HERNIAL INGUINALES

TRATAMIENTO

La mayoría de las hernias inguinales puede operarse en forma programada. La cirugía de urgencia se requiere en el caso de hernias irreducibles con síntomas agudos o de una hernia con incarceración crónica que súbitamente comienza a doler, ya que esto último indica estrangulación inminente, esta emergencia clínica causa el óbito de más de 2.000 pacientes por año

. El momento oportuno para la cirugía está determinado por los síntomas.

La meta de toda operación de hernia inguinal es la reparación del defecto de la pared abdominal. Los tres procedimientos básicos son : (1) herniorrafia abierta (la operación “anatómica” clásica que utiliza el propio tejido del paciente); (2) herniorrafia abierta sin tensión (en la cual se utiliza una malla para cruzar o cubrir el defecto, . (3) reparación por vía laparoscópica (una herniorrafia sin tensión que también utiliza malla.

En general, las herniorrafias clásicas que se basan en la plástica de los tejidos fueron reemplazadas por las operaciones sin tensión o con malla. Entre ellas se cuentan la técnica de Lichtenstein, la de “tapón y parche” [plug and patch de la bibliografía sajona], la laparoscópica y las técnicas mixtas.. Las técnicas de herniorrafia abierta pueden realizarse sin riesgos con anestesia( local, regional o general), y los resultados son asimilables, pero la operación por vía laparoscópica requiere anestesia generaly es de un alto costo.En determinados casos escogidos la hernia puede tratarse en forma no quirúrgica bajo observación estricta. Las hernias que pueden seguirse médicamente son las directas de cuello amplio que se reducen con facilidad, especialmente en los pacientes ancianos asintomáticos o cuando el riesgo quirúrgico es muy elevado.

• Bassini• Mc Vay• Shouldice

TÉCNICAS CON TENSIÓN

• Descrita en 1890 por Edoardo Bassini• Disección del saco y resección en su

base• Cierre del defecto herniario con

puntos simples• Plastia uniendo tendón conjunto con

ligamento inguinal con puntos simples.

• Indice de complicaciones 7-10%• Indice de Recidivas 15-25%

TÉCNICA DE BASSINI

TÉCNICA DE BASSINI

– Aislamiento del saco herniario– Ligadura del saco a nivel del orificio

inguinal interno– Apertura de la fascia transversal desde

el orificio inguinal profundo hasta el pubis

– Reparación con sutura no absorbible

• Puntos separados de la triple capa (Oblicuo menor, Transverso, Fascia Transversalis)

• Reposición de los elementos del cordón en la pared posterior formada

• Cierre de aponeurosis del oblicuo mayor

Comentarios:• Mucho dolor Post – Op • Alto Grado de recurrencias• Tejidos Anormales

Se sutura el tendón conjunto (músculo oblicuo interno y transverso del abdomen) al ligamento inguinal.

Ligadura del saco y Cierre del defecto herniario

Plastia. Puntos del tendón Conjunto al ligamento inguinal

La pared posterior del canal es abierta y los vasos epigástricos son expuestos.

TÉCNICA DE MC VAY

• 1967, Chester McVay• Disección del saco y

resección en su base.• Cierre del defecto

herniario con puntos simples

• Plastia uniendo tendón conjunto con ligamento de Cooper con puntos simples.

• Indice complicaciones7-15%• Indice de recidivas 15-20%.

• Hernias inguinales grandes, hernias inguinales directas, hernias recurrentes de la ingle, y hernias

MC VAY

Ligadura del saco y Cierre del defecto herniario

Plastia. Puntos del tendón Conjunto al ligamento de Cooper

• Aislamiento del Saco• Apertura del piso del canal

desde el anillo interno al Pubis

• Cierre de 4 capas con material no absorbible, continua.

a. Fascia Transversalis b. Músculo oblicuo menor c. Tracto iliopúbico d. Ligamento inguinal )

Primera línea de sutura de ida y vuelta (Espina del Pubis, Orificio inguinal profundo, Espina del Pubis) Se sutura la fascia en dos planos (tipo “chaleco”)

Segunda línea de sutura de ida y vuelta (Orificio Inguinal Profundo, Espina del Pubis, Orificio Inguinal Profundo), se aproxima el músculo oblicuo menor al ligamento inguinal

Cierre de aponeurosis del oblicuo

externo

Apertura de fascia transversalis

Primer plano: vaina de recto a cintilla iliopúbica

Segundo plano: arco del transverso a ligamento inguinal

TÉCNICA DE SHOULDICE

Tercer plano: tendón conjunto a ligamento inguinal

Cuarto plano: Tendón conjunto a hoja de oblicuo mayor

TRATAMIENTO

• Shouldice: imbricación de suturas que unen el om-transverso a la cintilla iliopubiana y a la arcada crural

