AggiornamentiLo Scalpellohttps://doi.org/10.1007/s11639-019-00344-w

Il trattamento delle condropatie degenerativecon tessuto adiposo autologo microframmentatoArcangelo Russoa (B), Francesca De Caro, Vincenzo Condello, Marco Collarile, Vincenzo MadonnaDipartimento di Ortopedia, Chirurgia Articolare artroscopica e protesica e Traumatologia dello Sport,Humanitas-Castelli, Bergamo, Italiaaarcangelo.russo@gavazzeni.it, arcangelorusso@yahoo.it

ABSTRACT – TREATMENT OF DEGENERATIVE CARTILAGE LESIONS WITH MICRO-FRAGMENTED AUTOLOGOUS ADIPOSE

TISSUE

Osteoarthritis is a widespread pathology, with a prevalence of over 50% of the population, which leads to pain and

functional limitation. At the moment, no surgical technique has been shown to be capable of real regeneration of the

chondral layer. The new regenerative frontier seems to be represented by the self-ability of the Stromal Vascular

Fraction (SVF) to preserve the cellular network, which is essential for cell regeneration. Several micro-fragmented

adipose tissue extraction and processing systems have been refined in the past years and recent literature data show

the biological effectiveness of this tissue, which plays a key role in restoring joint homeostasis, through the modulation

of inflammation and pain. It will be necessary and important to understand whether this injective method can really

be considered a “regenerative” option.

© Società Italiana Ortopedici Traumatologi Ospedalieri d’Italia 2019

Introduzione

L’osteoartrosi è una patologia diffusa, con una prevalenzadi oltre il 50% della popolazione [1, 2], che porta a dolo-re e limitazione funzionale. Colpisce tutte le articolazioni,con maggiore incidenza l’articolazione dell’anca e del ginoc-chio. Il trattamento dell’osteoartrosi iniziale è generalmenteconservativo, attraverso l’utilizzo di farmaci antinfiammato-ri non steroidei, terapie fisiche e, infine, trova largo impiegola terapia infiltrativa intra-articolare [3]. Nella quasi totali-tà dei casi, la patologia condrale diffusa del ginocchio derivada problematiche a carico della funzione meniscale [4], diallineamento articolare [5], di lassità legamentose singole omultiple [6], o dall’insieme di più problematiche. L’approc-cio chirurgico delle lesioni condrali focali, da quello ripa-rativo (shaving condrale, debridement, microfratture) finoa quello rigenerativo (trapianti osteocondrali, trapianti dicondrociti autologhi, di cellule staminali mesenchimali, in-nesti di scaffolds con e senza cellule), ha mostrato risultaticlinici da buoni a ottimi in letteratura [7].Per quanto riguarda la patologia condrale diffusa, invece,i risultati non sono così soddisfacenti e, allo stato dell’arte,non abbiamo ancora un unico consenso di trattamento. In

caso di patologia condrale diffusa, unica certezza è la neces-sità di trattamento della causa che sottende l’usura cartila-ginea stessa, pena il fallimento certo della specifica terapiacartilaginea.In caso di paziente di giovane età, mediamente al di sotto dei50 anni, con patologia condrale diffusa, in assenza di chia-ri segni di osteoartrosi, l’obiettivo dovrebbe essere quello diriuscire a ottenere un’inversione di tendenza dell’usura car-tilaginea e, dunque, cercare di ripristinare tutte le funzioni ei difetti della specifica articolazione [8], aggiungendo a taligesti chirurgici un trattamento cartilagineo capace di “rige-nerare” la quota cartilaginea persa o, quantomeno, arrestarel’usura avvenuta. Diverso, invece, sarà l’obiettivo in quei pa-zienti in cui la patologia cartilaginea risulta più avanzata o,addirittura, irreversibile (osteoartrosi).Nel primo caso, possiamo immaginare di utilizzare le mo-derne terapie della medicina rigenerativa come coadiuvato-re di un processo biologico rigenerativo vero e proprio; nelsecondo caso limitatamente come modulatore, più o menotemporaneo, della condizione articolare generale.Purtroppo, in passato abbiamo assistito a fallimenti cata-strofici di trattamenti condrali “aggressivi”, che non lascia-vano alcuno spazio a ulteriori trattamenti biologici, doven-

do spesso ricorrere alla sostituzione protesica come unicasoluzione terapeutica [9, 10].Imperativo, dunque, il concetto di “primum non nocere”.Abbiamo così assistito a una riduzione dell’aggressività chi-rurgica in ambito di patologia cartilaginea.Allo stato attuale la patologia condrale diffusa, così comeanche l’osteoartrosi iniziale, viene trattata largamente contecniche chirurgiche poco invasive, per lo più infiltrative.

