indolenta lymfom - foreningssupport.se · t celler, makrofager och dendritiska celler samarbete...
TRANSCRIPT
![Page 1: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/1.jpg)
Eva Kimby MD, PhD, Professor Emerita
Karolinska Institutetf.d. överläkare
Karolinska Universitetssjukhuset, Hematologiskt centrum
Internationella lymfom dagen- Blodcancerförbundet
Stockholm 14 September 2019
15th World Lymphoma Awareness Day
15 september
Indolenta lymfom
![Page 2: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/2.jpg)
Emanuele Zucca – June 17, 20152 NLG
Conflict of interest disclosures Eva Kimby
Advisory Board Educational lectures
Roche, Celgene, Janssen, AbbVie, Portola, Sandoz
Gilead, Roche, Celgene,
Janssen, AbbVie
![Page 3: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/3.jpg)
Indolenta lymfom
• Diagnostik
• Riskfaktorer
• Prognosfaktorer
• Terapi• Cytostatika
• Monoklonala antikroppar
• Andra biologiska läkemedel
• Transplantation
![Page 4: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/4.jpg)
4
Enkel klassifikation av lymfom
Indolent –låg-malign
Follikulärt lymfom
Marginalzonslymfom
Kronisk lymfatisk leukemi (KLL)
Småcelligt lymfocytärt lymfom (SLL)
Lymfoplasmocytiskt lymfom /LPL
Waldenström’s
makroglobulinemi
Hög-malign, aggressiv
Diffust storcelligt B-cells
lymfom (DLBCL)
Burkitt’s lymfom
Precursor B-cell
lymfom(ALL)
Mantel cells lymfom
Hodgkin`s lymfom
![Page 5: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/5.jpg)
Lymfom – WHO klassifikationen senaste upplagan 2016
Tumörceller vid lymfom=
• Vita blodkroppar (lymfocyter)
• Oftast lymfocyter av B-cells typ:
Antigen på cellytan: CD20 och CD19
CD = cluster of differentiation
• Gener är ofta förändrade
mutationer, translokationer, deletioner
Olika sjukdomsentiteter
• Klinisk bild
![Page 6: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/6.jpg)
Lymfom :
• Indolenta (låg-maligna) lymfom är ej botbara
- Behandlingsbara men oftast kroniska (liksom högt blodtryck, diabetes m.m.)
( Aggressiva / akuta lymfom kan botas )
- Snabbt omhändertagande och cytostatika behandling
• Rätt diagnos och prognosbedömning viktig
– Noggrann utredning
• Många behandlingsalternativ
![Page 7: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/7.jpg)
Lymfom förbättrad prognos
– Nya mediciner
![Page 8: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/8.jpg)
Förbättrad prognos beror inte bara
på nya mediciner
• Noggrann diagnostik –– en förutsättning för adekvat terapi
• Lär känna sjukdomen och patienten
innan val av behandling
8
![Page 9: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/9.jpg)
Att ställa rätt diagnos
Anamnes: Sjukdomssymtom
Läkarundersökning
– Palpation: lymfknutor, lever, mjälte
– Inspektion: svalg, tonsiller
Blodprov
Biopsi(er)
mikroskopi
Röntgen
![Page 10: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/10.jpg)
10
FL follicular
FL transformed
Mikroskopbild
B-och
T-cell markörer
T celler, makrofager
och dendritiska celler
samarbete mellan mikromiljö-
och lymfom celler
![Page 11: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/11.jpg)
11
Sjukdoms symtom
• Tryck av förtstorade lymfknutor
• Trötthet pga
• Anemi (=brist på röda blodkroppar)
• Blödningstendens pga
• Trombocytopeni (=brist på blodplättar)
• Viktnedgång
• Svettningar
![Page 12: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/12.jpg)
Lymfom utgår från lymfoid vävnad
Lymfknutor
Lever
Nasopharynx
Epipharynx
TonsillerBenmärg
Mjälte
![Page 13: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/13.jpg)
Lymfocyter finns i lymfknutor och
i benmärg - komplicerade organ
mognar
Follikel
B-lymfocyter
Omogna
B-lymfocyter
T-celler
![Page 14: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/14.jpg)
Olika typer av lymfocyter
I thymus (brässen)
=T-lymfocyter
I lymfknutor
= T-och B-lymfocyter
Benmärg
= flest B-lymfocyter
