Control de infecciones asociadas a la atención en salud

Módulo 4

Aspectos ambientales e IAAS

Objetivo

Conocer los distintos aspectos ambientales que influyen en el contagio de infecciones asociadas a la atención en salud.

Contenidos

1. Introducción

2. Aire

3. Agua

4. Desechos clínicos

5. Aseo y desinfección de ambientes

6. Animales y mascotas

Bibliografía

INTRODUCCIÓN

A diferencia de los procedimientos clínicos, el ambiente físico hospitalario se ha implicado en una mínima fracción de las IAAS, aunque en ciertos casos su importancia es evidente.

En esta presentación se discutirá la importancia del aire, agua, desechos clínicos y la participación de animales en materias de infecciones que puedan afectar a las personas en ambiente asistencial.

AIRE El manejo del aire en ambiente asistencial tiene relevancia en:

Pabellones Quirúrgicos

Aislamientos aéreos

Sectores de trasplantados

Otros servicios en donde se encuentren pacientes con déficit inmunológico. Los principales agentes que pueden transmitirse por el aire son M. tuberculosis, virus Varicela-zoster, Aspergillus spp y también Legionella pneumophila. Se ha estudiado y no se ha encontrado evidencia que el aire sea una forma relevante de transmisión de otros agentes, tales como S. aureus, virus influenza y algunos bacilos Gram (-). El polvo ambiental, especialmente el proveniente de construcciones o remodelaciones, se ha asociado a brotes por Aspergillus spp., agente que en estas circunstancias permanece suspendido en grandes concentraciones en el aire. También puede encontrarse en sistemas de ventilación contaminados, plantas ornamentales y alimentos. El manejo integral para evitar la diseminación de estos agentes debe centrarse no sólo en la filtración del aire sino también en identificar y controlar otros nichos. Durante actividades que pueden generar aumento del polvo ambiental se recomienda tomar las medidas para que los pacientes, en particular los inmunocomprometidos y pacientes quirúrgicos, sean atendidos en ambiente sin polvo. En las centrales de esterilización, el aire filtrado tiene como objeto la disminución de partículas circulantes. Los equipos con filtro HEPA corrientemente usados, filtran partículas de hasta 0,3 micrones. La efectividad depende de la rigurosidad en el cambio de los filtros, el que depende de condiciones como la polución ambiental más que de duraciones establecidas. Las recomendaciones para áreas con aire controlado por equipos de filtración son las siguientes:

a. Pabellones quirúrgicos: Presión positiva Filtración: > 99,97 % a microorganismos de 0,3 a 0,13 micrones 15 – 25 recambios por hora. Cada tres recambios, un recambio con toma de aire externo filtrado. Las intervenciones sobre el aire en los pabellones quirúrgicos se basan en el conocimiento que la cantidad de partículas en el aire; se asocia a aumento de las tasas de infecciones de sitio quirúrgico por ciertos agentes como S aureus y ocasionalmente por C. perfringens, Dada esta asociación, el control del aire tiene el supuesto que la disminución de las partículas reduciría el riesgo de infección Las partículas en el aire de pabellón se componen de polvo, células de descamación de la piel y aerosoles respiratorios. Las partículas en suspensión guardan relación principalmente con el número de personas que circulan en el

pabellón. Se ha observado que la filtración del aire por presión positiva con 15 o más recambios de aire por hora efectivamente reducen el recuento de partículas y el sistema por flujo laminar aún más sin embargo, este último no ha demostrado impacto en disminuir las tasas de infecciones. Otros estudios han demostrado que recambios de aire superiores o iguales a 25 por hora comparado con los 16 recambios no muestran diferencias en el recuento bacteriano o en las tasas de infecciones de herida. Algunos estudios realizados en la segunda mitad del siglo XX publicaron que el uso de aire filtrado con filtros HEPA y el uso de luz ultravioleta en cirugía de implantes ortopédicos contribuyeron a reducir las tasas de infecciones, en particular si otros factores se encontraban controlados, pero esos estudios no se han corroborados en las condiciones actuales de trabajo. En un hospital que tuvo intensos trabajos de remodelación, se observó que el recuento de partículas en pabellón quirúrgico antes de la construcción era de 180 mcg/m3, posteriormente durante la construcción el recuento subió a 1000 mcg/m3 en forma paralelamente al aumento de las tasas de infecciones quirúrgicas en hernioplastía (RR 3,1; P = 0,22) y artroplastia de cadera (RR 3,8; P = 0,18). También observaron que el uso de filtros HEPA redujo las partículas en suspensión pero sin impacto en las tasas de infecciones quirúrgicas.

