protocolo trombolisis infarto cerebral

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3

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AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló

Protocolo de Trombolisis en Infarto

Cerebral

HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓN

Servicio que lo presenta NEUROLOGÍA Fecha de elaboración Fecha de elaboración

versión previa (3): octubre 2008

Fecha de revisión 22 de noviembre de 2010 Autor/es Carácter con que actúan ……… Daniel Geffner Sclarsky; Carlos Vilar Fabra; Cristina Soriano Soriano ………………………….. … ………………………………………

Servicios implicados en la Guía Consensuado ( poner Si o No) Urgencias hospitalarias Sí Medicina Intensiva Sí Radiología Sí Hematología Sí Gestión de modificaciones Fecha 22 de noviembre 2010 Es la cuarta versión del Protocolo de Trombolisis.

Versión vigente hasta ahora , setiembre de 2008

Vº Bº Daniel Geffner, jefe de Sección de Neurología Hospital General de Castellón EL JEFE DEL SERVICIO


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Introducción: Desde el año 2004 estamos realizando trombolisis endovenosa en el infarto cerebral según protocolo de actuación vigente. Hemos ido actualizándolo de forma periódica., última revisión (versión 3) octubre de 2008. Debido a los progresos científicos de los últimos años hemos decidido realizar una nueva actualización del protocolo. Objetivo: Aumentar el número de pacientes con infarto cerebral agudo que reciben trombosis ev , extendiendo el periodo ventana hasta las 4,5 horas, y superando la barrera de la edad que hasta la fecha era de 80 años, por una valoración individualizada del paciente. Recursos Materiales y Humanos: No hay cambios en relación a los medios humanos y materiales que ya están incluidos. Procedimiento de Actuación: Los que figuran en protocolo y que se vienen desarrollando desde 2004. Asunto: tratamiento trombolítico endovenoso del infarto cerebral en las siguientes 2 nuevas condiciones fuera de las indicaciones que figuran aprobadas en la ficha técnica del medicamento ( Actylise®-Alteplasa ): 1:Infarto Cerebral entre las 3 horas y 4,5 horas del inicio del ictus 2: Infarto Cerebral en mayores de 80 años en las primeras 3 horas Se ha actualizado protocolo de tratamiento trombolítico del infarto cerebral incluyendo las 2 condiciones antes mencionadas. Para las nuevas indicaciones ( off the label) del rtPA en el infarto cerebral se han revisado las nuevas evidencias científicas disponibles, recogiendo las recomendaciones actuales de las Guias USA y Europea, así como la experiencia internacional y la práctica de los centros españoles. Se han celebrado reuniones con los servicios implicados en la atención al ictus: Urgencias, Radiología, Neurología y UCI, acordando el nuevo protocolo, y las nuevas indicaciones que se proponen. Se estima que con estas modificaciones se podrán beneficiar un 10-15 % más de pacientes con infarto cerebral, pudiendo disminuir la carga de discapacidad que conlleva esta patología. Se adjunta Propuesta de Protocolo de Trombolisis , con hojas de Consentimiento informado en las 2 nuevas indicaciones.


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1: Antecedentes: El tratamiento con Alteplasa (rtPA) endovenosa en las primeras 3 horas del infarto cerebral se aprobó en USA en 1996 en base al resultado favorable del ensayo clínico NINDS 1 que demostró mejorar el pronóstico disminuyendo la discapacidad sin aumentar la mortalidad. En Europa se aprobó a partir de 2002, confirmándose su seguridad en condiciones de práctica clínica en estudio SITS-MOST 2 ( estudio que participó nuestro hospital). En USA 3 y Europa 4 las guías recomiendan el empleo de la trombolisis endovenosa en las primeras 3 horas del infarto cerebral – nivel 1, recomendación grado A: “ debe administrase” -, aunque existen algunas diferencias en los criterios de exclusión para el tratamiento. Nuestro hospital tiene experiencia de más de 6 años en el uso de trombolisis ev en el infarto cerebral, con buen rendimiento gracias a la colaboración entre distintos servicios ( UCI, Radiología, Urgencias, Hematología y Neurología) plasmada en un protocolo de actuación ( versión 3, setiembre 2007), y extendido desde noviembre de 2008 mediante el Código Ictus Extrahospitalario a toda la provincia de Castellón ( acuerdo con CICU) 2: Nuevos Estudios confirman la seguridad de la Trombolisis ev entre las 3-4,5 horas del inicio del Infarto Cerebral La EMEA- agencia europea del Medicamento- condicionó la aceptación de tratamiento con Alteplasa ev en el infarto cerebral al estudio ya comentado SITS-MOST de Seguridad del fármaco en la práctica clinica 2 y a la realización en Europa de ensayo clínico que estudiara si el fármaco seguía siendo eficaz y seguro entre las 3 y 4,5 horas del inicio del ictus. Los resultados de este estudio ECASS III 5 , ensayo clínico fase 3, randomizado, alteplasa vs placebo, confirmó que el fármaco mejoraba el pronóstico del paciente sin aumentar la mortalidad , y las hemorragias cerebrales se mantenian en los limites ya conocidos por el tratamiento. Otros estudios 6 apuntaban en esa dirección. En base a esto en 2009 la AHA en sus recomendaciones amplia la indicación de la trombolisis endovenosa entre las 3 y 4,5 horas, como recomendación nivel 1 y evidencia B 7 , también la guía europea ESO * recoge la nueva ventana temporal, y esta no figura en la ficha técnica del medicamento, pero en numerosos centros de España ya se esta empleando la nueva ventana temporal 8,9

