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1Revista CONAMED, Año 5, Vol. 7, Núm. 18, enero - marzo, 2001

Indicador

Editorial

Nuestros lectores

La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud y laCONAMED

Carlos Tena Tamayo

Reunión Nacional de Comisiones Estatales de Arbitraje MédicoAlonso Migoya Vázquez

Recomendaciones para mejorar la práctica de la medicina

Visión, misión, objetivos y proyectos estratégicos: el Clip CONAMED

La calidad de los servicios en la CONAMED

Celina Alvear Sevilla

La función de la enseñanza y la investigación en la prevencióndel conflicto médicoAntonio Eugenio Rivera Cisneros

Dos casos de amputación accidental durante el retiro devenoclisisMaría Eugenia Jiménez Corona

Medios alternos de resolución de conflictos: una opción paracoadyuvar con la administración de justiciaEréndira Salgado Ledesma

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2 Revista CONAMED, Año 5, Vol. 7, Núm. 18, enero - marzo, 2001

Director GeneralDr. Carlos Tena Tamayo

Editor ejecutivoLic. Agustín Ramírez Ramírez

Editores asociadosDr. Gabriel Manuell Lee

Dr. Antonio Eugenio Rivera CisnerosDr. Jorge Manuel Sánchez González

Comité editorialLic. Celina Alvear Sevilla

Lic. Octavio Casa Madrid MataDr. Salvador Cásares QueraltDr. Hector Martínez Flores

Lic. Jesús Enrique Pantoja MercadoDra. Eréndira Salgado Ledesma

Consejo asesorAlejandro Cravioto Quintana,

Sergio García Ramírez, Santiago GenovésTarazaga, Federico Ortiz Quesada, JorgeRuiz Dueñas, Miguel Stoppen Rometti.

Consejo nacionalDr. Alfonso Pérez Romo, AguascalientesDr. Nicanor Chávez Sánchez, Colima

Dr. Tomás I. Azuara Salas, Estado de MéxicoDr. Enrique Aguilera Beteta, Guanajuato

Dr. José L. Moragrega Adame, GuanajuatoDr. Edmundo Miranda Lluck, Guerrero

Dr. Alfredo Ramos Ramos, JaliscoDr. Jorge Mancebo del Castillo, Michoacán

Dr. Juan Galván Sánchez, MorelosDr. Nicolás Bañuelos Delgado, Nayarit

Dr. Manuel Tovía Arrioja, PueblaDr. Pablo Rosales Ugalde, Querétaro

Dr. Ranulfo Medina Espinoza, Quintana RooDr. Arturo Reyes Cuningham, San Luis Potosí

Dr. Hector Zazueta Duarte, SinaloaDr. Audomaro Gurría del Castillo, Tabasco

Dr. Manuel Campa González, VeracruzDr. Edgardo Martínez Menéndez, Yucatán

Diseño y producción editorialCoordinador:

Dr. Alejandro del Valle MuñozEquipo técnico:

Fabiola Bevia PérezLic. José Luis Gómez RamosLic. Rubén Esaúd Ocampo

Alfonso Pérez LópezD. G. Mónica Sánchez Blanco

INDICADOR

Revista CONAMED es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órganodesconcentrado de la Secretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col.Narvarte, C. P. 03020, Delegación Benito Juárez, México, Distrito Federal. Tels: 5420-7092 y5420-7066. Fax: 5420-7126. Correo electrónico: [email protected] Página web:www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, año 5, vol. 7, núm. 18, enero-marzo de 2001.Distribución gratuita. Elaborada por la Dirección General de Promoción y Difusión. Editorresponsable: Dr. Carlos Tena Tamayo. Impresión: Talleres Gráficos de México, Canal del Nor-te 80, Col. Felipe Pescador, C. P. 06280. Tiraje: 12,000 ejemplares. Distribución autorizada porSEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificado deLicitud de Contenido número: 6970. Distribución a suscriptores: Proveedora de Servicios, S.A. de C. V. San José No. 14, Col. Molino de Santo Domingo, C. P. 01130, México, D. F.Reserva de derechos al uso exclusivo del título, número: 04-1998-080319142700-102. Losartículos firmados son responsabilidad del autor. Se permite la reproducción parcial o total delmaterial publicado citando la fuente.

Atención y asesoría CONAMED

5420-7094 y 7134Lada sin costo: 01 800 711 0658

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Desde la antigüedad hasta nuestros días, la relación entre médicos y pacien-tes ha sido, por definición, una interrelación armónica, plenamente asumida, quenació del apego, respeto y consideración a la vida misma. El primer médico quecontendió con el dolor, la discapacidad y la muerte, concibió el daño y la enferme-dad como contingencias inevitables pero no irresolubles. La salud fue entonces laesencia de su búsqueda y fueron sus semejantes, sus pacientes, los aliados y benefi-ciarios en tan necesario y difícil desafío.

Juntos, pacientes y médicos aprendieron a reconocer la debilidad inherente al serhumano, su natural exposición a diversos riesgos y factores externos que inciden enla salud, incluso su propio proceder para crear condiciones y efectos patogénicossobre sí mismo, su progresivo deterioro físico con el avance de la edad hasta sudesenlace último: la muerte.

Esta certeza fue afinándose a partir de una reflexión cada vez más amplia y acuciosa,que implicó enormes esfuerzos, ensayos, pruebas, pero sobre todo, asumir y apren-der de los errores cometidos. Sobre esta base se pudo conformar gradualmente unsólido cuerpo de conocimientos que ha sido fundamental para nuestra civilización:el saber médico, una ciencia que para muchos alcanza la categoría de ars curandi.

Este enorme saber no se ha producido unilateralmente. El diálogo y la confianzahan sido esenciales para el progreso de la medicina, que no busca sino mejorar lavida del hombre, limitar el daño, aminorar el dolor y ensanchar su horizonte vital.Se trata de producir más salud y bienestar desde una perspectiva social, corresponsablee inclusiva, que conjuge el respeto a los derechos humanos, la conciencia ética, elcompromiso y el conocimiento pleno de las capacidades colectivas.

Hoy más que nunca, al comienzo de un nuevo siglo y de un nuevo milenio, con laperspectiva que abre día a día el avance del conocimiento médico, tecnológico ycultural, se torna esencial fortalecer esa gran alianza entre pacientes y médicos,poner en un primer plano el espacio de conciliación e impulso a la calidad de losservicios –aspectos que configuran las tareas centrales de la Comisión Nacional deArbitraje Médico– ampliar la información ciudadana y redoblar el compromisoético de los médicos, todo ello para elevar los niveles de salud como piedra angularde un mejor desarrollo social.

De ahí que este número de la Revista CONAMED, que inaugura una nueva época,esté dedicado centralmente a la calidad de la atención médica, a su escrutinio y aponer en el centro de la mesa el grano de sal que corresponde a nuestra institución.

Edit

ori

al


REVISTA CONAMED:22 de enero de 2001Les agradezco el haberme enviado unejemplar de su magnífica Revista, en la cualencontré una sección particularmenteinteresante, relacionada a la presentaciónde un caso clínico (complicación anestési-ca). No he visto en mi país ninguna revistaque presente un caso médico y que en ladiscusión se señale con claridad lasresponsabilidades de cada quien.Los felicito, pues sólo si llamamos a lascosas por su nombre se corregirán errores.Me interesa saber cuál es la situación de laAuditoría Médica en México y le agradece-ría infinitamente si pudiese proporcionarmeel nombre de algún colega médico que sedestaque en México en este campo.

ATENTAMENTEDr. Víctor Ynami ViscayaJefe de Auditoría Médica

Sociedad Francesa de [email protected]

Agradecemos sus elogiosos comentarios yesperamos que siga leyendo nuestraRevista. Tenemos el agrado de informarleque ahora ya aparece en el Indice Mexica-no de Revistas Biomédicas. Asimismo,brevemente le comentamos que elarbitraje médico en México (no auditoría,sino arbitraje) cumplió como actividadinstitucional cinco años el 3 de junio deeste año y a todas luces nos parece que hasido un esfuerzo de primera importanciano sólo para resolver conflictos entremédicos y pacientes, sino también paraimpulsar la calidad de la atención médicaen nuestro país. A lo largo de este periodo,la CONAMED ha atendido más de 22 milasuntos y con gran satisfacción podemosdecirle que los procedimientos de concilia-ción y arbitraje han tenido resultadosfavorables para los usuarios, así como elcaso de los dictámenes solicitados por lasautoridades de procuración y administra-ción de justicia, de los cuales poco más del50% han resultado a favor de los pacientesy el resto a favor de los médicos. Finalmen-te, en cuanto al nombre de algún colegamédico podemos señalarle a la Dra. LiliaCote Estrada para que pueda establecercontacto con ella como especialista en lamateria. Su correo electrónico [email protected]

Nuestros lectores

REVISTA CONAMED:Los Reyes Iztacala, 3 de abril de 2001He tenido el agrado de seguir de cerca susimportantes trabajos y a pesar de que yame registré en su base de datos no herecibido ninguna de sus publicacionesdesde hace dos años. Por lo que me atrevoa solicitar de la manera más atentaconsideren la posibilidad de facilitarme estematerial, importante para el desarrollo demis trabajos en la Secretaría de Salud delDistrito Federal y especialmente comodocente e investigador en la EscuelaNacional de Estudios Profesionales-Iztacala,UNAM. Una de las situaciones máslamentables es que he perdido la oportuni-dad de solicitar el CD ROM CONAMED 1996-2000 y el juego didáctico “MemoriaCONAMED“.

ATENTAMENTEMtro. Roberto Gómez G.Av, IPN, número 1827-4

Col. Lindavista, CP 07300México, DF.

La información de nuestras publicacionesla puede conseguir enwww.conamed.gob.mx; respecto del CDROM CONAMED 1996-2000 podemosinformarle que está disponible; la Revistala puede consultar in extenso en elIndice Méxicano ya referido, y en cuantoal juego didáctico “Memoria CONAMED“ laDirección de Comunicación Social leinforma que puede usted pasar arecogerlo en el Centro deDocumentación de nuestras oficinas.

REVISTA CONAMED:Tampico, Tam., 24 de abril de 2001Como suscriptor de la Revista, disfrutomucho de su lectura. Ahora les estoysolicitando, si es posible, lo siguiente: CDROM CONAMED, “Serpientes y Escaleras de laSalud“ y el Calendario 2001; muchasgracias.

ATENTAMENTEAlberto Balderas Argüello

Médico generalMatamoros, número 202, CP 89290

Tampico, Tamaulipas.Le informamos que el CD-ROM estarádisponible a partir del 1º de julio; asimismotanto el juego “Serpientes y Escaleras de laSalud“ como el Calendario CONAMED 2001se agotaron debido a la favorable acogida.Lo tendremos a usted en cuenta en lapróxima producción de nuestros artículospromocionales.

REVISTA CONAMED:Estado de México, 25 de abril de 2001He recibido los últimos cuatro números desu Revista pero tardan mucho en llegarme.Y aunque la espera vale por el contenidode sus publicaciones, mi preocupación espor la existencia limitada de las publicacio-nes anexas a éstas. Por ello, en cuantorecibo el nuevo número, les solicitoinmediatamente el CD ROM CONAMED 1996-2000, el juego “Serpientes y Escaleras de laSalud“, el Calendario CONAMED 2001 y laMemoria del V Simposio InternacionalCONAMED.

ATENTAMENTELic. Irma Pérez Barajas

C-Acatl, Manzana 409, Lote 18Col. Santa Elena

Barrio Ebanistas, CP 53360Chimalhuacán, Estado de México.

El CD-ROM ya estará disponible al públicoa partir del 1º de julio; el juego “Serpientesy Escaleras de la Salud“ y el CalendarioCONAMED 2001 se agotaron en cuantofueron impresos; empero, la Memoria delV Simposio Internacional CONAMED estádisponible en nuestras oficinas.

