infección del tracto urinario 2012 dr. ariel izcovich 2012 dr. ariel izcovich 2012
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Infección del tracto urinario2012
Dr. Ariel Izcovich2012
Objetivos
• Cuando sospechar ITU?
• Que hacer cuando sospechamos ITU?
• Que hacer cuando diagnosticamos ITU?
Por que ??
• Aproximadamente el 50 a 60% de las mujeres adultas reportó haber padecido una infección urinaria en algún momento durante su vida
• cerca del 10% de las mujeres post-menopáusicas consultadas en una encuesta telefónica reportó haber padecido una ITU en el último año
Foxman, B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity and economic costs. Am J Med 2002; 113 Suppl 1A:5S.Foxman, B, Barlow R, D´Arcy ,H, et al. Urinary tract infection: self reported incidence and associated costs. Ann Epidemiol 2000 ; 10:509
Caso 1
Mujer de 34 años consulta al consultorio por disuria polaquiuria y tenesmo vesical. No tiene fiebre y se encuentra en buen estado general.
Caso 2
Mujer de 70 años que consulta por “síntomas de ITU”. La paciente es diabética y ha padecido múltiples ITU en su vida la ultima hace 3 semanas por la que recibió tto con Ciprofloxacina.
Caso 3
Una mujer de 45 años refiere fiebre, vómitos, escalofríos y dolor lumbar. En el examen físico intenso dolor lumbar temperatura 40 grados C.
Similitudes
En los 3 casos existe sospecha de ITU
Sospecha de ITU
• Disuria• Polaquiuria• Hematuria• Fiebre• Dolor en flanco• Dolor en hipogastrio • Nauseas y vómitos
Diferencias
• Riesgo de complicaciones graves??
27 pacientes con ITU confirmada por Urocultivo positivo asignados a placebo
1 paciente desarrolló pielonefritis, (3%)
Casos 1 y 2
Bajo riesgo de complicaciones graves
Caso 3
Alto riesgo de complicaciones graves
Alto riesgo de complicaciones graves
Pielonefritis
Embarazadas
Inmunocomprometidos
Bajo riesgo de complicaciones
graves
Mejoría sintomática
Alto riesgo de complicaciones
graves
Evitar complicaciones
Objetivos
Repasando
No tratarNo solicitar
estudios
TratarNo solicitar
estudios
Solicitar estudios para definir si tratar
o no tratar
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
Umbral diagnóstico Umbral Terapéutico
TratarNo solicitar
estudios
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
Umbral Terapéutico
Umbral terapéutico
Riesgo del tratamiento a instaurar
Bajo
TratarNo solicitar
estudios
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
Umbral Terapéutico
TratarNo solicitar
estudios
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
Umbral Terapéutico
No tratarNo solicitar
estudios
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
Umbral diagnóstico
Umbral Diagnostico
Riesgo de la enfermedad si no es diagnosticada
??
Casos 1 y 2
Bajo riesgo de complicaciones graves
No tratarNo solicitar
estudios
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
Umbral diagnóstico
No tratarNo
solicitar estudios
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
Umbral diagnóstico
Casos 3
Alto riesgo de complicaciones graves
No tratarNo solicitar
estudios
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
Umbral diagnóstico
No tratarNo solicitar estudios
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
Umbral diagnóstico
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
Bajo riesgo de complicaciones graves
Alto riesgo de complicaciones graves
Probabilidad de ITU, factores de riesgo
Antecedentes de ITU
Actividad sexual reciente
Uso de espermicidas
Probabilidad de ITU
Antecedentes de ITU
Actividad sexual reciente
Uso de espermicidas
50%
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
Bajo riesgo de complicaciones graves
Alto riesgo de complicaciones graves
Diagnostico
Examen clínico
Sedimento urinario
Urocultivo
Urocultivo
Pueden esperarse los resultados??
Alto riesgo de complicaciones
gravesNO!!!
Bajo riesgo de complicaciones
graves??
Urocultivo
Puede n esperarse los resultados??
Alto riesgo de complicaciones
gravesNO!!!
Bajo riesgo de complicaciones
graves??
Urocultivo
Puede n esperarse los resultados??
