Ictus isquémico agudo con oclusión en tándem.

Manejo endovascular

Pedrosa Jiménez MJ, Juliá Mollá E, Molina Nuevo JD, Hernández Fernández F, López Martínez L

Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

CASO CLÍNICO•  Varón de 79 años, remido a urgencias como código

Ictus.•  Inicio de clínica con afasia y hemiparesia derecha.•  Llega a urgencias con 4,5 horas de evolución:

o  Exploración neurológica: lenguaje con parafasias, disartria. PFC derecha sutil, No hemiparesia con hemihipoestesia derecha. NIHSS 7.

o  Exploración sistémica: sin alteraciones significativas.o  Analítica: Coagulación: AP 31%, INR 2.3, TTPa 34 seg Fibrinógeno 334

•  Antecedentes personales: o  Situación basal: KaY Ao  Alergia a penicilinao  Homozigosis para la mutación C677T de la homocisteína. Anticoagulación

indefinida por TEP y TVP de repetición.o  DLP, no HTA ni diabetes conocida

Radiología de urgencias

TAC basal : §  sin hallazgos significativos. ASPECT 9

ANGIO TC TSA/Willis: § Estenosis por placa blanda en origen ACI izquierda (93%). § Trombo en ACM izquierda, M1 distal y vertiente proximal de sus dos ramas.

RECON MIP y análisis vascular: Confirman oclusión en tándem (estenosis crítica ACI izquierda y trombo en M1 distal ACM izda y origen de sus dos ramas.

TC PERFUSIÓN:•  TTM aumentados•  FSC disminuido•  VSC aumentado

Extenso territorio de penumbra en ACM izquierda

Ante estos hallazgos radiológicos, la clínica neurológica invalidante, el tiempo de evolución (4,5h) y la contraindicación de trombolisis iv (anticoagulación)

TROMBECTOMÍA MECÁNICA PRIMARIA

PROCEDIMIENTOAnestesia General.Abordaje Femoral derecho (introductor de 8 F).Cateterización de ACC izquierda con catéter diagnóstico JB 4 F, confirmando el

diagnóstico , y a continuación se posiciona catéter-guía Concentric® de 8 F en ACC .

Atravesamos estenosis de ACI con microguía y dilatamos con balón Sterling® de 4 mm de diámetro. Subimos catéter-guía.

Con manejo de microguía-microcateter se avanza distalmente hasta el trombo de la ACM, atravesando este, se despliega el stent extractor (Solitaire® 4x20) a nivel del trombo y tras 4-5 minutos se retira realizando simultáneamente aspiración manual. Tras una pasada se observa recanalización de la arteria.

Se avanza filtro carótideo y colocamos Stent carotideo Xact® 7-9 x 40 mm.Control final TICI 3.Tiempo de procedimiento 90 minutos.

TRATAMIENTO

Estenosis crítica en origen de ACI izda.

Control postdilatación con balón Sterling ® de 4 mm de diámetro

A. Defectos de repleción en división de M1, trombo (flecha). B. Microcatéter atravesando el trombo C. Control tras 1 pase con stent retriever (Solitaire® 4x2 ). Recanalización completa

A B C

Control tras colocar stent carotideo y series angiográficas de control final (AP y L) que muestran recanalización completa de todas las lesiones (TICI 3).

EVOLUCIÓN

•  Tras el procedimiento de trombectomía mecánica ACM izquierda + angioplastia / stent carotideo, se despierta al paciente en la sala e ingresa en reanimación

•  Exploración neurológica inmedita: disartria aislada como única focalidad (NIHSS = 1).

•  A las 24 h pasa a planta de neurología, manteniéndose estable desde el punto de vista neurológico. TC de control sin hallazgos. No hay complicaciones postprocedimiento.

•  Doble antiagregación (stent carotideo) y anticoagulación con Sintrom.•  Monitorizado en unidad de Ictus sin detectarse arrítmias

embolígenas.•  Alta a los 6 días sin disartria.

SEGUIMIENTO§  Al mes:

o  Asintomático desde el punto de vista neurológico .o  ECO-DOPPLER carotideo: Stent permeable y normoposicionado

en ACI izda, sin alteraciones de velocidad-flujo. ACI derecha sin alteraciones.

§  Al año: Recuperación excelente , sin déficit neurológico.

COMENTARIOSEl caso presentado no cumplía criterios para realización de trombolisis iv, al llegar con más de 4 horas y estar anticoagulado, las pruebas de imagen mostraban gran área de penumbra y el paciente presentaba buena situación basal previa al evento isquémico, por lo que la terapia endovascular combinada resultó eficaz. El ictus agudo con oclusiones en tándem afectando a las arterias carótida interna y cerebral media, presenta un riesgo de infarto severo de aproximadamente 90% en pacientes tratados con trombolisis iv o arterial sola.Estudios recientes analizan la terapia endovascular combinada de trombectomía mecánica más angioplastia y stent carotideo como una alternativa eficiente y efectiva en la mayoría de los pacientes, con mejores tasas de recanalización frente a la trombolisis.La realización de la trombectomía previa al stenting se ha asociado a tiempos más cortos de reperfusión y una mejor recuperación clínica.No hay suficientes estudios aleatorios y prospectivos para el manejo endovascular de este tipo de lesiones. Habrá que valorar de manera individual cada caso.

BIBLIOGRAFIA

1.  Guía Código Ictus Castilla la Mancha 2015.

2.  Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke: Consensus statement by ESO-Karolinska Stroke Update 2014/2015, supported by ESO, ESMINT, ESNR and EAN. Int J Stroke. 2016 Jan;11(1):134-47. doi: 10.1177/1747493015609778.

3.  Lockau H, Liebig T, Henning T, Neuschmelting V, Stetefeld H, Kabbasch C, Dorn F. Mechanical thrombectomy in tandem occlusion: procedural considerations and clinical results. Neuroradiology. 2015; 57: 589-98.

4.  Kappelhof M, Marquering HA, Berkhemer OA, Majoie CB. Intra-arterial treatment of patients with acute ischemic stroke and internal carotid artery occlusion: a literature review. J Neurointerv Surg. 2015; 7: 8-15

5.  Grigoryan M, Haussen DC, Hassan AE, Lima A, Grossberg J, Rebello LC, Tekle W, Frankel M, Nogueira RG. Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke due Tandem occlusion: large multicenter series and systematic Review. Cerebrovasc Dis. 2016; 41: 306-12.