Razionale di utilizzo di tessuto adiposo autologomicroframmentato (TAAM)In letteratura si è osservata un’evidente inversione di tenden-za nello studio delle cellule staminali mesenchimali, da quel-le derivanti dal midollo osseo (bone marrow mesenchymalstem cells), verso quelle derivanti da tessuto adiposo (adipo-se derived mesenchymal stem cells). Tale interesse è scaturi-to dalla dimostrazione in diversi lavori scientifici che le cel-lule mesenchimali derivanti dal tessuto adiposo presentanole medesime caratteristiche delle cellule estratte dal midolloosseo, con la differenza che nel tessuto adiposo la quantitàdi tale popolazione cellulare è ben più elevata. Da un lipoa-spirato di 300 cc si possono ottenere da 1 × 107 a 6 × 108

AD-MSCs e, in particolare, nel tessuto adiposo si osservaun minor depauperamento cellulare con l’avanzare dell’e-tà, con cospicua presenza delle stesse anche dopo i 70 anni[11, 12]. Restano le importanti difficoltà tecniche, organiz-zative, economiche e legislative di estrarre le mesenchimalidal tessuto, di coltivarle in laboratorio, di utilizzarle in unsecondo tempo chirurgico. Studi dimostrano che la miglio-re tecnica di estrazione cellulare dal tessuto adiposo è quel-la di utilizzare procedure enzimatiche, ma con costi elevatie con una manipolazione non ammessa in Italia dal puntodi vista legislativo [13]. Anche la coltivazione cellulare in la-boratorio è discussa sotto differenti punti di vista. Primo èla vitalità e la capacità delle cellule espanse di mantenere leproprie caratteristiche “staminali”, senza subire l’inesorabiledecadimento dell’invecchiamento cellulare [14]. Tutto que-sto si scontra sempre con quello che viene consentito dal re-golatorio italiano (Direttiva 2004/23/CE D. Lgs. 191/2007).Ulteriore importante limite delle cellule staminali mesenchi-mali sembra essere la diminuita capacità delle stesse celluledi innescare un processo rigenerativo una volta private delproprio “habitat” naturale [15]. La nuova frontiera rigene-rativa sembra essere rappresentata dalla capacità intrinsecadella nicchia vasculo-stromale (SVF) di mantenere integro ilnetwork cellulare, oltre che le cellule stesse. Lo stesso Profes-sor Arnold I. Caplan ha ridefinito l’acronimo MSC, da Me-senchimal Stem Cells a Medicinal Signaling Cells [16], ovverocellule capaci, grazie alla preservazione della propria nicchia,di funzionare come regolatori dell’omeostasi dell’ambientein cui si ritrovano, gestendo le proteine di segnale, regolan-do i processi proinfiammatori e antinfiammatori alla base ditutti i processi riparativi e rigenerativi.

Dunque, il risvolto clinico di questi studi è stato quello dispostare l’interesse dal numero cellulare alla qualità dellecellule da utilizzare e, ancora di più, dalle singole cellule aitessuti.Diversi sistemi di estrazione e processazione del tessuto adi-poso autologo microframmentato sono stati perfezionati ne-gli ultimi anni, quasi tutti derivanti dalla tecnica Coleman[17], messa a punto per il lipofilling in chirurgia plastica.Un’importante evoluzione è il sistema Lipogems®, che per-mette attraverso un circuito chiuso, in un unico tempo chi-rurgico, senza l’utilizzo di enzimi o ulteriori soluzioni liticheo centrifughe, l’ottenimento in pochi minuti di un tessutoadiposo con elevate capacità biologiche [18]. Gli studi bio-logici effettuati su Lipogems hanno dimostrato la capacitàdelle cellule presenti nel tessuto di differenziarsi in celluleosteocitarie, vascolari, condrocitarie [19]. Importanti studieffettuati da Bruno Péault dimostrano come nel tessuto Li-pogems sia altamente presente, intatta e attivata, la nicchiaperivascolare. Tra le cellule presenti in tale nicchia, i Perici-ti rappresentano i precursori delle staminali mesenchimaliche, grazie all’integrità del proprio network, possono inte-ragire con il tessuto ospite modulando la risposta infiam-matoria del danno tissutale verso una risposta a maggiorpotere riparativo/rigenerativo [20]. La procedura di proces-sazione di tale tessuto adiposo è compliante con il sistemaregolatorio italiano e ha ricevuto l’approvazione dal CentroNazionale dei Trapianti.

