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O que os O que os olhosolhos nnãão o vêemvêem o o coraçcoraçãão no nãão o sentesente......““Como vencer a Como vencer a eterna eterna batalha contra o choquebatalha contra o choque””

Rodrigo Cardoso RabeloRodrigo Cardoso RabeloMV, TEM, MV, TEM, FCCS FCCS CertifiedCertified, , MScMSc..UCM, Madrid UCM, Madrid -- ricobveccs@yahoo.esricobveccs@yahoo.es

Pós-Graduaçao em Clínica Médica de Pequenos Animais

...mas será que eu sei o que é que tenho ...mas será que eu sei o que é que tenho que tratar ?que tratar ?

InfecçãoInfecçãoBacteremiaBacteremiaSepticemiaSepticemia

Mas e todas estas siglas Mas e todas estas siglas ??

SIRS : Taquipnéia, SIRS : Taquipnéia, Taquicardia, Alteração Taquicardia, Alteração leucocitária e na temperaturaleucocitária e na temperatura

Sepse: SIRS + Foco infecciosoSepse: SIRS + Foco infeccioso

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Mas e todas estas siglas Mas e todas estas siglas ??

Sepse Grave: Sepse + 1 evidência Sepse Grave: Sepse + 1 evidência de hipoperfusão de hipoperfusão

Choque séptico: Sepse grave + Choque séptico: Sepse grave + hipotensãohipotensão

Mas e todas estas siglas Mas e todas estas siglas ??

Choque séptico refratárioChoque séptico refratárioSARA / SDRA / LPASARA / SDRA / LPASDMOSDMO

E o que entendemos por Choque E o que entendemos por Choque ??“ Síndrome caracterizada por uma “ Síndrome caracterizada por uma

incapacidade do sistema circulatório em incapacidade do sistema circulatório em fornecer oxigênio e nutrientes aos tecidos fornecer oxigênio e nutrientes aos tecidos de forma a atender as suas necessidades de forma a atender as suas necessidades metabólicas” metabólicas”

(Akamine, N.; Fernandes Jr., C.J.; Knobel, E. Fisiopatologia dos Estados de (Akamine, N.; Fernandes Jr., C.J.; Knobel, E. Fisiopatologia dos Estados de Choque, IN: Knobel, E. Condutas no Paciente Grave, cap.1, Vol. 1, 2ª Ed., Choque, IN: Knobel, E. Condutas no Paciente Grave, cap.1, Vol. 1, 2ª Ed., 2002)2002)

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Dabrowski et al, 2000Dabrowski et al, 2000

“ “ Series of sequellae of tissue Series of sequellae of tissue perfusion that is inadequate to perfusion that is inadequate to mantain normal metabolic and mantain normal metabolic and

nutritional functions nutritional functions ””

ConceitosConceitos“Tudo“Tudo aquiloaquilo queque nãonão deixadeixa oo oxigêniooxigênio ee aa

comidacomida chegaremchegarem nemnem oo COCO22 ee asas toxinastoxinassasaíírem,rem, ee vaivai matarmatar seuseu paciente”paciente”

Rabelo, R. C. In: Rabelo, R. C. In: Hoje aqui...Hoje aqui...

Warren JC, 1895Warren JC, 1895

““ AA momentarymomentary pausepause inin thetheactact ofof deathdeath ””

ObservandoObservando osos cuidadoscuidados àsàs vítimasvítimas dedetraumatrauma nono séculoséculo 1919

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Antes e depois das GuerrasAntes e depois das Guerras

AcessoAcesso àà reposiçreposiçãoão dede volumevolume ee transfustransfusãoãosanguíneasanguínea

EvoluçEvoluçãoão nono APH,APH, fluidoterapia,fluidoterapia, abordagemabordagemcirúrgicacirúrgica ee ressuscitaçressuscitaçãoão

Antes e depois das GuerrasAntes e depois das Guerras

TerapiaTerapia baseadabaseada nana normalizaçnormalizaçãoão dede sinaissinais beirabeira--dede--leitoleito

EstudosEstudos experimentaisexperimentais:: 2020%% mortalidademortalidade ??-- AnimaisAnimais devidamentedevidamente ressuscitadosressuscitados comcomvolume,volume, baseadobaseado emem déficitsdéficits dede fluidofluido (intra(intra eeextravascularextravascular ))

Temos que voltar lá atrás...Temos que voltar lá atrás...

