นายแพทยทรงเกยรต อดมพรวฒนะ พบ

ววกมารเวชศาสตร ววกมารเวชศาสตรโรคตดเชอ

กลมงานกมารเวชกรรม โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

การพยาบาลผปวยไขเลอดออก

หวขอบรรยาย

bull โรคไขเลอดออก

bull การพยาบาลไขเลอดออก

สาเหต

bullเชอไวรสเดงก bull ยงลาย เปนพาหะ

bull เพศเมย

แนวทางรกษา

ไขเดงก Dengue feverและ

ไขเลอดออก

Dengue hemorhagic fever

ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก

bull ไขเดงก Dengue fever

bull ไข+ 4 ปวด

ndash หวกระบอกตากลามเนอกระดกขอ

ndash ผน จดเลอดออก ประจาเดอน

ndash CBC WBC lt 5000 ndash Plt lt 150000mmndash Hct 5-10

bull DHF อาการ1) ไข 2) เลอดออก 3) ตบโตกดเจบ 4) ชอคผลตรวจทางหองปฏบตการ1) เกรดเลอดตา lt 100000 2) Hct gt 20 Pleural eff Ascites Albuminlt 35Cholesterol lt 100mg

ระดบความรนแรงเกรด 1= tourniquet +เกรด 2= เลอดไหลเองเกรด 3= pulse Pressure

lt 20 เชน 10080เกรด 4= วดความดนไมได

= DSS เชน 9090

bull ไขเลอดออก DHF= DF + มพลาสมาร ว

การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออก

Tourniquet test

bull (ตวบน+ ตวลาง) หาร 2 bull รดคางนาน 5 นาท

bull รอนาน 1 นาทแลวคอยอานผล

บน 120

ลาง 80

= (120+80) หาร 2

= 100

มากกวา gt10 จด ตอ ตารางนว

ตวอยาง

วด ความดนโลหต (ตวบน - ตวลาง)- 12080 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip- 10080 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip- 9090 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหาร

ไดนอย ไมไอไมมนามก BT 40 C PR 100 BP 10070BW 35 kg ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร

เดกอาย 7 เดอน T 367ordmC BP 9070 mmHg PR= 152minRR 40min รองไห งอแงมาก ตวเยนๆ รองดนไปมาไมยอมดดนม ดดนา

เดกอาย 12 ป T=360ordmc BP =10387 mmHg (Digital)

PR= 102 ครงนาท เบาเรวมาดวยอาการออนเพลย ทานอาหารไมได ตวเยน

ผใหญ อาย 40 ปT= 368ordmC PR= 107min BP =10788 mmHg (Digital)

RR= 22min มาดวยอาการเพลย ใจสนเหมอนจะเปนลม ไมม

แรงหายใจลาบาก

Tourniquet test

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมม

น ามก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร

CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนว

NS 1 Ag ndash negative

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platlets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF--------- ดการรวของพลาสมา

- WBC lt 5000- Aty lymp เพมขน

-เกรดเลอดตาลง

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHF

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

จะรว 24 ndash 48 ชวโมง

Baseline Hematocrit 9ป Hct 33

การคานวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)

ndash สารนารว------ Hematocrit สงขน gt 20 ของคาเฉลยของอาย

bull ตวอยาง

ndash Hct 35 bull เพมขน 10 = 35+35= 385bull เพมขน 20 = 35+ 7 = 42 === leakage ระยะ

วกฤต

เปน DHF ไมใช DF

วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt150000วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHFตองใหสารนา 5 mlkghr

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DFHct เพม 5-10

Plt lt 100000

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-เมดเลอดขาว lt5000

-เกลดเลอด lt 100000

-ไมมพลาสมารว

(Hct อาจเพม 5-10)

-อาจมไมมเลอดออก

ไขเดงก (DF)

การดแลรกษา

-VS ทก 2-4 ชม

-Record IO

-Hct ทก 4-6 ชม

15 mlkghr หรอ

40-50 mlhr

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-WBC lt5000 plt lt100000

-มพลาสมารว

นาในชองทองชองเยอหมปอด

(Hct เพมge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 1 และ 2

การดแลรกษา

-VS ทก 1-2ชม

-Record IO Urine spgr

-Hct ทก 4-6 ชม

-พจารณา Foley catheter

-หามใส NG tube

7 mlkghr หรอ

120-150 mlhrไมเกน 2 ชม

3 mlkghr หรอ

80-100 mlhrไมเกน 6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 6 12 18 24

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทอง

เยอหมปอด

(Hct เพม ge 20 album lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

- ABCS Hct DTX ทก 4 ชม

-ใส Foley catheter ได

-หามใส NG - ใหออกซเจน

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

3 mlkghr หรอ80-100 mlhr

ไมเกน6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทองเยอหมปอด

(Hct เพม ge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

-ประเมน ABCS Hctทก 4 ชม

-ใสFoley catheter หามใส NG

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

Dengue chartระยะท 1 และ 2

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

หวขอบรรยาย

bull โรคไขเลอดออก

bull การพยาบาลไขเลอดออก

สาเหต

bullเชอไวรสเดงก bull ยงลาย เปนพาหะ

bull เพศเมย

แนวทางรกษา

ไขเดงก Dengue feverและ

ไขเลอดออก

Dengue hemorhagic fever

ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก

bull ไขเดงก Dengue fever

bull ไข+ 4 ปวด

ndash หวกระบอกตากลามเนอกระดกขอ

ndash ผน จดเลอดออก ประจาเดอน

ndash CBC WBC lt 5000 ndash Plt lt 150000mmndash Hct 5-10

bull DHF อาการ1) ไข 2) เลอดออก 3) ตบโตกดเจบ 4) ชอคผลตรวจทางหองปฏบตการ1) เกรดเลอดตา lt 100000 2) Hct gt 20 Pleural eff Ascites Albuminlt 35Cholesterol lt 100mg

ระดบความรนแรงเกรด 1= tourniquet +เกรด 2= เลอดไหลเองเกรด 3= pulse Pressure

lt 20 เชน 10080เกรด 4= วดความดนไมได

= DSS เชน 9090

bull ไขเลอดออก DHF= DF + มพลาสมาร ว

การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออก

Tourniquet test

bull (ตวบน+ ตวลาง) หาร 2 bull รดคางนาน 5 นาท

bull รอนาน 1 นาทแลวคอยอานผล

บน 120

ลาง 80

= (120+80) หาร 2

= 100

มากกวา gt10 จด ตอ ตารางนว

ตวอยาง

วด ความดนโลหต (ตวบน - ตวลาง)- 12080 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip- 10080 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip- 9090 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหาร

ไดนอย ไมไอไมมนามก BT 40 C PR 100 BP 10070BW 35 kg ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร

เดกอาย 7 เดอน T 367ordmC BP 9070 mmHg PR= 152minRR 40min รองไห งอแงมาก ตวเยนๆ รองดนไปมาไมยอมดดนม ดดนา

เดกอาย 12 ป T=360ordmc BP =10387 mmHg (Digital)

PR= 102 ครงนาท เบาเรวมาดวยอาการออนเพลย ทานอาหารไมได ตวเยน

ผใหญ อาย 40 ปT= 368ordmC PR= 107min BP =10788 mmHg (Digital)

RR= 22min มาดวยอาการเพลย ใจสนเหมอนจะเปนลม ไมม

แรงหายใจลาบาก

Tourniquet test

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมม

น ามก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร

CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนว

NS 1 Ag ndash negative

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platlets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF--------- ดการรวของพลาสมา

- WBC lt 5000- Aty lymp เพมขน

-เกรดเลอดตาลง

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHF

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

จะรว 24 ndash 48 ชวโมง

Baseline Hematocrit 9ป Hct 33

การคานวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)

ndash สารนารว------ Hematocrit สงขน gt 20 ของคาเฉลยของอาย

bull ตวอยาง

ndash Hct 35 bull เพมขน 10 = 35+35= 385bull เพมขน 20 = 35+ 7 = 42 === leakage ระยะ

วกฤต

เปน DHF ไมใช DF

วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt150000วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHFตองใหสารนา 5 mlkghr

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DFHct เพม 5-10

Plt lt 100000

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-เมดเลอดขาว lt5000

-เกลดเลอด lt 100000

-ไมมพลาสมารว

(Hct อาจเพม 5-10)

-อาจมไมมเลอดออก

ไขเดงก (DF)

การดแลรกษา

-VS ทก 2-4 ชม

-Record IO

-Hct ทก 4-6 ชม

15 mlkghr หรอ

40-50 mlhr

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-WBC lt5000 plt lt100000

-มพลาสมารว

นาในชองทองชองเยอหมปอด

(Hct เพมge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 1 และ 2

การดแลรกษา

-VS ทก 1-2ชม

-Record IO Urine spgr

-Hct ทก 4-6 ชม

-พจารณา Foley catheter

-หามใส NG tube

7 mlkghr หรอ

120-150 mlhrไมเกน 2 ชม

3 mlkghr หรอ

80-100 mlhrไมเกน 6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 6 12 18 24

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทอง

เยอหมปอด

(Hct เพม ge 20 album lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

- ABCS Hct DTX ทก 4 ชม

-ใส Foley catheter ได

-หามใส NG - ใหออกซเจน

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

3 mlkghr หรอ80-100 mlhr

ไมเกน6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทองเยอหมปอด

(Hct เพม ge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

-ประเมน ABCS Hctทก 4 ชม

-ใสFoley catheter หามใส NG

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

Dengue chartระยะท 1 และ 2

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

สาเหต

bullเชอไวรสเดงก bull ยงลาย เปนพาหะ

bull เพศเมย

แนวทางรกษา

ไขเดงก Dengue feverและ

ไขเลอดออก

Dengue hemorhagic fever

ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก

bull ไขเดงก Dengue fever

bull ไข+ 4 ปวด

ndash หวกระบอกตากลามเนอกระดกขอ

ndash ผน จดเลอดออก ประจาเดอน

ndash CBC WBC lt 5000 ndash Plt lt 150000mmndash Hct 5-10

bull DHF อาการ1) ไข 2) เลอดออก 3) ตบโตกดเจบ 4) ชอคผลตรวจทางหองปฏบตการ1) เกรดเลอดตา lt 100000 2) Hct gt 20 Pleural eff Ascites Albuminlt 35Cholesterol lt 100mg

ระดบความรนแรงเกรด 1= tourniquet +เกรด 2= เลอดไหลเองเกรด 3= pulse Pressure

lt 20 เชน 10080เกรด 4= วดความดนไมได

= DSS เชน 9090

bull ไขเลอดออก DHF= DF + มพลาสมาร ว

การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออก

Tourniquet test

bull (ตวบน+ ตวลาง) หาร 2 bull รดคางนาน 5 นาท

bull รอนาน 1 นาทแลวคอยอานผล

บน 120

ลาง 80

= (120+80) หาร 2

= 100

มากกวา gt10 จด ตอ ตารางนว

ตวอยาง

วด ความดนโลหต (ตวบน - ตวลาง)- 12080 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip- 10080 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip- 9090 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหาร

ไดนอย ไมไอไมมนามก BT 40 C PR 100 BP 10070BW 35 kg ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร

เดกอาย 7 เดอน T 367ordmC BP 9070 mmHg PR= 152minRR 40min รองไห งอแงมาก ตวเยนๆ รองดนไปมาไมยอมดดนม ดดนา

เดกอาย 12 ป T=360ordmc BP =10387 mmHg (Digital)

