UNIDAD N°2: SISTEMAS DE SERVICIOS Y ORGANIZACIONES DE LA SALUD PÚBLICA1-Estructura del Sistema Sanitario en Argentina. La Argentina se distinguió durante muchos años por la eficiencia y calidad de su sistema de salud, pero hace ya largo tiempo que el área ve disminuidas sus capacidades y enfrenta problemas cada vez más importantes. En las últimas décadas, el sistema público, que está integrado por los hospitales públicos y los centros de atención primaria de la salud que funcionan bajo la coordinación de Ministerios y Secretarías de la Salud de las diferentes jurisdicciones (nacional, provincial o municipal) y que presta servicios de provisión gratuita, sufrió un gran deterioro. A su vez, esta situación actuó como disparador de un crecimiento expansivo del sistema de seguridad social (Obras Sociales) que se convirtió en el principal proveedor de servicios hasta que sus problemas se agudizaron en el transcurso de la década de los ochenta como consecuencia de múltiples factores: entre ellos, la pérdida de recursos y la debilidad institucional. Sin embargo, un elemento aún más importante que influyó en la crisis de las Obras Sociales se desprende del creciente proceso internacional de tercerización del trabajo y la consiguiente pérdida de peso de los sindicatos. En la Argentina, este problema se hizo visible aunque no se profundizó como era esperable suponer puesto que, aún ante el incremento cada vez mayor del empleo informal y la consecuente pérdida de los aportes obligatorios de los trabajadores (que se ligaban a su condición de trabajadores formales), no se debilitó en igual medida, la cantidad de usuarios de las Obras Sociales.El área de la salud y los tres subsistemas que lo componen • El subsistema público. • El subsistema de Obras Sociales. • El subsistema privado.2-División del trabajo y la especialización.División del Trabajo.El objetivo inmediato y fundamental de cualquier organización es producir bienes o servicios. Para ser eficiente, la producción debe basarse en la División de Trabajo, que es la separación y delimitación de las actividades, con el fin de realizar una función con mayor precisión, eficiencia y el mínimo esfuerzo; es decir, descomponer un proceso complejo en una serie de pequeñas actividades. Por lo que, la División de Trabajo da lugar a la Especialización, y al perfeccionamiento de cada una de las actividades.La EspecializaciónLa especialización es consecuencia de la división del trabajo, y consiste en la concentración de esfuerzos en campos limitados que permite aumentar la calidad y la cantidad de la producción. Por lo que la base fundamental de la organización es la especialización, ya sea en sentido Horizontal o Verticala) Especialización VerticalEs la diferenciación entre los órganos ejecutores. La especialización vertical desdobla al organismo en varios niveles jerárquicos, es decir, aumenta las funciones y por consecuencia las tareas; lo cual especializa la supervisión ejercida.b) Especialización HorizontalEs la división de un órgano o de una unidad, en otros órganos paralelos y del mismo nivel para aumentar su pericia en determinada actividad; lo cual obliga a que una unidad organizacional crezca horizontalmente.2-Estructuras orgánicas y funcionales. La estructura orgánica y funcional es un instrumento de gestión que ayuda a definir con claridad las funciones de las diferentes unidades administrativas de una organización. Apoya al cumplimiento del Plan Estratégico; y, facilita la coordinación institucional. A continuación se ejemplifica el organigrama del hospital posadas.

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3-Los servicios de salud. Servicio es el acto y el efecto de servir. El concepto hace referencia a la actividad que consiste en realizar una cierta acción para satisfacer una necesidad. Por lo general, los servicios implican brindar algo que no es material, a diferencia de los productos que son bienes materiales. Los servicios de salud, por lo tanto, son aquellas prestaciones que brindan asistencia sanitaria. Puede decirse que la articulación de estos servicios constituye un sistema de atención orientado al mantenimiento, la restauración y la promoción de la salud de las personas.La mayoría de los países cuenta con servicios de salud públicos y privados. Los servicios públicos de salud son gestionados y financiados por el Estado, mientras que los servicios privados de salud se brindan a través de empresas que tienen fines de lucro.

4-Gestión jurídica legal en organizaciones de atención de la salud.a-Generalidades de los aspectos legales en instituciones de Salud.La atención al usuario que acude al centro de salud no se limita al profesional de enfermería sino al equipo de salud como tal, el cual lo integran: Médicos (generales y especialistas), enfermeras (os), auxiliar de laboratorio, etc., y por ende cada miembro del equipo ejerce funciones que suelen ser Dependientes, Independientes e Interdependientes, por tanto la división del trabajo en el ámbito laboral es asumida horizontal y verticalmente tomándose en cuenta la competencia y capacitación, lo que interpone a los profesionales (Medicina Y Enfermería) en igualdad de condición en algunos casos.Cuando se señala que dentro de las funciones del profesional de enfermería, se cuentan las funciones dependientes, es porque la división de trabajo se da de forma vertical ya que se delega y se subordina en relación a otro profesional, en este caso al profesional de la medicina quien es el responsable de indicar las acciones que se tomaran en un caso específico, tales como: dieta, administración de medicamentos, etc.Las órdenes médicas son decisiones terapéuticas del profesional de la medicina, que deben ser respaldadas por notas, es decir, deben ser escritas y son acatadas por el resto del equipo de salud, especialmente por el profesional de enfermería ya que es a quien compete directamente el cuidado humano. Sin embargo hay situaciones en los servicios de urgencias donde las indicaciones médicas son impartidas verbalmente (de forma presencial o telefónica) en un primer momento aunque queden luego escritas en la Historia Clínica del paciente, lo que quiere decir que en el desempeño del rol del profesional de enfermería se da una subordinación tácita y aunque éste profesional cumple una indicación médica, le es inherente a su responsabilidad individual en el ejercicio de sus funciones sino actúa diligentemente y si a sabiendas que la orden impuesta es errónea éste lo ejecuta causando un daño o lesión en el usuario.b-Los imperativos éticos.Hoy en día se puede decir que el término “ético”, ha invadido los medios de comunicación, el imaginario colectivo y la reflexión erudita (filosófica, jurídica y deontológica). La ética está presente en

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la medicina, la abogacía, la empresa, la comunicación. Dice Lipovetsky “que se trata de un espejo privilegiado que refleja el espíritu de la época”Según Sánchez Vázquez 1 la ética es “la teoría o ciencia del comportamiento moral de los hombres en la sociedad”. Según este mismo autor la moral representa “un sistema de normas, principios y valores, según el cual se regulan las relaciones mutuas entre los individuos o entre estos y la comunidad, de tal manera que estas normas, dotadas de un carácter histórico y social, sean acatadas libre y conscientemente por una convicción íntima y no de una manera mecánica, externa o impersonal”.La responsabilidad del hombre: La responsabilidad es un valor que está en la conciencia de la persona que le permite reflexionar, administrar, orientar, analizar y valorar las consecuencias de sus actos. Puesto en práctica, se establece la magnitud de dichas acciones y de cómo afrontarlas de la manera más positiva e integral para ayudarle en un futuro.b-Que es la Bioética. Que es la Bioética ? La Bioética es una ciencia de reciente desarrollo, al menos tal como se la entiende modernamente, y cuyo origen propio hay que fijar a comienzos de los años 70 del siglo XX. El término “bioética” procede de la fusión de otros dos términos griegos “bios”, que significa “vida” y “ethos” que significa “ética”, por tanto etimológicamente significa “´ética de lo vivo”.

Esta ciencia tiene diversos orígenes según la perspectiva con la que se aborde. Si atribuimos a la Bioética el campo de estudio de la ética en lo que tiene que ver con la vida humana, entonces tendríamos que poner el origen de esta disciplina en el mismo origen de la medicina. Como muestra el Juramento hipocrático y otros textos antiguos, la pregunta sobre la moralidad de los actos médicos está unida al mismo nacimiento de la medicina.La historia de la bioética contempla diversos precedentes de lo que ahora se considera la ciencia de la Bioética. Sin embargo como conjunto de conocimientos agrupados bajo el término Bioética tiene un origen más reciente.Los cuatro principios clásicos de la Bioética son2,3,4,5

La no maleficencia que obliga a no dañar a los demás (primun non nocere) y a realizar correctamente nuestro trabajo profesional. Se traduce en protocolos que recojan las exigencias de una buena práctica clínica. El tratamiento médico debe proporcionar más beneficio que riesgo o peligro para el paciente.