b. Unidades inmunocomprometidos o “ambientes protegidos”: El manejo del aire es similar al de Pabellones Quirúrgicos. El término “Ambiente Protegido” se ha acuñado para los sectores de hospitalización de pacientes neutropénicos y trasplantados de médula ósea. No hay estudios randomizados que demuestren claras ventajas para el paciente del uso de ambientes protegidos sobre la hospitalización en salas individuales por lo que la recomendación del uso de ambientes protegidos es controvertida. El pronóstico de los pacientes inmunocomprometido se ha asociado principalmente a la severidad de la inmunosupresión y al pronóstico de la enfermedad de base, aunque se han notificado brotes por Aspergillus en estos pacientes, frecuentemente asociados a actividades que generan polvo. Por lo tanto la recomendación es que los sectores de pacientes inmunocomprometidos cuenten con sistemas de control del polvo ambiental.

c. Aislamientos aéreos: Presión negativa Filtración: 90% a microorganismos > 0,3 micrones Más de 6 recambios por hora

Los agentes que pueden transmitirse por el aire en los centros de salud son pocos, a saber principalmente M. tuberculosis, sarampión y varicela. A la fecha no hay evidencias obtenidas con ensayos clínicos randomizados sobre las ventajas de un sistema de manejo del aire sobre otros. Los centros que no cuentan con aislamientos aéreos con aire controlado, pueden provocar la salida del aire desde la habitación al exterior impidiendo el reingreso de este a áreas asistenciales. Para ello cerrarán las ventanas u otros accesos que favorezcan el reingreso del aire “contaminado” a otras dependencias. Cuando el clima lo permita, los centros

hospitalarios pueden adoptar estrategias de uso de ventilación natural para este tipo de aislamiento el que tiene iguales beneficios y es menos costosa. Deberá considerarse, sin embargo, que la ventilación natural no permite una presión negativa de la habitación (http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2011/ventilacion_natual_spa_25mar11.pdf) Recomendaciones sobre aislamiento en tuberculosis, pueden encontrarse en http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598323_eng.pdf

AGUA

El suministro de agua debe estar asegurado permanentemente por una red de agua potable con flujo continuo y presión suficiente para las características de la instalación. El agua para consumo humano debe tener un aspecto, olor y sabor aceptables. Uno de los principales usos del agua es el lavado de manos. La grifería e instalaciones deberán permitir un flujo de agua con temperatura regulable, facilitando además otras funciones básicas como la higiene de los pacientes, la alimentación, el aseo de la planta física, etc. El consumo por paciente/día cama es de aproximadamente 800 litros por lo que en muchos centros esta demanda es apoyada por acopios que proveen un suministro en situaciones de emergencia y a veces es la forma regular de abastecimiento. Estos acopios son estanques de acero u otro material los que se deben controlar por la alta susceptibilidad de contaminación, incremento de colonias de microorganismos o por la presencia de aves, roedores y otros en el depósito mismo. Estos contenedores deben cumplir las regulaciones vigentes de diseño, capacidad, mantención e higiene que preserven las condiciones establecidas para el agua y su consumo y usos en humanos. Una vez que se ha asegurado la disponibilidad de agua potable, las condiciones de esta tienen relevancia principalmente pero no únicamente en:

Servicios de diálisis Servicios de esterilización Servicio de preparación de alimentos

Los principales agentes que pueden diseminarse por el agua son las especies de Pseudomonas, Acinetobacter baumannii, Legionella pneumophila y otros bacilos no fermentadores. El agua utilizada en la producción de soluciones que se pondrán en contacto con el torrente sanguíneo u otros tejidos normalmente estéril debe ser siempre estéril, al igual que el agua que se utiliza en los sistemas de humidificación de aparatos para proveer oxígeno o ventiladores mecánicos. Esta agua es actualmente suministrada por la industria siendo procesada y comercializada en condiciones aseguran su esterilidad. Las soluciones que entrarán en cavidades normalmente estériles o en el torrente sanguíneo deben ser de origen comercial con productos con control de calidad y evitar el uso de soluciones producidas en el mismo hospital por no poseer las condiciones para asegurar la calidad. Los servicios de diálisis usan el agua para los procedimientos propios, agua que será debidamente tratada y a la que se efectuarán controles microbiológicos y de calidad según normativas vigentes de control de infecciones, diálisis y sanitarias en general. Existirá un plan de contingencia que asegure al paciente la continuidad de los proceso de diálisis cuando el centro no se encuentre en las condiciones establecidas frente a mantenciones o cortes de suministro o cambios de la calidad del agua originada por catástrofes.

Los servicios de esterilización usan agua para distintos procesos, desde los procedimientos de lavado y enjuague de artículos hasta la producción de vapor para autoclaves. La calidad del agua debe ser adecuada a los equipos y detergentes que se usarán. Agua de calidad distinta a la recomendada para cada proceso puede afectar el rendimiento de equipos, por ejemplo: en autoclaves de vapor las impurezas del agua pueden alterar la idoneidad del vapor e interferir en el resultado final. En líneas generales en una instalación de salud, en casos de cortes del suministro o de menor disponibilidad del mismo, se contará siempre con un plan de contingencia que asegure un mínimo para aquellas atenciones no susceptibles de suspenderse.

