IMPORTANCIA DE LA MICROCIRCULACIÓN RETINIANA EN LA EVALUACIÓN DEL HIPERTENSO

Antonio Pose ReinoMarta Pena SeijoManuel González Penedo

SERVICIO MEDICINA INTERNAHOSPITAL DE CONXO

COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIOSANTIAGO DE COMPOSTELA

REMODELADO DE LAS PEQUEÑAS ARTERIAS

EN LA HIPERTENSION

FONDO DE OJO EN LA HTA

DESDE HACE TIEMPO SE CONSIDERA QUE LA LESIÓNEN EL FONDO DE OJO DEL HIPERTENSO DISCURRE PARALELA A LA ALTERACIÓN VASCULAR CEREBRAL(MICROANGIOPATÍA), AL MENOS PARA LAS LESIONESAVANZADAS (RETINOPATÍA III/IV).

Adaptado de Sacco RL. En: Merritt’s Textbook of Neurology 1995, 227–243; Hart RG et al Ann Intern Med 2003;138:831–838; Phillips SJ et al. En: Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management 1995, 465–478; Rothrock JF, Hart RG. En: Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice 1994,1438–1451

FISIOPATOLOGIA DEL ICTUS ISQUEMICO

Placasateroscleróticas

Fibrilación auricular

Trombosis

Oclusión embólicade arterias grandes

Oclusión trombóticade arterias grandes

Fragmentación

Ruptura

ICTUS ISQUÉMICO

Hipertrofia/cardíaca

Inflamación

vascular

Disfunciónendotelial

Activación factoresprotrombóticos

Fact

ores

hem

odin

ámic

os y

hum

oral

esFa

ctor

es s

isté

mic

os y

órg

ano-

tisu

lare

s

ATEROTROMBOSIS E INFARTOS EXTENSOS

TC

ML, varón de 63 años,HTA de 3ª evoluciónHia de card. isquémica

Adaptado de Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM. En: Stroke. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 1998, 599-622

FISIOPATOLOGIA DEL ICTUS ISQUEMICO

ProliferaciónCMLVs

Disfunciónendotelial

AcumulaciónMEC

Lipohialinosis

Arteriolosclerosis

ICTUS ISQUÉMIC

O

Fact

ores

hem

odin

ámic

os y

ti

sula

res

Obturación luz de

Arterias pequeñas

LESIONES PARED VASCULAR E INFARTOS LACUNARES

RM

VA, mujer de 56 años,HTA de 7 a. evolución,presenta hipertrofia VIy microalbuminuria

Síndrome vascularhipertono hipertensivo

Retinopatía hipertonohipertensiva establecida

Retinopatía hipertono hipertensiva

malignizada

Via de la hipertonia

AFECTACIÓN RETINIANA EN LA HTA

FONDO DE OJO CON EXUDADOS ALGODONOSOSY HEMORRAGIAS

LOS HIPERTENSOS CON VASCULOPATÍA RETINIANA TIENEN MÁS DAÑO A NIVEL DE OTROS ÓRGANOS DIANA COMO CORAZÓN

LA LESIÓN VASCULAR RETINIANA Y LA HVIEN LA HIPERTENSIÓN SE DESARROLLANPRECOZMENTE Y DISCURREN DE FORMAPARALELA DESDE LA HTA LIGERA

Pose Reino et al. Med Clin (Barc.) 1997; 108: 281-285

DISCRIMINANTE PARA FONDO DE OJO DE HIPERTENSOS

DI= 17.3 + INDMC x 0.3 + 0.56 x TASM24Si > 0 retinopatía

Clasifica bien al 78.4% de los 51 hipertensos dereciente diagnóstico y sin tratamiento previo.