A bombaA bombaO circuitoO circuitoAs variáveisAs variáveisO que podemos medirO que podemos medir

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As VariáveisAs Variáveis

PréPré--CargaCarga: PD, Volume, Distens: PD, Volume, Distensãão, o, ComplascênciaComplascência

PósPós--CargaCarga: PS, Resistência.: PS, Resistência.ContratilidadeContratilidade

O que podemos medirO que podemos medir

Exame clínicoExame clínicoFC, Pulso, TEJ, Estado Mental, FC, Pulso, TEJ, Estado Mental,

DU, FR, TR, ΔDU, FR, TR, ΔT, T, Ausculta, Ausculta, Palpação...Palpação...

O que podemos medirO que podemos medir

E de forma invasivaE de forma invasivaPAI, PANI, PVC, PVP, PAP, PAPO, PAI, PANI, PVC, PVP, PAP, PAPO, PCP,DCPCP,DC, IC, ICRVS, RVS, IRVS, IRVS, RVP,RVP, IRVP, TSVE, IRVP, TSVE, ITSVE, TSVD, ITSVD, PPCITSVE, TSVD, ITSVD, PPCLactato, DOLactato, DO22, VO, VO22, SvO, SvO22, TE, TE

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Quem gosta de matemática ?Quem gosta de matemática ?

DC = FC x VsDC = FC x VsPressão: V x R Pressão: V x R PAM = PD + [(PS PAM = PD + [(PS –– PD) / 3] PD) / 3] IC = 2,8IC = 2,8-- 3,2 l/min/m3,2 l/min/m22

Um pouquinho de Um pouquinho de hemodinâmicahemodinâmica

Fluxo = Fluxo = (P1 (P1 -- P2) P2) ππ RR44

8. V. C8. V. C

Mais fórmulasMais fórmulas

RVS = RVS = (MAP (MAP –– CVP) x 80CVP) x 80DCDC

Fluxo = Fluxo = ππ DD22 x Vm x 60x Vm x 6044

PPC = PD PPC = PD -- PAPOPAPO

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Mais fórmulasMais fórmulas

ITVE = (MAP ITVE = (MAP –– PAPO) x 0,136PAPO) x 0,136ITVD = (PAP ITVD = (PAP -- PVC) x PVC) x 0,1360,136RVP = (PAP RVP = (PAP –– PCP) x (80) x DCPCP) x (80) x DCRPT = (PAM RPT = (PAM –– PVC) x (80) x DCPVC) x (80) x DC

Variáveis hemodinâmicasVariáveis hemodinâmicas

Lado esquerdo do coraçãoLado esquerdo do coraçãoPA (PS, PD, PAM)PA (PS, PD, PAM)PVE, RVS, IRVS, TSVE, ITSVE.......PVE, RVS, IRVS, TSVE, ITSVE.......

Variáveis hemodinâmicasVariáveis hemodinâmicas

Lado Lado direitodireito do coraçãodo coraçãoPVC, PVPPVC, PVP, , PCP (6 PCP (6 -- 12 mmHg), 12 mmHg), PAPOPAPORVP,RVP, IRVP, TSVD, ITSVD, PPCIRVP, TSVD, ITSVD, PPC

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Oferta de Oxigênio = ObjetivoOferta de Oxigênio = Objetivo

Determinantes:Determinantes:PréPré--cargacargaPósPós--cargacargaContratilidade cardíacaContratilidade cardíaca

Variáveis da oxigenaçãoVariáveis da oxigenação

Oxigenação x VentilaçãoOxigenação x VentilaçãoO paciente está bem oxigenado ?O paciente está bem oxigenado ?

SpO2 x EtCO2SpO2 x EtCO2

Oferta de OxigênioOferta de Oxigênio

DODO22 = DC x CaO= DC x CaO22

CaOCaO22 = = (Hb x SaO(Hb x SaO2 2 x 1,34) + (0,0031x PaOx 1,34) + (0,0031x PaO22)vol%)vol%

DC = VS x FCDC = VS x FCCom relação ao CaOCom relação ao CaO22 ::

Determinantes: Hb e Determinantes: Hb e SaOSaO2 2

Manter ventilação e Hb 10g%Manter ventilação e Hb 10g%

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Curva de dissociaçãoCurva de dissociação

20 40 60 80 100

PO2 (mmHg)

100

80

60

40

20

SpO2 (%)

C(aC(a--v) Ov) O22 –– Taxa de ExtraçTaxa de Extraçãoão

Diferença entre as saturações arterial e Diferença entre as saturações arterial e venosavenosaAlcalose: Alcalose: maior ligaçmaior ligaçãão na Hbo na HbAcidose: maior distribuiçAcidose: maior distribuiçãão plasmáticao plasmática

O Cilindro de KroghO Cilindro de Krogh

1920: primeiro modelo de transporte1920: primeiro modelo de transporteNNãão é suficiente apenas dar oxigênioo é suficiente apenas dar oxigênioEsquina LetalEsquina LetalDemanda e entrega real de ODemanda e entrega real de O22

POPO22: 80 mmHg: 80 mmHg

2020

4040

8080

8080 2020

4040

1010

1010

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Deveríamos buscar umDeveríamos buscar um exame:exame:

DiretoDiretoContínuoContínuoNão InvasivoNão InvasivoFácil de intepretarFácil de intepretar

Mas e o tal do choque Mas e o tal do choque ??

