administrado em um paciente ele sofre processos
de distribuição, metabolização e excreção como qualquer outro fármaco. Sua
excreção faz-se por meio dos mecanismos existentes: excreção renal, biliar e etc. No
organismo o tempo necessário para que a quantidade de radiofármaco existente se
reduza à metade chama-se tempo de meia-vida biológica. No sistema biológico o
conjunto do decaimento físico do radionuclídeo e os mecanismos de excreção
existentes do radiofármacos são chamados de meia-vida efetiva. (OLIVEIRA et al.,
2006).
Na Medicina Nuclear os radionuclídeos mais utilizados para obtenção de
diagnóstico e imagem são: 99mTecnécio (99mTc), o Iodo-131 (131I), o Iodo-123 (123I), o
Tálio-201 (201Tl), o Gálio-67 (67Ga) e o Índio-111 (111In). Pois emitem, raios gama, que
são detectados pela câmara gama para formação de imagem dos exames de
cintilografia. Porém para finalidade terapêutica são utilizados radionuclídeos
emissores de partículas α e β-, pois possuem poder pequeno de penetração, mas são
altamente energéticas. Ionizando o meio que atravessam provocando efeitos que
resultam na morte das células tumorais. Os radionuclídeos emissores de partículas α
e β- utilizados são: Iodo-131, Ítrio-90, Lutécio177, Rênio-188, Estrôncio-90 e o
Samário-153 (XAVIER et al., 2007).
19
Os radiofármacos são compostos de duas partes: (1) radionuclídio e (2) a
substância farmacêutica (uma proteína, um peptídeo ou uma base nitrogenada).
Como os radiofármacos são utilizados para avaliar funções da fisiologia de órgãos e
tecidos, é importante que eles não tenham efeitos farmacológicos ou toxicológicos que
possam interferir com a função que está sendo avaliada. Assim os radiofármacos são
normalmente administrados em quantidades muito pequenas, em nanomol (10-9 g)
(SAHA, 2010). Na figura 2 podemos observar um diagrama com a representação
gráfica com os principais radiotraçadores utilizados para diagnóstico em medicina
nuclear:
20
Figura 2: Diagrama dos radio traçadores utilizados para diagnóstico em medicina nuclear. Fonte: Adaptada da apostila educativa Energia Nuclear e suas aplicações/CNEN
Os radiofármacos são produzidos em radiofarmácias hospitalares ou
industriais, conforme o grau de complexidade da sua manipulação. Exemplos de
radiofármacos produzidos em radiofarmácias hospitalares são: sestambi-99mTc,
empregado para cintilografia de perfusão miocárdica e HMPAO- 99mTc, empregado
para cintilografia de leucócitos marcados. Radiofármacos com processo de produção
21
complexo como o FDG-18F, MIBG-123I e Gálio (67Ga) requerem radiofarmácias
industriais (SAHA, 2010).
Para a obtenção de um radiofármaco o material radioativo, Tecnécio precisa
ser ligado ao agente liofilizado que chamamos de “kit liofilizado” ou “kit frio” (Figura 3).
Alguns critérios são estabelecidos pelo fabricante do liofilizado para que a reação e
complexação sejam ideias, tais como, atividade, volume da solução fisiológica 0,9%,
cuidados e particularidades da manipulação (SILVEIRA, 2014; OLIVEIRA et al.,2006;
SHARP et al., 2005).
Figura 3: Processo de marcação (Liofilizado e Eluato). A - Eluato do gerador 99mTc na forma de Pertecnetato de sódio e frasco nitrogenado contendo materiais não-radioativos. B - Radiofármaco marcado com 99mTc pronto. C - Retirada de dose. D - Medida da atividade (Radiofármado) na seringa sendo feita no calibrador de dose. Fonte: Adaptada de ZIESSMAN et al., 2014.
Esta ligação pode ser realizada por diferentes processos químicos e é avaliada
quanto à sua eficácia pelos procedimentos de controle de qualidade, sendo que os
mais empregados são características físicas, pH, pureza química (1) pureza
radionuclídica (2) pureza radioquímica; cromatografia em papel, camada delgada, gel,
22
troca iônica, electroforese ou extração com solventes e CLAE (Cromatografia Líquida
de Alta Eficiência) (Figura 4) (SHARP et al., 2005; SILVEIRA, 2014).
Figura 4: Teste de controle de qualidade cromatografia em papel e pH. A - Fita para Cromatografia. B- Pingando o Radiofármaco marcado. C - Colocando o material no líquido referente (Metanol/ Butanona e Salina. D - Verificação da fita de pH. E - Cortando a fita da cromatografia. F- Colocando a parte da fita referente para contagem. G - Realizando a contagem no Curiômetro. Fonte: Guia de Controle de Qualidade Radioquímico (Radiopharmacus, 2009).
23
4.3 Métodos diagnósticos em medicina nuclear
Para obter imagens em Medicina Nuclear duas técnicas são empregadas: (1)
SPECT, onde o radiofármaco utilizado emite radiação gama para a composição das
imagens e é através da gama câmara que se observa pelo método de computação
gráfica a funcionalidade do órgão; (2) PET, onde os radiofármacos injetados emitem
radiação do tipo beta + (β+) (SAHA, 2010).
4.3.1 Gama câmara
É o instrumento médico empregado para detecção da radiação. Pode ser
chamada também de câmara de cintilação. É constituída de uma ou mais superfícies
planas de cristais opticamente acopladas à matriz de tubos fotomutiplicadores, isso é
o que chamamos de detector do aparelho que está montada sobre uma estrutura. A
estrutura é ligada a um sistema de computação que controla o funcionamento da
câmara, bem como a aquisição e armazenamento das imagens adquiridas. O sistema
conta os gamas fótons que são absorvidos pelo cristal da câmara. O responsável por
esse “invento” foi Samuel Curran (1944) e dando o Nobel a Robert Hofstadter, em
1948 por também trabalhar na técnica (ROBILOTTA, 2006).