![Page 15: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/15.jpg)
15
Patienter kan ha olika symtom
Förstorade lymfknutor• pga ansamling av tumör-
omvandlade lymfocyter
Tryck symtom
Vätska i
lungsäcken
![Page 16: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/16.jpg)
16
Lymfom i buken
• Runt aorta
• I tarmkäx
• Njurnära
• Bensvullnad
pga lymfstas
Förstorad mjälte
och/eller lever
![Page 17: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/17.jpg)
17
Datortomografi buk
Mjälte
![Page 18: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/18.jpg)
18
Före terapi
FDG-PET
PET (positron emission tomografi)
![Page 19: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/19.jpg)
19
Risk faktorer för lymfom
• Kronisk antigen stimulering
Autoimmunitet
Kroniska infektioner
Immun defekter
– kongenitala / förvärvade
![Page 20: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/20.jpg)
20
HTLV-1 HTLV-1 realted Adult T cell Leukemia/lympphoma
![Page 21: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/21.jpg)
21
Helicobacter pylori
Magsäcks- lymfom
(”gastric”-,
ventrikel-lymfom)
av MALT*- typ
*Mucosa Associated
Lymphoid Tissue
![Page 22: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/22.jpg)
22
Indolenta sjukdomar, men ibland spridda vid
diagnos
-
Gastro-intestinalt HudLunga Tyroidea
Marginalzonslymfom (MZL)
MALT (mucosa associated lymphoid tissue)BALT (bronchus…
SALT (skin……….
![Page 23: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/23.jpg)
23
Follikulärt lymfom
• Individuell sjukddomsbild och varierande förlopp
− Överlevnadstid varierar mycket beroende på prognosfaktorer
• Många behandlingsregimer ger goda resultat
• Ingen bot
![Page 24: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/24.jpg)
24
Follikulärt lymfom (FL)Specifik kromosom translokation
t(14;18) (q32;q21) BCL-2 anti-apoptotiskt protein
NORMAL
FOLLIKEL
LYMFOM Transformation
Aggressivt
lymfom
p16
p53
c-myc…
![Page 25: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/25.jpg)
25
Diagnosis Follikulärt lymfom
WHO Grad 1- 2 - 3a / 3b
Grad 3
>15 centroblaster “per high-power field”
10 folliklar räknas
a Centrocyter finns
b“Solid sheets” med centroblaster eller
Folliklar med enbart centroblaster
Grad 1 Grad 2 Grad 3
Behandla som
DLBCL
![Page 26: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/26.jpg)
Indolenta lymfom-sjukdomens faser
• Ofta asymtomatisk sjukdom vid diagnos
Olika förlopp :
– Lång indolent fas utan sjukdomssymtom
– Progress
– Aktiv sjukdom, som kräver terapi
![Page 27: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/27.jpg)
Prognostiska faktorer
Tumören
• Egenskaper: gen uttryck /proliferation / apoptos
• Utbredning
Patienten
• Ålder, allmäntillstånd
• Andra sjukdomar (komorbiditet)
![Page 28: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/28.jpg)
28
Solal-Céligny P Blood 2004
FLIPI, OS
▪ Age >60 years
▪ Hemoglobin <12 g/dl
▪ LDH >över normal
▪ Ann Arbor III–IV
▪ >4 lymfknutestationer
FLIPI 2, PFS PRIMA-PI
=
=
❖ Beta-2microglobulin
❖ Benmärgsengagemang
• Bulk > 6 cm
Federico M. JCO 2009 Bachy E, Blood 2018
![Page 29: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/29.jpg)
29
FL överlevnad - prognosfaktorer
Good
Intermediate
Poor
MORTALITY ACCORDING TO FLIPP INDEX
Surv
iva
l pr
obab
ilit
y
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Months
0 12 24 36 48 60 72 84
0–1
2
3–5
Solal-Céligny P, et al. Blood 2004
FLIPI
![Page 30: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/30.jpg)
Behandling: igår-idag-i morgon (låg-maligna lymfom)
Alkalytor
Chlorambucil (Clb)
Purine analogue
Fludarabine
Kombinations kemo
CVP, FC, CHOPBendamustine (B)
Rituximab•R-CVP•R-CHOP•BR
+ Nya läkemedel
mAbs
Immuno-modulator• Lenalidomide
Inhibitorer• BTK
• PI3K(delta)
• Bcl-2
![Page 31: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/31.jpg)
31
Vilket är målet med behandling?