La Justicia, que obliga a proporcionar a todos los enfermos las mismas oportunidades en el orden de lo social, sin discriminación, segregación o marginación y a la correcta administración de los recursos sanitarios en su mayoría públicos.

La Autonomía, que es la capacidad que tienen las personas de realizar actos con conocimiento de causa, información suficiente y en ausencia de coacciones internas o externas. Un paciente competente tiene el derecho de aceptar o rechazar el tratamiento médico o de delegar su decisión a alguien que actúe en su nombre cuando él no lo pueda hacer.

La Beneficencia, que obliga a hacer el bien, según los criterios de bien del posible beneficiado. El médico debe ayudar al paciente a sobrellevar y reducir el impacto de la enfermedad.

c-Responsabilidad médica:

Definición: Es la obligación de los médicos, de dar cuenta ante la sociedad por los actos realizados en la práctica profesional, cuya naturaleza y resultados sean contrarios a sus deberes, por incumplimiento de

1 Sánchez Vázquez, A. Ética. Ed. Civilização Brasileira. Rio de Janeiro, 1985. 2 CONDE, J., COUCEIRO, A. Asistencia espiritual a los enfermos terminales y a sus cuidadores. Problemas éticos en Cuidados Paliativos. En: Medicina del Dolor, editado por L.M.Torres,, J. Elorza, M.Gómez S. Rico, J.A., Muriel C. Masson, S.A. 19973 DRIVER, L. Ethics. En: The M.A. Anderson symptom control and palliative care handbook, editado por A. Elsayem, L. Driver, E. Bruera. The University of Texas, 2002. 119-123.4 ASTUDILLO, W., MENDINUETA, C. La Medicina Paliativa y la Eutanasia. En: Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia, editado por W. Astudillo,C. Mendinueta y E. Astudillo. EUNSA, Baraña- ín, 4ª edición. 2002, 543-553.5 O´HARA, D. Principles of medical ethics in supportive care: a reflection. Support Care Cancer, 2004, 12:86-90.

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los medios y/o cuidados adecuados en la asistencia del paciente; pudiendo adquirir a veces, relevancia jurídica.La Responsabilidad Médica significa la obligación que tiene el médico de reparar y satisfacer las consecuencias de sus actos, omisiones y errores voluntarios o involuntarios, dentro de ciertos límites y cometidos en el ejercicio de su profesión; sin embargo, el médico puede cometer errores, los mismos que no serán reprochables –ética y legalmente-, si ha tratado al paciente con los medios adecuados, con los conocimientos actuales y siguiendo las normas que su deber le imponen.

Culpa.

Culpa es el término jurídico que, al igual que la negligencia, supone la "voluntaria omisión de diligencia en calcular las consecuencias posibles y previsibles del propio hecho".

A esta teoría se le han formulado diversas críticas, lo que no implica que no se reconozca que el concepto de previsibilidad desempeña un papel de importancia en la culpa, sino tan solo que ese elemento no puede considerarse como suficiente para servirle de fundamento, dado que en otras razones, aun siendo previsible el resultado, puede no darse la culpa, si el sujeto ha actuado con la debida diligencia y prudencia.

Clasificación de la culpa por su gravedad

Es muy importante la clasificación de la culpa por su gravedad, dado que en muchas ocasiones los contratos eximen de responsabilidad para ciertos grados de culpabilidad. Es habitual la distinción entre:

Culpa grave o lata.

Culpa leve.

Culpa levísima.

Formas de culpa

Negligencia.- Descuido en el actuar. Omisión consciente, descuido por impericia o dejar de cumplir un acto que el deber funcional exige. En materia penal, es punible.Imprudencia.- Punible e inexcusable negligencia con olvido de las precauciones que la prudencia vulgar aconseja, la cual conduce a ejecutar actos que se realizan sin la diligencia debida y que son previsibles desde un punto de vista objetivo, siendo considerados como delito.Impericia.- Falta de pericia. Pericia. Sabiduría, práctica, experiencia y habilidad en una ciencia o arte.Inobservancia.- Consiste que al desempeñar ciertas actividades o cargos, el sujeto omita cumplir los deberes impuestos por los reglamentos u ordenanzas.Otros tipos de responsabilidad: Decisión de mantener o finalizar un tratamiento en pacientes con enfermedades neurológicas irreversibles. Implicancias legales. Estado vegetativo persistente.El alargamiento de la vida y el respeto cada vez mayor a la autonomía de las personas han creado diversos conflictos que no están sólo relacionados con la Medicina, sino también, y de manera muy intensa, con el mundo jurídico y los valores éticos de sus protagonistas: los pacientes y sus familiares, los profesionales y la sociedad en general. Estos dilemas obedecen a dos ideas básicas: el derecho de los enfermos a decidir sobre los tratamientos y las opciones clínicas como parte del principio de libertad y autonomía individual (no inicio o retirada de medidas de soporte vital), y el deber de la sociedad y de los profesionales de intervenir en el proceso de la muerte y en las decisiones asistenciales relacionadas con la misma (cuidados paliativos, eutanasia y suicidio asistido).5-Organizaciones de salud pública y privada.

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6-Los manuales de procedimientos.Es un documento que contiene la información básica de las actividades indispensables que deben ejecutarse para la realización y cumplimiento de las funciones asignadas a las instituciones que brindan servicios hospitalarios El manual incluye además las unidades administrativas que regularmente intervienen en los procesos de atención, logística y apoyo, precisando su responsabilidad y participación.Además se encuentra registrada la información básica referente al funcionamiento durante la prestación de los servicios hospitalarios, facilitando las labores de auditoría, de evaluación y control interno y propiciando un escenario apropiado para el desarrollo de círculos de mejora continua7-Gestión de recursos humanos e incentivos en la organización de Salud.El creciente desfase entre el número de profesionales de salud y la demanda de sus servicios es un problema crucial que se plantea a las administraciones, los gestores y los profesionales que tratan de mejorar la salud mundial y el desarrollo internacional. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (2006a) se necesitarán, para hacer frente a la escasez, más de 4 millones de trabajadores de salud, entre ellos 2,4 millones de médicos, enfermeras y matronas. En varios países hay profesionales de salud subempleados y desempleados y es escaso el personal disponible. Esto tiene importantes consecuencias para la prestación de los cuidados y para lograr mejoras del estado de salud. Se ve amenazada la consecución de las Metas de desarrollo del milenio de las Naciones Unidas antes de 2015 y el éxito de las iniciativas para abordar el VIH/SIDA, el paludismo, la tuberculosis y otras enfermedadesEn algunos países, muchas comunidades tienen un acceso limitado o nulo a los servicios de atención de salud, en particular en las zonas rurales o alejadas, por la escasez de los recursos humanos. Al mismo tiempo, la falta de personal profesional ha contribuido a cierres de salas y, a veces, de hospitales en países industrializados (Kusserow 1989).Muchos países comunican puestos vacantes de profesionales de atención de salud y sin embargo hay subempleo de esos profesionales por causa de los bajos salarios y las deficientes condiciones de trabajo, los obstáculos geográficos y otros factores. En 2002, por ejemplo, la Asociación estadounidense de hospitales estimó que solamente en los Estados Unidos había 126.000 puestos de enfermería vacantes, lo que equivale a un índice del 11% (Muliira (n.d.). Según las estimaciones la escasez de médicos en los EE.UU. se sitúa entre 51.000 y 228.000 (Croasdale 2005). La Sociedad canadiense de farmacéuticos de hospitales constató que el 63% de los hospitales encuestados de Columbia Británica tenían puestos vacantes de farmacia y que había un índice de vacantes del 10% en esa provincia (Naumann 2004). En 2003, Sudáfrica tenía más de 30.000 puestos de enfermería vacantes y ciertas pruebas sugieren que el número de enfermeras desempleadas era aún mayor. (Zurn et al 2005). Hay varios factores complejos y relacionados entre sí que contribuyen a la actual escasez mundial de recursos humanos. Entre ellos pueden citarse los siguientes:• Sistemas de salud abandonados e insuficientemente dotados de recursos. • Prácticas y estructuras deficientes de planificación y gestión de los recursos humanos. • Condiciones de trabajo insatisfactorias, caracterizadas por:

1. pesadas cargas de trabajo; 2. falta de autonomía profesional; 3. supervisión y apoyo deficientes; 4. prolongados horarios de trabajo; 5. lugares de trabajo inseguros; 6. estructuras de carrera profesional inadecuadas;7. remuneración escasa/salarios injustos; 8. acceso escaso a los necesarios suministros, instrumentos e información; 9. y o acceso limitado o nulo a oportunidades de desarrollo profesional.