Materiali e metodi

Il sistema di prelievo e preparazione del tessuto adiposo di-spone dell’utilizzo di un kit dedicato (Fig. 1). Gli step chi-rurgici prevedono una prima fase di infiltrazione con circa250 cc di soluzione di Klein (adrenalina 0,5 mg, mepivacainacloridrato 20 mg) del tessuto adiposo sottocutaneo da prele-vare. Trascorsi almeno 12 minuti dal termine dell’infiltrazio-ne, si procede al prelievo del tessuto con apposite cannule apunta smussa. Circa 60 cc di tessuto adiposo vengono prele-vati dal paziente per singola articolazione da infiltrare. Il tes-suto prelevato viene dunque processato nell’apposito device,che può essere di due differenti dimensioni (60 e 250 cc), col-legato a una sacca di soluzione fisiologica di circa 5 L (0,9%di NaCl), utilizzata per il lavaggio del tessuto. Già durantel’immissione nel device si ottiene una prima riduzione delledimensioni del tessuto adiposo prelevato, attraverso un filtrodi entrata. Si prosegue poi con la frammentazione mecca-nica dello stesso attraverso lo “shakeraggio” del tessuto im-merso in soluzione. Si ottiene così una riduzione ulterioredei cluster, una frammentazione del tessuto, un lavaggio deltessuto dagli oli e dalla componente ematica. Tale processoviene ripetuto manualmente per circa 3 volte, 3 minuti pervolta e, comunque, fino a una chiarificazione della soluzio-ne che contiene il tessuto adiposo. Questo processo sembre-rebbe avere un ruolo cruciale nell’attivazione biologica del

Fig. 1 - Kit dedicato (Lipogems)per il prelievo e preparazionedel tessuto adiposo

tessuto grazie allo stress meccanico, che agisce fisiologica-mente come un vero e proprio trauma tissutale. Come ulti-mo passaggio viene dunque effettuata l’estrazione del tessutodal sistema, eseguendo un ulteriore filtraggio e riduzione deicluster adiposi attraverso il filtro di uscita. Una volta lascia-to stratificare/separare dalla componente liquida per circa 5minuti, si ottiene il TAAM pronto per essere utilizzato. Lafase finale di stratificazione senza l’utilizzo di centrifuga per-mette la separazione dalla componente acquosa con una ri-duzione in volume di circa il 30% del tessuto estratto, senzarischiare una dannosa lipolisi.L’infiltrazione articolare viene eseguita come di routine, conun ago rosa (18 G). Generalmente si infiltrano per un ginoc-chio dagli 8 ai 12 cc di TAAM, anche se la pratica clinica staportando a ridurre mediamente il quantitativo di tessuto in-filtrato a circa 7 cc. Il portale utilizzato per l’infiltrazione nel-la nostra pratica clinica è sempre il portale medio-patellarelaterale, senza ausilio di visione ecografica [21].Questa procedura può essere effettuata sia isolata, in com-pleta anestesia locale, sia associata ad altre procedure chirur-giche che richiedono ulteriori anestesie del caso.Generalmente la riabilitazione non prevede uno specificoprotocollo quando utilizzata da sola. In caso di chirurgia as-sociata, sarà il gesto chirurgico principale a determinare ilpercorso riabilitativo. L’utilizzo di fascia elasto-compressivain regione di prelievo viene comunque sempre consigliataper un periodo di 15 giorni. L’ecchimosi in tale regione puòessere più o meno evidente e considerata come evento colla-terale più che avverso. La risoluzione è quasi sempre veloce,in circa tre settimane. Nei casi più ostinati si è comunquerisolto nell’arco di 6 mesi, senza mai dover ricorrere a undrenaggio chirurgico.Nel caso della sola infiltrazione al ginocchio, viene comun-que sempre consigliato un carico a tolleranza con utilizzo deibastoni canadesi nei primissimi giorni.

