ine, jolien, filip en kathleen dermatologie | 2015 - 2016 ...¯stiek.pdf · casus 11: scherp...
TRANSCRIPT
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
1 | P a g i n a
Casuïstiek psoriasis, eczeem en andere papulosquameuze aandoeningen
Casus 11: Scherp begrensde erythematosquameuze plaques op de knieën
Vrouw, 30 jaar, ontwikkelt een erythemateuze en schilferende plaque, initieel op de linkerknie,
nadien ook op de rechterknie. Er werd nog geen behandeling ingesteld (foto op Toledo).
Wat is uw klinische diagnose?
o Psoriasis vulgaris en plaque (90% vd psoriasis’en)
Liefst thv knieën, ellebogen, sacrum
Typisch
Heel scherpe begrenzing tov omgevende huid
Witte
Jeukt niet
o Niet
Lichen planus: liefst flexorzijde vd polsen
Eczeem: jeukt
Seborrhoisch eczeem: eerder gelige vettige schilfering
o Beschrijf de huidafwijkingen
Scherp begrensde erythematosquameuze plaques (scherp begrensd tov de omgevende
huid, zilverwitte schilfering)
o Wat gaat u klinisch nog nakijken?
Inspectie van de rest van de huid, inclusief gelaat, scalp en nagels
Ellebogen, sacrum, scalp
Nagels want psoriasis gaat vaak gepaard met nagelafwijkingen (puntjes, pitjes)
Kaarsvetfenomeen uittesten: schilfering uitlokken door krabben op letsel
o Welke bijkomende anamnestische gegevens zijn relevant?
In verleden gelijkaardige eruptie?
Trauma in voorgeschiedenis
Want psoriasis heel gevoelig aan Koebner fenomeen = isomorfe respons fenomeen
Familiaal!
Want 30% familiale anamnese positief
Medicamenteuze anamnese: medicatie die psoriasis kunnen uitlokken
β-blokkers
Lithium
anti-malariamiddelen
Systeemklachten
Meestal niet bij psoriasis
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
2 | P a g i n a
Behalve gewrichtslast: vnl DIP’s en PIP’s
o Welke therapie is hier aangewezen?
Klasse 1 corticosteroid (hydrocortisone acetaat) lokaal
Klasse 4 corticosteroid (betamethasone dipropionaat) lokaal
Omdat we op knieën zitten: dikke huid → je gaat klasse 4 geven opdat het product
voldoende efficiënt kan zijn (voldoende penetratie)
Combinatie dit + calcipotriol (vit D) is eigenlijk nog beter want
Versterken elkaars werking
Vitamine D heeft vooral regulerende invloed op differentiatie en proliferatie van
keratinocyten
Steroid werkt vooral op de ontsteking
Neutraliseren elkaars nevenwerkingen
Steroid zorgt voor snelle werking en gaat irritatie tegen
Vitamine D zorgt voor langere werking, gaat rebound en huidatrofie tegen
PUVA therapie
Geef je enkel als letsels niet onder controle raken met lokale behandeling
Is hier beter dan UVB want penetreert beter
Retinoïden
Behoren al tot systemische behandeling: doe je enkel als lokale behandeling én
foto(chemo)therapie onvoldoende zijn
En is bovendien als monotherapie onvoldoende voor psoriasis vulgaris en plaque
Casus 12: Pijnlijke eruptie op de voetzolen
Vrouw, 50 jaar, vertoont sinds 3 maanden een eruptie, begonnen op de rechtervoetzool,
nadien uitgebreid naar de linkervoetzool. Foto op Toledo toont u een close-up van de
rechtervoetzool. Hoofdklacht is eerder pijn dan jeuk. Een lokale behandeling met een
imidazolepreparaat, Daktarin® crème, had weinig effect. Algemeen medische voorgeschiedenis
is blanco.
o Daktarin® = antischimmel preparaat
Differentieel diagnose en voorkeursdiagnose.
o Contacteczeem
Dan zie je dat letsels eerder op voetruggen dan voetzolen zitten
Kliniek
Je kan wel vesikels hebben maar geen pustels (terwijl je dat hier toch wel echt hebt)
Erytheem, schilfering, natting
o Dyshidrotisch eczeem
Is vorm eczeem gepaard met dyshidrotische blaasjes
Vnl voetzolen
Maar is jeukend!
o Psoriasis pustulosa palmoplantaris
Brandend van aspect
Meer bij oudere vrouwen
Typisch rokers
o Tinea pedis (dyshidrotisch type)
Gaat meestal gepaard met schilfering
Maar dyshidrotisch gaat gepaard met blaasjes
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
3 | P a g i n a
Soms heel moeilijk om ingedroogde blaasjes te onderscheiden van pustels
Beschrijf de huidafwijkingen
o Gele pustels en koperkleurige maculae
o Op erythemateuze bodem
Wat gaat u klinisch anamnestisch nog nagaan?
o Klassieke plaatsen nakijken: ellebogen, knieën, …
Gelijkaardige afwijkingen op handpalmen?
Inspectie vd rest vd huid, inclusief scalp en nagels
o Gewrichtslast?
o Rookt pt?
Want komt typisch bij rokers voor
Welke behandeling gaat u instellen?
o Voorkeursbehandeling: heel potent lokaal corticosteroïd
Vb. betamethasondipropionaat
Géén vit D want dat gaat te irriterend werken
o Als je er niet geraakt met lokaal CS: wat is dan step-up behandeling?
