IL TRATTAMENTO RADIOMETABOLICO IL TRATTAMENTO RADIOMETABOLICO DELL’IPERTIROIDISMODELL’IPERTIROIDISMO

Dott. Michele Klain

Scienze Biomorfologiche e Funzionali Università di Napoli “Federico II”

8-3-2010

TERAPIA DELL’IPERTIROIDISMO

• ANTITIROIDEI DI SINTESI

• RADIOIODIO

• TIROIDECTOMIA

TRATTAMENTO OBIETTIVO

TIONAMIDI INIBIZIONE ORMONALE IMMUNOSOPPRESSIONE

RADIOIODIO ABLAZIONE DEL TESSUTO CHIRURGIA TIROIDEO

TERAPIA DELL’IPERTIROIDISMO

IPERTIROIDISMOIPERTIROIDISMO

• Nel 1940 pazienti affetti da ipertiroidismo Nel 1940 pazienti affetti da ipertiroidismo

furono trattati per la prima volta con furono trattati per la prima volta con 131131II

• Oltre un milione di persone trattate con Oltre un milione di persone trattate con 131131I, I,

cosicché le conoscenze sulla efficacia e sulla cosicché le conoscenze sulla efficacia e sulla

sicurezza di questo trattamento sono oggi sicurezza di questo trattamento sono oggi

consolidateconsolidate

IPERTIROIDISMOIPERTIROIDISMO

• 131131I captato attivamente dalle cellule I captato attivamente dalle cellule

follicolari della tiroidefollicolari della tiroide

• emette emette e e

• effetto terapeutico per il 94% alle effetto terapeutico per il 94% alle

• percorso medio di 0.36 mm nei tessuti percorso medio di 0.36 mm nei tessuti

mollimolli

• causa necrosi cellulare con distruzione causa necrosi cellulare con distruzione

dei follicolidei follicoli

INDICAZIONI CON I-131INDICAZIONI CON I-131

• Morbo di BasedowMorbo di Basedow

• Gozzo Nodulare Tossico Gozzo Nodulare Tossico

• Adenoma Tossico Adenoma Tossico

INDICAZIONIINDICAZIONI Morbo di BasedowMorbo di Basedow

Gozzo piccolo/moderatoGozzo piccolo/moderato

Intolleranza alle tionamidi Intolleranza alle tionamidi Recidiva dopo tionamidi Recidiva dopo tionamidi

Opzione terapeutica Opzione terapeutica Controindicazioni/rifiuto ChirurgiaControindicazioni/rifiuto Chirurgia

Ipertiroidismo nell’anzianoIpertiroidismo nell’anzianoEta’ > 18 anniEta’ > 18 anni Oftalmopatia Oftalmopatia

INDICAZIONIINDICAZIONI Morbo di Basedow (Oftalmopatia)Morbo di Basedow (Oftalmopatia)

• benefici effetti a lungo terminebenefici effetti a lungo termine forse per forse per rimozione degli antigeni che sono in comune rimozione degli antigeni che sono in comune tra tiroide e tessuto retroorbitariotra tiroide e tessuto retroorbitario

• peggioramento a breve terminepeggioramento a breve termine prevenuto prevenuto dalla concomitante terapia steroidea e dalla dalla concomitante terapia steroidea e dalla rimozione di fattori di rischio (fumo)rimozione di fattori di rischio (fumo)

INDICAZIONIINDICAZIONIGMNT e Adenoma TossicoGMNT e Adenoma Tossico

• Opzione terapeuticaOpzione terapeutica

• Di elezione dopo tiroidectomia parziale Di elezione dopo tiroidectomia parziale e persistente ipertiroidismoe persistente ipertiroidismo

• Captazione selettiva dai noduli Captazione selettiva dai noduli iperfunzionantiiperfunzionanti

• Il parenchima extranodulare non viene Il parenchima extranodulare non viene irradiato in misura rilevanteirradiato in misura rilevante

ADENOMA TOSSICOADENOMA TOSSICO

Indicazioni: Indicazioni: I-131 o Chirurgia?I-131 o Chirurgia?