A câmera gama foi desenvolvida por Hal Anger na década de 1950. Pioneiro
na Medicina Nuclear Hal Anger moldou o futuro da Medicina Nuclear. Sua gama
câmara produz uma imagem dos processos metabólicos que ocorrem dentro de
órgãos e células, capturando o processo da doença. Hal Anger inovou as técnicas de
diagnóstico possibilitadas pelo princípio do marcador em uso generalizado, e os seus
instrumentos ainda estão em uso comum hoje, o diagnóstico de câncer, distúrbios
metabólicos e doenças do coração (TAPSCOTT, 2005).
Os raios gama emitidos de dentro do paciente atravessam os furos de um
colimador absortivo para alcançar o cristal de NaI. Na interação do raio gama com o
cristal cintilante de NaI, milhares de fótons luminosos são emitidos, uma porção dos
quais é coletada por uma série de tubos de fotomultiplicadoras (PMTs). Avaliando-se
as somas ponderadas dos sinais de PMT por meio do computador associado ao
sistema, estima-se a localização X e Y bidimensional (2D) do evento bem como a
energia total depositada por esse evento. Se a energia depositada estiver dentro de
uma janela de energia pré-especificada, o evento é aceito e sua localização é
24
registrada. Dessa maneira, a imagem da gama câmara é construída baseando-se no
registro de múltiplos eventos, e uma única imagem de medicina nuclear pode consistir
no registro centenas de milhares de tais eventos (ZIESSMAN et al., 2015). Na figura
6 demonstramos um diagrama de uma gama câmara por dentro.
Figura 6: O diagrama mostra um fóton alcançando o cristal NaI através do colimador e sofrendo absorção fotoelétrica. Os tubos de fotomultiplicador (PMTs) são acoplados ao cristal NaI. As saídas elétricas dos PMTs são processadas por meio de circuito para calcular as coordenadas (x, y) e por circuito de adição para calcular a energia depositada do pulso. Esse sinal atravessa o analisador de altura de pulso. Se o evento for aceito, é registrado na localização determinada pelos pulsos de posicionamento (x,y). Fonte: Adaptada de ZIESSMAN et al, 2015.
Na figura 7, foto do aparelho utilizado no Hospital Universitário Antônio Pedro,
Gama-câmara tomográfica (SPECT) Millennium marca General Eletric ®(GE). E na
figura 8 foto do aparelho utilizado no Hospital Pró-Cardíaco Gama-câmara tomográfica
(SPECT-CT) Symbia T2.
25
Figura 7: Foto da gama câmara do Hospital Universitário Antônio Pedro.
26
Figura 8: Foto da gama câmara do Hospital Pró-Cardíaco.
4.4 Tipos de aquisição das imagens cintilográficas
4.4.1 Imagens planares/estáticas
São imagens reconstruídas em um único plano, possuindo apenas duas
dimensões, altura e largura. É o tipo mais comum de imagem diagnóstica. Um bom
exemplo de imagem planar e a radiografia. Assim como na Radiologia Convencional,
a Medicina Nuclear também produz imagens planares, como na figura 9. Para isso, a
gama-câmara adquire a imagem em apenas um plano ou angulação única (JÚNIOR
et al., 2004).
27
Figura 9: Imagens Estáticas de Cintilografia Pulmonar.
4.4.2 Imagens SPECT
SPECT significa “Tomografia Computadorizada por Emissão de Fótons
Simples. Como se trata de uma tomografia, o aparelho, durante a aquisição das
imagens, colhe imagens em diferentes ângulos. Essas imagens possuem grande
quantidade de informações, pois são adquiridas em vários planos diferentes. Como
resultado, tem-se a soma de todas essas aquisições em uma única imagem em três
dimensões. Na imagem 10 observam-se cortes coronal, podem-se traçar os três
cortes tomográficos: Transversal, Sagital e Coronal (JÚNIOR et al., 2004).
28
Figura 10: Imagens óssea SPECT-CT coronal. Em A observamos a imagem de SPECT evidenciando hipercaptação na coluna lombar. Em B a imagem de Tomografia computadorizada (TC). Em C a sobreposição/ fusão das imagens obtidas nos dois procedimentos.
4.4.3 Imagens dinâmicas
Essa técnica é empregada quando o fenômeno a ser estudado é variável no
tempo. Nela várias imagens sequenciais são adquiridas, das quais cada imagem é
composta de contagens acumuladas em um período pré-fixado de tempo. Quando
todas as imagens são adquiridas, pode-se produzir um vídeo. Normalmente se utiliza
essa técnica em exames renais dinâmicos (DTPA) como na figura 11, Refluxo
Gastresofágico (RGE), Fluxo Sanguíneo Ósseo, dentre outros (JÚNIOR et al., 2004).
29
Figura 11: Imagem renal dinâmica com DTPA. As imagens mostram a função vascular e o trajeto do DTPA dos rins até a bexiga. É possível determinar o tempo em que o radiofármaco realiza o trajeto, permitindo avaliar áreas obstruídas.
4.4.4 Imagens whole body
Esta técnica permite a varredura de corpo todo (figura 12). Atua como imagem
piloto para vários exames (JÚNIOR et al., 2004).
30
Figura 12: Imagem de corpo inteiro, Cintilografia de Leucócitos Marcados. Demostram acúmulo e eliminação do radiotraçador pelos sítios de biodistribuição fisiológicos.
4.4.5 Sincronizada (gated)
É a aquisição de dados de imagem sincronizada com algum sinal fisiológico,
por exemplo, na figura 13, o eletrocardiograma. Permite que a imagem seja
reconstruída com os movimentos fisiológicos do paciente (JÚNIOR et al., 2004).
31
Figura 13: Imagem de Miocárdio Gated SPECT. Imagens adquiridas de forma sincronizada com o eletrocardiograma do paciente, permitindo a análise da função ventricular adicionalmente e de forma simultânea à análise da perfusão miocárdica.