Retinoïden
Dit is zeer goede indicatie voor retinoïden
Niet zomaar geven bij jonge vrouw (owv teratogene effecten) maar dit is vrouw in
menopauze dus dat is geen probleem
Fototherapie werkt maar is nog niet voor deze pt
Casus 13: Beenwonde en schilferende letsels ter hoogte van beide onderbenen
Vrouw, 79 jaar, vertoont sinds 5 jaar een wonde ter hoogte van de linkerenkel en tevens droge
huidletsels ter hoogte van beide onderbenen. Ze heeft reeds multipele topica aangewend. Het
ulcus ging aanvankelijk beter, doch er trad geen genezing op en sinds enkele maanden is er
ook sterke jeuk en schilfering opgetreden. Sinds 2 weken tevens jeukende letsels ter hoogte
van de oogleden.
Welke anamnestische gegevens zijn hier belangrijk?
o Pleitend voor eczeem
Jeuk
Polymorf aspect vd letsels
Niet vluchtig
o Bijkomende anamnestische gegevens belangrijk?
Voordien ooit eczeem gehad?
Welke topica gebruikt op beenwonde?
Draagt pt steunwindels?
Wat is uw voorkeursdiagnose?
o Contacteczeem want vroeger nog geen last gehad
Dus iets op irritatieve basis: type 4 allergische reactie
Sensibilisering op lokaal product
Op wat zou deze pt kunnen gesensibiliseerd zijn?: op farmaceutische topica (actief
product, inhoudsstoffen)
Iemand met wonde krijgt veel topica
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
4 | P a g i n a
Elastische windels + open wonde bevorderen dan nog eens penetratie vd topica
o Waarom dan ook last rond ogen?
Strooireactie: eczeem op afstand van oorspronkelijk contacteczeem
Andere optie zou zijn dat ze topica op handen heeft en dan aan ogen komt (maar dat
komt eerder voor bij nagellak, minder bij topica)
Welke investigaties zijn hier aangewezen?
o Epicutane lapjesproeven (patch testing)
Voor
Standaardreeks: allergenen die meest frequent voorkomen
Topica
Andere producten die mss rol spelen bij deze pt
Aflezing pas na 48u ong: want gaat over laattijdige reactie
Moet er een behandeling ingesteld worden? Welke?
o Zeer sterk lokaal corticosteroïd (betamethasonedipropionaat, clobetasolpropionaatin
crème) thv benen
o Zwak corticosteroid thv oogleden
o Evt associatie met antisepticum of lokaal AB
Mogelijk surinfectie gezien krabletsels
Vb. chloorhexidine of fucidine
o VERMIJDEN VAN CONTACT MET ALLERGENEN
Casus 14: Erythemateuze plaque ter hoogte van de bilnaad
Man, 40 jaar, consulteert u omwille van een erythemateuze, geïnfiltreerde, scherp begrensde
plaque ter hoogte van de bilnaad (foto op Toledo).
Klinische voorkeursdiagnose?
o Atopisch eczeem
Eerder jeukend
o Contactallergisch eczeem
Eerder jeukend
o Seborrheïsch eczeem
o Psoriasis inversa
Plooien
Rood
Niet jeukend
Welke anamnestische gegevens zijn relevant?
o Jeuk?
o Huidletsels elders?
o Wanneer begonnen?
o Familiale anamnese
o Medicamenteuze anamnese
o Gewrichtslast?
Wat gaat u klinisch nog nakijken?
o Kaarsvetfenomeen
Krabben: begint plaque te schilferen?
Indien ja: is verder bewijs voor psoriasis
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
5 | P a g i n a
Inspectie vd volledige huid, inclusief scalp en nagels
Welk onderzoek kan uw voorkeursdiagnose bevestigen?
o Biopsie + APO: want psoriasis geeft heel typische histologische afwijkingen
o (RMO kan tinea cruris of candida intertrigo uitsluiten)
Welke behandeling gaat u instellen?
o Klasse 2 (matig) corticosteroïd
Vb. clobetasonbutyraat (Eumovate®)
Want dat is zwakste CS dat nog therapeutisch actief is (dat is altijd de rationale)
Casus 15: Asymptomatische eruptie romp
Vrouw, 40 jaar, maakt zich ongerust over een progressief uitbreidende eruptie, 2 weken
geleden begonnen met een grotere plaque op de rug. Momenteel wordt de volledige romp en
proximaal gedeelte van de ledematen ingenomen door ovale roze-rode plaques. Foto op Toledo
toont u een overzicht van rug en detailopname van een letsel met pityriasiforme schilfering.
De eruptie jeukt niet en geeft verder weinig symptomen. Medische voorgeschiedenis van
patiënte is verder blanco. Ze is recent ook niet ziek geweest.
Klinisch voorkeursdiagnose en DD. Motiveer.
o Drugeruptie
Zou kunnen op barbituraten, goud, ACE-I, β-blokkers
o Eczeem
o Pityrasis rosea van Gibert
Geschiedenis eruptie
Plaque mère
Asymptomatisch karakter: niet-jeukende aandoening
Distributie
Vnl proximaal deel vd ledematen
Denneboompatroon: plaques die echt ribbenboog volgen
Individuele letsels
Trekt spontaan weg en geeft weinig tot geen last aan pt
DD
Syfilis
Secundair stadium zou kunnen
Maar
Vaak ook thv handpalmen en voetzolen
Vooraf gegaan door genitale ulceratie
Bij twijfel: testen
Schimmelinfectie vd huid: tinea corporis
Zal zich nooit manifesteren als eruptie
Igv niet zeker: soms huidbiopt
o Psoriasis guttata
Welke investigaties zijn relevant bij twijfel?
o Syfilis test: VDRL / THPA
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
6 | P a g i n a
o RMO
o Biopt
Wat is het verdere beleid?
o Geruststellen, geen verdere behandeling nodig
Casus 16: Jeukende papels op enkelstreek, voetruggen en flexorzijde polsen
Vrouw, 30 jaar, consulteert omwille van een fors jeukende eruptie ter hoogte van de
enkelstreek, voetruggen en polsen. Een close-up van de flexorzijde van de pols is te zien op
Toledo. De rest van het lichaam is letselvrij. Inspectie van de mondmucosa toont een witte
reticulaire tekening ter hoogte van de rechterwang, een toevallige vondst gezien deze patiënte
geen last bezorgt.
