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Infección de vía respiratoria inferior

Medicina Interna 1Enfermedades Infecciosas

Dr. Chaverri [email protected]

1Sunday, June 2, 13

mailto:[email protected]

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IVRI

• “La neumonía es la enfermedad más común y letal de todas las enfermedades agudas”

• Principal vía de contagio es colonización de la vía respiratoria superior

• Bronquitis aguda es causada por virus respiratorios y son autolimitadas

2Sunday, June 2, 13

Autolimitadas: no requieren tratamiento antimicrobiano, el manejo es sintomáticoLa bronquiolitis aguda es principalmente producida por el virus respiratorio sincicial

IVRI

• BNAC: S. pneumoniae

• BNN: BGN y SAMR

• Afecta a cualquier grupo etario

• Tos productiva (o no), fiebre, disnea, dolor torácico pleurítico

• Hiper o hipotermia, taquipnea, creptaciones, roncos, evidencia de consolidación, choque séptico

• Leucocitosis con neutrofilia, hipoxemia, azoemia, acidosis

• Infiltrados algodonosos, lobares o multilobares, pueden ser falsos positivos

3Sunday, June 2, 13

BNAC: bronconeumonía adquirida en la comunidadBNN: bronconeumonía nosocomialBGN: bacilos Gram negativosSAMR: Staphylococcus aureus meticilino resistente

Anatomopatología

• Árbol tráqueobronquial

• Parénquima pulmonar

• Esputo

• Bien tomado: múltiples neutrófilos y un microorganismo

• Mal tomado: muchas células epiteliales

4Sunday, June 2, 13

BronquitisBronquiolitis

5Sunday, June 2, 13

BronquitisBronquiolitis

• El proceso inflamatorio no se extiende hasta los alvéolos

• Bronquios: en todas la edad

• Bronquiolos: infancia

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Bronquitis aguda

• Estaciones frías y altas concentraciones de contaminantes en el aire

• Invasión de la mucosa

• Hiperemia

• Producción de moco

• Destrucción del epitelio respiratorio

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EtiologíaAdultos Niños

Rhinovirus Metaneumovirus

Coronavirus Bocavirus

Influenza Parainfluenza

Adenovirus

Mycoplasma pneumonaie

Chlamydophila pneumoniae

Bordeterlla pertussis

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Clínica

• Tos

• No productivo ➤ espectoración mucopurulenta

• Raro: disnea, cianosis o datos OVA

• Fiebre < 39° C

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Tos: puede ser incidiosa o abrupta, persiste por hasta 3 semanasOVA: obstrucción de la vía aéreaFiebre relacionada: adenovirus, influenza, M. penumoniae

Tratamiento• Sintomático

• Tranquilizar

• Reposo

• Hidratación

• Farmacológico

• Antipiréticos

• Broncodilatadores

• Corticoesteroides

• Antitusivos

• Mucolíticos

• Antibióticos

• Antivirales

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Mucolíticos: ningún estudio ha demostrado que el uso de estos agentes modifique el curso de la enfermedadAntibióticos: sólo deben de considerarse en pacientes con síntomas persistentes de > 4-5 días o con factores predisponentesAntivirales: no sirven