• Stoppa• Lichtenstein• Gilbert (PHS)• Nyhus• Laparoscopica

TECNICAS SIN TENSIÓN

• Diseñada en 1973 por Rene Stoppa y Jean Rives

• Acceso anterior por línea media• Disección del espacio preperitoneal• Disección del saco uni o

bilateralmente• Colocación de malla preperitoneal• Indice de recurrencias del 5%

TÉCNICA DE STOPPA

TÉCNICA DE LICHTENSTEIN

• Hernioplastia con malla libre de tensión

• Refuerzo el piso del conducto inguinal con una malla de polipropileno

• El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal con sutura continua (no más de 4 pasadas), terminando lateral al orificio profundo

• Diseñada en 1974 por Irving Lichtenstein

• Disección del saco sin ligarlo. Solo se reduce

• Colocación de malla plana• Indice de complicaciones del

1.1- 7%• Indice de recurrencia del 0.1 al

2%

Invaginación del saco indirecto

Invaginación del sacodirecto

Fijación al arco del transverso y ligamento inguinal con surgete continuo

Apertura de la malla y paso del cordón

Fijación a tendón conjunto con dos puntos simples y cruzamiento de las colas

Fijación al ligamento inguinal

• Diseñada en 1997 por Arthur Gilbert• Disección e invaginación del saco indirecto o

“circuncisión” del saco directo• Disección del espacio pre-peritoneal• Introducción del dispositivo interno en espacio

preperitoneal• Conector en el defecto herniario• Fijación de flap superior en piso inguinal• Indice de complicaciones 2,7%• Indice de recidivas 0.0067%

GILBERT (PHS)

• Reparación :– Reducir el saco– Disecar espacio preperitonial– Se inserta PHS y se abre la malla

inferior en el espacio pre-peritoneal cubriendo todo el orificio miopectino

– Se extiende la parte superior sobre el músculo transverso y se recorta la malla para acomodar los elementos del cordón

– Se colocan un punto de sutura al ligamento inguinal, uno al arco del transverso y uno al tubérculo pubico

Comentarios

Protección total de la zona inguinalpreviniendo futuras hernias

Reparación en 3 dimensioneción

Disección del espacio preperitoneal con gasa, introducción del dispositivo y fijación del flap superior al tendón conjunto, ligamento inguinal y pubis con puntos simples

• Cierre mediante 2-3 puntos aproximando el tracto iliopúbico al ligamento de Cooper, desde el borde medial (pubis) al borde lateral (vasos iliacos). Si se considera necesario, se puede realizar una incisión de relajación en el recto anterior del abdomen.

• Por delante del peritoneo se coloca la malla• Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis • Se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatomía

de la pared posterior • Se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto)

preperitoneal.

TÉCNICA DE NYHUS

• Visualizar el defecto de la hernia y la anatomía circundante con claridad y ampliación realzadas.

• Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior

• Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.

TÉCNICA LAPAROSCÓPICA

Introducción del Endoscopio con el Balón inflable,que separa el saco peritoneal de la pared posterior del abdomen y de la pelvis(espacio preperitonal)

TEP =El Endoscopio=

Saco peritoneal y pared posterior del abdomen y pelvis separados.Se observan los orificios herniarios profundos

El Globo

Espacio Preperitoneal abierto

Malla “cubriendo” los orificios herniariosMalla “cubriendo” los orificios herniarios

Técnica Endoscópica“Pre-peritoneal”Técnica Endoscópica“Pre-peritoneal”

Hernia Hernia Inguinal Inguinal DirectaDirecta

Hernia Hernia Inguinal Inguinal IndirectaIndirecta

Protrusión Herniaria

Triángulo de Triángulo de HesselbachHesselbach

Vasos Vasos EpigástricosEpigástricos

Anillo Anillo InguinalInguinal

ProfundoProfundo

Anatomía de la pared posterior .Puntos Herniarios

T. DeT. De

HesselbachHesselbach

““Orificios Herniarios” profundosOrificios Herniarios” profundos

Sitio HerniarioSitio Herniario

LaparoscopioLaparoscopio

Multofire Endo Multofire Endo Hernia StaplerHernia Stapler

Hernia Inguinal DirectaTriangulo de Hesselbach

Vasos EpigastricosHernia

Indirecta

Ligamento Inguinal

CordónVasos Testiculares Vasos Iliacos

HerniaCruralLigamento de Cooper

Lig.de Gimbernat

Tuberculo del Pubis

Musculo Recto

La Anatomia

Apertura de la Ventana peritoneal

Las estructuras sub(pre)peritoneales

El “parche” de malla,cubre los orificios herniarios

HERNIAS DESLISADAS

• DERECHA: • IZQUIERDA: LA ROQUE

• Retención urinaria: exceso de liquido por vía parenteral, uso de opiáceos y analgésicos.

• Infección: personas mayores de 60 años.• Recurrencia: no hay técnica que se salve• Atrofia testicular / Orquitis isquémica: sección y ligadura de las

pequeñas venas del cordón, dolor escrotal y fiebre • Diseyaculación: sensación quemante antes y durante la eyaculación.• Seroma: colección de suero en una herida operatoria, que contiene

leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular y reacción a cuerpo extraño.

• Hematomas.• Dolor postoperatorio• Parestesia escrotal: lesión del nervio ilioinguinal.

COMPLICACIONES

GRACIAS.-