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IMÁGENES EN UROLOGÍAIMÁGENES EN UROLOGÍA

Dr. Marcelo Vargas RiffkaDr. Marcelo Vargas RiffkaServicio de Urología Hospital FACH

Neoplasias renales del adulto: Neoplasias renales del adulto: TAC y RMTAC y RM

La RM presenta ventajas importantes frente al TAC helicoidal dinámico, particularmente en el diagnóstico y etapificación de tumores pequeños, menores a 1-3 cm.

Para la evaluación de la extensión del compromiso de la vena cava, la antes muy difundida flebografía, ha sido ampliamente reemplazada por MR y ultrasonografía

. El rol de la angiografía, radica hoy en la evaluación previa a cirugía

conservadora en pacientes monorenos o en la realización de embolización de grandes tumores.

El cancer renal, disemina comunmente a pulmón, por lo que la realización de TAC pulmonar es utilidad en la detección de nódulos metastásicos.

La realización de cintigrafía ósea no se considera protocolar, en ausencia de síntomas relacionados.

CARCINOMA RENAL:CARCINOMA RENAL:

Los exámenes de TAC y RM , deberán incluir en su interpretación, el tamaño, contorno, extensión perinefrítica, vascularización basada en refuerzo con contraste, ganglios locales y regoionales, evaluación de vena renal y cava, compromiso de órganos adyacentes, suprarenales y a distancia.

Se considerará compromiso de la fascia de gerota, cuando ésta se encuentre engrosada.

Hasta la actualidad el TAC es considerado como un adecuado método para establecer compromiso ganglionar yuxtaregional, incluido los ganglios retrocrurales y para evaluar en su modo dinámico vascular, el posible compromiso de la vena renal y cava, en cuyo caso, suelen aparecer ocupadas y aumentadas de diámetro.

Recientemente la MR se ha incorporado como complemento en la etapificación del cáncer renal, presentando certezas para predicir compromiso ganglionar , venoso y extensión por vecindad, de aproximadamemte 96%.


Protocolo TAC para estadiaje cáncer renalProtocolo TAC para estadiaje cáncer renal

TAC helicoidal trifásico Mapa vascular 3D de arterias y venas Mapa 3D tumoral con VR

Cortes sin contraste Fase corticomedular (25 s) Fase nefrogénica (60 s) Fase de eliminación (2 min)

Estudio tumor renal: 3D MIP y VREstudio tumor renal: 3D MIP y VR

RM: axial T1 SE y T2 FSERM: axial T1 SE y T2 FSE

RM: TécnicaRM: Técnica

Cortes axiales T1 SE Cortes axiales T2 FSE SG Cortes coronales T1 GRE dinámicos

RM: T1 GRE dinámicoRM: T1 GRE dinámico

RM: T1 GRE dinámico fase tubularRM: T1 GRE dinámico fase tubular

Objetivos de la TACObjetivos de la TAC

Detección de la lesión Clasificación de la lesión Extensión (estadiaje TNM) Compromiso capsular Compromiso vascular

T1-T2T1-T2

T3aT3a

T3cT3c

Carcinoma renal derecho con invasión de la VCI T3cCarcinoma renal derecho con invasión de la VCI T3c

Carcinoma renal Carcinoma renal derecho con invasión derecho con invasión

de la VCI T3cde la VCI T3c

N1-N3N1-N3

Otras masas renales solidas:Otras masas renales solidas:AngiomiolipomaAngiomiolipoma

•3% en la población general

•Puede formar parte de esclerosis tuberosa

•Puede ocurrir con linfangiomiomatosis

•Hamartomas renales compuestos de grasa, vasos sanguíneos y músculo liso

•El problema es diferenciarlos de un cáncer

AngiomiolipomaAngiomiolipoma

Aspecto variable Intrarrenal o exofítico Pueden romperse o sangrar Sin potencial maligno