Wat is uw klinische voorkeursdiagnose?
o Atopisch eczeem
o Lichen planus
Lokalisatie
Associatie met mucosale afwijkingen in mond
Koebner fenomeen: je hebt aantal letsels die lijn volgen = plaatsen waar pt zich wsl
gekrabt heeft → net daar krijg je heropflakkering vd lichen planus
Afgeplatte papels met glanzend oppervlak
Violet kleuring (patoviolet?)
o Psoriasis
o Seborrhoïsch eczeem
Welk onderzoek kan uw voorkeursdiagnose bevestigen?
o Huidbiopt
Waaruit bestaat uw behandeling?
o Zeer potent corticosteroïd
Klasse 4 vb. betamethasonedipropionaat
Soms zelfs intralesioneel inspuiten of ’s nachts in occlusie aanbrengen voor penetratie
Casus 17: Rode jeukende plaque, zwelling en blaasjes ter hoogte van de voeten, met
uitbreiding naar de enkels
Vrouw, 28 jaar, consulteert met hevig jeukende letsels ter hoogte van de voet- en teenruggen
sinds een 6-tal maanden. Bij inspectie zijn de voeten ook gezwollen en zijn er krabletsels
aanwezig. De laatste weken noteerde ze uitbreiding naar de onderbenen toe.
Welke bijkomende anamnestische gegevens zijn hier belangrijk?
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
7 | P a g i n a
o Vroeger nog ooit gehad?
Owv idee eczeem
Maar is niet
o Eczeem op andere plaatsen? → is niet
o Welke (cosmetische/farmaceutische) topica gebruikt?
o Verband met bepaalde schoenen (leder, sport)?
Wat is uw voorkeursdiagnose?: contacteczeem
o Want
Plots opgetreden
Op één welbepaalde plaats
Waar het vroeger nooit is geweest
o Owv voetrug: vnl denken aan contacteczeem aan
Componenten van leder
Vaak chroom
Zie je vnl tijdens zomermaanden: geen kousen aan, transpiratie waardoor leder
bepaalde stoffen vrijlaat
Bepaalde lijmen in synthetische schoenen
Welke onderzoeken zijn hier aangewezen? → epicutane lapjesproeven
o Standaardreeks (daar zit oa chroom in)
o Schoenreeks (daar zit oa lijm in)
o Gebruikte topica en inhoudsstoffen
o Stukjes schoen
Hoe te behandelen?
o Zeer sterk lokaal CS vb. betamethasonedipropionaat, clobetasolpropionaat crème
o Evt associatie met antisepticum of lokaal AB (mogelijk surinfectie gezien krabletsels)
Vb. chloorhexidine of fucidine
o VERMIJDEN VAN CONTACT MET ALLERGENEN
Casus 18: Plotse zwelling en roodheid ter hoogte van de oogleden
Vrouw, 42 jaar, verpleegster van beroep, ondervindt sinds 2 maanden sporadisch plots
opkomende jeuk en zwelling van de oogleden, welke na een paar uur verdwenen zijn. Er blijkt
een associatie te bestaan met haar werk in het operatiekwartier.
Welke anamnestische gegevens zijn hier belangrijk?
o Draagt u natuurlijke rubberen (latex)handschoenen tijdens het werk?
Want werkt in operatiekwartier
o Hebt u ooit last gehad thuis? Draagt u daar ook rubberen (latex) handschoenen?
Ook last thvhandruggen?
o Hebt u ooit problemen gehad bij de tandarts?
o Zijn er andere klachten: conjunctivitis, rhinitis? respiratoire klachten?
Wat is uw voorkeursdiagnose?
o Urticaria (type 1 allergische reactie)
Want letsels zijn vluchtig: trekken weg binnen 24 uur
Andere symptomen van type 1 allergische reactie
Conjunctivitis
Rinitis
Astma (wheezing)
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
8 | P a g i n a
o Proteïne contact dermatitis (latex proteïnen) of contact dermatitis door rubberadditieven
Weinig waarschijnlijk omwille van vluchtigheid van letsels
Terwijl eczeem = type IV allergie (niet vluchtig)
o Irritatie dermatitis
Minder waarschijnlijk owv vluchtigheid vd letsels
Welke investigaties zijn hier aangewezen?
o Prick-testen met latex extract
o Bepaling specifieke IgE antistoffen in serum (RAST test)
Maar kunnen vals-negatief zijn
o Igv uitgesproken klachten (respiratoir)
Eerst IgE bepaling
Igv toch negatief: prick testen in hospitaalmilieu
Moet er een behandeling ingesteld worden? Welke?
o Belangrijkste: vermijden contact met allergeen
Alternatieve handschoenen: nitriel, PVC, …
Andere dagelijkse materialen bv. ballons, condooms, …
Allergiepasje!! (anders igv zelf geopereerd w vb. buikoperatie en als dan chirurg met
latexhandschoenen in buik komt kan anafylactische shock optreden)
Casus 19: Droge schilferende letsels ter hoogte van armen en beide onderbenen
Meisje, 15 jaar, vertoont sinds enkele jaren droge, jeukende letsels over het lichaam, vooral
geaccentueerd ter hoogte van de elleboog- en knieplooien. Ondanks applicatie van
corticosteroïd-houdende topica kan de dermatitis niet onder controle gebracht worden.