HipovolêmicoHipovolêmicoObstrutivoObstrutivoDistributivoDistributivoCardiogênicoCardiogênico

ClassificaçãoClassificação

Meramente didáticaMeramente didáticaCuidados com os quadros Cuidados com os quadros mistosmistosO importante é o exame O importante é o exame clínicoclínico

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HipovolêmicoHipovolêmico

HemorragiaHemorragiaDesidrataçãoDesidrataçãoSeqüestro de líquidosSeqüestro de líquidos

ObstrutivoObstrutivoEmbolia PulmonarEmbolia PulmonarTamponamento CardíacoTamponamento CardíacoPneumotórax HipertensivoPneumotórax Hipertensivo

DistributivoDistributivo

SépticoSépticoNeurogênicoNeurogênicoAnafilaxiaAnafilaxiaSíndrome de HiperviscosidadeSíndrome de HiperviscosidadeDoenças endócrinas gravesDoenças endócrinas graves

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CardiogênicoCardiogênico

•• Falência ventricular esquerdaFalência ventricular esquerda•• IAMIAM•• MiocardiopatiaMiocardiopatia•• MiocarditeMiocardite•• Disfunção miocárdica na sepseDisfunção miocárdica na sepse•• Defeitos mecânicosDefeitos mecânicos•• Lesões valvaresLesões valvares•• Alterações elétricasAlterações elétricas•• ArritmiasArritmias

Mecanismos de AgressãoMecanismos de Agressão

•• Alterações no fluxoAlterações no fluxo•• ToxinasToxinas•• CitocinasCitocinas•• Radicais livresRadicais livres•• Disfunção e interdependência orgânicaDisfunção e interdependência orgânica

Sinais ClínicosSinais Clínicos

•• Suspeitar antes que venha a hipotensSuspeitar antes que venha a hipotensããoo•• HipotensHipotensãão significa perda da compensaço significa perda da compensaçããoo•• Metade dos humanos apresentam hipotensMetade dos humanos apresentam hipotensãão o

ortostática... Perda da sensibilidadeortostática... Perda da sensibilidade•• FC também tem o mesmo problema FC também tem o mesmo problema

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Allgower e Buri, 1967Allgower e Buri, 1967

•• Criam o Índice de choque: (FC/PS)Criam o Índice de choque: (FC/PS)•• RelaçRelaçãão inversa com o TSVE no falho o inversa com o TSVE no falho

circulatóriocirculatório•• Rady et al, 1992: Pacientes agudos com sinais Rady et al, 1992: Pacientes agudos com sinais

estáveis e Índice de Choque > 0,9 = necessidade estáveis e Índice de Choque > 0,9 = necessidade de reanimaçde reanimaçãão volêmicao volêmica

•• Depois verificaDepois verifica--se a normalidade em alguns se a normalidade em alguns pacientes com score anormalpacientes com score anormal

Shippy et al, 1984Shippy et al, 1984

•• PAM, FC e DU: guias potencias no momento PAM, FC e DU: guias potencias no momento inicial da reanimaçinicial da reanimaçãão volêmicao volêmica

•• Choque hipovolêmicoChoque hipovolêmico•• NNãão usar em fases posteriores: parâmetros o usar em fases posteriores: parâmetros

compensados, maior risco de morbidade para compensados, maior risco de morbidade para choque nchoque nãão tratado o tratado

FiddianFiddian--Green, 1991Green, 1991

•• Cria o conceito do choque compensadoCria o conceito do choque compensado•• DetecçDetecçãão via sinais clínicos é comprometidao via sinais clínicos é comprometida•• Entretanto os parâmetros relacionados ao débito Entretanto os parâmetros relacionados ao débito

de oxigênio tissular nde oxigênio tissular nãão esto estãão estabilizados = o estabilizados = manutençmanutençãão da mortalidadeo da mortalidade

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Bishop, 1993Bishop, 1993

•• Série de 90 pacientes com trauma graveSérie de 90 pacientes com trauma grave•• Mortalidade de 33%Mortalidade de 33%•• Swan GanzSwan Ganz•• PAM e FC rapidamente restabelecidos e sem PAM e FC rapidamente restabelecidos e sem

diferença estatística entre sobreviventes e NSdiferença estatística entre sobreviventes e NS•• Sobrevientes tinham maiores IC e melhores Sobrevientes tinham maiores IC e melhores

variáveis do transporte de oxigêniovariáveis do transporte de oxigênio

Rady et al, 1992Rady et al, 1992

•• Demonstra a fiabilidade do Índice de Choque Demonstra a fiabilidade do Índice de Choque com o TSVE em choque hemorrágico (ncom o TSVE em choque hemorrágico (nãão o séptico), mesmo sem relaçséptico), mesmo sem relaçãão com variáveis da o com variáveis da oxigenaçoxigenaçããoo