• Bot
• Förlängd tid till progress/återfal
• Symtomfrihet
• Lång överlevnad
• Bra livskvalitet
![Page 32: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/32.jpg)
32
“Watchful waiting” eller terapi vid diagnos
En stor engelsk studie (BNLI) startade 1981:
Patienter med indolent lymfom
Stadium III/IV, UTAN symtom
Långtidsuppföljning:
• 19% av patienterna helt symtomfria efter 10 år!
Ardeshna KM, et al. Lancet 2003; 362:516–522
![Page 33: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/33.jpg)
År från behandlingsstart
Tid till cytostatika
0.0
0.1
0.20.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 1 2 3 4 5
W&W
Rituximabx4
0 1 2 3 4 5
PFS
0.0
0.1
0.2
0.30.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 1 2 3 4 5
3års
överlevnad=95%
Ardeshna et al, Lancet Oncol 15:424, 2014
TTnT
3yr %
PFS
3yr %
W&W 48 33
R4 80 60
R4+M 91 81
• rituximab (R)
eller
•R vid symtom
→Tid till CHEMO therapi
→???
Rx4 + undrrhåll Mål med studien:
Quality of life- livskvalitet
![Page 34: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/34.jpg)
34
Behandling: monoklonala antikroppar
Anti-CD20
Fastnar på leukemi cellens
CD20 antigen
Friska immunceller av betydelse
för effekt
![Page 35: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/35.jpg)
35
CD20
Follikulärt lymfom
![Page 36: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/36.jpg)
36
Lymom-associerade makrofager (LAM)
Farinha P, et al. Blood 2005;106:2169–74
Low LAM: median 16.3 years
High LAM: median 5.0 years
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Cu
mu
lati
ve s
urv
ival
0 5 10 15 20
OS (years)
Med anti-CD20 är i stället
Makrofager bra
![Page 37: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/37.jpg)
37
Effekt av antikropp mot CD20
CD20
Leukemi-cell
Monocyt/makrofag
NK-cell
Signal for apoptosis
(direkt celldöd)
Olika T-lymfocyter
![Page 38: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/38.jpg)
38
Terapi effekt på lymfknutor i buken
![Page 39: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/39.jpg)
39
Behandling av MALT (mucosa associated lymphoid
tissue) lymfom i magsäck :
H.Pylori eradikering
CR: 60% - 80%
Lång respons durationMolekulär remission =BOT
Om spridd sjukdom:- Antikroppar + cytostatika studier med nya läkemedel tex ibrutinib
Spleniskt MZL: Studie med acalabrutinib + rituximab
![Page 40: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/40.jpg)
R
Nytt läkemedel
Konventionell behandling
Randomiserade studier för godkännande av nya läkemedel
• Positiva resultat • utan allvarliga biverkningar
• Läkemedlet godkännes
• Prissättning– Ordnat införande NT-rådet
– TLV
– LIFs förslag om betalningsmodeller
Patient med
en specifik sjukdom
Visst skede av sjd
![Page 41: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/41.jpg)
41
Randomiserade studierRituximab i kombination med cytostatika
8 x CVP vs 8 x R-CVP
6-8 x CVP vs 6-8 x CVP följt av R
6 x CHOP vs 6 x R-CHOP
![Page 42: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/42.jpg)
R-Benda eller R-CHOP/R-CVP
I en randomiserad studie:
• Alla patienter med bendamustine+ rituximab, hade ett “GHS/QOL score” (= mått på livskvalitet) signifikant bättre vid sista besöket jämfört med förebehandling jämfört med R-CHOP eller R-CVP
• Bendamustine gav mindre biverkningar än CHOP
![Page 43: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/43.jpg)
Rituximab underhåll?