Voorkeursdiagnose
o Atopisch eczeem
o Atopici die onvoldoende reageren op behandeling: bijkomend contacteczeem
Vb. op
Cosmetica
Farmaceutische topica
Vb. CS: dat is moeilijker te herkennen want werkt anti-inflammatoir
Kleurstoffen in kledij
Welke anamnestische gegevens zijn hier belangrijk?
o Eczeem gehad als baby?
o Allergisch geweest voor koemelk? Andere voedingsmiddelen?
o Hooikoorts of astma, bvb. in bepaalde seizoenen, in contact met katten, huisstof?
o In familie gelijkaardige problematiek?
o Gebruikte cosmetische/farmaceutische topica?
o Jeuk
o Chronisch (niet plots opgekomen)
Welke investigaties zijn hier aangewezen?
o Bloedname (totaal IgE, specifieke IgE antistoffen indien positieve anamnese)
o Huidprick tests met aëroallergenen
o Evt patch tests ter investigatie contactallergische factor
Standaardreeks
Gebruikte topica en inhoudsstoffen
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
9 | P a g i n a
Textielkleurstoffen
Moet er een behandeling ingesteld worden? Welke?
o Potent CS-preparaat vb. betamethasonevaleraat 0,1%
Geleidelijk aan afbouwen tot matig CS (clobetasonbutyraat 0,05%) en zwak CS
(hydrocortisone acetaat 1%): anders rebound!
Alterneren met hydraterende producten
Want hebben huid die makkelijk uitdroogt
Je moet dus vet toevoegen en alles wat vet onttrekt ad huid (shampoo, …) vermijden
o Huidhydratatie
Hydraterende producten als onderhoud
Badolie i.p.v. douchegels, badschuim, …
o Dragen van natuurlijke stoffen (katoen, linnen, …)
o Specifieke aëro-of voedingsallergenen vermijden
Casus 20: Rode, schilferende letsels ter hoogte van het gelaat
Man, 41 jaar, werkzaam in een grootkeuken, vertoont licht jeukende, erythematosquameuze
letsels in het gelaat, met accentuatie ter hoogte van het voorhoofd en nasolabiaal. Tevens
lichte schilfering in de wenkbrauwen.
Wat is uw voorkeursdiagnose?
o Seborrhoisch eczeem
o (psoriasis)
Welke anamnestische/klinische gegevens zijn hier belangrijk?
o Uitlokkende factoren: stress (beter als u niet werkt? beter in de zomer?)
o Klinisch/anamnestisch
SE
Fijne, vettige schilfering hoofdhuid
Letsels presternaal en interscapulair
Psoriasis
Grove zilverwitte schilfering hoofhuid
Nagelafwijkingen
Psoriasisletsels elders: ellelbogen, knieen, …
Welke investigaties zijn hier aangewezen?
o Inspectie huid
o (verder niks)
Moet er een behandeling ingesteld worden? Welke?
o Zwak corticosteroïdpreparaat (klasse 1): 1% hydrocortisone in vb. cetomacrogolcrème
Want in gelaat: dunne huid, reageert goed
Afgewisseld met ketoconazole crème (Nizoral®)
o Eens eczeem genezen: ketoconazole crème als onderhoudstherapie
o Ketoconazole (Nizoral®) shampoo: indien ook haarroos
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
10 | P a g i n a
Casuïstiek huidinfecties
Casus 1: Rode vlek op de huid
Man, 20 jaar, vertoont een progressief groter wordende rode vlek op rechter flank, ongeveer
10 dagen aanwezig. Het letsel jeukt niet, voelt lichtjes warm aan en is niet verheven (foto op
Toledo).
Wat is uw voorkeursdiagnose?
o Erysipelas?
o Erythema chronicum mirgans
o Herpes Zoster
o Tinea corporis
Beschrijf wat u ziet.
o Annulair of ringvormige erytheem dat normaal uitziende huid omringt
o Helemaal in centrum kleinere erythemateuze vlek met centraal punctum (insteekplaats)
Welke bijkomende anamnestische gegevens zijn hier belangrijk?
o Tekenbeet in voorgeschiedenis
o Woonplaats/verblijf in bosrijke omgeving/ wandeling in bosrijke omgeving
o Is dit enige letsel?
o Zijn er algemene symptomen: koorts, grieperig gevoel, gewrichtslast, spierpijn?
Welke investigatie(s) zijn hier aangewezen?
o Zoeken naar andere letsels
Want igv meerdere aanwezig: kan wijzen op secundair stadium
o Algemene klachten?: koorts, grieperig, gewrichtslast, spierpijn
o Technische onderzoeken
Serologie borrelia afnemen
Bij negatief resultaat: herhalen na 4 weken (maar behandeling ook al starten)
Moet er behandeling ingesteld worden en zo ja, welke?
o Ja
o Doxycycline 200 mg/d gedurende 14 d
Casus 2: Nachtelijke jeuk
Man, 30 jaar, klaagt van veralgemeende jeuk, sinds een tweetal weken en vooral uitgesproken
’s nachts. Sinds 1 week begint echtgenote ook last te krijgen van jeuk.
o Patiënt is verder goed gezond en neemt geen medicatie. Er werd nog geen specifieke
behandeling ingesteld.
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
11 | P a g i n a
o Klinisch onderzoek toont excoriaties op de bereikbare plaatsen en een veralgemeende
papuleuze rash. Handpalmen en zijkanten van de vingers vertonen talrijke lijnvormige
schilferende letsels (foto op Toledo).
Voorkeursdiagnose
o Muggenbeten
o Pediculosis vestimentorum
o Pulicosis (vlooienbeten)
o Scabies
Welke anamnestische gegevens wenst u nog te verzamelen?
o Hebben nog andere gezinsleden last van jeuk?
o Is patiënt recent in het buitenland geweest en in welke omstandigheden?
