İhsan esen fırat Üniversitesi hastanesi Çocuk ...kisi.deu.edu.tr/ihsan.esen/cushing...
TRANSCRIPT
1869 - 1939
EğitimYale ÜniversitesiHarvard Tıp Fakültesi
Harvey Williams Cushing
Harvard Tıp Fakültesi
Meslek Cerrah, Nöroşirurjisyen
Epidemiyoloji Epidemiyoloji
• İnsidans: 2-3/milyon/yıl
• Erişkinde sıklık K>E
• Çocuklarda K=E
• → infant ve okul öncesi çocuklarda K<E
Etiyoloji Etiyoloji
ACTH bağımlı ve ACTH bağımsız hiperkortizolizm nedenlerine örnekler
ACTH bağımlı ACTH bağımsız
Cushing hastalığı Eksojen steroid alımı
Ektopik ACTH sendromu Adrenal adenomEktopik ACTH sendromu Adrenal adenom
Ektopik CRH sekrete eden tm Adrenal karsinom
Pirmer pigmente nodüleradrenal hastalık
McCune-Albright sendromu
Etiyoloji Etiyoloji
Ailevi özellik gösteren hipofiz adenomları
AIP mutasyonları Ailevi izole hipofiz adenomu
MEN1 mutasyonları Multipl endokrin neoplazi tip 1
PRKAR1A mutasyonları Carney kompleksi
Daha çok prolaktin ve büyüme hormonu- nadiren ACTH
Etiyoloji Etiyoloji
SoruSoru
Çocuklarda en sık Cushing sendromu nedeni nedir?
Eksojen glikokortikoid uygulanması (iyatrojenik)
Etiyoloji Etiyoloji
SoruSoru
Endojen Cushing sendromu etyolojisinde yaş tanıda
yönlendirici olabilir mi?
Cushing sendromlu (CS) çocukCushing sendromlu (CS) çocuk
% 75→ Cushing Hastalığı Hipofizer mikro-adenomveya makro-adenom
Adrenal kaynaklı CS daha sıkAdenomKarsinom
< 7 yaş< 7 yaş > 7 yaş> 7 yaş
veya makro-adenomKarsinomBilateral hiperplazi
Etiyoloji Etiyoloji
SoruSoru
Ektopik ACTH salgısı çocuklarda görülür mü?
EVETEVET
Çok çok nadir,
• Pankreas veya timustaki karsinoid tm,
• Feokromasitoma ve diğer nöroendokrin tm,
• Özellikle pankreas ve barsak karsinoidleri
• Willms Tümörü, hemanjioperisitom
Etiyoloji Etiyoloji
SoruSoru
Ektopik CRH veya hipatalamustan CRH salgısı
çocuklarda CS’na neden olur mu?çocuklarda CS’na neden olur mu?
Teorik olarak EVET
Çocuk olgu ?Çocuk olgu ?