Lugano debate:
![Page 44: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/44.jpg)
Fas III PRIMA studie: R-CHOP
+/-R-underhåll
Salles et al, ASH 2017- Abstract #486
59th ASH Annual Meeting, Atlanta, GA, December 9-12, 2017PRIMA 10 YEARS
mg_pfskm_yr_I Maintenance Phase, Summary Of Investigator-Assessed Progression-Free Survival, Kaplan-Meier Plots (MITT)
Protocol(s): MO18264 (B18264F)Analysis Population: MITT (N=1018)Snapshot Date: 26JUN2017 Cutoff Date: 31DEC2016
11JUL2017 16:37 Program : $PROD/cd10752c/a18264a/mg_pfskm_yr.sas / Output : $PROD/cd10752c/b18264f/reports/mg_pfskm_yr_I.cgm
P<.0001
HR=0.61 (95%CI) 0.52-0.73
10-year PFS
estimates
51%
35%
![Page 45: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/45.jpg)
Ingen effekt på överlevnad
59th ASH Annual Meeting, Atlanta, GA, December 9-12, 2017PRIMA 10 YEARS
Log-Rank, P=0.795;
HR=1.04 (95%CI) 0.77-1.40
10-year OS
estimates
80%
80%
Salles et al,
Publiserad i JCO 2019
![Page 46: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/46.jpg)
Behandlingar UTAN cytostatika för patienter
med Follikulärt Lymfom
Follicular
lymphoma
Anti-CD20 antikroppar
• Rituximab
• Obinutuzumab
BCL-2
hämmare
Venetoklax
(ABT-199)
PI3K hämmare
Idelalisib
BTK hämmare
Ibrutinib
Immunomodulatorer
Lenalidomide + rituximab
(R2)
“Immune
checkpoint
inhibitors”
• Pidilizumab
• Nivolumab
CAR-modifierade
T celler
.BTK, Bruton's tyrosine kinase; BCL, B-cell lymphoma;
CAR, chimeric antigen receptor; PI3K, phosphoinositide 3-kinase.
![Page 47: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/47.jpg)
Nordisk lymfom grupp (NLG)
– Fas II och III: Rituximab (R) +/-interferon (IFN)
– Fas II: R +/- lenalidomide (samarbete SAKK/3510 trial)
– Fas III : R+/-ibrutinib
![Page 48: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/48.jpg)
Kimby. E 48
Long term-follow-up of NLG-trials
![Page 49: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/49.jpg)
Lenalidomid = Revlimidimmun modulerande läkemedel
Lenalidomid i kombination
med rituximab (R2)
Flera studier
• Relevance
• SAKK/3510
• R2 vs R hos FL patienter
med återfall
Nya läkemedel
• Obinutuzumab +
lenalidomid
• Tafasitamab +
lenalidomid
49
![Page 50: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/50.jpg)
R2 effektivare än R-chemo?FL-001 (LYSA) RELEVANCE
Rituximab maintenance
24 månader.
Behandlingarna likvärdiga – men olika biverkningsmönster
R2
R-Chemo
6 månader
CR, CRu, PR
CR, CRu, PR
1st linjenFL
N=1000
R2 underhåll: lenalidomid 12 mån +
rituximab 24 månader)
R underhåll 24 månader
R2
R-Chemo
CR, CRu, PR
6 månader. .