Minder hygiënische omstandigheden?
o Werd er reeds behandeling ingesteld?
o Contact gehad met persoon waar reeds de diagnose van scabies werd gesteld?
Beschrijf de huidletsels. Wat gaat U bij klinisch onderzoek nog nagaan?
o Lijnvormige hyperkeratotische letsels
Suggestief voor scabies “gangetjes”
o Nagaan of er gelijkaardige letsels te vinden zijn op andere plaatsen (tussenvingerruimten,
polsen, enkels, strekzijde ellebogen, tepels en genitaliën)
o Papuleus exantheem, krabletsels?
o Noduli thv de oksels, liezen, genitaliën?
Is er een verband tussen de jeukklachten van echtgenote en deze van de man?
o Vermoedelijk wel gezien sterk vermoeden van scabies (parasitose veroorzaakt door
scabiesmijt) die overgedragen w door oa langdurig huidcontact
Welk onderzoek kan uw vermoedelijke diagnose bevestigen?
o Huidschraapsel thv “gangetjes” → aantonen vd scabiesmijt of eieren via RMO
Wat is uw beleid?
o Volledig lichaam insmeren met Permetrine (Zalvor® crème, van kaakrand tot teentop en
vingertop en 8 – 12 uur ter plaatse laten), nadien douchen
o Alle contactpersonen (echtgenote en andere gezinsleden die onder hetzelfde dak wonen)
tegelijkertijd behandelen
o Kan niet goed tegen koude of warmte
Beddegoed en onderkleding in was op hoge temperatuur (60-90 °C)
Bovenkleding en dekens 12 u in koude
o Eventueel na 1 week de lokale behandeling herhalen
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
12 | P a g i n a
Casus 3: Blaasjes op de onderlip
Studente komt terug van skivakantie met blaasjes op de lippen (foto op Toledo). Tintelingen
op die plaats gingen de eruptie vooraf.
Wat is uw voorkeursdiagnose en welk onderzoek kan dit bevestigen?
o Herpes labialis
Gegroepeerde blaasjes = heel typisch
Op rand vd lippen
Want tintelingen = typisch
Wat willen we nog weten en is nog typisch voor herpes labialis?
Herpes labialis = reactivatie
Primo-infectie meestal asymptomatisch
Zit latent in ggl. trigeminale
Reactivatie treedt op door trigger → karakter is typisch
o Herpes Zoster
o Impetigo vulgaris (niet-bulleus)
o Impetigo (grootblarig)
Welk onderzoek kan diagnose bevestigen?
o Extra onderzoek moet zeker niet!
o Maar je zou virale kweek kunnen doen (speciale bodem)
Wat is uw beleid? Welke voorzorgsmaatregelen kan patiënte in toekomst nemen?
o In principe afwachten
Al te ver gevorderd: acyclovir niet meer zo nuttig
Want moet je vroeg opstarten
Maar schrijf je nu al voor zodat ze het heeft voor volgende opstoot
o Naar toekomst
UV-bescherming: sunblock SPF 50
Acyclovir (Zovirax® crème) smeren wanneer tintelingen
Casus 4: Schilferende eruptie linker handpalm
Man, 50 jaar, consulteert u wegens een schilferende eruptie van de linkerhandpalm, weinig
jeukend.
Wat is uw voorkeursdiagnose?
o Candida intertrigo
o Eczeem
o Psoriasis
o Tinea manuum
Fijne schilfering thv huidlijnen
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
13 | P a g i n a
Maar op één hand = typisch
Beschrijf de huidletsels.
o Slechts 1 vd 2 handen is aangetast
o Versterkte schilfering thv huidplooien
o Weinig inflammatoir
Waar gaat u nog op letten bij klinisch onderzoek?
o Voeten: tinea pedis interdigitalis: schilfering tss tenen, ‘moccasinvoeten’
Zie je vaak bij chronische erythematoosquameuze types
o Nagels: onychomycose
Welke anamnestische + diagnostische gegevens wenst u nog te verzamelen?
o Werd er reeds een behandeling ingesteld, zo ja welke en wat was het resultaat?
o Is patiënt vroeger reeds behandeld voor een schimmelinfectie en hoe?
Dus voorkeursdiagnose afhankelijk van klinische bevindingen: 3 opties
o Tinea manuum
o Two feet one hand syndroom: tinea pedis en manuum (erythematosquameus type)
o Eventueel begeleidende onychomycose
Schets het verdere beleid:
o Zijn er aanvullende onderzoeken aangewezen? Zo ja, welke?
Rechtstreeks microscopisch (RMO) schilfers handpalm en voetzolen (afname thv
versterkte schilfering thv huidlijnen)
Eventueel schimmelkweek huidschilfers ter bevestiging
Schimmelkweek nagelmateriaal bij klinische aantasting van de nagels
o Welke lokale en/of systemische behandelingen gaat u instellen?
Antimycotica PO
Want aantasting gekeratiniseerde gebieden (handpalmen/voetzolen)
2 soorten producten beschikbaar
Allylamines: terbinafine (Lamisil®)
Triazolen: itraconazole (Sporanox®) en fluconazole (Diflucan®)
Duur vd behandeling: afhankelijk van klinische en mycologische bevindingen
Enkel tinea manuum/pedis: 2 weken
Onychomycose: 6 – 12 weken
Casus 5: Pijnlijk erytheem en zwelling van de rechtervoet
Patiënte consulteert arts wegens pijn, zwelling en erytheem van de rechtervoet. Ze voelt zich
al enkele dagen rillerig. Gisteren werd een rode vlek opgemerkt op de rechtervoorvoet. Op het
ogenblik van de raadpleging is de volledige voet rood, gezwollen en voelt deze warm aan. Op
Toledo ziet u de rechtervoet in detail.
