IMPACTO ECONÓMICO Y EFECTOS DE LA DETECCIÓN PRECOZ DEL SARM

F Alvarez Lerma

Servicio deMedicina IntensivaHospital del Mar

Barcelona

Para poder entender y evaluar el impacto económico y los efectos de la detección

precoz del SARM hay que conocer el escenario en donde se han aplicado las técnicas de PCR de diagnóstico rápido

El escenario no es igual en todos los países y sobre todo en los estudios publicados en la literatura médica

IMPACTO ECONÓMICO Y EFECTOS DE LA DETECCIÓN PRECOZ DEL SARM

• Factores que influyen en el retraso de ladetección precoz de un paciente con SARM– Ausencia de sospecha de SARM– Retraso en la respuesta del Laboratorio

• Escenario de los cultivos de vigilancia para la detección precoz del SARM– Universal, UCI, pacientes de riesgo– Aislamiento de contacto preventivo

• Técnicas de diagnóstico rápido (PCR)• Experiencias en la detección precoz del SARM

– Efectos e impacto económico• Recomendaciones de Sociedades Científicas

Staphylococcus aureus RESISTENTE A METICILINA (SARM) EN PACIENTES INGRESADOS EN UCI• En 69 (2,73%) de 2.531 pacientes, controlados a lo

largo de 4 años (2000-2003) se ha identificado uno o mas aislamiento de SARM

- Tasa de portadores de SARM: 2,7 por 100 pacientes- Tasa de portadores al ingreso: 1,5 por 100 pacientes- Tasa de transmisión de SARM: 1,2 por 100 pacientes- Densidad de SARM en UCI: 45,5 días/1000 días de estancia

• Estancia previa al aislamiento (días). en el Hospital 22,8 ± 5,1 (0-113). en UCI 9,2 ± 2,9 (0-63)

• Duración del aislamiento (días) 15,9 ± 2,9 (1-47)

Alvarez-Lerma F, et al. Med Clin (Barc) 2004;123:207-210

ORIGEN DEL MRSA (%)

13

45 42

05

1015202530354045

COMUNIDAD EXTRA-UCI INTRA-UCI

ORIGEN DEL MRSA EN UCI-HOSPITAL DEL MAR

%

TIEMPOS DE DISEMINACIÓN DEL SARM1º Período de Riesgo de diseminación2º Período Ventana de diseminación

PERIODO VENTANA

+Días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

PERIODO DE RIESGO

INICIO AISLAMIENTO CONTACTO

PRECAUCIONES ESTÁNDAR

INGRESO UCI

Alvarez-Lerma F, et al. Med Clin (Barc) 2004;123:207-210

0

2

4

6

8

10

12

14

16

nº c

asos

/ nº

día

sSARM INTRA-UCI Tº RIESGO DISEM INACIÓN

En 29 casos, adquisición intra-UCIEn 18 de los 29 casos (62,1%) en periodos en los que había pacientescolonizados o infectados por SARM

TRANSMISION CRUZADA

Los pacientes que son portadoresde SARM (asintomáticos o infectados)son los principales reservorios para la

transmisión de este PMR a otrospacientes hospitalizados

ESTRATEGIAS PARA IDENTIFICAR PACIENTES CON SARM

• Muestras clínicas con objetivo de identificar la etiología de una infección

• Muestras de vigilancia en pacientes de riesgo– Frotis nasal ± otras muestras clínica

• Muestras de vigilancia universal (hospital o UCI) en todos los pacientes ingresados– Frotis nasal ± otras muestras clínica

*Aislamiento de contacto ± decolonización

“SEARCH AND DESTROY”

POLÍTICA DE INTERVENCIÓN

Aislamiento preventivo de los pacientes de riesgo

Muestras de vigilancia en pacientes de riesgo

Estudio de portadores durante los periodos de brote

Cierre de camas para favorecer el aislamiento

Tratamiento activo de los pacientes colonizados

2007

Revisión de la literatura sobre la utilización de cultivos de vigilancia activa en el control de SARM (1966-2007)

PubMed Medline, Web of Science, Cochrane liberry databases

Definida como la toma de muestras al ingreso en UCI y una vez por semana

Ningún estudio controlado y aleatorizado16 estudios “efectividad” (Dos de ellos con grupo control)

4 estudios “coste eficacia”

Revisión de la efectividad (16 estudios)Valorada por la evolución de las tasas de infección por

SARMEn 6 estudios se evaluó además las tasas de

colonización por SARMEn todos se tomaron muestras de fosas nasales y en la

mitad se añadieron otras muestras (orofaringe, ingle, recto, heridas)

En 11 (69%) estudios se incluyó información de los métodos de procesamiento de las muestras

En ninguno se utilizaron técnicas de PCR para la detección del SARM

Revisión de la efectividad (16 estudios)En todos los estudios las precauciones de aislamiento

fueron indicadas después del aislamiento de SARM

En la mitad de los estudios utilizaron alguna estrategia de decolonización del SARM

Mupirocina nasal

Enjuagues con clorhexidina

En 13 de los 16 estudios se observó una disminución de las tasas de infección por SARM en relación con la introducción de cultivos de vigilancia activa

En uno hasta un 75% de disminución (Huang et al)

En el resto entre el 40-60% de disminución

En 3 estudios no se logró demostrar cambios en las tasas de infección por SARM

Importante limitaciones para evaluar los costes

Basicamente, material, tiempos de enfermería y laboratorio y dias de estancia atribuibles a la infección

