Il trattamento della trancia Il trattamento della trancia dopo epatectomiadopo epatectomia

Il trattamento della trancia Il trattamento della trancia dopo epatectomiadopo epatectomia

Alessandro FerreroAlessandro FerreroOspedale Mauriziano “Umberto I” – TorinoOspedale Mauriziano “Umberto I” – Torino

Dir.: Lorenzo CapussottiDir.: Lorenzo Capussotti

EmostasiEmostasiEmostasiEmostasi

Prevenzione Prevenzione della fistola biliaredella fistola biliare

Prevenzione Prevenzione della fistola biliaredella fistola biliare

Perdite ematiche durante Perdite ematiche durante epatectomiaepatectomia

““A complete haemostasis is the A complete haemostasis is the basis of prevention of mortality basis of prevention of mortality

and morbility after hepatectomy”and morbility after hepatectomy”

Iwatsuki, Starzl 89Iwatsuki, Starzl 89

Perdite ematiche durante Perdite ematiche durante epatectomiaepatectomia

Long-term outcome is adversely Long-term outcome is adversely affected by blood loss during liver affected by blood loss during liver

surgery both for primary and metastatic surgery both for primary and metastatic cancercancer

Yamamoto 94Yamamoto 94

Rosen 92Rosen 92

Prevenzione del sanguinamento Prevenzione del sanguinamento durante chirurgia epaticadurante chirurgia epatica

Sezione parenchimale meticolosa Sezione parenchimale meticolosa Legatura selettiva dei vasi Legatura selettiva dei vasi Buon drenaggio venoso del fegato residuoBuon drenaggio venoso del fegato residuo Epatectomie anatomiche o resezioni Epatectomie anatomiche o resezioni

atipiche ECO-guidate atipiche ECO-guidate Clampaggi vascolariClampaggi vascolari

Fistole biliariFistole biliariIncidenza: 4.5% - 11%Incidenza: 4.5% - 11%

Discomfort del pazienteDiscomfort del paziente Lunga degenzaLunga degenza Ideale terreno per la crescita battericaIdeale terreno per la crescita batterica SepsiSepsi Insufficienza epaticaInsufficienza epatica Aumentato rischio di mortalità (Aumentato rischio di mortalità (6.5% vs 1.2%)6.5% vs 1.2%)

Yamashita 2001Yamashita 2001

Fattori di rischio- Anatomia della convergenza biliare -

Sg1 included Sg1 included

Sg4 included Sg4 included

Fattori di rischio- Tipo di resezione -

Analisi dei fattori di rischio per fistola biliare in 610 Analisi dei fattori di rischio per fistola biliare in 610 epatectomie consecutiveepatectomie consecutive

Prevenzione della fistola biliarePrevenzione della fistola biliare

Imaging preoperatorioImaging preoperatorio Sezione del dotto epatico alla fine della Sezione del dotto epatico alla fine della

sezione parenchimalesezione parenchimale Colangiografia i.o. Colangiografia i.o. Bile leakage testBile leakage test

Tampone bianco sulla trancia di sezioneTampone bianco sulla trancia di sezione Iniezione di sostanza colorateIniezione di sostanza colorate Iniezione di fisiologicaIniezione di fisiologica

Prevenzione della fistola biliarePrevenzione della fistola biliare- Imaging preoperatorio -- Imaging preoperatorio -

Prevenzione della fistola biliarePrevenzione della fistola biliare- Valutazione intraoperatoria -- Valutazione intraoperatoria -

Sezione del dotto biliare al termine della fase parenchimale!!Sezione del dotto biliare al termine della fase parenchimale!!

Bile leakage testBile leakage test

TestTest No testNo test

PazientiPazienti 102102 679679

Procedure a rischioProcedure a rischio 9 (8.8%)9 (8.8%) 35 (5%)35 (5%)

Fistola biliareFistola biliare 00 31(4.6%)31(4.6%)

p=0.03p=0.03

Yamashita 2001Yamashita 2001

Bile leakage testBile leakage test

TestTest No testNo test

PazientiPazienti 5151 5252

Perdita biliare I.O. Perdita biliare I.O. 21 (41%)21 (41%) --

Fistola biliare P.O.Fistola biliare P.O. 3 (6%)3 (6%) 2(4%)2(4%)

p=0.99p=0.99

Ijichi, Makuuchi 2000Ijichi, Makuuchi 2000

Gemizio persistente di sangue e bile Gemizio persistente di sangue e bile dalla trancia di sezionedalla trancia di sezione

Trattamento della trancia di sezioneTrattamento della trancia di sezione

Compressione manuale e packingCompressione manuale e packing SutureSuture-- emostasi:emostasi: monofilamento non riassorbibile 4-5.0 monofilamento non riassorbibile 4-5.0

-- biliostasi:biliostasi: monofilamento riassorbibile 5-6.0 monofilamento riassorbibile 5-6.0 CoagulazioneCoagulazione monopolaremonopolare

bipolarebipolareArgonArgonRFRF

Agenti emostatici topiciAgenti emostatici topici

Coagulazione ad ArgonCoagulazione ad Argon

Coagulatore monopolare che conduce Coagulatore monopolare che conduce corrente di radiofrequenza al tessuto corrente di radiofrequenza al tessuto

attraverso un getto di gas argon inerteattraverso un getto di gas argon inerte

• Pro:Pro: Costante profondità di coagulazioneCostante profondità di coagulazione Minor fumoMinor fumo

Miglior cauterizzazione e visualizzazioneMiglior cauterizzazione e visualizzazione

Minor fibrosi della tranciaMinor fibrosi della trancia

Facile utilizzo in laparoscopiaFacile utilizzo in laparoscopia

• Contro:Contro: Alti costiAlti costiPericoloso sui peduncoli espostiPericoloso sui peduncoli esposti

Rischio di embolia polmonare!Rischio di embolia polmonare!