Bronquitis crónica

• INFECCIÓN

• Viral vs. Bacteriana

• Síntomas cardinales de infección

• ⇧ disnea

• ⇧ tos

• ⇧ espectoración


Bronquitis crónica• Factores de riesgo

• Edad

• Clasificación de EPOC

• > 4 exacerbaciones al año

• Cardiopatía

• O2 domiciliar

• Uso de antibióticos en últimos 3 meses

• Uso de corticoesteroides


Bronquitis crónicaPatógeno Porcetaje

H. influenzae 45.00%

M. catarrhalis 30.0%

S. pneumoniae 20.0%

E. coli, Enterobacter sp, P. aeruginosa 5.00%


Bronquitis crónica exacerbada

• Tratamiento

• Adecuar las dosis de los tratamiento crónicos

• Antimicrobianos


Bronquiolitis

• 50% niños < 1 año la han tenido

• 100% > 3% la han tenido

• Virus respiratorio sincicial

• Parainfluenza

• Adenovirus

• Influenza


No es una enfermedad bacteriana

Bronquiolitis

• Clínica

• Pródromo: irritabilidad, ansiedad, fiebr

• Tos, coriza, vómitos, diarrea

• Taquicardia y taquipnea

• Sibilancias y crépitos


Bronquiolitis

• Aunque no es una entidad bacteriana y los antibióticos no deben prescribirse como rutina. Muchos pediatras prescriben antimicrobianos a la espera de los cultivos y radiografías


Broconeumonía


Definición

• La entrada de una patógeno en la vía respiratoria inferior en un hospedero desarrolla respuesta inflamatoria con exudado fibrino purulento y consolidación alveolar y de vía pequeña


Epidemiología

• Frecuencia varía según edad, sexo, comorbilidades y estación

• Aumenta con Influenza A

• Mortalidad desde 2-30% (14% promedio) en pacientes que requiere hospitalización


Las infecciones virales comprometen la capacidad fagocitaria en el pulmón y facilita la infección bacteriana.El etanol y algunos narcóticos deprimen el trasporte mucociliar

Fisiopatología

• Colonización de la vía respiratoria superior

• Fallo de mecanismos de defensa

• Aparato mucociliar

• Tos

• IgA

• Macrófagos alveolares

• Glotis


Tres vías de entrada: aspiración, inhalación, hematógena

Microbiología

• Bacteriana

• Viral

• Micobacteriana

• Fúngica


BNACGermen Niños Adultos

Más frecuentes

VRSVirus Parainfluenza

AdenovirusVirus Influenza A/B

EnterovirusS. pneumoniaeH. influenzae

C. pneumoniaeM. pneumiae

S. pneumoniaeM. catarrhalis

M. pneumoniaeC. pneumoniaeL. pneumophila

Virus Influenza A/B

Menos frecuentesS. aureus

L. pneumophilaAnaerobios

S. aureusAnaerobiosP. aeruginosa

M. tuberculosisS. pyogenes

Criyptococcus neoformansH. capsulatum


Es particularmente severa en pacientes asplénicos, diabéticos, neumópatas, cardiópatas, nefrópatas o con VIH

BNNGermen Niños Adultos

Más frecuentes

VRSVirus Influenza A/BVirus Parainfluenza

S. aures

K. pneumoniaeEnterobacter sp.

S. marcescens

S. aureus

P. aeruginosaStenotrophomonas maltophila

Acinetobacter sp.

K. pneumoniae S. marcescens

E. coli

Anaerobios

Menos frecuentes

L. pneumophilaAnaerobios

Aspergillus sp.Aspergillus sp.


Definiciones

• Adquirida en la comunidad

• Por broncoaspiración

• Atípica

• Nosocomial

• Adquirida en el hospital

• Asociada a VMA

• Relacionada a los cuidados de la salud


Adquirida en el hospital: después de 48h de admisiónRelacionada a la VMA (ventilación mecánica asistida): después de 48h de VMARelacionada a los cuidados de la salud: paciente institucionalizado u hospitalización > 2 d en los últimos 3 meses

Bronconeumonía por aspiración

• Lo más frecuente después de broncoaspiración es la NEUMONITIS QUÍMICA

• Flora oral (Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp.)

• Convulsiones, alteración neurológica, vómitos, RGE, alteración del estado de alerta, enfermedad periodontal


Signos y síntomas

• Tos

• Espectoración

• Fiebre

• Escalofrios

• Disnea

• Dolor torácico pleurítico


Signos y síntomas• En adultos mayores confusión

• Diarrea (Legionella spp. y Chlamydia spp.)

• Consolidación (matidez, frémito vocal, disminución del MV, egofonía,)

• Uso de músculos respiratorios accesorios

• Taquipnea

• Cianosis

• Choque


ES SEVERO SI...