•• Mesmo assim, funciona melhor no início Mesmo assim, funciona melhor no início somente (índices anormais persistentes em somente (índices anormais persistentes em reanimados com sinais clínicos estáveis)reanimados com sinais clínicos estáveis)

Shomaker et al, 1988Shomaker et al, 1988

•• Pacientes reanimados com base em sinais beira Pacientes reanimados com base em sinais beira de leito possuem maior mortalidadede leito possuem maior mortalidade

•• Pacientes cirúrgicosPacientes cirúrgicos•• Melhor guiar por funçMelhor guiar por funçãão cardíaca e índices de o cardíaca e índices de

transporte de oxigêniotransporte de oxigênio

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Bishop et al, 1995Bishop et al, 1995

•• 125 pacientes com trauma grave125 pacientes com trauma grave•• Randomizado, prospectivoRandomizado, prospectivo•• Mortalidade e morbidade em pacientes guiados Mortalidade e morbidade em pacientes guiados

por sinais vitais, DU e PVC é significativamente por sinais vitais, DU e PVC é significativamente maior que em grupo monitorizado por variáveis maior que em grupo monitorizado por variáveis do transportedo transporte

Sinais beira de leitoSinais beira de leito

•• Somente no inícioSomente no início•• Falham em acessar estados intrínsecos do Falham em acessar estados intrínsecos do

choque, choque compensado e a distribuiçchoque, choque compensado e a distribuiçãão de o de oxigênio e nutrientes aos tecidosoxigênio e nutrientes aos tecidos

•• Falha em verificar a instalaçFalha em verificar a instalaçãão de leso de lesãão de o de reperfusreperfusããoo

•• Maior mortalidade e morbidadeMaior mortalidade e morbidade

LaboratórioLaboratório

•• NNãão específicos para determinar choqueo específicos para determinar choque•• Podem ser confirmativosPodem ser confirmativos•• Testes que reflitam o metabolismos celular Testes que reflitam o metabolismos celular

seriam mais específicosseriam mais específicos

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HematócritoHematócrito

•• Normal no início do choque mesmo sob grande Normal no início do choque mesmo sob grande perda sanguíneaperda sanguínea

•• AvaliaçAvaliaçãão seriada pode ser de maior utilidadeo seriada pode ser de maior utilidade•• Levar em conta a hemodiluiçLevar em conta a hemodiluiçãão por fluido e a o por fluido e a

presença de hemorragia continuadapresença de hemorragia continuada•• E a contagem total de leucócitos pode estar E a contagem total de leucócitos pode estar

aumentada, normal ou reduzida no choque aumentada, normal ou reduzida no choque séptico em sua fase inicialséptico em sua fase inicial

Testes do Metabolismo Testes do Metabolismo •• LactatoLactato•• pH arterialpH arterial•• Déficit de basesDéficit de bases•• NormalizaçNormalizaçãão destes parâmetros esto destes parâmetros estãão o

associadas à melhora na monitorizaçassociadas à melhora na monitorizaçãão do o do choque (Abramson et al, 1993; Davis et al, 1996 e choque (Abramson et al, 1993; Davis et al, 1996 e Vincent et, 1983)Vincent et, 1983)

•• Ainda sim há de se ter cuidado com o choque Ainda sim há de se ter cuidado com o choque compensadocompensado

Swan Ganz Swan Ganz

•• Medida direta ou calculada por termodiluiçMedida direta ou calculada por termodiluiçããoo•• DC, PDC, PννOO22, SvO, SvO22, AVDO, AVDO22, TE, TE•• DODO22 e VOe VO22 também podem ser calculadostambém podem ser calculados

–– Problemas com o acoplamento matemProblemas com o acoplamento matemáticoático

•• Doença cardíaca primária como causa de choque Doença cardíaca primária como causa de choque pode ser determinadapode ser determinada

•• Sepse e trauma grave podem gerar DC altoSepse e trauma grave podem gerar DC alto(dificulta tudo na maior populaç(dificulta tudo na maior populaçãão das UCIo das UCI´́s)s)

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PPννOO22 e SvOe SvO22

•• Sangue venoso mixto: representa o efluente Sangue venoso mixto: representa o efluente venoso de todo organismovenoso de todo organismo