Este es su espacio.Escríbanos a Mitla 250

Col. NarvarteC.P. 03020 México [email protected]

Ya están en el ciberespacio los 17 números de la revista ConamedConsúltalos en el Índice Mexicano de Revistas Biomédicas:

www.imbiomed.com.mx


esde su creación, la Comisión orientó susactividades hacia dos objetivos torales: resolver losconflictos suscitados entre médicos y pacientes, asícomo coadyuvar a mejorar la calidad de la atenciónmédica. Esto significa que la Conamed visualizó, conantelación al establecimiento del tema de la calidadcomo política pública expresa en el ámbito de la salud,la importancia de impulsar una mayorcalidad en el proceso de la atención médica,a partir de las experiencias y el conocimientoderivados del análisis de los conflictos porlos cuales los pacientes se inconforman.

Como ejemplos, podemos destacar quecon este bagaje la Comisión ha generadoobservaciones en el terreno de aquellas es-pecialidades médicas en las cuales con ma-yor frecuencia se presentan inconformidades,y ha girado recomendaciones precisas a lasinstituciones de salud para mejorar su des-empeño.

Sobre esta base, las páginas siguientesdan cuenta de la experiencia de la Comisiónen el contexto de la calidad; posteriormentese abordan dos acciones concretas que ex-presan la corresponsabilidad de la Conameden relación con la calidad: el conjunto derecomendaciones emanadas de la PrimeraReunión Nacional de Comisiones Estatalesde Arbitraje Médico para mejorar la prácticade la medicina, así como el esfuerzo que lainstitución está desarrollando para incidir enla calidad de los servicios que brinda a pa-cientes y personal médico.

La calidaden la

atenciónmédicay en la

prestaciónde servicios

CONAMED

D


La Cruzada Nacional por la Calidadde los Servicios de Salud

y la CONAMED

de servicios existentes en el país, nossumamos con beneplácito a estainiciativa, ya que constituye unaoportunidad especial para aportarnuestra experiencia e incidir en un retoque toca directamente nuestrasresponsabilidades centrales.

Las siguientes líneas constituyen unesfuerzo de análisis para vincular losobjetivos que establece la CruzadaNacional con las tareas y alcances dela CONAMED. Asimismo, en las siguientespáginas se trazan de manera generallas principales líneas de trabajo ydesafíos que, desde la óptica de laComisión, deberán abordarse paracontribuir al objetivo de impulsar unamayor calidad en la prestación de losservicios de salud en nuestro país.

La Cruzada Nacional por la Calidad:características y alcances

Tal como se ha señalado en fechasrecientes, el reto de la calidad obedecefundamentalmente a la gran hetero-geneidad existente en los niveles dedesempeño del proceso de atención ala salud tanto entre instituciones(públicas y privadas) como entreregiones y entidades de nuestro país.Esto da lugar a que los resultadosalcanzados no siempre sean losesperados por los pacientes tanto entérminos de constatar una real mejoríaen su salud –lo que se denomina como

ámbito técnico de la calidad– , comoen relación al trato recibido o ámbitointerpersonal. 1 y 2

En efecto, el reto que implica lacalidad es uno de los puntos cruciales aconsiderar en el proceso de la atencióna la salud en general, así como en eldesempeño de las instituciones públicasy privadas dedicadas a la atenciónmédica. Por ello, para contribuir enalguna medida a precisar la dimensiónque implica este reto así como las posiblesalternativas de solución, a la luz de laexperiencia de la CONAMED, resultanecesario profundizar en el análisis de lascausas que subyacen a los conflictos einconformidades que se presentan en larelación que viven pacientes y personaldel equipo médico de los servicios yderivar de ahí recomendaciones parafortalecer la calidad de la atención.3

La Cruzada forma parte de un retomás amplio en el contexto de la saluden nuestro país, que ha sido trazadopor la actual administración federalpara avanzar en la integraciónfuncional del sistema de salud. Entreotros aspectos de primera importanciase busca que las distintas institucionesrealicen funciones diferentes, ple-namente acotadas y se pueda lograrcon ello un mayor espacio parademocratizar los servicios de salud.

Como lo ha expresado el secretariode Salud, Dr. Julio Frenk, esto implica

H

CARLOS TENA TAMAYO*

* Médico cirujano y cardiólogo; titular de la CONAMED

ablar de calidad de la aten–ción médica desde la experiencia yperspectiva de la Comisión Nacional deArbitraje Médico (CONAMED) a la cualtengo el honor de encabezar en estanueva administración, significa remi–tirse a una tarea y a una convicciónconsustanciales al quehacer propio dela Comisión.

Desde la formulación del Decreto deCreación de la CONAMED (1996) sevislumbró, como uno de sus aspectosmedulares, incidir en el mejoramientode la calidad de la atención médicatanto pública como privada que seotorga en nuestro país, a partir deperfilar y poner en práctica un modelode arbitraje médico que además deconciliar conflictos entre médicos ypacientes, como una primera instancia,arrojara beneficios mutuos para ambosy, entre éstos, de manera central,generara elementos para mejorar elproceso de atención a la salud en suconjunto. En este sentido, CONAMED esuna instancia pionera en el esfuerzo porelevar la calidad de la atención médicaen México.

Por ello, ahora que el pasado 23 deenero el presidente de la República, Lic.Vicente Fox Quesada, puso en marchala Cruzada Nacional por la Calidad delos Servicios de Salud, como una políticapública que compromete en esta tareaa todas las instituciones y prestadores


vincular la salud con el desarrollo;reducir los rezagos de cobertura yatención que afectan a la poblaciónmás pobre; enfrentar los problemasemergentes mediante la definiciónexplícita de prioridades; alcanzar lafederalización efectiva en salud; brindarprotección financiera a toda lapoblación para reducir los gastoscrecientes que se pagan de maneradirecta (sobre todo la población conmenores recursos, que es quien máspaga por su salud) y, por supuesto,efectuar una Cruzada Nacional por laCalidad de los Servicios de Salud.

Los objetivos

La Cruzada contempla dosobjetivos: promover un trato digno yadecuado para los pacientes y susfamiliares, así como brindar serviciosmédicos más efectivos en todas lasinstituciones. Con esta Cruzada, que noes sino una campaña nacional parasensibilizar y encauzar al personal desalud, a las instituciones y a los propiospacientes hacia este propósito común,se pretende poner de relieve losiguiente:

Mejorar los aspectos técnicos de laatención.

Garantizar el abasto oportuno demedicamentos.

Asegurar un trato digno a lospacientes y

Ofrecer mayores oportunidades derealización profesional a médicos,enfermeras y, en general, a quienesparticipan en los procesos deatención a la salud.

La idea es posicionar a la calidadcomo el valor fundamental de la culturaorganizacional de los servicios de saluden beneficio de la población, lo queexige desarrollar procesos permanentesde mejora del desempeño, así comode transparencia al rendir cuentas clarasa todos los mexicanos como unapráctica cotidiana.

Sin pretender efectuar un recuentopormenorizado de la Cruzada, esnecesario referirnos a los componentesbásicos de los dos objetivos señalados;el trato digno se deberá ver reflejado,tal como lo establece el documentobásico de la Cruzada, en tres aspectos:respeto a los derechos humanos y a lascaracterísticas individuales de las per-sonas; información completa, veraz,oportuna y susceptible de ser entendidapor el paciente o por quienes loacompañan y, finalmente, amabilidadpor parte de los prestadores de losservicios.4

En cuanto al segundo objetivo,brindar servicios más efectivos, laCruzada se propone impulsar unamayor efectividad; es decir, que losresultados sean palpables por elusuario; imprimir mayor eficiencia através del uso óptimo de los recursosdisponibles; asegurar una atención

ética, apegada a los valores universalesy que ésta sea segura en términos deofrecer un servicio que involucre losmenores riesgos posibles para elpaciente.

Además del problema inherente ala calidad de los servicios (su bajo nively heterogeneidad ya mencionados), laCruzada prevé dos importantes desafíospara lograr cabalmente su cometido:

La percepción generalizada de unamala calidad de los servicios, y lainformación deficiente y en ocasionespoco confiable de los servicios.

Como respuesta, la Cruzada se hapropuesto elevar la calidad e impulsarun nivel homólogo y aceptable en todoel país, que sea efectivamente percibidopor la población. Para alcanzar esteobjetivo se trazaron diez líneas de acción,que es necesario no perder de vista:1) Elaborar y difundir un código de

ética médica.2) Desarrollar programas sobre, para y

de calidad.3) Contar con información para y sobre

el usuario y el desempeño.4) Instrumentar programas de mejora

continua.5) Establecer un mecanismo de re-

conocimiento al buen desempeño.6) Estandarizar procesos y monitorear

sus resultados.7) Certificar profesionales y organi-

zaciones.8) Desarrollar un proceso de raciona-

lización regulatoria.9) Realizar mejoras de alto impacto en

los procesos de atención.10) Impulsar mejoras en otros ámbitos

que influyan en la calidad.5

En términos generales, este es elmarco general de la Cruzada que res-ponde a un compromiso de campañaque explícitamente estableció elPresidente de la República. Ahora, ¿cuálha sido el papel de la Comisión encuanto al problema de la calidad delos servicios? En el contexto queestablece la Cruzada ¿en dónde se ve

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La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud y la CONAMED

Cruzada Nacional por la Calidad

Trato digno al paciente Efectos deseados

Respeto Efectividad

Información Eficiencia

Seguridad


reflejada la CONAMED?; ¿qué acciones yavances constituyen elementos quedefinen la tarea de vanguardia yanticipación de la Comisión en cuantoa la calidad, y qué nuevos retos sedesprenden de esta convergencia?

Para responder estos cuestiona-mientos es necesario revisar aunque seasomeramente el concepto calidad;identificar los diferentes sustratos en loscuales opera la Comisión y revisar al-gunos de sus principales resultadospara ubicarlos en el contexto de la cali-dad de la atención médica.

La calidad de la atención:orientación y premisa básicade la CONAMED

Como se mencionó al inicio de estaspáginas, en el marco legal que dasustento a las atribuciones de la CONAMED

se destaca el impulso a la calidad comouna de sus tares centrales. En consi-deraciones que abren el Decreto sealude a la reestructuración de lasinstituciones con el fin de mejorar lacalidad de los servicios y atender lasdemandas legítimas de los usuariospara que los servicios operen conmayor calidad y eficiencia; asimismo,se menciona explícitamente que esnecesario que la población cuente conmecanismos que contribuyan a tutelarel derecho a la protección de la salud ya mejorar la calidad en la prestaciónde los servicios médicos.

Del mismo modo, entre sus respon-sabilidades se cuentan el asesorar a pa-cientes y prestadores de los servicios so-bre sus derechos y obligaciones, así comoorientar a los pacientes sobre las instan-cias competentes para resolver conflictosderivados de servicios médicos prestadospor personas que no cuentan con títuloo cédula profesional. Estas dos atribu-ciones están claramente orientadas apromover la calidad profesional en elproceso de atención y a difundir la altaresponsabilidad que cada uno adquiereen el desarrollo del acto médico, sinmenoscabo de los beneficios inne-gables que conlleva.

Por tanto, integrar y manteneractualizada la información sobreproyectos y acciones de los sectorespúblico, social y privado que con-tribuyan de una u otra forma –comoen el caso de la propia Cruzada quenos ocupa en estas líneas– al mejo-ramiento en la prestación de serviciosmédicos es esencial para nuestrainstitución . 6 y 7

Como vemos, el concepto de calidadestá inmerso en el conjunto deresponsabilidades inherentes a laComisión. Desde sus inicios, su actividadse guió por la idea de que es necesariocontribuir a garantizar que el derecho ala protección de la salud sea una realidadcon servicios médicos de calidadcreciente. Desde esta perspectiva, en lastareas de la Comisión convergen los dosobjetivos torales que destaca la Cruzadapor la Calidad: por un lado, trato dignoal usuario, respetando sus derechos ybrindándole información suficiente; y, porotro, compromiso para mejorar elotorgamiento de los servicios.8

A esto debemos agregar, además,que la visión del concepto de calidadque la CONAMED ha esgrimido, rebasa lafalsa discrepancia con la que algunosautores limitan el concepto, en el senti-do de entender a la calidad como laexpresión de la satisfacción del pacienteexclusivamente. La calidad de la aten-ción médica, en un sentido más am-plio –y sin pretender efectuar una re-visión teórica del concepto– , es un re-sultado que desde luego debe satisfa-cer tanto al paciente como al presta-dor de servicios, pero es también unproducto más complejo, en donde in-tervienen no sólo los dos sujetos cen-trales del acto médico, sino también elcontexto que condiciona determinadoacceso y equidad, así como el entra-mado organizativo en donde tiene lu-gar esta interacción.