4.5 Medicina nuclear e leucócitos marcados
A capacidade de radiomarcar células inflamatórias que migram para focos de
infecção foi um marco significativo na evolução da imagem da infecção. Mais de 20
anos após ter sido aprovado para uso clínico nos Estados Unidos, as imagens de
leucócitos usando células marcadas permanecem o procedimento de escolha para
diagnosticar a maioria das infecções (PALESTRO et al., 2009).
Exames de imagens para diagnosticar inflamação incluem: radiologia
convencional, ultrassonografia (USG) que é bastante disponível, rápida e não tem
exposição à radiação ionizante, obtêm informações funcionais de segmentos
limitados, sua desvantagem é dependente de operador, tem limitação na penetração
de onda em tecidos mais profundos. A Tomografia Computadorizada (TC) tem
32
resolução espacial excelente, é mais barata que a Ressonância Magnética (RNM) e
mais cara que a USG, sua desvantagem é a exposição à radiação ionizante, ausência
de informações funcionais e a utilização do meio de contraste pode não ser possível
em alguns paciente com insuficiência renal e quadros alérgicos. A RNM tem em sua
característica alta resolução com potencial para se ter informações funcionais e não
expõe à radiação ionizante, porem seus fatores limitantes são os artefatos decorrentes
da movimentação do paciente, ao tempo ser prolongado para suas aquisições, expõe
o paciente ao barulho, e a contraindicação ao método para alguns pacientes com
marca-passo, próteses e alguns equipamentos implantados (SMITH; WEBB, 2011).
A Tomografia por emissão de fóton único (SPECT) e a tomografia por emissão
de pósitron (PET) costumam ter elevada captação no tecido de interesse em
comparação ao restante do corpo, com isso uma alta resolução funcional e molecular,
alta sensibilidade (faixa do nano ou pico molar, PET>SPECT), em sua maioria a
exposição à radiação ionizante é baixa. Sendo assim as técnicas cintilografias
especialmente aquelas utilizando tecnologias tomográficas (PET e SPECT),
ganharam espaço na investigação das patologias infecciosas/ inflamatórias. (SMITH;
WEBB, 2011).
4.5.1 Leucócitos
O termo leucócitos significa célula branca. São incolores, de forma esférica
quando em suspensão no sangue e sua função é proteger o organismo contra
infecções. São produzidos na medula óssea ou em tecidos linfoides e permanecem
temporariamente no sangue. Os leucócitos não têm função no interior da corrente
sanguínea, mas utilizam como meio de transporte para alcançar seu destino final, os
tecidos, eles abandonam a corrente sanguínea através de migração por células
endoteliais dos vasos sanguíneos, entram nos espaços de tecido conjuntivo e
desempenham sua função. São classificados em dois grupos, os granulócitos e os
agranulócitos (GARTNER e HIATT, 2006).
Os granulócitos têm núcleo de forma irregular e mostram no citoplasma
grânulos específicos. Distinguem-se três tipos de granulócitos: neutrófilos, eosinófilos
e basófilos. O agranulócitos tem forma mais regular e o citoplasma não possui
granulações específicas. Há dois tipos de agranulócitos: os linfócitos e os monócitos
(LORENZI, 2013) (figura 14).
33
Quando os tecidos são invadidos por microrganismos os leucócitos são
atraídos por quimiotaxia, isto é substância originada dos tecidos, do plasma sanguíneo
e dos microrganismos provocam nos leucócitos uma resposta migratória, dirigindo
estas células para locais onde existe maior concentração dos agentes quimiotáticos
(JUNQUEIRA e CARNEIRO, 2008). Na figura 14 demonstramos as imagens dos
leucócitos.
Figura 14: Imagem dos Leucócitos. Fonte: Adaptada do Atlas colorido de Histologia – 5º ed. 2010.
4.5.2 Consideraçoes sobre infecção e inflamação
É a reação de um tecido e de sua microcirculação a uma agressão patogênica.
Ocorre em tecidos vascularizados como reação do organismo a algum tipo de injúria.
A injúria pode ser causada por traumas, privação de oxigênio ou nutrientes, defeitos
genéticos ou imunológicos, agentes químicos, temperaturas extremas, partículas
estranhas ou radiação ionizante. Quando a injúria ocorre devido à invasão de
microorganismos, passa a ser denominada infecção (ROTE, 1998; RENNEN et al.,
2001). As principais defesas do organismo contra invasores estranhos são as
proteínas plasmáticas e os leucócitos circulantes. A presença de proteínas e
leucócitos no sangue dá a eles a habilidade de alcançarem qualquer local onde eles
possam ser necessários (Kumar et al., 2010). Uma função fundamental da inflamação
é o transporte de leucócitos para locais de lesão, principalmente células capazes de
realizar fagocitose de micróbios e resíduos necróticos (Mitchell et al, 2012).
A inflamação pode se manifestar como um processo agudo ou crônico. A
caracteristica da inflamação aguda se dá por alterações no calibre dos vasos, que
levam a um aumento do abastecimento sanguíneo local; permitindo a migração de
leucócitos, principalmente polimorfonucleares, e seu acúmulo na área inflamada
34
(ROTE, 1998; RENNEN et al., 2001). Os sintomas da inflamação aguda são: tumor
(edema), calor, dor e perda da função. O processo inicia-se em minutos após a injúria
e, pode permanecer por horas ou dias. Se o agente inflamatório persiste, o caráter da
lesão evolui para uma inflamação crônica. Na inflamação crônica o infiltrado celular
consiste predominantemente de células mononucleares: linfócitos, monócitos e
macrófagos (RENNEN et al., 2001). A duração do processo pode ser de semanas ou
até anos (CHIANELLI et al., 1997).
