FIBRINOLISIS INTERFASE :

CRITERIOS DE TRANSPORTE

Dr. Enrique Gonzales Peña

Médico Cardiólogo Asistente del STAE - ESSALUD

El IMA es una de las principales causas de morbi-mortalidad en

elmundo .

12 millones de personas / año ( WHO )

50% de muertes en países desarrollados

30% de muertes en países en desarrollo

50 % de pacientes mueren antes de llegar

a un Hospital. La mitad en < 2 h.

50 % de sobrevivientes son rehospitalizados

el año.

5 – 10 % sufren IMA fatal

RENIMA : Rev. Peruana de Cardiología. Mayo 2008

IMA EN EL PERU

RENIMA : Rev. Peruana de Cardiología. Mayo 2008

DIAGNOSTICO DE IMA SEGÚN EKG

RENIMA : Rev. Peruana de Cardiología. Mayo 2008

Cuadro clínico :

Dolor anginoso , de más de 30min. Que no cede con NTG ni reposo

Ex. Físico : palidez, diaforesis, rales pulmonares, galope .

Factores de riesgo CV : HTA, DBTm , dislipidemia, Edad > 50 a.

Antecedentes : IMA previo, familiares .

Electrocardiograma de 15 derivaciones :

ST elevado > 1 mm. En derivaciones contiguas

No ST elevado : ST deprimido

Onda T invertida

Bloqueo Completo de Rama Izquierda del Haz de Hiss

EKG normal

ST ELEVADO

Bloqueo Completo de Rama Izquierda

ST DEPRIMIDO

T INVERTIDA

Boersma, et el. Lancet 1996; 348:731

Van Der Werf, Eur. Heart Jour 2008, 29

PACIENTE

PACIENTE

EKG

EKG

DX

DX

DROGA

ANGIOPLASTIA

FIBRINOLISIS PRIMER CONTACTO MEDICO – AGUJA = 30 m

10 min 10 min 10 min

ANGIOPLASTIA PRIMARIA PRIMER CONTACTO MEDICO – BALON = 70 m

70 min

Bates ER, Reperfusion Therapy of Acute Myocardial Infarction , 2008

Es el procedimiento de elección, cuando es posible.

Aplicable a casi todos los pacientes ( 90 % )

Debe realizarse en menos de 2 horas .

Asegura la permeabilidad del vaso obstruído.

Menos episodios de sangrado .

En Choque Cardiogénico.

Requiere equipo y personal altamente calificado. 24h/ 7d

Angioplastia Primaria

Angioplastia de Rescate

Menor incidencia de ACV, isquemia recurrente y

revascularización.

Puede beneficiar a pacientes con IMA anterior hasta con 24

horas de evolución de los síntomas.

Disminuye la mortalidad en pacientes con alto riesgo, en

particular con falla hemodinámica.

Reduce la mortalidad un 32 % mejor que la fibrinolisis.

Infarto extenso , con posibilidad de hacerla en menos de 2 h

desde el comienzo de los síntomas o entre 12 – 24 horas si

hay evidencia de isquemia persistente, en un Hospital con

el equipo, personal y experiencia adecuados.

Infarto no extenso, con tiempo de evolución menor de 6 horas

o entre 6 – 12 h con evidencia de isquemia persistente.

Choque cardiogénico.

Pacientes con contraindicaciones para uso de Trombolíticos.

Nallamothu BK, Bates ER, Am. Jour. Cardiol. 2003; 92: 824

Disminuye tiempo Puerta- Aguja en 1 hora

Disminuye mortalidad en 17 %

Disponible, fácil de administrar y relativamente

barata.

35% de pacientes son elegibles pero sólo el

66 % la recibe

50 a 60 % de pacientes logran reperfusión

completa.

NRMI- 2

Más efectiva si se usa antes de las 3 horas.

EDAD : Hasta 75 años

EKG : Elevación persistente del ST en derivaciones adyacentes

que no cede con administración de nitritos o

Bloqueo Completo de Rama Izquierda reciente.

Estabilidad hemodinámica.

Tiempo desde inicio de síntomas < 3 horas.

Imposibilidad de Angioplastia o Tiempo Puerta – Balón > 2 h.

Sospecha de Infarto : Presencia de dolor anginoso o equivalentes.

Supradesnivel del ST o BCRI o Marcapaso.

Antecedente de Hemorragia Intracraneal.

Lesión vascular cerebral : malformación AV

Neoplasia maligna intracraneal

ACV isquémico durante 3 meses previos, excepto 3 horas

antes.

Sospecha de Disección Aórtica.

Sangrado activo, excepto el menstrual

TEC significativo durante 3 meses previos.

Sangrado GI durante el último mes .

PA > 180 / 110 mm Hg.

ACV isquémico de más de 3 meses de antigüedad, demencia,

patología intracraneal

RCP traumático o prolongado ( > 10 min ). Cirugía mayor

en 3 semanas previas

Sangrado interno reciente ( < 4 semanas ).

Punción vascular no comprimible : Bx hepática, lumbar.

Exposición previa ( > 5 días ) o alergia a STK

Gestación o primera semana postparto.

Ulcera péptica activa

Uso de anticoagulantes

Hepatopatía avanzada.

ACV hemorrágico : 1 %

Predictores : Edad avanzada, bajo peso, sexo femenino

ACV previo, HTA al ingreso.

Mortalidad = 50 %

Sangrado No Cerebral importante : 4 – 13 %

Hipotensión

Reacción alérgica : fiebre, rash, broncoespasmo ( 5% )

Trombolisis No Indicada : 4 %

Morrison LJ. JAMA 2000; 283: 2686

USIC 2000 Investigators, Circulation 2004; 110: 1909

Alivio de los síntomas.

Reducción del > 50 % de la elevación inicial del ST a los 60 –

90 minutos del inicio del tratamiento

TROMBOLISIS FALLIDA

Muerte, reinfarto, ACV, ICC

Angioplastia de rescate 15 %

Refibrinolisis 29.8 %

Tratamiento Conservador 31 %

REACT , 2004

ASSENT 3 Trial : Jour. Am. Coll. Cardiol 2004; 44: 38

FIBRINOLISIS ANGIOPLASTIA PRIMARIA

IMA de

<12

horas

Angioplastia Primaria

Disponible en < 90 mAngioplastía

Angioplastia Primaria

NO disponible > 90 m

Riesgo de sangrado,

presentación > 3 h

Contraindicaciones

relativas

para fibrinolisis

Presentación <3h.,

No

contraindicación

para fibrinolisis

Angioplastia P.

Si esta

disponible en <

2 h

Fibrinolisis si

Angioplastia no

esta disponible

Fibrinolisis

Angioplastía sin Stent

Cirugía Revascul. Coron.

Angioplastía con Stent

Fibrinolisis

RENIMA : Rev. Peruana de Cardiología. Mayo 2008

La angioplastía primaria no puede ser considerada como un

tratamiento de reperfusión de primera lìnea porque no se

cuenta con los centros especializados suficientes ni estan

disponibles todo el tiempo.

La Fibrinolisis prehospitalaria debe ser el tratamiento de elección para el IMA, en la mayoría de los casos, aunque su

eficacia y aplicabilidad en el mundo real esté lejos de lo ideal.

La Fibrinolisis prehospitalaria, realizada en los tiempos adecuados y pacientes con indicación tiene mejor índice

de costo- efectividad que la angioplastia primaria.