• Las consecuencias del VIH/SIDA. • La migración interna e internacional de los trabajadores. (OMS 2006a; Caldwell y Kingma 2007)

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Según Zurn et al. (2005, pág. 3) “se cree que la motivación laboral es un factor esencial para los resultados de las personas y de las organizaciones y es también un elemento importante para prever la intención de dejar el lugar de trabajo”. Como ponen de relieve Mathauer e Imhoff (2006): “La baja motivación influye negativamente en los resultados individuales de los trabajadores de salud, en las instituciones y en el conjunto del sistema de salud. Más aún, se añade a los factores que empujan a los trabajadores de salud a emigrar de las zonas rurales hacia las ciudades y a salir del país. Es, pues, un objetivo importante de la gestión de los recursos humanos en el sector de salud fortalecer la motivación de los trabajadores de salud…”Incentivos en la organización de Salud. Los incentivos son medios importantes que las organizaciones pueden utilizar para atraer, retener, motivar y dar satisfacción a su personal y mejorar los resultados de éste. El empleo de los incentivos es generalizado en las organizaciones del sector público y del sector privado en todos los contextos laborales. Pueden aplicarse a las personas, a grupos de trabajadores, a equipos o a las organizaciones y pueden variar en función del tipo de empleador (por ejemplo, según se trate de una organización no gubernamental, o de una organización pública o privada). Los incentivos pueden ser positivos o negativos, financieros o no financieros, tangibles o intangibles. Los incentivos financieros son “pagos monetarios directos del empleador al empleado”, (Kingma, 2003 pág. 3) por ejemplo, los salarios, las bonificaciones y los préstamos. Los incentivos no financieros incluyen la concesión de autonomía en el trabajo, la flexibilidad de los horarios laborales y el reconocimiento del trabajo realizado. (Zurn et al. 2005; Hongoro y Normand 2006; Kingma 2003; Caldwell y Kingma 2007).La Organización Mundial de la Salud da la siguiente definición de los incentivos: “toda recompensa o castigo que puede aplicarse a los dispensadores en relación con las organizaciones en que trabajan, las instituciones en que operan y las intervenciones concretas que dispensan”. (OMS 2000 pág. 61) Definido con más precisión, un incentivo es “una recompensa financiera o no financiera, explícita o implícita, por realizar un acto determinado” (Saltman citado en Zurn et al. 2005 pág. 14). Puede considerarse también que los incentivos son los factores o condiciones de los entornos laborales de los profesionales de salud, que permiten, alientan y motivan a éstos a permanecer en sus puestos de trabajo, en su profesión y en sus países.En el Cuadro se ilustran los diversos tipos de incentivos disponibles.6

Financieros No financierosLos términos y condiciones de empleo:

1. Salario/sueldo2. Pensión 3. Seguros (por ejemplo, de enfermedad) 4. Primas (por ejemplo, de vivienda, para

vestido, para el cuidado de los niños, de transporte, aparcamiento) Permiso pagado.

Primas por resultados: 1. Consecución de los objetivos de resultados 2. Años de servicio. 3. Ubicación o tipo del trabajo (por ejemplo,

lugares alejados)Otras ayudas financieras:

1. Becas 2. Préstamos: aprobación, devolución.

Entorno de trabajo favorable:1. Autonomía en el trabajo y claridad de las

funciones y responsabilidades2. Recursos suficientes3. Reconocimiento del trabajo y de los

objetivos conseguidos4. Dirección favorable y estructuras de iguales5. Carga de trabajo adecuada y gestión eficaz

de ésta6. Gestión eficaz de los riesgos para la salud y

la seguridad laboral, y un lugar de trabajo seguro y limpio

7. Eficaz representación de los empleados y comunicación con ellos

8. Política obligatoria de igualdad de oportunidades

9. Permiso de maternidad/paternidad10. Empleo sostenible.

Flexibilidad en los contratos de empleo:1. Horarios de trabajo flexibles2. Interrupciones de la carrera profesional

planificadas.Apoyo al desarrollo profesional:

1. Supervisión eficaz2. Estructuras de instructores y de mentores3. Acceso/apoyo a la formación y capacitación4. Permiso sabático y de estudios.

Acceso a servicios tales como los de:1. Salud2. Cuidado de niños y escuelas3. Instalaciones de recreo4. Vivienda5. Transporte.

Recompensas intrínsecas:1. Satisfacción en el trabajo

6 Adaptado de Buchan et al. (citado en Adams e Hicks 2001); Caldwell y Kingma 2007; Dambisya 20076

2. Realización personal3. Compromiso con valores compartidos4. Respeto de los compañeros y de la

comunidad5. Ser miembro del equipo, pertenencia.

8-El Centro de Salud y el Hospital en la APS.ORGANIZACIONES DE ATENCIÓN DE LA SALUD 7

Según Rubilar y Rossi (1995), las organizaciones son sistemas sociales compuestos por individuos y grupos de individuos que, mediante la utilización de recursos, desarrollan un sistema de actividades relacionadas y coordinadas para el logro de un objetivo común, dentro de un contexto con el que se establece una influencia recíproca. La base de cualquier organización está constituida por los que realizan el trabajo básico de fabricar un determinado producto y prestar determinados servicios, se trata del personal que forma el núcleo operativo. Todas las organizaciones hasta las más simples necesitan alguien que supervise todo el sistema, un director que ocupa el ápice estratégico. A medida que la organización crece son necesarios más directivos, creándose entonces una línea media, una jerarquía de autoridad entre el núcleo operativo y el ápice estratégico.

Las organizaciones son, en general, regidas por "procedimientos"; descripción estandarizada y en mayor detalle de una actividad u operación. Son las guías para la ejecución permanente de una misma tarea y que, por sus características especiales, necesitan de otras explicaciones de "cómo es hecho en la práctica diaria". Esos procedimientos pueden estar relacionados a los aspectos: Técnicos Administrativos De enfermería De atención médica Otros

Los especializados para el manejo de equipos (lavandería, laboratorio, radiología, anestesia, etc.), de atención de enfermería, de atención médica de control de riesgo, etc., pueden constituirse en procedimientos separados de las actividades generales, para su fácil consulta por los departamentos o servicios a que se destinan, respondiendo a las necesidades durante las veinticuatro horas del día, independientemente de la persona o equipo de turno.

Estos procedimientos incluyen "rutinas operacionales" que son el punto básico de la programación hospitalaria. Describen las diversas etapas del "proceso de producción" hospitalario. Requieren siempre "agentes" y "operaciones", buscándose frases cortas que definan con exactitud lo que se hace en determinado momento. Se pregunta ¿Quién lo hace? (agente) y ¿qué hace? (operación). Pueden estar referidas al paciente, personal o material, siendo el instrumento indispensable para las reformas, adaptaciones o ampliaciones del área física del hospital, y constituyen la propia programación funcional de la institución.