PR= 102 ครงนาท เบาเรวมาดวยอาการออนเพลย ทานอาหารไมได ตวเยน

ผใหญ อาย 40 ปT= 368ordmC PR= 107min BP =10788 mmHg (Digital)

RR= 22min มาดวยอาการเพลย ใจสนเหมอนจะเปนลม ไมม

แรงหายใจลาบาก

Tourniquet test

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมม

น ามก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร

CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนว

NS 1 Ag ndash negative

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platlets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF--------- ดการรวของพลาสมา

- WBC lt 5000- Aty lymp เพมขน

-เกรดเลอดตาลง

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHF

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

จะรว 24 ndash 48 ชวโมง

Baseline Hematocrit 9ป Hct 33

การคานวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)

ndash สารนารว------ Hematocrit สงขน gt 20 ของคาเฉลยของอาย

bull ตวอยาง

ndash Hct 35 bull เพมขน 10 = 35+35= 385bull เพมขน 20 = 35+ 7 = 42 === leakage ระยะ

วกฤต

เปน DHF ไมใช DF

วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt150000วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHFตองใหสารนา 5 mlkghr

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DFHct เพม 5-10

Plt lt 100000

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-เมดเลอดขาว lt5000

-เกลดเลอด lt 100000

-ไมมพลาสมารว

(Hct อาจเพม 5-10)

-อาจมไมมเลอดออก

ไขเดงก (DF)

การดแลรกษา

-VS ทก 2-4 ชม

-Record IO

-Hct ทก 4-6 ชม

15 mlkghr หรอ

40-50 mlhr

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-WBC lt5000 plt lt100000

-มพลาสมารว

นาในชองทองชองเยอหมปอด

(Hct เพมge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 1 และ 2

การดแลรกษา

-VS ทก 1-2ชม

-Record IO Urine spgr

-Hct ทก 4-6 ชม

-พจารณา Foley catheter

-หามใส NG tube

7 mlkghr หรอ

120-150 mlhrไมเกน 2 ชม

3 mlkghr หรอ

80-100 mlhrไมเกน 6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 6 12 18 24

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทอง

เยอหมปอด

(Hct เพม ge 20 album lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

- ABCS Hct DTX ทก 4 ชม

-ใส Foley catheter ได

-หามใส NG - ใหออกซเจน

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

3 mlkghr หรอ80-100 mlhr

ไมเกน6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทองเยอหมปอด

(Hct เพม ge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

-ประเมน ABCS Hctทก 4 ชม

-ใสFoley catheter หามใส NG

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

Dengue chartระยะท 1 และ 2

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

แนวทางรกษา

ไขเดงก Dengue feverและ

ไขเลอดออก

Dengue hemorhagic fever

ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก

bull ไขเดงก Dengue fever

bull ไข+ 4 ปวด

ndash หวกระบอกตากลามเนอกระดกขอ

ndash ผน จดเลอดออก ประจาเดอน

ndash CBC WBC lt 5000 ndash Plt lt 150000mmndash Hct 5-10

bull DHF อาการ1) ไข 2) เลอดออก 3) ตบโตกดเจบ 4) ชอคผลตรวจทางหองปฏบตการ1) เกรดเลอดตา lt 100000 2) Hct gt 20 Pleural eff Ascites Albuminlt 35Cholesterol lt 100mg

ระดบความรนแรงเกรด 1= tourniquet +เกรด 2= เลอดไหลเองเกรด 3= pulse Pressure

lt 20 เชน 10080เกรด 4= วดความดนไมได

= DSS เชน 9090

bull ไขเลอดออก DHF= DF + มพลาสมาร ว

การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออก

Tourniquet test

bull (ตวบน+ ตวลาง) หาร 2 bull รดคางนาน 5 นาท

bull รอนาน 1 นาทแลวคอยอานผล

บน 120

ลาง 80

= (120+80) หาร 2

= 100

มากกวา gt10 จด ตอ ตารางนว

ตวอยาง

วด ความดนโลหต (ตวบน - ตวลาง)- 12080 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip- 10080 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip- 9090 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหาร

ไดนอย ไมไอไมมนามก BT 40 C PR 100 BP 10070BW 35 kg ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร

เดกอาย 7 เดอน T 367ordmC BP 9070 mmHg PR= 152minRR 40min รองไห งอแงมาก ตวเยนๆ รองดนไปมาไมยอมดดนม ดดนา

เดกอาย 12 ป T=360ordmc BP =10387 mmHg (Digital)

PR= 102 ครงนาท เบาเรวมาดวยอาการออนเพลย ทานอาหารไมได ตวเยน

ผใหญ อาย 40 ปT= 368ordmC PR= 107min BP =10788 mmHg (Digital)

RR= 22min มาดวยอาการเพลย ใจสนเหมอนจะเปนลม ไมม

แรงหายใจลาบาก

Tourniquet test

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมม

น ามก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร

CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนว

NS 1 Ag ndash negative

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platlets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF--------- ดการรวของพลาสมา

- WBC lt 5000- Aty lymp เพมขน

-เกรดเลอดตาลง

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHF

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

จะรว 24 ndash 48 ชวโมง

Baseline Hematocrit 9ป Hct 33

การคานวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)

ndash สารนารว------ Hematocrit สงขน gt 20 ของคาเฉลยของอาย

bull ตวอยาง

ndash Hct 35 bull เพมขน 10 = 35+35= 385bull เพมขน 20 = 35+ 7 = 42 === leakage ระยะ

วกฤต

เปน DHF ไมใช DF

วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt150000วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHFตองใหสารนา 5 mlkghr

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DFHct เพม 5-10

Plt lt 100000

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-เมดเลอดขาว lt5000

-เกลดเลอด lt 100000

-ไมมพลาสมารว

(Hct อาจเพม 5-10)

-อาจมไมมเลอดออก

ไขเดงก (DF)

การดแลรกษา

-VS ทก 2-4 ชม

-Record IO

-Hct ทก 4-6 ชม

15 mlkghr หรอ

40-50 mlhr

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-WBC lt5000 plt lt100000

-มพลาสมารว

นาในชองทองชองเยอหมปอด

(Hct เพมge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 1 และ 2

การดแลรกษา

-VS ทก 1-2ชม

-Record IO Urine spgr

-Hct ทก 4-6 ชม

-พจารณา Foley catheter

-หามใส NG tube

7 mlkghr หรอ

120-150 mlhrไมเกน 2 ชม

3 mlkghr หรอ

80-100 mlhrไมเกน 6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 6 12 18 24

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทอง

เยอหมปอด

(Hct เพม ge 20 album lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

- ABCS Hct DTX ทก 4 ชม

-ใส Foley catheter ได

-หามใส NG - ใหออกซเจน

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

3 mlkghr หรอ80-100 mlhr

ไมเกน6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทองเยอหมปอด

(Hct เพม ge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

-ประเมน ABCS Hctทก 4 ชม

-ใสFoley catheter หามใส NG

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

Dengue chartระยะท 1 และ 2

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

ไขเดงก Dengue feverและ

ไขเลอดออก

Dengue hemorhagic fever

ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก

bull ไขเดงก Dengue fever

bull ไข+ 4 ปวด

ndash หวกระบอกตากลามเนอกระดกขอ

ndash ผน จดเลอดออก ประจาเดอน

ndash CBC WBC lt 5000 ndash Plt lt 150000mmndash Hct 5-10

bull DHF อาการ1) ไข 2) เลอดออก 3) ตบโตกดเจบ 4) ชอคผลตรวจทางหองปฏบตการ1) เกรดเลอดตา lt 100000 2) Hct gt 20 Pleural eff Ascites Albuminlt 35Cholesterol lt 100mg

ระดบความรนแรงเกรด 1= tourniquet +เกรด 2= เลอดไหลเองเกรด 3= pulse Pressure

lt 20 เชน 10080เกรด 4= วดความดนไมได

= DSS เชน 9090

bull ไขเลอดออก DHF= DF + มพลาสมาร ว

การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออก

Tourniquet test

bull (ตวบน+ ตวลาง) หาร 2 bull รดคางนาน 5 นาท

bull รอนาน 1 นาทแลวคอยอานผล

บน 120

ลาง 80

= (120+80) หาร 2

= 100

มากกวา gt10 จด ตอ ตารางนว

ตวอยาง

วด ความดนโลหต (ตวบน - ตวลาง)- 12080 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip- 10080 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip- 9090 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหาร

ไดนอย ไมไอไมมนามก BT 40 C PR 100 BP 10070BW 35 kg ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร

เดกอาย 7 เดอน T 367ordmC BP 9070 mmHg PR= 152minRR 40min รองไห งอแงมาก ตวเยนๆ รองดนไปมาไมยอมดดนม ดดนา

เดกอาย 12 ป T=360ordmc BP =10387 mmHg (Digital)

PR= 102 ครงนาท เบาเรวมาดวยอาการออนเพลย ทานอาหารไมได ตวเยน

ผใหญ อาย 40 ปT= 368ordmC PR= 107min BP =10788 mmHg (Digital)

RR= 22min มาดวยอาการเพลย ใจสนเหมอนจะเปนลม ไมม

แรงหายใจลาบาก

Tourniquet test

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมม

น ามก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร

CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนว

NS 1 Ag ndash negative

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platlets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF--------- ดการรวของพลาสมา

- WBC lt 5000- Aty lymp เพมขน

-เกรดเลอดตาลง

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHF

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

จะรว 24 ndash 48 ชวโมง

Baseline Hematocrit 9ป Hct 33

การคานวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)

ndash สารนารว------ Hematocrit สงขน gt 20 ของคาเฉลยของอาย

bull ตวอยาง

ndash Hct 35 bull เพมขน 10 = 35+35= 385bull เพมขน 20 = 35+ 7 = 42 === leakage ระยะ

วกฤต

เปน DHF ไมใช DF

วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt150000วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHFตองใหสารนา 5 mlkghr

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DFHct เพม 5-10

Plt lt 100000

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-เมดเลอดขาว lt5000

-เกลดเลอด lt 100000

-ไมมพลาสมารว

(Hct อาจเพม 5-10)

-อาจมไมมเลอดออก

ไขเดงก (DF)

การดแลรกษา

-VS ทก 2-4 ชม

-Record IO

-Hct ทก 4-6 ชม

15 mlkghr หรอ

40-50 mlhr

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-WBC lt5000 plt lt100000

-มพลาสมารว

นาในชองทองชองเยอหมปอด

(Hct เพมge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 1 และ 2

การดแลรกษา

-VS ทก 1-2ชม

-Record IO Urine spgr

-Hct ทก 4-6 ชม

-พจารณา Foley catheter

-หามใส NG tube

7 mlkghr หรอ

120-150 mlhrไมเกน 2 ชม

3 mlkghr หรอ

80-100 mlhrไมเกน 6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 6 12 18 24

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทอง

เยอหมปอด

(Hct เพม ge 20 album lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

- ABCS Hct DTX ทก 4 ชม

-ใส Foley catheter ได

-หามใส NG - ใหออกซเจน

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

3 mlkghr หรอ80-100 mlhr

ไมเกน6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทองเยอหมปอด

(Hct เพม ge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

-ประเมน ABCS Hctทก 4 ชม

-ใสFoley catheter หามใส NG

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

Dengue chartระยะท 1 และ 2

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก

bull ไขเดงก Dengue fever

bull ไข+ 4 ปวด

ndash หวกระบอกตากลามเนอกระดกขอ

ndash ผน จดเลอดออก ประจาเดอน

ndash CBC WBC lt 5000 ndash Plt lt 150000mmndash Hct 5-10

bull DHF อาการ1) ไข 2) เลอดออก 3) ตบโตกดเจบ 4) ชอคผลตรวจทางหองปฏบตการ1) เกรดเลอดตา lt 100000 2) Hct gt 20 Pleural eff Ascites Albuminlt 35Cholesterol lt 100mg