4.5.3 HMPAO (HEXAMETILPROPILENOAMINA OXIMA)
A cintilografia com leucócitos marcados é um método amplamente utilizado
para detectar sítios de infecção. O 99m Tc-HMPAO está disponível comercialmente
desde 1988, e é utilizado apenas com a finalidade de diagnóstico por imagem, para
uso com tomografia por emissão de fóton único (SPECT) (PALESTRO et al., 2009).
Após a reconstituição do kit HMPAO com 99mTc-pertecnetato a partir de um
novo eluato (de preferência dentro de 30 minutos de eluição) um complexo lipofílico é
formado. O complexo lipofílico é transformado em 99mTc-pertecnetato em um
complexo hidrófilico 99mTc-HMPAO em solução aquosa ao longo do tempo. Apenas
com 99mTc-HMPAO recentemente preparado deve ser utilizado paraLeucócitos
(dentro de 20 min da preparação), uma vez que apenas o complexo lipofílico 99mTc-
HMPAO pode livremente atravessam a membrana celular dos glóbulos brancos e são
subsequentemente preso dentro da célula (IAEA human health series, 2015).
Dois mecanismos foram sugeridos para serem responsáveis para a retenção
de 99mTc-HMPAO dentro da célula: (1) 99mTc-HMPAO é lipofílico e atravessa
facilmente a membrana celular de leucócitos. Uma vez dentro da célula, o composto
torna-se hidrófilico e permanece preso no interior. É posteriormente ligado a organelas
intracelulares, principalmente o núcleo e a mitocôndria e (2) ligação de 99mTc-HMPAO
a proteínas não circuláveis e organelas celulares (VRIES, E. F. J. de et al., 2010).
Os leucócitos marcados com 99mtecnécio distribuem-se entre o pool periférico
do fígado (dentro de 5 minutos) e do baço (dentro de 40 minutos) e o pool circulatório
(aproximadamente 50% do pool total de leucócitos). Aproximadamente 37% do
99mtecnécio associado às células é recuperável a partir do pool circulatório 40 minutos
após a injeção. A atividade do 99mtecnécio é lentamente removida das células e
35
excretada parcialmente pelos rins e parcialmente pelo sistema hepatobiliar e intestinos
(PIERA, C. et al., 2012).
4.5.4 Precauções
Durante o procedimento de marcação, o sangue e os componentes
sanguíneos do doente, que podem potencialmente ser infectados com agentes
patogênicos, devem ser tratados. Para evitar a contaminação do operador que está
a realizar a rotulagem, luvas impermeáveis devem ser usados durante todo o
procedimento. Cuidado especial deve ser tomado ao manusear agulhas. Uma vez
que os leucócitos marcados com 99m Tc-HMPAO têm de ser reinjetado no doente, são
requeridas condições assépticas rigorosas para o procedimento de marcação. Para
este efeito, devem ser utilizados apenas reagentes estéreis e materiais de plástico
descartáveis, devendo utilizar-se luvas, touca, aventais e máscara
estéreis. Normalmente, a marcação de leucócitos é realizada em um fluxo laminar
tipo II A de acordo com a RDC 38/2008 (BNMS).
A marcação simultânea de leucócitos de múltiplos pacientes não é
aconselhável, para evitar uma possível contaminação cruzada. A marcação de
leucócitos de diferentes pacientes deve ser realizada em locais fisicamente
separados. Em todos os momentos deve ser garantida a correta identificação dos
produtos sanguíneos do doente. Todas as seringas, tubos e qualquer material em
contato com os componentes do sangue do doente devem ser claramente
identificados com o nome do doente, código de barras e / ou código de cores (BNMS).
Durante a marcação de leucócitos com 99m Tc-HMPAO deve ser tomado
cuidado para que os leucócitos não sejam danificados, dado que isto resultaria em
fuga da radioactividade das células, adesão de leucócitos marcados ao endotélio
vascular (especialmente na microvasculatura dos pulmões) e perda de
motilidade. Para evitar a degradação do radiofármaco e os danos de radiação às
células marcadas, o leucócitos marcado com 99m Tc-HMPAO deve ser reinjetado o
mais rapidamente possível, no máximo de 1h após a marcação (AK, I. L. et al., 2002).
36
4.5.5 Materiais e métodos utilizados na cintilografia de leucócitos marcados
Seu procedimento é delicado, exigindo um conhecimento especifico e
experiência do manipulador, a seguir montamos um fluxograma detalhado do
procedimento de marcação.
37
FaseI:ColetadeSangue
MisturarSuavemente
Aspirar7mLdeACD
Coletar38mLdeSangue
Citrato Ácido
Dextrose
Solução
Anticoagulante Seringa de 60 mL
Retirar o sangue de
suave e lentamente
Girarsuavemente
Daextremidadeatéaponta
Algumasvezes
Adicionar4,5mLdeHidroxie lamido10%
(HES)
Aguardar45a60minatécompleta
hemossedimentação
Aspirarosobrenadante
Centrifugar
RemoveroPRP
PlasmaricoemLeucócitos-PRL
PassarparaumTuboFalcon
Agulhadepulsãolombar
Empurrarsuavementeo
êmbolodaseringa
Agulhaborboleta20G
150gpor5minutos(3000RPMpor10min
PlasmaRicoemPlaquetas-PRP
Agulhadepulsãolombar
Agulhaborboleta20G
SedimentoricoemLeucócitos
Ressuspendercom1mLdeNaCl0,9%
Iden ficareprotegerdaLUZ
FaseII:IsolamentodosLeucócitos
FaseIV:MarcaçãodosLeucócitoscomHMPAO-99mTc
Adicionar20a25mCideHMPAO-99mTc
Adicionar10mLdeNaCl0,9%
Centrifugar
Removerosobrenadante
RessuspenderoSedimento
Controledequalidade
Injeçãonopaciente
ImagensApós5a6H
Em1mLIncubarpor10minutos
Homogeinizarperiodicamente
150gpor5minutos(1900RPMpor10min
Agulha
borboleta20G
Agulhadepulsãolombar
U lizando3a5mLdeNaCl0,9%
Mediraa vidadeligadaaocuriômetro
Mediraa vidadenãoligadaaocuriômetro
Ematéumhoraapósamarcação
Administraraopacientedeforma
38
4.5.5.1 Fase I coleta do sangue
Em uma seringa de 60 mL, aspirar 7 mL de anticoagulante ACD (Citrato ácido
dextrose), e adicione 38 mL de sangue do paciente, de forma. A retirada do sangue
deve ser lenta e suave, a fim de evitar a formação de bolhas e espuma. Misture a
solução de ACD (figura 15 A) do sangue, rodando suavemente a extremidade da
seringa várias vezes (não misturar agitando). Pequenos volumes de sangue podem
ser extraídos de crianças, dependendo da viabilidade e considerando que a atividade
é determinada de acordo com o peso corporal. Neste caso, o uso de seringas e
agulhas menores é aconselhado (use várias seringas de 10 ml contendo 1,8 ml de
ACD) (BNMS).