DESECHOS CLÍNICOS

Con las excepciones que se detallan a continuación, no ha sido demostrado científica ni epidemiológicamente que las basuras de centros asistenciales estén involucradas en las patologías infecciosas en pacientes, equipo de salud ni la comunidad. La proporción de desechos provenientes de centros hospitalarios y efectivamente usados en actividades asistenciales es baja proporcionalmente a la basura de la población general, la que incluye además lo eliminado por innumerables centros de rehabilitación, casas de reposo, centros especializados en heridas, clínicas de atención dental y otras. De los desechos asistenciales, menos de un tercio provienen de un uso clínico efectivo y una proporción aún menor de estos contienen fluidos corporales con potencial infectante. Existen distintos análisis del riesgo asociado a estos fluidos y todos coinciden que es muy bajo con ciertas excepciones. La mayor preocupación ha sido la posibilidad que los manipuladores de artículos usados en la atención contraigan infecciones virales, en especial VIH, hepatitis B o hepatitis C. De acuerdo a la epidemiología de estas infecciones, es necesario que una persona susceptible tenga una exposición parenteral con fluidos proveniente de un paciente con viremia. La información de los sistemas de vigilancia han establecido que cuando ha ocurrido esta transmisión ha sido generalmente durante la atención directa o inmediatamente después de ella; que la mayoría de las veces involucra pinchazos con agujas huecas en los dedos (por ejemplo: para obtener muestras); y que actividades tales como cambios de agujas o jeringas durante la extracción de múltiples muestras o durante el desecho de las agujas son las más frecuentes en que ocurren las exposiciones. Estas exposiciones que han producido transmisión ocurren dentro de los establecimientos, por lo tanto, es en las instalaciones sanitarias en donde se controlarán las condiciones que expongan a los funcionarios a eventos o accidentes con riesgo de infección. Para estimar un evento como de riesgo de infección, es necesario que estén presentes, al menos, los siguientes aspectos:

Que el desechos hospitalarios haya sido usado o provenga de la atención médica o clínica

Que en estos se encuentren fluidos biológicos definidos como riesgosos

Que en estos fluidos existan microorganismos patógenos

Que los microorganismos patógenos se encuentran viables

Que la dosis infectante de los agentes viables sea suficiente

Que el artículo desechado tenga capacidad de producir un accidente corto-punzante o un derrame

Que se produzca el accidente

Que la vía de transmisión producida por el accidente sea concordante con los principios de transmisión del agente.

Estudio de exposiciones accidentales laborales en trabajadores de la salud han estimado lo siguiente como riesgos de seroconversiones por pinchazos con fluidos de alto riesgo: Tabla #1. Riesgo de seroconversión post exposición a accidente ocupacional

Hepatitis B (VHB) 6 - 30%

Hepatitis C (VHC) 2%

VIH 0,3%

El uso adecuado de medidas de protección individual y la disposición segura de objetos corto punzantes, la manipulación mínima necesaria de los desechos, buena disposición en bolsas, acopios cerrado y protegido a la intrusión de terceros y animales, parecen ser claves para que al interior de un establecimiento se minimicen los riesgos.1

Recomendaciones para la eliminación de desechos frecuentemente estimados como potencialmente contaminados y de riesgo:

Desecho Proceso Disposición final

Cortopunzantes. (Agujas , trócares, bisturíes, otros)

Disposición en contenedores impermeables resistentes a las punciones, cerrados

Relleno sanitario

Fluidos corporales: sangre, líquido amniótico, otros

Manipulación con guantes impermeables

Red alcantarillado

Ropas y prendas desechables, apósitos, algodones, compresas, otros tejidos que tengan sangre u otros fluido corporal proveniente de zonas normalmente estériles del organismo.

Pueden ser depositados en la basura independientemente de grado de suciedad o cantidad de fluidos corporales. Las bolsas deben ser impermeables.