ระดบความรนแรงเกรด 1= tourniquet +เกรด 2= เลอดไหลเองเกรด 3= pulse Pressure

lt 20 เชน 10080เกรด 4= วดความดนไมได

= DSS เชน 9090

bull ไขเลอดออก DHF= DF + มพลาสมาร ว

การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออก

Tourniquet test

bull (ตวบน+ ตวลาง) หาร 2 bull รดคางนาน 5 นาท

bull รอนาน 1 นาทแลวคอยอานผล

บน 120

ลาง 80

= (120+80) หาร 2

= 100

มากกวา gt10 จด ตอ ตารางนว

ตวอยาง

วด ความดนโลหต (ตวบน - ตวลาง)- 12080 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip- 10080 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip- 9090 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหาร

ไดนอย ไมไอไมมนามก BT 40 C PR 100 BP 10070BW 35 kg ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร

เดกอาย 7 เดอน T 367ordmC BP 9070 mmHg PR= 152minRR 40min รองไห งอแงมาก ตวเยนๆ รองดนไปมาไมยอมดดนม ดดนา

เดกอาย 12 ป T=360ordmc BP =10387 mmHg (Digital)

PR= 102 ครงนาท เบาเรวมาดวยอาการออนเพลย ทานอาหารไมได ตวเยน

ผใหญ อาย 40 ปT= 368ordmC PR= 107min BP =10788 mmHg (Digital)

RR= 22min มาดวยอาการเพลย ใจสนเหมอนจะเปนลม ไมม

แรงหายใจลาบาก

Tourniquet test

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมม

น ามก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร

CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนว

NS 1 Ag ndash negative

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platlets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF--------- ดการรวของพลาสมา

- WBC lt 5000- Aty lymp เพมขน

-เกรดเลอดตาลง

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHF

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

จะรว 24 ndash 48 ชวโมง

Baseline Hematocrit 9ป Hct 33

การคานวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)

ndash สารนารว------ Hematocrit สงขน gt 20 ของคาเฉลยของอาย

bull ตวอยาง

ndash Hct 35 bull เพมขน 10 = 35+35= 385bull เพมขน 20 = 35+ 7 = 42 === leakage ระยะ

วกฤต

เปน DHF ไมใช DF

วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt150000วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHFตองใหสารนา 5 mlkghr

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DFHct เพม 5-10

Plt lt 100000

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-เมดเลอดขาว lt5000

-เกลดเลอด lt 100000

-ไมมพลาสมารว

(Hct อาจเพม 5-10)

-อาจมไมมเลอดออก

ไขเดงก (DF)

การดแลรกษา

-VS ทก 2-4 ชม

-Record IO

-Hct ทก 4-6 ชม

15 mlkghr หรอ

40-50 mlhr

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-WBC lt5000 plt lt100000

-มพลาสมารว

นาในชองทองชองเยอหมปอด

(Hct เพมge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 1 และ 2

การดแลรกษา

-VS ทก 1-2ชม

-Record IO Urine spgr

-Hct ทก 4-6 ชม

-พจารณา Foley catheter

-หามใส NG tube

7 mlkghr หรอ

120-150 mlhrไมเกน 2 ชม

3 mlkghr หรอ

80-100 mlhrไมเกน 6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 6 12 18 24

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทอง

เยอหมปอด

(Hct เพม ge 20 album lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

- ABCS Hct DTX ทก 4 ชม

-ใส Foley catheter ได

-หามใส NG - ใหออกซเจน

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

3 mlkghr หรอ80-100 mlhr

ไมเกน6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทองเยอหมปอด

(Hct เพม ge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

-ประเมน ABCS Hctทก 4 ชม

-ใสFoley catheter หามใส NG

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

Dengue chartระยะท 1 และ 2

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออก

Tourniquet test

bull (ตวบน+ ตวลาง) หาร 2 bull รดคางนาน 5 นาท

bull รอนาน 1 นาทแลวคอยอานผล

บน 120

ลาง 80

= (120+80) หาร 2

= 100

มากกวา gt10 จด ตอ ตารางนว

ตวอยาง

วด ความดนโลหต (ตวบน - ตวลาง)- 12080 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip- 10080 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip- 9090 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหาร

ไดนอย ไมไอไมมนามก BT 40 C PR 100 BP 10070BW 35 kg ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร

เดกอาย 7 เดอน T 367ordmC BP 9070 mmHg PR= 152minRR 40min รองไห งอแงมาก ตวเยนๆ รองดนไปมาไมยอมดดนม ดดนา

เดกอาย 12 ป T=360ordmc BP =10387 mmHg (Digital)

PR= 102 ครงนาท เบาเรวมาดวยอาการออนเพลย ทานอาหารไมได ตวเยน

ผใหญ อาย 40 ปT= 368ordmC PR= 107min BP =10788 mmHg (Digital)

RR= 22min มาดวยอาการเพลย ใจสนเหมอนจะเปนลม ไมม

แรงหายใจลาบาก

Tourniquet test

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมม

น ามก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร

CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนว

NS 1 Ag ndash negative

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platlets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF--------- ดการรวของพลาสมา

- WBC lt 5000- Aty lymp เพมขน

-เกรดเลอดตาลง

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHF

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

จะรว 24 ndash 48 ชวโมง

Baseline Hematocrit 9ป Hct 33

การคานวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)

ndash สารนารว------ Hematocrit สงขน gt 20 ของคาเฉลยของอาย

bull ตวอยาง

ndash Hct 35 bull เพมขน 10 = 35+35= 385bull เพมขน 20 = 35+ 7 = 42 === leakage ระยะ

วกฤต

เปน DHF ไมใช DF

วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt150000วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHFตองใหสารนา 5 mlkghr

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DFHct เพม 5-10

Plt lt 100000

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-เมดเลอดขาว lt5000

-เกลดเลอด lt 100000

-ไมมพลาสมารว

(Hct อาจเพม 5-10)

-อาจมไมมเลอดออก

ไขเดงก (DF)

การดแลรกษา

-VS ทก 2-4 ชม

-Record IO

-Hct ทก 4-6 ชม

15 mlkghr หรอ

40-50 mlhr

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-WBC lt5000 plt lt100000

-มพลาสมารว

นาในชองทองชองเยอหมปอด

(Hct เพมge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 1 และ 2

การดแลรกษา

-VS ทก 1-2ชม

-Record IO Urine spgr

-Hct ทก 4-6 ชม

-พจารณา Foley catheter

-หามใส NG tube

7 mlkghr หรอ

120-150 mlhrไมเกน 2 ชม

3 mlkghr หรอ

80-100 mlhrไมเกน 6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 6 12 18 24

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทอง

เยอหมปอด

(Hct เพม ge 20 album lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

- ABCS Hct DTX ทก 4 ชม

-ใส Foley catheter ได

-หามใส NG - ใหออกซเจน

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

3 mlkghr หรอ80-100 mlhr

ไมเกน6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทองเยอหมปอด

(Hct เพม ge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

-ประเมน ABCS Hctทก 4 ชม

-ใสFoley catheter หามใส NG

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

Dengue chartระยะท 1 และ 2

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

มากกวา gt10 จด ตอ ตารางนว

ตวอยาง

วด ความดนโลหต (ตวบน - ตวลาง)- 12080 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip- 10080 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip- 9090 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหาร

ไดนอย ไมไอไมมนามก BT 40 C PR 100 BP 10070BW 35 kg ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร

เดกอาย 7 เดอน T 367ordmC BP 9070 mmHg PR= 152minRR 40min รองไห งอแงมาก ตวเยนๆ รองดนไปมาไมยอมดดนม ดดนา

เดกอาย 12 ป T=360ordmc BP =10387 mmHg (Digital)

PR= 102 ครงนาท เบาเรวมาดวยอาการออนเพลย ทานอาหารไมได ตวเยน

ผใหญ อาย 40 ปT= 368ordmC PR= 107min BP =10788 mmHg (Digital)

RR= 22min มาดวยอาการเพลย ใจสนเหมอนจะเปนลม ไมม

แรงหายใจลาบาก

Tourniquet test

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมม

น ามก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร

CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนว

NS 1 Ag ndash negative

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platlets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF--------- ดการรวของพลาสมา

- WBC lt 5000- Aty lymp เพมขน

-เกรดเลอดตาลง

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHF

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

จะรว 24 ndash 48 ชวโมง

Baseline Hematocrit 9ป Hct 33

การคานวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)

ndash สารนารว------ Hematocrit สงขน gt 20 ของคาเฉลยของอาย

bull ตวอยาง

ndash Hct 35 bull เพมขน 10 = 35+35= 385bull เพมขน 20 = 35+ 7 = 42 === leakage ระยะ

วกฤต

เปน DHF ไมใช DF

วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt150000วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHFตองใหสารนา 5 mlkghr

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DFHct เพม 5-10

Plt lt 100000

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-เมดเลอดขาว lt5000

-เกลดเลอด lt 100000

-ไมมพลาสมารว

(Hct อาจเพม 5-10)

-อาจมไมมเลอดออก

ไขเดงก (DF)

การดแลรกษา

-VS ทก 2-4 ชม

-Record IO

-Hct ทก 4-6 ชม

15 mlkghr หรอ

40-50 mlhr

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-WBC lt5000 plt lt100000

-มพลาสมารว

นาในชองทองชองเยอหมปอด

(Hct เพมge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 1 และ 2

การดแลรกษา

-VS ทก 1-2ชม

-Record IO Urine spgr

-Hct ทก 4-6 ชม

-พจารณา Foley catheter

-หามใส NG tube

7 mlkghr หรอ

120-150 mlhrไมเกน 2 ชม

3 mlkghr หรอ

80-100 mlhrไมเกน 6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 6 12 18 24

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทอง

เยอหมปอด

(Hct เพม ge 20 album lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

- ABCS Hct DTX ทก 4 ชม

-ใส Foley catheter ได

-หามใส NG - ใหออกซเจน

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

3 mlkghr หรอ80-100 mlhr

ไมเกน6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทองเยอหมปอด

(Hct เพม ge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

-ประเมน ABCS Hctทก 4 ชม

-ใสFoley catheter หามใส NG

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

Dengue chartระยะท 1 และ 2

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

ตวอยาง

วด ความดนโลหต (ตวบน - ตวลาง)- 12080 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip- 10080 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip- 9090 คา pulse pressure =helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหาร

ไดนอย ไมไอไมมนามก BT 40 C PR 100 BP 10070BW 35 kg ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร

เดกอาย 7 เดอน T 367ordmC BP 9070 mmHg PR= 152minRR 40min รองไห งอแงมาก ตวเยนๆ รองดนไปมาไมยอมดดนม ดดนา

เดกอาย 12 ป T=360ordmc BP =10387 mmHg (Digital)

PR= 102 ครงนาท เบาเรวมาดวยอาการออนเพลย ทานอาหารไมได ตวเยน

ผใหญ อาย 40 ปT= 368ordmC PR= 107min BP =10788 mmHg (Digital)