Pose Reino et al. Blood Pressure 1996; 5: 264-273

ACCIÓN SOBRE MICROCIRCULACIÓN

COCIENTEMEDIA/LUZ (%)

Schiffrin et al. Circulation 2000; 101 (14):1653-1659

0123456789

ESTRUCTURA

LOS. ANTESLOS. 1 añoATEN. ANTESATEN. 1 año

76

78

80

82

84

86

88

ANTES 1 AÑO

LOSARTANATENOLOL

RELAJACIÓN ENDOTELIO DEPENDIENTE

Schiffrin et al. Circulation 2000; 101 (14):1653-1659

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA REALIZACIÓN DEL F.O.

1.- SENCILLO, NO LABORIOSO

2.- NO REQUIERE TECNOLOGÍA AVANZADA

3.- NO PRECISA ESPECIALIZACIÓN

INCONVENIENTES:

1.- SUBJETIVO2.- POCO REPRODUCIBLE:

VARIABILIDAD INTRAOBSERVADOR VARIABILIDAD INTEROBSERVADOR

LESIÓN EN ÓRGANOS DIANA

1.- HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (ECG, ECO, RX)

2.- PROTEINURIA Y/O CREATININA DE 1.2-2 MG/DL

3.- SIGNOS ECO O RX DE PLACA DE ATEROMA EN CARÓTIDAS, ILÍACAS, FEMORALES O AORTA)

4.- ESTENOSIS FOCAL O GENERALIZADA DE LAS ARTERIAS RETINIANAS

OMS-SIH 1999

LESIÓN EN ÓRGANOS DIANACORAZÓN:

HVICARDIOPATÍA ISQUÉMICAINSUFICIENCIA CARDÍACA

CEREBRO:ICTUS O A.I.T

RIÑÓN:INSUFICIENCIA RENAL

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

RETINOPATÍAVII JNC Mayo, 2003

FONDO DE OJO EN HTA (SEH-SEC Junio 2003)

• GRADOS 1 Y 2 SON FRECUENTES EN LA HTA PERO NO HAY EVIDENCIA DESU VALOR PRONÓSTICO.

• DE 800 HIPERTENSOS SE ENCONTRÓ RETINOPATÍA 1-2 EN EL 78% vs 43% DE PLACAS CAROTÍDEAS Y 22% DE HVI Y 14% DE MICROALBUMINURIACuspidi C et al Ital Heart J 2001

• SON PRECISOS MÉTODOS MÁS SELECTIVOS PARA INVESTIGAR EL DAÑO OCULAR.

FONDO DE OJO EN HTA (SEH-SEC Junio 2007)

J Hypertens 2007; 25: 1.105-1.187

RIESGO RELATIVO DE ICTUS EN RELACIÓN A LAS ALTERACIONES MICROVASCULARES RETINIANAS

(ARIC)HTA HTA NO HTA

DIABETESN=34

NO DIABETES

N=51

N= 23

RETINOPATÍA 2.83 2.61 1.97 (0.46-8.42)

MICROANEUR. 3.62 3.00 2.36EXUD. BLANDOS 3.72 ----HEMORR. PUNTIF.

1.52 4.56 8.73

HEMORR. LLAMA

1.71 3.54 ----

CRUCES A-V 1.42 2.02 1.18ESTR. ART. FOCAL

0.81 1.04 2.37

ÍNDICE A-V 5THquintil

1.00 1.00 1.26 (p=0.02)Multivariable ajustado al RR 95% Tien Yin Wong Lancet 2001; 358: 1134-40

CONCLUSIONES

ESTOS HALLAZGOS SOSTIENEN UN PAPEL MICROVASCULAR EN LA PATOGÉNESIS DE LOS ICTUS CLINICAMENTE RELEVANTES O NO Y SUGIEREN QUE LAS FOTOGRAFÍAS DE LA RETINA PUEDEN SER ÚTILES PARA LA ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CEREBROVASCULAR EN POBLACIONES APROPIADAS.