Wat is uw voorkeursdiagnose en waarom?
o Cellulitis
o Ecthyma
o Erythrasma
o Erysipelas
Is subtype van cellulitis die met algemene symptomen gepaard gaat
Warm aanvoelend
Rillerige pt
Redelijk snel uitbreidend erytheem en zwelling
Wat gaat u klinisch nagaan?
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
14 | P a g i n a
o Ingangspoort detecteerbaar? vb. besmet wondje, tinea pedis, insectenbeet
o Heeft pt
Adenopathieën: palpatie regionale kliersreken
Koorts
o Zwelling aftekenen: om evt uitbreiding op te volgend / respons op behandeling
Welke investigaties zijn relevant?
o Algemeen bloedonderzoek: bloedbeeld, CRP, …
o Bij detectie mogelijke ingangspoort: bacteriële kweek
Wat is uw therapeutisch beleid?
o Hospitalisatie
o AB IV: meestal flucloxacilline
Casus 6: Schilfering tussen de tenen
Student, 20 jaar, heeft sinds enkele maanden last van schilfering tussen de 4de en 5de teen. Er
werd nog geen behandeling ingesteld. Hij heeft ook last van “zweetvoeten” en draagt vooral
sportschoenen. Hij is aangesloten bij een volleybalclub en gaat 3 keer per week trainen.
Wat is uw voorkeursdiagnose?
o Candida intertrigo
o Erythrasma
o Tinea pedis interdigitalis simplex
Owv verhaal en beeldje
Ook gaan zoeken in liezen (tinea cruris) want komt vaak samen voor
o Tinea pedis interdigitalis complex
Is geen complex: want dan bacteriële surinfectie → dan verwacht je roodheid,
kloofvorming, natting, wat erytheem, …
Welk onderzoek gaat uw voorkeursdiagnose bevestigen?
o RMO van schilfers: afgenomen in interdigitaalruimten
Welke behandeling gaat u instellen? → lokale behandeling
o Imidazolen (miconazole/Daktarin®)
o Allylamines (terbinafine/Lamisil®)
Casus 7: Erosies en korstvorming rond de mond
Moeder komt met 2-jarige peuter, Tom, op raadpleging. Het kind vertoont sinds ongeveer 1
week eruptie rond de mond, begonnen met kleine blaasjes, evoluerend naar erosies en
korstvorming. Tom heeft geen koorts en is verder goed gezond. Hij neemt geen medicatie in.
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
15 | P a g i n a
Moeder heeft ook zusje meegebracht, dat sinds enkele dagen gelijkaardige letsels vertoont
op rechtervoetrug.
Wat is de voorkeursdiagnose wat betreft de eruptie rond de mond?
o Herpes labiales
o Herpes Zoster
o Impetigo vulgaris (niet-bulleus)
Is bacteriële infectie vh epiderm door stafylokok, streptokok of beide bacteriën
Pro impetigo vulgaris
Korstjes rond mond: ‘krentenbaard’ (heel typisch voor niet-bulleuze / kleinblarige /
vulgaris)
Feit dat zusje gelijkaardige letsels begint te vertonen: want is heel besmettelijk
o Impetigo (groot-blarig)
Dan zou je meer erosieve letsels verwachten met flarden ad rand vd blaar
Is er een verband tussen de huidletsels van broer en zus? Leg uit. → ja
o Impetigo is zeer besmettelijk: huid tot huid contact geeft transmissie vd bacteriële infectie
(oa door spelen)
o Zusje heeft gelijkaardige letsels op voeten: is ook impetigo
Wat gaat u nog navragen?
o Zijn er nog andere gezinsleden/vriendjes (kribbe of school) met dezelfde afwijkingen?
o Werd er reeds behandeling ingesteld?
o Zijn er nog gelijkaardige letsels op andere plaatsen op huid (graad van uitgebreidheid)
o Klinisch onderzoek: regionale klierzwelling
Schets het verdere beleid.
o Zijn er aanvullende onderzoeken aangewezen?
Altijd bacteriële kweek
Hoewel post-streptokokken zeldzaam is
Eerst korst verweken: echt kweek van BODEM vd wonde
Evt urinesediment
o Welke therapie gaat u instellen?
Beperkte letsels: lokaal fuscidinezuur
Maar hier al PO!
Is flucloxacilline
Want al 2 kinderen infectie dus verspreidt zich redelijk snel
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
16 | P a g i n a
Casus 8: Progressief uitbreidende eruptie in de liesstreek
Vrouw, 30 jaar, consulteert arts met een progressief uitbreidend erytheem in de liesstreek,
weinig jeukend. Een behandeling gedurende 2 weken met een corticoïdcrème gaf een zeker
effect op de roodheid, doch doet de eruptie niet verdwijnen.
Beschrijf eruptie
o Eruptie in liezen en mediaal gedeelte vd dijen, li flank
o Met perifere erythemateuze en schilferende boord en centrale genezingstendens
Wat is uw voorkeursdiagnose?
o Erythema chronicum migrans
Schilfert niet
Tekenbeet in VG
o Erythrasma
Ook bij voorkeur in liezen
Geen randactiviteit
Roodbruine letsels
Woodlamp: koraalrode fluorescentie
o Candida intertrigo
Geen randactiviteit
Meer maceratie en natting
Melkpustels in rand
Satelietletsels
o Tinea cruris
Want niet gebeterd met cortisone
Randactiviteit met schilfering, niet zo heel duidelijk tgv CS
Wat gaat u klinisch nog nakijken? → inspectie vd rest vd huid met speciale aandacht voor
voeten (interdigitaalruimten) en nagels
o Vb. voeten: je verwacht interdigitalis
o Ook nog andere plaatsen mogelijk maar minder frequent
Welk onderzoeken zijn hier aangewezen?
o RMO op huidschilfers (afgenomen van perifere schilferende boord)
Wat is uw therapeutisch beleid?
o Enkel lokaal igv beperkt tot lies
Imidazolen (miconazole/Daktarin®)
Allylamines (terbinafine/Lamisil®)
o Igv uitbreiding bv. naar perineum: systemisch
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
17 | P a g i n a
Casus 9: Wrat op de vinger
Studente, 18 jaar, stoort zich aan wrat op rechterwijsvinger.
