Idült vesebetegek életkilátásaitIdült vesebetegek életkilátásaitbefolyásoló tényezők befolyásoló tényezők

DEOEC Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika DEOEC Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrologiai Tanszék, DebrecenNephrologiai Tanszék, Debrecen

Dr. Ujhelyi LászlóDr. Ujhelyi Lászlóegyetemi docensegyetemi docens

Idült vesebetegek halálozása

• végstádiumú veseelégtelenek éves halálozása ~15 %

• ok: cardiovascularis, infectio, malignitás• primaer – secundaer vesebetegség• alapbetegség specifikus halálozás: generalizált

atherosclerosis, MM, tbc• veseelégtelenség progressziót fokozó hatása• uraemiaspecifikus halálokok: hyperkalaemia,

hyperhydratió, katétersepsis

Mortalitás prognosztikai indikátorai végstádiumú veseelégtelenségben

• életkor• nem• dohányzás• hypertonia (1)• diabetes• társult cardiovascularis betegség• bal kamra hypertrophia• anaemia• megelőző nephrologiai gondozás• dialízis kezdet

– GFR>10ml/min/1,73m2, rr:1,42 (2)

(1) Lucas MF et al. Am J Kidney Dis 2003, 41:814-21(2) Kazmi WH et al. Am J Kidney Dis 2005. 46:887-896

Idült vesebetegek mortalitásának további tényezői

• Tápláltsági állapot – mortalitás• Dialízis mód – mortalitás• Mortalitás újabb indikátorai

– inflammatio– kardiális faktorok– fetuin– ásványi anyagcsere– vaszkuláris ultraszonográfiás jellemzők

• Saját vizsgálat• Országonkénti mortalitási különbségek

Tápláltsági állapot - mortalitás vesepótló kezelés kezdetén

• BMI>30 kedvező HD-kezelésnél, kedvezőtlen PD esetén (1)• cholesterol • albumin (nem kizárólag tápláltsági indikátor)• prealbumin <30 mg/dl (2,3), • creatinine, • PTH (4)• alacsony IGF-1, IGFBP-1 összefügg S-albuminnal és SGA-val (5),

mortalitással (6)• (1) Abbott KC et al.Kidney Int. 2004. 65:597-605• (2) Sreedhara R et al. Am J Kidney Dis 1996, 28:937-942• (3) Mittman N et al. Am J Kidney Dis 2001, 38:1358-64• (4) Avram MM et al. Am J Kidney Dis 2001, 38:1351-7• (5) Axelsson J et al. Eur J Clin Nutr, 2006,60:718726• (6) Fernandez-Reves MJ et al. J Nephrol 2002, 15:136-143

Dialízis mód - mortalitás• PD mellett túlélés rosszabb, mint HD mellett (1) • Mortalitás PD mellett nem rosszabb (2)• PD kedvezőbb, mint HD (3)

– nem diabeteses, társbetegség nélküli csoport– diabeteses, társbetegség nélküli 18-44 éves csoport

• PD kedvezőtlenebb, mint HD (3,4) – diabeteses, >45 éves, társbetegségtől függetlenül

(1) Ganesh SK et al. J Am Soc Nephrol 2003, 14:415-24(2) Jaar BG et al. Ann Intern Med 2005, 143:174-183(3) Vonesh EF et al. Kidney Int 2004, 66:2389-401(US Medicare~400000fő)(4) Winkelmayer WC et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13:2353-62

Mortalitás és morbiditás újabb markerei: inflammatio

• IL-6 összefügg malnutritióval, cardiovascularis megbetegedéssel, mortalitással (1)• CRP összefügg malnutritióval (1), mortalitással (2,3,4)• szérum hialuronán inflammáció és mortalitás jelzője (5)• fetuin A összefügg mortalitással (1,6), inflammatióval, malnutritióval, carotis plaque jelenlétével

(6)• aszimmetrikus dimetil arginin: NO szintetáz endogén inhibitora (4)• karboximetillizin szérumszint összefügg a mortalitással (7) nem (8)• sICAM-1 összefügg mortalitással (9)• pentozidin (10), sVCAM, sE-selectin (9) nem függ össze mortalitással• oxidatív stress: oxLDL antitest titer összefügg a mortalitással (11)• húgysav J alakú görbe jelzi a mortalitást (12)