Las organizaciones de atención de la salud poseen una determinada "estructura institucional" que en general responde al siguiente esquema:

Misiones y Funciones: Perfil del Hospital ; corresponden al objetivo final de la institución y son establecidos por el nivel superior dentro de las políticas y Planes de Salud de la jurisdicción sanitaria. Corresponden con la responsabilidad del hospital dentro de la red de servicios y del área programática, como ya se ha expresado.

Organigrama: Es la representación gráfica y esquemática de la estructura jerárquica del hospital o institución sanitaria (clínica, sanatorio, etc.), en un momento dado.

Posición: Es el vínculo de subordinación de la unidad, en el contexto de la estructura institucional. Define la coordinación y subordinación del departamento, división, unidad o sección en relación a la estructura general. Establece las relaciones interdepartamentales e inter servicios, dentro y fuera del hospital.

Localización: Orienta la disposición del área física del departamento, división, unidad o sección dentro del contexto.

Competencia: Es la atribución específica y exclusiva de un órgano de decisiones o ejecución. Diagramas y Flujogramas: Descripción de lo que "entra" y lo que "sale" del servicio o

departamento. Normas: Son las reglas generales para situaciones cotidianas que afectan las funciones del

hospital. Sirven para decidir, monitorear y actuar. Comprende las resoluciones y disposiciones firmadas por los cuerpos directivos u otras fuentes auténticas, destinadas a determinar o fijar, en líneas generales, la ejecución de una o más estándares relacionados con asuntos de interés de la institución. Como se verá son también la base de la auditoria y de la acreditación.

7 Salud Pública, Marco conceptual e instrumentos operativos, Jorge Daniel Lemus, CIDES 2001.

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Los cambios en las instituciones de salud reflejan los cambios en la estructura social, del mismo modo que ocurre con la investigación científica en salud.

En este contexto histórico-social, el cambio en las organizaciones de atención de la salud, en las que descuellan las instituciones hospitalarias, es el resultado de la capacidad gerencial de responder por esa evolución política, económica y tecnológica. Entre estos cambios, que han provocado más de una crisis en la las instituciones de la salud, la OPS destaca;

El progreso tecnológico en el área médico-hospitalaria, ofreciendo oportunidades de gran mejoría constante en la atención a la salud y en la productividad del hospital.

El estado de desarrollo socioeconómico de la Región de las Américas, responsable por mayor complejidad de las exigencias, haciendo crecer el número de enfermedades crónicas degenerativas del adulto - típicas de países avanzados - sin bajar el número de enfermedades tradicionales causadas por dificultades físicas de supervivencia y de acceso a la atención primaria.

La conciencia crítica de usuarios y de los posibles clientes, que han generado demandas constantes de más y mejores servicios en todas las instituciones, especialmente en el sector salud.

La complejidad creciente del hospital moderno, por factores como especializaciones médicas más estrechas, la incorporación de nuevos conocimientos interdisciplinarios, equipos más sofisticados y el aumento del número de enfermedades de tratamiento costoso y sofisticado.

Transferencia para el hospital de una serie de actividades médicas, antes desempeñadas en ambientes domésticos y en ambulatorios independientes.

Nuevas formas de financiamiento de la asistencia médica, que generan conglomerados financieros, en busca de economías de escala, que acaban no sólo por favorecer al hospital si no también exigen de éste controles administrativos más intensos.

Desarrollo de la ciencia médica que impone tratamientos variados e individualmente contingenciales que exigen una estructura administrativa compleja para su ejecución.

Una imagen externa más fuerte por publicidad, que crea la idea de que cualquier asistencia médica es mejor prestada en el hospital, generando resistencia a la atención en centros de salud del primer nivel de atención.

Presiones de autoridades gubernamentales para la reducción de costos hospitalarios que ya aparecen significando una enorme proporción de gastos, en términos de producto bruto interno, de varios países.

Crecimiento de la multiprofesionalidad en la prestación de servicios que, en el área médica, privilegian al hospital como foco de acción de diversos profesionales.

El estímulo de esos factores externos convierte al hospital moderno en una institución de gran complejidad, en que la dimensión administrativa pasa a ser una preocupación primordial. La complejidad refuerza antiguas ideas sobre la eficiencia y racionalidad antes dejadas en un plano secundario. Es esa evolución, la función administrativa gana mayor espacio en el hospital ya que pasa a ser integrada en varias actividades de asistencia, y ya no es vista como mera instancia de apoyo logístico. La complejidad interna del hospital moderno puede ser vista en las siguientes dimensiones administrativas:1. Creciente diferenciación de las especialidades médicas, aumentando la necesidad de

interacción entre personas, servicios y unidades hospitalarias.2. Uso de equipos cada vez más complejos y variados que exigen un espacio físico apropiado,

interdependencia y estudios sobre la eficiencia de su uso.3. Incorporación de nuevos profesionales no médicos para la operación de equipos y nuevos

instrumentos de trabajo.4. Reducción del poder de decisión del médico por la práctica cada vez mayor de equipos

interdisciplinarios, donde nuevos profesionales dominan tecnologías de las cuales los otros dependen.

5. Desarrollo de una nueva cultura de la organización, donde las creencias, valores, hábitos y ritos impuestos por la clase médica ceden lugar a una nueva cultura con creencias y hábitos traídos por nuevas profesiones, especialmente en lo que se refiere a prácticas de eficiencia administrativa.El hospital ha evolucionado en tres dimensiones básicas: Dimensión tecnológica: se refiere a todo el equipamiento y conocimientos necesarios para

la prestación de servicios de calidad. Dimensión física: se refiere a toda la infraestructura de ingeniería y de instalaciones

requerida en el funcionamiento de un hospital a nivel de excelencia. Dimensión humana y gerencial: se refiere a los recursos humanos y la capacidad

gerencial que hacen funcionar técnica, social y administrativamente a un hospital moderno.En el proceso de evolución de las instituciones de salud se pretende un cambio en el modelo de cultura organizacional y en la extensión de la gerencia estratégica. En el primer caso, se trata de

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un enorme archivo de tradiciones, supuestos y valores que han sido acumulados e internalizados por los miembros de las organizaciones de atención de la salud, y en función de las cuales esos individuos sienten, piensan y reaccionen ante las situaciones con que se enfrentan cotidianamente. Este modelo (consciente o no) que los integrantes tienen como referencia permanente de "como se hacen las cosas aquí", está presente en todos los niveles de la organización; desde aquellos en los que se toman decisiones estratégicas hasta los que resuelven las más simples decisiones operativas diarias.

Según expresa Nieto (1997), de lo que se trata es de pasar de modelos: Rutinarios: todas las decisiones son tomadas por el nivel jerárquico superior, se trabaja sin

objetivos claros, sobre situaciones del día, sin creatividad y con total olvido del contexto. Se desarrollan actividades en un esquema de máxima centralización y control directo, se confunde eficiencia con el exceso de actividades.

Burocráticos: es consecuencia del anterior y está basado en el incremento del control institucional (auditorías, inspecciones, etc.) para una supuesta mejora de la eficiencia. Se desarrollan nuevas rutinas, normas y procedimientos que trabarán, aún más, la acción y la creatividad individual. No hay motivación ni convicción, todos están apegados al "no se puede".

Profesionalizados: se produce una segmentación de la estructura en "feudos""reinos" y en el "servicio centrismo". Se caracteriza por la clara diferenciación entre los niveles tácticos y los estratégicos. La estructura sólo opina o trabaja sobre "su tema". Logra crear bolsones de marcada desigualdad en el aspecto funcional de la estructura, mostrando logros positivos de algunos sectores en detrimento de otros, y obteniendo como resultado final un impacto de muy difícil evaluación integral.