Dentro de la literatura especializadaen el tema de la calidad, uno de losautores que, considerando de manerainclusiva todos los elementos antes

señalados hace una aproximación con-ceptual muy precisa es Williamson: lacalidad es la diferencia entre loalcanzable y lo alcanzado. 9

Así, la calidad se expresa en efectosreales (o impactos) sobre la salud y sobrelas demandas concretas establecidas porel paciente, así como en procesos yacciones, ponderables a través deestándares.

En suma, la calidad es un fiel reflejode la apertura y aprovechamientoefectivo de un espacio de diálogo yservicio, de alianza y articulación mutuaentre organizaciones, prestadores ypacientes.

La actual concepción defineentonces tres campos de la calidad dela atención:a) El técnico, que implica lograr los

mejores resultados con los recursoscientíficos (y tecnológicos) con losque se dispone:

b) El campo interpersonal, en dondetienen lugar aspectos como el tratodigno al paciente y los tiempos deespera, pero también otros ele-mentos que sin duda inciden en esteplano, como en el contexto organi-zativo, la racionalización gerencial ola evaluación del desempeño,aspectos que aportan elementosbásicos para el servicio en suconjunto, 10 y por último,

c) El campo de amenidades o ele-mentos adicionales que no derivanpropiamente del proceso técnico nidel planteamiento gerencial de losservicios, pero sí constituyen un extraque se suma a la atención médica ygenera en el paciente un punto deconfianza adicional; se trata de esosrecursos que permiten tratar adecua-damente a los familiares de lospacientes, a los menores cuando vana ser atendidos por el pediatra oincluso a los ancianos, a quienes seles da un trato deferencial, noreducido al aspecto meramentetécnico. Se trata de externalidadesque permiten hablar de una mayor


calidad ya que el paciente muestraun mayor grado de aceptación ysatisfacción con la atención recibida,ya que entre otras cosas pemite, porejemplo, reducir problemas deincertidumbre y de informacióninsuficiente.

El enfoque más utilizado al hablar decalidad se refiere a ésta como unapropiedad de la atención médica que seobtiene en diversos grados y en dondese ponderan los beneficios versus losmenores riesgos para el paciente. Estaes la definición clásica de Donabedian,con la cual se ha venido trabajandodesde hace más de una década. 11 y 12

De hecho, en el trabajo presenta-do por el doctor Willy de Geyndt,Definición de la calidad de la atenciónmédica, publicado en la Revista de laCONAMED ( Año 2, N° 5, 1997), estadefinición se retoma íntegramente y seenriquece con algunos elementos quedefinen con cierto detalle algunosparámetros para verificar el grado dela calidad de la atención médica; entreellos se mencionan los insumos, el de-sarrollo del proceso y, desde luego, losresultados alcanzados en términos demorbilidad, mortalidad, satisfacción delpaciente, recuperación, funcionalidady cambios conductuales.13

Como puede verse, existe unconsenso más o menos generalizadorespecto a lo que se entiende por calidadde la atención médica. No obstante creoque es necesario seguir revisando esteconcepto, enriquecerlo y no sólo comoun ejercicio teórico, sino como un mediopara mejorar en los hechos el procesode la atención médica y, en general, deatención a la salud, puesto que existendos elementos centrales a los cualesdebe darse una mayor atención: lacorresponsabilidad del paciente en elproceso de aseguramiento de la calidady, de manera complementaria, eldesarrollo de acciones de comunicacióneducativa dirigidas a toda la pobla-ción (no sólo a pacientes) para irensanchando este espacio de

correspondencia y vigilancia social, sincaer en la tentación de volvernoscontralores del acto médico o delcumplimiento de los pacientes para consus tratamientos y compromisos desalud.

La calidad en laexperiencia CONAMED

A pesar de tener una vida relativamentecorta, la experiencia de la Comisión hasido muy importante en el terreno delproceso de la atención médica en ge-neral y, en particular, de la calidad dela atención. Su desempeño ha dejadoen claro que además de colaborar paracontribuir a resolver los posiblesconflictos entre pacientes o susfamiliares y personal del equipo mé-dico, el desarrollo de las accionesde conciliación y arbitraje médicopermiten, al detectar deficiencias enel proceso de atención, identificarinconsistencias específicas, revelarsituaciones que de otra manerapermanecerían veladas para laautoridad sanitaria y, en su medida,contribuir a mejorar el modelo deatención y con ello la calidad de losservicios. 14

Esta tarea ha hecho posible ir iden-tificando y sistematizando, con el apoyode médicos y pacientes, respuestas

claras a los principales obstáculos quetanto en foros nacionales comointernacionales se han identificadocomo los principales problemas asortear en el plano de la calidad,pasando inclusive por la necesidad deuna definición además de clara,verdaderamente operativa paraabordar y concretar el tema de la ca-lidad en establecimientos públicos yprivados. Se ha hecho énfasis tambiénen la experiencia necesaria para elmonitoreo de la calidad, así como enla necesaria definición de estándares,en la información que es necesarioconstruir y poner a la disposición delos tomadores de decisiones y, porsupuesto, en el trabajo colectivo quees indispensable para avanzar en eltema de la calidad.

La CONAMED, desde tiempo atrás, haaportado recomendaciones y hacontribuido de diversas formas a laponderación crítica de la calidad.Ejemplo de ello es un trabajo publicadopor la Comisión, en el cual se abordaronalgunos problemas recogidos a travésde las quejas de los pacientes. En estetexto y desde sus párrafos iniciales sepone de relieve el hecho de queademás de otros factores que permeanel problema de la calidad, es indispen-sable considerar la percepción de lospacientes. Se trata de un ejercicio de

La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud y la CONAMED

…existen dos elementos centrales a loscuales debe darse una mayor atención: lacorresponsabilidad del paciente en elproceso de aseguramiento de la calidad y,de manera complementaria, el desarrollode acciones de comunicación educativadirigidas a toda la población (no sólo apacientes) para ir ensanchando este espaciode correspondencia y vigilancia social…


análisis que muestra la importancia detomar en cuenta lo que vive y considerael paciente como insumo esencial paraenriquecer la respuesta y el punto devista del médico, quien no debelimitarse sólo a los procesos deevaluación, reingeniería o moder-nización estructural. 15

Este aspecto de la percepción delpaciente y de sus familiares alimenta elproceso de atención de las inconformi-dades que constituye el aspecto cen-tral de la labor que realiza la Comisión.Ahí está una de las vetas más impor-tantes para observar e incidir en la ca-lidad: al profundizar en los motivos yexperiencias a través de las cuales seproducen los fenómenos no deseadoso los accidentes e imprevistos en la re-lación médico-paciente, se crean con-diciones reales para colaborar y propo-ner medidas con las cuales se preven-gan inconsistencias. De esta manera,es posible incidir en la mejoría de la ca-lidad de los servicios y, consecuente-

mente, en la satisfacción de pacientesy familiares.

Son varias las perspectivas que seabren cuando se pone el énfasisanalítico en la percepción del paciente:si bien nos deja ver limitaciones encuanto al personal y la capacidad delos servicios, también nos permitecorroborar su corresponsabilidad en elproceso de calidad de la atenciónmédica, ya que por ejemplo, laadherencia al tratamiento médico es unfactor crucial que puede dejarlosatisfecho, si lo lleva a efecto correc-tamente. Otra vertiente de primeraimportancia es la comunicación efectivaentre los pacientes y el personal delequipo médico, como elemento crucialpara construir esa cultura de la saludde la cual hablamos con frecuencia.

En resumen, la Comisión hacontribuido técnicamente y en loshechos para promover una mejorcalidad de los servicios a partir de lainformación derivada de las quejas

Notas

1. Frenk, M. J.: Retos de la Reforma de salud en México; Reforma a los sistemas de salud: financiamiento y equidad. Seminario Internacionalorganizado por la Comisión Económica para América Latina y el Cribe (CEPAL) y el Centro de Investigación y Docencia Económicas A.C. (CIDE),México, enero del año 2001.

2. Frenk, M. J.: Equidad, Calidad y Protección financiera: retos del Sistema de Salud Mexicano. Resumen institucional de la Primera Reunióncon la Comisión de Salud de la LVIII Legislatura de la Cámara de Diputados, México, diciembre del año 2000.

3. Comisión Nacional de Arbitraje Médico: Cuarto Informe de Actividades, junio 1999-mayo 2000. México, CONAMED, agosto del año 2000.4. Secretaría de Salud: La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. Presentación. Documento interno de trabajo. SSA, enero

2001.5. Ibidem.6. CONAMED: Cuarto Informe de Actividades, op. cit.7. Poder Ejecutivo Federal: Reglamento interno de la CONAMED. Diario oficial de la Federación, México, 12 de septiembre de 1996.8. Ibid.9. Williamson, J.W. Assessing and Improving Health Outcomes: The Health Accounting Approach to Quality Assurance. Cambridge, Mass.;

Ballinger, 1979. En: J. Frenk: La salud de la población. Hacia una nueva salud pública. Fondo de Cultura Económica, Colección La cienciapara todos, N° 133, 2ª. Edición, México, 2000.

10. Infante, C.C. y cols.: Problemas de calidad de la atención médica que reflejan las quejas de los usuarios de la Comisión Nacional de ArbitrajeMédico. CONAMED, Cuaderno de Divulgación 4, México, 1999.

11. Donabedian, A.: Los espacios de la salud: aspectos fundamentales de la organización de la atención médica. Fondo de Cultura Económica,México 1988.

12. Donabedian, A.: La calidad de la atención médica: definición y métodos de evaluación. La prensa médica mexicana, México, 1984.13. De Geyndt, W.: Definición de la calidad de la atención médica. Revista CONAMED, Año 2, N° 5, México, 1977.14. Infante, C.C. y cols. Op. Cit.15. Ibidem.

sobre la atención médica que haninterpuesto un número importante depacientes. Esta información ha permitidotipificar los problemas de atención a lasalud percibidos por los pacientes,recoger una experiencia muy valiosapara identificar los problemas mássentidos y conocer el proceso deformulación de la insatisfacción. Todoello ha permitido deslindar los problemaspresentados de acuerdo a cada campode interrelación y tipo de servicio.

CONAMED ha hecho posible conocervariables específicas a través de las cualesse ubican problemas muy diversos, conbase en la percepción de los pacientes yen las respuestas que ofrece el personalde salud; se han detectado el tipo deservicios, los motivos de cada queja; elmomento o etapa de la atención endonde se presenta la queja y el desglosepreciso de causas, lo que implica que laComisión es un instrumento sensor deprimera importancia para contribuir amejorar los servicios de salud en nuestropaís.


partir de la constitución de la CONAMED, en el mes de junio de1996, el desarrollo de las actividades de arbitraje médico en México haido cobrando una importancia creciente año con año.

Al promover la creación de las Comisiones de Arbitraje en los estados,en armonía con la fracción XI del artículo 4 del Decreto de Creación, laCONAMED ha buscado contribuir con mayor dinamismo a mejorar la calidadde los servicios en el interior de las diferentes entidades federativas quecuentan con esta instancia, acercando a la población los beneficios quetraen tácitamente las vías alternas de solución de conflictos como son lamediación, la conciliación y el arbitraje. Ofrecer mejores canales de co-municación entre la sociedad y permitir que se conozca mejor el entornoen el que se otorga la atención médica.

Del mismo modo, en su desenvolvimiento cotidiano, ha ido ajustandoprogresivamente un patrón particular de atención y resolución a lasinconformidades que presentan los pacientes o sus familiares, lo que laha llevado a mejorar día a día sus propios procesos. Derivado de lo anteriory puesto que es la CONAMED la referencia obligada en el plano nacional,con el propósito de estrechar los mecanismos de colaboración y coordinaracciones que favorezcan la estandarización del modelo de arbitrajemédico, la Comisión Nacional convocó a los titulares y personal directivode estas instituciones estatales, a la realización de la Primera ReuniónNacional de Comisiones de Arbitraje Médico, que tuvo lugar los días 2 y3 de abril del año en curso, en el Salón de Sesiones Dr. Gastón Novelodel Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social, en la ciudadde México.