(1) Honda H et al. Am J Kidney Dis 2006, 47:139-148(2) Zoccali C et al. Semin Nephrol 2005, 25:358-362(3) Oureshi AR et al. J Am Soc Nephrol 2002, Suppl1 S28-S36(4) Mallamaci F et al. Kidney Int 2005, 67:2330-3227(5) Stenvinkel P et al. Am J Kidney Dis 1999. 34:1083-1088(6) Stenvinkel P et al. Kidney Int 2005, 67:2383-92(7) Wagner Z et al. Am J Kidney Dis 2006. 47:294-300(8) Schwedler SB et al. Kidney Int 2002. 62:301-310(9) Stenvinkel P et al. Nephrol Dial Transplant 2000. 15:1624-30(10) Suliman ME et al. J Am Soc Nephrol 2003. 14:1614-22(11) Bayes B et al. Nephrol Dial Transplant 2006. 21:984-990(12) Iseki K et al. Nephrol Dial Transplant 2003. 18:782-787

Mortalitás nem tradicionális jelzői: kardiális faktorok

• cadialis troponin T (cTnT) >0,1ng/ml összefügg a mortalitással (1,2,3,4,5), inflammatioval (2), iv. Fe-szukróz kezeléssel (6), oka lehet myocardium károsodás, hypervolaemia

• cadialis troponin I (cTnI) >0,15ng/ml összefügg a mortalitással (3,4) nem (5)

• agyi natriureticus peptid (BNP) összefügg a mortalitással (7,8), bal kamra hypertrophia és dysfunctio

• N-terminális pro-B-típusú natriureticus peptid (NT-proBNP) felső quartilis összefügg mortalitással (4)

(1) deFilippi C et al. JAMA 2003. 290:353-359(2) Lowbeer C et al. J Intern Med 2003. 253:153-160(3) Apple FS et al. Circulation 2002. 106:2941-5(4) Apple FS et al. Clin Chem 2004. 50:2279-2285(5) Iliou MC et al. Am J Kidney Dis 2003. 42:513-523(6) Guz G et al. Ren Fail 2004. 26:663-672(7) Zoccali C et al. Semin Nephrol 2005, 25:358-362(8) Mallamaci F et al. Kidney Int 2005, 67:2330-3227

α2 Heremans Schmid glycoprotein/fetuin (Ahsg/fetuin)

• Negatív akut fázis protein, 62 kD• Szintézis májban, extracelluláris cc 0,5-1 g/l• Direkt calcificatio gátló hatás• Solubilis TGF-β antagonista

– TGF-β receptor II szerkezeti rokonság (1)– Citokinfüggő osteogenesis, fibrogenezis és

sejtproliferáció gátlás• Inzulin receptor tirozin kináz aktivitás gátlás

(1) Binkert C J Biol Chem 274:28514, 1999

Dializált betegek - Ahsg/fetuin• Ahsg/fetuin szérumszint csökkent

– Összefüggés emelkedett CRP-vel, malnutritióval, carotis plaque jelenlétével

– Cardiovascularis és összmortalitással• Szérum ex vivo calciumfoszfát precipitációgátló

hatása csökkent– Ahsg/fetuin a hatást normalizálja– Ketteler M Lancet 361:827,2003

• Dializáltak Ahsg/fetuin deficienciája inflammáció következménye– Membrán, dializáló oldat, infectió, statinok– csökkent CaxP tolerancia, P kötés

Ásványi anyagcsere és mortalitás• Coronaria calcificatio EBCT-vel: fiatal dializáltak 88%-a, calcium

score duplázódása másfél-két év alatt (1)• Szívbillentyű calcificatio összefügg a mortalitással (2)

– Aortabillentyű: 52-55 %– Mitralis billentyű 45-59%

• Hasi aorta calcificatio (515 fő, lat. hasi rtg) mortalitással összefügg (3), CT (L2-3) nem (4)

• Fokozott mortalitás rizikó veseelégtelenségben– Se P > 2,1 mmol/l– Se Ca x P > 5,81 mmol2/l2

(1) Goodman WG et al. N Eng J Med 2000. 342:1478(2) Wang AY et al. J Am Soc Nephrol 2003. 14:159-168(3) Okuno S et al Am J Kidney Dis 2007. 49:417-425(4) Kato A et al Kidney Int 2003. 64:1472-1479

