Il trattamento chirurgico della ipernasalità nella VCFS
è particolare?
Il trattamento chirurgico della ipernasalità nella VCFS
è particolare?Sherard A. Tatum, MD, FAAP, FACS
Associate Professor of Otolaryngology
Associate Professor of PediatricsUpstate Medical University
Syracuse, NY, USA
Sherard A. Tatum, MD, FAAP, FACSAssociate Professor of
OtolaryngologyAssociate Professor of Pediatrics
Upstate Medical UniversitySyracuse, NY, USA
Insufficienza Velofaringea(VPI)
Insufficienza Velofaringea(VPI)
Deficit della muscolatura velare e faringea nel separare la cavità orale da qualla nasale durante l’eloquio.
Obiettivi del trattamentoObiettivi del trattamento
Impedire la dispersione di suoni e aria dal naso per non provocare problemi respiratori,apnee durante il sonno e ostruzione conseguente ad esercizio fisico.
Opzioni chirurgicheOpzioni chirurgiche
Sono a disposizione molte procedure chirurgiche per il trattamento della VPI, e tutte danno buoni risultati in situazioni selezionate. Tuttavia, la VCFS è un caso particolare. Molte strategie che danno buoni risultati in altri pazienti hanno scarsi esiti nella VCFS.
Fattori Speciali nella VCFS
Fattori Speciali nella VCFS
•Ipotonia del palato e del faringe•Faringe di dimensioni aumentate•Asimmetria strutturale e funzionale del palato e del faringe•Collocazione anomala delle arterie carotidi interne•Anomalie nelle articolazioni•Elevata frequenza di ostruzione delle vie aeree•Difficoltà nell’eloquio
IpotoniaIpotonia
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IpotoniaIpotonia
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Faringe profondo,ampio
Faringe profondo,ampio
Caratteristica comune nella VCFS è la rotazione posteriore della base del cranio
A causa della rotazione posteriore della base del cranio, il faringe si retropone aumentando profondità
Arterie carotidi interneArterie carotidi interne
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AsimmetriaAsimmetria
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AsimmetriaAsimmetria
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Cause di problemi alle vie respiratorie /apnee
Cause di problemi alle vie respiratorie /apnee
La ricerca ha dimostrato che i seguenti fattori contribuiscono ai problemi delle vie respiratorie/ delle apnee:•Tonsille•Restringimento del faringe causato dal collabimento del sito di prelievo del lembo•I lembi che sono troppo bassi, aumentano la pressione negativa nell’ ipofaringe
La ricerca ha dimostrato che i seguenti fattori contribuiscono ai problemi delle vie respiratorie/ delle apnee:•Tonsille•Restringimento del faringe causato dal collabimento del sito di prelievo del lembo•I lembi che sono troppo bassi, aumentano la pressione negativa nell’ ipofaringe
Soluzione
Protocollo aggiornatoProtocollo aggiornato
• Lembo modificato superiormente a base faringea• Adenotonsillectomia prima del lembo (flap)• L’adenoidectomia permette di accedere alla
mucosa nasofaringea più cranialmente• Tonsillectomia per prevenire l’ostruzione
orofaringea e lo scolo laterale• Il flap innalzato o posto sopra il velopendulo per
renderlo il più alto possibile• Sito di prelievo chiuso per elevazione della parete
faringea posteriore piuttosto che per collabimento
• Lembo modificato superiormente a base faringea• Adenotonsillectomia prima del lembo (flap)• L’adenoidectomia permette di accedere alla
mucosa nasofaringea più cranialmente• Tonsillectomia per prevenire l’ostruzione
orofaringea e lo scolo laterale• Il flap innalzato o posto sopra il velopendulo per
renderlo il più alto possibile• Sito di prelievo chiuso per elevazione della parete
faringea posteriore piuttosto che per collabimento
Flap corto, alto, ampioFlap corto, alto, ampio
Velopendulo
flapflap
velopendulo
Accessi laterali
Scala di Classificazione VPI
International Working Group, 1990(Golding-Kushner et al., 1990, CPJ, 20:337-347)
Scala di Classificazione VPI
International Working Group, 1990(Golding-Kushner et al., 1990, CPJ, 20:337-347) Si basa su: videofluoroscopia e nasofaringoscopia
Motilità del palato e della parete faringea valutati usando una “ratio scale”
Studi effettuati subito prima dell’intervento chirurgico
Si basa su: videofluoroscopia e nasofaringoscopia
Motilità del palato e della parete faringea valutati usando una “ratio scale”
Studi effettuati subito prima dell’intervento chirurgico
Proiezioni multiplenella videofluoroscopia
Proiezioni multiplenella videofluoroscopia
0.50.0 0.0
0.3 0.3
MVF Proiezione Frontale
A Riposo: 0.0
Funzione della parete laterale: 0.0 - 1.0
Tipico: 0.3 - 0.5
A RIPOSO MENTRE PARLA
0.0
1.0
MVF Proiezione Laterale
0.0
1.0
MVF PROIEZIONE BASALE
Movimento della parete laterale : 0.0 - 1.0
tipico: 0.3 - 0.5
Movimento palatino: 0.0 - 1.0tipico: 0.5 - 1.0
Movimento della parete posteriore: 0.0 - 1.0
tipico: 0.0 - 0.5 0.40.4
NasofaringoscopiaNasofaringoscopia
Cosa vediamo noi Cosa vede il paziente