Radioiodio Radioiodio ChirurgiaChirurgia

Eta’ avanzataEta’ avanzata Giovane Giovane eta’eta’Adenoma < 5cmAdenoma < 5cm Adenoma > Adenoma > 5cm5cmControindicazioni alla chirurgia Controindicazioni alla chirurgia Fenomeni compressiviFenomeni compressivi

GOZZO MULTINODULARE TOSSICO

Indicazioni : I-131 o Chirurgia?

Radioiodio Chirurgia

Eta’ avanzata Giovane eta’ Controindicazioni alla chirurgia Gozzo voluminoso/retrosternale

Fenomeni compressivi Sospetto citologico di malignita’

VANTAGGI DELLA TERAPIA CON I-131

• Risoluzione definitiva dell’ipertiroidismo

• Eliminazione dell’antigene (M.Basedow)

• Scarsi effetti collaterali

• Semplicita’ di esecuzione

• Cardiopatici o no chirurgia

• Basso costo

CONTROINDICAZIONI ALLO 131-ICONTROINDICAZIONI ALLO 131-I

• ipertiroidismo con ipertiroidismo con gozzo di grosse gozzo di grosse

dimensionidimensioni

• condizioni di condizioni di tireotossicosi senza tireotossicosi senza

ipertiroidismoipertiroidismo

((tireotossicosi fittizia e medicamentosa, tireotossicosi fittizia e medicamentosa,

fase di fase di

tireotossicosi della tiroidite subacuta)tireotossicosi della tiroidite subacuta)• ipertiroidismo ipertiroidismo con bassa captazionecon bassa captazione

(ipertiroidismo indotto da amiodarone o (ipertiroidismo indotto da amiodarone o

da iodio)da iodio)

• presenza di noduli dominanti, non-presenza di noduli dominanti, non-

funzionanti, con sospetto di funzionanti, con sospetto di malignitàmalignità

all’esame citologicoall’esame citologico

IPERTIROIDISMOTrattamento o no con antitiroidei ?

(M. di Basedow)(M. di Basedow)

Il pretrattamento è indicato nei pazienti con grave ipertiroidismo, nei pazienti anziani ed in quelli con malattie cardiovascolari, per due ragioni principali:

• Accellerazione dell’eutiroidismo

• Prevenzione della tireotossicosi

Sospensione farmacologica almeno 3-5 gg. prima Sospensione farmacologica almeno 3-5 gg. prima della terapia radiometabolicadella terapia radiometabolica

IPERTIROIDISMOPretrattamento con tireostaticiPretrattamento con tireostatici

(GMNT)(GMNT)

• Il pretrattamento puo’ favorire l’accumulo di Il pretrattamento puo’ favorire l’accumulo di 131-I nel tessuto extranodulare non inibito con 131-I nel tessuto extranodulare non inibito con una più elevata incidenza di ipotiroidismouna più elevata incidenza di ipotiroidismo • Sospendere il trattamento tireostatico almeno Sospendere il trattamento tireostatico almeno 3 settimane prima3 settimane prima

• Scintigrafia tiroidea puo’ mostrare aree Scintigrafia tiroidea puo’ mostrare aree autonome e inibizione funzionale del tessuto autonome e inibizione funzionale del tessuto tiroideo normale tiroideo normale

• Se tessuto tiroideo non soppresso prolungare il Se tessuto tiroideo non soppresso prolungare il periodo di sospensione degli anti-tiroidei periodo di sospensione degli anti-tiroidei associando un beta-bloccante (Signore, 2000 ) associando un beta-bloccante (Signore, 2000 )

Prodotti contenenti iodioProdotti contenenti iodioIPERTIROIDISMO

• Lo iodio può saturare la capacità delle cellule Lo iodio può saturare la capacità delle cellule tiroidee di captaretiroidee di captare ulteriori quantitàulteriori quantità