Alto riesgo de complicaciones
gravesNO!!!
Bajo riesgo de complicaciones
gravesNO
Urocultivo
Nunca debe aguardarse el resultado del Urocultivo para definir el DX de ITU
Diagnostico
Examen clínico
Sedimento urinario
Urocultivo
Diagnostico
Examen clínico
Sedimento urinario
Urocultivo
Disuria LR + 1,5
Poliaquiuria LR + 1,8
Ausencia de flujo LR + 3,1
Sin irritación vaginal LR + 2,7
Autodiagnóstico LR + 4
LR + 23
2 5 10
0.5 0.2 0.115 % 30 % 45 %
Cambio en la Probabilidad después de
la prueba
CPP LR(+)
CPN LR(-)
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
Disuria LR + 1,5
Poliaquiuria LR + 1,8
Ausencia de flujo LR + 3,1
Sin irritación vaginal LR + 2,7
Autodiagnóstico LR + 4
1.-Mujer con 1 o + síntomas de IU
2.- Flujo o irritación vaginalNO
ITU
SI
Flujo vaginal LR – 0,3
Irritación vaginal LR – 0,2
Examen clínico
2 5 10
0.5 0.2 0.115 % 30 % 45 %
Cambio en la Probabilidad después de
la prueba
CPP LR(+)
CPN LR(-)
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
Flujo vaginal LR – 0,3
Irritación vaginal LR – 0,2
1.-Mujer con 1 o + síntomas de IU
2.- Flujo o irritación vaginalNO
ITU
SI
No puede descartarse la ITU
Diagnostico
Examen clínico
Sedimento urinario
Urocultivo
Ausencia de leucocitos LR – 0,08
Esterasa leucocitaria ausente LR – 0,03
2 5 10
0.5 0.2 0.115 % 30 % 45 %
Cambio en la Probabilidad después de
la prueba
CPP LR(+)
CPN LR(-)
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
Ausencia de leucocitos LR – 0,08
Esterasa leucocitaria ausente LR – 0,03
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
Ausencia de leucocitos LR – 0,08
Esterasa leucocitaria ausente LR – 0,03
1.-Mujer con 1 o + síntomas de IU
2.- Flujo o irritación vaginal
NO
ITU
SI
No puede descartarse la ITU
1.-Mujer con 1 o + síntomas de IU
2.- Flujo o irritación vaginal
NO
ITU
SI
Sedimento Urinario NormalNO
ITU
Descarta ITU
SI
TTO empírico
Tratamiento, preguntas
• Solicitar Urocultivo antes del inicio del tto ATB empírico??
• Que ATB empírico indicar??
• Cual es la duración del tto ATB??
Alto riesgo de complicaciones graves
Pielonefritis
Embarazadas
Inmunocomprometidos
Alto riesgo de falla terapéutica o ITU complicada
Tratamiento ATB reciente Si
Hospitalización reciente Si
Cateterizados Si
Varones No
Mujeres mayores de 65 años No
Diabéticos No
Christopher C Butler, Sharon Hillier, Zoë Roberts, Frank Dunstan, Anthony Howard and Stephen Palmer, Antibiotic-resistant infections in primary care are symptomatic for longer and increase workload:
outcomes for patients with E.coli UTIs, British Journal of General Practice; 2006; 56: 686–692
No complicada Complicada Riesgo de complicaciones graves
Mujeres jóvenes
Mujeres mayores de 65 años
Varones
Diabéticos
No complicada Complicada Riesgo de complicaciones graves
Mujeres jóvenes Tratamiento ATB reciente
Mujeres mayores de 65 años
Hospitalización reciente
Varones Cateterizados
Diabéticos
No complicada Complicada Riesgo de complicaciones graves
Mujeres jóvenes Tratamiento ATB reciente
Embarazadas
Mujeres mayores de 65 años
Hospitalización reciente
Pielonefritis
Varones Cateterizados Inmunocomprometidos
Diabéticos Instrumentados
Mujer de 34 años consulta al consultorio por disuria polaquiruia y tenesmo vesical. No tiene fiebre y se encuentra en buen estado general
Sin riesgo de complicaciones graves
Sin riesgo de falla terapéutica
No Complicada
Solicitar Urocultivo antes del inicio del tto ATB??
