IL IL VOMITOVOMITO

Dott.ssa GuarisoDott.ssa Guariso

Il VomitoIl Vomito

Si ha il vomito quando per violenta discesa del diaframma e contrazione dei muscoli addominali, il contenuto gastrico viene ributtato in esofago.

Il ““centro del centro del vomito”vomito”

si trova nella formazione reticolare del bulbo (zona chemocettrice scatenante)

VIE AFFERENTI:VIE AFFERENTI: irritazione mucosa del primo tratto del tubo gastroenterico

Altre VIE AFFERENTIVIE AFFERENTI partono dal diencefalo e dal sistema limbico

vie afferenti del vago e del simpatico

* * recettori 5 – HTrecettori 5 – HT33 (nel tenue) (nel tenue)

La serotonina (5 – HT3) liberata dalle cellule enterocromaffini genera impulsi nelle fibre afferenti che attivano il vomito * * recettori Drecettori D22 (per la dopamina) (per la dopamina)

e recettori 5 – HTrecettori 5 – HT3 3 (nell’area postrema e nel nucleo del tratto solitario)

EFFICACI ANTIEMETICI

antagonisti di 5 – HT5 – HT33 (ondansetrone)

antagonisti di DD2 2

(clorpromazina e aloperidolo)

RIGURGITORIGURGITO

Involontario ritorno di cibo, precedentemente inghiottito, o di secrezioni nella bocca o all’esterno

VOMITOVOMITO

Espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso la bocca

RUMINAZIONERUMINAZIONE

Volontario e abituale rigurgito del contenuto dello stomaco nella bocca

Cause di reflusso gastroesofageo Cause di reflusso gastroesofageo

secondariosecondario• InfettiveInfettive: gastroenterite, infezioni urinarie• Ostruzioni intestinaliOstruzioni intestinali: volvolo, atresia intestinale, stenosi del piloro• Pregressa chirurgia esofageaPregressa chirurgia esofagea• Patologia intracranicaPatologia intracranica: idrocefalo, neoplasia ematoma subdurale• Intoller. alimentareIntoller. alimentare:intolleranza al latte vaccino, alla soia, all’uovo• MetabolicheMetaboliche: chetoacidosi diabetica, uremia, errori congeniti del metabolismo• PsicologichePsicologiche• Farmaci tossiciFarmaci tossici: farmaci citotossici, teofillina, ferro, digossina

- OSTRUZIONE A LIVELLO DELLO STOMACO E OLTRE

- MALATTIE NON OSTRUTTIVE: GASTROINTESTINALI, PANCREATICHE, EPATICHE, DELLE VIE BILIARI

(reflusso gastroesofageo, esofagite, gastrite, gastroduodenite, gastroenterite, malattia infiammatoria cronica intestinale, malattia celiaca, sindrome del vomito ciclico, gastroenteropatia eosinofila, pseudo-ostruzione intestinale)

Cause gastroenterologiche del vomitoCause gastroenterologiche del vomito

Reflusso gastroesofageo Reflusso gastroesofageo (GER)(GER)

Il rigurgito, il vomito e la ruminazione sono esempi direflusso gastroesofageo

Malattia da reflusso gastroesofageo Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)(GERD)

Il GER (fisiologico) diventa GERD per alterazioni in molti meccanismi protettivi:insufficiente clearance e tampone del materiale refluito, diminuita percentale di svuotamento gastrico, riparazione epiteliale inefficace, diminuzione dei riflessi protettivi neurali del tratto aereo-digestivo; ernia iatale. L’esofagite erosiva può di per sé promuovere l’ernia iatale

FisiopatologiaFisiopatologia

1)1) Aumentata frequenza episodi di reflussoAumentata frequenza episodi di reflusso

• ipotonia LES• TLESRs• difetto di supporto perisfinteriale• aumento pressione intragastrica• aumento volume gastrico

2)2) Difetto del meccanismo di clearance esofageaDifetto del meccanismo di clearance esofagea

3)3) Capacità lesiva del contenuto gastrico refluito Capacità lesiva del contenuto gastrico refluito

4)4) Alterata resistenza mucosa al contenuto gastrico Alterata resistenza mucosa al contenuto gastrico

refluitorefluito

5)5) Disfunzione dell’esofago superiore, disfunzione Disfunzione dell’esofago superiore, disfunzione

gastroduodenalegastroduodenale

Dimensione del problemaDimensione del problema

67%67% dei lattanti giunge al pediatra per rigurgito postprandiale (GER)