Relleno sanitario

La incineración de deshechos sanitarios no es una práctica que haya demostrado disminuir infecciones en pacientes, trabajadores de la salud, en quienes efectúan la

1 Las medidas de prevención de accidentes cortopunzantes serán tratadas en otra clase de este curso

recolección de basuras o en la población en general. Su implementación dependerá de las regulaciones y de los recursos disponibles en cada lugar

ASEO Y DESINFECCIÓN DE AMBIENTES

El ambiente no ha demostrado ser importante participante en el proceso que determina la generación de las IAAS. Algunos agentes que ocasionalmente se han asociado a transmisión por el ambiente y fómites son el virus de la hepatitis B, virus sincicial respiratorio, S. aureus y Clostridium difficile. Estos agentes se han visto implicados en infecciones asociados al ambiente en unidades de hemodiálisis, asociadas al uso de juguetes y otros objetos de los niños y la contaminación de material estéril usado en procedimientos invasivos. Los jabones sólidos y líquidos se han encontrado frecuentemente contaminados pero no hay evidencia de infecciones endémicas o epidémicas asociadas a esa contaminación. Siendo imposible e innecesario esterilizar el ambiente y superficies de la planta física, es relevante una higiene sanitaría que contemple la limpieza de todas las superficies, especialmente las cercanas al paciente, con una técnica de aseo que retire por arrastre los desechos más grandes e incluya la disminución de la carga microbiológica ambiental con el uso de un desinfectante como el cloro u otro según decisión local. La decisión sobre cuales son las superficies que requieren desinfección además del lavado por arrastre debe considerar:

toda superficie que estando contaminada pueda entrar en contacto con la puerta de entrada de un huésped susceptible

toda superficie que pueda contaminar manos o artículos que entrarán en contacto con la puerta de entrada de un huésped susceptible

Quienes efectúan la limpieza deben ser personas capacitadas en aseo de centros de atención en salud. La técnica incluye el uso de soluciones detergentes y desinfectantes, aunque el tipo de desinfectantes y la importancia de su uso para prevenir infecciones es un tema controvertido en la actualidad. El aseo debe hacerse, con medios húmedos, sin generar polvo en suspensión y evitando el uso de aspiradoras que expulsen polvo al efectuar la acción. Clostridium difficile: En pacientes con cuadros de diarreas por C. difficile, las medidas de aseo de la unidad del paciente y áreas inmediatas se orientarán a la disminución de la carga de esporas en el ambiente. El personal que efectúa la limpieza debe haber sido capacitado en el aseo de estas unidades. El uso del cloro en concentraciones esporicidas (1000ppm a 5000ppm de preferencia ésta última) puede ser usado como un producto de bajo costo y efectivo para estos casos.

ANIMALES Y MASCOTAS

Con la excepción de infecciones por Salmonellas que se asocian a presencia de ratas, no hay infecciones reportadas en pacientes asociadas a palomas, gatos, hormigas, cucarachas, ni otros animales. No existen experiencias chilenas publicadas respecto a los animales en clínicas u hospitales como visitantes, compañías o como parte de un plan terapéutico. Los animales que pueden ser mascotas de pacientes, animales entrenados para dar ciertos servicios por ejemplo para pacientes con pérdida importante de la visión o animales de experimentación, entre otros. La existencia de animales puede tener algunos riesgos de trasmisión de enfermedades o de microorganismos patógenos y también daños por agresiones como mordeduras y rasguños. Puede ser más común encontrarlos en lugares de estadías prolongadas, casas de reposo y similares, en donde se los ha ido aceptando limitadamente por los cuidados y precauciones que se deben adoptar rutinariamente. Las siguientes son recomendaciones con el propósito de controlar los riesgos infecciosos asociados a la participación de mascotas o animales a centros asistenciales. Alguna de las recomendaciones son fundamentalmente racionales y otras necesitan aun mas estudios en la práctica que pueda originarse en nuestro medio. Pacientes en los que no se recomienda visitas de animales o mascotas:

Pacientes con compromiso inmunológico (Asunto no resuelto, existe escasa evidencia sobre efectos adversos)

Alergias conocidas a mascotas

Rechazo o miedo a los animales

Tipo de animal o mascotas no recomendados:

Especies exóticas (Cat IB)

Animales vagabundos

Requisitos para el animal o mascota:

Perros mayores de 6 meses

Gatos mayores de un año

Programa de vacunas completo y al día

Programa de desparasitación completo

Ausencia de heridas o lesiones en pelaje

Baño antes de la visita, no mayor a 24 hrs. (Cat. II)

Cepillado previo inmediato a la visita

Uso de capa limpia y puesta al ingreso si se encuentra en etapa de pelecha (Cat. II)

No haber presentado diarrea u otro cuadro infeccioso durante la última semana

Alimentado con alimentos cocidos o formulados para animales

Certificado de un veterinario sobre las condiciones de salud del animal (Cat. II)

Otras recomendaciones:

Higiene de manos después de tocar o acariciar al animal (Cat. II)

El paciente evitará el contacto con deposiciones, orina, saliva o cualquier otra excreción del animal (Cat. II)

Evitar el contacto del animal con artículos o dispositivos médicos como catéteres o bolsas recolectoras.

Visitas alejadas o que no interrumpan horarios en que el paciente se alimenta, recibe tratamiento u otra asistencia médica

Circunscribir al animal solo al área o habitación del paciente.

Permanencia bajo estricta supervisión.

Plan de aseo de las áreas posterior al retiro del animal.

Bibliografía

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