Wat zijn mogelijke behandelingen?
o Cryotherapie = beste
Aanstippen met vloeibare stikstof (niet met koolzuur) = efficiënt
5 – 6 seconden aanbrengen
Meestal met wattenstaafje
Wrat moet volledig wit w + klein bolletje errond
Waarschuwen dat blaar kan ontstaan die pt moet ontsmetten + openprikken → goed
laten genezen
Iedere 2 – 3 weken herhalen tot hij volledig weg is
Want vaak niet van eerste keer weg
o Salicylzuur: ‘decaperende crème’
Vb. salicylzuur 30% of vss specialiteiten verkrijgbaar
Of andere keratolytica
o Lasertherapie: niet voorkeur
o Curretage
Welke behandeling mag men in dit geval niet toepassen en waarom?
o Inspuiten van wrat met bleomycine
Mag je enkel doen op zeer resistente voetzoolwratten
Geeft necrose van wratweefsel
Zeer efficiënt
Niet thv vingers, tenen: kan doorbloedingsstoornissen en in extreme gevallen necrose
vd vingers geven
Niet bij zwangeren en kinderen: toxisch + doorbloeding gestoord
Casus 10: Pijnlijke eruptie gelaat.
80-jarige man vertoont een progressief uitbreidende pijnlijke eruptie in het gelaat, begonnen
met een roodheid, waarin nadien blaasjes verschenen die vervolgens evolueren naar
korstvorming. Hij heeft geen koorts en voelt zich niet onwel, doch de klieren in de halsstreek
links zijn pijnlijk en gezwollen. Enkele dagen voor het uitbreken van de huideruptie ondervond
patiënt pijn en een prikkend gevoel, vooral gelokaliseerd ter hoogte van de linker gelaatshelft.
Beschrijf de eruptie, wat valt u op?
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
18 | P a g i n a
o Roodheid erosies en korstvorming beperkt tot li gelaatshelft (scherpe grens thv middellijn)
Voorhoofd neus, ogen en wang = n. oftalicus gebied
Voorkeursdiagnose herpes zoster in het trigeminusgebied
o Letsels (ingedroogde blaasjes) op neus = teken van Hutchinson
Wijst op n. oftalmicus distributie
Kan wijzen op oogaantasting
Wat is uw voorkeursdiagnose en waarom?
o Zona oftalmica (< herpes zoster)
Wat is uw beleid?
o Lokaal antiseptisch (isobetadine, chloorhexidine, …) want huidbarrière is aangetast dus
gemakkelijk surinfectie
o Antivirale therapie
Per os: acyclovir, famcyclovir of valacyclovir
IV: acyclovir
o Naar oogarts verwijzen: ogen laten nakijken (oogaantasting uitsluiten)
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
19 | P a g i n a
Systeemziekten
Casus 1: vrouw, 40 jaar
Sinds 3 weken: branderige, vrij snel opgekomen uitslag thv rug en in mindere mate ook in de
hals en het décolleté
o Ontstaan na wandelen in de zon
o Enkel hydraterende zalven gebruikt
o Klinisch beeld
Uitgebreide en symmetrische annulaire letsels
DD
Mycose: niet want meestal zone annulaire letsels, niet zo uitgebreid
Erythema annulare centrifugum
o Zonovergevoeligheid!
o Geen Raynaud fenomeen
o Geen systeemklachten
Medicatie: oraal contraceptivum
Biopsie
o Morfologie
Epidermis toont wat onregelmatige hyperplasie en w bedekt door focale parakeratose
Plaatselijk wat hyperplasie vd granulaire laag
Beeld w verder gedomineerd door interfasepathologie, waarbij lymfocytair infiltraat
overgrijpt op bovenliggende epiderm met vacuolopathie tot gevolg
o Immuunhistochemische kleuring met antistoffen tegen C3: positieve band thv dermo-
epidermale junctie
Diagnose: subacute cutane lupus erythematosus
Labo
o Cofo, sed, CRP: normaal
o Nierfunctie, Leverfunctie: normaal
o ANF: negatief
o Urinesediment: normaal
Behandeling
o Combinatie
Topische steroiden
Systemische antimalariamiddellen (hydroxychloroquine 200 mg 1 week, opdrijven tot
2x 200mg/d)
Voor maximaal effect: 4 – 6 weken wachten!
Bij haar direct opgestart want zo uitgebreid dat je weet dat je er niet gaat geraken
met enkel CS
o Fotoprotectie!!!!
o (rookstop indien van toepassing)
Casus 2: man, 53 jaar
Reeds 13 jaar bestaande, uitbreidende uitslag in gelaat, vooral esthetisch storend
o Gelaat: schilferend, gedepigmenteerd, voelt wat harder aan
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
20 | P a g i n a
o Begint ook op handen: rood schilferend
o Onvoldoende resultaat met sterke potente steroiden
o Toename letsels tijdens zomer
o Geen systeemklachten
o Geen Raynaud
Verse biopsie: klassiek beeld voor lupus
o Epidermale forse hyperkeratose
o Beeld van interfaze pathologie thv dermo-epidermale overgang
o Perivasculair en perifolliculair gemengd lymfohistiocytair infiltraat
o Immuunhistochemie: geen depositie van Ig of complement
Diagnose: chronische discoïde lupus erythematosus
Labo
o Cofo, sed, CRP: normaal
o Nierfunctie: normaal
o Leverfunctie: lichte stijging γ-GT en ALT
o ANF: 1/160
o Urinesediment: normaal
Dus anamnestisch en labo: momenteel onvoldoende aanwijzingen voor systeemaantasting;
wel opvolgen
Behandeling
o Combinatie topische steroiden + systemische antimalariamiddellen (dosering zelfde als
vorige casus)
Letsels die er zijn krijg je nooit terug beter dus spijtig dat pt niet vroeger is gekomen
Letsels ad handen zijn wel weg gegaan
o Fotoprotectie !!!!