Para cambiar esta cultura se propone la aplicación de los modernos conceptos e instrumentos que aportan la gerencia estratégica, es decir las ciencias de la planificación y la administración a la reestructuración, gestión y desarrollo de las organizaciones efectoras del sector de la salud pública; manteniendo inalterables sus objetivos integrales de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud de la población, en un marco de acceso universal, equidad y calidad de servicios.Las organizaciones de atención de la salud tienen diverso tipo de complejidad, desde el médico de referencia, cabecera, general o de familia, pasando por los centros de salud, los hospitales y los centros especializados; sistema de complejidad ascendente que suele presentarse como primer, segundo y tercer nivel de atención.

El siguiente esquema permite visualizar la relación entre estos niveles:

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Por otra parte, el nivel de resolución de cada nivel permite presentar la siguiente pirámide de complejidad ascendente:

Instituciones de Salud - El HospitalLas instituciones o establecimientos de salud intervienen en los diferentes niveles de atención, y poseen diversa complejidad, medida esta última por la diversidad de acciones de salud que realizan y del tipo de recurso médico y de otros profesionales de salud que en ellos se desempeñan. La más característica de estas instituciones es el Hospital, que en países como el nuestro, conforma la columna vertebral del sistema sanitario. Comúnmente, los hospitales del tipo general, con las cuatro clínicas básicas y servicio de urgencia y emergencias, del mismo modo que diversos tipos de Sanatorios, Clínicas, etc. corresponden al segundo nivel de atención. Dentro de ellos el Hospital Público (del subsistema o subsector público) tiene aún mayor importancia al ser el lugar donde se asiste la población sin otra cobertura en general la más desfavorecida socio, económica y culturalmente-, es la base del sistema local de salud, y es el lugar de formación de la mayor parte de los profesionales de salud.La descripción y clasificación de los hospitales u otras instituciones de salud se hace en general por los siguientes aspectos:

Tipo de establecimiento, año de construcción, superficie construida, número de camas de internación.

Propiedad o titularidad, modalidad de gestión. Financiación: pública, privada, seguridad social. Nivel asistencial o de complejidad: primario, secundario o terciario. Modalidad de atención: ambulatoria, hospitalaria, etc. Área de influencia: centro de referencia nacional, provincial, municipal, local, distrital, con

especificación de su área programática, de influencia, de responsabilidad y tamaño de la población de referencia.

Los hospitales son, de todas las empresas públicas o privadas, las instituciones más complejas para administrar. Existen identificados más de trescientos empleos diferentes, distribuidos en una diversidad

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de unidades o departamentos, en general independientes, los cuales si no están bien conducidos transforman estos servicios de salud en verdaderas "Torres de Babel". Pese a las semejanzas aparentes entre los hospitales, sus programaciones internas suelen ser distintas, así como sus procedimientos. Las diferentes raíces históricas de cada institución, así como las tradiciones culturales, las características de cada comunidad, la formación particular del cuerpo médico, los usos y costumbres de los pacientes, etc. hacen imposible la redacción de una guía universal que cubra las necesidades básicas de cualquier hospital (Moraes Novaes, 1989).La organización hospitalaria tiene tres niveles en una división vertical del trabajo (niveles jerárquicos/autoridad):

Nivel Político, superior o de Dirección (ápice estratégico). Establece los objetivos, determina las políticas y fija las metas a alcanzar por la organización, tiene la responsabilidad de la conducción global de la misma para que concrete sus fines.

Nivel intermedio, administrativo o de gerencia (Tecno estructura y Staff de Apoyo): sus actividades se concentran en establecer pronósticos, desarrollar y ejecutar programas de acción y administrar presupuestos.

Nivel Operativo, inferior o de ejecución (Núcleo de Operaciones): Realiza las tareas concretas.

Y cinco niveles de agrupamiento de actividades para determinar departamentos, en una división horizontal del trabajo:

Funciones similares Productos Grupos de usuarios Procesos Áreas geográficas

Las funciones del Hospital pueden sintetizarse del siguiente modo (OMS, 1992):Funciones Clínicas1. Servicios clínicos1.1 Políticas de admisión: normas que reflejan la capacidad del hospital para tratar el perfil patológico asignado a ese establecimiento2. Proceso Clínico: comprende el diagnóstico, el tratamiento, la atención, la rehabilitación3. Departamentos clínicos: comprende los de urgencia, internación (diferenciada o indiferenciada o por cuidados progresivos), y proceso de atención médica.

a) Cirugía y centro quirúrgicob) Atención obstétricac) Atención pediátricad) Atención psiquiátricae) Rehabilitaciónf) Atención ambulatoriag) Hospital de día

4. Servicios de Enfermería: que comprenden una amplia variedad de actividades entre las que se destacan cinco categorías principales:

4.1. La atención física y psicológica diaria del paciente 4.2. la educación de los pacientes4.3. la asistencia al médico en una amplia variedad de actividades4.4. el manejo y organización de las salas de internación a fin de permitir la coordinación de

actividades4.5. la planificación de la continuidad de la atención con el paciente

5. Registros Médicos6. Control de Calidad7. Capacitación, enseñanza e investigación

Funciones de los Servicios de Asistencia a los ClínicosA. LaboratorioB. Producción de imágenes para el diagnósticoC. FarmaciaD. HemoterapiaE. EsterilizaciónF. Servicios DietéticosG. Anatomía Patológica y Morgue

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Funciones de los departamentos de apoyo

A. los servicios públicos tales como agua y electricidadB. el mantenimiento y reparacionesC. la higiene doméstica, como limpieza y evacuación de residuos, con especial referencia a los

residuos patológicosD. transporteE. lavaderoF. almacenaje y depósitoG. comunicacionesH. planificación y diseñoEn general nuestros hospitales se hallan departamentalizados, siendo un ejemplo típico de la estructura resultante:

El hospital, como ya se ha expresado, necesita de personal calificado en administración hospitalaria, campo de la salud pública de enorme importancia, en tanto las dificultades que presenta la gestión estratégica de estas instituciones de salud.Ha sido definida como un proceso en el cual se movilizan recursos en cuanto a personal, finanzas, equipo e instalaciones, idealmente de manera eficiente y eficaz para cumplir los fines de una institución. Son factores clave para una administración fructífera el nombramiento de un administrador con dotes de liderazgo y capaz de trabajar con un equipo. Igualmente importantes son la disponibilidad de recursos y una estructura orgánica adecuada.El proceso de administración hospitalaria consiste en un ciclo caracterizado por las siguientes funciones:

planificación organización: programación y presupuestación, asignación apropiada de recursos y

definición de áreas de responsabilidad y relaciones. Ejecución: incluidas la movilización de recursos y la resolución de problemas operacionales y

estructurales.

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Coordinación: integración y cooperación con otros programas y sectores del hospital y la comunidad

Evaluación: reconsideración de métodos, redefinición de objetivos.La función clave de la gestión hospitalaria es la de Dirección. En tanto toda institución debe tener un solo jefe, o director, quien asume la responsabilidad final por el trabajo que allí se realiza. Se ha debatido mucho si el Director de un Hospital tiene que ser un profesional médico o un profesional no médico con la preparación adecuada. En las instituciones más grandes y complejas se tiende a nombrar a un profesional no médico como Director General, pero en su gran mayoría los hospitales generales base con relación con el primer nivel de atención están bajo la dirección de un médico, es probable que esta situación continúe. Se necesita entonces que este profesional reciba una preparación administrativa adicional y el respaldo de un profesional de la administración a quien poder delegarle la responsabilidad por las funciones no clínicas del Hospital. Aunque estas funciones pueden delegarse a un equipo competente de acuerdo con la estructura orgánica de la institución, el Director del Hospital seguirá siendo la persona finalmente responsable por ellas.9-Gestión de los Sistemas de información en la organización de Salud. Sistemas de información hospitalariaLos sistemas de información hospitalaria o sistemas de información en salud (siglas: SIH, o HIS en inglés), denominado también expediente electrónico, pese a que este último es sólo la parte clínica del proceso. Consiste en un programa o programas de cómputo instalados en un hospital. Estos permiten:

Llevar un control de todos los servicios prestados a los pacientes.