AngiomiolipomaAngiomiolipoma

Angiomiolipoma rotoAngiomiolipoma roto

Carcinoma de células transicionalesCarcinoma de células transicionales

Segundo más frecuente en rinon Son el 85-90% de los TU uroteliales Crecen en un patron papilar-polipoide-exofitico Ocurre H:M 4:1 Gran tendencia a multicentricidad: 20-44% altos y 20-37%

en vejiga Más común en vejiga que en riñón Pielografía sigue siendo el mejor método de detección TAC y RM son importantes en la etapificación

Carcinoma de células de transiciónCarcinoma de células de transición

Quistes renales: simples y complejosQuistes renales: simples y complejos

Quiste complejo o tumor?: Quiste complejo o tumor?: Utilidad de la clasificación de BosniakUtilidad de la clasificación de Bosniak

Implicancias de la clasificación de BosniakImplicancias de la clasificación de Bosniak

Clasificacion:

– I-Quiste simple– II-Denso o calcificacion– III-tabiques– IV-Nodularidad

– II, III y IV: >20UH, septos, nodulos, calcificaciones– Tabiques, calcificaciones o hemorragia: benigno no quirurgico– Nodulos, multiloculacion o referzamiento: Quirurgico

Tipo I y II: Manejo conservador Tipo III: variable Tipo IV: Resección quirúrgica

Bosniak I: Quiste renal simpleBosniak I: Quiste renal simple

Densidad agua (0-20 UH) Márgenes bien netos Homogéneos Sin pared, calcio o reforzamiento con contraste

Bosniak II: Quiste calcificadoBosniak II: Quiste calcificado

Calcificación parietal fina Tabiques internos finos Contenido hiperdenso

Bosniak IIBosniak II

Quistes renales hiperdensosQuistes renales hiperdensos

Lesión bien definida Atenuación 30-90 UH No se realza con contraste Cortes tardíos (15 min) pueden confirmar

Bosniak III: Quiste multilocularBosniak III: Quiste multilocular

Bosniak IIIBosniak III Lesión quística con mayor número de tabiques, pared gruesa

calcificación gruesa o irregular Quiste multilocular

Bosniak IV: Carcinoma de células renales Bosniak IV: Carcinoma de células renales quísticoquístico

Bosniak IVBosniak IV Lesión quística con caracteres de malignidad: Heterogénea Componentes sólidos Pared gruesa, Reforzamiento con contraste

Carcinoma de células renales quísticoCarcinoma de células renales quísticoBosniack IVBosniack IV

ResumenResumen

La TAC sigue siendo el mejor método para diagnosticar y etapificar neoplasias renales

Hay que sacar ventaja de la capacidad multiplanar de la TAC helicoidal

La RM es excelente para caracterizar tumores pequeños y quistes complejos

La pielografía sigue siendo el mejor método para la detección de tumores de células transicionales

UROLITIASISUROLITIASIS

El problema de la UrolitiasisEl problema de la Urolitiasis

2 - 3 % población general ( cólico renal ) 12 % población general ( cálculo, EE.UU ) 45 % recurrencia a 5 años 75 % recurrencia acumulada a 30 años

Hombres 3 : 1 Mujeres Niños 1 : 1 Niñas 30 a 50 años máxima incidencia Alta incidencia en EE.UU., Europa y China Baja incidencia en Centro-Sudamérica

Mayor incidencia en meses calurosos. A mayor ingesta líquida menor incidencia A mayor diuresis menor incidencia A mayor sedentarismo mayor incidencia

Condiciones PredisponentesCondiciones Predisponentes

El 80%-90% de los cálculos presentan una concentacion de oxalato o fosfato de Ca para ser radioopacos

15% de los cálculos son de estruvita y son radioopacos

5%-10% de los cálculos son compuestos de ac. Urico o xantinas y son radiolúcidos

Radioopaco o radiolúcido, se expresa en relaciona Rx simple. No se usa ese concepto en PieloTAC

Problema clínico, el cólico renalProblema clínico, el cólico renal

Dolor severo en flanco, que se irradia al dorso, región inguinal y escrotal, con frecuencia asociado de nauseas y vómitos.