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
21 | P a g i n a
Casus 3: vrouw, 20 jaar
Sinds enkele weken brandende uitslag in gelaat, toenemend na zonblootstelling
o Klinisch beeld
o Systeemanamnese: aantasting
Recurrerende orale aftosis
Artralgieën enkels, polsen
Raynaud fenomeen ++ sinds vorige winter
o Medicatie: geen
Verse biopsie: lupus
o Beeld w gedomineerd door interfasepathologie, waarbij lymfocytair infiltraat overgrijpt op
bovenliggende epiderm met daar vacuolopathie tot gevolg
o Immuunhistochemische met As tegen C3: positieve band thv dermo-epidermale junctie
Diagnose: actieve cutane lupus erythematosus
Labo
o Cofo: lymfopenie
o Sed: gestegen, CRP: normaal
Altijd verdacht voor systeemaandoening!!
o Nierfunctie, leverfunctie: normaal
o ANF: 1/1250; anti-dsDNA
o Urinesediment: proteinurie
Kliniek + labo: aanwijzingen systeemlupus → doorverwijzen naar internist !
Casus 4: vrouw, 52 jaar
Sinds enkele maanden toenemende roodheid in gelaat, op handruggen, thv nek en décolleté
o Vrij forse jeuk
o Klinisch beeld
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
22 | P a g i n a
o Systeemanamnese
Toenemende algemene vermoeidheid
Spierzwakte (kan moeilijker de trappen op)
6 kg vermagerd op 1 maand zonder dieet
Investigaties
o Huidbiopt: discrete interfaze pathologie
o Labo: gestegen CKs en transaminasen
o EMG
Bovenarmen: licht myogeen lijden
Bovenbenen: normaal
o KST bovenbeenspieren: beeld passend bij myositis
o Verdere investigaties: bracht aanwezigheid van ovariumca ah licht
Diagnose: dermatomyositis
Behandeling
o Behandeling van ovariumCa
o PO steroïden: zeer langzaam (over 6 mnd) afgebouwd
Vrij intensieve CS behandeling nodig gehad voor myositis onder controle te krijgen
Casus 5: man, 63 jaar
Reeds enkele jaren Raynaud fenomeen
o Mannen met Raynaud op volwassen leeftijd = bijna nooit idiopathisch!
o Nu toenemend in ernst met af en toe digitale ulceraties
o Branderig gevoel aan handen + zwelling en stijfheid vingers
o Klinisch beeld
Vrij duidelijk beeld van sclerodermie
Investigaties
o Eigenlijk geen biopsie nemen want brengt niks bij aan diagnose!
Toch gedaan: forse toename van verdikte collageenbundels in dermis
o Labo
ANF: 1/1280
Anti-Scl 70 positief
o Capillaroscopie: duidelijk megacapillairen
Diagnose van systeemsclerose zeer waarschijnlijk → doorverwijzen naar internist voor verdere
investigaties
Casus 6: man, 43 jaar
Sinds enkele jaren ‘harde plek’ op rug
o Nu sinds enkele maanden rode, centraal hardere plekken op onderbenen
o Geen subjectieve last
o Klinisch beeld
Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016
23 | P a g i n a
Zeer typisch: centraal glanzende witte ivoorkleur, in rand grijze ring = prototype
morphea circumscripta
Diagnose: morphea circumscripta
Behandeling: lokaal combinatiepreparaat van potent corticosteroid en vitamine D analoog
(Dovobet zalf®)
o 2x per dag gedurende 8 weken
o Daarna nog 6 weken 1x per dag
Casus 7: jongen, 17 jaar
Sinds 1 week wat pijnlijke uitslag op onderbenen en onderarmen
o Algemeen ook koorts (rond 37,9 °C), wat gewrichtspijn en keelpijn
o Klinisch beeld
Biopsie
o Rond bloedvaten in oppervlakkige en mid-dermis
Belangrijk inflammatoir infiltraat vnl met neutrofielen
Fibrinoide degeneratie vd bloedvatwand
o Immuunhistochemie toont depositie van IgA perivasculair
Diagnose: cutane small-vessel vasculitis
o Meest waarschijnlijke oorzaak?
Henoch-Schönlein vasculitis
Streptokokken keelontsteking
o Investigaties
Labo (complet formule, leverfunctie, LDH, nierfunctie, CRP, sedimentatie, ANF, ANCA, ASLO,
rheuma factor, IgA, hepatitis B en C serologie): toont enkel stijging van CRP en ASLO
ASLO titer = niet zo specifiek want blijft 6 mnd positief
Keelwisser: beta-hemolytische streptokok aanwezig
Urinesediment: normaal
Behandeling
o Antibiotica (amoxicilline + clavulaanzuur)
o Voor huidletsels
Eigenlijk moet je niet echt iets doen want gaat vanzelf weg maar mag wel
Symptomatisch: ontsmettende, indrogende crème (chloorhexidine 0,5%, zinkoxide 5%
in cetomacrogol-crème)