4.5.5.2 Fase II isolamento dos leucócitos
Adicionar 4,5 mL de solução expansora de plasma o Hidroxietilamido 10%
(HES) (figura 15 B) aos 45ml da mistura de sangue- ACD. Gire suavemente a
extremidade da seringa ao longo da extremidade algumas vezes. Aguardar
hemossedimentação (45 a 60 minutos) com a seringa a 45°graus (figura 16 A). Aspirar
o sobrenadante (PRL – Plasma Rico em leucócitos), e passar para um tubo Falcon,
isto pode ser feito através com uma agulha lombar longa ou uma agulha borboleta de
pelo menos 20 G empurrando suavemente o êmbolo da seringa para cima (figura 16
B). Centrifugar o PRL 3000RPM por 10minutos. Desligar os freios da centrífuga em
todas as etapas de centrifugação, para evitar a ressuspensão do material. Com uma
agulha de punção lombar, remover o Plasma Rico em Plaquetas (PRP), restando um
sedimento rico em leucócitos e identificar. (VRIES, E. F. J. de et al., 2010).
39
Figura 15: A - Anticoagulante ACD (Citrato ácido dextrose), B - solução expansora de plasma o Hidroxietilamido 10% (HES).
Figura 16: A - processo de hemossedimentação do sangue. B – Material já hemocedimentado e separado. C – Plasma rico em leucócitos preparado para centrifugar.
40
4.5.5.3 Fase III marcação do hmpao
Adicionar ao frasco até 60 mCi de Pertecnetato de Sódio- 99mTc recém eluído
de um gerador (até 1 hora pós eluição), em volume de 3 mL (podendo ser adicionado
NaCl 0,9% para ajuste do volume). Não utilizar o primeiro eluato de novos geradores.
Utilizar eluato somente de geradores que tenham sido eluídos nas últimas 24 horas.
Aspirar o mesmo volume de ar antes de desconectar a seringa, para igualar a pressão
interna. Garantir completa dissolução do pó liofilizado. Homogeneizar e incubar em
temperatura ambiente por 10 minutos. - Realizar o controle de qualidade radioquímico
(Cromatográfia) e de pH (deverá ser entre 7,0 e 10,0). A estabilidade do radiofármaco
marcado é de até 60 minutos (GRUPO RPH)
4.5.6.4 FASE IV MARCAÇÃO DOS LEUCÓCITOS COM HMPAO- 99MTC
Após a marcação do fármaco (figura 17 A) e executar o controle de qualidade
da preparação de 99mTc-HMPAO de acordo com o procedimento descrito pelo
fabricante. Em seguida adicionar 20 a 25 mCi de HMPAO- 99mTc em um volume
preferencialmente de 1 mL no tubo falcon rico em leucócitos (figura 17 B) com 1 ml de
NaCL 0,9%. Incubar 10 minutos a temperatura ambiente. Homogeneizar suavemente
e periodicamente o frasco para evitar sedimentação das células. Após a incubação
estar completa adicionar mais 10 mL de NaCl 0,9% e centrifugar a 150 g por 5 minutos
(1900 RPM por 10min.). Com uma agulha de punção lombar, remover o sobrenadante
para um tubo novo, identificar. Resuspender o sedimento contendo leucócitos
marcados com HMPAO- 99mTc utilizando 3 a 5 mL de NaCl 0,9%. Após a realização
do controle de qualidade, administrar ao paciente de forma lenta, em até no máximo
1h após marcação (VRIES, E. F. J. de et al., 2010).
41
Figura 17: A – radiofármaco marcado. B – Botão leucocitário pronto para receber o radiofármaco.
Ao final (figura 18) fazer sempre uma inspeção visual pra pesquisar a presença
de grumos, coágulos, fibrina e aglomerado de plaquetas rodando delicadamente o
frasco. Em caso de possuir agregado, deve ser dissolvido delicadamente agitando a
amostra. Caso não haja dissolução, a preparação não dever ser liberada para
administração (VRIES, E. F. J. de et al., 2010).
42
Figura 18: Leucócitos pronto e liberado para administração.
4.6 Indicação para o exame
A cintilografia de leucócitos marcados com 99mTc-HMPAO pode ser utilizada
para detectar e localizar qualquer sítio oculto da infecção e para determinar a extensão
do processo em várias doenças. Seguem algumas indicações clínicas:
4.6.1 Osteomelite/ pé diabético
É uma infecção do osso e do tecido medular devido à presença de
microrganismos aeróbios ou anaeróbios, vírus e fungos. Pode representam uma
complicação de uma infecção sistêmica ou pode ser a manifestação de um processo
infeccioso que está situado principalmente no osso ou tecido circundante. A origem
mais frequente é infecção hematogênica, mas os microrganismos também podem
chegar diretamente ao local da infecção (fraturas expostas e procedimentos
43
cirúrgicos) ou simplesmente por contato. A osteomielite hematogênica é
frequentemente causada por microrganismos, enquanto que fungos e bactérias
produzem infecções diretas e crônicas. Os pacientes pré dispostos à osteomielite são
os imunocomprometidos, submetidos à radioterapia, têm diabetes Mellitus ou estão
sofrendo de uma tóxica dependência (MAXON, et al. 1995).