Otras causas de dolor similar incluyen :

– Apendicitis ag. – Diverticulitis Colecistitis – Torsión visceral – Rotura ó disección Ao

Las imágenesLas imágenes

Rx. Simple Renal y Vesical

Pielografía endovenosa

Ultrasonido

PieloTAC

Rx. SimpleRx. Simple

Cálculos radio-opacos 90 % Cálculos radiolúcidos 10 % Sensibilidad

– 62% ( Roth et al, 1985 ) – 58% ( Mutgi et al, 1991 )

Factores : Tamaño( < 2mm) Densidad kVp( bajo, entre 60 y 70 )

Figura 1. Radiografía simple.

A: Cálculo radiopaco unión pieloureteral derecha

(flecha). B: Grandes cálculos coraliformes bilaterales.

A.

B.

Pielografía endovenosaPielografía endovenosa

Pielografía de Eliminación, Urografía ev. , Urografía excretora, etc.

Mayor duración ( aprox. 30 - 60’ )

Mayor exposición a Rx.

Reacciones adversas al MC.

Figura . Urografía intravenosa. Uso de medio de contraste radiopaco iv. A: Dilatación pielocalicilar derecha. B: Dilatación pielocalicilar izquierda con cálculos en tercio proximal del uréter (flechas).

A. B.

Figura . “Aeropielograma retrógrado”. Uso de aire como medio de contraste aplicado en forma retrógrada. Técnica usada hasta los años 70, que en este caso muestra cálculos en polo superior renal izquierdo (flecha).

UltrasonidoUltrasonido

Método operador dependiente

Muchos falsos ( - )

Signos generalmente indirectos

Visualización limitada de cálculos

Combinación US + RxSimple Sensibilidad 77 %

Valor Pred.(-) 68 % Precisión 83 %

Figura . Ultrasonografía. A: Imagen ecogénica que representa un cálculo medial al tercio medio del riñón derecho (flecha). B: Se evidencia ubicación del cálculo en el uréter proximal, el cual se encuentra dilatado (flechas).

A.

B.

Figura . Ultrasonografía.

Cálculo vesical (flecha).

PIELOTACPIELOTAC

DefiniciónDefinición

“Examen preciso, seguro y rápido usado en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con dolor agudo en flanco en quienes se

sospecha la presencia de urolitiasis”.

CaracterísticasCaracterísticas

Tomografía computada: Una imagen de CT corresponde a una visualización

de la anatomía de un fino corte del cuerpo, desarrollada a partir de múltiples determinaciones de absorción de rayos X realizadas en la periferia de éste.

Corresponde a un CT helicoidal sin medio de contraste.

Se recomiendan cortes de 5 mm.

VentajasVentajasOperador independiente.No utiliza medio de contraste. el tiempo de examen. artefactos.Bajo costo.Altamente sensible y específico.

Comparativamente mejor que otros métodos dg.

Eventual identificación de otras patologías (~30%).

VentajasVentajas

Visualización de practicamente todos los tipos de cálculos, incluyendo los radiolúcidos (como por ejemplo los de ácido úrico).

Permite determinar el tamaño de los cálculos.

IndicaciónIndicación

SOSPECHA DE UROLITIASIS (paciente con cólico renal).

En ocasiones permite el diagnóstico de otras patologías, pero NO es el método de elección si se tiene la sospecha clínica de alguna de ellas.

Contraindicado en embarazadas.

¿Cómo optimizar el ¿Cómo optimizar el diagnóstico de urolitiasis con diagnóstico de urolitiasis con

el PieloTAC?el PieloTAC?

IntroducciónIntroducción Dg de nefrolitiasis: Visualización directa del (o los)

cálculo(s). En ureterolitiasis:

Se han descrito varios signos secundarios de obstrucción del TU que contribuyen al diagnóstico.