Tien Yin Wong et al. Lancet 2001; 358: 1134-40 JAMA 2002; 288: 67-74

CAMBIOS MICROVASCULARES RETINIANOS Y DETERIORO COGNITIVO

EN PERSONAS DE EDAD MEDIA (51-70años) ARIC

Tien Yin Wong et al. Stroke 2002; 33: 1487-92

HTAn= 133/2737

NO HTAn=166/4757

DIABETESn= 59/950

NO DIABETESn= 240/6541

RETINOPATÍA 2.65 2.59 2.20 2.58MICROANEUR.

2.53 3.00 2.75 2.60

HEMORRAGIA 4.69 3.39 3.59 2.70EXUDADOS BLANDOS

3.63 3.07 1.92 5.07

CRUCES A-V 1.17 1.15 1.63 1.05ESTRECHAM. ART. FOCAL

0.73 0.60 0.98 0.52

ESTRECHAM.ART. GENER.

1.45 0.80 0.61 1.26

Multivariable ajustado al RR 95%

EN PERSONAS DE EDAD MEDIA SIN ICTUS, LOS SIGNOS DE ENFERMEDAD MICROVASCULAR RETINIANA ESTÁN ASOCIADOS DE FORMA

INDEPENDIENTE CON EL DETERIORO COGNITIVO.

ESTA ASOCIACIÓN SUGIERE QUE LA ENFERMEDADMICROVASCULAR CEREBRAL PUEDE SER

IMPORTANTE EN LA PATOGÉNESIS DEL DETERIOROCOGNITIVO

Tien Yin Wong et al. Stroke 2002; 33: 1487-92

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

INDICE AV Y RIESGO DE EC

SEGUIMIENTO DE 3.5 AÑOS: 84 EVENTOS EN MUJERES Y 187 EN VARONES DE UN TOTAL DE 15792 DEL ARIC (9648 M)Modelo ajustado para las variables estudiadas

MUJERES VARONES

CUALQUIEREVENTO

CORONARIO

1.37 (1.08-1.72) 1.00 (0.84-1.18)

IAM 1.50 (1.10-2.04) 1.08 (0.85-1.38)

Wong TY, et al JAMA 2002; 287: 1153

ODDS RATIO AJUSTADO DE MUERTE POR CUALQUIER E. CV EN RELACIÓN A ALT. EN MICROCIRCULACIÓN RETINIANA (10 años)

TODOS(413/1198)

43-74 A.(220/659)

75-84 AÑOS

RETINOPATÍA 2.3 (1.3-6.1) 3.0 (1.9-4.6) 1.6 (1.0-2.7)

EST. FOCAL 1.8 (1.1-2.9) 3.2 (1.4-7.2) 1.2 (0.7-2.3)

CRUCES A-V 1.4 (0.8-2.4) 2.8 (1.3-5.8) 0.6 (0.2-1.6)

E. GENERALIZADO

1.5 (1.1-2.0) 1.9 (1.3-2.7) 1.1 (0.6-1.7)

Modelo ajustado para edad y sexoWong TY, et al Ophtalmology 2003; 110:933

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO Y PREVENCION DEL ICTUS *

Nº eventos RR Diferencia fármacos nuevos / (95% IC) (%) p

fármacos antiguos

Todos los fármacos 1 1038 / 1121 1.19 (1.01-1.40) 1.7±4.7 0.72

Todos los BCC 2 522 / 452 0.80 (0.65-0.99) -13.5±7.0 0.03

Todos los IECA 3 402 / 425 1.25 (1.01-1.55) 5.8±7.6 0.451. Clor, hctz, amil, otros diur,aten, otros βblq, doxa, nifd, nicd, isrd, dilt, vera, capt, otros IECA,

2. Efecto más favorable con diltiazem en estudio NORDIL; 3. Efecto más desfavorable con captopril en estudio UKPDS

Staessen JA et al, Lancet 2001;358:1305-1315

* Meta-análisis de 9 estudios randomizados comparativos (MIDAS, NICS, VHAS, KDPS, STOP2, CAPPP , NORDIL, INSIGHT, ALLHAT)

incluyendo 62605 pacienteshipertensos tratados con D, BB, AB, BCC o IECA

>50 a, 46% CI 20% ACV, 14% EVP

1.15(P=0.08)