RR= 22min มาดวยอาการเพลย ใจสนเหมอนจะเปนลม ไมม

แรงหายใจลาบาก

Tourniquet test

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมม

น ามก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร

CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนว

NS 1 Ag ndash negative

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platlets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF--------- ดการรวของพลาสมา

- WBC lt 5000- Aty lymp เพมขน

-เกรดเลอดตาลง

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHF

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

จะรว 24 ndash 48 ชวโมง

Baseline Hematocrit 9ป Hct 33

การคานวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)

ndash สารนารว------ Hematocrit สงขน gt 20 ของคาเฉลยของอาย

bull ตวอยาง

ndash Hct 35 bull เพมขน 10 = 35+35= 385bull เพมขน 20 = 35+ 7 = 42 === leakage ระยะ

วกฤต

เปน DHF ไมใช DF

วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt150000วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHFตองใหสารนา 5 mlkghr

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DFHct เพม 5-10

Plt lt 100000

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-เมดเลอดขาว lt5000

-เกลดเลอด lt 100000

-ไมมพลาสมารว

(Hct อาจเพม 5-10)

-อาจมไมมเลอดออก

ไขเดงก (DF)

การดแลรกษา

-VS ทก 2-4 ชม

-Record IO

-Hct ทก 4-6 ชม

15 mlkghr หรอ

40-50 mlhr

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-WBC lt5000 plt lt100000

-มพลาสมารว

นาในชองทองชองเยอหมปอด

(Hct เพมge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 1 และ 2

การดแลรกษา

-VS ทก 1-2ชม

-Record IO Urine spgr

-Hct ทก 4-6 ชม

-พจารณา Foley catheter

-หามใส NG tube

7 mlkghr หรอ

120-150 mlhrไมเกน 2 ชม

3 mlkghr หรอ

80-100 mlhrไมเกน 6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 6 12 18 24

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทอง

เยอหมปอด

(Hct เพม ge 20 album lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

- ABCS Hct DTX ทก 4 ชม

-ใส Foley catheter ได

-หามใส NG - ใหออกซเจน

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

3 mlkghr หรอ80-100 mlhr

ไมเกน6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทองเยอหมปอด

(Hct เพม ge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

-ประเมน ABCS Hctทก 4 ชม

-ใสFoley catheter หามใส NG

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

Dengue chartระยะท 1 และ 2

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

เดกอาย 7 เดอน T 367ordmC BP 9070 mmHg PR= 152minRR 40min รองไห งอแงมาก ตวเยนๆ รองดนไปมาไมยอมดดนม ดดนา

เดกอาย 12 ป T=360ordmc BP =10387 mmHg (Digital)

PR= 102 ครงนาท เบาเรวมาดวยอาการออนเพลย ทานอาหารไมได ตวเยน

ผใหญ อาย 40 ปT= 368ordmC PR= 107min BP =10788 mmHg (Digital)

RR= 22min มาดวยอาการเพลย ใจสนเหมอนจะเปนลม ไมม

แรงหายใจลาบาก

Tourniquet test

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมม

น ามก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร

CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนว

NS 1 Ag ndash negative

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platlets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF--------- ดการรวของพลาสมา

- WBC lt 5000- Aty lymp เพมขน

-เกรดเลอดตาลง

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHF

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

จะรว 24 ndash 48 ชวโมง

Baseline Hematocrit 9ป Hct 33

การคานวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)

ndash สารนารว------ Hematocrit สงขน gt 20 ของคาเฉลยของอาย

bull ตวอยาง

ndash Hct 35 bull เพมขน 10 = 35+35= 385bull เพมขน 20 = 35+ 7 = 42 === leakage ระยะ

วกฤต

เปน DHF ไมใช DF

วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt150000วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHFตองใหสารนา 5 mlkghr

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DFHct เพม 5-10

Plt lt 100000

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-เมดเลอดขาว lt5000

-เกลดเลอด lt 100000

-ไมมพลาสมารว

(Hct อาจเพม 5-10)

-อาจมไมมเลอดออก

ไขเดงก (DF)

การดแลรกษา

-VS ทก 2-4 ชม

-Record IO

-Hct ทก 4-6 ชม

15 mlkghr หรอ

40-50 mlhr

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-WBC lt5000 plt lt100000

-มพลาสมารว

นาในชองทองชองเยอหมปอด

(Hct เพมge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 1 และ 2

การดแลรกษา

-VS ทก 1-2ชม

-Record IO Urine spgr

-Hct ทก 4-6 ชม

-พจารณา Foley catheter

-หามใส NG tube

7 mlkghr หรอ

120-150 mlhrไมเกน 2 ชม

3 mlkghr หรอ

80-100 mlhrไมเกน 6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 6 12 18 24

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทอง

เยอหมปอด

(Hct เพม ge 20 album lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

- ABCS Hct DTX ทก 4 ชม

-ใส Foley catheter ได

-หามใส NG - ใหออกซเจน

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

3 mlkghr หรอ80-100 mlhr

ไมเกน6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทองเยอหมปอด

(Hct เพม ge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

-ประเมน ABCS Hctทก 4 ชม

-ใสFoley catheter หามใส NG

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

Dengue chartระยะท 1 และ 2

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

Tourniquet test

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมม

น ามก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร

CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนว

NS 1 Ag ndash negative

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platlets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF--------- ดการรวของพลาสมา

- WBC lt 5000- Aty lymp เพมขน

-เกรดเลอดตาลง

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHF

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

จะรว 24 ndash 48 ชวโมง

Baseline Hematocrit 9ป Hct 33

การคานวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)

ndash สารนารว------ Hematocrit สงขน gt 20 ของคาเฉลยของอาย

bull ตวอยาง

ndash Hct 35 bull เพมขน 10 = 35+35= 385bull เพมขน 20 = 35+ 7 = 42 === leakage ระยะ

วกฤต

เปน DHF ไมใช DF

วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt150000วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHFตองใหสารนา 5 mlkghr

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DFHct เพม 5-10

Plt lt 100000

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-เมดเลอดขาว lt5000

-เกลดเลอด lt 100000

-ไมมพลาสมารว

(Hct อาจเพม 5-10)

-อาจมไมมเลอดออก

ไขเดงก (DF)

การดแลรกษา

-VS ทก 2-4 ชม

-Record IO

-Hct ทก 4-6 ชม

15 mlkghr หรอ

40-50 mlhr

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-WBC lt5000 plt lt100000

-มพลาสมารว

นาในชองทองชองเยอหมปอด

(Hct เพมge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 1 และ 2

การดแลรกษา

-VS ทก 1-2ชม

-Record IO Urine spgr

-Hct ทก 4-6 ชม

-พจารณา Foley catheter

-หามใส NG tube

7 mlkghr หรอ

120-150 mlhrไมเกน 2 ชม

3 mlkghr หรอ

80-100 mlhrไมเกน 6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 6 12 18 24

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทอง

เยอหมปอด

(Hct เพม ge 20 album lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

- ABCS Hct DTX ทก 4 ชม

-ใส Foley catheter ได

-หามใส NG - ใหออกซเจน

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

3 mlkghr หรอ80-100 mlhr

ไมเกน6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทองเยอหมปอด

(Hct เพม ge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

-ประเมน ABCS Hctทก 4 ชม

-ใสFoley catheter หามใส NG

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

Dengue chartระยะท 1 และ 2

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมม

น ามก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร

CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนว

NS 1 Ag ndash negative

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platlets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF--------- ดการรวของพลาสมา

- WBC lt 5000- Aty lymp เพมขน

-เกรดเลอดตาลง

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHF

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

จะรว 24 ndash 48 ชวโมง

Baseline Hematocrit 9ป Hct 33

การคานวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)

ndash สารนารว------ Hematocrit สงขน gt 20 ของคาเฉลยของอาย

bull ตวอยาง

ndash Hct 35 bull เพมขน 10 = 35+35= 385bull เพมขน 20 = 35+ 7 = 42 === leakage ระยะ

วกฤต

เปน DHF ไมใช DF

วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt150000วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHFตองใหสารนา 5 mlkghr

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DFHct เพม 5-10

Plt lt 100000

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-เมดเลอดขาว lt5000

-เกลดเลอด lt 100000

-ไมมพลาสมารว

(Hct อาจเพม 5-10)

-อาจมไมมเลอดออก

ไขเดงก (DF)

การดแลรกษา

-VS ทก 2-4 ชม

-Record IO

-Hct ทก 4-6 ชม

15 mlkghr หรอ

40-50 mlhr

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-WBC lt5000 plt lt100000

-มพลาสมารว

นาในชองทองชองเยอหมปอด

(Hct เพมge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 1 และ 2

การดแลรกษา

-VS ทก 1-2ชม

-Record IO Urine spgr

-Hct ทก 4-6 ชม

-พจารณา Foley catheter

-หามใส NG tube

7 mlkghr หรอ

120-150 mlhrไมเกน 2 ชม

3 mlkghr หรอ

80-100 mlhrไมเกน 6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 6 12 18 24

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทอง

เยอหมปอด

(Hct เพม ge 20 album lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

- ABCS Hct DTX ทก 4 ชม

-ใส Foley catheter ได

-หามใส NG - ใหออกซเจน

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

3 mlkghr หรอ80-100 mlhr

ไมเกน6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทองเยอหมปอด

(Hct เพม ge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

-ประเมน ABCS Hctทก 4 ชม

-ใสFoley catheter หามใส NG

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

Dengue chartระยะท 1 และ 2

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHF

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

จะรว 24 ndash 48 ชวโมง

Baseline Hematocrit 9ป Hct 33

การคานวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)

ndash สารนารว------ Hematocrit สงขน gt 20 ของคาเฉลยของอาย

bull ตวอยาง

ndash Hct 35 bull เพมขน 10 = 35+35= 385bull เพมขน 20 = 35+ 7 = 42 === leakage ระยะ

วกฤต

เปน DHF ไมใช DF

วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt150000วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHFตองใหสารนา 5 mlkghr

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DFHct เพม 5-10

Plt lt 100000

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-เมดเลอดขาว lt5000

-เกลดเลอด lt 100000

-ไมมพลาสมารว

(Hct อาจเพม 5-10)

-อาจมไมมเลอดออก

ไขเดงก (DF)

การดแลรกษา

-VS ทก 2-4 ชม

-Record IO

-Hct ทก 4-6 ชม

15 mlkghr หรอ

40-50 mlhr

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-WBC lt5000 plt lt100000

-มพลาสมารว

นาในชองทองชองเยอหมปอด

(Hct เพมge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 1 และ 2

การดแลรกษา

-VS ทก 1-2ชม

-Record IO Urine spgr

-Hct ทก 4-6 ชม

-พจารณา Foley catheter

-หามใส NG tube

7 mlkghr หรอ

120-150 mlhrไมเกน 2 ชม

3 mlkghr หรอ

80-100 mlhrไมเกน 6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 6 12 18 24

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทอง

เยอหมปอด

(Hct เพม ge 20 album lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

- ABCS Hct DTX ทก 4 ชม

-ใส Foley catheter ได

-หามใส NG - ใหออกซเจน

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

3 mlkghr หรอ80-100 mlhr

ไมเกน6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทองเยอหมปอด

(Hct เพม ge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

-ประเมน ABCS Hctทก 4 ชม

-ใสFoley catheter หามใส NG

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

Dengue chartระยะท 1 และ 2

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

Baseline Hematocrit 9ป Hct 33

การคานวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)

ndash สารนารว------ Hematocrit สงขน gt 20 ของคาเฉลยของอาย

bull ตวอยาง

ndash Hct 35 bull เพมขน 10 = 35+35= 385bull เพมขน 20 = 35+ 7 = 42 === leakage ระยะ