• FR > 30x’

• TAD < 60 mmHg

• TAS < 90 mmHg

• Temperatura > 38,3º C

• Manifestaciones extrapulmonares (artritis séptica, meningitis)

• Alteración del estado de alerta

• Requerimiento de vasopresores

• IRA


Evaluación de laboratorio

• Hemograma

• Trombopenia o CID

• VIH

• Gasometría arterial

• PFH

• PFR


Frotis y cultivo de esputo

• Flora normal

• Sensibilidad 50-60%, especificidad > 80%

• Leucocitos

• Células epiteliales (< 20)

• Tinción Gram y cultivo


Otros estudios

• Hemocultivo (bacteremia 20-30%)

• Toracocentesis en pacientes con derrame pleural

• Aspirado nasofaríngeo para estudios virales

• LBA

• TBNA

• BAAR

• Hongos


LBA: lavado broncoalveolarTBNA: aspiración nodular transbronquial

Imágenes

• Típica

• Atípica

• Complicada


Neumonía lobar


Neumonía multilobar


Neumonía necrotizante


Neumonía intersticial


Neumonía por TB


Secuelas de TB


Tuberculosis


Pneumocystes jirovecci


Complicaciones

• Derrame pleural

• Empiema

• Insuficiencia respiratoria

• Choque séptico

• Neumotórax


Derrame pleural


Absceso pulmonar


Empiema


Neumotórax


Tratamiento

• Epidemia

• Broncoaspiración

• Complicaciones

• Patógenos endémicos

• Viajeros


Tratamiento

• Penicilina G sódica


Sin APP de importanciaSin antecedentes Macrólido, Doxiciclina

Tratamiento antibiótico reciente Macrólido + amoxicilinaFluoroquinolona

EPOC, DM, ICC, Neoplasia , IRC, HCEEPOC, DM, ICC, Neoplasia , IRC, HCE

Sin antibioticoterapia reciente Macrólidoβ lactámico

Antibioticoterapia reciente Macrólido + β lactámicoFluoroquinolona

Broncoaspiración Amoxicilina/ClavulanatoClindamicina

Sobreinfección tras influenza β lactámico, oseltamivir


TratamientoMicrobio Elección Alternativa

S pneumoniae Penicilina S

(MIC <2 μg/mL)

Pencilina GAmoxacilina

Macrólido, telitromicina, cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime, clindamicina,

doxiciclina, FQ

S pneumoniaePenicilina-R

(MIC ≥2 μg/mL)

(Basado en susceptibilidad) Cefotaxime, FQ

AmoxacilinaMIC ≤4 μg/mL

H. influenzaeNo–β-lactamasa: amoxacilina

FQ, doxiciclina, claritromicinaH. influenzaeβ-Lactamasa : cefotaxime, amoxacilina/clavulanato

FQ, doxiciclina, claritromicina


TratamientoEnterobacteriaceae Cefalosporina III, carbapenémico (BLEA)

Inhibidor de β-lactamasa fluoroquinolona

P. aeruginosaβ-lactámico antipseudomonas +

ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg /d) o aminoglicósido

Aminoglicosido + ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg)

S. aureus

SAMS: oxacilina Cefalotina, clindamicina

S. aureus

SAMR : vancomicina o linezolid TMP/SMX

Anaerobio Inhibidor de β-lactamasa clindamicina, metronidazole

Carbapenémico


Duración del tratamiento

• NUNCA menos de 5 días

• S. pneumoniae: hasta que el paciente esté afebril por 48-72 horas


Paciente hospitalizado

• Primera dosis de antimicrobiano < 4 horas

• Soporte: oxígeno, fluidoterapia, broncodilatadores, compensar comorbilidades, terapia respiratoria


Prevención• Vacuna Influenza

• > 50 años

• Trabajadores de salud

• Inmunocomprometidos

• Vacuna polivalente antineumocóccica

• > 65 años

• Comorbilidades

• Esplenectomizados

• Inmunosuprimidos


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