![Page 51: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/51.jpg)
Short regimen of rituximab plus lenalidomide in FL
patients in need of first-line therapy
Emanuele Zucca, Stephanie Rondeau, Anna Vanazzi,
Bjorn Østenstad, Ulrich J.M. Mey, Daniel Rauch, Björn E. Wahlin,
Felicitas Hitz, Micaela Hernberg, Ann-Sofie Johansson,
Peter de Nully Brown, Hans Hagberg, Andrés J.M. Ferreri,
Andreas Lohri, Urban Novak, Thilo Zander, Hanne Bersvendsen,
Mario Bargetzi, Walter Mingrone, Fatime Krasniqi, Stefan Dirnhofer,
Hanne Hawle, Simona Berardi Vilei, Michele Ghielmini and
Eva Kimby
for the Swiss Group for Clinical Cancer Research (SAKK) and the
Nordic Lymphoma Group (NLG)
publicerad i Blood 2019
![Page 52: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/52.jpg)
AUGMENT: R2 vs R+placebo
för patienter med indolenta lymfom
• FL grad 1-3a or MZL ≥ 1 tidigare terapi
• FL=295 , MZL=63
• R2 or rituximab + placebo upp till 1 år lenalidomide
John P. Leonard, ICML 2019
52
![Page 53: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/53.jpg)
Results AUGMENT
Median uppföljningstid: 28.3 månader
Median progressions-fri överlevnad
• R2: 39.4 månader
• R+placebo: 14.1 månader (p< 0.0001)
Överlevnad också bättre (p=0.02)
Tox
• Kutan (32% vs 12%),
• Trombocytopeni (15% vs 4%),
• “Tumor flare reaction” (11% vs 1%).
John P. Leonard, ICML 2019
53
![Page 54: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/54.jpg)
54
Ny godkänd monoklonal antikropp
Anti-CD20 (liksom rituximab)
- Obinutuzumab
Fastnar på leukemi-lymfom cellers CD20 antigen
Kan kombineras med
1) bendamustin:
effektiv behandling vid återfall enl Gadolin
studien
2) CHOP eller bendamustin som första linjes
behandling enl Gallium studien
![Page 55: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/55.jpg)
Vid återfall - nya mediciner
BTK hämmare (ibrutinib)
PI3kdelta hämmare (idelalisib)
![Page 56: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/56.jpg)
B-lymfocytens signalvägar – nya läkemedelBCR = B-cell receptorn på cellytan
BCR-associerade kinaser
• BTK Bruton’s tyrosin kinas
– Ibrutinib hämmar
• PI3K PI3-kinas
– Idelalisib hämmar
From: Nat Rev Immunol 2:945
BCR
![Page 57: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/57.jpg)
PI3K-delta inhibitor (idelalisib)
indolent B-cells lymfom refraktärt mot rituximab
och ”alkylating agent”
• Fas 2 studie: 125 patienter
• Tumörsvar: 57%
– Oberoende av histologi, tumor utbredning,
antal eller typ av tidigare regimer
Gopal AK, et al. N Engl J Med, 2014; 370: 1008-18
NLG Fas III : R+/-ibrutinib som första linjes behandling
![Page 58: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/58.jpg)
BCL-2
Pro-apoptotisktprotein
Cancercellenöverlever
BCL-2-uttryck
Ingen apoptos sker vid starkt BCL-2 överuttryck = anti-apptotiskt protein
BCL-2 överuttryck tillåter celler att undgå
apoptos genom att isolerapro-apoptotiskt protein
![Page 59: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/59.jpg)
Idelalisib for Refractory iNHL
VenetoklaxAnti-bcl-2
Studier pågår med denna
hämmare av bcl2 vid
indolenta lymfom
![Page 60: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/60.jpg)
Kombinationsbehandling:gamla och nya läkemedel
• Bendamustin (=cytostatikum)
• Obinutuzumab (= CD20 antikropp)
• Venetoklax (=bcl2 –inhibitor)
• Eller flera nya läkemedel-i kombination
• Tyvärr en del allvarliga biverkningar
![Page 61: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/61.jpg)
Andra nya läkemedel
Tazemetostat
• EZH2 mutation hos 25% av FL patienter
– “targeted” av tazemetostat”
Anti-CD47 antikropp Hu5F9
61