วกฤต

เปน DHF ไมใช DF

วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt150000วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHFตองใหสารนา 5 mlkghr

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DFHct เพม 5-10

Plt lt 100000

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-เมดเลอดขาว lt5000

-เกลดเลอด lt 100000

-ไมมพลาสมารว

(Hct อาจเพม 5-10)

-อาจมไมมเลอดออก

ไขเดงก (DF)

การดแลรกษา

-VS ทก 2-4 ชม

-Record IO

-Hct ทก 4-6 ชม

15 mlkghr หรอ

40-50 mlhr

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-WBC lt5000 plt lt100000

-มพลาสมารว

นาในชองทองชองเยอหมปอด

(Hct เพมge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 1 และ 2

การดแลรกษา

-VS ทก 1-2ชม

-Record IO Urine spgr

-Hct ทก 4-6 ชม

-พจารณา Foley catheter

-หามใส NG tube

7 mlkghr หรอ

120-150 mlhrไมเกน 2 ชม

3 mlkghr หรอ

80-100 mlhrไมเกน 6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 6 12 18 24

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทอง

เยอหมปอด

(Hct เพม ge 20 album lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

- ABCS Hct DTX ทก 4 ชม

-ใส Foley catheter ได

-หามใส NG - ใหออกซเจน

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

3 mlkghr หรอ80-100 mlhr

ไมเกน6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทองเยอหมปอด

(Hct เพม ge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

-ประเมน ABCS Hctทก 4 ชม

-ใสFoley catheter หามใส NG

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

Dengue chartระยะท 1 และ 2

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

การคานวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)

ndash สารนารว------ Hematocrit สงขน gt 20 ของคาเฉลยของอาย

bull ตวอยาง

ndash Hct 35 bull เพมขน 10 = 35+35= 385bull เพมขน 20 = 35+ 7 = 42 === leakage ระยะ

วกฤต

เปน DHF ไมใช DF

วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt150000วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHFตองใหสารนา 5 mlkghr

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DFHct เพม 5-10

Plt lt 100000

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-เมดเลอดขาว lt5000

-เกลดเลอด lt 100000

-ไมมพลาสมารว

(Hct อาจเพม 5-10)

-อาจมไมมเลอดออก

ไขเดงก (DF)

การดแลรกษา

-VS ทก 2-4 ชม

-Record IO

-Hct ทก 4-6 ชม

15 mlkghr หรอ

40-50 mlhr

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-WBC lt5000 plt lt100000

-มพลาสมารว

นาในชองทองชองเยอหมปอด

(Hct เพมge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 1 และ 2

การดแลรกษา

-VS ทก 1-2ชม

-Record IO Urine spgr

-Hct ทก 4-6 ชม

-พจารณา Foley catheter

-หามใส NG tube

7 mlkghr หรอ

120-150 mlhrไมเกน 2 ชม

3 mlkghr หรอ

80-100 mlhrไมเกน 6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 6 12 18 24

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทอง

เยอหมปอด

(Hct เพม ge 20 album lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

- ABCS Hct DTX ทก 4 ชม

-ใส Foley catheter ได

-หามใส NG - ใหออกซเจน

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

3 mlkghr หรอ80-100 mlhr

ไมเกน6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทองเยอหมปอด

(Hct เพม ge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

-ประเมน ABCS Hctทก 4 ชม

-ใสFoley catheter หามใส NG

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

Dengue chartระยะท 1 และ 2

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

Hct 35

Hct 50

การรกษา ตอง

เพมสารนา

ถารวแลว Hct เพมมากกวา 20 -- DHFตองใหสารนา 5 mlkghr

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DFHct เพม 5-10

Plt lt 100000

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-เมดเลอดขาว lt5000

-เกลดเลอด lt 100000

-ไมมพลาสมารว

(Hct อาจเพม 5-10)

-อาจมไมมเลอดออก

ไขเดงก (DF)

การดแลรกษา

-VS ทก 2-4 ชม

-Record IO

-Hct ทก 4-6 ชม

15 mlkghr หรอ

40-50 mlhr

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-WBC lt5000 plt lt100000

-มพลาสมารว

นาในชองทองชองเยอหมปอด

(Hct เพมge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 1 และ 2

การดแลรกษา

-VS ทก 1-2ชม

-Record IO Urine spgr

-Hct ทก 4-6 ชม

-พจารณา Foley catheter

-หามใส NG tube

7 mlkghr หรอ

120-150 mlhrไมเกน 2 ชม

3 mlkghr หรอ

80-100 mlhrไมเกน 6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 6 12 18 24

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทอง

เยอหมปอด

(Hct เพม ge 20 album lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

- ABCS Hct DTX ทก 4 ชม

-ใส Foley catheter ได

-หามใส NG - ใหออกซเจน

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

3 mlkghr หรอ80-100 mlhr

ไมเกน6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทองเยอหมปอด

(Hct เพม ge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

-ประเมน ABCS Hctทก 4 ชม

-ใสFoley catheter หามใส NG

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

Dengue chartระยะท 1 และ 2

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DFHct เพม 5-10

Plt lt 100000

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-เมดเลอดขาว lt5000

-เกลดเลอด lt 100000

-ไมมพลาสมารว

(Hct อาจเพม 5-10)

-อาจมไมมเลอดออก

ไขเดงก (DF)

การดแลรกษา

-VS ทก 2-4 ชม

-Record IO

-Hct ทก 4-6 ชม

15 mlkghr หรอ

40-50 mlhr

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-WBC lt5000 plt lt100000

-มพลาสมารว

นาในชองทองชองเยอหมปอด

(Hct เพมge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 1 และ 2

การดแลรกษา

-VS ทก 1-2ชม

-Record IO Urine spgr

-Hct ทก 4-6 ชม

-พจารณา Foley catheter

-หามใส NG tube

7 mlkghr หรอ

120-150 mlhrไมเกน 2 ชม

3 mlkghr หรอ

80-100 mlhrไมเกน 6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 6 12 18 24

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทอง

เยอหมปอด

(Hct เพม ge 20 album lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

- ABCS Hct DTX ทก 4 ชม

-ใส Foley catheter ได

-หามใส NG - ใหออกซเจน

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

3 mlkghr หรอ80-100 mlhr

ไมเกน6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทองเยอหมปอด

(Hct เพม ge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

-ประเมน ABCS Hctทก 4 ชม

-ใสFoley catheter หามใส NG

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

Dengue chartระยะท 1 และ 2

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-เมดเลอดขาว lt5000

-เกลดเลอด lt 100000

-ไมมพลาสมารว

(Hct อาจเพม 5-10)

-อาจมไมมเลอดออก

ไขเดงก (DF)

การดแลรกษา

-VS ทก 2-4 ชม

-Record IO

-Hct ทก 4-6 ชม

15 mlkghr หรอ

40-50 mlhr

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-WBC lt5000 plt lt100000

-มพลาสมารว

นาในชองทองชองเยอหมปอด

(Hct เพมge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 1 และ 2

การดแลรกษา

-VS ทก 1-2ชม

-Record IO Urine spgr

-Hct ทก 4-6 ชม

-พจารณา Foley catheter

-หามใส NG tube

7 mlkghr หรอ

120-150 mlhrไมเกน 2 ชม

3 mlkghr หรอ

80-100 mlhrไมเกน 6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 6 12 18 24

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทอง

เยอหมปอด

(Hct เพม ge 20 album lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

- ABCS Hct DTX ทก 4 ชม

-ใส Foley catheter ได

-หามใส NG - ใหออกซเจน

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

3 mlkghr หรอ80-100 mlhr

ไมเกน6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทองเยอหมปอด

(Hct เพม ge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

-ประเมน ABCS Hctทก 4 ชม

-ใสFoley catheter หามใส NG

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

Dengue chartระยะท 1 และ 2

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

เกณฑวนจฉย

-WBC lt5000 plt lt100000

-มพลาสมารว

นาในชองทองชองเยอหมปอด

(Hct เพมge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 1 และ 2

การดแลรกษา

-VS ทก 1-2ชม

-Record IO Urine spgr

-Hct ทก 4-6 ชม

-พจารณา Foley catheter

-หามใส NG tube

7 mlkghr หรอ

120-150 mlhrไมเกน 2 ชม

3 mlkghr หรอ

80-100 mlhrไมเกน 6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 6 12 18 24

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทอง

เยอหมปอด

(Hct เพม ge 20 album lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

- ABCS Hct DTX ทก 4 ชม

-ใส Foley catheter ได

-หามใส NG - ใหออกซเจน

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

3 mlkghr หรอ80-100 mlhr

ไมเกน6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทองเยอหมปอด

(Hct เพม ge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

-ประเมน ABCS Hctทก 4 ชม

-ใสFoley catheter หามใส NG

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

Dengue chartระยะท 1 และ 2

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 6 12 18 24

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทอง

เยอหมปอด

(Hct เพม ge 20 album lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

- ABCS Hct DTX ทก 4 ชม

-ใส Foley catheter ได

-หามใส NG - ใหออกซเจน

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

3 mlkghr หรอ80-100 mlhr

ไมเกน6-10 ชม

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทองเยอหมปอด

(Hct เพม ge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

-ประเมน ABCS Hctทก 4 ชม

-ใสFoley catheter หามใส NG

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

Dengue chartระยะท 1 และ 2

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

อตราเรวสารนา

ซซกกชม

Plt lt 100000

ชม ท

-เกรด3Pulse pressure lt20

เกรด4วด BP ไมได

-WBC lt5000 plt lt100000

-พลาสมารวนาในชองทองเยอหมปอด

(Hct เพม ge20 albumin lt35)

ไขเลอดออกเดงก (DHF)

เกรด 3 และ 4 (DSS)

การดแลรกษา (ICU)

-VS ทก 15 นาท ndash 1 ชม

-Record IO Urine specgra

-ประเมน ABCS Hctทก 4 ชม

-ใสFoley catheter หามใส NG

-Vitamin K - จองเลอด

10 mlkghr หรอ300-500 mlhr

ไมเกน 2 ชม

5 mlkghr หรอ100-120 mlhrไมเกน 4-6 ชม

Dengue chartระยะท 1 และ 2

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

Dengue chartระยะท 1 และ 2

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHF I IIAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Plt lt 100000

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

Dengue chart DHF ระยะท 3 และ 4

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

Fever Day3 Day4 day5 day6

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

0 24 48

10

7

5

3

15

fever day

Leakage(Pltlt100000)

mlkghr

DHFIIIIV

Plt lt 100000

DHFIIIIVAscitesPleural effusionAlbuminlt35Hct raisinggt20Ultrasound

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

Day3 Day4 day5 day5

ไข 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

Day3 Day4 day5 day5

ไขวนท 11 กค 60เวลา 100 น

fever day

Leakage

fever day

LeakagePlt lt 100000

Plt lt 100000

plt 87000

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

12ป หรอ เกน 40 kg

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย

ไมไอไมมนามก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx วนท 2 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดน

4 จะเปน DF หรอ DHF

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

วนท 1 CBC Hct 35 WBC 6500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000

