il contropulsatore aortico...insufficienza valvolare aortica severa dissezione aortica severe...
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F. SCARANO 2
FISIOLOGIA E INDICAZIONI
F. SCARANO 3
1958 HARKEN descrisse per la prima volta un metodo per trattare l’insufficienza
ventricolare sinistra; si basava su un meccanismo cosiddetto
“aumento diastolico”
Rimozione di un certo volume di sangue dall’arteria femorale durante la sistole e rapida restituzione di questo
volume durante la diastole
DISLOCAZIONE di un certo
volume di sangue
Il meccanismo su cui, ancora oggi, si basa la contropulsazione aortica è quindi la
VERSO il pallone
durante il suo
sgonfiaggio
LONTANO dal
pallone
durante il suo
gonfiaggio
F. SCARANO 5
MECCANISMO
In un momento preciso del ciclo cardiaco il pallone, posizionato in
aorta, si riempie di gas “elio”andando quindi ad occupare uno spazio
VOLUME DI INFLAZIONE
solitamente 40 ml (range 30-50 ml)
corrispondente al
F. SCARANO 6
Questa improvvisa occupazione
di spazio all’interno dell’aorta,
corrispondente al gonfiaggio del
pallone (inflazione)
Spostamento di sangue
superiormente e inferiormente
al pallone
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INFLAZIONE
.
F. SCARANO 8
al contrario, l’improvviso sgonfiaggio del
pallone (deflazione) comporta uno
svuotamento di spazio in aorta
brusca caduta di volume
(40 cc) in aorta
F. SCARANO 9
caduta di VOLUME
caduta di PRESSIONE
spostamento di sangue nelle aree
adiacenti al pallone per normalizzare
la pressione all’interno dell’aorta,
dove si è creato un “buco”
F. SCARANO 10
DEFLAZIONE .
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F. SCARANO 11
EMODINAMICA DEL
GONFIAGGIO
F. SCARANO 12
Il pallone deve gonfiarsi
all’INIZIO della DIASTOLE
quando in aorta si trova il massimo
volume di sangue disponibile per la
dislocazione
tardivamente infatti questo volume
disponibile sarebbe minore gran
parte è già migrato in periferia
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EFFETTI POSITIVI DEL CORRETTO
TIMING DI INFLAZIONE (cioè all’inizio della diastole)
Aumento pressione sistemica
Aumento perfusione agli organi
periferici (aumento diuresi, aumento
perfusione cerebrale)
Aumento flusso e
pressione coronarici
aumento perfusione e
apporto di ossigeno
miocardici
potenziamento
circoli collaterali
coronarici
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EMODINAMICA DELLO
SGONFIAGGIO
F. SCARANO 15
Il pallone deve sgonfiarsi
all’INIZIO della SISTOLE
quando il ventricolo sinistro deve
vincere la pressione aortica per
pomparvi il sangue
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improvviso svuotamento di 40 cc
diminuita pressione in aorta
( diminuzione post-carico )
diminuito lavoro del ventricolo
sinistro
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EFFETTI POSITIVI DEL CORRETTO
TIMING DI DEFLAZIONE (cioè all’inizio della sistole)
Diminuito shunt intracardiaco in caso di
DIV o IM
Diminuito
post-carico
diminuita richiesta
miocardica di ossigeno
aumentata frazione di
eiezione
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A = Ciclo cardiaco completo
B = Pressione di fine diastole SENZA IABP
C = Pressione sistolica SENZA IABP
D = Aumento pressione diastolica CON IABP (gonfiaggio)
E = Diminuzione pressione di fine diastole CON IABP (sgonfiaggio)
Aumento perfusione
coronarica
mm
Hg
C D
A
B
E
Ridotta richiesta
di ossigeno
120
100
80
B
EFFETTI DEL CORRETTO TIMING DI
INFLAZIONE E DEFLAZIONE
GONFIAGGIO
PALLONE
SGONFIAGGIO
PALLONE
F. SCARANO 20
OBIETTIVI PRINCIPALI DELLA
CONTROPULSAZIONE
Aumentare l’apporto di ossigeno al miocardio
e ridurne la richiesta
Migliorare la gittata cardiaca e la frazione di
eiezione
Aumentare la pressione di perfusione
coronarica e sistemica
Diminuire la frequenza cardiaca, la pressione
polmonare capillare incuneata e le resistenze
vascolari periferiche
F. SCARANO 21
INDICAZIONI
TERAPEUTICHE
F. SCARANO 22
PRINCIPALI CAMPI DI
UTILIZZO
Insufficienza ventricolare sinistra
e shock cardiogeno
Ischemia miocardica refrattaria
F. SCARANO 23
la contropulsazione aortica ha come
INDICAZIONE ELETTIVA
una insufficienza ventricolare sinistra
causata da uno sbilancio
miocardico tra richiesta e apporto
di ossigeno
F. SCARANO 24
INSUFFICIENZA VENTRICOLARE
SINISTRA
O2
APPORTO
RICHIESTA =
F. SCARANO 25
EFFETTI della CONTROPULSAZIONE
O2
APPORTO RICHIESTA
INFLAZIONE
DEFLAZIONE
=
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può quindi
“RECUPERARE”
il miocardio vitale dopo un
insulto ischemico anche severo
che non abbia determinato la
necrosi cellulare
NECROSI DELLA MIOCELLULA
CARDIACA
concetto “tutto o niente”
concetto del danno graduale
le modificazioni funzionali e strutturali dipendono da:
durata dell’ischemia
condizioni emodinamiche e metaboliche durante
l’ischemia