•• Choque presente se estChoque presente se estãão baixos: pouco o baixos: pouco oxigênio está sendo entregue aos tecidosoxigênio está sendo entregue aos tecidos

•• Shunt capilar nos pacientes com sepse (elevaçShunt capilar nos pacientes com sepse (elevaçãão o artificial da Partificial da PννOO22, SvO, SvO22): falha grave): falha grave

•• Mesmas limitaçMesmas limitações para a TE e ões para a TE e AVDOAVDO22

–– Normal seria menor que 25% de TENormal seria menor que 25% de TE

A importância da MicrocirculaçA importância da Microcirculaçããoo

•• DinsfunçDinsfunçãão na sepse é o 1o. Estágio na o na sepse é o 1o. Estágio na hipóxia tissular e falência orgânicahipóxia tissular e falência orgânica

•• A microcirculaçA microcirculaçãão normal distribui oxigênio o normal distribui oxigênio mesmo com limitaçmesmo com limitaçãão de níveis, por difuso de níveis, por difusããoo

•• Densidade capilar é essencial: manter Densidade capilar é essencial: manter distânciadistância

•• Arteríolas mantêm o controle vascular e Arteríolas mantêm o controle vascular e regulam a distribuiçregulam a distribuiçããoo

A MicrocirculaçA Microcirculaçãão na Sepseo na Sepse

•• Perda da densidade capilarPerda da densidade capilar•• Perda da regulaçPerda da regulaçãão da distribuiço da distribuiçãão de oxigênioo de oxigênio•• Incapacidade de manter os níveis de saturaçIncapacidade de manter os níveis de saturaçãão o

e prevenir a hipóxia tecidual, mesmo sob altas e prevenir a hipóxia tecidual, mesmo sob altas FiOFiO22

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A compensaçA compensaçãão na Sepseo na Sepse

•• RBC: RBC: –– sob hipóxia libera ATP: potente vasodilatadorsob hipóxia libera ATP: potente vasodilatador–– Possível transmissPossível transmissãão célulao célula--célulacélula–– LigaçLigaçãão aos receptores P endoteliaiso aos receptores P endoteliais–– Endotélio produz ON, Prostaglandinas e Endotélio produz ON, Prostaglandinas e

Fatores endoteliaisFatores endoteliais–– Além disso.... Transporta ON produzido em Além disso.... Transporta ON produzido em

pulmpulmãão na forma de SNO (So na forma de SNO (S--Nitrosothiol Nitrosothiol ––bioativo)bioativo)

A importância da MicrocirculaçA importância da Microcirculaçããoo

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Os shunts microcirculatóriosOs shunts microcirculatórios

Mecanismos de Má DistribuiçMecanismos de Má Distribuiçããoo

•• OclusOclusãão capilaro capilar•• Perda da regulaçPerda da regulaçãão local da DOo local da DO22

•• Perda de densidadePerda de densidade•• Falta de atividade das RBCFalta de atividade das RBC

Aplicando o Cilindro de KroghAplicando o Cilindro de Krogh

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Mas e na prática ?Mas e na prática ?•• VolumeVolume•• Suporte inotrópicoSuporte inotrópico•• Suporte ventilatórioSuporte ventilatório•• Suporte nutricionalSuporte nutricional•• Cuidados de enfermagemCuidados de enfermagem•• Novas perspectivasNovas perspectivas

Monitorização da RespostaMonitorização da Resposta

Determinar se a volemia e a oferta de Determinar se a volemia e a oferta de oxigênio foram restauradosoxigênio foram restauradosNormalização da PA, PVC, PVP, FC, FR, Normalização da PA, PVC, PVP, FC, FR, consciência, débito urinário = Bons consciência, débito urinário = Bons indicadores no início...indicadores no início...Monitorização mais complexa é Monitorização mais complexa é necessária em casos mais graves necessária em casos mais graves

Os leitos mais específicosOs leitos mais específicos

Cerebral, cardíaco e renal: pouco Cerebral, cardíaco e renal: pouco específicosespecíficosPele e Mesentérico mais associados Pele e Mesentérico mais associados

à melhora generalizada do fluxoà melhora generalizada do fluxo(Tonometria e Oximetria Tecidual)(Tonometria e Oximetria Tecidual)

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Temos que ir mais a fundo...Temos que ir mais a fundo...

pHpHii: Tonometria Gástrica: Tonometria GástricaOximetria tecidualOximetria tecidualDODO22 e VOe VO22