วนท 3 CBC Hct 50 WBC 2500 (N 10L75Aty L 15) plt 70000

เขาสระยะท 2

Leakage

การวนจฉยจากผลเลอด

1 WBC นอยกวา 50002 Platelets นอยกวา 1000003 ม lymphocyte เดนหรอม Atypical lymp4 จะเปน DF หรอ DHF ดการรวของพลาสมา

- อาการตบโต กดเจบ

- Hct เพมมากวา 20

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

bull เกรดเลอด lt 100000 mm3 amp Hct rising gt10-20 bull ตบโต นาในชองทอง ในชองปอด

จาก แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงกกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข พศ 2553

Furosemide

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

Rate of IV fluid( mlkghr)

Hour after Leakage

3-5 mlkghr

7 mlkghr

15 mlkghr or M2

RATE IV Fluid Rx in DHF GR I II

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

การร วของพลาสมาในเกรด 3 และ 4

06

1218

24

0

2

4

6

8

10

Rate of IV fluid

10-5 mlkghr

5 mlkghr

3 mlkghr

3-1 mlkghr

Hour After shock

10 mlkghr x 1-2 hr

7 mlkghr อก 1-2 hr

5 mlkghr อก 4-6 hr

3 mlkghr อก 6-12 hr

21 mlkghr

จน off IV fluid

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

- อาการทางคลนค

- Vital signs ทก1-2 hrs

(If shock q 5-15 min)

- Hct ทก q 4-6 hrs

- if shock or bleeding q1-2 hr

- Record intakeoutput

Early Detection of SHOCK

บนทก DHF flow chart

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

เฝาระวงเปนพเศษ

1 อาย lt 1 ป

2 อวน3 DHF เกรด IV หรอ shock นาน4 เลอดออก5 ระดบความรสกเปลยนแปลง (encephalopathy)

6 โรคประจาตว Thalassemia G-6-PD def7 บานไกล เดนทางมาลาบาก

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

อาการของไขเลอดออก

bull ม 3 ระยะ

ndashระยะไข (2-7วน)

ndashระยะวกฤต (1-2 วน)

ndashระยะฟน ระยะหาย

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะไข (2-7วน)ndash ไขสง หนาแดง ปวดทอง ปวดหว ปวดกระดก

ปวดกลามเนอ เบออาหาร ตบโต อาจมผน

ndash อาจมจดเลอดออกเลอดออก

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

ปวดหว

ปวดกระบอกตา

ปวด

กลามเนอ

ปวด

กระดก

ไข

ผน

ปวด

หลง

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

การพยาบาลระยะ 1ไข

bull เชดตว ถเบาๆ ไปทศทางเดยว วางไวทมเสนเลอดแดงใหญ

ซอกคอ รกแร ขาหนบ

bull 15 นาท หลงเชด สวมเสอผาบางๆ

bull ให paracetamal เทาทจาเปน

bull หาม Brufenbull กระตนใหดมนาเกลอแร

bull ตวงปสสาวะ

bull เตรยมชนดสารนา 5DNSS Dextran

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

สญญาณเตอน

- ซม ออนเพลย รบประทานไดนอย

- กระสบกระสายหงดหงด พฤตกรรมเปลยน

- มเลอดออก เชน เลอดกาเดา อาเจยน ถายเปนเลอด

- กระหายนามาก รองกวนมากในเดกเลก

- ไขลงแลวผปวยอาการเลวลง

- มคลนไสอาเจยนตลอดเวลา ปวดทองมาก

- ตวเยน สผวคลาลง ตวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง

ระบบประสาท หายใจ หวใจ ไต จดเลอดออก

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

ระยะไข 2-7 วน - High feverCBC Plt gt 100000

เปาหมาย ระวงชก ขาดนา

อาการผปวยทพบ ปากแหงแตก ทานอาหารไมได คลนไส อาเจยน เจบคอ

การพยาบาล ลดไข ใหยาลดไข เชดตวกระตนดมนาเกลอแร

Vital signs every 4 hoursObserve abnormal signs

ไมอนตรายแต

ผปกครอง

กงวล

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

ไขสง Tourniquet test + เกรดเลอด gt 100000

สญญาณชพ

bull ทก 4 hr

ลดไขbull เชดตว

bull ใหยา

bull ดมนา

อาหารbull อาหารออน

bull ORS

CBCRest

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

bull ไขลง lt 380 ordmc (วดทก 4 ชวโมง)

bull รเวลาไขลง นบใหภาวะไขลงไดใน 24 ndash 48 ชวโมง

bull ตามLab CBC WBC lt 5000 แสดงวาไขจะลดลง

ใน 24 ชวโมงขางหนา เฝาระวงระยะไขลง

bull ระยะวนของไข Day 345

bull มอาการเปลยน สวนใหญเรมมอาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง อาจมเลอดกาเดาไหล

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

ระยะวกฤตbull มการรวของพลาสมา (24-48 ชม)

เปนระยะอนตราย

ndash ไขลดลง ตวเยน มอเทาเยน กระสบกระสาย ซม

ndash ภาวะเลอดออก

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

ผปวยภาวะ Shock ในไขเลอดออก

bull ความแรงลดลง เรว เบา หรอคลาไมได อตราการเตน

ชพจรเพมขน

bull เชน 10080 11090100100

Pulse pressure แคบ

bull Hct gt คาปกตของผปวยตามอาย 10-20bull WBC lt5000 Platelet lt100000

CBC

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

อาการทวไป ซม เพลย ไมมแรง ลกไมได นอนบน

เตยง

ตวลาย ผวหนงเยน

กระสบกระสาย รองไหงอแง

ผดลกผดนง โวยวาย

ปฎเสธการกนทกอยาง อาเจยน ปวดทอง

เหนอย หอบ

ไมปสสาวะ 1-2 เวร หายใจเรว หายใจไมอมทอง

มอาการตาบวม ทองอด

อาการเลอดออกรวม

มเลอดกาเดาไหล

มเลอดออกตามไรฟน

อาเจยนเปนเลอด

ถายเปนเลอด

มประจาเดอนมาไมตรงกาหนด

Shockรายงานแพทย

ทนท

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

เกรด 3 ความดนโลหตแคบ lt 20 mg Hg Pulse เบาเรว

- การรกษา 5DNSS 10 cckghr stat

เกรด 4 วดไมได Pulse คลาไมได

- 09NSS Free flow 10-15 minหลงจากนนถาวดความดนได คลาชพจรได ใหเปลยน IV5DNSS 10 cckghr stat

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

รายงาน

แพทย

bull คา BP Pulse rateเปนผปวยเกรด 34

bull อาการผปวย เชนกระสบกระสาย ตวเยน CP =3 sec อาเจยนเปนเลอด

IV line

bull On IV type rate หรอ ไมม IV

bull เปดเสนให IV ทนท Load และ Hct Stat DTX stat

Lab stat

bull เตรยมเลอดสง Lab อนๆ หรอจองเลอด

bull ตดตามผล Lab และรายงานทนท

ตดตาม

อาการ

bull วด BP คลา Pulse ซ า ทก 15 -30 นาท และทก 1-2 ชวโมง

bull ตรวจเชคจานวน IV ใหไดครบทก 1 ชวโมง ขณะ Load ในแตละชวโมง

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

แจงแพทยทนท อยาพยายามแทงจะทาใหผปวย Shock นาน

ปอน ORS ดวย Syringe ทละนอยเพราะผปวยรสกตว

เตรยม Set สาหรบ Cut down หรอแทง Double lumen

ในรายท Prolong Shockbull เตรยมให O2bull เตรยมใสสาย Catheterbull เตรยมรถ Emergencybull เตรยมยาเพอแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

สงตองร คอนาหนกผปวย

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

bull ตองคลาขพจรทกคร ง ลงอตราความแรงของการเตน เชน Full Moderate Rapid No palpable bull สงเกตคาระหวาง Systolic กบ Diastolic ( pulse pressure)

Monitor Vital signs ndash ทก 1- 2 hrs BP PR RR

bull Pulse เบาเรว PP แคบ ตวเยน CP delay gt 2 sec อาเจยน ปวดทอง อาเจยนเปนเลอด อนๆ

Signs amp Symptoms ทไมดตองรบรายงาน

bull ชนดสารนาทให Isotonic 5 DNSS Ringerbull Record จานวนทไดรบในแตละเวร

Care IV Fluid ปรบ ลด ตามแผนการรกษา

Urine output จานวนทออกในเวร ไมนอยกวา 05 cckghr สปสสาวะ

การเฝาสงเกตอาการผดปกตของผปวยทอยระยะวกฤต

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

vsHct

Lab

IVBleed

Urine

SampS

ปรมาณกซซ

รายงานทกคร ง

gt05 cckghrRecordamp Control

Notify

การรายงานแพทย

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

Day ของไข ndash D1 D2 D3 ผล Lab Hct WBC Plt IV rate Phase ของโรค ระยะไขhellipไขลงhellipShock hellip

กชวโมง ประเดนนบเวลาเรมตนตรงไหน อยางไร

ปญหาตางๆ Bleeding Fluid overload Lab การบนทก ตาแหนงทเหน สอไดชดเจน

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

แนวทางการดแลผปวยไขเลอดออกท OPD ER เมอมไข 3 วนหรอมากกวา

ไขสง gt 385degC gt 3 วน

Tourniquet test +ve หรอ ndashve

Vital signs

มอาการ Shock

ไมมอาการ Shock- ตวเยน เหงอออก มอเทาเยน

- กระสบกระสาย

- Capillary refil gt 2 Sec

- ปสสาวะนอยลง

- Pulse เบาเรว PP แคบ lt 20mmHg

หรอความดนโลหตตา

- CBC- รกษาตามอาการ

- พจารณา admit ตามขอบงช

- กรณ TT + แตไมได admit ใหแจกแผนพบ นด FUbull เจาะHct DTX

bull ให 5 DNSS 5DARหรอ 5DLR 10 ccKghr (คดตาม IBW max 50 Kg)

bull Admit

วดความดนโลหตหรอจบชพจรไมได หรอผปวยตวเยนมากตวเขยวตวเปนลาย

bull เจาะHct DTX

bull ให09NSS หรอ AR หรอ LR IV drip เรวๆ เปนเวลา 5 - 10 นาทหรอจนกวาจะเรมวด

ความดนโลหตหรอจบชพจรได จงลด rate IV เปน 10 ccKghr(คดตามIBW max50Kg)

bull Admit

Grade III

Grade IV

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

bull วดสญญาณชพ

T ทก 4 ชวโมง ถาไขลงโดยไมใชยาลดไขเกน 24 ชวโมง

รบประทานอาหารไดเลนไดตามปกต จงจะถอวาปลอดภย

P R และ BP lt ทก 2-4 ชวโมง

bull ดแลอาหารและดมนาผลไม ORS ใหเพยงพอ(3-5cchr)bull ให IV กรณ Hct สงขน รบประทานอาหารหรอดมนาเกลอไมพอ

bull ประเมน อาการทางคลนก lt ทก 2-4 ชวโมง Hct ทก 4-6 ชวโมง

bull urine output ทก 8 ชวโมง

ผปวยทม เกลดเลอด lt 100000

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

ปญหาทพบแรกรบ ระยะการดาเนนของโรค

แนวทางการรกษาพยาบาล ระยะเวลาทตองอยใน

โรงพยาบาล

การมสวนรวมและอาการผดปกตทตองแจง

พยาบาล

การลงนามยนยอมใหทาการรกษาพยาบาล

สทธในการรกษาพยาบาล

ระเบยบปฏบตเมอตองอยโรงพยาบาล

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

Clinicalbull ปวดทอง

bull คลนไส อาเจยน

Vital signs

bull ไขลดลงbull Pulse เรว

bull PP แคบ

Hctbull เพมขน

bull ลดลง

bull เทาเดม

Urineoutput

middot lt05 mlkghr

middot gt1-2 mlkghr

Monitoringparameters

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

ให IV ตามแผนการรกษา

หลงชอก 6 ชวโมงลด IV ไมไดตองสงเลอดตรวจ

Blood gas Blood sugar Blood electrolyte

แกไขปญหาดงกลาวแลวอาการไมดขน ตองนก

ถง Internal bleeding

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

1 สงเกตอาการเปลยนแปลงของการรสต2 ระวงอบตเหต

3 วด vital signs amp Neuro signs lt ทก 1 ชม

4 สงเลอดตรวจ เชน Hct blood sugar blood gas

electrolyte LFT BUN Cr Coag etc

5 เตรยมชด CPR

6 ใหสารนาตามแผนการรกษาอยางเครงครด

7 ใหยาตามแผนการรกษา

8 ประสานการขอเลอดหรอยายผปวย

9 อธบายใหญาตเขาใจและใหมสวนรวมในการดแล

ผปวยเสยงสง ผปวยรบสงตอ

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

1 ประเมนปรมาณเลอดทออก

2 วดสญญาณชพ (BP ตา)