• Un reporte de la SADI informa una incidencia de resistencia en nuestro país de 15,4% para TMS y 3,6% para Ciprofloxacina
Consenso intersociedades para el manejo de la infeccion del tracto urinario. http://www.sadi.org.ar/images/ConsensoITU2006.pdf
• No hay riesgo de complicaciones graves si se elije un ATB al cual el germen resulta resistente
C. A. M. McNulty, J. Richards, D. M. Livermore, P. Little, A. Charlett, E. Freeman, I. Harvey and M. Thomas. Clinical relevance of laboratory-reported antibiotic resistance in acute uncomplicated urinary tract
infection in primary care, Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 1000–1008)
Recomendaciones pacientes con ITU y bajo riesgo de complicaciones graves y de
falla terapéutica
Recomendación fuerte para no solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico
Sin diferencias
Que ATB empírico indicar??
Ciprofloxacina y Gatifloxacina los mejores
AMS el peor
Recomendaciones, pacientes con ITU y bajo riesgo de complicaciones graves y de
falla terapéutica
Recomendación fuerte para no solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico
Recomendación fuerte para indicar Cipro/Levo, TMS o Nitrofurantoina como tto empírico
Duración del tratamiento ATB??
Duración del tratamiento ATB??
Recomendaciones, pacientes con ITU y bajo riesgo de complicaciones graves y de
falla terapéutica
Recomendación fuerte para no solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico
Recomendación fuerte para indicar Cipro/Levo, TMS o Nitrofurantoina como tto empirico
Recomendación fuerte para indicar 3 días de tratamiento ATB. (Hombres y DM 3-7 días)
Mujer de 70 años que consulta por disuria y refiere que tiene una infección urinaria. La paciente es diabética y ha padecido múltiples ITU en su vida la ultima hace 3 semanas por la que recibió tto con Ciprofloxacina.
Sin riesgo de complicaciones graves
Con riesgo de falla terapéutica
Complicada
Solicitar Urocultivo antes del inicio del tto ATB??
• El urocultivo permitirá orientar el tratamiento en el caso de falla terapéutica
Recomendaciones pacientes con ITU y alto riesgo de falla terapéutica
Recomendación fuerte para solicitar Urocultivo previo al inicio de tto empírico
Que ATB empírico indicar??
• En pacientes con tto ATB reciente rotar el mismo.
• Considerar resultados de Urocultivos previos y posibilidad de gérmenes intrahospitalarios en pacientes recientemente hospitalizados
Sharon Hillier1, Zoe Roberts, Frank Dunstan1, Chris Butler,Anthony Howard3 and Stephen Palmer, Prior antibiotics and risk of antibiotic-resistant community-acquired urinary tract infection: a case–control study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy
(2007) 60, 92–99
Recomendaciones pacientes con ITU y Alto riesgo de complicaciones graves y de
falla terapéutica
Recomendación fuerte para solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico
Recomendación fuerte para indicar Cipro/Levo o TMS como tto empírico. Considerar tratamientos recientes y posibles gérmenes intrahospitalarios
Duración del tratamiento ATB??
• No hay pruebas de buena calidad
• Ajustar el tratamiento según la respuesta terapéutica y el germen identificado
• Por lo general no se recomiendan tratamientos de menos de 5 días
Recomendaciones pacientes con ITU y Alto riesgo de falla terapéutica
Recomendación fuerte para solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico
Recomendación fuerte para indicar Cipro/Levo o TMS como tto empírico. Considerar tratamientos recientes y posibles gérmenes intrahospitalarios
Recomendación débil para indicar 5-7 días de tratamiento ATB.
Una mujer de 45 años refiere fiebre, vómitos, escalofríos y dolor lumbar. En el examen físico intenso dolor lumbar temperatura 40 grados C
Con riesgo de complicaciones
graves
Solicitar Urocultivo antes del inicio del tto ATB??