3: La experiencia clínica Confirma la Seguridad del empleo del rtPA en mayores de 80 años En USA no figura la edad de mayor a 80 años como criterio de exclusión de la trombolisis endovenosa del infarto cerebral, si cumple el resto de criterios. Tras más de una década de aprobación de este tratamiento (1996), la guia 2007 USA3 sigue sin excluir a sus octagenarios de los beneficios del tratamiento. Series retrospectivas de pacientes tratados con rtPA 11-21 no demuestran mayor riesgo de sangrado intracraneal sintomático entre los mayores de 80 años, aunque confirman un conocido peor pronostico vital y funcional asociado a la edad avanzada En Europa 4 los criterios de edad son más restrictivos para la trombolsis ev, asi las recomendaciones de la ESO-European Stroke Organization- dice que “el tratamiento


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puede ser administrado en pacientes seleccionados con edad inferior a 18 años y por encima de 80 años , aunque esté fuera de las actuales european labelling” ( Clase 3 , nivel C) En la actualidad no se está a la espera de ningún ensayo clínico sobre seguridad del fármaco en mayores de 80 años. La práctica clínica en España ante el infarto cerebral en mayores de 80 años no los excluye para el empleo de la trombolisis ev , reconociendo mayor gravedad –medida por mortalidad y secuela - de esta enfermedad en los mayores. Bibliografía: 1. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333;1581-7. 2. Adams PJ, Brott TG, Furlan AJ, Gomez CR, Grotta J, Helgason CM, Kwiatkowski T, Lyden PD, Marler JR, Torner J, Feinberg W, Mayberg M, Thies W. “ Guidelines for thrombolytic Therapy for acute stroke: A supplement to the guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke.” A statement for Healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1996;27:1711-1718 3 Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasswer H, Scott PH, Wijdicks EFM. “ Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. A guideline form the American Heart Association/ American Stroke Association Stoke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council and the Atherosclerotic peripheral vascular disease and Quality of care otucome in research interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guileline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007; 38:1655-1711 4: The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Comittee. “ Guidelines for management of ischaemic stroke and transient Ischaemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis. 2008;25:457-507 5. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A , Ford GA, Grand M, Hacke W, Hennerici MG, Kaste M, Kuelkens s, Larrue V, Lees KR, Roine RO, et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke Monitoring Study (SITS-MOST): An observational study. Lancet 2007:369:275-282. 6: Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, Kummer R, Wahlgren N, Toni D for the ECASS Investigators: “Thrombolysis with Alteplase 3 to 4,5 hours after acute ischemic stroke”. N Eng J Med 2008;359:1317-1329