+2.0 / +1.6 mm Hg

Valsartán vs

amlodipino

VALUE 3

70-89 a, <10% manifestaciones

CV

0.76 (P=0.056

)

-3.2 / -1.6 mmHg

Candesartan vs

placeboSCOPE 2

55-80 a, 100% HVI, 25% manifestaciones CV

0.75 (P<0.001)

-1.1 / +0.2 mmHgLosartán vs

atenololLIFE 1

Características de los hipertensos

RR deictus

DiferenciaPAS / PAD

FármacosEstudio

1. Dahlöf B et al, Lancet 2002;359:995-1003

2. Lithell H et al, J Hypertens 2003; 21:875-86

3. Julius S et al, Lancet 2004;363:2022-2031

FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Y PREVENCION ICTUS

DESCRIPCIÓN Y VALIDACIÓN DE UN NUEVO DESCRIPCIÓN Y VALIDACIÓN DE UN NUEVO MÉTODO PARA EL ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DEL MÉTODO PARA EL ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DEL

FONDO DE OJO HIPERTENSOFONDO DE OJO HIPERTENSO

Marta Rodríguez FernándezMarta Rodríguez FernándezBashir Yasik

F. Gómez-UllaMC Carrera Nouche

A. MosqueraM González Penedo

JC EstévezI Méndez NayaA. Pose Reino

"Investigar es ver lo que todo el mundo ha visto                   y pensar lo que nadie más ha pensado".

GRUPO DE VISIÓN ARTIFICIAL DEPARTAMENTO DE FÍSICA. SERVICIO DE

OFTALMOLOGÍA Y MEDICINA INTERNA. CHUS

ANTECEDENTES:ANTECEDENTES:Hasta finales del año 1999 no existía ningún Hasta finales del año 1999 no existía ningún método para cuantificar la lesión vascular método para cuantificar la lesión vascular retiniana del hipertensoretiniana del hipertenso .

Estrechamiento arteriolar.Índice arterio-venoso ( IAV )

HUBBARD LD et al. Methods for evaluation of retinal microvascular abnormalities associated with hypertension/sclerosis in the atherosclerosis risk in comunities study. Ophtalmology 1999; 106: 2269-79

1. Método objetivo1. Método objetivo2. No invasivo2. No invasivo3. Reproducible3. Reproducible4. 4. Cuantificación de pequeños Cuantificación de pequeños cambios en la microcirculación cambios en la microcirculación retiniana.retiniana.

OBJETIVOOBJETIVO

TÉCNICA TÉCNICA 1.1. Retinografía digital previa midriasis de Retinografía digital previa midriasis de ambos ojos.ambos ojos.2.2. Delimitación de la circunferenciaDelimitación de la circunferencia del disco óptico.del disco óptico.3.3. Trazado de seis circunferenciasTrazado de seis circunferencias concéntricas de diámetro conocido concéntricas de diámetro conocido (1.5xD, 2xD, 2.5xD, 3xD, 3.5xD, 4xD). (1.5xD, 2xD, 2.5xD, 3xD, 3.5xD, 4xD). 4.4. Se establecen los puntos de corte Se establecen los puntos de corte con cada vaso retiniano. con cada vaso retiniano. 5.5. Identificación de los vasos arteriales y Identificación de los vasos arteriales y venosos.venosos.6. Cálculo de los diámetros de cada uno de Cálculo de los diámetros de cada uno de ellos.ellos.7. Cálculo del diámetro arterial y venoso Cálculo del diámetro arterial y venoso medio.medio.8.8. Cálculo del cociente o Indice arterio-Cálculo del cociente o Indice arterio-venoso.venoso. Normotensos ~ 0.8 ; en Hipertensos Normotensos ~ 0.8 ; en Hipertensos disminuyedisminuye