Es importante una INTERPRETACIÓN METÓDICA del PieloTAC para determinar la presencia o ausencia de urolitiasis.

Dalrymple et al (RadioGraphics 2000)

Signos secundarios de obstrucciónSignos secundarios de obstrucción Aumento relativo del tamaño renal. Stranding de la grasa perinéfrica:

Hallazgo común (principalmente en pacientes mayores).

Se ve como pérdida de definición del contorno renal.

Corresponde a líquido acumulado entre las bandas de grasa perinéfrica. Fig 6a.

También se puede ver en pielonefritis.Cuando no es evidente, buscar en los polos

renales. Fig 6b.

Figura 6: Stranding perinéfrico.

A: Pérdida de definición del contorno renal y del uréter proximal izquierdo (flechas). Además se

observa aumento relativo del mismo riñón y dilatación del sistema intrarenal. B: Stranding en polo renal inferior izquierdo, éste no era evidente en los cortes superiores (flecha).

A. B.

Signos secundarios de obstrucciónSignos secundarios de obstrucción

Dilatación del sistema colector: Focalizar la búsqueda en los polos renales (superior

e inferior). Fig 7. Precaución en la interpretación de las porciones

centrales del riñón (pelvis extrarenal). Fig 8.

Dilatación ureteral: Cuando está presente, usualmente es fácilmente

identificada. Importante verificar continuidad con la pelvis renal.

Figura 7. Dilatación del sistema colector. Diferencia de tamaño comparativo entre sistemas intrarenales, demostrando dilatación a izquierda (flecha). Además, stranding perinéfrico y discreto aumento relativo del tamaño renal ipsilateral.

Figura 8. Pelvis extrarenal.

A: Dilatación aparente del sistema colector izquierdo (flecha). B: En un corte inmediatamente inferior, se evidencia que el uréter proximal es de calibre normal, demostrando que lo anterior corresponde a una pelvis extrarenal. Nótese además la ausencia de otros signos secundarios de obstrucción.

A. B.

Signos secundarios de obstrucciónSignos secundarios de obstrucción

Ausencia unilateral de pirámide blanca: Descrita recientemente como signo secundario. Sensibilidad y Especificidad no determinada aún. Consiste en disminución de la densidad de las

pirámides en el lado obstruido (hidronefrosis tubular). Fig 9.

Figura 9. Ausencia unilateral de la pirámide blanca.Se observa diferenciación clara entre corteza y pirámides del riñón izquierdo (flechas), no así en el lado contralateral obstruido, en que además hay aumento relativo del tamaño renal y stranding.

Caracterización de las Caracterización de las calcificacionescalcificaciones

Se realiza siguiendo cada uréter desde la pelvis renal hasta la unión ureterovesical.

Si lo anterior no es posible, debe hacerse seguimiento retrógrado...

Dificultad más común: Distinguir cálculos del uréter distal de calcificaciones periureterales, principalmente flebolitos, los cuales corresponden a calcificaciones intravasculares como resultado de trombosis.


Cálculos vs Flebolitos: Seguimiento anatómico del uréter. Fig 10. Signo de la cola (“Tail sign”): Fig 11.

– Para distinguir flebolitos (Sens 65% - Esp 100%). Boridy et al (Radiology 1999).

– Corresponde al vaso o plexo donde se encuentra el flebolito.

Signo del borde (“Soft-Tissue rim sign”): Fig 12.– Para distinguir cálculos.

– Corresponde a la pared edematosa del uréter rodeando al cálculo.

– Presencia altamente predictiva ( 77% presente).

<10% en flebolitos.

Figura 10. Seguimiento retrógrado del uréter.Cortes ascendentes sucesivos que muestran la unión ureterovesical y ambos uréteres respectivamente (flechas). De esta manera, la calcificación al lado derecho corresponde a un flebolito y no a urolitiasis (flecha roja).

Figura 11. Tail sign.