NasofaringoscopiaNasofaringoscopia
• Scala di classificazione• 0.0 - 1.0• Palato• Parete posteriore• Parete laterale (ML 0.5)
• Tonsille e adenoidi• SMCP
• Scala di classificazione• 0.0 - 1.0• Palato• Parete posteriore• Parete laterale (ML 0.5)
• Tonsille e adenoidi• SMCP
0.50.0 1.0
0.0
1.0A riposoA riposo
0.3
0.2
1.0
0.0
1.0
0.0
Chiusura parziale
Chiusura completaChiusura completa
LW 0.5LW 0.5 LW 0.5LW 0.5
Tecnica chirurgicaTecnica chirurgica
TecnicaTecnica
Palato molle Palato molle
Sede di prelievo
Flap BreveFlap Convenzionale
CHIUSURA
SEDE
PRELIEVO
Tradizionale
Modificato
Chiusura della sede di prelievo
Chiusura della sede di prelievo
Modificato Tradizionale
Chiusura della sede di prelievo
Chiusura della sede di prelievo
Chiusura laterale Chiusura verticale
Parete laterale faringea
Monitoraggio e Follow-up
Monitoraggio e Follow-up
• Post operatorio immediato• Monitoraggio Cardiaco/delle apnee• Ossimetria continuativa
• Follow up ad 1 settimana, 3 - 6 mesi, annuale• Screening Clinico per OSAS• Polisonnografia se presenza di segni e
sintomi ostruttivi• Nasofaringoscopia• Valutazione del parlato
• Post operatorio immediato• Monitoraggio Cardiaco/delle apnee• Ossimetria continuativa
• Follow up ad 1 settimana, 3 - 6 mesi, annuale• Screening Clinico per OSAS• Polisonnografia se presenza di segni e
sintomi ostruttivi• Nasofaringoscopia• Valutazione del parlato
Sintomi OstruttiviSintomi Ostruttivi• Russamento
• Agitazione
• Dispnea nasale
• Rinorrea cronica
• Respirazione orale
• Alterazione della respirazione notturna
• Russamento
• Agitazione
• Dispnea nasale
• Rinorrea cronica
• Respirazione orale
• Alterazione della respirazione notturna
• Intolleranza allo sforzo
• Sinusite
• Otite media
• Denasality
• Intolleranza allo sforzo
• Sinusite
• Otite media
• Denasality
RisultatiRisultati• 94 interventi chirurgici di flap faringeo
• 12 hanno effettuato l’intervento chirurgico altrove• 9 hanno effettuato 1 intervento chirurgico in precedenza
• 5 sfintere-faringoplastica
• 2 precedenti palatoplastiche, una associata con una sfintere-faringoplastica
• 2 flap faringei
• 3 hanno effettuato più interventi
• 1 ha effettuato sfintere-faringoplastica con 2 reinterventi
• 1 ha effettuato 2 plastiche palatali e applicazione di grasso
• 1 ha effettuato 5 plastiche palatali precedenti
• 94 interventi chirurgici di flap faringeo
• 12 hanno effettuato l’intervento chirurgico altrove• 9 hanno effettuato 1 intervento chirurgico in precedenza
• 5 sfintere-faringoplastica
• 2 precedenti palatoplastiche, una associata con una sfintere-faringoplastica
• 2 flap faringei
• 3 hanno effettuato più interventi
• 1 ha effettuato sfintere-faringoplastica con 2 reinterventi
• 1 ha effettuato 2 plastiche palatali e applicazione di grasso
• 1 ha effettuato 5 plastiche palatali precedenti
Progettazione del lembo basate su informazioni
diagnostiche
Progettazione del lembo basate su informazioni
diagnostiche
• 94 flap faringei• 71 molto ampi
• 14 moderatamente ampi
• 1 stretto
• 8 inclinati su un lato
• 94 flap faringei• 71 molto ampi
• 14 moderatamente ampi
• 1 stretto
• 8 inclinati su un lato
ComplicanzeComplicanze• 94 flap faringei• 3 ritorni per sanguinamento
• 3 reinterventi chirurgici per deiscenza parziale
• 1 dilatazione dell’accesso
• 5 con rinolalia moderata
• 2 con sintomi ostruttivi persistenti• negativo PSGs - RDI < 5
• 94 flap faringei• 3 ritorni per sanguinamento
• 3 reinterventi chirurgici per deiscenza parziale
• 1 dilatazione dell’accesso
• 5 con rinolalia moderata
• 2 con sintomi ostruttivi persistenti• negativo PSGs - RDI < 5
PrognosiPrognosi
• 94 flap faringei
• 88/94 risoluzione della ipernasalità (93.6%)
• 5 con ipernasalità, 3 reinterventi, 2 si gioveranno di trattamenti aggiuntivi, in attesa in base ai risultati della logopedia
• 94 flap faringei
• 88/94 risoluzione della ipernasalità (93.6%)
• 5 con ipernasalità, 3 reinterventi, 2 si gioveranno di trattamenti aggiuntivi, in attesa in base ai risultati della logopedia
RiassuntoRiassunto• Una piccola fessurazione VPI può essere
gestita con successo percorrendo molteplici vie, ma questi casi sono rari nella VCFS
• Fessurazioni ampie, asimmetriche sono comuni nella VCFS e sono ben trattate con un ampio flap faringeo
• Adenotonsillectomia preoperatoria e piccoli flap con chiusura verticale del sito di prelievo riduce i sintomi ostruttivi associati ad ampi flap.
• Una piccola fessurazione VPI può essere gestita con successo percorrendo molteplici vie, ma questi casi sono rari nella VCFS
• Fessurazioni ampie, asimmetriche sono comuni nella VCFS e sono ben trattate con un ampio flap faringeo
• Adenotonsillectomia preoperatoria e piccoli flap con chiusura verticale del sito di prelievo riduce i sintomi ostruttivi associati ad ampi flap.
Esempio: prima e dopoEsempio: prima e dopo
Esempio: discorso prima e dopo
Esempio: discorso prima e dopo
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