Se contó con la presencia de los comisionados y directivos de lasentidades federativas de Aguascalientes, Guanajuato, Guerrero, México,Michoacán, Morelos, Nayarit, Puebla, Querétaro, San Luis Potosí, Tabasco,Veracruz y Yucatán, así como con representantes de las Comisiones deQuintana Roo, Colima y Jalisco, haciendo un total de 43 funcionariosinvitados.

ReuniónNacionalde ComisionesEstatalesde ArbitrajeMédico ALONSO MIGOYA VÁZQUEZ*

A

* Licenciado en Derecho; director de Coordinación, CONAMED

Reunión Nacional de Comisiones Estatales de Arbitraje Médico


Además de contribuir a vincular atodas las Comisiones de Arbitraje delpaís y propiciar un trabajo coordi-nado, esta primera Reunión Nacio-nal sirvió de base para buscar unaóptima comunicación y a partir deello, establecer compromisostendientes al desarrollo, actualiza-ción e innovación de los medios al-ternativos de solución de conflictosmédicos, así como contribuir a me-jorar la calidad de los servicios desalud. Para ello, se trazaron los si-guientes objetivos:

Sentar las bases para el desarrollohomogéneo de las actividadesde mediación, conciliación y ar-bitraje médico en las diferentescomisiones.

Difundir el proyecto de descentrali-zación de la comisión nacional.

Conocer y proponer alternativas desolución a la problemática queplanteen las comisiones estatales.

Presentar y analizar el modelo dearbitraje médico bajo un enfo-que de calidad.

Analizar e impulsar la comunicaciónentre las Comisiones de Arbitra-je Médico a través de los siste-mas informáticos actuales.

Para lograr el cumplimiento delos objetivos señalados, durante eldesarrollo del evento se abordaronlos siguientes temas: La reestructu-ración orgánico funcional de la CO-NAMED; la estandarización del proce-so de atención de inconformidades;el fortalecimiento de los procesos deapoyo a la gestión; el desarrollo delModelo de Arbitraje Médico bajo unenfoque de calidad; la comunica-ción entre las comisiones a travésde los sistemas informáticos; la ad-ministración en las Comisiones deArbitraje Médico; las principales ac-ciones de investigación y enseñan-

za que la Comisión Nacional consi-dera esenciales en la materia; la re-levancia de medidas de promocióny difusión como es la Identidad Ins-titucional; el proyecto de transfor-mación de Organo Desconcentra-do a Organismo Público Descentra-lizado y su homologación con lasComisiones estatales.

Asimismo, se contó con la parti-cipación de un representante delIMSS, quien se comprometió a im-pulsar los compromisos instituciona-les para que las Comisiones estatalesde Arbitraje Médico atiendan,mediante gestiones, diversas incon-formidades planteadas por los de-rechohabientes, sin que necesaria-mente acudan a los servicios de lacomisión nacional, logrando así unaatención más ágil y eficiente.

De manera especial, se tratarondiversos problemas así como casosespecíficos que afectan a lasComisiones estatales que permi-tieron establecer líneas de trabajoconjuntas entre éstas y la ComisiónNacional.

Entre los principales compromisosy acuerdos derivados de la reunión,podemos señalar los siguientes:

La aplicación de un modeloúnico de atención de incon-formidades médicas, mediante laadopción de un glosario comúnde conceptos relacionados conel proceso, así como unaclasificación de variables y pro-tocolos operativos de mediación,conciliación y arbitraje.

En forma conjunta, las comisio-nes fomentarán la emisión derecomendaciones dirigidas a lassociedades médicas, solicitando

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1.- Transformación deConamed en OPD.

2.- Reestructuraciónorgánico-funcionalConamed.

3.- Estandarización delproceso de atenciónde inconformidades.

4.- Fortalecimiento de losprocesos de apoyo

5.- Desarrollo del modelode arbitraje médico bajoun enfoque de calidad.

6.- Sistemas informáticos.

7.- Investigación y enseñan-za.

8.- Promoción. difusión eidentidad institucional.

Reunión Nacionaltemas relevantes


para ello la participación de lasAcademias Nacional de Medicinay Mexicana de Cirugía, entreotros.

La CONAMED hará el planteamien-to ante la autoridad sanitariafederal, en la que recomendaráadicionar a la Norma OficialMexicana relativa al uso ymanejo del Expediente Clínico:a) La posibilidad de que las Co-misiones soliciten informacióndirecta a las unidades médicasrelacionadas con la atención delpaciente; b) Datos precisos sobreel contenido de las cartas deConsentimiento Informado.

Las comisiones estatales consti-tuidas como órganos descon-centrados, analizarán la via-bilidad administrativa y políticapara iniciar los procesos detransformación de su naturalezajurídica a Organismos PúblicosDescentralizados por Ley delCongreso Estatal.

Las comisiones se comprometena revisar las identidades gráficasde sus respectivas instituciones,con la finalidad de que se genereuna imagen propia que forta-lezca su posición actual. De igualforma, se sumarán al ProgramaRector de Comunicación institu-cional mediante la promoción deacciones de difusión, como lo esla utilización estandarizada de uncartel para promover su funciónpreventiva. Asimismo, la RevistaCONAMED abrirá un espacio paraapoyar la difusión de las comi-siones estatales.

La CONAMED compartirá con lascomisiones estatales la informa-ción en materia de amparo, así

como de dictámenes y demáscriterios utilizados para la de-fensa de los intereses de la insti-tución, con el fin de homologarprincipios en la atención de estetipo de asuntos.

La CONAMED coordinará un grupode trabajo con las comisionesque han tenido experienciasexitosas en la integración dematerias relativas al arbitrajemédico en las escuelas yfacultades de Medicina, con elfin de establecer mecanismos decolaboración con la AsociaciónMexicana de Facultades yEscuelas de Medicina (AMFEM),que permitan contribuir en laformación profesional del mé-dico y a prevenir la mala prácticade la medicina.

Relacionado con esto último ydebido a la relevancia de las fun-ciones que cumplen las comisio-nes de arbitraje, la ComisiónNacional, propuso la publica-ción, en los medios de circula-ción nacional –en la medida delo posible en los estatales– de unconjunto de recomendacionesmuy precisas para mejorar la

práctica de la medicina, mismosque se abordan con detalle enotra colaboración de este núme-ro de la Revista.

También la Comisión Nacionalpropuso y fue aceptado por unani-midad, el establecimiento formal delConsejo Nacional de Arbitraje Mé-dico, integrado por los titulares na-cional y estatales, como una instan-cia que tendrá a su cargo la coordi-nación de acciones de fortaleci-miento del modelo de ArbitrajeMédico como vía para la atenciónde inconformidades derivadas de laatención médica, que pugna pormejorar la práctica de la medicinay con ello por elevar la calidad dela atención que se brinda a la ciu-dadanía.

Por último, cabe destacar quecon esta Primera Reunión Nacionalse dio inicio a una serie de en-cuentros de trabajo entre estasinstituciones afines, lo que consti-tuye un verdadero compromisoque, sin duda, orientará por ca-minos más sólidos e integrados eldesarrollo de las acciones dearbitraje médico en el país.

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Reunión Nacional de Comisiones Estatales de Arbitraje Médico

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Recomendaciones para mejorarla práctica de la Medicina

Las actividades de arbitraje médico en México se hanincrementado año con año, desde la creación de laComisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) en juniode 1996. Su desenvolvimiento ha hecho posible poneren marcha –e ir ajustando progresivamente– un modeloparticular de atención de inconformidades que presentanlos usuarios de los servicios médicos.

Con el propósito de dar a conocer los aspectosgenerales de la nueva estructura de la comisión nacional,en las pautas para un modelo homogéneo de atenciónde inconformidades, así como el fortalecimiento de losprocesos de apoyo a la gestión entre otros puntos, el Dr.

Carlos Tena Tamayo, en su carácter de ComisionadoNacional, convocó a la realización de la Primera ReuniónNacional de Comisiones Estatales de Arbitraje Médico,que tuvo lugar los días 2 y 3 de abril del año en curso,en la Ciudad de México.

Un acuerdo de primera importancia que derivó deesta reunión como medida para promover una culturade prevención de la queja –y con fundamento en elanálisis del origen de las inconformidades presentadasen la Comisión Nacional– fue la difusión de las siguientesrecomendaciones para mejorar la práctica de la medicina,las cuales fueron aprobadas por todos los participantes.

Informar y obtener consentimiento por escritoantes de realizar procedimientos con riesgo 2

Mantener una relación respetuosa con el pacientey su familiaIdentificarse con el paciente y su familiaEvitar malos tratosNo demorar injustificadamente la atenciónNo discriminar por ninguna razón al pacienteHablar con lenguaje entendibleSer tolerante, paciente y escuchar al enfermo y a su familiaMantener la confidencialidadSer claro y no confundir al paciente en cuanto al pronóstico

1Ofrecer información clara, completa, veraz , oportuna y calificada

Permitir la segunda opiniónNo presionar al paciente a decidir cuando no haya una urgencia real

Solicitar consentimiento informado (en sentido positivo o negativo), antes de unaintervención de riesgo,

y/o consentimiento para la investigación


3Elaborar un expediente clínico completoRealizar el expediente clínico de acuerdo a la NOMProporcionar resumen del expediente al paciente cuando lo solicitePor ningún motivo alterar el expedienteConservarlo por un mínimo de 5 añosFirmar todas las notas

Actuar con bases científicas y apoyo clínicoActuar según el arte médico,

los conocimientos científicos y los recursos a su alcanceEvitar la medicina defensiva, ya que no es ético

Evitar prácticas inspiradas en la charlataneríaNo simular tratamientos

Evitar prescribir medicamentos de composición no conocidaEvitar consultas por teléfono, radio, carta e internet

5Proceder sólo con facultad y conocimientosSólo actuar cuando se tiene la capacidad reconocida para hacerlo

(Título o Diploma)Recurrir a otro compañero cuando el caso esté fuera de su capacidad o

competencia.No participar en prácticas delictivas como el aborto, eutanasia activa,

falsos certificados médicos, retener pacientes por falta de pago yotras razones

Disponer de libertad de prescripciónNo participar en prácticas con dicotomíaMantener una permanente actualización médica

Garantizar seguridad en las instalaciones y equipoConocer la capacidad instalada de la unidad de salud donde se

pretende dar atenciónProbar el equipo que se podrá utilizar

Referir a otra unidad al paciente cuando no se le garantice seguridaden las instalaciones

Informar al paciente y su familia sobre la capacidad instalada de launidad de salud

Preferir, cuando sea posible, hospitales certificados

7 Atender a todo paciente en caso de urgencia calificaday nunca abandonarlo

4

6Atender toda urgencia calificada aunque no se demuestre derechohabiencia o secarezca de recursos económicos, no hacerlo es ilícitoAsegurar que la atención del enfermo la continuará otro colegaEn situación de huelga, catástrofe, epidemia o grave riesgo para el médico, noabandonar a su enfermo


Visión

MisiónResolver los conflictos entre pacientes o sus familiaresy personal del equipo médico, relacionados con lapráctica de la medicina en el ámbito público oprivado, actuando con imparcialidad, objetividad,confidencialidad y respeto, a través de la conciliación,el arbitraje y la gestión pericial; así como emitirrecomendaciones para mejorar la calidad de lapráctica de la medicina.

Ser el Centro Nacional de Referencia, conocido entodo el país por la alta especialización y calidadgarantizada de sus servicios en el manejo deconflictos entre pacientes o sus familiares y personaldel equipo médico; confiable y legitimadosocialmente en el ámbito nacional e internacionalpor su gran influencia en la mejoría de la práctica dela medicina.

no de los aspectos a los cuales, a partir de esteaño, se le ha dado la mayor prioridad en la CONAMED,ha sido al desarrollo de la planeación estratégica comoherramienta de reordenamiento, cambio y mejoracontinua. A lo largo del primer semestre del año, todala institución se ha visto inmersa en una contínuaactividad de planeación a fin de precisar de una maneraconsensada y participativa las acciones de la institución,deslindar las fronteras de responsabilidad y compromisoentre todo el personal y, desde luego, trazar la visiónde la Comisión, como guía para su orientación futura.