80%80% dei lattanti con GER presenta una remissione spontanea entro 18 mesi, 15% verso i 24 mesi

5%5% dei bambini continua ad avere sintomi ed in essisi instaura una malattia da reflusso gastroesofageo(GERD)

REFLUSSOREFLUSSOSSIINNTTOOMMII

TTIIPPIICCII

Vomito, rigurgitoVomito, rigurgitoperdita di pesoperdita di peso

rallentata crescitarallentata crescitaanemia sideropenicaematemesi o melena

dolore epigastricobruciore faringe

eruttazionigonfiore postprandiale

SINTOMI ATIPICISINTOMI ATIPICI

GERD: SINTOMI ATIPICIGERD: SINTOMI ATIPICI

RespiratoriRespiratori

- broncopolmoniti recidivanti- asma- asma notturno

AccessionaliAccessionali

- apnea- stridore laringeo- croup

NeurocomportamentaliNeurocomportamentali

- sindromi di Sandifer- irritabilità del lattante- rifiuto del latte o anoressia nel bambino più grande

STRUMENTI DIAGNOSTICISTRUMENTI DIAGNOSTICI

Tests che documentano la presenza di reflussoTests che documentano la presenza di reflusso

• Phmetria intraesofagea prolungata

(può distingure GERD da esofagite eosinofila)

• Radiografia delle prime vie digerenti (indicata solo per

la diagnosi di anomalie anatomiche)

• Scintigrafia (pasto con 99 Tc): fornisce informazioni

sullo svuotamento gastrico e sugli episodi di aspirazione.

Bassa sensibilità

• Impedenzometria (fornisce informazioni più precise

sugli eventi all’interno dell’esofago) può essere abbinata

alla phmetria

pH-metria esofagea delle 24 hpH-metria esofagea delle 24 h

• È stata eseguita mediante 1 elettrodo in antimonio posizionato a 3 cm dal PIP dello sfintere esofageo inferiore.

• I dati acquisiti sono stati valutati per la presenza di:

– Indice di reflusso (IR),Indice di reflusso (IR),– Clearance esofagea,Clearance esofagea,– Numero totale di reflussi, Numero totale di reflussi, – Numero di reflussi di Numero di reflussi di

durata superiore ai 5 durata superiore ai 5 minuti,minuti,

– Durata del reflusso più Durata del reflusso più lungo.lungo.

Indicazioni alla phmetriaIndicazioni alla phmetria

• Bambini con sintomatologia atipica o aspecifica

• Bambini con malattia da reflusso refrattaria alle

terapie standard

• Valutazione dell’efficacia di terapie mediche e

chirurgiche

• Bambini candidati alla terapia chirurgica

Strumenti diagnosticiStrumenti diagnostici

Tests che documentano il danno da reflusso Tests che documentano il danno da reflusso

della della

mucosa esofageamucosa esofagea

• Endoscopia con istologia

TerapiaTerapia

1)1) Terapia posturaleTerapia posturale (nel lattante, posizione sul

lato destro, la prima ora dopo il pasto e poi sul

lato sinistro) dietetica nel lattante latte dietetica nel lattante latte

maternomaterno

2)2) Terapia farmacologica:Terapia farmacologica: antisecretori acidi

3)3) Terapia chirurgica:Terapia chirurgica: MRGE severa (i bambini

diagnosticati tardivamente “età maggiore ai 2-3

anni”; pazienti a rischio di vita (inalazione),

bambini con gravi problemi neurologici).

Pseudo-ostruzione intestinale cronicaPseudo-ostruzione intestinale cronica

Pseudo-ostruzione intestinale cronica (POIC)(POIC), un raro

disordine motorio gastrointestinale.

DefinizioneDefinizione

Gruppo eterogeneo di disordini neuromuscolari con un fenotipo

comune, caratterizzato dalla presenza di sintomi ostruttivi

intestinali in assenza di un’ostruzione meccanica.

Pseudo-ostruzione ha due basi patologiche ben distinte: una

parte dei casi è legata a patologie delle miocellule intestinali,

una parte a lesioni dell’innervazione intrinseca o estrinseca

dell’intestino (forme neuropatiche).

Quadro clinicoQuadro clinico

- Ogni segmento del tratto gastrointestinale può essere

interessato: il

piccolo intestino è quasi sempre coinvolto, ma anche

l’esofago, lo

stomaco e il colon possono essere interessati, e i sintomi

riflettono

questa eterogeneità.