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7: Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, Hacke W, Millan M, Muir K, Roine RO, Toni D, Lees KR for the SITS Investigators “ Thrombolysis with alteplase 3-4,5 h after acute ischaemic stroke ( SITS-ISTR): an observational study. The Lancet, 2008;sept 15:6736:61339-2 8: Zoppo del GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP and on behalf of the American Heart Association Stroke Council “ Expansion of the time window for the treatment of acute Ischemic Stroke with intravenous Tissue Plasminogen Activator. A Science Advisory form the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2009;40: 28 may 9: Protocolos de Neurointervencionismo y de tratamiento trombolítico en situaciones especiales en el ictus isquémico agudo. Servicios de Neurología, Radiodiagnóstico , IDI y Neuroradiologia intervensionista de los Hospitales: Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona; Hospital Doctor Joseph Trueta , Girona y Hospital del Mar, Barcelona. Enero 2009. A Dávalos . ISBN 978-84-691-9848-3 Coordinadores: Mónica Millán; Jaume Roquer, Joaquin Serena 10: Datos y protocolos presentados en la reunión de Unidades de Ictus de 2 de Febrero de 2010 en Madrid ( no publicados hasta la actualidad) 11 Messeguer E, Labreuche J, Olivot JM, Abboud H, Lavallee PC, Simon O, Cabrejo L, Echeverria A, Klein IF, Mazighi M, Amarenco P :Determinants of outcome and safety of intravenous rt-PA therapy in the very old:a clinical registry study and systematic review. Age & Ageing 107-110 12 Uyttenboogaart M, Schrijvers EM, Vroomen PC, Keyser JD, Luijckk GJ: Routine thrombolysis with intravenous tissue plasminogen activator in acute ischaemic stroke patients aged 80 years or older: a single centre experience Ageing 2007 : 577-579 13 Berrouschot J, Röther j, Glahn J, Kucinski T, Fiehler J, Thomalla G Outcome and Severe Hemorrhagic Complications of Intravenous Thrombolysis With Tissue Plasminogen Activator in Very Old (>80 Years) Stroke Patients Stroke 2005;36:2421-2425 14 Mateen F J, Nasser M;, Spencer BR, FreemanWD, Shuaib A, Demaerschalk BM, and Wijdicks EFM: Outcomes of Intravenous Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke in Patients Aged 90 Years or Older.Mayo Clin Proc.2009;84:334-338 15 D. Kim,G.A. Ford, C.S. Kidwell,S. Starkman,F. Vinuela,G.R. Duckwiler,R. Jahan J.L. Saver,for the UCLA Intra-Arterial ThrombolysisInvestigators: Intra-Arterial Thrombolysis for Acute Stroke in Patients 80 and Older: A Comparison of Results in Patients Younger than 80 Years.AJNR Am J Neuroradiol 2007;28:159–63


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16 Tanne D, Gorman MJ, Bates VE, Kasner SE, Scott P, Verro P, Binder JR, Dayno JM, Schultz LR, Levine SR and the tpa Stroke Survey Group: Intravenous tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke in patients aged 80 years and older. Stroke 2000;31:370-375 17: Engelter ST, Reichhart M, Sekoranja L, Georgiadis D, Baumann A, Weder B, Müller F, Lüthy R; Arnold M, Michel P, Mattle HP, Tettenborn B, Hungerbühler HJ, Baumgartner RW, Sztajzel r, Bogousslavsky J, Lyrer PA: Thrombolysis in stroke patients aged 80 years and older: Swiss survey of IV Thrombolysis Neurology 2005;65:1795-1798. 18.Beletsky V, Hachinski V(letter) Stroke Thrombolysis in the elderly: Risk or benefit?. Neurology 2006;67: 183-184 19: Sylaja PN, Cote , Buchan AMHill MD on behalf of Canadian Alteplase for stroke effectiveness study ( CASES ) investigators. : Thrombolysis in patients older than 80 years with acute ischaemic stoke : Canadian Alteplase for stroke effectiveness study. J.Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77:826-829 20: Ringleb PA, Schuark CH, Köhrmann, Külkens S, Jüttler W, Hacke W, Schellinger PD: Thrombolytic therapy for acute ischaemic stroke in octogenerians: selsction by magnetic resonance imaging improves safety but does not improve outcome. J.Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:690-693 21 Pundik S, Dunnigan L McW, Blackham KL, Kircner HL, Sundarajan S, Sunshine JL, Tarr RW, Selman WR, Landis DM and Suarez JI: Older age does not increase risk of hemorrhagic complications after intravenous and /or Intra-arterial Thrombolysis for acute stroke. J Stroke and Cerebrovascular Diseases; 2008; 17: 266-272


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PROTOCOLO Trombolisis Infarto Cerebral.

Versión 4. Diciembre 2010. Indice: Página Anexo 1 Carátula e identificación del Paciente 2 Criterios de inclusión 2 y 3 Criterios de Exclusión 3 Escala Rankin modificada Anexo 1 4 y 5 Escala NIHSS Anexo 2 5 Dosis de rtPA : calculo Anexo 3 6 Ordenes Médicas 7 Tratamiento de HTA Anexo 4 7 Protocolo tto Hemorragia IC por Trombolisis Anexo 5 8 TA: controles Anexo 6 9 Consentimiento Informado Trombolisis EV

general Anexo 7.1

10 Consentimiento Informado Trombolisis < 4,5 horas

Anexo 7.2

11 y 12 Consentimiento Informado Trombolisis mayor 80 años

Anexo 7.3

13 Firma / revocación de Consentimiento Informado 14 Criterios ASPECT TC craneal en infarto cerebral Anexo 8 15 y 16 Indicadores de Código Ictus Anexo 9


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