A: Flebolito (flecha curva) a izquierda del útero; el signo de la cola (flecha recta), corresponde

a la vena en la cual está localizado. B: Flebolito (flecha curva) posterior al uréter distal derecho (flecha recta pequeña); lateral al uréter el signo de la cola (flecha recta grande).

A. B.


Diferenciación de cálculos ubicados en la unión ureterovesical de aquellos que ya han pasado a la vejiga: Fig 13.

Examen con el paciente en posición normal y luego en decúbito prono.

Importante en manejo y eventuales medidas terapéuticas.

Figura 13.

A: Cálculo en unión ureterovesical. Al poner al paciente en decúbito prono el cálculo se

mantiene en su posición. B: Cálculo en vejiga. En decúbito prono el cálculo migra por gravedad.

A. B.

Depósito de inhibidores de proteasaDepósito de inhibidores de proteasa

PieloTAC: Muestra casi el 100% de los cálculos. Inhibidores de proteasa (Ej: Indinavir)

Tratamiento de pacientes con VIH. Cálculos de Indinavir no se ven al PieloTAC. Signos secundarios de obstrucción en ausencia de

cálculo visible: Cálculo eliminado. Pielonefritis. Obstrucción no relacionada con cálculos. Pensar en cálculos de Indinavir.

PIV o urografía retrógrada: Para confirmar. Fig 14.

Figura 14. Paciente VIH en tratamiento con inhibidor de proteasa.

Signos secundarios de obstrucción. Aumento relativo del tamaño renal deracho, stranding perinéfrico y ureteral y dilatación del sistema colector hasta la unión ureterovesical.

Urografía retrógrada. Demuestra defecto de llenado en uréter distal que corresponde a cálculo de Indinavir.

Caso 1: Paciente de 32 años de edad con dolor en flanco y fosa ilíaca derecha. Cortes sucesivos muestran aumento relativo del tamaño renal + dilatación del sistema calicilar, dilatación ureteral + stranding, y finalmente cálculo en uréter distal derecho.

Caso 2: Paciente de 54 años de edad con dolor tipo cólico izquierdo y agitación psicomotora. Topograma muestra pequeña calcificación a nivel de unión ureterovesical izquierda. PieloTAC muestra cálculo renal izquierdo + aumento relativo del tamaño renal + stranding, dilatación del sistema calicilar y cálculo aparentemente en unión ureterovesical. En decúbito prono se confirma ubicación del cálculo.

Caso 3: Paciente de 34 años de edad con dolor en fosa renal derecha. PieloTAC muestra presencia de cálculo en la región piélica de ese lado.

PieloTAC en el diagnóstico de PieloTAC en el diagnóstico de otras patologíasotras patologías

PieloTAC en otras patologíasPieloTAC en otras patologíasCondiciones clínicas distintas de cólico

renal no son indicación de PieloTAC.Hallazgo en pacientes en quienes se

sospechaba urolitiasis (MC: Cólico renal).Patologías más comunes:

Apendicitis. PIP – ATO. EII. Enfermedad diverticular complicada. Pielonefritis.

Apendicitis retrocecal: Paciente de 20 años de edad con dolor en flanco y fosa ilíaca derecha. PieloTAC muestra apéndice retrocecal engrosado, con edema de pared, alteración de la grasa periapendicular y apendicolito.

Teratoma ovárico: Paciente mujer de 28 años de edad con dolor en fosa ilíaca izquierda y aparente agitación psicomotora. PieloTAC muestra tumor quístico en relación al ovario izquierdo, con tejido de densidad grasa y calcificaciones en su interior que corresponden a piezas dentarias.

Ileo mecánico: Paciente mujer de 54 años con dolor abdominal tipo cólico no localizado y alteraciones urinarias. PieloTAC muestra gran dilatación de asas intestinales con edema de pared y niveles hidroaéreos en su interior. Además, flebolito con signo de la cola a izquierda. Topograma muestra dilatación de intestino delgado. DIU in situ.

UrografíaTC UrografíaTC

AlgoritmoAlgoritmo

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