U


Proyectos estratégicos

Objetivosestratégicos

2001

CLIP

onsolidar un modelo de atención deinconformidades para ser Centro Nacional deReferencia

ograr una óptima resolución de conflictos coneficiencia y satisfacción de usuarios

nfluir en la mejoría de la práctica de la medicina

royectar en el contexto nacional e internacionalel modelo CONAMED y obtener el reconocimientosocial

C

L

IP

onseguir la certificación ISO 9000

ograr la autonomía siendo O. P. D. por ley.

ncrementar y fortalecer a las comisiones estatales

romover la creación y difusión de la carta de losderechos de los pacientes.

CL IP

onsejo Nacional de Arbitraje Médico.

ograr la estandarización del modelo de ArbitrajeMédico.

nstancia certificadora internacional en materiade Arbitraje Médico.

rograma de Difusión en medios masivos decomunicación.

CL

I

P


l compromiso que tiene la CONAMED con la so-ciedad es de gran trascendencia porque no sólamentese refiere a dirimir objetiva e imparcialmente las con-troversias que se suscitan entre prestadores y usuariosde los servicios médicos, sino que pretende ademásinfluir positivamente en la mejora de la práctica de lamedicina pública y privada en nuestro país. Realizaresta tarea con verdadera eficacia e impacto en la co-munidad, requiere de explorar nuevos esquemas deorganización y coordinación interna, de colaboración,de utilización del talento y de vinculación con la socie-dad. Acorde con esto, la CONAMED ha emprendido unesfuerzo para mejorar la calidad de sus servicios, queinvolucra la aplicación de técnicas de planeación es-tratégica, rediseño de los procesos de servicio, defini-ción de estándares de calidad, facultamiento del per-sonal, capacitación y participación de todos los inte-grantes de la institución, para consolidar una culturade calidad dentro de la misma.

La formación de una cultura de calidad requiererealizar un cambio en diversos paradigmas sobre elfuncionamiento institucional que se observan aun enalgunas instituciones gubernamentales. Se requierehacer un cambio de los esquemas verticales de autori-dad a estructuras más horizontales en donde la res-ponsabilidad y la autoridad estén más compartidas.De esquemas de competencia a esquemas de colabo-ración y complementariedad en donde las fortalezasse unen para producir excelentes resultados y las ca-rencias se suplen con los talentos de otros.

Dejar de ocuparnos únicamente del corto plazo yorientar nuestras acciones también al largo plazo. Pres-tar los servicios orientados al beneficio de nuestros clien-

La Calidad de losServicios en la CONAMED

CELINA ALVEAR SEVILLA*

E

*Licenciada en Psicología y maestra en Desarrollo Organizacional; directo-ra general de Investigación y Métodos, CONAMED


tes o usuarios, y considerar ese be-neficio desde su perspectiva. Nece-sitamos generar en la sociedad unentorno de confianza, transparen-cia, y un verdadero enfoque de ren-dición de cuentas, sobre la misiónque se nos ha encomendado.

Una de las primeras tareas reali-zadas por la CONAMED en el marcode este programa de calidad, hasido la definición de los retos que lainstitución, encabezada por su equi-po directivo, deberá afrontar en lospróximos años. Estos compromisosson cuatro fundamentalmente: con-solidar el modelo de atención deinconformidades para ser el CentroNacional de Referencia, lograr una óptima resoluciónde conflictos con eficiencia y satisfacción de los usua-rios; influir en la mejoría de la práctica de la medicinay proyectar en el contexto nacional e internacional elModelo CONAMED con el objeto de lograr el reconoci-miento social.

Para el logro de estos objetivos la CONAMED ha planteadolas siguientes estrategias:

1. Garantizar la calidad del servicio.2. Buscar la cobertura nacional a través de un mo-

delo único de inconformidades.3. Propiciar la coordinación interinstitucional para

la atención de inconformidades médicas.4. Vincular la emisión de recomendaciones con

el ejercicio profesional de la práctica de la me-dicina.

5. Obtener el reconocimiento médico, especial-mente de las instituciones de seguridad socialcomo organismo promotor de la buena prácti-ca de la medicina.

6. Participar en los programas de educación depre-grado y posgrado de Medicina y Derecho.

7. Posicionar a la CONAMED en el ámbito nacional einternacional.

Como parte de estas estrategias se han formuladoproyectos importantes entre los cuales podemosmencionar la estandarización de los procesos deservicio conforme a la Norma ISO 9000-2001, para

darle garantía a cada uno de los usuarios de querecibirá una óptima y uniforme calidad de atención; lavinculación con las comisiones estatales de arbitrajemédico para ofrecer asesoría, apoyo y consolidar unmodelo único de atención de inconformidades;generar recomendaciones a partir de la informaciónhistórica recabada en la institución sobre casos de malapráctica médica y establecer mecanismos formales decolaboración con los consejos y academias de cadaespecialidad. Asimismo, establecer convenios decolaboración con las instituciones de educaciónsuperior y participar en foros nacionales einternacionales vinculados con al arbitraje médico.

Nos proponemos estar a la altura de las demandasde la sociedad, impulsando un modelo de arbitrajemédico, ágil y flexible que responda con eficacia y per-tinencia a los requerimientos actuales. Contamos contodos los elementos necesarios: liderazgo, experien-cia, capacidad profesional, pero sobre todo, un pro-fundo compromiso social con el logro de la visión queel equipo directivo se ha planteado:

Ser el Centro Nacional de Referencia, conocido entodo el país por la alta especialización y calidad garan-tizada de sus servicios en el manejo de conflictos entrepacientes o sus familiares y personal del equipo médi-co; confiable y legitimado socialmente en el ámbitonacional e internacional por su gran influencia en lamejoría de la práctica de la medicina.

La Calidad de los Servicios en la CONAMED


La función de la enseñanza y lainvestigación en la prevención

del conflicto médico

ANTONIO EUGENIO RIVERA CISNEROS*

*Médico cirujano y doctor en Ciencias Médicas; director general de Enseñanza e Investigación,CONAMED

L a práctica contemporánea de la medicina se enfrenta, como nun-ca en su historia, a una crisis naciente en su responsabilidad profesional.A partir de la década de los años 70 se apreció un aumento significativoen el número de demandas por mala práctica en contra de los médicos.En países desarrollados, el gasto económico empleado en la atenciónjurídica de casos por una práctica inadecuada de la medicina, ha crecido4 veces más que el crecimiento de toda su economía en tan sólo 4 déca-das. En una región de California el costo de los seguros que adquierenlos médicos para proteger su práctica profesional se incrementó en 360%en tan sólo un año.

En México también se aprecia una inquietud cre-ciente sobre la inconformidad del acto médico. Estehecho se aprecia claramente en las actividades de-sempeñadas por la Comisión Nacional de ArbitrajeMédico (CONAMED). Desde su inicio en junio de 1996 yhasta agosto de 2000, la Comisión Nacional de Arbi-traje Médico atendió 12 mil 035 acciones de orienta-ción (con tasas de crecimiento del 11.7% anual). Otrasactividades incluyen la conciliación y la emisión de lau-dos. En el año previo de referencia, se emitieron 649dictámenes, lo que representó un crecimiento del900% con relación a los dictámenes emitidos en elprimer año de actividades de la CONAMED. El destaca-do empeño por resolver los conflictos derivados de lapráctica médica, tanto de los usuarios de serviciosmédicos como del gremio médico, ha generado unagran eficiencia y eficacia en la solución de quejas mé-dicas. La experiencia acumulada en los casi 5 años de

actividad de la CONAMED, plantea la necesidad de mejorar continuamentelos métodos y procedimientos para la solución alternativa de conflictosmédicos. El modelo de arbitraje médico que operamos, se desarrollamediante un proceso integral de atención de inconformidades sobre unacto médico, que incluye la mediación, la conciliación y el propio juicioarbitral, de tal forma que el término de arbitraje no se refiere exclusiva-mente a su referente legal; sin embargo, la información hasta ahora ge-


nerada debe ser transformada en conocimiento para la enseñanza de laprevención del conflicto médico. La investigación es el medio privilegia-do para este propósito.

Si se intentara construir una misión fundamental relacionada con lafunción de la enseñanza y de la investigación sobre el arbitraje médico,probablemente se describiría en los siguientes términos:

“El propósito fundamental de la enseñanza y de la investigación en el arbitrajemédico es la generación de conocimiento estratégico sobre los conflictosderivados de las inconformidades médicas y de los métodos alternos deresolución de conflictos –a partir del análisis de los casos sobre la conciliacióny el arbitraje médico– para su aplicación en la atención de inconformidadesderivadas del acto médico, la prevención de las demandas médicas y suenseñanza a estudiantes y profesionales de las ciencias de la Salud y elDerecho“.

La operación clave contenida en esta proposición, es la generaciónde conocimiento estratégico. El conocimiento estratégico es el productode la transformación de la información que se genera por la práctica dela medicina y que se emplea en la prevención, conciliación y arbitraje dela inconformidad derivada de un acto médico. Su justificación se basa enque no basta con almacenar un cúmulo de información derivada detoda la actividad en la mediación de inconformidades médicas que seefectúan en las instancias jurídicas o de arbitraje. La información procesa-da sobre los actos de inconformidad del acto médico, debe transformar-se en conocimiento útil para la sociedad, para los gremios de las cienciasmédicas y jurídicas. Su sistematización permitirá orientar líneas específi-cas de acción para la prevención y conciliación de la controversia sobre elacto médico.

Para lograr la transformación de información a conocimiento estraté-gico, es deseable emprender una serie de actividades básicas in-terrelacionadas entre las que se encuentran:

1. Revisión permanente del marco teórico-conceptual del modelo dearbitraje sobre el conflicto derivado del acto médico.

A partir de los marcos conceptuales construidos, es conveniente larevisión periódica sobre las proposiciones teóricas que actualmente setienen sobre el arbitraje para adaptarlas a la etapa de reforma jurídicaque experimenta la civilización contemporánea para afinarlas o recons-truirlas, a la luz de la investigación contemporánea.

2. Procesamiento, problematización y análisis situacional de las inconfor-midades médicas para el desarrollo de métodos y técnicas en los para-digmas de investigación cuantitativos y cualitativos.

Basándose en la información recabada en las instancias de atencióndel conflicto derivado del acto médico, será posible desarrollar instru-mentos académicos y técnicos para la transformación de la información

en conocimiento estratégico desdelas perspectivas etnográficas y posi-tivistas de la investigación. Los ins-trumentos se incorporarán a los mé-todos y técnicas actualmente em-pleadas en la solución de conflictosmédicos por medios alternativos. Lainvestigación cumple una funciónfundamental en la generación demodelos exploratorio-descriptivos,comprensivo-explicativos y predicti-vo-interventivos para evaluar la con-formidad del acto médico.

3. Presentación de estudios de casoen las inconformidades médicasque se generen.

Los casos que por su relevancia,frecuencia o impacto sobre la vul-nerabilidad de la práctica médicasean significativos, deberán conve-nientemente presentarse ante forosacadémicos, profesionales y de re-gulación de la práctica de la medi-cina. De esta manera se contribuiráa la prevención del conflicto deriva-do por un acto médico, así como aelevar la calidad de la atención mé-dica.

4. Desarrollo de procedimientos deauscultación entre médicos, autori-dades y población general.

Mediante entrevistas directas, en-cuestas y buzones de opinión, la in-vestigación sobre el acto médicopermitirá auscultar la percepción dela sociedad sobre la problemáticaderivada de las inconformidadesmédicas en diversos estratos y gru-pos, considerando desde los para-digmas de investigación cualitativay cuantitativa, hasta sus resultados.

5.Generación de modelos de ense-ñanza para la prevención de incon-formidades médicas.

Sobre la base de la confrontaciónde los casos de inconformidad mé-

La función de la enseñanza y la investigación en la prevención del conflicto médico


dica, el ejercicio académico permanente y la revisión análitica de la litera-tura relacionada con el tema, se podrán generar modelos de enseñanzapara la prevención del conflicto médico, los que se podrán transmitir alos futuros profesionistas de la salud desde su etapa formativa de pregra-do y posgrado. Para este propósito, deberán explorarse las corrientespedagógicas cogniscitivistas y constructivistas en la enseñanza de la me-dicina, dirigidas a una mejoría en la relación médico-paciente y a detec-tar las condiciones que favorezcan la vulnerabilidad de la práctica médi-ca y el diagnóstico oportuno de situaciones susceptibles de ocasionaruna inconformidad médica.