A osteomielite pode ser classificada como aguda, subaguda e crônica, de
acordo com o tipo de início e curso clínico. Pacientes com osteomielite aguda
usualmente apresentam febre, leucocitose, elevação dos parâmetros de infecção no
sangue e dor (leve ou intensa) na região afetada. Rubor e inchaço também podem
estar presentes (VONTHEIN, REINHARD, et al., 2003).
A cintilografia óssea é extremamente sensível, disponível, relativamente barato
e rapidamente concluída. A precisão do teste em osso é superior a 90%. Muitos, se
não a maioria, dos pacientes encaminhados para avaliação da osteomielite com
radionuclídeos, no entanto, apresentam condições pré-existentes, incluindo fraturas,
próteses ortopédicas, úlceras pedais ou articulações neuropáticas. (CHRISTOPHER
J., PALESTRO 2015).
Estas condições afetam adversamente a especificidade da varredura óssea,
necessitando da realização de estudos de imagem adicionais para diferenciar a
infecção de outras causas do aumento da renovação mineral óssea. Atualmente, a
imagem com leucócitos marcados é o procedimento de escolha para o diagnóstico de
osteomielite. Em Infecções do pé diabético, a sensibilidade do teste para o diagnóstico
de osteomielite, com leucócitos marcados, está no intervalo de 72-100% e a
especificidade está no intervalo de 67-100% (VONTHEIN, REINHARD, et al., 2003).
A fim de maximizar a precisão da imagem de leucócitos, é frequentemente
realizada em combinação com imagem de medula óssea. A razão disso é que, embora
os leucócitos geralmente não se acumulem em locais do aumento da renovação
(turnover) mineral ósseo na ausência de infecção, essas células se acumulam na
medula óssea. A distribuição normal de hematopoese na medula óssea ativa é
variável, e pode não ser possível determinar se um foco de atividade em uma imagem
leucocitária marcada representa infecção ou atipicamente localizado, mas normal na
medula óssea. Esta distinção pode ser feita de forma fácil e precisa, realizando
imagens de medula óssea usando99mTc- Coloide de enxofre. Tanto os leucócitos
marcados e os coloides de enxofre acumulam-se na medula óssea, Leucócitos
também se acumulam infecção, enquanto os coloides de enxofre não. A combinação
44
do estudo é positiva para a infecção quando a atividade está presente no leucócito
marcado e está sem a atividade correspondente na imagem coloidal da medula óssea.
A precisão da imagem combinada de leucócitos / medula é de aproximadamente 90%
(PALESTRO, CHRISTOPHER J., TORRES, MARIA A. 1997)
Figura 19: Paciente com quadro de infecções precedidas por cirurgias ortopédicas, necessitando avaliar e definir foco de infecção em joelho esquerdo, marcadores séricos inexpressivos, apresentando febre e dor foi solicitado a Cintilografia de Leucócitos Marcados com HMPAO. Realizado imagens de corpo inteiro (A), estáticas (B) e imagens com SPECT (C), que demonstraram aumento significativo do acúmulo do radiotraçador no joelho esquerdo, que foi complementado com Cintilografia de medula óssea que não demonstrou acúmulo do radiotraçador, sugestivo de processo infeccioso/inflamatório com evidências de osteomielite.
45
4.6.2 Prótese articular
Mais de um milhão de substituições de quadril são realizadas a cada ano em
todo o mundo, e o número de outras articulações artificiais (joelhos e cotovelos)
inseridos também está subindo. Algumas complicações da cirurgia de substituição
articular, como luxação e fratura, são prontamente diagnosticadas e tratadas.Com um
número crescente de implantes, infecções e afrouxamento das próteses tornaram-se
mais comuns. O risco de infecção é maior durante os primeiros dois anos após o
implante. A duração e extensão da cirurgia são fatos importantes da infecção. A idade
do doente e o estado imunológico são também fundamentais para o sucesso da
cirurgia. Diferenciar a infecção do afrouxamento asséptico é difícil porque a
apresentação clínica e as alterações histopatológicas em ambos os casos são
notavelmente semelhantes. Esta diferenciação é extremamente importante para o
tratamento destas duas complicações, pois é diferente (PALESTRO et al., 2009).
Marcadores não específicos de inflamação como a taxa de sedimentação dos
eritrócitos e o nível da proteína C-reativa pode ser elevado tanto no afrouxamento
como na infecção. Aspiração articular com Gram e cultura é considerado o teste
diagnóstico definitivo. No entanto, a sua sensibilidade é variável (na faixa de 28-92%)
e a especificidade é mais consistente (Na gama de 92-100%). Radiografias simples
não são nem sensíveis nem específicas, e as modalidades de imagem, como a TC e
a ressonância magnética (RM) são limitadas por artefatos. A imagem de
radionuclídeos, que reflete alterações fisiológicas e não anatômicas, não é afetada
pelo hardware metálico e desempenha um papel importante no diagnóstico da
infecção protética na articulação (OK et al., 2014).
O procedimento de imagem atual de escolha para a avaliação de suspeita de
infecção de substituição da articulação é combinado de leucócitos e de medula óssea
com uma precisão total na faixa de 88-98%. Embora a inflamação possa estar
presente tanto no dispositivo infectado ou no afrouxamento asséptico, os neutrófilos,
que estão invariavelmente presentes na infecção, estão normalmente ausentes no
afrouxamento. O sucesso da imagem de leucócitos marcados é altamente dependente
da presença de uma resposta de neutrófilos e esta diferença histológica crítica entre
infecção e afrouxamento asséptico é responsável pela alta sensibilidade e
especificidade das imagens em conjunto de leucócitos e medula para diagnosticar a
infecção da prótese articular (OK et al., 2014).
