Il trattamento chirurgico della ipernasalità nella VCFS

è particolare?

Il trattamento chirurgico della ipernasalità nella VCFS

è particolare?Sherard A. Tatum, MD, FAAP, FACS

Associate Professor of Otolaryngology

Associate Professor of PediatricsUpstate Medical University

Syracuse, NY, USA

Sherard A. Tatum, MD, FAAP, FACSAssociate Professor of

OtolaryngologyAssociate Professor of Pediatrics

Upstate Medical UniversitySyracuse, NY, USA

Insufficienza Velofaringea(VPI)

Insufficienza Velofaringea(VPI)

Deficit della muscolatura velare e faringea nel separare la cavità orale da qualla nasale durante l’eloquio.

Obiettivi del trattamentoObiettivi del trattamento

Impedire la dispersione di suoni e aria dal naso per non provocare problemi respiratori,apnee durante il sonno e ostruzione conseguente ad esercizio fisico.

Opzioni chirurgicheOpzioni chirurgiche

Sono a disposizione molte procedure chirurgiche per il trattamento della VPI, e tutte danno buoni risultati in situazioni selezionate. Tuttavia, la VCFS è un caso particolare. Molte strategie che danno buoni risultati in altri pazienti hanno scarsi esiti nella VCFS.

Fattori Speciali nella VCFS

Fattori Speciali nella VCFS

•Ipotonia del palato e del faringe•Faringe di dimensioni aumentate•Asimmetria strutturale e funzionale del palato e del faringe•Collocazione anomala delle arterie carotidi interne•Anomalie nelle articolazioni•Elevata frequenza di ostruzione delle vie aeree•Difficoltà nell’eloquio

IpotoniaIpotonia

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IpotoniaIpotonia

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Faringe profondo,ampio

Faringe profondo,ampio

Caratteristica comune nella VCFS è la rotazione posteriore della base del cranio

A causa della rotazione posteriore della base del cranio, il faringe si retropone aumentando profondità

Arterie carotidi interneArterie carotidi interne

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AsimmetriaAsimmetria

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AsimmetriaAsimmetria

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Cause di problemi alle vie respiratorie /apnee

Cause di problemi alle vie respiratorie /apnee

La ricerca ha dimostrato che i seguenti fattori contribuiscono ai problemi delle vie respiratorie/ delle apnee:•Tonsille•Restringimento del faringe causato dal collabimento del sito di prelievo del lembo•I lembi che sono troppo bassi, aumentano la pressione negativa nell’ ipofaringe

La ricerca ha dimostrato che i seguenti fattori contribuiscono ai problemi delle vie respiratorie/ delle apnee:•Tonsille•Restringimento del faringe causato dal collabimento del sito di prelievo del lembo•I lembi che sono troppo bassi, aumentano la pressione negativa nell’ ipofaringe

Soluzione

Protocollo aggiornatoProtocollo aggiornato

• Lembo modificato superiormente a base faringea• Adenotonsillectomia prima del lembo (flap)• L’adenoidectomia permette di accedere alla

mucosa nasofaringea più cranialmente• Tonsillectomia per prevenire l’ostruzione

orofaringea e lo scolo laterale• Il flap innalzato o posto sopra il velopendulo per

renderlo il più alto possibile• Sito di prelievo chiuso per elevazione della parete

faringea posteriore piuttosto che per collabimento

• Lembo modificato superiormente a base faringea• Adenotonsillectomia prima del lembo (flap)• L’adenoidectomia permette di accedere alla

mucosa nasofaringea più cranialmente• Tonsillectomia per prevenire l’ostruzione

orofaringea e lo scolo laterale• Il flap innalzato o posto sopra il velopendulo per

renderlo il più alto possibile• Sito di prelievo chiuso per elevazione della parete

faringea posteriore piuttosto che per collabimento

Flap corto, alto, ampioFlap corto, alto, ampio

Velopendulo

flapflap

velopendulo

Accessi laterali

Scala di Classificazione VPI

International Working Group, 1990(Golding-Kushner et al., 1990, CPJ, 20:337-347)

Scala di Classificazione VPI

International Working Group, 1990(Golding-Kushner et al., 1990, CPJ, 20:337-347) Si basa su: videofluoroscopia e nasofaringoscopia

Motilità del palato e della parete faringea valutati usando una “ratio scale”

Studi effettuati subito prima dell’intervento chirurgico

Si basa su: videofluoroscopia e nasofaringoscopia

Motilità del palato e della parete faringea valutati usando una “ratio scale”

Studi effettuati subito prima dell’intervento chirurgico

Proiezioni multiplenella videofluoroscopia

Proiezioni multiplenella videofluoroscopia

0.50.0 0.0

0.3 0.3

MVF Proiezione Frontale

A Riposo: 0.0

Funzione della parete laterale: 0.0 - 1.0

Tipico: 0.3 - 0.5

A RIPOSO MENTRE PARLA

0.0

1.0

MVF Proiezione Laterale

0.0

1.0

MVF PROIEZIONE BASALE

Movimento della parete laterale : 0.0 - 1.0

tipico: 0.3 - 0.5

Movimento palatino: 0.0 - 1.0tipico: 0.5 - 1.0

Movimento della parete posteriore: 0.0 - 1.0

tipico: 0.0 - 0.5 0.40.4

NasofaringoscopiaNasofaringoscopia

Cosa vediamo noi Cosa vede il paziente

NasofaringoscopiaNasofaringoscopia

• Scala di classificazione• 0.0 - 1.0• Palato• Parete posteriore• Parete laterale (ML 0.5)

• Tonsille e adenoidi• SMCP

• Scala di classificazione• 0.0 - 1.0• Palato• Parete posteriore• Parete laterale (ML 0.5)