Arteria Vena Indice A-VGrupode edad

nValormedio

Desviacióntípica

Valormedio

Desviacióntípica

Valormedio

Desviacióntípica

(10 - 19) 20 0,0965 0,0059 0,1111 0,005 0,8689 0,0479(20 - 29) 20 0,0918 0,0072 0,108 0,0067 0,8502 0,0362(30 - 39) 20 0,093 0,0077 0,1091 0,0073 0,8391 0,0439(40 - 49) 20 0,0912 0,0085 0,1145 0,009 0,7958 0,034(50 - 59) 20 0,0874 0,0059 0,1129 0,0068 0,7747 0,0342(60 - 79) 20 0,0852 0,0045 0,1123 0,001 0,7591 0,0454Global 120 0,091 0,0074 0,1113 0,007 0,8148 0,0571

DIÁMETRO ARTERIAL, VENOSO E ÍNDICE A/VEN NORMOTENSOS

1 2 3 4 5 6IAV OD

IAV OI0,7

0,75

0,8

0,85

0,9IA

V

Grupos de edad

ÍNDICE ARTERIOVENOSO (IAV)

IAV OD

IAV OI

VARIABILIDAD EN AMBOS OJOS

OIIAVB1

1.11.0.9.8.7.6

OD

IAV

B11.1

1.0

.9

.8

.7

.6

IAVB1

.9.8.7.6

IAV

B2

.9

.8

.7

.6

VARIABILIDAD INTRAOBSERVADOR

r: 0.95

40 OJOS

IAVB1

.9.8.7.6

OD

IAV

M

.9

.8

.7

.6

VARIABILIDAD INTEROBSERVADOR

r: 0.95

30 OJOS

IAVB1

.9.8.7.6

IAV

ME

S

.9

.8

.7

.6

VARIABILIDAD INTRAINDIVIDUAL

r: 0.99

30 OJOS

HTA Nº EDAD Arteria Vena I A-V

NO 120 39.5+ 17.2 0,091 0,007

0,111 0,007

0,816 0,056

SI 54 50.9+ 13.9 0,084 0,003

0,112 0,001

0,755 0,028

Significación 0,000 0,047 0,000

ÍNDICE A-V EN HIPERTENSOS

EDAD

80706050403020100

O1I

AV

1.1

1.0

.9

.8

.7

.6

Hipertenso

1

0

CORRELACIÓN DEL I-AV CON LA EDAD Y CON LA HIPERTENSIÓN/EDAD

p:0.003

Edad:0.001HTA: 0.001

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN1.1. Este es un método sencillo, Este es un método sencillo,

objetivo y reproducible que permite objetivo y reproducible que permite estudiar la vascularización estudiar la vascularización retiniana. retiniana.

2. El índice arteriovenoso disminuye 2. El índice arteriovenoso disminuye con la edad y con la HTA, aunque con la edad y con la HTA, aunque con mayor pendiente en los con mayor pendiente en los normotensosnormotensos Pose-Reino A, et al. J. of Hypertension, 2005 , 23: 843-850.

Material y Métodos• Seguimiento de 51 pacientes hipertensosTto. Farmacológico:

Losartán 50mg/dLosartán 100mg/dLosartán 50+12.5 HCTZ mg/dLosartán 100+25 HCTZ mg/d

Simvastatina 10mg/dSimvastatina 20 mg/d

Pose-Reino A, et al. J Clin Hypertens 2006; 8:590-95

LA HVI PREDICE UNA PEOR RESPUESTA A LA MONOTERAPIA

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%

monoterapia combinaciones

HVINO HVI

51 HTA LIGERA6 MESES DE

SEGUIMIENTO

60% 40% IMVI > 111 g/m2 V> 106 g/m2 M

Pose-Reino A, et al. J Clin Hypertens 2006; 8:590-95

33%

70%

• Variables estudiadas en el grupo de hipertensos seguidos durante el tratamiento