3 ทาใหเลอดหยด ลดปจจยทจะทาใหเลอดออก

4 เลอดตามแผนการรกษา ตดตามผล Hct Plt

Bleeding

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

ตาบวม(Puffy eyelid)ทองบวม อดตง (Ascites)ตามแขน ขา หลงมอเทาบวม (edema)นอนดนกระสบกระสายไมอยนง (restless)หายใจหอบเหนอย (distress)

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

อาการของไขเลอดออก

bull ระยะฟน

ndash มกมผนขน คน

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

ระยะฟนตว Convalescence

bull Convalescencebull A B C D

ndash A Appetilendash B Bradycardiandash C Convalescence rashndash D Diuresis

bull หยดให IV fluidbull ถานาเกนให ยาขบปสสาวะ Furosemide

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

ขอบงชในการจาหนายผปวยกลบบาน

bull ไขลดลงกวา 24 ชวโมง (ในรายท shock ไขควรลดลงเกนกวา 48 ชวโมง)

bull การหายใจปกต ไมหอบ ไมมการหายใจ

ลาบาก

bull ไมมภาวะแทรกซอน

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

ผนในโรคไขเลอดออก

ระยะ 1 และ 2 ระยะ 3

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

1 ปญหาและความตองการ

2 วนจฉยทางการพยาบาล

3 วางแผนการพยาบาล

4 ปฎบตการพยาบาล

5 การวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนอง

6 ประเมนผล

มาตรฐานปฏบตการพยาบาลผปวยใน

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

7 เสรมสรางสขภาพ

8 คมครองภาวะสขภาพ

9 ใหขอมลและความรดานสขภาพ

10 พทกษสทธผปวย

11 บนทกทางการพยาบาล

มาตรฐานการปฏบตการพยาบาลผปวยใน(ตอ)

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

12bull ผปวยรบใหมไดรบการประเมนทนท

bull ผปวยไดรบการเฝาระวงสญญาณชพและอาการตามมาตรฐาน

345

bull ผปวยหนกไดรบการแกไขไมเกน 4 นาท

bull ผปวยมอาการผดปกตไดรบการรายงานใน 5 นาท

bull มการตอบสนองการรกษาทนทหรอไมเกน 30 นาท

678

bull ผปวยทมอาการผดปกตไดรบการชวยเหลอบรรเทาและเอาใจใส

bull การปองกนความเสยงและการดแลความปลอดภย

bull อตราการเกดภาวะแทรกซอนทปองกนได

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

910bull อตราการตดเชอ

bull การวางแผนการจาหนาย

1112

bull การกลบมารกษาดวยโรคเดมภายใน 28 วน

bull การสงตอเพอการดแลตอเนองในชมชนชมชน

1314

bull ความพงพอใจของผปวยและญาต

bull ขอรองเรยนพฤตกรรมบรการ

เกณฑชวดคณภาพการพยาบาล(ตอ)

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

การจดลาดบความสาคญของผปวย

Refer

High risk

ชอก

Plt lt 100000

ไขสง Tourniquet test + Plt gt 100000

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

สงทพยาบาลตองทราบ

ขอมลสนบสนนการวนจฉย

(CBC Tourniquet test)

ปญหา(อาการ สญญาณชพ)

ภาวะเสยง

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

bull การเปลยนแปลงของการรสต

bull อาการชอก

bull เลอดออกมากเกน 10 TBV

bull ชก

bull Lab ผดปกตทตองไดรบการแกไขทนท

bull อาเจยน ปวดทองมาก

bull ใหนาเกลอไมไดโดยเฉพาะในระยะวกฤต

อาการทตองรายงานทนท

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไมได มภาวะขาดนา

หายใจหอบ

ปสาวะสดาหรอนาตาลเขม

ไมถายปสสาวะใน 8 ชวโมง หรอ lt 05 mlkghr ในระยะวกฤต หรอ gt 1-2 mlkghr ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

Plt lt 100000 Hct gt 45 หรอเพมขน 10-20

ตาบวม ทองอดมาก

ผปกครอง ผปวยวตกกงวลมาก

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

สรป

bull ความแตกตาง ไขเดงก ไขเลอดออก

พลาสมารว

bull ม 3 ระยะ ndash ไข วกฤต พลาสมารว ระยะฟนตว

bull เกรด ของไขเลอดออกndash I Tourniqute positivendash II เลอดออก

ndash III ความดนโลหตแคบ

ndash IV วดความดนโลหตไมได

bull สญญาณเตอน

bull อาการรนแรง

ndash เลอดออก

ndash นาเกน

ndash อวยวะทางานลมเหลวbull ไต ตบ สมอง

bull สงทตองรายงานแพทย

อาการผดปกต lab ปสสาวะ ญาต

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

สรปไขเลอดออก DHFระยะไข ระยะวกฤต ระยะฟน

- ไข 2-7 วน - 24-48 ชม pleural effascitis คน

- 4 ปวด A Appetile- คลนไส หนาแดง B bradycardia- C Convalescent

D Diuresis

- NS 1 Ag PCR - WBC lt 5000 (Lymph Aty L)- IgM IgG - plt lt 100000 Hct เพม gt 20- Viral isolation- IV 50 M - 5DNSS Dextran

- DHF III 5 mkh - Furosemide- DHF IIIIV 10 mkh

0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

2

4

6

8 10-7 -5 -3 -

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

Chart1

15

14

18

5

7

5

3

2

1

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

0
6
12
18
24
30
36
42
48

Sheet1

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

15		0
14		6
18		12
5		18
7		24
5		30
3		36
2		42
1		48

Sheet2

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

Sheet3

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

1 ขอใดกลาวผด

ก Gold standard วนจฉยคอ 4-fold raising IgMIgG

ข NS1 Antigen ใหผลบวกใน 5 วนแรกของไข

คไข+WBClt5000+Tourniquet test บวกมคาPPV 90ง Tourniquet test ผลบวกเมอgt 10 จดตอตารางนว

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

2 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉยภาวะ leakage stageก Ascitespleural effusion ข Haematocrit gt 20 ค Gallbladder distension ง Albumin ตา

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

3 ขอใดทไมใชเกณฑการวนจฉย Dengue shock syndrome (DSS) ตาม

WHO criteria 2011ก คา Haematocrit gt 20 ข เกลดเลอด lt 100000 cellsmm3 ค Hemorrhagic manifestation or tourniquet test

positiveง งชพจรเบา คาความดนโลหตแคบ le 20 มลลเมตรปรอท

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

4 ขอใดเขาเกณฑการวนจฉยโรคไขเลอดออก ความรนแรงเกรด 3

ก BP 12080 PR 100min อาเจยนและปสสาวะเปนเลอด

ข BP วดไมได PR 150min ค BP 11070 PR 80min tourniquet test ใหผลบวก

ง BP 10080 PR 140min

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

5ผล CBC ขอใดบงชวาผปวยเขาสระยะวกฤต (leakage stage) ก Hct 55 WBC 2500 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 30000ข HCt 50 WBC 3000 (N80L25Band5)

Plt 150000ค HCt 25 WBC 7000 (N20L50 Aty

Lym5) Plt 2000ง HCt 25 WBC 2000 (N80L25Band5)

Plt 2000

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

6 ขอใดไมใชปจจยททาใหเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงของไขเลอดออก (ABCS)ก Acidosisข Blood lactate ตา

ค Calcium ตา

ง Sugar(DTX) ตา

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

7 ขอใดกลาวถกตอง

ก ระยะ leakage stage ใชระยะเวลา 48-72 ชม

ข ผปวยไขเลอดออกมกมคา ASTlt ALT ใน liver function test

ค ผปวยนาเกนให furosemide ไดแมยงไมพน leakage stage

ง เกลดเลอด lt 20000 cells mm3 ตองใหเกลดเลอดทกราย

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

8ǽ aacute đć đęđ 14 ccedil č ģĕ č ff 80 ďǽecircđę eth 3

ecirc ffč ę č ď eth ēegrave ę đb egrave ę ǽ ďę ďď č ģď ccedilacirc ģęđegrave ǽ ethacirc b ďęegrave egrave đegrave ǽ ē fič ę ethďǽ ģč ecirc ffč č ģďb ethecirca ć gĕ ęagrave agrave fič b g ęęč egrave đ ċ č ĕ fiecircč ģb egrave ę ǽecircegrave ę a đ č ď egrave ę ǽccedil č 1 eth ffģ ecirc ffǽē ffauml auml aelig aacute BT 386 C PR 120min RR 24min BP 10080 mmHg

not pale no jaundice ć đ ecircethē ffga Hct ć ffč ć ǽ 50

aĕ ethǽegrave ć gĕ ďē ďč ccedilecircđethđč ģ

ก ทา tourniquet test egrave ē CBC

ē nasogastric tube egrave lavage

ethecircďć ffģbethecircać ecircethĕ č ff ecircď egrave ęǽĕ ethęďค สงตรวจ Dengue NS1 Ag IgM egrave IgG

ĕ ē ethč ģ 5DNSS ę ffbethethecirc 150 ďegrave aacute ď ใ 5 ďegrave č ecircegrave č ć

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

9 ęǽę ĉ fiċ đegrave ǽffċ ethccedil egrave gđč ccedil egrave egrave b ethecirca CBC ę ccedilecircđ ǽ ǽc b ę

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ę ǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35

WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 10-20

albumin lt 35 WBC b g ecirc 5000 --- egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---Hct ē ģč 5-10

albumin gt 35 egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 5-10

albumin lt 35a egrave ǽegrave ęǽb g ecirc 150000---WBC b g ecirc 5000 ---Hct ē ģč 10-20

albumin gt 35

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

10 ęǽ egrave ecircc b ęก ยาขบปสสาวะหามใหกรณผปวยไมพนระยะวกฤต

ข 10 Dextran-40 in NSS ĕ eth ffģegrave 1 aacute ď ć ĕ Hct

egrave ǽegrave 10 aǽค จดเรมตนระยะวกฤตนบตงแตทไขลง

ง ผปวยอาเจยนเปนเลอดใหยา omeprazole vitamin K egrave ē NG

tube lavage

a ĕ FFP ć č 5DNSS ethaelig ccedilecircđď d ecircč ģ fičegrave ē đegrave ęǽď

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

11 ęǽďaacute č ecircć ccedilę ffč ffieth egrave ęǽęę bďč ffiđċ đ 6 ccedil

ก ปด

ข เปลยน

ค ปลอย

ง ปรบ

จ ปราม

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

เกณฑวนจฉยไขเดงก (Dengue feverDF)

