increased risk of achilles tendon rupture with quinolone ... · um aspecto importante nos estudos...
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Increased Risk of Achilles Tendon Rupture with Quinolone
Antibacterials
use, especialy
in elderly patients taking oral corticosteroides
Paul van der Linden and col.Arch. Intern. Med/vol 163, Aug 11/25, 2003
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Itens
a considerar
na
análise
do artigo
1. Qual é a questão de Investigação? Tem sustentação?
2. Qual o desenho de estudo utilizado?
3. Quais as fontes de informação?
Qualidade da informação ( exaustividade, exactidão)
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Itens
a considerar
na
análise
do artigo
(II)
4. População em estudo/ Definição de caso
5. Definição de Controlo
6. Avaliação da exposição
Natureza da exposiçãoFrequênciaRitmoDuração da terapêuticaTime window
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Itens
a considerar
na
análise
do artigo
(III)
7. Descreva os resultados principais ( medidas de risco, CI)
8. Problemas de validade do estudoVies de Selecção?Vies de Informação?Factores de confundimento?
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Qual
é
a questão
de Investigação? Tem sustentação?
Ruptura do tendão de aquiles (RTA) estáassociada ao uso de quinolonas (Q).Evidência epidemiológica é escassa.Existem alguns case-reports e um estudo de caso-controlo em que foi encontrada umaassociação entre o uso de Q e a RTAÉ um problema importante porque a RTA obriga a um tratamento cirurgico.
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Qual
o desenho
de estudo
utilizado?
Population based case-control study
CASOS
Controlos
E+
E-
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Quais
as fontes
de informação?
General Practice Research data baseUso dos registos informatizadosQuantificação do risco de RTA associado àsquinolonasEstudo do papel dos factores de riscoconcomitantes.
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Quais
as fontes
de informação
(II)?
A GPRD contêm aproximadamente 8 milhões de registos de habitantes do Reino Unido;A informação é registada na prática clínica e destina-se exclusivamente a fins de investigação;A base de dados é administrada pela Medicines Control Agency.Dados incluidos na BD: demográficos, sintomas, diagnósticos, referenciação, hospitalizações, estadode saúde, medicamentos prescritos.
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Definição
de caso
População em estudoA população em estudo são todos os indivíduos entre os 18-95 anos registados no INDEX date e com 18 meses de história na BD.
Definição de CasoTodos os indivíduos com potencial RTA entre 1 Janeiro de 1988 a 1 Janeiro de 1999 .Excluíram-se indivíduos que tinham menos de 18 meses de história, história clínica de cancro, abuso de drogas, alcoolismo, SIDA, ou admissão hospitalar no mês anterior ao index date.Index date: data da ruptura do tendão de aquiles.
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Definição
de Controlo
Os controlos foram aleatoriamente seleccionados a partir dos mesmos médicos dos casos, numa data dentro do período de estudo (index date) num número de 50.000. Aos controlos aplicaram-se os mesmos critérios de exclusão dos casos.
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Avaliação
da
exposição
Natureza da exposição ( oral ou parentérica)Frequência ( em 3 categorias)RitmoDuração da terapêutica (7-10 dias)Time window – 18 meses antes do Index Date
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Como foi
definida
a exposição
Para cada indivíduo foi identificada a exposição àsquinolonas (oral ou parentérica) antes do Index Date.
A exposição foi categorizada em 3 classes mutuamente exclusivas baseadas no tempo daúltima exposição.
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Exposição
18 meses 6 meses- 180 dias
Recent exposed
Index Date
Past exposedNão
expostos
Current Exposure
+30 dias
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Relação
dose Resposta
Para estudar a relação dose-resposta a dose diáriaprescrita foi expressa em DDD <> equipotência das doses
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Outros
factores
de risco
Transplante de OrgãosFalência RenalHemodiáliseArtrite reumatóide e OAGotaDiabetes MellitusColite UlcerativaDoença de CronhUso sistémico de corticosteróides
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Resultados
Current exposure = 4,3 (95CI 2,4-7,8)Recent Exposure= 2,4 (95% CI 1,5-3,7)Past exposure= 1,4 (95% CI 0,9-2,1)
Adjusted for age, sex, musculoesqueletal disorder, lipid disorders e transplante ou diálise
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Key findings
Nos indivíduos idosos o risco de RTA está associado ao uso de Quinolonas e aumenta com o nível de exposição e com o uso de corticosteróides por via oral.