Postema 1993, Stojeba 1999

Agenti emostatici topiciAgenti emostatici topici

CollageneCollagene

GelatineGelatine

Cellulosa ossidata e rigenerataCellulosa ossidata e rigenerata

Colla di fibrinaColla di fibrina

Sigillante di origine umanaSigillante di origine umana

Cellulosa Ossidata RigenerataCellulosa Ossidata Rigenerata

Agente topico di origine vegetale Agente topico di origine vegetale che conduce a coagulazione che conduce a coagulazione

artificialeartificiale

Cellulosa Ossidata RigenerataCellulosa Ossidata Rigenerata

- - Fibrillare multistrato -Fibrillare multistrato -

Cellulosa Ossidata RigenerataCellulosa Ossidata Rigenerata

Pro:Pro: Subito pronta all’usoSubito pronta all’uso Origine vegetaleOrigine vegetale Assenza di reazione da corpo estraneoAssenza di reazione da corpo estraneo

Contro:Contro: Non si adatta facilmente alle trance non regolariNon si adatta facilmente alle trance non regolari Nessuna azione sulla biliostasiNessuna azione sulla biliostasi

Colla di fibrinaColla di fibrina

Colla di fibrina derivata da sangue Colla di fibrina derivata da sangue umano, in grado di riprodurre l’ultima umano, in grado di riprodurre l’ultima

fase della coagulazionefase della coagulazione

Colla di fibrinaColla di fibrina

FibrinaFibrina ControlliControlli pp

PazientiPazienti 3838 3939

Trancia asciuttaTrancia asciutta 97%97% 81%81% 0.010.01

Drenaggio (ml)Drenaggio (ml) 242±249 242±249 506±606506±606 0.020.02

Emoglobina drenataEmoglobina drenata 0.8±0.40.8±0.4 1.1±0.81.1±0.8 n.s.n.s.(g/100 ml)(g/100 ml)

Bilirubina drenataBilirubina drenata 24±21 24±21 65±47 65±47 0.0010.001(mmoles/l)(mmoles/l) Noun 1996Noun 1996

Analisi dei fattori di rischio per fistola biliare Analisi dei fattori di rischio per fistola biliare in 610 epatectomie consecutivein 610 epatectomie consecutive

Peripheral cholangiocarcinoma

Sg4 resection

Sg1 resection

Fibrin glue

0.0 10.0

P = 0.0197

P = 0.0245

P = 0.0749

P = 0.0462

22.7905.467

3.100

2.813

0.384

Relative Risk

1.0

Increased riskDecreased risk

5.0

Colla di fibrinaColla di fibrina

• Pro:Pro: -- Riduce il gemizio di sangue e bile Riduce il gemizio di sangue e bile dalla trancia epatica dalla trancia epatica

- Buona compliance locale, anche su - Buona compliance locale, anche su peduncoli vascolo-biliari espostipeduncoli vascolo-biliari esposti

- prevenzione delle aderenze- prevenzione delle aderenze

• Contro:Contro: - Sicurezza (derivato da sangue umano, - Sicurezza (derivato da sangue umano, impiego di proteine animali)impiego di proteine animali)- Lunga preparazione- Lunga preparazione- Trancia “opaca”- Trancia “opaca”- Difficile gestione di sanguinamento - Difficile gestione di sanguinamento

persistentepersistente

Sigillante a base di fibrinaSigillante a base di fibrina

Soluzione a due componenti: proteina Soluzione a due componenti: proteina coagulabile umana + trombina umanacoagulabile umana + trombina umana

Sigillante a base di fibrinaSigillante a base di fibrina

VantaggiVantaggi

– Non contiene costituenti di origine animaleNon contiene costituenti di origine animale– Perfetta adesione alla trancia di sezione, Perfetta adesione alla trancia di sezione,

anche se irregolareanche se irregolare– Trancia “trasparente”Trancia “trasparente”– Facile valutazione dell’effetto emostaticoFacile valutazione dell’effetto emostatico– Pronto all’uso Pronto all’uso

Sigillante a base di fibrinaSigillante a base di fibrina

ConclusioniConclusioni

Il trattamento della trancia è facile Il trattamento della trancia è facile

quando si è condotta una sezione quando si è condotta una sezione parenchimale meticolosaparenchimale meticolosa

Gli agenti emostatici topici devono essere Gli agenti emostatici topici devono essere considerati complementari alle tecniche considerati complementari alle tecniche tradizionali di emostasi e biliostasitradizionali di emostasi e biliostasi