• Teniendo en cuenta el riesgo de complicaciones graves si el germen resulta resistente, siempre deben realizarse cultivos
Recomendaciones pacientes con ITU y alto riesgo de complicaciones graves
Recomendación fuerte para solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico
Que ATB empírico indicar??
Recomendaciones pacientes con ITU y alto riesgo de complicaciones graves
Recomendación fuerte para solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico
Recomendación fuerte para indicar Cipro/Levo o TMS como tto empírico. Considerar tratamientos recientes y posibles gérmenes intrahospitalarios
Duración del tratamiento ATB??
7 – 14 días
Recomendaciones pacientes con ITU y alto riesgo de complicaciones graves
Recomendación fuerte para solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico
Recomendación fuerte para indicar Cipro/Levo o TMS como tto empírico. Considerar tratamientos recientes y posibles gérmenes intrahospitalarios.
Recomendación debil para indicar 7 – 14 días de tratamiento ATB.
Urocultivo ATB Duración
No complicada NO Cipro, TMS, Nitro
3 Días
Complicada SI
Cipro, TMS, Nitro (considerar resistencia)
5-7 Días
Con riesgos graves SI
Cipro, TMS, Cefalosporinas (considerar resistencia)
7 – 14 días
ITU recurrente
• Se denomina infección urinaria recurrente al diagnóstico de dos o más episodios en 6 meses o tres o más en el año.
• El 10-20% de las mujeres con infecciones urinarias tendrán recurrencia.
• El 90% de los casos son por reinfección, el 10% restante por recidiva (dentro de las 2 semanas).
• Estas cifras tan elevadas se explican por la colonización del introito vaginal por uropatógenos y el uso vaginal de espermicidas.
• No hay evidencia de que sea necesario efectuar estudios ulteriores excepto que se trate de recidivas.
• Nadie ha probado que las reinfecciones expongan a un mayor riesgo de IU alta
• Nadie ha comprobado que expongan a daños renales ni sean causa de HTA.
• No se ha probado la emergencia de resistencia significativa en las bacterias usando profilaxis antibiótica a largo plazo.
Recordar
ITU recurrente, opciones profilaxis
• ATB continuos o post coital
• Arándanos
• Estrogenos vaginales
• Metenamina
NNT 2
NNT 28 (Dudoso)
NNT 3
• Albert X, Huertas I, Pereiro I, Sanfélix J, Gosalbes V, Perrotta C. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001209. DOI: 10.1002/14651858.CD001209.pub2.
• Jepson Ruth G, Williams Gabrielle, Craig Jonathan C. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 10, Art. No. CD001321. DOI: 10.1002/14651858.CD001321.pub2
• Perrotta C, Aznar M, Mejia R, Albert X, Ng CW. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD005131. DOI: 10.1002/14651858.CD005131.pub2.
• Lee Bon San B, Bhuta Tushar, Simpson Judy M, Craig Jonathan C. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 10, Art. No. CD003265. DOI: 10.1002/14651858.CD003265.pub1
NNT 15(Dudoso)
Bacteriuria asintomática, tratar??
Mujeres post-menopausicas NO
Diabéticos NO
Hombres NO
Embarazadas SI
Procedimiento urológico con riesgo de sangrado
SI
Transplantados NO• Ascher AW, Sussman M, Waters WE, et al. Asymptomatic bacteriuria in non pregnant woman II.
Response to treatment and follow up. BMJ 1969;1: 804-6• Smaill F, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD000490. DOI: 10.1002/14651858.CD000490.pub2.• Boscia JA, Kobasa WD, Knight RA, Abtrutyn E, Levison ME, Kaye D, Therapy vs no therapy for
bacteriuria in elderly ambulatory nonhospitalized woman. JAMA 1987; 257: 1067-71.• Allan WR, Kumar A. Prophylactic mezlocillin for transurethral prostatectomy. Brit J Urol 1985; 57:46–9.• Moradi M, Abbasi M, Moradi A, Boskabadi A, Jalali A. Effect of Antibiotic Therapy on Asymptomatic
Bacteriuria in Kidney Transplant Recipients . Urol J. 2005 Winter;2(1):32-5.
Muchas gracias !!
Ariel [email protected]