46
Figura 20: Paciente realizou Artroplastia de joelho D, reabordada mais duas vezes. Vem apresentando febre e aumento do PCR foi solicitado a Cintilografia de Leucócitos Marcados com HMPAO. Realizado imagens de corpo inteiro (A) e imagens com SPECT (B), que demonstraram aumento significativo do acúmulo do radiotraçador, se estendendo por toda a face anterior do joelho direito e porção proximal da tíbia ipsilateral, em íntimo contato com prótese e tecido peri-protéticos, sugestivo de processo infeccioso/inflamatório.
4.6.3 Doenças inflamatórias intestinais
São um grupo de distúrbios idiopáticos, crônicos, de etiologia incerta, que
incluem doença de Crohn e colite ulcerativa. A doença de Crohn é uma doença
inflamatória crônica, específica, que afeta mais frequentemente a seção final do
intestino delgado (íleo) e do cólon, mas pode ser localizado em todas as regiões do
intestino com condições patológicas sistêmicas. A etiologia precisa ainda é
desconhecida, mas acredita-se uma complexa interação de fatores ambientais,
genéticos, imunorreguladores e inflamatórios para o desenvolvimento da doença de
Crohn (e também colite ulcerativa). A doença é patologicamente caracterizada pela
distorção da forma de toda a parede intestinal ou superficial com infiltração
granulomatosa e a presença de células inflamatórias agudas. O início da doença é
geralmente acompanhado de diarréia, dor abdominal, presença de sangue e muco
nas fezes, perda de peso e febre. Estes sintomas podem estar diversamente
47
presentes, e também há períodos de bem-estar completo. A doença pode ser
complicada por perfurações da parede intestinal, com desenvolvimento de abscessos,
fístula e hemorragias intestinais (CAOBELLI et al., 2016).
A colite ulcerativa é uma doença inflamatória crônica do cólon, restrita para a
parede mucosa e submucosa do cólon. A doença pode ser limitada à região retal ou
pode se estender à região sigmoide. Patologicamente, a doença é caracterizada por
inflamação mucosa difusa e presença de células inflamatórias agudas. Os sintomas
são semelhantes à doença de Crohn, complicações são perfurações, fístula e
formação de abscessos. Em casos de grandes processos ulcerativos, o dano tóxico
para o tecido muscular pode induzir a perda de função neuromuscular, com
progressão dilatação do cólon (mega cólon tóxico) (STATHAKI et al., 2009).
A tomografia computadorizada pode ser útil para avaliar a presença de
complicações como abscessos, fístulas e perfurações. A cintilografia de leucócitos
marcados permite obter informações adicionais sobre a atividade da doença. Pode
ser usado como um teste de triagem para identificar pacientes que precisam de mais
investigação e também para monitorar a resposta ao tratamento, detectar doenças
recorrentes e determinar a presença de doença ativa em pacientes cujo os resultados
físicos e laboratorial estejam discordantes. A imagem com SPECT maximiza a
sensibilidade do teste (CAOBELLI et al., 2016).
Em paciente que são submetidos a radioterapia pélvica é comum e até 90%
dos desenvolvem alteração dos hábitos intestinais e redução da qualidade de vida.
Como a Enterite actínica que é Inflamação do intestino delgado decorrente de
radiação (exemplo radioterapia). Apesar disso, existem poucas publicações que
demonstram esta patologia através da cintilografia com leucócitos marcados,
permitindo descartar outras causas de febre, impactando diretamente no cuidado do
paciente (STACEY, RHODRI; GREEN, JOHN T, 2014).
Existem, no entanto, algumas limitações para o exame de leucócitos marcados
para doença inflamatória intestinal, é menos sensível para a parte superior, do que
para a doença do trato gastrointestinal inferior. A sensibilidade do teste também pode
ser afetado negativamente pela administração de corticosteroides (IAEA human health
series, 2015).
48
Figura 21: Paciente foi submetido a cirurgia de ressecção do tumor em dezembro 2015, e submetido à 20 sessões de radioterapia, até a presente data. Evoluiu com quadro de febre em fevereiro de 2016. Em TC contrastada foi evidenciado 2 trombos em aorta infra-renal. Solicitado cintilografia com leucócitos marcados. Realizado imagens de corpo inteiro (A) e imagens com SPECT (B), que demonstraram acúmulo do radiotraçador em alças de delgado próximas próximo a fossa ilíaca direita, sugestivo de processo infeccioso/inflamatório- Enterite actínica.
4.6.1 FEBRE DE ORIGEM OBSCURA
Febre de origem obscura (FOO) definida como uma temperatura corporal
superior a 38,0 °C em mais de uma vez durante 2 semanas (ou 3 dias no caso de
pacientes hospitalizados sem determinar a causa). As causas mais comuns são
infecções, malignidades, doenças autoimunes e doenças vasculares do colágeno. Em
um número significativo de casos, a origem permanece desconhecida apesar da
investigação. O diagnóstico é muitas vezes feito com a ajuda de uma boa investigação
anamnese, exame físico (pesquisa de erupções cutâneas ou lesões, linfadenopatia e
hepatoesplenomegalia), análises de sangue (contagem de leucócitos, marcadores
inflamatórios e perfil do sistema), exames microbiológicos, exames de vírus, teste de
Mantoux (para tuberculose) (O'DOHERTY et al., 2009).
49
As modalidades de imagem radiológica, tais como ultra-som, TC e RM, podem
ser úteis para diagnosticar FOO. Contudo, na maioria dos casos, a origem do FOO
permanece incerto. A cintilografia com leucócitos marcados e PET são modalidades
de imagem precisa para avaliar pacientes com FOO. A imagem de leucócitos pode
produzir informações úteis sobre a infecção. Um estudo negativo praticamente exclui
infecção ou inflamação como causa da febre. É indicado que os pacientes com FOO
que têm uma baixa probabilidade de infecção (baixa taxa de sedimentação de
eritrócitos, contagem de glóbulos brancos e proteína C reativa), o PET deve ser
realizada em primeiro lugar. Se os pacientes apresentarem probabilidade de infecção,
eles devem primeiro realizar uma cintilografia de leucócitos marcados (BLEEKER et
al., 2009).