tempo e natura della riperfusione
INDICAZIONI Shock cardiogeno o insufficienza ventricolare
sinistra
Complicazioni meccaniche di IMA
Angina instabile refrattaria alla terapia medica
PTCA fallita con compromissione emodinamica o evidenza di ischemia
Supporto per PTCA ad alto rischio
Difficoltà di svezzamento dalla CEC
“Bridge” al trapianto cardiaco
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Shock cardiogeno o insufficienza
ventricolare sinistra
• Diminuzione del post-carico
• Diminuzione del lavoro cardiaco
• Aumento della frazione di eiezione
• Aumento perfusione periferica
IABP
Complicazioni meccaniche di IMA
IABP
• Diminuzione shunt sinistro destro in
caso di DIV
• Diminuzione rigurgito ematico VS AS in
caso di IM acuta
• Aumento gittata sistolica
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Angina instabile refrattaria alla terapia
medica o conseguente a PTCA fallita
IABP
• Aumento flusso, pressione e perfusione
coronarici
• diminuzione richiesta miocardica di ossigeno
• potenziamento dei circoli collaterali coronarici
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Difficoltà di svezzamento dalla CEC e
“bridge” al trapianto cardiaco
IABP
temporanea assistenza ventricolare sinistra
F. SCARANO 33
da un punto di vista prettamente emodinamico le
indicazioni alla IABP sono
Ipotensione arteriosa (sistolica < 90 mmHg o media < 60 mm Hg) o
diminuzione di oltre 30 mmHg dei valori basali
Aumento pressione polmonare capillare incuneata ( > 16-18 mmHg )
Indice cardiaco < 2 litri/ min/ m2
F. SCARANO 34
Inoltre, rapportando i valori di
INDICE CARDIACO
e di
PRESSIONE TELEDIASTOLICA del VS
si può elaborare un grafico di immediata
visualizzazione delle indicazioni alla
IABP verso altri trattamenti
farmacologici
F. SCARANO
INTRA-AORTIC BALLOON SHOCK BOX
NORMALE
NECESSITA’ DI
SUPPORTO
INOTROPO
FARMACOLOGICO
NECESSITA’ DI
INFUSIONE DI
LIQUIDI
NECESSITA’ DI
SUPPORTO
MECCANICO (IABP)
INDICE
CARDIACO
PRESSIONE
TELEDIASTOLICA VS
4
2,5
0 15 40
F. SCARANO 36
CONTROINDICAZIONI
F. SCARANO 37
sono relativamente poche ma
ASSOLUTE
Insufficienza valvolare aortica severa
Dissezione aortica
Severe vasculopatie periferiche
Aneurismi toraco-addominali
Danni cerebrali irreversibili
Malattie terminali
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Insufficienza valvolare aortica
severa
IABP
peggioramento dell’insufficienza a causa
dell’incremento pressorio in aorta durante la
diastole ( gonfiaggio del pallone)
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Dissezione aortica
IABP
Possibile inserzione del catetere nel falso lume
con aumento del diametro dello stesso e
incremento del danno della parete aortica
F. SCARANO 40
Severe vasculopatie periferiche
IABP
Difficoltà di inserzione del catetere con
possibile formazione di emboli sistemici
F. SCARANO 41
Aneurismi toraco-addominali
IABP
Possibile danneggimento di parete aortica già
compromessa dalla dilatazione
F. SCARANO 42
Danni cerebrali irreversibili e
malattie terminali
IABP
Inutilità della manovra invasiva
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COMPLICANZE
VASCOLARI CORRELATE
AL PALLONE
ALTRE
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COMPLICANZE VASCOLARI
Ischemia dell’arto
Dissezione aortica
Danni a carico dell’arteria di
inserzione (rottura o dissezione)
Trombosi dell’arteria femorale
Embolizzazione periferica (trombi o
placche aterosclerotiche)
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Ischemia dell’arto
Complicanza più comune (3,5 %)
Fattori di rischio
Sesso femminile
Diabete mellito
Malattia vascolare periferica
ISCHEMIA
MAGGIORE
Assenza di polso
con perdita di
sensibilità, pallore e
raffreddamento
Richiede un
intervento chirurgico
di riparazione
vascolare e/o
amputazione
ISCHEMIA
MINORE
Diminuzione del
polso conseguente
al ridotto flusso
arterioso
Si risolve con la
rimozione del
pallone
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PREVENZIONE DELL’ISCHEMIA
DELL’ARTO
Usare sempre il catetere di
diametro più piccolo indicato
Per l’inserzione scegliere sempre
l’arto che presenta polso migliore
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COMPLICANZE CORRELATE AL
PALLONE
Rottura del pallone
Scorretto posizionamento
Embolizzazione (gas)
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ALTRE COMPLICANZE
Sanguinamento
Infezioni
Trombocitopenia da terapia eparinica
Attivazione piastrinica con
tromboembolismi
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SANGUINAMENTI
PREVENZIONE
Massima attenzione nell’introduzione
Attento monitoraggio della terapia anticoagulante
Impedire il movimento del catetere
MAGGIORI
Compromissione
emodinamica che
richiede trasfusioni di
sangue o intervento
chirurgico
MINORI
Ematomi o
sanguinamento nel
sito di puntura;
NON richiedono
interventi medico-
chirurgici