LactatoLactato

pHpHii: Tonometria Gástrica: Tonometria Gástrica

FiddeanFiddean--Green, 1983Green, 1983No choque o fluxo esplâncnico cai No choque o fluxo esplâncnico cai rapidamenterapidamenteCélulas ativas na mucosa entram em Células ativas na mucosa entram em anaerobiose gerando acidose da mucosaanaerobiose gerando acidose da mucosaTonometria trabalha o equilíbrio da PCOTonometria trabalha o equilíbrio da PCO22intracelular (Bergofsky, 1964 estudou o intracelular (Bergofsky, 1964 estudou o princípio)princípio)

pHpHii: Tonometria Gástrica: Tonometria Gástrica

pH= 6,1 + log[HCOpH= 6,1 + log[HCO33-- /(0,03 x PCO/(0,03 x PCO22))

Considera que o Bicarbonato da mucosa Considera que o Bicarbonato da mucosa é igual ao arterial (possível erro)é igual ao arterial (possível erro)Limite mínimo estipulado em 7,3 Limite mínimo estipulado em 7,3

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Roumen et al, 1994Roumen et al, 1994

Não correlacionou com APACHE II, Não correlacionou com APACHE II, lactato, déficit de bases ou gravidade do lactato, déficit de bases ou gravidade do choquechoque15 pacientes politraumatizados que 15 pacientes politraumatizados que necessitaram cirurgianecessitaram cirurgia

Chang et al, 1994Chang et al, 1994

Também falhou em correlacionar com Também falhou em correlacionar com parâmetros hemodinâmicos, variáveis do parâmetros hemodinâmicos, variáveis do transporte de oxigênio (DB, lactato, transporte de oxigênio (DB, lactato, PPννOO22, SvO, SvO22, DO, DO22 e VOe VO22))Pacientes graves acompanhados em sua Pacientes graves acompanhados em sua evoluçevoluçãoão

Oximetria tecidualOximetria tecidual

Mais experimentalMais experimentalEletrodos na peleEletrodos na peleCorrelaciona melhor com parâmetros Correlaciona melhor com parâmetros sistêmicos que com Tonometriasistêmicos que com TonometriaChang et al, 1983Chang et al, 1983Jonsson et al, 1987: relação com FiOJonsson et al, 1987: relação com FiO22 e resposta e resposta na Oximetria (estima a extração)na Oximetria (estima a extração)Hopf et al, 1994Hopf et al, 1994

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Tratar baseado na Fórmula ?Tratar baseado na Fórmula ?

DODO22 = DC x CaO= DC x CaO22

CaOCaO22 = = (Hb x SaO(Hb x SaO2 2 x 1,34) + (0,0031x PaOx 1,34) + (0,0031x PaO22)vol%)vol%

DC = VS x FCDC = VS x FCCom relação ao CaOCom relação ao CaO22 ::

Determinantes: Hb e Determinantes: Hb e SaOSaO2 2

Manter ventilação e Hb 10g%Manter ventilação e Hb 10g%

PaOPaO22 e Se SaOaO22

•• Pouca relevância na fórmulaPouca relevância na fórmula•• Sob pressão atmosférica, pouco Sob pressão atmosférica, pouco OO22 está está

dissolvido no plasmadissolvido no plasma•• Mesmo os mais hipóxicos não apresentam Mesmo os mais hipóxicos não apresentam

SaSaOO22 menor que 85% (e 10% de melhora menor que 85% (e 10% de melhora nesta variável sobe apenas em 10% Dnesta variável sobe apenas em 10% DOO22

FC e RitmoFC e Ritmo

•• Algumas vezes podem influenciar no DCAlgumas vezes podem influenciar no DC•• Fibrilação atrial, flutter e outros ritmos não Fibrilação atrial, flutter e outros ritmos não

sinusais podem reduzir o DC em 10 a 25%sinusais podem reduzir o DC em 10 a 25%•• FC maiores que 150 bpm ou menores que FC maiores que 150 bpm ou menores que

50 bom podem comprometer o enchimento 50 bom podem comprometer o enchimento ventricularventricular

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HemoglobinaHemoglobina

•• Pode alterar muito a entrega de oxigênio Pode alterar muito a entrega de oxigênio •• Exemplo: Ht de 8% para 12% depois de Exemplo: Ht de 8% para 12% depois de

uma transfusão gera 50% de melhora na uma transfusão gera 50% de melhora na entrega se as outras variáveis estiverem entrega se as outras variáveis estiverem constantesconstantes

Volume SistólicoVolume Sistólico•• Quase sempre precisa ser corrigido Quase sempre precisa ser corrigido

independente das outras variáveisindependente das outras variáveis•• É controlado por Pré e PósÉ controlado por Pré e Pós--Carga, além da Carga, além da

contratiliddecontratilidde•• Sempre corrigir a PréSempre corrigir a Pré--Carga antesCarga antes•• Não se pode medir o VDFVE, somente se Não se pode medir o VDFVE, somente se

estima e sob muitas possibilidades de errosestima e sob muitas possibilidades de erros