6. Desarrollo de cursos de educación y actualización continua para losprofesionales relacionados con la salud.

La práctica de los profesionales de la salud se favorecerá con la inclusiónde temas sobre la prevención del conflicto derivado del acto médico, enlos cursos y programas educativos, lo que hará posible contar conherramientas que les garanticen una práctica médica de calidad.

7. Educación para la sociedad sobre la controversia del acto médico.Los miembros de una sociedad adecuadamente informada, tendrán a

su alcance esquemas de comunicación más apropiados con los prestadoresde servicios de salud. Este hecho favorecerá una mejor relación entre elmédico y el paciente, el escenario final del acto médico.

La incorporación de los procesosde enseñanza e investigación en lareorientación del esfuerzo poratender las inconformidades deri-vadas del acto médico, es unacuestión ineludible en un país que setransforma rápidamente como elnuestro. Sus aportaciones disminui-rán la incertidumbre que plantea lapráctica médica contemporánea, be-neficiarán la prevención y el abordajede la problemática generada en tornoa un acto de inconformidad médicae impactarán en la calidad de la pres-tación de los servicios de salud. Lanecesidad sentida de comprender eintervenir positivamente sobre elfenómeno de salud-enfermedad, através de la reflexión sistematizadasobre una inconformidad médica,favorecerá un mejor estado de saludde la población mexicana, principioelemental para lograr el desarrollohumano al que genuinamenteaspiramos los habitantes de nuestranación.

La incorporación de losprocesos de enseñanzae investigación en lareorientación delesfuerzo por atenderlas inconformidadesderivadas del actomédico, es unacuestión ineludible enun país que setransformarápidamente como elnuestro.


l objetivo del presente artículo es señalar el ries-go que se tiene al retirar una venoclisis, particularmenteen pacientes pediátricos, cuando el procedimiento serealiza en forma inadecuada, utilizando instrumentospunzocortantes (tijeras); para ello se presentan doscasos en los que ocurrió una amputación accidentalde un dedo de la mano, al momento de retirar lavenoclisis; asimismo, se señalan algunas consideracio-nes generales para el retiro de la misma. Los casosfueron recibidos en la Comisión Nacional de ArbitrajeMédico; ambos ocurrieron en hospitales: uno en unnosocomio de segundo nivel y el otro en una unidadde tercer nivel de atención.

Dos Casos deAmputación Accidental

durante el retiro de venoclisis.

Primer caso

El padre del menor señala una amputación producidaa su hijo al retirar la venoclisis, utilizando para ello unastijeras sin el debido cuidado.

De acuerdo con la información consignada en elexpediente clínico, se trata de un paciente masculinode dos meses de edad que ingresó al hospital para sutratamiento por presentar un cuadro clínico diagnosti-cado como varicela y bronquitis por el servicio de pe-diatría. Dos días después de su ingreso se reporta conbuena evolución, por lo que el médico encargadodecide dejar al paciente en prealta. Por la tarde de esemismo día, en una nota de enfermería se reporta acci-dente por amputación traumática de falange distal deldedo índice de la mano derecha. Al momento de reti-rar la venoclisis, un enfermero utiliza tijeras para elimi-nar el exceso de tela adhesiva (al parecer el dedo sequedó adosado a la tela adhesiva y accidentalmenteamputa la falange). Se informa de lo ocurrido a losfamiliares.

MA. EUGENIA JIMÉNEZ CORONA*

E

*Médico cirujano, maestra en Ciencias, Epi-demiología; directora de Investigación, CONAMED

Dos casos de amputación accidental durante el retiro de venoclisis


Posteriormente, el paciente es visto por el servicio decirugía. Aquí se alude a un paciente masculino de dosmeses de edad, traído del servicio de pediatría, des-pués de una amputación traumática de la tercera fa-lange del dedo índice derecho, que requierehemostasia y regularización del muñón. El pacientepasa a quirófano ese mismo día; después de la cirugíael paciente evoluciona satisfactoriamente y es egresado,con cita programada en consulta externa.

Del análisis del caso realizado por la CONAMED, seseñala paciente de 2 meses de edad, a quien duranteel retiro de la venoclisis, un auxiliar de enfermería ge-neral, amputó la falange distal del 2º dedo de la manoderecha; el procedimiento para retirar la tela adhesivaque fijaba la venoclisis, no fue el estandarizado. La am-putación, al parecer transversal, correspondió a unatécnica inadecuada para retirar la venoclisis, por ello,el enfermero incurrió en mala práctica. El tratamientorealizado por el servicio de cirugía (regularización delmuñón) se ajustó a la lex artis. Se señala que por laedad del paciente, su adaptación en relación con

la funcionalidad del dedo será mejor que si se tratarade un niño de mayor edad.

Adicionalmente la CONAMED sugirió a la Contraloría dela institución involucrada, que se efectuara la revisión delcaso y que se emitieran las recomendaciones necesariaspara reforzar el procedimiento correspondiente al retirode una venoclísis.

Segundo caso

El segundo caso corresponde a una paciente reciénnacida, prematura, que requirió la instalación de unavenoclisis durante su hospitalización. Los padres de lapaciente suponen que durante la noche le retiraron lavenoclisis, al parecer con tijeras y le mutilaron unafalange.

De acuerdo con el expediente clínico presentó as-fixia neonatal, membrana hialina y persistencia del con-ducto arterioso; asimismo se refiere que evolucionócon dificultad respiratoria, lo que motivó su ingreso al


área de perinatología. Durante su internamiento, elservicio de enfermería refiere haber encontrado a lapaciente con sangrado en el sitio donde se retiraría elsello venoso, observando una herida lineal conausencia de falangeta y visualización de tejido óseo.

Posteriormente la paciente es revisada por el serviciode Cirugía Plástica, quienes refieren “una amputaciónde falange del dedo meñique izquierdo, observandolesión con sangrado fresco, lineal, de bordes nítidos.La radiografía de dicha región, evidencia amputaciónde la falange distal; el tejido del pulpejo restante seencuentra íntegro. El servicio de Cirugía Plástica yReconstructiva se encarga de su manejo“. La nota dedicho servicio señala: “...presentando un colgajo quecorresponde al tercio distal de dicho dedo biselado”,lo que hace pensar que se usó una tijera oblicuamenteal eje longitudinal de la mano, con lo que el riesgo delesionar un dedo aumentó y produjo el daño reporta-do en el presente caso.

La nota operatoria señala: “amputación traumáticade la falange distal del dedo meñique izquierdo. Selleva a cabo la regularización del muñón utilizandoanestesia local, se realiza desbridación de restoscartilaginosos que corresponden a la falange distal yse transpone el colgajo en forma biselada, que se pro-dujo durante la amputación, se revisa el colgajo, elcual tiene llenado capilar normal, con buena evolu-ción posterior, sin complicaciones“.

Del análisis del caso realizado por la CONAMED seseñala: paciente RN, que ingresa al área de Prematu-ros, tratada con relación a su prematurez y diversaspatologías. La enfermera encargada de la paciente,según señala su declaración, notó una mancha desangre en el vendaje que cubría la mano izquierda,por lo que procedió a cambiarlo, detectando en esemomento la amputación de la falange distal del 5ºdedo de la mano izquierda. Asimismo, la enfermerarefiere que “las gasas y vendajes de la mano se des-echaron y por ese motivo el segmento amputado seextravió“.

No existe una nota de enfermería, en donde seconsigne cómo ocurrió el accidente, y dado que laenfermera a cargo de la paciente negó haberle pro-ducido daño alguno, no es posible abundar sobre elmecanismo de producción de la lesión; sin embargo,

es posible estimar que la lesión se debió a una ampu-tación traumática, posiblemente por medio de tijeras,pues las características lineales, de bordes nítidos y eltejido del pulpejo restante íntegro así lo determinan,por ello se incurrió en mala práctica. El personal queprodujo la lesión incurrió, además, en dolo por nohaber informado de inmediato del accidente. Con re-lación al pronóstico funcional de la mano, se estimamuy bueno, puesto que el segmento amputado fuela falange distal del quinto dedo de la mano izquier-da, por la edad del paciente se adaptará mejor que sise tratara de un niño mayor. Igual que en el primercaso, se sugirió a la Contraloría de la institucióninvolucrada la revisión del proceso y en su caso, la conveniencia de estandarizar el procedimiento para retirarvenoclisis.

Consideraciones generales

En los pacientes pediátricos existe cierta dificultaden la canalización de las venas, siendo este problemaaún mayor en los recién nacidos, situación que obligaa que una vez que se tenga permeable la vena, éstase mantenga así por el tiempo que se considere nece-sario, por ello debe fijarse el miembro a una férula,tablilla o ”avión”, utilizando tela adhesiva para este fin.Se debe garantizar la adecuada fijación de la venoclisis,de tal forma que la aguja o el catéter se mantengabien insertado y permeable, sin que se comprima lavena y se interrumpa el flujo sanguíneo. Aún cuandola venoclisis es un procedimiento que se utiliza conmucha frecuencia, principalmente en el medio hospi-talario, su instalación y retiro requieren de un procedi-miento específico y cuidadoso.

Procedimiento para el retiro de venoclisis

En función de los casos presentados, es necesarioprecisar el procedimiento para el retiro de la venoclisis:el primer paso es la interrupción del flujo del líquidointravenoso; posteriormente se determina el sitio de laaguja, se afloja la tela adhesiva alrededor de ésta, uti-lizando para ello agua o alcohol. Se sostiene firme-mente la aguja en su sitio para que no se salga. Secoloca ligeramente la gasa de 4 X 4 cm. en el sitio deintroducción y se quita la aguja con rapidez y cuida-do, aplicando de inmediato presión en el sitio y soste-niéndola hasta que se detenga la hemorragia y seaplica un band aid (curita redondo). En pacientes con

Dos casos de amputación accidental durante el retiro de venoclisis


Se debe vigilar la coloración y temperatura del miem-bro donde está instalada, así como la presencia deedema, vigilando constantemente la presencia designos de inflamación o infiltración.

Se requiere llevar un control estricto de las excretas,especialmente de la diuresis así como evitar la en-trada de aire al torrente circulatorio.

Las soluciones para permeabilizar la vena debencambiarse cada 24 horas y debe evitarse el paso demedicamentos sin diluir.

Siempre se mantendrá el área y las líneas limpias ypermeables.

inmovilización del miembro canalizado, se quita la telaadhesiva (aflojándola previamente) y se retira la férulao “avión” del miembro que tenía la venoclisis. Los as-pectos que deben tomarse en cuenta cuando se tieneun paciente con venoclisis son los siguientes:

Cuidados generales de la venoclisis

Observar frecuentemente el goteo calculado y evi-tar retraso o adelanto en el paso de las soluciones.

Cerciorarse de que la vena esté correctamente ca-nalizada, en caso de infiltración, suspender el go-teo; si es necesario se debe retirar la venoclisis einstalarla en otro sitio.

Hospital Infantil de México “Federico Gómez”. Departamento de Enfermería Instalación de Venoclisis; Manual de Técnicas,1999; pp 130-134.

Instituto Nacional de Pediatría (INP). Venoclisis; Manual de Procedimientos de Enfermería, México.

Kosier B.:Terapia Intravenosa; Técnicas en Enfermería Clínica, Volumen II, Editorial McGraw-Hill Interamericana, México, 1993,pp 616-630.

Palmer HH.: Manual de Enfermería Pediátrica. Ediciones Monserratte 1992; pp 39-45.

Quisber L.: Procedimientos para la atención del recién nacido crítico; Neonatología. Primera Edición. Editorial InteramericanaMacGraw-Hill, México, 1995, pp 18-22.

Sholtis L, Smith D.: Técnicas Pediátricas; Manual de la Enfermera. Cuarta Edición, Editorial McGraw-Hill, México, 1991, pp.1332-1343.

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Comentario final

En la revisión bibliográfica que se llevó a cabo, en general no se hace suficiente énfasis en el procedimiento aseguir para el retiro de los materiales utilizados en la fijación de una venoclisis; se señala únicamente que seretire la tela adhesiva o material utilizado para fijar, sin especificar con detalle los pasos a seguir. Por lo cual sejustifica hacer un mayor énfasis –principalmente entre el personal de enfermería, quien es el encargado deestas actividades– en los pasos para realizar este procedimiento, el material necesario en cada caso y subrayarque no deben utilizarse tijeras para retirar las tela adhesiva que fija la venoclisis, ya que puede lesionar alpaciente si no se maneja con precaución.