50
Figura 22: Paciente internado em unidade fechada, com febre de origem obscura, PCR persistente elevado mesmo após diversos esquemas de antibióticos. Foi solicitado cintilografia de leucócitos marcados. Realizado imagens de corpo inteiro (A) e imagens com SPECT (B), que demonstraram acúmulo focal do radiotraçador em projeções de sexto arco costal esquelético lateralmente que pode corresponder a processo inflamatório/infeccioso ósseo, decorrente de traumatismo local.
4.6.4 Infecções dos tecidos moles
Nas infecções a imagem de radionuclídeos é um complemento útil para
imagens morfológicas e pode facilitar a diferenciação de abscessos de outras
coleções de fluidos, alterações tumorais e pós-operatórias normais. O citrato de gálio-
67 pode detectar infecções intra-abdominais. No entanto, a presença de atividade
intestinal grande que pode obscurecer os focos de infecção além da necessidade de
esperar 48 h ou mais entre injeção e imagem são as principais desvantagens. O gálio-
67 também se acumula em infecções e tumores, bem como em incisões cirúrgicas de
cicatrização normal. O leucócito marcado, em contraste, raramente se acumula em
neoplasias não infectadas e, com poucas exceções, acumulam-se em incisões
cirúrgicas normalmente cicatrizantes. Consequentemente, a imagem de leucócitos
marcados é o teste de radionuclídeo preferido para avaliação de infecções pós-
operatórias (PETRUZZI, NICHOLAS et al., 2009).
51
Nas infecções do sistema cardiovascular o ecocardiograma está prontamente
disponível e diagnostica com precisão a endocardite bacteriana. A ecocardiograma é
menos sensível, no entanto, na detecção de abscessos do miocárdio. A imagem de
leucócitos marcados detecta com precisão o abscesso do miocárdio em pacientes
com endocardite infecciosa. Infecções vasculares protéticas, embora raras, são
complicações muito graves da cirurgia vascular. Os estudos de imagem são
rotineiramente utilizados para confirmar ou excluir uma infecção vascular no enxerto.
Tomografia computadorizada geralmente é a modalidade de imagem inicial usada. Os
leucócitos marcados com 99mTc- HMPAO é um complemento útil. A sensibilidade da
imagem de cintilografia de leucócitos marcados para o diagnóstico da infecção
protética vascular está sendo relatado na maioria dos artigos superior a 90%. A longa
duração dos sintomas ou o pré-tratamento com antibióticos não afetam negativamente
os resultados do estudo (BEN-HAIM et al., 2009).
52
Figura 23: Paciente colocou Stent em artéria femoral direita em agosto de 2016, em fevereiro de 2017 houve episódios de infecção cutânea que motivou internação de dez dias em CTI para antibiótico venoso. Foi solicitado cintilografia de leucócitos marcados. Realizado imagens de corpo inteiro (A), estáticas (B) e imagens com SPECT (C), que demonstraram acúmulo do radiotraçador em terço médio/distal de artéria femoral direita. Estudo cintilográfico positivo para processo infeccioso/inflamatório.
4.6.5 Infecções pulmonares
Embora a absorção pulmonar de leucócitos marcados seja um evento
fisiológico normal durante as primeiras horas após a injeção, após 24 h, essa absorção
é anormal. A absorção pulmonar focal que é segmentar ou lobar geralmente está
associada a pneumonia bacteriana. Este padrão é também observado em pacientes
com fibrose cística e é devido à retenção de leucócitos nas secreções nas regiões
bronquiectasias dos pulmões. A absorção pulmonar focal não segmentar é causada
por problemas técnicos durante a marcação ou reinfusão e geralmente não está
associada à infecção (IAEA human health series, 2015).
A atividade pulmonar difusa em imagens obtidas mais de 4 h após a reinjeção
de células marcadas está associada a infecções oportunistas, pneumonia, toxicidade
de drogas pulmonares e síndrome de dificuldade respiratória no adulto. A atividade
pulmonar difusa também é observada em pacientes sépticos com raios X de tórax
normais que não apresentam evidência clínica de inflamação ou infecção do trato
respiratório (BASU, S. et al. 2009).
53
5 CONCLUSÃO
As técnicas de medicina nuclear são conhecidas por sua sensibilidade no
diagnóstico de condições patológicas como a inflamação. A identificação ou a correta
exclusão da existência de focos inflamatórios é muito importante para o tratamento
adequado de pacientes. Enquanto em alguns casos o diagnóstico é óbvio, baseado
na história clínica e exame físico do paciente, em outros é mais difícil, por serem
assintomáticos ou por apresentarem sintomas não específicos. O diagnóstico precoce
do processo inflamatório ou infeccioso permite tratamento rápido e também o
impedimento de outras complicações.
O uso de leucócitos marcados com 99mTc, tem sido considerado em todo o
mundo como “padrão ouro” para o diagnóstico de doenças inflamatórias ou
infecciosas. No entanto, a preparação desse agente diagnóstico é trabalhosa,
necessita de longo tempo de manipulação e requer o manuseio de sangue
potencialmente contaminado. Com uma melhor disponibilidade, menor tempo de
realização do exame, melhor propriedade física e menor dose de radiação para o
paciente, resultou na preferência pelo agente HMPAO marcado com 99mTc.
Especialmente em doentes com condições complexas que podem limitar a
sensibilidade e especificidade da tomografia ou Ressonância Magnética conclui-se
que os exames de medicina nuclear fornecem uma avaliação fisiológica do paciente,
que podem ser inestimáveis para permitir o tratamento rápido. Fornecem uma imagem
que propiciam um diagnóstico mais precoce impedimento complicações futuras.
54
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ANEXO
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60
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