Volume SistólicoVolume Sistólico•• Enchimento jugularEnchimento jugular•• PVCPVC•• PCP, POCPPCP, POCP•• PAP, PAPOPAP, PAPO•• IVDFVDIVDFVD•• Ecocardiografia transtorácica, Ecocardiografia transtorácica,

transesofágica e Doppler esofágicotransesofágica e Doppler esofágico

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PVCPVC•• Correlaciona bem, com Correlaciona bem, com a PCPO, MAS sempre a PCPO, MAS sempre quando as pressquando as pressõões estes estãão o baixasbaixas

•• Equivale a PADEquivale a PAD

CuidadosCuidados

TóraxTóraxAbdomeAbdomeBomba cardíacaBomba cardíaca

Prova de Volume com PVCProva de Volume com PVC

Realização da medida após bolus de Realização da medida após bolus de volume (10 ml/kg/IV em 3 minutos)volume (10 ml/kg/IV em 3 minutos)

EsperaEspera--se elevações de até 2cmHse elevações de até 2cmH220 0 Repetir o procedimento até que se Repetir o procedimento até que se atinja atinja

um valor de 5 cmHum valor de 5 cmH220 0 superior ao superior ao inicial e quadro inicial e quadro hemodinâmico estávelhemodinâmico estável

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Prova de Volume com PVCProva de Volume com PVCSe chegar ao limite de aumento sem Se chegar ao limite de aumento sem

melhora clínica : Checar função CV melhora clínica : Checar função CV (principalmente direita)(principalmente direita)

Cuidado com débito urinário baixo Cuidado com débito urinário baixo versusversus baixa volemia...baixa volemia...

E o que condena a PVC ?E o que condena a PVC ?

LactatoLactato

ProdutoProduto do do metabolismometabolismo de de CarboidratosCarboidratos

MetabolismoMetabolismo normalnormalQuebraQuebra dada GlicoseGlicose PiruvatoPiruvato5 5 viasvias de de metabolismometabolismo fisiológicasfisiológicas

Para onde vai o Piruvato ?Para onde vai o Piruvato ?

LipogêneseLipogêneseOxidaçãoOxidação via via CicloCiclo de Krebsde KrebsFormaçãoFormação de de AlaninaAlaninaGliconeogêneseGliconeogêneseConversãoConversão emem LactatoLactato

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GlicoseGlicose

LactatoLactato x x MonitorizaçãoMonitorização x x PerfusãoPerfusão

HbOHbO22

VOVO2 2 < MRO< MRO2 2 = Choque= Choque

ArterialArterial VenosoVenosoVOVO22

MROMRO22

36 ATP36 ATP

LactatoLactato

2 ATP2 ATP

Aerobiose x AnaerobioseAerobiose x Anaerobiose

ReutilizaçReutilizaçãão do o do lactatolactato via via CicloCiclo Cori Cori PiruvatoPiruvato LactatoLactato EnergiaEnergiaEmEm condiçcondiçõõeses normaisnormais::

FígadoFígado utilizautiliza maismais lactatolactato queque produzproduzHiperlactatemiaHiperlactatemia temporáriatemporária atéaté correçcorreçãão o

UtilizadoUtilizado parapara produzirproduzir glicoseglicoseNa Na doençadoença: : quedaqueda no no aproveitamentoaproveitamento e e

aumentoaumento de de produçproduçãoão

Aumento na produçãoAumento na produção

HipóxiaHipóxia ((tambémtambém caicai a a utilizaçutilizaçãoão))AumentoAumento no no metabolismometabolismo::

GlicóliseGlicólise gerandogerando lactatolactato podepode ser ser maismais rápidarápida quequea a oxidaçoxidaçãoão do do piruvatopiruvatoproduzproduz maismais lactatolactato nana ausênciaausência de de hipóxiahipóxiae e nana presençapresença de de mecanismosmecanismos de de aceleraçaceleraçãoão dadaglicóliseglicólise ((AlcaloseAlcalose, , SepseSepse semsem hipoperfusãohipoperfusão, , InfusãoInfusãode de GlicoseGlicose))

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HiperlactatemiaHiperlactatemia

TipoTipo A: A: HipóxiaHipóxia TecidualTecidualRelaçRelaçãoão PiruvatoPiruvato x x LactatoLactato anormalanormal

TipoTipo B: B: SemSem evidênciasevidências de de falhafalhanana perfusperfusãão o ouou oxigenaçoxigenaçãoão arterialarterial

Lactato como fator prognósticoLactato como fator prognóstico

MedicinaMedicina Humana: Humana: ChoqueChoque sépticosépticoCólicaCólica emem equinosequinos: : Colic Scoring System Colic Scoring System Vincent: Vincent: ValoresValores caemcaem nana 1a. 1a. HoraHora emem UCIUCI