ไข + 2 ใน 6 ขอ (4 ปวด ศรษะ กระบอกตา กระดก กลามเนอ)

เลอดออก (Tourniquet test+) ผน Hct เพมขน 5-10WBC lt 5000 Platelets lt150000cellmm3

อาการทางคลนก 4 อยาง (PPV=95)

(1)ไขสงลอย2-7วน (2) เลอดออก Tourniquet test+

(3)ตบโตกดเจบ (4) vital sign-ผดปกตshock

เกณฑวนจฉยไขเลอดออก

Lab WBC lt 5000 cellmm3

Platelets lt100000cellmm3

Hct เพมขน ge20Plasma leakage Albumin lt 35 ascites

pleural effusioncholesterol ตา

การแบงเกรดไขเลอดออก

เกรด I VS ปกต

เกรด II VS ปกต+เลอดออก

เกรด III pulse pressurele 20เกรด IV วด BP ไมได

Dengueno warning

Dengue warning

severe dengue

WHO SEARO 2011 WHO TDR 2009

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

1 กลมอาการไวรส 2 ไขเดงก (Dengue fever)

3 ไขเลอดออก (DHF) 4 ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

ตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ

เกณฑวนจฉยไขเดงกอาการแปลกออกไป

Expanded Dengue syndrome (EDS)

EncephalopathyEncephalitis

Hepatic failure Renal failure Dual infection

DHF with Underlying disease (G6PD Thalassemia)

ไขเลอดออกชอค (DSS)

DSS = DHF III IV

PR เรว

BP แคบle 20mmHgCapillary refill lt 2sec

มอเทาเยน กระสบระสาย

ตวเยน เหงอออก ตวลาย

ปสสาวะออกนอย

พฤตกรรมเปลยน

อาการเลวลงเมอไขลง

ออนเพลย เบออาหาร

ปวดทอง ซมไมดมนา

เลอดออกผดปกต

อาเจยนมาก ปวดทอง

กระหายนา ซม

คา Hct ปกต

อาย lt 1 ป 30-35

gt1-10 ป 35-40

gt 10 ป 38-42

ผใหญผหญง38-42

ผใหญผชาย 42-48

คานวณนาหนก

le 6 ป 2 (อาย) + 8gt 6 ป อาย X 3

เมอ Tourniquet+ ao จดเลอดออก + WBClt 5000คา Positive predictive value (PPV)=72-893

Warning sign

Tourniquet testDay1 Sensitivity 533 Specificity 758Day2 Sensitivity 906 Specificity 778Day3 Sensitivity 987 Specificity 742

(1)WBC lt 5000 (Aty L 15-35)

(2)plateletslt100000 3-5 วน

(3) HCT เปลยนแปลง

DFเพม 5-10 DHF เพม ge20ถา shock เพม gt 30

(4) ASTgtALT2 เทา(DF-ASTgt60)

AST 200-500 hepatic failure

(5) ESR จะตาชวง leak shock

การเปลยนแปลงคา lab

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

0 24 48 ชม

Rate IV mlhr

10

7

5

3

15

helliphelliphelliphelliphelliphellip

Rate IV mlhr

DF0 24 48 ชม

helliphelliphelliphelliphelliphellip

DHF III

DHF IIIIV

การดแลรกษาระยะไข (2-7วน)

1ใหยา Paracetamol กรณ ไข gt 39 องศา หาม ASA NSIAD

2ให IV fluid กรณอาเจยนมาก กนไมได มอาการขาดนาชนดสารนา lt 6 เดอน- 5DN3 เดกโตหรอผใหญ 5DN2

3แนะนาอาการทเปนสณญาณอนตราย (warning sign)

การแปลผล CBCถา wbc le 5000 --- 24ชม ขางหนาเขาสระยะวกฤต

Plateletsle 100000--- เขาสระยะวกฤต ตอง Admit

Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV

ขอบงชในการนอนโรงพยาบาล

1Plateletsle 100000+Hct เพม 10-20เรมรวให IV2ไขลงแตอาการเลวลง ออนเพลยมาก อาเจยนมาก กนไมได

ปวดทอง ปสสาวะออกนอย พฤตกรรมเปลยน ซม เอะอะโวยวาย

3เลอดออกมาก

4มอาการชอกหรอ impending shock ไขลง ชพจรเรวขน

capillary refill gt 2 sec pulse pressure le 20 ตวเยนเหงออก ตวลาย กระสบกระสาย บนหวนา

5กลมเสยง อาย lt 1ป สงอาย ทอง อวน โรคประจาตวเชน โรค

เลอด G6PD deficiency Thalassemia เลอดออกมาก อาการ

สมอง

การดแลรกษาระยะวกฤต ขอบงชในการในการ IV fluid

Plateletsle 100000 + Hct เพม 10-20 + กนไมได หรอ ชอก

การใหสารนาในระยะวกฤต ตองคานง 3 อยางตอไปน

(1)ชนด lt 6 เดอน- 5DN2 เดกโตหรอผใหญ 5DNSS

(2) Rate IV fliud ทเรมสารนา

21)ถา HCt เพม 5-10 เรม maintenance2

นนlt 15 kgเรม 2 mlkghr นน15-40kg15mlkghr gt40kg1mlkghr

22)ถา HCt เพม 10-20 เรมท 3-5 mlkghr

23)ถาเกรด III 10 mlkghr เกรด IV 10 mlkg in 10 min

(3) ระยะเวลา Rate 10 mlkghr 2 hr Rate 7 mlkghr 2 hr

Rate 5 mlkghr 4-6 hr Rate 3 mlkghr 6-10 hr

ระยะวกฤต (48 ชม)ขอบงชการให เลอด

ระยะฟนตว Convalescent

ขอบงชการใหDextran2 hrไมสามารถ

ลดlt10 mlkghr

6 hrไมสามารถ

ลดlt5 mlkghr

ใหละ 10 mlkg(ไมเกน30mlkgday)

เจาะHctกอนและหลงใหHctลด 10

ผลขางเคยง kidney injury bleed

ไมแนะนา Albumin Hemaacel

6Starch FFP

ปรมาณสารนาชวงวกฤต

6 ชม แรก6 ชม หลง

นา=2 เทา

Rate5mlkghr

X จานวน ชม

นา= Rate 5

mlkghr X

จานวน ชม

ปรมาณสารนาในผใหญ (อาย gt 15ป)

ไมเกน 4600 ml ในระยะวกฤต

1) เลอดออก gt 10 ของ Total

blood volume(ปกต 60-80 mlkg)

2)ผใหญเลอดออก gt 300 ml

3)Vital sign ไมคงท ขณะไดสาร

นามากแลวโดย Hct ไมลดลง

(มโอกาสเลอดออกได 15 )

--ให PRC ครงละ 5 mlkg

--ให FWB ครงละ 10 mlkg

(Hct จะเพมขน 5)

ABCD นาดดกลบ 36 hr หลงชอค

หรอ 60 hr หลง leakage

A Appetile B Bradycardia

C Convalescent D Diuresis

ABCSA Acidosis B Bleed

C Calcium S Sugar

เดก

(mlhr)

ผใหญ

(mlhr)หมายเหต

Maintenance(M)

15 40-50 M2

3 80-100 M

5 100-120 M+5 deficit

7 120-150 M+7 deficit

10 300-500 M+10 deficit

ปรมาณสารนาในผปวยเดกและผใหญ

เดกอาย gt 12 ป หรอ นาหนก gt 40 kg

Rate (mlkghr)

5 DNSS

Rate10 2 hr

Rate7 2 hr

Rate5 4-6 hr

Rate3 6-10hr

Off IV ใน 24-48

ชม

ระยะเวลาการให

สารนาชวงวกฤต

7mlkghr120-150 mlhr

10mlkghr300-500 mlhr

VS q 2 hrHct q 4 hrIO q 4-8hrUrine spec

No NG

VS q 1 hrHct q 4 hr

IO q hrFoley cathUrine spec

No NGVitK

5-10mg IV 3 วน

VS q 2-4 hrHct q 4-6 hr

IO q 8hrUrine spec

No NG

0

6ชม

หมายเหต ผใหญเกรด III 5DNSS หรอ NSS 500 mlhr (1hr)mdash250 mlh(1hr)mdash

150 mlhr(1-2hr)-100-120 mlhr (4-6hr)mdash80mlhr(4-10hr)--6040KVO in 24 hr

กลมงานกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพทธชนราช พษณโลก

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112

• การพยาบาลผปวยไขเลอดออก
• หวขอบรรยาย
• Slide Number 3
• สาเหต
• Slide Number 5
• แนวทางรกษา
• Slide Number 7
• ไขเดงกกบไขเลอดออกเดงก
• การรดแขน เพอวนจฉยไขเลอดออกTourniquet test
• Slide Number 10
• ตวอยาง
• ตวอยางสญญาณชพผดปกต
• Slide Number 13
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 2 วน ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 40 C PR 100 BP 10070 หนก 35 kgmild injected pharynx ทานจะใหการดแลรกษา อยางไร CBC Hct 35 WBC 4500 (N 25L65Aty L 10) plt 150000Tourniqute test 10 จดตารางนวNS 1 Ag ndash negative
• Slide Number 15
• Baseline Hematocrit 9ป Hct 33
• การคำนวณคาความเขมขนของเลอด (Hct)
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 22
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• 12ป หรอ เกน 40 kg
• Case 1 เดกชายอาย 6 ป ไข 3 วนปวด ศรษะ คลนไสอาเจยน ทานอาหารไดนอย ไมไอไมมนำมก BT 36 C PR 100 BP 10070 mild injected pharynx
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• เฝาระวงเปนพเศษ
• อาการของไขเลอดออก
• อาการของไขเลอดออก
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• การพยาบาลระยะ 1ไข
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• สญญาณเตอน
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• การดำเนนโรคม 3 ระยะ
• Slide Number 50
• เมอไรเขาสระยะวกฤต ไขลง
• ระยะวกฤต
• Slide Number 53
• อาการทเปลยนแปลง
• ประเภทของผปวยไขเลอดออก Shock
• การปฎบตการพยาบาลเมอพบผปวย Shock
• กรณไมสามารถใหสารนำทางหลอดเลอดได
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• การสงรายงานอาการผปวยในทม
• Slide Number 62
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 64
• ขอมลจำเปนทผปกครองควรทราบ
• Slide Number 66
• ผปวยทมภาวะชอก
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• การพยาบาลระยะ 2 ระยะวกฤต
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• อาการนำเกน
• อาการของไขเลอดออก
• ระยะฟนตว Convalescence
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• ขอบงชในการจำหนายผปวยกลบบาน
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87
• Slide Number 88
• Slide Number 89
• Slide Number 90
• Slide Number 91
• อาการทตองรายงานใหแพทย ทราบ(ภายในเวร)
• Slide Number 93
• Slide Number 94
• Slide Number 95
• สรป
• สรปไขเลอดออก DHF
• Slide Number 98
• Slide Number 99
• Slide Number 100
• Slide Number 101
• Slide Number 102
• Slide Number 103
• Slide Number 104
• Slide Number 105
• Slide Number 106
• Slide Number 107
• Slide Number 108
• ไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• การรกษาไขเลอดออก (DHF) และไขเดงก (DF)
• Slide Number 111
• Slide Number 112