klinikklinikKilo alımı
Boy uzaması olmaksızın kilo alımı
Pleteore
Baş ağırısı
Hipertansiyon
HirsutizmHirsutizm
Amenore
Virilizasyon
Akne
Stria
Kolay morarma
İnce cilt
TaramaTarama
Tek doz 1 mg Deks sonrası sabah 08.00 kortizol > 1,8 µg/dl24 saatlik idrarda serbest kortizol > 90 µg/gün (RIA) veya 50 µg/gün (DHPLC/ICMA)Gece yarısı tükürük kortizol düzeyi >0,13 µg/dl veya serum kortizol düzeyi > 7,5 µg/dl
Cushing SendromuCushing Sendromu
ACTH
< 5 pg/ml ACTH = 5-29 pg/ml >29 pg/ml< 5 pg/mlACTH bağımsız CS
ACTH = 5-29 pg/mlCRH testi8 mg Deks. testi Liddle testi
>29 pg/mlACTH bağımlı CS
Hipofiz MRCRH testi8 mg deks. testi
Adrenal BT
Normal veya Mikro-nodüller
Tek bir kitle veya Makro-nodüller
Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 793–803
Adrenal BT
Normal veya Mikro-nodüller
Tek bir kitle veya Makro-nodüller
Liddle testi:Paradoksikkortizolveya 17OHS stimulasyonu
Tek taraflı İki taraflı
MMAD veyastimulasyonu
PPNAD veya MAD
Adenom Karsinom
MMAD veyaDiğer iki taraflı hiperplaziler
PPNAD : Primer pigmente adrenokortikal nodüler hastalık
MAD : Makronodüler adrenol hiperplazi
MMAD : Masif makronodüler adrenol hiperplazi
Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 793–803
Deksametazon baskılama testiDoz Eşik değer
Tek doz 30 mcg/kg (mak 1-2 mg) < 1,8 mcg/dl Cushing sendromunu dışlar
2 gün düşük doz 30 mcg/kg/gün 4 dozda(mak 0,5 mg/doz)
< 1,8 mcg/dl Cushing sendromunudışlar
2 gün düşük doz sonrası CRH testi
1 mcg/kg veya 100 mcg 15’ > 1,4 mcg/dl
Cushing hastalığı lehine
2 gün yüksek doz 120 mcg/kg/gün 4 dozda(mak 2 mg/doz)
> %50 baskılanma
Cushing hastalığı lehine
Hipofiz MRCRH testi8 mg deks. testi
Cushing hastalığı
pozitif
Negatif MR veya tanı için yetersiz bulgu
İnferior petrozal sinus örneklemesi (IPSS)
ACTH santral /periferal oranı:Bazal ≥ 2 veya CRH veya DDAVP sonrası ≥ 3
Cushing hastalığı
Sanral /periferal oranı düşük Perifer lehine
Göğüs BT/ Karın MR/ octreoscan/PET tarama
Ektopik ACTH salgılayan tümör
Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 793–803
TedaviTedavi--2 2 Hipofiz adenomu
Trans-sfenoidal cerrahi
İkinci Trans-sfenoidal cerrahi
Başarı şansı ≥ % 90
İkinci Trans-sfenoidal cerrahi
Radyoterapi
Başarı şansı ≈ % 60
Konvansiyonel RT (remisyon şansı ≈ % 80 )Foton bıçağı (Photone knife)Gamma bıcağı (Gamma knife)
TedaviTedavi--4 4
Malign adrenal tümörler
Cerrahi Adjuvan tedavi
mitotan
İnoperabl tümörler
Metastazektomimitotan
Kemoterapi
TedaviTedavi--5 5
Mikro/Macro nodüler adrenal hastalıklarPPNAD/MMAD
İki taraflı adrenalektomiİki taraflı adrenalektomi
Nelson Sendromu�Hiperpigmentasyon�Artmış ACTH�ACTH salgılayan hipofizer tümör gelişimi
%15 olguda gözlenir
TedaviTedavi--6 6
Cerrahi Başarısız CSVeya
Cerrahi hazırlık aşamasında
Farmakoterapi
� Mitotan�Metirapone� Aminogluthimide� Trilostane� Ketoconazole
Hiperkotizolizmde farmakoterapi
Mitotan Kolesterol yan dal kırıcı enzim inhibisyonu 11βhidroksilaz inhibisyonuAdrenokortikal hücreleri yıkıyor
Metirapone 11β hidroksilaz inhibisyonu
Aminoglutethimide Kolesterol pregnenelon dönüşümünü inhibe ediyor
Trilostane Pregnenelone progesteron dönüşümünü inhibe ediyor
Ketoconazole Adrenal steroideogenezin bir çok basamağını inhibeKetoconazole Adrenal steroideogenezin bir çok basamağını inhibeediyor.
Pasireotide Somatostatin analoğu- ACTH salgısını baskılar