MedidasMedidas a a cadacada horahoraEmEm choquechoque circulatóriocirculatório podepode ser ser usadousado sozinhosozinho

Lactato como fator prognósticoLactato como fator prognóstico

ChoqueChoque sépticoséptico: : MortalidadeMortalidade e MODSe MODSInicialInicial X 24 X 24 horashoras = = SobrevidaSobrevidaÚnicoÚnico parâmetroparâmetro queque correlacionacorrelaciona

sobrevidasobrevida emem choquechoque sépticosépticoCirurgiaCirurgia CardíacaCardíacaMaláriaMalária: q 4h (anemia, IR, : q 4h (anemia, IR, coagulopatiascoagulopatias, ,

hepatopatiashepatopatias, , choquechoque))

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Lactato como fator prognósticoLactato como fator prognóstico

PediatriaPediatria::PequenosPequenosMétodoMétodo nãonão invasivosinvasivos parapara predizerpredizer hipóxiahipóxiaGuiaGuia terapêuticoterapêuticoSobeSobe antes antes queque qualquerqualquer outrooutro parâmetroparâmetro

Aparelho PortátilAparelho Portátil

AnalizadorAnalizador de de LactatoLactato: : Roche Roche DiagnosticaDiagnostica BrasilBrasil

PunçãoPunção e e coletacoleta de de amostrasamostras

ColetaColeta

PilotoPiloto x Pretoriax Pretoria15 15 minutosminutosHt entre 35Ht entre 35--45% e 45% e maiormaior queque 53% 53% ManterManter mesmomesmo local de local de punçãopunçãoEstimarEstimar hipóxiahipóxia intersticialintersticial: Jugular: Jugular

HaskinsHaskins

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Valores normaisValores normaisCãesCães: 0,2 : 0,2 –– 2,5 2,5 mmoLmmoL/L /L

((2,70 2,70 0,82mmol/L0,82mmol/L –– Piloto)Piloto)AcidemiaAcidemia se > 5 se > 5 mmoLmmoL/L/L33--5 5 mmoLmmoL/L: /L: HipoperfusãoHipoperfusão sistêmicasistêmica leveleve5 5 mmoLmmoL/L: /L: ModeradaModerada> 10 > 10 mmoLmmoL/L: Grave/L: GraveSe Se falhafalha emem baixarbaixar de 10 de 10 mmoLmmoL/L /L ouou sobesobe depoisdepois dada

terapiaterapia......

E o choque ? CE o choque ? Como eomo euu trattratoo ??

Depende...Depende...Posso ou não dar fluido Posso ou não dar fluido ??Acomoda volume ou não ?Acomoda volume ou não ?Tem mais de uma síndrome envolvida ?Tem mais de uma síndrome envolvida ?O importante é NUNCA esquecer o O importante é NUNCA esquecer o

ABC…ABC…

TerapêuticaTerapêutica

Suporte ventilatórioSuporte ventilatórioFármacos Fármacos

Antibióticos, Antibióticos, aantiinflamatóriosntiinflamatóriosVasodilatadores, VasopressoresVasodilatadores, VasopressoresAntioxidantesAntioxidantes

Suporte nutricionalSuporte nutricionalMonitorização invasivaMonitorização invasivaCatecolaminasCatecolaminas

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RecomendaçRecomendaçõões finaises finais

A melhor ferramente de detecçA melhor ferramente de detecçãão do o do choque ainda é o clínico treinadochoque ainda é o clínico treinadoA oportunidade favorece a mente A oportunidade favorece a mente preparada, a vigilância e o entendimento preparada, a vigilância e o entendimento dos desafios e armadilhas que o choque dos desafios e armadilhas que o choque nos preparanos preparaParâmetros clínicos falham nos períodos Parâmetros clínicos falham nos períodos

posteriores da síndromeposteriores da síndrome

O que se diz nas rodas dos famosos...O que se diz nas rodas dos famosos...

Evitar a lesão pulmonarEvitar a lesão pulmonarControlar a glicemiaControlar a glicemiaVolumeVolumeTransporte de oxigênioTransporte de oxigênio

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Respeite os 4 prazeres e seu Respeite os 4 prazeres e seu paciente será salvo...paciente será salvo...

AAlimentarlimentar

MMijarijar

OObrarbrar

RRoncaroncar

Rodrigo Cardoso Rabelo, MV, TEM, Rodrigo Cardoso Rabelo, MV, TEM, MScMSc..FCCS FCCS CertifiedCertified

ricobveccs@gmail.comricobveccs@gmail.com

www.laveccs.orgwww.laveccs.org