60-79 anos = 6,4(95%CI 3.0-13.7)80 ou + anos= (95%CI 4,6-90,1)
OR aumenta até um máximo de 12,5 em doses de 1,25 ddds.
OR= 17.5 (CI 95% 5.0-60.9) current users of Oral COOR=18.4 ( CI95% 1.4-240.2) recent exposure of Oral OC
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Validade
do Estudo
Vies de Selecção
Os casos podem não representar a população com o efeito?
Pouco provável uma vez que a RTA acaba por ser detectada pelo CG.
Os controlos podem não representar a população de onde são extraídos os casos?
Não porque foram seleccionados aleatoriamente, com index dates também aleatórias (tempo de exposição).
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Vies de Informação
Possível misclasification bias do diagnóstico RTA.Revisão intensiva dos casos registados.
Vies de informação na exposição às quinolonas?Não, o registo da prescrição é feito pelo CG na altura da consulta.Recall bias?Não pode ter ocorrido uma vez que a exposição foi classificada a partir do aparecimento dos sintomas/diagnóstico.Diagnostic suspicion bias?
Os OR foram ajustados pelo ano de calendário e não houve alteração.
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Confundimento
Prática desportiva ?Os indivíduos que fazem parte da amostra em estudo têm 60 ou mais anos. Prática desportiva geralmente em indivíduos mais jovens.A incidência de rupturas do tendão associadas à actividade desportiva é maior entre os 30-40 anos de idade.
Confundimento por indicação?Nenhuma das indicações do uso das quinolonas é factor de confundimento do RTA (Problemas musculoesqueléticos, gota, transplante renal.
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Um estudo epidemiológico, comporta a medição e o respectivo impacto de determinadas exposições. Está, por isso sujeito ao erro. Leia atentamente as seguintes afirmações. (1,5)
Quando analisamos um estudo epidemiológico devemos estar muito atentos à sua validade interna. A validade externa não éum aspecto importante nos estudos observacionais. Quando falamos de validade interna, referimo-nos ao facto do estudo produzir indicadores que medem o que efectivamente se propunham medir. O processo garantir a validade interna do estudo passa, essencialmente, por evitar a presença de erros sistemáticos na selecção dos participantes e na informação que, sobre eles vamos recolher. Num estudo de caso-controlo, a maior preocupação que deve existir reside na garantia da validade interna do estudo. Num ensaio clínico a validade interna está praticamente assegurada (aleatorização, controlo, ocultação). Contudo a validade externa é baixa devido às restrições da utilização de determinadas populações que vão utilizar o medicamento na prática clínica.
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Analise a tabela seguinte extraída de um artigo. Concentre-se na comparação entre os grupos (1,0)
1. Esta descrição evidencia uma comparabilidade muito baixa entre os dois grupos. Pode antecipar-se que a validade externa está, à priori, comprometida.
2. Esta descrição evidencia uma comparabilidade entre grupos muito elevada. Pode-se por isso antecipar uma generalização dos resultados neste ensaio.
3. Este ensaio, dada a elevada comparabilidade dos grupos em análise, corre o risco de não conseguir detectar diferenças na eficácia comparativa da sitagliptina relativamente à glipizida.
4. Para garantir a comparabilidade entre os grupos em análise, podem usar-se técnicas de restrição (critérios de inclusão) e de emparelhamento.
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Um dos modelos mais utilizados em Farmacoepidemiologia
é
o modelo
de case-crossover. Leia o resumo seguinte e classifique as questões colocadas seguidamente. (1,0)
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Os resultados deste estudo demonstram que:
O uso de telemóveis está associado ao aumento de risco significativo de acidentes graves que requerem cuidados hospitalares. O uso de equipamentos de mãos livres reduz de forma significativa o risco de acidente, pelo que se deve aconselhar oseu uso aos condutores. O modelo de case-crossover destina-se a avaliar associações entre exposições frequentes e contínuas e utiliza como controlo o próprio caso para o mesmo período de tempo. Neste estudo o número de casos é coincidente com o número de controlos e só são utilizados para o cálculo do risco os "pares" discordantes como nos estudos de caso-controlo com análise emparelhada.