• Sospendere prodotti con iodio per un adeguato Sospendere prodotti con iodio per un adeguato periodo di tempoperiodo di tempo prima della terapia radiometabolicaprima della terapia radiometabolica

IPERTIROIDISMO

Visita medico-nucleare pretrattamentoVisita medico-nucleare pretrattamento

Il medico specialista evita esposizioni non Il medico specialista evita esposizioni non giustificate, qualora non esista un’indicazione giustificate, qualora non esista un’indicazione corretta al trattamento ( DL 187/00)corretta al trattamento ( DL 187/00)

Consenso InformatoConsenso Informato

Il paziente informato sulla natura e prospettive della prestazione Il paziente informato sulla natura e prospettive della prestazione deve esprimere il suo specifico consenso in forma scrittadeve esprimere il suo specifico consenso in forma scritta

IPERTIROIDISMO

• Il trattamento con radioiodio per ipertiroidismo Il trattamento con radioiodio per ipertiroidismo può essere eseguito in regime può essere eseguito in regime ambulatorialeambulatoriale purché l’attività somministrata non superi purché l’attività somministrata non superi 600 600 MBqMBq e ciò non comporti, successivamente, il e ciò non comporti, successivamente, il superamento dei limiti e dei vincoli di superamento dei limiti e dei vincoli di dose ,rispettivamente, per la popolazione e per dose ,rispettivamente, per la popolazione e per familiari e conoscenti (I-II del DL 187/00)familiari e conoscenti (I-II del DL 187/00)

• In caso contrario o con dosi In caso contrario o con dosi >600 MBq ricovero >600 MBq ricovero

protettoprotetto

IPERTIROIDISMO

• Pazienti in età fertile devono essere informati Pazienti in età fertile devono essere informati sui rischi che la terapia con sui rischi che la terapia con 131131I comporterebbe I comporterebbe per una per una gravidanzagravidanza in atto. Nessuna paziente in in atto. Nessuna paziente in cui sia possibile una gravidanza in atto può cui sia possibile una gravidanza in atto può essere sottoposta a terapia con essere sottoposta a terapia con 131131I. È I. È consigliabile pertanto eseguire una consigliabile pertanto eseguire una HCGHCG nei nei giorni precedenti la terapiagiorni precedenti la terapia•In ogni caso una gravidanza è assolutamente In ogni caso una gravidanza è assolutamente sconsigliata nei 4-6 mesi successivi al sconsigliata nei 4-6 mesi successivi al trattamentotrattamento

• Anche per i Anche per i maschimaschi, poiché gli spermatozoi , poiché gli spermatozoi potrebbero essere danneggiati, è prudente potrebbero essere danneggiati, è prudente sconsigliare il concepimento nei sconsigliare il concepimento nei 4 mesi4 mesi successivi al trattamento con radioiodiosuccessivi al trattamento con radioiodio

EFFETTI INDESIDERATIEFFETTI INDESIDERATI

Il principale effetto collaterale, soprattutto nel Il principale effetto collaterale, soprattutto nel m. di Basedow, è costituito dall'm. di Basedow, è costituito dall'ipotiroidismoipotiroidismo. In . In realtà è un realtà è un rischio calcolatorischio calcolato o un vero e proprio o un vero e proprio effetto volutoeffetto voluto

l'incidenza cumulativa dell'ipotiroidismo post-l'incidenza cumulativa dell'ipotiroidismo post-radioiodio può raggiungere:radioiodio può raggiungere:• 90%90% dei soggetti trattati dei soggetti trattati

• incidenza del incidenza del 50%50% nel primo anno nel primo anno

• incremento percentuale del incremento percentuale del 2-3%2-3% per annoper anno

(Graham GD 1986, Cunnien AJ, 1986, Gomez et al, (Graham GD 1986, Cunnien AJ, 1986, Gomez et al, 2000)2000)