VARIABLE BASAL FINAL

PAS clínica (mm Hg) 157.717.2 132.47.8**

PAD clínica (mm Hg) 94.510.3 81.46.5**

PP (mm Hg) 62.814.9 50.97.1**

Peso (kg) 79.013.2 79.013.5

IMC (kg/m2) 28.93.6 28.93.8

PASm 24 h (mm Hg) 136.513.4 123.59.9**

PADm 24 h (mm Hg) 84.59.0 75.97.3**

FCm 24h (l/m) 73.08.0 73.58.9

PASmd (mm Hg) 140.814.1 127.710.8**

PADmd (mm Hg) 88.39.0 79.48.1**

PASmn (mm Hg) 129.614.2 115.910.4**

RESULTADOS

RESULTADOSPADmn (mm Hg) 77.710.4 69.87.8**IMVI (g/m2) 113.728.5 114.227.3HVI1 (%) 32 28.1HVI2 (%) 46.3 42.1E/A ratio < 1 23/44 22/35Microalbuminuria (mg/24h)

55.6124.7 24.629.2

DAM (mm) 0.08420.003 0.08470.003**DVM (mm) 0.1120.001 0.1120.001

IAV 0.75300.03 0.75630.03*

RCV (Framingham)RCV (Score)

13.69.52.022.4

9.88.1*1.051.5

Colesterol Total 210.7 +39.2 184.0+32.2**

MEJORIA EN LA MICROCIRCULACIÓNTRAS EL CONTROL DE LA HTA CON

LOSARTAN

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%

> IAV<IAV

74.5%

85% ALCANZARON UN ADECUADO CONTROL EN CLÍNICA

PRESENTE Y FUTURO

• MODIFICACIONES DEL I A-V CON DIFERENTES ANTIHIPERTENSIVOS E HIPOLIPEMIANTES

• TRABAJAR CON FOTOS EN COLOR.• APLICACIÓN Y VALIDACIÓN DEL MÉTODO A

TRAVÉS DE LA TELEMEDICINA.• MEDICIÓN DEL CALIBRE VASCULAR A LO

LARGO DE TODO EL TRAYECTO DESDE SU NACIMIENTO EN LA PAPILA.

• AUTOMATIZACIÓN TOTAL QUE PERMITA SU APLICACIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA.

Estudio observacional, prospectivo, multicéntrico, para evaluar los cambios en la microcirculación

retiniana en pacientes hipertensos tratados con telmisartán (Estudio POSTEL)Código del estudio: POS-TEL-2007-01

Promotor:Dr. Antonio Pose Reino

Servicio de Medicina Interna Hospital Medico Quirúrgico de Conxo

Rúa Ramón Baltar s/n.15706 Santiago de Compostela

A Coruña (Galicia)

Monitorización telefónica:Mariví ZafraADKNOMA HEALTH RESEARCH, S.L.Av. Pedralbes 18-20, 2º 2ª B08034 BarcelonaTel. 93 206 66 66Fax. 93 206 66 67marivizafra@adknoma.com

• Dr. José Luis Díaz Díaz/Pilar…• Servicio de Medicina Interna• Hospital Abente y Lago• C/ Sir John Moore s/n• 15002 A Coruña (Galicia)

• Dr. Manuel Antonio Suárez Tembra • Servicio de Medicina Interna• Instituto Medico Quirúrgico San Rafael • Ctra. As Xubias, 82• 15006 A Coruña (Galicia)

• Dr. Rafael Monte Secades/Ramón Rabuñal• Servicio de Medicina Interna• Hospital Xeral-Calde• C/ Severo Ochoa s/n• 27004 Lugo (Galicia)

• Dr. José Antonio Díaz Peromingo• Servicio de Medicina Interna• Fundación Hospital Da Barbanza • Oleiros-Ribeira• 15993 A Coruña (Galicia)

Fecha de inicio del estudio: 1 Octubre 2007Fecha de fin de inclusión: 31 Junio 2008Fecha fin de estudio: Diciembre 2008Fecha de informe final: Enero 2009

Dra. Marta Pena Seijo/ A. Pose S. Medicina InternaHospital de ConxoSantiago de Compostela