Ultraszonográfiás jellemzők és mortalitás

• Aortafal merevség, pulzushullám sebesség (PWV) csökkenés elmaradása RR csökkentésre fokozott mortalitás jelzője (1,2)

• Carotis communis intima-media vastagság összefügg a mortalitással (3)

• Carotis interna rezisztencia index összefügg a mortalitással (4)(1) Blacher J et al. Circulation 1999. 99:2434-2439(2) Guerin AP et al. Circulation 2001. 103:987-992(3) Kato A et al Kidney Int 2003. 64:1472-1479(4) Staub D et al. Stroke 2006. 37:800-805

Túléléssel összefüggést mutató változók chr. HD programba vétel előtt 1997 és 2006

között a DE OEC Művese ÁllomásánKulcsár Dalma V. évf.

• 273 fő, nők / férfiak aránya: 130/143• átlagéletkor HD kezdetén: 58,1 év (16,0-92,6)• HD programban töltött idő: 33 hó (3,5 – 118,2)• Vizsgált jellemzők: nem, DM, BMI, S-albumin,

CRP, LDL-C• Kaplan-Meier eljárás, Cox regressziós modell,

Wald teszt, Gehan féle Wilcoxon teszt

S-albumin alsó quartilisában (<31 g/l) a túlélés szignifikánsan rosszabb

A lbim un cs oportok sz erint i túlélés i görbékC om plete C ens ored

abnorm norm

0 20 40 60 80 100 120 140

Tim e

-0.1

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Cum

ulative Proportion S

urviving

S (p=0.00002)

CRP s zerint i túlélés i görbék(14.4 m g/L határérték kel s z ám olva)

C om plete C ens ored

14.4 a lat t 14.4 f e le t t

0 20 40 60 80 100 120 140

Tim e

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Cum

ulative Proportion S

urviving

p=0 .00039

Hemodializált betegek cardiovascularis mortalitása országonként eltérő

• Mortalitási rizikó arány USA:Európa 1,71• Mortalitási rizikó arány USA:Japán 5,43• Életkor, nemi, comorbiditási különbségek

szignifikánsan befolyásolják a mortalitást, de a különbség 30%-t magyarázzák– diabetes, hypertonia, coronaria betegség,

szívelégtelenség, cardiomegalia, egyéb szívbetegség, peripheriás érbetegség, cerebrovascularis betegség, tüdőbetegség, rák, HIV, GI vérzés, idegbetegség, pszichiátriai betegség, cellulitis/gangrena, hepatitis, dohányzás

Godkin DA et al, J Am Soc Nephrol 2003, 14:3270-3277

Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)

• Dialízis dozírozás– Kt/V 1,2-t nem éri el: USA 13%, Németo. 37%, Japán 30%– Kezelési idő: USA-ban 18%-kal rövidebb mint Japánban, magas UF ráta,

400/200 ml/min vérátfolyás• Ásványi anyagcsere: hyperphosphataemia (>5,5 mg/dl), CaxP (>55mg2/dl2)

hasonló arányban• Anaemia kezelés

– Hgb átlag (g/dl): USA 11,7, Európa 11,1-11,7, Japán 10,1– EPO dózis: USA 17 360 U/hét, Japán 5 297 U/hét

• Tápláltság és inflammáció: se. albumin hasonló: 3,6-3,8 g/dl, 4,0 g/dl alatt hasonló arányban 67-68%

• Vérnyerés– Natív fisztula: Japán 90%, USA 26,5% (szintetikus graft, katéter)

• Beteg-orvos kontaktus tartama havonta: USA 32 perc, Japán 61 perc, Franciao. 145 perc, Németo. 80 perc (nincs hatás a mortalitásra)Plantinga LC et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15:210-218

Összefoglalás

• Idült veseelégtelen betegek mortalitását befolyásolják– alapbetegség– társbetegségek– uraemia betegség progresszió fokozó hatása– uraemiával és kezelésével összefüggő mortalitás

• Mortalitási indikátorok, biomarkerek keresése• Populációk közötti mortalitási különbségek

~30%-t magyarázzák az ismert rizikótényezők

saros139.csillagaszat.hu/cskep/taurus.htm