Una ripresa delle normali attività quotidiane avviene gene-ralmente nell’arco di 15 giorni.

Risultati

Diversi studi clinici riportano i risultati a breve e mediotermine dell’infiltrazione di TAAM secondo tecnica Lipo-gems®, nel trattamento delle condropatie diffuse del ginoc-chio, sia in associazione ad altri trattamenti chirurgici chemediante la sola infiltrazione intra-articolare. La procedurachirurgica associata più spesso eseguita è l’artroscopia.Russo e collaboratori riportano i risultati a breve e mediotermine di questa procedura rivalutando a 1 anno [22] ea 3 anni [23] trenta pazienti affetti da osteoartrosi inizia-le/moderata, escludendo pazienti con osteoartrosi severa,malattie oncologiche in atto, BMI > 40, un malallineamen-to > 10◦, un pregresso trauma nei sei mesi precedenti all’in-sorgenza dei sintomi e almeno un anno da un precedente in-tervento chirurgico. In questo caso, la procedura è associatanell’80% dei casi ad altra procedura (ricostruzione legamen-tosa, meniscectomia, osteotomia) e solo nel 20% a un’artro-scopia diagnostica. Gli autori riportano un miglioramentodi tutti gli score clinici (IKDC, Tegner, VAS e KOOS) a uno etre anni di follow-up, con un miglioramento statisticamentesignificativo dei pazienti con lesioni multiple, in uno o piùcompartimenti.Schiavone Panni e colleghi [24] valutano retrospettivamen-te, a un follow-up medio di 15,3 mesi, 52 pazienti affetti daosteoartrosi iniziale/moderata trattati con debridement ar-troscopico e/o meniscectomia e infiltrazione con TAAM, at-traverso gli score clinic IKS e VAS. Inaspettatamente, un mi-glioramento statisticamente significativo è stato trovato neipazienti che presentavano una VAS > 8 nel preoperatorio.Anche in questo caso, gli autori non riportano complicanze e

fallimenti della procedura, con 96,2% dei pazienti soddisfattiall’ultimo follow-up.Trentacinque pazienti sottoposti a debridement artroscopi-co/meniscectomia e infiltrazione con TAAM sono stati va-lutati retrospettivamente da Cattaneo e collaboratori [25].Anche in questo caso, i pazienti inclusi nello studio pre-sentavano un’osteoartrosi iniziale/moderata (grado II–IIIKellgren-Lawrence, K-L) con criteri di esclusione sovrappo-nibili allo studio di Russo e colleghi. Nella valutazione deirisultati sono stati analizzati separatamente i pazienti trattaticon il solo debridement dai pazienti sottoposti anche ame-niscectomia: i pazienti con associata meniscectomia presen-tavano risultati meno stabili all’ultimo follow-up a 12 me-si (aumento non significativo degli score clinici, WOMAC eKOOS all’ultimo follow-up) al contrario del gruppo del so-lo shaving/debridement, che presentava un aumento stabi-le di tutti gli score clinici fino all’ultimo follow-up. Anchein questo caso, gli autori riportano la semplicità, efficaciae riproducibilità della tecnica, in assenza di complicanze ofallimenti.Due case report sono stati descritti da Striano e colleghi [26]e da Franceschini et al. [27]. Striano riporta i risultati di unasingola infiltrazione intra-articolare e peri/intrameniscaleeco-guidata in un paziente affetto da meniscopatia mediale,sottoposto ad artroscopia 5 mesi prima della procedura, conpersistenza della sintomatologia dolorosa non responsiva aterapia farmacologica (FANS), infiltrativa (acido ialuronicoe cortisone) e fisioterapica. A un anno di follow-up il pazien-te riporta un miglioramento statisticamente significativo de-gli score clinici (KOOS e VAS) e alla risonanza magneticaun miglior segnale e un aumentato spessore della cartilagi-ne del condilo femorale, oltre a un aumento dell’emirimaarticolare.Franceschini riporta i risultati di una singola infiltrazio-ne intra-articolare in un paziente sportivo, precedentemen-te sottoposto a ricostruzione del legamento crociato an-teriore (LCA) e microfratture di una lesione condrale delcondilo femorale e della rotula (di verosimile patogenesipost-traumatica). Il paziente presentava persistenza di dolo-re anteriore del ginocchio a 8 mesi dal pregresso interventochirurgico, con risonanza magnetica positiva per persistenzadelle due lesioni condrali. Il paziente viene quindi sottopo-sto a intervento chirurgico di artroscopia per debridementdelle lesioni condrali e infiltrazione con PRP a dieci mesi dalprecedente intervento chirurgico. A tre mesi dal secondo in-tervento, per la persistenza del dolore, il paziente viene sot-toposto a infiltrazione con TAAM. Il paziente è stato succes-sivamente seguito a 6 settimane, 3, 12, 30 mesi clinicamentee con RMN a 12 mesi dalla procedura, ottenendo il migliora-mento degli score clinici OKS e risoluzione della sintomato-logia a sei settimane, valori mantenuti stabili fino all’ultimofollow-up a 30 mesi con ripresa dell’attività sportiva senzarestrizioni.

