il trauma toracico complesso: approccio e...

FEDERICO REA

UOC CHIRURGIA TORACICA

UNIVERSITÀ DI PADOVA

IL TRAUMA TORACICO

COMPLESSO: APPROCCIO E TRATTAMENTO

La principale causa di una emergenza toracica èrappresentata dai traumi toracici.

Nel mondo occidentale il 20-25% delle morti traumatichesono dovute ad un trauma toracico puro.

In un altro 50% delle morti per trauma il coinvolgimentotoracico è una concausa determinante.

Impatto contro un oggetto

Per decelerazioni con torsioni o rotazioni di organi al loro punto di inserzione membranoso

Nelle esplosioni , senza impatto, in organi contenenti aria

TRAUMI CHIUSI

TRAUMI APERTI

FABFAFLACERATIVI

• Alcuni hanno modesta componenteimpattiva (FAB o FAF di piccole dimensioni o calibro)

• Altri (traumi lacerativi, FAF o FAB di rilievo) hanno anche alta componenete impattiva

Crit Care Nurs Q. 2005;28(1):22-40 «THE LETHAL SIX» «THE HIDDEN SIX»

Ostruzione delle vie aeree

Lesione dell’aorta toracica

Pneumotorace iperteso Lesioni tracheobronchiali

Tamponamento cardiaco Contusione cardiaca

Pneumotorace aperto Rottura di diaframma

Emotorace massivo Lesioni esofagee

Volet costale Contusione polmonare

«The Lethal Six (airway obstruction, tension pneumothorax, cardiac tamponade, openpneumothorax, massive hemothorax, and flail chest) are immediate, life-threatening injuriesthat require evaluation and treatment during primary survey. The Hidden Six (thoracic aorticdisruption, tracheobronchial disruption, myocardial contusion, traumatic diaphragmatic tear,esophageal disruption, and pulmonary contusion) are potentially life-threatening injuriesthat should be detected during secondary survey»

TRAUMA TORACICO

• Traumi della parete toracica

• Traumi del polmone

• Traumi della trachea e dei grossi bronchi

• Traumi dell’aorta e dei grossi vasi

• Traumi del cuore

• Traumi dell’esofago

•Traumi del diaframma

CLINICA

• Dolore toracico spontaneo

• Limitazione della mobilità parietale con respiro cor to e superficiale (respiro antalgico)

• Anemizzazione se emotorace

• Dispnea grave se pneumotorace iperteso

• Lembo parietale mobile con mobilità paradossa dell’emitorace interessato (se frattura di almeno 4 coste)

Il pneumotorace post-traumatico va SEMPRE drenato!!

•Perché fra i pnx è quello che più facilmente si ipertende

•E’ spesso associato ad emotorace

•Quando è necessaria la ventilazione meccanica

PNEUMOTORACE

PNX IPERTESO SN

Modesto (obliterazione seno costo-frenico)

Moderato (senza compromissione stato clinico)

Importante

Massivo

Coagulato

OSSERVAZIONE

TORACENTESI

DRENAGGIOOSSERVAZIONE EV. TORACOTOMIA

TORACOTOMIA

VATS

EV. TORACOTOMIA

EMOTORACE

EMOTORACE MASSIVO

INDICAZIONI ALLA TORACOTOMIA ESPLORATIVA

• Perdita iniziale > 1,5L• > 200 ml/h nelle ore successive• > 1,5L/die

EMOTORACE

Si definisce VOLET TORACICO (o “lembo parietale mobile”)la frattura dallo stesso lato di almeno tre coste adiacenti, conogni costa fratturata in ameno due punti.

Clinicamente la diagnosi di volet costale si pone quando laporzione fratturata di parete costale è grande abbastanza daprodurre un MOVIMENTO PARADOSSO della gabbiatoracica durante il respiro spontaeo.

VOLET TORACICO

TRATTAMENTO

• TRATTAMENTO CONSERVATIVO: si basa sui seguenti principi

• Ventilazione meccanica (stabilizzazione pneumaticainterna)

• Adeguata analgesia (analgesici orali, sistemi auto-regolati di analgesia, blocchi dei nervi intercostali,catetere peridurale)

• Toilette polmonare aggressiva (broncoaspirazioniripetute)

• Fisiokinesiterapia respiratoria e motoria(mobilizzazione precoce)

TRATTAMENTO CHIRURGICO

INDICAZIONI

• Insufficienza respiratoria non attribuibile ad altre caus e (e.g. assenza dicontusioni polmonari)

• Comparsa di respiro paradosso durante lo svezzamento dalla ventilazionemeccanica

• Assenza di lesioni cerebrali gravi

• Riduzione del dolore e della disabilità

• Toracotomia per altri motivi

• Frattura costale esposta

• Deformità/difetto della parete toracica (indicazione al t rattamento differito )

• Pseudoartrosi sintomatica (indicazione al trattamento di fferito)

TRATTAMENTO CHIRURGICO:OSTEOSINTESI

AGRAPHES DI JUDET:

• Placche metalliche flessibili con tenaglie che afferrano le coste superiormente ed inferiormente senza viti

• La fissazione sul margine inferiore può potenzialmente provocare danno al nervo intercostale

PLACCHE «A U»:•Di dimensioni ridotte, necessitano di una minore esposizione per il loro posizionamento (approcci miniinvasivi)

•Applicate sul bordo superiore, ridotto rischio di lesione del nervo intercostale


PLACCHE METALLICHE:

•Trattamento standard per l’osteosintesi costale

•In titanio o acciaio

•Fissate alla superficie anteriore delle coste mediante viti di bloccaggio


Ampio volet toracico anteriore dopo massaggio cardiaco

SPLINT INTRAMIDOLLARE

•Tecnicamente più complesso

•Riportato un alto rischio disposizionamento

•Gli splint intramidollari attualigarantiscono più stabilità rotazionale edun minor rischio di sposizionamento


TRAPIANTO DI STERNO(allotrapianto di sterno da donatore cadavere)

• Può trovare una sua indicazione nel trattamento differito del volet costale anteriore, specialmente nei casi di ampi difetti/deformità della parete toracica

• VANTAGGI

• Biocompatibilità• Nessun rischio di rigetto• Basso rischio di infezioni• Affidabile per ampi difetti

della parete toracica• Tecnicamente semplice

OSTEOSINTESI COSTALE: NUOVE FRONTIERE

TRAUMA TORACICO








TRAUMI CHIUSI PARENCHIMALI

Contusione

Lacerazione

Alveolite emorragica

Emopneumotorace

Pneumatocele

Ematoma


Contusione

Fratture costali

Shear force

Emopneumotorace Enfisema sottocutaneo

+ -

Ematoma e pneumatocele


LACERAZIONE

Enfisema sottocutaneo + -

Emopneumotorace

TRAUMI CHIUSI PARENCHIMALI:LACERAZIONE

FABFAFLACERATIVI

• Alcuni hanno modesta componenteimpattiva (FAB o FAF di piccole dimensioni o calibro)

• Altri (traumi lacerativi, FAF o FAB di rilievo) hanno anche alta componenete impattiva

TRAUMI APERTI PARENCHIMALI


TRATTAMENTO: DRENAGGIO TORACICO

Drenaggio

Intervento

200 cc/h dopo

lo svuotamento100 cc/h dopo

lo svuotamento

Osservazione

Osservazione

Emodinamica ed Rx


TRAUMA TORACICO








LESIONI TRACHEOBRONCHIALI

CLINICA

• Dispnea

• Emottisi

• Pneumotorace

• Enfisema sottocutaneo emediastinico (collo “proconsolare”,aspetto “a palombaro”)

ENFISEMA SOTTOCUTANEO MASSIVO

DIAGNOSI STRUMENTALE

• BRONCOSCOPIA

• Rx TORACE ( pnx, enfisema sottocutaneo e mediastinico…)

• TAC COLLO -TORACE

TRATTAMENTO

Controllo della via aerea

Aspirazione

Ventilazione

Riparazione chirurgica VAM per lesioni

associate o distress

respiratorio

Usuale

intubazione

FBS distale

alla lesione

Intubazione

diretta

transcutanea

solo in caso di

transezione

Tracheostomia

Tracheostomia

TRAUMI APERTI TRACHEALI

Incidenti stradali

Infortuni sul lavoro

Precipitazioni

Collutazioni

Impatto

Decelerazione

Accelerazione

Esplosione

Aumento pressione vie

aeree con glottide chiusa

Compressione fra

strutture rigide

Trazione su ancoraggi

membranosi

TRAUMI CHIUSI

TRACHEOBRONCHIALI

TRAUMI CHIUSI

TRACHEOBRONCHIALI

TRATTAMENTO

Controllo della via aerea

Aspirazione

Ventilazione

Riparazione chirurgica

Intubazione

FBS distale alla

lesione

•Tubo

tracheale

•Tubo

Bronchiale

lungo armato

Tracheostomia

Intubazione

attraverso il campo

Cervicotomia

Toracotomia destra

Toracotomia sinistra

Sternotomia

TRAUMI CHIUSI

TRACHEOBRONCHIALI

TRAUMA TORACICO








• Prevalentemente dovuti a traumi aperti( ferite da arma bianca, da armi dafuoco …)

• Nei traumi chiusi il meccanismo lesivoè di tipo compressivo diretto o dadecelerazione

• Hanno una elevata mortalità ( 80-85% )

• La sede più frequente di rottura neitraumi chiusi è l’istmo dell’aorta

CLINICA

Dolore

Shock emorragico

Insufficienza cardiaca

DIAGNOSI STRUMENTALE

• Rx Torace ( allargamento mediastinico sx )

• TAC TORACE

• ARTERIOGRAFIA

• ECOCARDIOGRAMMA TRANSESOFAGEO

TRAUMA TORACICO








Trauma penetrante

Il paziente deve essere portato in sala operatoria senza rimuovere l’oggetto responsabile del trauma

Trauma chiusoContusione cardiaca

Rottura di cuore o lacerazione del pericardio

TRAUMA TORACICO








Traumi penetranti

Interessano più spessol’esofago cervicale e sipossono associare a lesionidella via aerea o dei vasi delcollo

Traumi chiusi

Provocano perforazionedell’esofago siacervicale cheintratoracico

TRAUMA TORACICO








CONCLUSIONI

Il trauma toracico , soprattutto se in un politrauma, èdi per sé grave.

Il trattamento globale deve prevedereimmediatamente una corretta gestione delle vie aeree equindi , una valutazione toracochirurgica per deciderese trattare conservativamente o chirurgicamente ilpaziente.

Il trauma toracico deve quindi essere trattato fin dall’inizio da un chirurgo toracico e da un anestesista -intensivista esperto incardiotoracica.

il trauma toracico complesso: approccio e...

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