• Tonsille e adenoidi• SMCP

0.50.0 1.0

0.0

1.0A riposoA riposo

0.3

0.2

1.0

0.0

1.0

0.0

Chiusura parziale

Chiusura completaChiusura completa

LW 0.5LW 0.5 LW 0.5LW 0.5

Tecnica chirurgicaTecnica chirurgica

TecnicaTecnica

Palato molle Palato molle

Sede di prelievo

Flap BreveFlap Convenzionale

CHIUSURA

SEDE

PRELIEVO

Tradizionale

Modificato

Chiusura della sede di prelievo

Chiusura della sede di prelievo

Modificato Tradizionale

Chiusura della sede di prelievo

Chiusura della sede di prelievo

Chiusura laterale Chiusura verticale

Parete laterale faringea

Monitoraggio e Follow-up

Monitoraggio e Follow-up

• Post operatorio immediato• Monitoraggio Cardiaco/delle apnee• Ossimetria continuativa

• Follow up ad 1 settimana, 3 - 6 mesi, annuale• Screening Clinico per OSAS• Polisonnografia se presenza di segni e

sintomi ostruttivi• Nasofaringoscopia• Valutazione del parlato

• Post operatorio immediato• Monitoraggio Cardiaco/delle apnee• Ossimetria continuativa

• Follow up ad 1 settimana, 3 - 6 mesi, annuale• Screening Clinico per OSAS• Polisonnografia se presenza di segni e

sintomi ostruttivi• Nasofaringoscopia• Valutazione del parlato

Sintomi OstruttiviSintomi Ostruttivi• Russamento

• Agitazione

• Dispnea nasale

• Rinorrea cronica

• Respirazione orale

• Alterazione della respirazione notturna

• Russamento

• Agitazione

• Dispnea nasale

• Rinorrea cronica

• Respirazione orale

• Alterazione della respirazione notturna

• Intolleranza allo sforzo

• Sinusite

• Otite media

• Denasality

• Intolleranza allo sforzo

• Sinusite

• Otite media

• Denasality

RisultatiRisultati• 94 interventi chirurgici di flap faringeo

• 12 hanno effettuato l’intervento chirurgico altrove• 9 hanno effettuato 1 intervento chirurgico in precedenza

• 5 sfintere-faringoplastica

• 2 precedenti palatoplastiche, una associata con una sfintere-faringoplastica

• 2 flap faringei

• 3 hanno effettuato più interventi

• 1 ha effettuato sfintere-faringoplastica con 2 reinterventi

• 1 ha effettuato 2 plastiche palatali e applicazione di grasso

• 1 ha effettuato 5 plastiche palatali precedenti

• 94 interventi chirurgici di flap faringeo

• 12 hanno effettuato l’intervento chirurgico altrove• 9 hanno effettuato 1 intervento chirurgico in precedenza

• 5 sfintere-faringoplastica

• 2 precedenti palatoplastiche, una associata con una sfintere-faringoplastica

• 2 flap faringei

• 3 hanno effettuato più interventi

• 1 ha effettuato sfintere-faringoplastica con 2 reinterventi

• 1 ha effettuato 2 plastiche palatali e applicazione di grasso

• 1 ha effettuato 5 plastiche palatali precedenti

Progettazione del lembo basate su informazioni

diagnostiche

Progettazione del lembo basate su informazioni

diagnostiche

• 94 flap faringei• 71 molto ampi

• 14 moderatamente ampi

• 1 stretto

• 8 inclinati su un lato

• 94 flap faringei• 71 molto ampi

• 14 moderatamente ampi

• 1 stretto

• 8 inclinati su un lato

ComplicanzeComplicanze• 94 flap faringei• 3 ritorni per sanguinamento

• 3 reinterventi chirurgici per deiscenza parziale

• 1 dilatazione dell’accesso

• 5 con rinolalia moderata

• 2 con sintomi ostruttivi persistenti• negativo PSGs - RDI < 5

• 94 flap faringei• 3 ritorni per sanguinamento

• 3 reinterventi chirurgici per deiscenza parziale

• 1 dilatazione dell’accesso

• 5 con rinolalia moderata

• 2 con sintomi ostruttivi persistenti• negativo PSGs - RDI < 5

PrognosiPrognosi

• 94 flap faringei

• 88/94 risoluzione della ipernasalità (93.6%)

• 5 con ipernasalità, 3 reinterventi, 2 si gioveranno di trattamenti aggiuntivi, in attesa in base ai risultati della logopedia

• 94 flap faringei

• 88/94 risoluzione della ipernasalità (93.6%)

• 5 con ipernasalità, 3 reinterventi, 2 si gioveranno di trattamenti aggiuntivi, in attesa in base ai risultati della logopedia

RiassuntoRiassunto• Una piccola fessurazione VPI può essere

gestita con successo percorrendo molteplici vie, ma questi casi sono rari nella VCFS

• Fessurazioni ampie, asimmetriche sono comuni nella VCFS e sono ben trattate con un ampio flap faringeo

• Adenotonsillectomia preoperatoria e piccoli flap con chiusura verticale del sito di prelievo riduce i sintomi ostruttivi associati ad ampi flap.

• Una piccola fessurazione VPI può essere gestita con successo percorrendo molteplici vie, ma questi casi sono rari nella VCFS

• Fessurazioni ampie, asimmetriche sono comuni nella VCFS e sono ben trattate con un ampio flap faringeo

• Adenotonsillectomia preoperatoria e piccoli flap con chiusura verticale del sito di prelievo riduce i sintomi ostruttivi associati ad ampi flap.

Esempio: prima e dopoEsempio: prima e dopo

Esempio: discorso prima e dopo

Esempio: discorso prima e dopo

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