Obtener estadísticas generales de los pacientes.

Obtener datos epidemiológicos.

Detallar el coste de la atención prestada a cada paciente.

Llevar un estricto expediente clínico en forma electrónica.

También facilita el acceso y obtiene los datos sobre el tratamiento del paciente de forma más segura, con prontitud y eficiente.

Es importante para que las agencias de Salud puedan tener un control sobre las enfermedades y prevenir brotes o epidemias.

A su vez, tienen los datos más precisos en el proceso de acreditación y le facilita el acceso a los proveedores de servicios de salud.

Tiene gran ventaja el sistema electrónico para proteger la seguridad y calidad en el cuidado de la salud.

La historia clínica electrónica (HCE), también denominada historia clínica informatizada (HCI), es el registro mecanizado de los datos sociales, preventivos y médicos de un paciente, obtenidos de forma directa o indirecta y constantemente puestos al día.10-Medidas del rendimiento institucional. Indicadores de gestión y funcionamiento hospitalario, benchmarking:Definición:El Benchmarking podría definirse como el proceso sistemático de identificar, comparar y aprender de las mejores prácticas de otras empresas, del mismo sector o no, desagregando ordenadamente el conjunto de factores que condicionen el éxito de las mismas.Indicadores:Definición.Los indicadores son variables que intentan medir u objetivar en forma cuantitativa o cualitativa, sucesos colectivos (especialmente sucesos biodemográficos) para así, poder respaldar acciones políticas, evaluar logros y metas. La OMS los ha definido como "variables que sirven para medir los cambios"Los indicadores de salud y relacionados con la salud, con frecuencia utilizados en diversas combinaciones, se emplean en particular para evaluar la eficacia y los efectos.Un indicador ideal debe tener atribuciones científicas de validez (debe medir realmente lo que se supone debe medir), confiabilidad   (mediciones repetidas por distintos observadores deben dar como resultado valores similares del mismo indicador), sensibilidad   (ser capaz de captar los cambios)

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y especificidad   (reflejar sólo cambios ocurridos en una determinada situación). En la práctica los indicadores disponibles no son tan perfectos y constituyen una aproximación de una situación real.Fuentes de información  Un indicador requiere siempre del uso de fuentes confiables de información y rigurosidad técnica en su construcción e interpretación. Las principales fuentes de datos universalmente propuestas para el cálculo de indicadores usados en salud pública son:

1. Registros de sucesos demográficos (registro civil).2. Censos de población y vivienda (1992, 2002).3. Registros ordinarios de los servicios de salud.4. Datos de vigilancia epidemiológica.5. Encuestas por muestreo (encuestas poblacionales).6. Registros de enfermedades.7. Otras fuentes de datos de otros sectores (económicos, políticos, bienestar social).

Estas fuentes constituyen generalmente las fuentes primarias de información, vale decir, aquellas que recogen sistemáticamente información con una finalidad determinada. Si estos datos no son confiables o simplemente no existen, se pueden buscar fuentes alternativas que generalmente son estimadores indirectos del valor real. Cuando se debe recoger información específica respecto de una situación por no disponer de información de datos rutinarios, nos referimos al uso de fuentes de información secundarias.

Existen diversos rubros relacionados con la salud en los cuales con frecuencia se elaboran indicadores. A continuación se citan algunos ejemplos de ellos en cada rubro:

Indicadores que evalúan:

La política sanitaria. Las condiciones socioeconómicas. Las prestaciones de atención de salud. El estado de salud.

- Indicadores de Política Sanitaria: ejemplo de éste tipo de indicadores lo constituye la asignación de recursos, expresada como la proporción del producto nacional bruto invertido en actividades relacionadas con servicios de salud. La distribución de recursos con relación a población es otro indicador que puede ser expresado como la relación entre el número de camas de hospital, médicos u otro personal de salud y el número de habitantes en distintas regiones del país.

- Indicadores Sociales y económicos: se pueden mencionar la tasa de crecimiento de la población, su producto geográfico bruto, la tasa de alfabetismo de adultos, indicadores de las condiciones de vivienda, de pobreza, de disponibilidad de alimentos. Las fuentes de información para elaborar estos indicadores suelen estar disponibles en instituciones relacionadas con seguridad social, políticas económicas y planificación y demográficas.

- Indicadores de prestación de Salud (de actividad): por ejemplo, la disponibilidad de servicios, su accesibilidad (en términos de recursos materiales), indicadores de calidad de la asistencia, indicadores de cobertura. Pueden ser desagregados por subgrupos de población de acuerdo a políticas de focalización de recursos en determinados grupos. Indicadores de cobertura: la cobertura se refiere al porcentaje de una población que efectivamente recibe atención en un período definido. Por ejemplo, la cobertura de vacunación BCG (Tuberculosis) en recién nacidos en 1998 fue de 96,1%.

Indicadores del Estado de Salud: estos indicadores son los más usados. Se pueden distinguir operacionalmente al menos cuatro tipos:

1. Indicadores de Mortalidad: son ampliamente utilizados ya que la muerte es un fenómeno universal, ocurre una sola vez y se registra habitualmente en forma sistemática.

2. Natalidad: en este rubro son importantes los indicadores que miden la capacidad de reproducción de una población. Existe una asociación positiva entre altas tasas de natalidad y nivel sanitario, socioeconómico y cultural. Son importantes también, los indicadores que reflejan el estado de la salud materno-infantil, como por ejemplo, la tasa de bajo peso al nacer, la que requiere de un registro confiable de nacimientos (vivos o muertos o defunciones fetales).

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3. Morbilidad: son indicadores que intentan estimar el riesgo de enfermedad (carga de morbilidad), cuantificar su magnitud e impacto. Los eventos de enfermedad pueden no ser fáciles de definir y pueden prolongarse y repetirse en el tiempo, lo que plantea dificultades en la elaboración de indicadores de morbilidad.

4. Calidad de vida: son indicadores generalmente compuestos que intentan objetivar un concepto complejo que considera aspectos como: capacidad funcional de las personas, expectativa de vida, y nivel de adaptación del sujeto en relación con su medio. Son ejemplos sencillos de este tipo de mediciones la "calidad material de la vida" que se construye a partir de la mortalidad infantil, la expectativa de vida al nacer y la capacidad de leer y escribir.

El ser humano está acostumbrado a medirlo todo: el tiempo, la temperatura, la distancia, los miligramos de cierto medicamento, los votos, el peso y talla de un niño, etcétera. En el terreno de las empresas, los analistas financieros guían sus decisiones con base en ciertos indicadores para predecir cuándo podrían ocurrir variaciones significativas en los precios de las acciones, etc. Cualquier teoría de la administración termina por realizar sus medidas de desempeño mediante indicadores de gestión.