![Page 62: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/62.jpg)
Anti-CD47 antikropp Hu5F9
• CD47 “non-eat-me signal” hindrar fagocytos
– CD47 uttrycks på lymfom celler
Rituximab + anti-CD47
– Tidig fas 1 studie (n=24) Indolent and DLBCL: CR 33%
– Nu fas1B/2 results >115 patienter med goda resultat
Advani R, et al. New Engl J of Med 2018
Roschewski Mark. The National Cancer Institute, Bethesda
Advani R, et al ICML abstract 051
![Page 63: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/63.jpg)
Anti-CD47 antikropp Hu5F9
Biverkningar:
• Anemi då åldrande röda blodkroppar förstörs pga att de
uttrycker CD47
• Feber, huvudvärk
Behandlingssvar:
Gott svar hos både patienter med DLCB och FL
• Fortfarande kort uppföljningstid (21 månader)
Advani R, et al. Abstract 051 ICML 2019
![Page 64: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/64.jpg)
vedotin
The US Food and Drug Administration (FDA)
godkändepolatuzumab vedotin i
kombination med bendamustin Juni 2019
för aggressivt B-cells lymfom
Studier för FL pågår
Polatuzumab vedotin, en “first-in-class” anti-CD79b ADC
Anti-CD79b MAb
Linker
Highly potent cytotoxic agent, MMAE*
CD79b finns på
≈95% av B celler
MMAE = monomethyl auristatin E
= microtubule-disrupting agent
![Page 65: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/65.jpg)
EBMT consensus indications
for transplant in FL
Silvia Montoto and Peter Dreger‘Low-grade’ LWP sub-committee*
*Paolo Corradini, Martin Dreyling, Gilles Salles, Robert Marcus, Michele Ghielmini, Eva Kimby, Anna Sureda; Harry C Schouten, Stephen Mackinnon
Haematologica. 2013 Jul;98(7):1014-21
![Page 66: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/66.jpg)
66
B- och T-lymfocyter celler fungerar inte normalt :
Nedsatt produktion av immunglobulin
Minskat antal neutrofiler (efter cytostatika)
• Bakterier: Streptococcus pneumoniae ofta
• orsak till lunginflammation
Pneumocystis Jirovecci : atypisk lunginflammation
Virus reaktivering tex herpes, hepatit CMV
Infektionsrisk hos patienter med lymfom
![Page 67: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/67.jpg)
67
Immunglobulintillförsel
Antibiotika-profylax
Vaccinering
Förebyggande behandling
pga infektionsrisk
![Page 68: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/68.jpg)
68
Transformation till hög-malignt lymfom
• Ett indolent (låg-malignt lymfom) kan transformmera till ett aggressivt lymfom.
• Uppmärksamhet på snabbt ändrad sjukdomsbild, såsom
− Snabb tillväxt av en lymfknuta
− Allmänsymtom
− Högt LD
− Högt calciumvärde
![Page 69: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/69.jpg)
69
Sammanfattning: Vad är viktigt för patienten med indolent lymfom
• Adekvat och snabb diagnostik med prognosfaktorer
• Rätt terapi
− Beprövade effektiva läkemedel
• Symtomfrihet med god livskvalitet
• Lång överlevnad
➢ Vid återfall
− Nya läkemedel, kliniska studier
![Page 70: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/70.jpg)
Svenska lymfom gruppen och iwNHL
Frågor ???
Stort Tack alla medlemmar i
Blodcancerförbundet
Tack alla patienter och medarbetare
![Page 71: Indolenta lymfom - foreningssupport.se · T celler, makrofager och dendritiska celler samarbete mellan mikromiljö-och lymfom celler. 11 Sjukdoms symtom • Tryck av förtstorade](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a72097e708231d42bab5c/html5/thumbnails/71.jpg)
Vårdprogram• Diagnostik
• Utredning
• Terapi
• Uppföljning
Remissrundor: Profession och patienter
ges tillfälle att kommentera
och ge synpunkter på det
medicinska innehållet
Individuell vårdplan
Standardiserat vårdförlopp
EX
Follikulärt lymfom
RCC