il sistema di segnalazione: incident reporting enrico mazzoli
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IL SISTEMA DI SEGNALAZIONE: INCIDENT
REPORTING
Enrico Mazzoli
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Gestione del Rischionelle organizzazioni
sanitarie
Processo sistematico, comprendente sia la dimensione clinica che quella gestionale, che impiega un insieme di metodi e strumenti che consentono di identificare, analizzare, valutare e trattare i rischi al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti.
(Glossario del Ministero della Salute, 2006)
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I sistemi di segnalazione sono
considerati strumenti indispensabili in tutte le
organizzazioni che vogliono sviluppare attività
di gestione del rischio
Nessuna organizzazione o specialitàprofessionale si può definire completa senza
unsistema di segnalazione
(C. Vincent, Patient safety, 2006)
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Lo scopo
Disporre di informazioni sulla natura
degli eventi e sulle relative cause perpoter apprendere ed intervenire con leappropriate misure preventive e, più ingenerale, per diffondere le conoscenze
efavorire la ricerca specifica nelle aree
amaggior criticità.
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ALCUNE DIFFERENZE…
Eventi avversiEventi sentinellaReazioni avverse
ErroriEventi dannosi
Incidenti….
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NEAR MISS(QUASI EVENTO)
Situazione che avrebbe potuto provocareun evento per il paziente
(evitato per abilità dei professionisti o per fortuna)
Stava per succedere qualcosa di imprevisto, ma non è successo
oppure è successo qualcosa di imprevisto, ma è stato intercettato” prima che “arrivasse” al paziente
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EVENTO AVVERSO
Evento che procura un danno a un paziente, legato alla gestione sanitaria e non dipendente dalla sua malattia
(To err is human. Institute of Medicine, 2000)
Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e
indesiderabile.(Glossario Ministero Salute)
È successo qualcosa di imprevisto che ha avutoconseguenze negative sul paziente
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EVENTO SENTINELLA
È un evento avverso di particolare gravità,potenzialmente evitabile, che può
comportare morte o grave danno al paziente eche determina una perdita di fiducia dei cittadini
nei confronti del servizio sanitario.
Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dareluogo ad un’indagine conoscitiva diretta adaccertare se vi abbiano contribuito fattori
eliminabili o riducibili e per attuare le adeguatemisure correttive da parte dell’organizzazione.
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1. Procedura in paziente sbagliato2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)3. Errata procedura su paziente corretto4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB06. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita9. Morte o grave danno per caduta di paziente10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale11. Violenza su paziente12. Atti di violenza a danno di operatore13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente
ELENCO EVENTI SENTINELLA
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L’INCIDENT REPORTING IN EMILIA ROMAGNA
Una modalità di raccoltastrutturata delle segnalazioni spontanee
da parte degli operatori sanitaridi eventi significativi
per la sicurezza dei pazienti
(eventi avversi , eventi senza danni enear-miss)
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Scheda Regionale di Incident Reporting
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• Effettuazione della segnalazione• Raccolta delle schede• Discussione e gestione del caso• Restituzione e feed back• Analisi dei dati• Attività di miglioramento
oltre la segnalazione…
Percorso interno
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oltre la segnalazione… percorso esterno
REFERENTE raccoglie le schede, classifica gli eventi e li registra nel database
regionale
OPERATORIsegnalazione su scheda cartacea
REFERENTE PER EVENTI DUBBI O DI
PARTICOLARE RILEVANZA SI CONSULTA CON IL PROPRIO RISK
MANAGER
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Event Reporting to a Primary Care Patient Safety Reporting System:
Cambiano gli ambiti, ma non la sostanza…
Problemi di comunicazione
Test diagnostici
Prescrizione/somministrazione farmaci
…