IPERTIROIDISMOIPERTIROIDISMO

Tutti gli studi finora condotti hanno evidenziato Tutti gli studi finora condotti hanno evidenziato che il che il rischio carcinogenorischio carcinogeno della terapia con 131 I della terapia con 131 I dell’ipertiroidismo è estremamente limitato dell’ipertiroidismo è estremamente limitato nell’adulto, non riduce in misura significativa la nell’adulto, non riduce in misura significativa la sicurezza di tale modalità terapeutica e sicurezza di tale modalità terapeutica e

non rappresenta quindi una motivazione valida non rappresenta quindi una motivazione valida per limitarne l’utilizzazioneper limitarne l’utilizzazione

(Dobyns, 1974, Holm, 1980 e 1991, Hoffmann 1982, (Dobyns, 1974, Holm, 1980 e 1991, Hoffmann 1982, Goldman, 1988, Hall 1993, Ron 1998)Goldman, 1988, Hall 1993, Ron 1998)

IPERTIROIDISMOIPERTIROIDISMO

Il peggioramento dell'oftalmopatia si può Il peggioramento dell'oftalmopatia si può

prevenire con somministrazione di prevenire con somministrazione di

glucocorticoidiglucocorticoidi: inizialmente 0,4-0,5 mg/Kg di : inizialmente 0,4-0,5 mg/Kg di

prednisone al giorno per 2-4 settimane, con prednisone al giorno per 2-4 settimane, con

riduzione scalare per una durata complessiva di riduzione scalare per una durata complessiva di

3 mesi (Bartalena, 1998)3 mesi (Bartalena, 1998)

La presenza di oftalmopatia non è una La presenza di oftalmopatia non è una

controindicazione alla terapia con controindicazione alla terapia con 131131II

FOLLOW-UPFOLLOW-UP

• Controllare il Controllare il TSHTSH e gli ormoni tiroidei dopo 6 e gli ormoni tiroidei dopo 6 settimane, per il TSH più tempo per settimane, per il TSH più tempo per normalizzarsi.normalizzarsi.

• Se Se ipotiroidismoipotiroidismo dopo 6-12 settimane dal dopo 6-12 settimane dal trattamento, il paziente deve essere monitorato trattamento, il paziente deve essere monitorato per escludere la comparsa di un ipotiroidismo per escludere la comparsa di un ipotiroidismo transitoriotransitorio

• Il progressivo incremento del TSH e la riduzioneIl progressivo incremento del TSH e la riduzione dell’FT4 indica la comparsa di un ipotiroidismo dell’FT4 indica la comparsa di un ipotiroidismo probabilmente definitivo per il quale deve essere probabilmente definitivo per il quale deve essere instaurata una terapia ormonale sostitutivainstaurata una terapia ormonale sostitutiva

FOLLOW-UPFOLLOW-UP

• Scintigrafia Scintigrafia tiroidea dopo 4-6 mesi per tiroidea dopo 4-6 mesi per evidenziare la ripresa funzionale del parenchima evidenziare la ripresa funzionale del parenchima tiroideo extra-nodularetiroideo extra-nodulare

• Dall’eutiroidismo controllo successivo a Dall’eutiroidismo controllo successivo a distanza di distanza di 3 mesi3 mesi e quindi ad intervalli superiori e quindi ad intervalli superiori

• Persistenza di ipertiroidismo trattamento Persistenza di ipertiroidismo trattamento tireostatico per circa tireostatico per circa 3-4 mesi3-4 mesi

• Se dopo Se dopo 6-126-12 mesi la malattia non si è ancora mesi la malattia non si è ancora risolta, si rende opportuno somministrare una risolta, si rende opportuno somministrare una seconda dose terapeuticaseconda dose terapeutica

Adenoma Tossico

16 mCi I-131 6 mesi dopo

Gozzo Nodulare Adenomatoso

16 mCi I-131 6 mesi dopo

Adenoma Tossico

16 mCi I-131 6 mesi post.

Adenoma Tossico

Sc. Tc-99m pre.T. Sc. Tc-99m post.T.

16 mCi I-131

CONCLUSIONI

Trattamento Efficace

Scarsi Effetti Collaterali

Utilizzabile nella maggioranza dei pazienti