Alcuni autori hanno descritto la capacità del TAAM di mi-gliorare l’outcome di alcune tecniche chirurgiche note, comele microfratture e la tecnica AMIC®.Nel primo caso, Bisicchia e collaboratori [28], riportano irisultati di due gruppi omogenei per età, sesso, patologiedi base, BMI, grado, sede e dimensione delle lesioni, scorepreoperatori, utilizzo di FANS, procedure associate, trattaticon microfratture isolate (gruppo controllo) e microfratturepiù infiltrazione con Lipogems (gruppo di studio), con unfollow-up di 12 mesi. Anche in questo caso non sono ripor-tati eventi avversi e a 12 mesi i pazienti del gruppo di stu-dio hanno raggiunto valori statisticamente significativi delWOMAC score superiori al gruppo controllo.Sciarretta [29] riporta i risultati di 18 pazienti trattati conla tecnica LIPO-AMIC, AMIC modificata dall’aggiunta ap-punto sulla membrana di TAAM. Sono stati trattati pazienticon lesioni cartilaginee sintomatiche di III–IV grado secon-do la classificazione ICRS, con una dimensione del difettoda trattare superiore a 1 cm2 e difetti localizzati a livello deicondili femorali, mediale e laterale, della superficie della ro-tula o della troclea femorale in pazienti di età compresa trai 30 e i 60 anni. I pazienti sono stati rivalutati ogni quindicigiorni per i primi quattro mesi, quindi a 6 mesi, 12 mesi e24 mesi, utilizzando lo score IKDC, il Lysholm Knee Score,il KOOS e la scala VAS per la valutazione del dolore, e conrisonanza magnetica del ginocchio operato ai vari controlli.I risultati sono promettenti con un aumento significativodegli score all’ultimo follow-up e quasi completa risoluzio-ne della sintomatologia dolorosa. La valutazione delle im-magini di RM ha mostrato progressivamente nei control-li di follow-up la neoformazione della lamina subcondralee una riduzione significativa dell’area del difetto condrale,con riempimento completo del difetto nella maggioranza deicasi, in assenza di segni di ipertrofia.Tutti questi studi presentano il grosso bias di procedure chi-rurgiche associate, in alcuni casi anche piuttosto invasivecome le osteotomie. Malanga e Hudetz descrivono, invece,i risultati di un trattamento infiltrativo puro, in assenza dialcuna procedura associata.Malanga [30] tratta 17 pazienti, 26 ginocchia, età media68,27 anni, con una singola infiltrazione percutanea diTAAM. I pazienti presentavano un grado di osteoartrosi delginocchio III–IV di K-L, con dolore refrattario a qualunquetrattamento farmacologico, infiltrativo, fisico-strumentale.I pazienti erano già in lista per un intervento chirurgico diprotesi totale del ginocchio e hanno accettato di sottopor-si a singola infiltrazione percutanea di Lipogems. I pazientisono stati poi valutati a 6 settimane, 6 mesi e un anno attra-verso la compilazione dei questionari NPRS, KSS e LEAS. Gliautori non riportano eventi avversi, solo complicanze mino-ri tipo tumefazione del ginocchio regredita autonomamen-te 48–72 ore dopo la procedura e aumento statisticamentesignificativo degli score fino all’ultimo follow-up.