Los daños provocados por el uso de instrumentos punzocortantes (tijeras) pueden ir desde simples cortadu-ras hasta amputaciones accidentales, como ocurrió en los casos descritos, con mayor riesgo en los reciénnacidos, debido a las características de sus tejidos y el tamaño de los dedos.

Finalmente se realizó una búsqueda bibliográfica de diez años a la fecha con el fin de encontrar casossimilares a los antes expuestos, sin encontrar alguno semejante en la literatura especializada.

Agradecimiento:Al Dr. Rafael Güemes García, presidente de la Tercera Sala de Arbitraje, CONAMED, por haber aportado losdictámenes médicos utilizados en esta colaboración.


l propósito del presente artículo es compartir la experiencia de laComisión Nacional de Arbitraje Médico, como un caso que dé cuentasobre la evolución que han tenido los medios alternos de resolución deconflictos en el retador camino para modernizar la administración dejusticia en México. La exposición abarca su fundamentación jurídica, suevolución histórica, sus riesgos, sus retos y la formulación de posiblesescenarios en la materia.

A partir de 1928 se han introducido al texto constitucional diversasreformas que han incidido sobre el Poder Judicial; todas tuvieron comofundamento sus grandes cargas de trabajo. Mediante ellas se reorganizósu competencia con el fin de abatir el rezago existente, fueron creadosdiversos órganos jurisdiccionales para distribuir su ámbito de competen-cias y desahogar un sinnúmero de asuntos y se incrementó el número deministros en la Suprema Corte; no obstante, el rezago más que disminuirse incrementó como consecuencia de utilizar una lógica numérica y sim-plista para su tratamiento: mayor número de funcionarios judiciales yórganos jurisdiccionales igual a mayor número de asuntos resueltos, locual fue inexacto.

Esta tendencia creciente persistió a lo largo del siglo XX. Por esta ra-zón, en el programa de trabajo del Poder Judicial de la Federación, for-mulado para el cuatrienio 1999-2002 se establecen los puntos focales dela actividad judicial, y dentro de ellos destaca abatir el rezago mediante elimpulso de reformas constitucionales y legales encaminadas a seleccio-nar los casos para análisis de la Suprema Corte, así como a la búsquedade mecanismos necesarios para lograr atender un número mayor deasuntos en los órganos jurisdiccionales, y con ello propiciar equilibrioentre oportunidad, celeridad y calidad.

Medios alternos deresolución de conflictos:

una opción para coadyuvarcon la administración de justicia*

E

ERÉNDIRA SALGADO LEDESMA**

* Síntesis de la ponencia presentada en la Conferen-cia Regional del Banco Mundial, Nuevos enfoquespara atender la demanda de justicia, CIDE, mayo,2001.

**Licenciada y doctora en Derecho; directora gene-ral de Compilación y Seguimiento, CONAMED

Medios alternos de resolución de conflictos: una opción para coadyuvar con la administración de justicia


Los objetivos empiezan a obtenerse, pero respecto de la Corte, alresponsabilizarla sólo de asuntos relevantes y descargándola del rezagoacumulado por décadas, aunque con el inconveniente de su derivaciónhacia otros órganos.

Y es que de acuerdo con la información oficial, en tan sólo cuatroaños el número de asuntos ingresados se elevó 115%, en tanto los avan-ces de resolución global giran por el orden del 80%, en el mejor de loscasos. Los datos relacionados, desde la perspectiva del propio Poder,ponen de manifiesto tres hechos innegables: primero, que no cuentancon funcionarios flojos; segundo, la amplia confianza de la población; ytercero, la necesidad de mantener una infraestructura adecuada en juz-gados y tribunales para poder despachar el cúmulo de asuntos que seles plantean, así como para impartir justicia pronta y expedita como loexige el artículo 17 constitucional; sin embargo, desde otra óptica, tam-bién tienen varias lecturas adicionales.

No obstante todas las acciones desarrolladas, se admite que la proble-mática del rezago continúa, por lo cual ciertamente se toman medidaspara enfrentarlo. Una, es instalar un gran número de tribunales colegia-dos, unitarios de Circuito y juzgados de Distrito, al advertir la necesidad,cada día mayor, de contar con nuevos órganos jurisdiccionales, amén deacercarlos a los justiciables. Otra, es la designación de 206 magistrados y248 jueces. Otra más, favorecer la redacción de una nueva Ley de Ampa-ro donde los efectos de las sentencias se hagan extensivos, al tiempo quese restrinja el acceso al juicio. Pese a todas las acciones desarrolladas, elproblema del rezago persiste.

Por ello, ante la demora en la resolución de asuntos a cargo de lostribunales, la especificidad y dificultades técnicas de los juicios, y su altocosto –lo cual limita enormemente la posibilidad a los gobernados deejercitar plenamente sus derechos–, fueron creadas algunas institucionesespecializadas en la protección y defensa ciudadana y otras de resolu-ción de conflictos sin facultades coercitivas, caso de las Comisionesnacionales de: Arbitraje Médico y para la Protección y Defensa de losUsuarios de Servicios Financieros, con el fin de coadyuvar en tareas inhe-rentes a la administración de justicia.

Estas últimas fueron concebidas como medios potestativos al cual acu-den las partes por decisión propia, respetándose en todo momento sulibre voluntad de someterse o no a sus procedimientos, dado que no esposible coaccionarlas para llevarlos a cabo, por carecer de imperatividadpara tales efectos.

Los particulares, por su parte, pueden acordar y fijar las reglas queregirán el procedimiento para resolver sus diferencias, en razón de quelos términos de lo controvertido no trasciende la esfera del interés priva-do. Más aún, aceptan renunciar a la impugnación de la resolución arbi-tral a través de recursos, con la finalidad de modificarla o revocarla.

…ante la demora en laresolución de asuntos a

cargo de los tribunales, laespecificidad y dificultadestécnicas de los juicios, y sualto costo, fueron creadas

algunas institucionesespecializadas en la

protección y defensaciudadana y otras de

resolución de controversiassin facultades coercitivas…


En este entorno se crea la Comisión Nacional de Arbitraje Médico(CONAMED) por decreto del Ejecutivo Federal, con la misión de contribuir atutelar el derecho a la protección de la salud por medio de la resoluciónde conflictos suscitados en la prestación de los servicios de salud cuandoéstos inciden en la salud del paciente y mejorar la calidad de los servicios,como resultado de incorporar en la Constitución este derecho: una ga-rantía social.

Es importante subrayar la relevancia de la CONAMED como instanciaconciliatoria y su tarea de coadyuvancia en la administración de justiciapara un sector de la población con demandas tan sentidas. Los procedi-mientos de mediación, conciliación y arbitraje realizados día con día, cons-tituyen una alternativa extrajudicial válida para la resolución de los con-flictos que lleguen a suceder, con claras ventajas sobre los juicios ordina-rios, dentro de éstas destaca la atención a los intereses de las partes enconflicto, y no sólamente a sus derechos y obligaciones, obteniendo conello mayores beneficios; tienen impacto positivo en la relación futura delos participantes, porque fomentan la transigencia, la tolerancia y la ne-gociación ante la posibilidad de un futuro conflicto de intereses de carác-ter judicial; al no comparecer ante un juez, las partes se desinhiben paraponer en la mesa de las discusiones toda la información necesaria sobresus verdaderos intereses; interviene en la solución un especialista en lamateria; los procedimientos son más flexibles, más rápidos y de menorformalismo; son gratuitos, al no requerirse del patrocinio privado de unprofesional para una defensa adecuada de intereses, y cuentan con tiem-pos de respuesta más reducidos que los observados en procedimientosseguidos ante tribunales.

No obstante los beneficios descritos, la institución enfrenta diversasamenazas en el entorno, porque los problemas no son potestativos delos tribunales, que inciden en su viabilidad dentro de la AdministraciónPública en nuestro país, además de los retos naturales que debe sortearcon la finalidad de preservar su eficacia funcional en épocas de restriccio-nes presupuestales severas.

Y, aunque resulte insólito, una de las amenazas principales deviene —precisamente— del propio Poder Judicial, a cuyos órganos se pretendeauxiliar contribuyendo a evitarles grandes cargas de trabajo, esa fue unade las razones esgrimidas para crear la CONAMED. Si la Suprema Corteconsidera al árbitro autoridad para efectos del juicio de amparo, en tér-minos de la resolución a sendas contradicciones de tesis actualmenteplanteadas a su conocimiento, las cuales involucran actuaciones de laComisión Nacional de Arbitraje Médico y la Procuraduría Federal del Con-sumidor, seguramente se verá entorpecida su labor.

Pero más grave aún, se desnaturalizaría el procedimiento arbitral porcompleto, al “echar por tierra” los múltiples beneficios ganados con suinstauración, y se acentuaría el ya de por sí tortuoso laberinto jurisdiccio-nal mexicano.

En este entorno se crea laCONAMED por decreto delEjecutivo Federal, con lamisión de contribuir atutelar el derecho a laprotección de la salud…



Compartir la postura expresada significa reconocer problemas adiciona-les para el ejercicio y cumplimiento de las atribuciones a cargo de las instan-cias alternas de resolución de conflictos por medio del arbitraje. Por unaparte, no cuentan con fuerza para hacer cumplir sus determinaciones; esmás, algunas ni siquiera tienen facultad de imponer medidas de apremio alos involucrados en probables responsabilidades, aun y cuando se les nie-guen elementos necesarios para realizar su labor, como sí lo pueden hacerotros árbitros; pero, por la otra, sí se les reconoce carácter de autoridadcuando se trata de dejar sin efectos sus resoluciones.

Pero los comentados no son los únicos desafíos que enfrenta el árbitropara preservar la eficacia de sus resoluciones: la práctica cotidiana tam-bién ha demostrado que una vez desahogado el procedimiento respec-tivo, la relación de los contendientes suele afectarse al haber concurridoal mismo, el cual si bien no fue de carácter judicial, si guarda similitudescon un proceso de ese tipo, en donde coexisten posiciones antagónicas,en especial tratándose del arbitraje en estricto derecho, lo cual ocasionaque luego de mayor reflexión se opte por no acatar lo resuelto.

Finalmente, pretender homologar el laudo también tiene su quid: eldesconocimiento del proceso correspondiente por algunos órganos ju-risdiccionales del fuero común. Los titulares de los órganos de adminis-tración de justicia federales, por su parte, también suelen presionar ladiaria actividad de la institución al conminar a sus servidores para presen-tarse al juicio con el fin de protestar un cargo de perito, ratificar y defen-der un supuesto peritaje —rendido con carácter institucional dentro dela averiguación previa—, bajo amenaza de multa o de consignación porobstrucción de la justicia, aun sin ser la prueba pericial prescrita en loscódigos penales adjetivos.

Respecto de las fortalezas y oportunidades que se avizoran vale co-mentar que desde la instauración del modelo CONAMED de resolución al-ternativa de controversias, el mismo ha tenido un efecto replicador en elámbito nacional. Desde su creación se ha brindado apoyo con el fin deinstalar instituciones análogas en 17 estados de la República, mismasque coadyuvan en la atención de inconformidades vinculadas con elacto médico.

Pero no sólo en el ámbito nacional se han realizado esfuerzos conresultados favorables, también en el extranjero se han compartido expe-riencias cuando han manifestado interés en el modelo. Por lo expuesto,poco a poco se avanza en lograr reconocimiento y posicionamientosocial como instancia alterna de resolución de controversias entreprestadores de servicios médicos, pacientes y sus familiares, con base enun trabajo imparcial, ágil, expedito, confidencial y gratuito, aunado auna actitud institucional seria, al tiempo que se colabora con dos tareasde suma importancia para el ente gubernamental: administrar justicia enplazos breves y brindar servicios de salud a toda la población bajoestándares de calidad.

…desde la instauracióndel modelo CONAMED deresolución alternativa de

controversias, ha tenido unefecto replicador en el

ámbito nacional.