- Nei bambini i sintomi più comuni sono vomito, distensione

addominale e

stipsi.- Il quadro clinico può mimare molti altri disordini

gastrointestinali.- Pseudo-ostruzione può non essere limitata solo al tratto

gastrointestinale. Nella pseudo-ostruzione congenita una

megacisti

(vescica dilatata con danneggiata funzione neuromuscolare) è

stata

riscontrata in circa l’85% dei bambini con forma miopatica e nel

10% dei

bambini con forma neuropatica.

CauseCause

- Pseudo-ostruzione può presentarsi come un

disordine

primario o può essere secondaria ad altre

patologie.

- Le forme primarie sono prevalentemente

congenite e la

causa è spesso non nota.

DiagnosiDiagnosi

- Diagnosi di POIC può essere sospettata già in

utero (evidenza ecografica di megacisti associata a

polidramnios).

- Solo due elementi sono essenziali: sospettare la

diagnosi sulla base di sintomi compatibili, ed

escludere la presenza di un’ostruzione meccanica.

Quando sospettare una pseudo-Quando sospettare una pseudo-

ostruzioneostruzione

- Coesistenza di vomito, distensione addominale, stipsi

- Sintomi cronici

- Assenza di intervalli liberi da malattia

- Dolore addominale non come unico sintomo

- Perdita di peso

- Sintomi urinari (distensione vescicale, frequenti infezioni)

- Storia familiare positiva di miopatia o neuropatia viscerale

- Disfunzione autonomica (instabilità posturale, anormale

sudorazione)

- Storia di laparotomie non diagnostiche

- Studi radiologici non compatibili con ostruzione meccanica

Messaggi chiaveMessaggi chiave

La POIC è la forma più grave di disordine enterico

neuromuscolare.

E’ caratterizzata dalla presenza di sintomi e segni ricorrenti o

continui di ostruzione intestinale, in assenza di una lesione

occludente il lume.

Ogni segmento del tratto gastrointestinale può essere

interessato e i sintomi riflettono questa eterogeneità; può

essere associata a megacisti, malrotazione intestinale e

disfunzione del sistema nervoso autonomo.

Non esiste un singolo test che consenta di diagnosticarla; solo

due elementi sono essenziali: sospettarla sulla base di sintomi

compatibili ed escludere in presenza di un’ostruzione

meccanica.

Punti chiave del trattamento sono la decompressione

intestinale e un supporto nutrizionale aggressivo; utili in alcuni

casi i farmaci procinetici; il trapianto di intestino rimane a

tutt’oggi la sola “cura” definitiva.

Sindrome del vomito ciclico (1)Sindrome del vomito ciclico (1)

- La sindrome del vomito ciclico è caratterizzata da

episodi

ricorrenti di nausea e vomito, separati da periodi

liberi da sintomi.

- la frequenza degli episodi è di circa 12/anno.

- La sindrome è caratterizzata da episodi di vomito

severo che si autolimitano dopo circa 72 ore e

iniziano durante la notte o di mattina presto.

- Possono essere associati segni e sintomi come:

pallore, debolezza, dolore addominale e

anoressia.

- Ci possono essere fattori trigger fisici o

psicologici.

Sindrome del vomito ciclico (2)Sindrome del vomito ciclico (2)

- L’eziologia e la patogenesi sono sconosciuti

(equivalente ad una cefalea?, disordine metabolico

della beta ossidazione?, . . .).

- Attualmente la sindrome è considerata la

conseguenza di una disfunzione dell’asse cervello-

intestino scatenata da reazioni ambientali o

fisiologiche con conseguente stimolazione dal

riflesso del vomito.

- La diagnosi è clinica e di solito interessa l’età

prescolare-

scolare, può esserci familiarità per cefalea o colon

irritabile.

- Durante l’attacco il bambino è debole e di solito

letargico.

Sindrome del vomito ciclico: Sindrome del vomito ciclico: diagnosi differenzialediagnosi differenziale

Neoplasie cerebrali e aumento pressione intracranica

Uropatie ostruttive

Malattie gastrointestinali: pancreatite, ostruzione

intestinale,

malattia peptica

Malattie metaboliche ed endocrine: feocromocitoma,

chetoacidosi diabetica, aminoacidopatie, . . .

Difetti di ossidazione degli acidi grassi

Acidurie organiche