Hudetz e colleghi [31] pubblicano nel 2017 i risultati otte-nuti con singola infiltrazione di TAAM in 17 pazienti (32ginocchia) già in lista per protesi al ginocchio. In questo la-voro, in particolare, è stata valutata la variazione di sintesi diproteoglicani attraverso RM con tecnica dGEMRIC e immu-noglobulina G (IgG) glicani effettuate a tempo zero e succes-sivamente a 3, 6 e 12 mesi. I risultati dimostrano un aumentodel contenuto cartilagineo di glicosamminoglicani (GAG),che correla con la scala VAS e il miglioramento clinico. Lostesso Hudetz e collaboratori [32] pubblicano recentemen-te i risultati clinici a breve termine di singola infiltrazione diTAAM in 20 pazienti (20 ginocchia) affetti da osteoartrosimoderata/severa (grado III–IV di K-L). Anche in questo ca-so, i pazienti sono già candidati a intervento chirurgico diprotesi totale del ginocchio. I risultati sono davvero impor-tanti anche in questo studio. Dei venti pazienti, a 12 mesi difollow-up, solo 3 sono andati incontro a intervento chirurgi-co di protesi totale di ginocchio, gli altri, l’85% dei pazienti,hanno riportato un miglioramento degli score clinici KOOSe WOMAC (circa il 50% del valore iniziale).

Discussione

Dall’analisi dei dati di letteratura considerati in questo lavo-ro è abbastanza evidente l’efficacia biologica del tessuto adi-poso microframmentato nel giocare un ruolo fondamentalenel ripristino di una buona omeostasi articolare. Il maggiorbias presentato in letteratura è legato alla chirurgia associa-ta, anche se a volte di minima (debridement). In tali lavo-ri, i buoni risultati clinici potrebbero non essere strettamen-te legati all’iniezione di TAAM. Un ruolo positivo potrebbeessere comunque attribuito al tessuto auto-trapiantato, con-siderando che in letteratura i dati riportati per le procedu-re chirurgiche in presenza di lesioni cartilaginee, in parti-colare se diffuse e su base degenerativa, sono quasi sempreinferiori e non mantenuti nel tempo. Russo et al. [23] sot-tolineano questo possibile ruolo del tessuto adiposo, dimo-strando il mantenimento dei buoni risultati ottenuti anchea un follow-up più lungo. Lo stesso viene riportato da Bi-sicchia e collaboratori [28], con risultati superiori, statisti-camente significativi, nei pazienti in cui è stato utilizzato iltessuto adiposo come coadiuvante il trattamento di stimo-lazione midollare tramite microfratture. In questo caso, iltessuto adiposo potrebbe svolgere un ruolo di modulatoree potenziatore della risposta autologa allo stimolo delle mi-crofratture, portando alla formazione di un rigenerato concaratteristiche più simili alla cartilagine ialina.Sicuramente presente è il ruolo di modulazione della rispo-sta infiammatoria, considerando una costante risposta deipazienti, in tutti gli studi riportati, in termini di scala VAS.Schiavone Panni e colleghi [24] riportano un miglioramen-to statisticamente significativo nei pazienti che presentava-no una VAS > 8 nel preoperatorio. Anche nella nostra espe-