López Ramos, Neófito, Memoria del V Simposio Internacional Por la calidad de los servicios médicos y la mejoría de la relación médico-paciente,México, CONAMED, 1999.

Salgado Ledesma, Eréndira, Una fisonomía nueva para un poder añoso; Revista Lex, 3ª época, Nums. 56-57.Diario Oficial de la Federación, diciembre 29 de 1994.Azuela, Mariano, La SCJN pinta su raya; fija reglas para escoger los casos a resolver; El Financiero, México, 23 de junio de 1999.Poder Judicial de la Federación, Informe de labores 1999, México, Suprema Corte de Justicia de la Nación, 1999.Ibid.Jiménez, Norma, Brindará SCJN mayor calidad con la redistribución de competencias; deja de recibir mil casos al año, El Universal, México, 24

de junio de 1999.Poder Judicial de la Federación, Cinco años del Consejo de la Judicatura Federal, México, febrero de 2000.Salgado Ledesma, Eréndira, Los derechos humanos y el Poder Judicial de la Federación, una relación de tiempo; Revista Lex, 3ª época, año VI,

No. 67.Informe Anual de la Defensoría de los Habitantes, 1998-1999, Memorias primer congreso; Revista latinoamericana de derecho médico y

medicina legal, Costa Rica, Asociación de Derecho Médico, 2000.Mag. Juan Luis González Alcántara Carranca, Memoria del V Simposio Internacional Por la calidad de los servicios médicos y la mejoría de la

relación médico-paciente; México, CONAMED, 1999.Briseño Sierra, Ernesto, El arbitraje en el derecho privado; México, UNAM, Instituto de Derecho Comparado, 1963.Publicadas en el Diario Oficial de la Federación los días 3 de junio de 1996 y 18 de enero de 1999, respectivamente.González Alcántara Carrancá, Juan Luis, Memoria del V Simposio Internacional Por la calidad de los servicios médicos y la mejoría de la relación

médico-paciente; México, CONAMED, 1999.Poder Judicial de la Federación, Informe de Labores, SCJN, 1999.

Por las reflexiones vertidas, se consideró de suma importancia participaren esta Conferencia Regional del Banco Mundial en donde se buscanalternativas para enfrentar la demanda creciente de servicios judiciales, lacual centra su atención en el diseño de políticas públicas con la finalidadde mejorar su oferta y distribución, con la participación de titulares de lospoderes judiciales de toda América y del Caribe, así como de quienesrealizan investigación empírica en la materia.

Es un hecho innegable que si la búsqueda de alternativas para mejo-rar la oferta y distribución de servicios de justicia estuviera sólo en manosde los integrantes de los poderes judiciales seguramente no hubiera sidonecesario celebrar esta reunión porque, al menos en México, esta bús-queda inacabada inició hace casi ocho décadas.

Es imprescindible, por tanto, buscar no sólo alternativas y propuestastendientes a eficientar el trabajo judicial, sino plantear algunas otras defondo que puedan resultar de mayor efectividad, aquellas que permitanevitar que cada día arriben más asuntos a los tribunales, pero no porrestringir su acceso a la justicia. Es decir, averiguar las causas y atacarlasde raíz, más que encarar sus consecuencias. Con esa finalidad es necesarioformularnos algunas preguntas y buscar respuestas adecuadas: ¿cuál esel futuro de las instituciones de resolución alterna de conflictos en nuestropaís?, ¿pueden colaborar decididamente en la solución del rezago judicialexistente?, ¿son instancias viables para modernizar la administración dejusticia? ¿qué fortalezas y oportunidades de desarrollo tienen en nuestroámbito jurídico? ¿tienen probabilidades de éxito en otros países de laregión? Y, de ser el caso, ¿qué hay que hacer para su desarrollo? Estasson algunas preguntas que seguramente podrán contestar los expertos.

¿cuál es el futuro de lasinstituciones de resoluciónalterna de conflictos ennuestro país?



AGUASCALIENTESAv. Universidad No. 1009Interior 101-Besq. Sierra NevadaFracc. BosquesC.P. 20127Aguascalientes, Ags.(01)(49) 12-30-85(01)(49) 12-31-15 FAXe-mail: [email protected]

BAJA CALIFORNIAPaseo de los HéroesNo. 9365, Edif. PaseoDespacho 405Zona Río, C.P. 22320Tijuana, B.C.(01)(66) 34-00-47(01)(66) 34-00-87 FAXe-mail: [email protected]

BAJA CALIFORNIA SURMarcelo Rubio No. 1640piso 2 , entre 16 deSeptiembre y DegolladoCol. Centro, C.P. 23000La Paz, B.C.S.(01)(112) 348-12(01)(112) 348-13 FAXe-mail: [email protected]

CAMPECHECalle 10 No. 365Entre 65 y 67,Col. CentroC.P. 24000,Campeche, Camp.(01)(981) 125-80(01)(981) 125-88 FAXe-mail: [email protected]

COAHUILABlvd. IndependenciaNo. 1600 OrienteInterior C-3, piso 2Col. San Isidro,C.P. 27100Torreón, Coah.(01)(17) 22-15-60(01)(17) 22-15-30 FAXe-mail: [email protected]

COLIMACalz. Pedro A. Galván No. 239Edif. NAFINZona Centro, C.P. 28000Colima, Col.(01)(331) 497-70(01)(331) 498-70 FAXe-mail: [email protected]

CHIAPASEdificio NAFIN10ma. Poniente NorteNo. 987, P.B.Col. Vista HermosaC.P. 29000Tuxtla Gutiérrrez, Chis.(01)(961) 283-72(01)(961) 284 -61 FAXe-mail: [email protected]

CHIHUAHUAEdif. MarazziHaciendas del CarrizalNo. 3400 Int. 6Fracc. HaciendasC.P. 31238Chihuahua, Chih.(01)(14) 30-08-93(01)(14) 30-00-73 FAXe-mail: [email protected]

DISTRITO FEDERALOficina CentralInsurgentes Sur No. 762Col. Del ValleDel. Benito JuárezC.P. 03100México, D.F.(01)(5)54-48-70-00e-mail:[email protected]

Metropolitana NorteCampos Elíseos No. 468Col. Chapultepec MoralesMéxico, D.F.(01)(5)281-66-22(01)(5)281-41-66(01)(5)280-62-34e-mail: [email protected]

Metropolitana SurCalz. de Tlalpan No. 5055Planta AltaCol. La JoyaMéxico, D.F.(01)(5)485-31-06(01)(5)485-31-07e-mail: [email protected]

DURANGOConstitución No. 210 SurZona Centro, C.P. 34000Durango, Dgo.(01)(18) 25-07-68(01)(18) 25-08-88 FAXe-mail: [email protected]

ESTADO DE MÉXICOEdif. NAFINCentro FinancieroCarret. Toluca IxtapanNo. 556, piso 2,Col. La PurísimaC.P. 52140Metepec, Edo. de México.(01)(72) 12-88-6801)(72) 12-88-78 FAXe-mail: [email protected]

GUANAJUATOCalle Agua Azul No. 610esq. FarallónCol. Jardines del MoralC.P. 37160, León, Gto.(01)(47) 17-21-80(01)(47) 17-28-30 FAX(01)(47) 17-11-82e-mail: [email protected]

GUERREROAv. Costera Miguel AlemánNo. 133Mezzanine (Edif. NAFIN)Fracc. MagallanesC.P. 39670Acapulco, Gro.(01)(74) 81-14-03(01)(74) 81-26-12 FAXe-mail: [email protected]

HIDALGOBlvd. Everardo Márquez No.101Módulo 1, piso 2Edif. NAFINC.P. 42060,Pachuca, Hgo.(01)(771)803-65 FAX(01)(771)807-74e-mail: [email protected]

JALISCOEdificio "Cima"López Cotilla No. 20322do. Piso, Col. Arcos SurC.P. 44100Guadalajara, Jal.(01)(3)615-87-27(01)(3)615-53-97(01)(3)615-42-87(01)(3)615-57-96 FAXe-mail: [email protected]

MICHOACÁNAv. Camelinas No. 3233Desp. 209Fracc. Las AméricasC.P. 58270, Morelia, Mich.(01)(43) 24 45 75(01)(43) 15-22-41e-mail:[email protected]

MORELOSEdif. NAFINIgnacio López Rayón No.1Col. CentroC.P. 62000,Cuernavaca, Mor.(01)(73)-14-13-78 FAX(01)(73)-14-13-07e-mail: [email protected]

NAYARITAv. México No. 39 SurPlanta Alta, Zona CentroC.P. 63000, Tepic, Nay.(01)(32)16-81-79 FAX(01)(32)16-81-80e-mail: [email protected]

NUEVO LEÓNMorelos No. 133 Oriente,9º piso, Condominio"Monterrey"Zona Centro, C.P. 64000Monterrey, N. L.(01)(8) 340 64-01(01)(8) 340 63-12(01)(8) 342-67-31(01)(8) 342-65-12(01)(8) 344-78-15 FAXe-mail: [email protected]

OAXACAAv. Hidalgo No. 911Desp. 203 al 206Col. Centro, C.P. 68000Oaxaca, Oax.(01)(951)433-10(01)(951)434-40 FAXe-mail: [email protected]

PUEBLA31 Sur No. 3902 AltosCol. Las ÁnimasC.P. 72440, Puebla, Pue.(01)(22)30-31-79(01)(22)30-31-78 FAXe-mail: [email protected]

QUERÉTAROCañaveral No. 15Col. El Carrizal,C.P. 76030Querétaro, Qro.(01)(42) 16-35-31(01)(42) 16-69-37(01)(42) 15-00-77 FAXe-mail: [email protected]

QUINTANA ROOAv. Nader No. 30Edificio Jade, local, 1Mza. 13,Supermanzana 2C.P. 77500,Cancún, Q.R.(01)(98)84-51-60(01)(98)84-47-62 FAXe-mail: [email protected]

SAN LUIS POTOSÍMariano Escobedo No. 2252do piso Esq. Agustín deIturbideZona CentroSan Luis Potosí; S.L.P.C.P. 78000(01)(48)12-79-83(01)(48)12-18-19 FAXe-mail: [email protected]

SINALOAInsurgentes Sur No. 1197Zona Centro SinaloaC.P. 80000Culiacán, Sin.(01)(67)61-06-94(01)(67)61-06-95 FAXe-mail: [email protected]

SONORADr. Ignacio PesqueiraNo. 170Esq. con MadridCol. Prados delCentenarioC.P. 83260Hermosillo, Son.(01)(62) 13-58-92(01)(62) 13-54-87(01)(62) 13-54-71 FAXe-mail: [email protected]

TABASCOViveros No. 102Plaza CascadaFracc. Heriberto KehoeC.P. 86030Villahermosa, Tab.(01)(93) 16-62-23(01)(93) 16-62-24 FAXe-mail: [email protected]

TAMAULIPASAv. Hidalgo No. 5004, L-6Col. Sierra MorenaC.P. 89210,Tampico, Tamps.(01)(12) 17-09-20(01)(12) 17-12-00 FAXe-mail: [email protected]

TLAXCALAAv. Juárez No. 33, piso 2esq. Guridi y AlcocerCol. Centro, C.P. 90000Tlaxcala, Tlax.(01)(246) 290-93(01)(246) 290-94 FAXe-mail: [email protected]

VERACRUZZaragoza 439 piso 4entre Esteban Morales y CanalCol. Centro, C.P. 91700Veracruz, Ver.(01)(29) 31-13-13(01)(29) 32-76-34(01)(29) 32-03-70 FAXe-mail: [email protected]

YUCATÁNPaseo de Montejo No. 475,entre 37 y 39, letra C3er. Piso, Deptos. 21 y 22C.P. 97000, Mérida, Yuc.(01)(99) 25-52-06(01)(99) 25-52-15(01)(99) 25-52-52 FAXe-mail: [email protected]

ZACATECASBlvd. López MateosNo. 103-C Norte, Int. 2C.P. 98000,Zacatecas, Zac.(01)(492) 437-70(01)(492) 437-71 FAXe-mail: [email protected]

DELEGACIONES ESTATALES DE LA COMISIÓN NACIONAL PARA LAPROTECCIÓN Y DEFENSA DE LOS USUARIOS DE SERVICIOS FINANCIEROS

indicador - comisión nacional de arbitraje médico | gobierno · [email protected]...

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