En la medicina, el médico clínico ha utilizado estos indicadores y les hemos denominado Indicadores clínicos de enfermedad; por ejemplo: un paciente presenta una glucemia de 400 mg/dL.En el caso de la salud, vista ésta como una gerencia, también existen los denominados Indicadores de gestión hospitalaria, que orientan y traducen el estado de salud en que se encuentra la organización o centro hospitalario en observación. El estado de salud de un hospital puede ser medido en términos de recursos humanos, tecnológicos, materiales, financieros, etcétera; además, no sólo se puede medir a nivel de una unidad de salud, sino también a nivel macro.Al hecho de observar el comportamiento de un importante proceso administrativo se le conoce como Monitoría de actividades críticas e incluye:1. Conocer los objetivos 2. Identificar los indicadores 3. Conocer los estándares de desempeño 4. Observar el comportamiento real del proceso 5. Selección de las herramientas e instrumentos de medición 6. Detectar las desviaciones12-Tablero de Comando en Salud. El tablero de control (TdeC) es una herramienta del campo de la administración de empresas, aplicable a cualquier organización y nivel de la misma, cuyo objetivo y utilidad básica es diagnosticar adecuadamente una situación. Se le define como el conjunto de indicadores cuyo seguimiento y evaluación periódica permitirá contar con un mayor conocimiento de la situación de su empresa o sector apoyándose en nuevas tecnologías informáticas. El Balanced Scoredcard o Cuadro de Mando Integral es la herramienta en la que concluyeron luego de un estudio iniciado en 1990 David Norton (Director General de Nolan Norton) y Robert Kaplan (Profesor de la Universidad de Harvard); ellos entendieron, en aquel tiempo, que las medidas de valorización de actuación de una empresa basadas en datos de la contabilidad financiera se estaban volviendo absoletos.El Cuadro de Mando Integral traduce la estrategia y la misión de una organización en un amplio conjunto de medidas de la actuación, que proporcionan la estructura necesaria para un sistema de gestión y medición estratégica. Entonces junto con una decena de representantes de varias empresas de prestigio se reunieron bimestralmente durante todo ese año, hasta llegar a desarrollar el Cuadro de Mando Integral, organizado en cuatro perspectivas muy precisas: la financiera, la del cliente, la interna y la del aprendizaje y crecimiento.

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Perspectiva Financiera: En este enfoque se describe lo que los propietarios esperan respecto al crecimiento y a la rentabilidad. Se miden los riesgos financieros y las consecuencias económicas de las acciones pasadas.Perspectiva Cliente: Esta perspectiva describe cómo se crea valor para los clientes, cómo se satisface esta demanda y porque el cliente acepta pagar por ello. Esto quiere decir que los procesos internos y los esfuerzos de desarrollo de la empresa deben ir guiados en esta perspectiva. Perspectiva de Procesos Internos: Aquí se centra la atención en los procesos internos que permiten crear valor para los clientes actuales y los potenciales; estos indicadores deben observar los procesos que ayuden con el logro de los objetivos establecidos por los clientes y también los accionistas.Perspectiva de Aprendizaje y Crecimiento: Los objetivos de la perspectiva de aprendizaje y crecimiento proporcionan la infraestructura que permite que se alcancen los objetivos ambiciosos en las restantes perspectivas. Aquí los indicadores se focalizan en la mejora y el crecimiento a largo plazo, los recursos humanos y la infraestructura.El Tablero de Control nace al no existir una metodología clara para enseñar a los directivos a organizar y configurar la información. En un campo en que las ciencias empresariales han podido evolucionar notoriamente dada la revolución de la información generada a finales del siglo XX. Es necesario generar metodologías gerenciales para que las empresas no se basen sólo en su intuición y conocimientos de cada directivo o por la sola inteligencia existente en herramientas informáticas.13-Marketing y Comunicación en organizaciones sanitarias.El marketing hasta mediados del 70, se enfocaba básicamente en explicar la manera como se fijaban precios para productos y servicios y como estos eran promovidos y distribuidos. Este puede aplicarse no sólo a productos y servicios ofrecidos por empresas con ánimo de lucro sino que puede también aplicarse a sectores como el marketing social, marketing en el sector académico, marketing de la salud, marketing de celebridades, marketing cultural, entre otros.Mercadeo en Servicios de Salud.Entrando en materia del desarrollo histórico del proceso de mercadeo de servicios de salud, se conoce que en los Estados Unidos en el año 1979 existían alrededor de un 10 % de hospitales grandes con cargos de mercadeo en su estructura organizacional. Hacia el año de 1995 ya el 65 % de estos hospitales tenían en su estructura empresarial cargos de mercadeo dirigidos por personas especialistas en el tema. En la década de los años 90, a finales del siglo XX, existían alrededor de 12 revistas especializadas en el tema del mercado en salud, desde diferentes enfoques como la investigación de mercados, el journal of hospital marketing, journal of marketing healthcare, y otras especializadas todas de publicación mensual.El mercadeo en salud surge como respuesta a las necesidades de ejecutar programas con alto grado de calidad sustentados en herramientas de mayor precisión en la ubicación de los pacientes según sus características demográficas, geográficas y epidemiológicas, todo esto para diseñar ofertas que tengan un alto impacto en el manejo de los programas de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y bienestar de la poblaciones. La enfermedad a su vez implica costos, tanto directos o monetarios para pagar la atención médica, como costos de oportunidad (lucro cesante, viajes, esperas, etc), por lo cual y entendiéndola como un riesgo financiero, las personas buscan limitar esos riesgos futuros e inciertos que amenazan su estado de salud, apuntando a preservarla, mantenerla o repararla, a través de los seguros médicos. (Obras sociales, prepagas, reembolsos, etc. )Estrategias del Mercadeo en Salud.La planeación estratégica en mercadeo, es una técnica gerencial que obedece a un proceso dinámico, con el cual se pretende ordenar los objetivos y acciones estratégicas de la organización, para

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satisfacer los mercados en un ambiente competitivo a lo largo del tiempo. Sus principales componentes son:Ambiente: El mercadeo tiene dos ambientes, El ambiente interno: es el conjunto de factores en las decisiones de la empresa tiene repercusión. Se le denomina variables para la decisión de la empresa, El ambiente externo: es aquel que la empresa no puede modificar.Competitividad: El concepto de competitividad es relativamente reciente en el mundo académico, cuando desde los años 80’s el señor Michael Porter comenzó a desarrollarlo en su obra “la ventaja competitiva de las naciones”. Este es un concepto absolutamente ligado al concepto de mercadeo.Estrategia: Una estrategia muestra cómo una institución pretende llegar a esos objetivos. Se pueden distinguir tres tipos de estrategias, de corto, mediano y largo plazos según el horizonte temporal.Misión: Es considerada por Philip Kotler y Gary Armstrong (Marketing, 2004) como “un importante elemento de la planificación estratégica” porque es a partir de ésta que se formulan objetivos detallados que son los que guiarán a la empresa u organización.Visión: Fleitman Jack en su obra “Negocios Exitosos” define visión como “el camino al cual se dirige la empresa a largo plazo y sirve de rumbo y aliciente para orientar las decisiones estratégicas de crecimiento junto a las de competitividad”. Metafóricamente, la visión estratégica es una suerte de proyección del presente hacia el futuro o una reflexión del futuro en el presente.14-Control organizacional de la calidad. Gestión de calidad. Calidad: definiciones. Un Sistema de Gestión de la Calidad (SGC) no es más que una serie de actividades coordinadas que se llevan a cabo sobre un conjunto de elementos para lograr la calidad de los productos o servicios que se ofrecen al cliente, es decir, es planear, controlar y mejorar aquellos elementos de una organización que influyen en el cumplimiento de los requisitos del cliente y en el logro de la satisfacción del mismo.Otra manera de definir un Sistema de Gestión de la Calidad, es descomponiendo cada una de sus palabras y definirlas por separado:Sistema: Conjunto de elementos que relacionadas entre sí ordenadamente contribuyen a determinado objetos (Real Academia Española, 2001).Como ejemplo podemos citar los ecosistemas, los cuales están compuesto de varios elementos relacionados entre sí, tales como: Agua, clima, tierra y aire.Gestión: Es la acción o efecto de hacer actividades para el logro de un negocio o un deseo cualquiera (Real Academia Española, 2001). De estas dos definiciones podemos concluir que un Sistema de Gestión de la Calidad son actividades empresariales, planificadas y controladas, que se realizan sobre un conjunto de elementos para lograr la calidad.Entre los elementos de un Sistema de Gestión de la Calidad, se encuentran los siguientes:1. Estructura Organizacional.2. Planificación (Estrategia).3. Recursos.4. Procesos.5. Procedimientos.1. La Estructura Organizacional es la jerarquía de funciones y responsabilidades que define una organización para lograr sus objetivos. Es la manera en que la organización organiza a su personal, de acuerdo a sus funciones y tareas, definiendo así el papel que ellos juegan en la misma.2. La Planificación constituye al conjunto de actividades que permiten a la organización trazar un mapa para llegar al logro de los objetivos que se ha planteado. Una correcta planificación permite responder las siguientes preguntas en una organización: ¿A dónde queremos llegar?¿Qué vamos hacer para lograrlo?¿Cómo lo vamos hacer?¿Qué vamos a necesitar?3. El Recurso es todo aquello que vamos a necesitar para poder alcanzar el logro de los objetivos de la organización (personas, equipos, infraestructura, dinero, etc).4. Los Procesos son el conjunto de actividades que transforman elementos de entradas en producto o servicio. Todas las organizaciones tienen procesos, pero no siempre se encuentran identificados. Los procesos requieren de recursos, procedimientos, planificación y las actividades así como sus responsables.5. Los Procedimientos son la forma de llevar a cabo un proceso. Es el conjunto de pasos detallados que se deben de realizar para poder transformar los elementos de entradas del proceso en producto o servicio. Dependiendo de la complejidad, la organización decide si documentar o no los procedimientos.Evolución histórica del concepto de calidad. 15-Herramientas de la calidad. Las 7 Herramientas Básicas de la Calidad