rienza i risultati migliori si ottengono nei pazienti che pre-sentano maggiore sintomatologia iniziale, che non per forzacoincide con un maggior grado di degenerazione articolarema che sicuramente accompagna uno stato infiammatoriopiù pronunciato. In uno studio in fase di pubblicazione diRusso et al. su 30 pazienti con degenerazione articolare delginocchio (K-L da II a IV), ai quali è stata effettuata la so-la infiltrazione di TAAM, mono- o bilaterale, si evidenziauna risposta superiore nei pazienti più sintomatici alla ba-seline rispetto a quelli meno sintomatici, mentre non esistealcuna correlazione statisticamente significativa tra il deltadi miglioramento e il grado di artrosi.Il dato certo che emerge da tutti gli utilizzatori di questotrattamento rigenerativo è la sicurezza. Russo e collaborato-ri [22] concludono ponendo come risultato più significativodel loro primo studio (TAMAK) proprio l’end-point secon-dario riguardante la sicurezza. Viene infatti sottolineata, ol-tre alla sicurezza della procedura chirurgica di prelievo, pro-cessazione e innesto, anche la sicurezza degli esiti dei pazientiche hanno ricevuto TAAM. Nessun paziente, infatti, ha peg-giorato la propria condizione rispetto allo stato iniziale. Allostesso modo, tutti gli altri autori confermano il dato della si-curezza. Non sono stati riportati eventi avversi maggiori, senon quelli tipici di una liposuzione di minima. Solo in ra-ri casi, in sede di prelievo si è verificata la formazione di unvero ematoma che, nella nostra esperienza clinica, si è sem-pre risolto con trattamenti conservativi. Nella maggior partedei casi, in particolare in caso di sola terapia infiltrativa, siè registrata la quasi costante sensazione da parte dei pazien-ti di tumefazione. Tale sensazione viene ridotta se associataun’artrocentesi al momento dell’infiltrazione. Con la ridu-zione dei volumi di tessuto iniettato, da 12 cc a circa 7 cc,abbiamo ulteriormente registrato una minor sensazione ditensione. Anche in questo caso la condizione di disagio tendea svanire dopo i primissimi giorni [30].Infine, va sottolineata la semplicità di utilizzo, i costi relativie la possibilità di effettuare la procedura in un unico tem-po chirurgico. Un recentissimo studio clinico pubblicato daYokota e colleghi [33] mette in correlazione i risultati clini-ci ottenuti dall’infiltrazione di AD-MSCs espanse e SVF noncoltivata, in pazienti con osteoartrosi al ginocchio. Entram-bi i gruppi presentano un miglioramento secondo i criteriOMERACT-OARSI [34], con minimo vantaggio delle cel-lule coltivate rispetto alla SVF (AD-MSCs, 61%; SVF, 55%;p = 0,25), con più veloce risoluzione dei sintomi nel pri-mo gruppo. Tale minimo vantaggio non sembra essere ta-le da giustificare un utilizzo di tecnologie molto più costo-se e complesse sia da un punto di vista pratico-clinico cheregolatorio.

Conclusioni

I risultati incoraggianti degli studi clinici fino ad oggi pub-blicati mostrano la capacità del tessuto adiposo autologo mi-

croframmentato di ripristinare l’omeostasi articolare, mi-gliorando la condizione clinica dei pazienti. L’utilizzo diTAAM come singola infiltrazione, a livello ambulatoriale,è sempre più diffuso nella pratica clinica ortopedica, nonsolo in Italia. Sarà necessario e importante capire se questametodica infiltrativa può essere considerata una vera opzio-ne “rigenerativa”, per quali pazienti e per quale tipologia dicondropatia. Studi con follow-up più lunghi ci permetteran-no di stabilire se i risultati ottenuti sono mantenuti nel tem-po, trattandosi quindi di una soluzione definitiva, oppure li-mitata nel tempo ed eventualmente ripetibile con lo stessosuccesso. Allo stato dell’arte il suo utilizzo sembra essere unavalida alternativa terapeutica in caso di degenerazione artro-sica, in pazienti relativamente giovani, con grado di artrosimoderata (II–III grado di K-L) o anche avanzata (IV gradodi K-L) che, per qualsivoglia ragione, non possono ricevereuna protesi articolare.

CONFLITTO DI INTERESSE Gli autori Arcangelo Russo, Francesca DeCaro, Vincenzo Condello, Marco Collarile e Vincenzo Madonna dichia-rano di non avere alcun conflitto di interesse.

CONSENSO INFORMATO E CONFORMITÀ AGLI STANDARD ETICI Tuttele procedure descritte nello studio e che hanno coinvolto esseri umanisono state attuate in conformità alle norme etiche stabilite dalla di-chiarazione di Helsinki del 1975 e successive modifiche. Il consensoinformato è stato ottenuto da tutti i pazienti inclusi nello studio.

HUMAN AND ANIMAL RIGHTS L’articolo non contiene alcuno studioeseguito su esseri umani e su animali da parte degli autori.

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