Las comparaciones se aplican en cada hospital

En un caso concluyen que la vigilancia activa universal en UCI es coste efectiva si la tasa de SARM importado en superior al 1%

En otros dos casos se concluye que los programas son coste-efectivos si son capaces de prevenir 3 o 4 infecciones por SARM

• Estudio retrospectivo realizado en un solo hospital (820 camas), con tres UCI de especialidades

• Evaluar el impacto de un conjunto de medidas de intervención

• No incluyen cultivos de vigilancia de PMR• Para reducir las infecciones nosocomiales por

SARM relacionas con dispositivos invasores• A lo largo de un periodo de 4 años (2003-2006)

• En el año 2004– Adhesión a la campaña de lavado de manos con

observaciones periódicas de su cumplimiento– Evitar los catéteres en posición femoral– Elevación de la cabecera de las camas– Colocación de carteles informativos de las medidas

• En el año 2005– Implementación de las recomendaciones para la

inserción de CVC• En el año 2006

– Formación obligada de todo el personal sanitario en la inserción de CVC

Medidas aplicadas para reducir las IN-UCI

TASA DE INFECCIONESPOR SARM

RELACIONADAS CON DISPOSITIVOS

0,37POR 1000 DIAS ESTANCIA

• Estudio prospectivo,comparativo con dos series históricas de pacientes quirúrgicos (2000-2005 y 2005)

• Frotis nasal en todos los pacientes quirúrgicos (electiva y urgente) en el año 2006

• Técnicas de PCR diagnóstico rápido SARM y SASM• Tratamiento local y medidas de aislamiento• Valoración bacteriemias e infección de heridas operatorias

por SARM y SASM• Comparación de costes entre los diferentes periodos

• Estudio observacional, prospectivo, comparativo con una cohorte histórica

• UCI médico-quirúrgica de 10 camas• Tasa de portadores al ingreso del 7%• Comparan el impacto de dos métodos de vigilancia activa

– Cultivos estandares de las muestras al ingreso (3 días)– Técnicas de PCR para el diagnóstico rápido (1 día)

• Las medidas de aislamiento fueron instaurado después de la identificación del SARM

• Evaluan la tasa de transmisión de SARM en la UCI

• Estudio observacional, prospectivo, comparativo con una cohorte histórica

• Pacientes intervenidos de cirugía cardiaca• Tasa de portadores al ingreso del 2,5%• Comparan el impacto de la instauración de técnicas de

PCR para el diagnóstico rápido de SARM• Los pacientes positivos recibieron una profilaxis diferente

(teicoplanina) y mupirocina nasal durante 5 días• Valoran la tasa de infecciones posquirúrgicas por SARM

• Estudio prospectivo, incluye pacientes ingresados en UCI médica y quirúrgica

• Test de diagnóstico rápido de SARM– Multiplexe real-time PCR (qMRSA) assaiy

• Aplicado a todos los pacientes al ingreso en UCI• Con los objetivos de determinar

– Disminución del tiempo entre el ingreso y el estado de portador de SARM

– Tasa de infecciones por SARM en el periodo de estudio

• Sistema informático para identificar los pacientes con riesgo de ser portador de SARM– Criterios de riesgo previamente validados (CID 2006;119)

• Aviso automático a enfermeras de UCI y del control de infección nosocomial

• Toma de muestras nasales y rápido envio al laboratorio de Microbiología

• Aplicación de técnicas de PCR para la detección rápida de SARM

• Grupo control con pacientes de bajo riesgo

RIESGO PACIENTES PACIENTES CON SARM

ALTO 153 31 (20,3)

BAJO 293 12 (4,1)

p< 0,001

• Estudio observacional, comparativo de cohortes• Evalúan de forma comparativa tres sistemas de vigilancia

de SARM a nivel hospitalario– Basal (12 meses), identificación a partir de muestras clínicas– Vigilancia universal en UCI (12 meses) a partir de muestras nasales– Vigilancia universal en todo el hospital (21 meses)

• Aplicación de técnicas de PCR para la identificación rápida del SARM

• Aislamiento de contacto a los pacientes con SARM• Decolonización solo en la tercera etapa• Parámetro de evaluación: tasa de infecciones por SARM

Desde enero 2007 es obligatorio el uso de cultivos de Vigilancia en los estados de Illinois y Maryland para

´la detección precoz de SARM y ERV

CONCLUSIONES

• La vigilancia activa tiene que instaurarse en los hospitales– En los pacientes de riesgo– A todos los pacientes si la tasa de casos de SARM

importado es elevada

• La vigilancia activa en UCI tiene que instaurarse– En pacientes de riesgo– A todos los pacientes cuando la tasa de SARM

importado es elevada

CONCLUSIONES

• En los casos en los que se realice vigilancia activa deben de utilizarse técnicas de PCR para la detección rápida del SARM– Menos de 4 horas desde la toma de la

muestra hasta el resultado

CONCLUSIONES

• El impacto de la aplicación de técnicas de PCR para el diagnóstico rápido del SARM se ha demostrado en:– Aplicación universal en todos los pacientes

admitidos en el Hospital– Aplicación universal en todos los pacientes

ingresados en UCI polivalentes– Aplicación universal en pacientes de cirugía

cardiaca

CONCLUSIONES

• La aplicación de vigilancia activa es coste-efectiva independientemente del método empleado para identificar el SARM– Mayor cuanto mayor es la tasa de SARM

importado– Mayor cuando se utilizan técnicas de diagnóstico

rápido– Mayor cuanto mayor es la tasa de infecciones

por SARM previa a la instauración de la vigilancia