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Las siete herramientas básicas de calidad es una denominación dada a un conjunto de técnicas gráficas identificadas como las más útiles en la solución de problemas enfocadas a la calidad de los productos. Se conocen como “herramientas básicas” ya que son adecuadas para personas con poca formación en materia de estadísticas.Las siete herramientas básicas son: Las siete herramientas básicas son: Diagrama de Ishikawa, también conocido "espina de pescado" o "diagrama de causa-efecto", hoja de verificación o comprobación, gráfico de control, histograma, diagrama de Pareto, diagrama de dispersión y el muestreo estratificado.1. Diagrama de Ishikawa: también llamado diagrama de causa-efecto o diagrama causal, se trata de un diagrama que por su estructura ha venido a llamarse también: diagrama de espina de pez, que consiste en una representación gráfica sencilla en la que puede verse de manera relacional una especie de espina central, que es una línea en el plano horizontal, representando el problema a analizar, que se escribe a su derecha. Es una de las diversas herramientas surgidas a lo largo del siglo XX en ámbitos de la industria y posteriormente en el de los servicios, para facilitar el análisis de problemas y sus soluciones en esferas como lo son; calidad de los procesos, los productos y servicios.

2. Hoja de Verificación: también llamada hoja de control o de chequeo, es un impreso con formato de tabla o diagrama, destinado a registrar y compilar datos mediante un método sencillo y sistemático, como la anotación de marcas asociadas a la ocurrencia de determinados sucesos. Esta técnica de recogida de datos se prepara de manera que su uso sea fácil e interfiera lo menos posible con la actividad de quien realiza el registro.

3.Gráfico de Control: es una representación gráfica de los distintos valores que toma una característica correspondiente a un proceso. Permite observar la evolución de este proceso en el tiempo y compararlo con unos límites de variación fijados de antemano que se usan como base para la toma de decisiones.

4. Histograma: es una representación gráfica de una variable en forma de barras, donde la superficie de cada barra es proporcional a la frecuencia de los valores representados. En el eje vertical se representan las frecuencias, y en el eje horizontal los valores de las variables, normalmente señalando las marcas de clase, es decir, la mitad del intervalo en el que están agrupados los datos.  Los histogramas son más frecuentes en ciencias sociales, humanas y económicas que en ciencias naturales y exactas. Y permite la comparación de los resultados de un proceso.

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5. Diagrama de Pareto: también llamado curva 80-20 o distribución C-A-B, es una gráfica para organizar datos de forma que estos queden en orden descendente, de izquierda a derecha y separados por barras. Permite asignar un orden de prioridades. El diagrama permite mostrar gráficamente el principio de Pareto (pocos vitales, muchos triviales), es decir, que hay muchos problemas sin importancia frente a unos pocos graves. Mediante la gráfica colocamos los “pocos vitales” a la izquierda y los “muchos triviales” a la derecha.

6. Diagrama de Dispersión: también llamado gráfico de dispersión, es un tipo de diagrama matemático que utiliza las coordenadas cartesianas para mostrar los valores de dos variables para un conjunto de datos. Los datos se muestran como un conjunto de puntos, cada uno con el valor de una variable que determina la posición en el eje horizontal y el valor de la otra variable determinado por la posición en el eje vertical.

7. Muestreo Estratificado: también conocida como estratificación, es una herramienta estadística que clasifica los elementos de una población que tiene afinidad para así analizarlos y determinar causas comunes de su comportamiento. La estratificación contribuye a identificar las causas que hacen mayor parte de la variabilidad, de esta forma se puede obtener una comprensión detallada de la estructura de una población de datos, examinando así la diferencia en los valores promedio y la variación en los diferentes estratos.

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15-Modelos de gestión: ISO 9001. La Norma ISO 9001:2008 elaborada por la   Organización Internacional para la Normalización  (ISO), determina los requisitos para un Sistema de Gestión de la Calidad (SGC), que pueden utilizarse para su aplicación interna por las organizaciones, sin importar si el producto o servicio lo brinda una organización pública o empresa privadas, cualquiera que sea su tamaño, para su certificación o con fines contractuales.ISO por sus siglas en inglés, International Standard Organization, es un organismo independiente, no gubernamental que reúne actualmente a 162 miembros de distintos países alrededor del mundo. Este organismo inició tras la Segunda Guerra Mundial (febrero 1947) en donde delegados de 25 países se reunieron en Inglaterra para coordinar y unificar estándares mundiales.Dependiendo del país, puede denominarse la misma norma "ISO 9001" de diferente forma agregándose la denominación del organismo que la representan dentro del país: UNE-EN-ISO 9001:2008 (España), IRAM-ISO 9001:2008, etc., acompañada del año de la última actualización de la norma.Diferencias entre la versión 2008 y la versión 2015Según el borrador publicado por la organización ISO, se pueden apreciar cambios sustanciales en la nueva versión con respecto a la versión de 2008. Estos cambios, según las comparaciones que se han podido realizar al respecto, abordan los siguientes aspectos:

Mejora la redacción hacia un enfoque más general y adaptado a las entidades de servicios. Se centra en la planificación y el liderazgo y cambiando el término "realización de productos" por el de "operaciones".

Énfasis en el enfoque basado en procesos. La nueva versión cuenta con una cláusula específica donde se define un conjunto de requisitos para que una entidad adopte este enfoque basado en procesos.

De acciones preventivas a prevención a más alto nivel. El apartado donde en la antigua versión se habla sobre esto desaparece. Sin embargo, se habla de la prevención a mayor escala, en coherencia con nuevos puntos sobre la gestión del riesgo, aspecto que se aborda con más profundidad.

Cambios terminológicos. Los términos "documento" y "registro" se sustituyen por el de "información documentada". El término "cliente" pasa a denominarse "parte interesada", lo que cuadra con un nuevo

enfoque hacia la calidad total y los modelos de Excelencia empresarial. Más detalle en la Gestión del Cambio: También muy relacionado con los modelos de Excelencia

está el apartado sobre "Planificación y control de cambios", con mejoras sobre la versión actual. Mayor compatibilidad con otras normas. Esta nueva versión es una norma de alto nivel. Se pasa de 8 principios a 7 principios de un Sistema de Gestión.

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IRAM: es el Instituto Argentino de Normalización y Certificación.Es una asociación civil sin fines de lucro, que fue fundada en el año 1935 por representantes de los diversos sectores de la economía, del Gobierno y de las instituciones científico-técnicas. Los impulsaba el interés de que nuestro país contara con una institución técnica, independiente y representativa, una organización idónea para desarrollar las normas que requería una nación en pleno crecimiento. Visión: Ser una institución referente en el ámbito nacional, regional e internacional para la mejora de la competitividad, el desarrollo sostenible y la calidad de vida del ciudadano. Para ello, promovemos el desarrollo de nuestro capital humano y la consolidación de nuestras alianzas.

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