Infecciones de piel y tejidos blandos en el Servicio de Urgencia

¿De cuáles y cómo me ocupo?Dr. Alberto Fica C. Médico Infectólogo

SubDepartamento Medicina, Hospital Base de Valdivia

Objetivos} Conocer e identificar tipos relevantes de infecciones de piel y tejidos

blandos que se presentan en el SUA} Conocer los principios básicos del tratamiento de infecciones de piel y

tejidos blandos} Identificar algunas condiciones no infecciosas con inflamación de piel y

partes blandas y enfocar apropiadamente su manejo

Infecciones relevantes de piel y tejidos blandos en pacientes adultos en un Servicio de Urgencia

} Panorama infecciones cutáneas} Abscesos cutáneos} S. aureus MR adquirido en la comunidad} Erisipela /Celulitis no supurada

} Shock tóxico estreptocócico} Herpes zoster} Pie diabético infectado} Mordedura por animales (siguiente expositor)} Condiciones no infecciosas

} Fitofotodermatitis} Loxocelismo

Panorama infecciones cutáneasBreyre A, et al. Emerg Med Clin N Am 2018; 36:723-50.

} Causa importante de consultas en SUA} Enfoque IDSA: Buscar pus

Inflamación cutánea

Buscar Pus

Absceso Celulitis purulenta

Celulitis no purulenta

Infecciones necrotizantes

Abscesos cutáneosBreyre A, et al. Emerg Med Clin N Am 2018; 36:723-50 / Barbic D, et al. BMJ Open 2017; 7:e013688Daum RS, et al. N Engl J Med 2017; 376(26):2545-55. / Talan DA, et al. N Engl J Med 2016; 375:284-6.

} Colección localizada de pus entre dermis e hipodermis

} Se reconoce por eritema radial con zona fluctuante con pústula asociada

} Ecografía mejora el Dg de colecciones en casos de celulitis sin absceso evidente, según una revisión sistemática de 8 estudios en S. Urgencias} Sensibilidad 96,2%; Especificidad 82,9%

} Cultivo local } Permiten identificar agente y susceptibilidad} En USA alta frecuencia de SAMR-adquirido en

la comunidad (>50%). En Chile ocasional lo que hace más relevante el cultivo

} Hemocultivos} En caso hospitalización, sepsis grave, shock

Manejo abscesosBreyre A, et al. Emerg Med Clin N Am 2018; 36:723-50 / Barbic D, et al. BMJ Open 2017; 7:e013688Daum RS, et al. N Engl J Med 2017; 376(26):2545-55. / Talan DA, et al. N Engl J Med 2016; 375:284-6.

} Hospitalización ante} Gravedad clínica /Fiebre /Sospecha bacteremia} Requerimiento de cirugía en pabellón} Pacientes vulnerables: SIDA, ERC, DM descompensada

} Tratamiento} Lo esencial es el drenaje de la colección con bisturí} Irrigación no mejora resultados} Gasa en la cavidad no mejora resultados} ATBs ambulatorios mejoran resultados en abscesos < 5 cm de diámetro

(reducción neta de fracaso entre 7-14%)} ATB ambulatorio luego drenaje

} Cotrimoxazol forte 1-2 cada/12 h por 7-10 días} Otras alternativas en Chile: cloxacilina, flucloxacilina, amox-clavulánico,

clindamicina

} ATB en pacientes que se hospitalizan: cloxacilina, cefazolina

SAMR-ACCaso local en viajero a Brasil} Paciente previamente sano desarrolla infección piel que

no mejora con cefalosporinas y luego amox-clav oral} Cultivo confirma SAMR-AC PVL+ en ISP} Tratado con cotrimoxazol forte

Siempre trate de cultivar

S. aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad: SAMR-AC

} S. aureus portador de resistencia a meticilina (cloxacilina) con nuevo factor de virulencia

} Ocurre como casos esporádicos en Chile

Característica SAMR IAAS SAMR AC

Año descubrimiento 1961 1980s

Grupos de riesgo Hospitalización reciente, cirugía, diálisis, catéteres venosos, UCI

Niños, Situación de calle, HSH, atletas, militares, PPL, esporádico

Cuadro clínico Bacteremia, neumonía asociada a VM, infecciones protésicas y por catéter

Infección piel y tejidos blandos,neumonía necrotizante, bacteremiacomunitaria, osteomielitis

Perfil Resistencia MultiresistenciaRetiene S a cotrimoxazol, glicopéptidos, linezolid

Resistencia a Beta-lactámicos y macrólidosSusceptible a otros

Cassette de resistencia cromosomal (SCC)

I-II o III IV y V

Citotoxina necrotizanteLeucocidina Panton-Valentine

Rara<20%

Común>90%

Informe ISP 2007-2012

} Existe en todas partes en Chile} Ocurre en todas las edades} Predominan las infecciones de

piel y tejidos blandos (3/4)Tomar cultivo

Lesiones no purulentas de piel y tejidos blandos

ErisipelaInflamación cutánea bien demarcada y solevantada

Inicio agudo (<24 horas), asociada a fiebre (>38°C) o calofríos

Lesión generalmente unilateral (98%) que afecta predominantemente la pierna o el pie (85%)

Factores de riesgo presentes en gran parte de los pacientes (linfedema, puerta de entrada local, etc.)

Un bajo porcentaje de los pacientes puede presentar títulos de anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) positivos al inicio o durante el seguimiento serológico (~ 40%)

Agente etiológico:Streptococcus pyogenes (SBGA). Menos frecuente: Streptococcus grupo G o C

Celulitis

Inflamación cutánea de límites imprecisos y no solevantadaInicio agudo y asociado a fiebre en ocasionesFactores de riesgo presentes similares a los de erisipela

Puerta de entrada local (trauma, heridas, picaduras, intertrigo)LinfedemaCirugíaInsuficiencia venosa

Etiología casos celulitis no supuradaChira S, et al. Epidemiol Infect 2010; 138:313-17.

} Revisión sistemática de estudios con toma de muestra por aguja o biopsia por punción en pacientes sin lesiones cutáneas asociadas (celulitis no supurada)

} Rendimiento punción por aguja 0-40%} Rendimiento muestra por punción 18-26%} Promedio global 16%

Agente Frecuencia

S. aureus ῀51%

Streptococcus pyogenes ῀28%

Otros ῀28%*

*: Streptococcus alfa-hemolíticos, S. grupo B, P. aeruginosa, C. perfringens, E. coli, P. multocida, P. mirabilis, S. grupo D, E. agglomerans, K. oxytoca, Acinetobacter sp.,

B. fragilis, C. albicans, E. cloacae, S. grupo G, H. influenzae

Dg Diferencial y bases del tratamiento en celulitis y erisipela

} Dg diferencial} Tombosis venosa superficial o profunda

} Picadura de abeja} Crisis gotosa

} Insuficiencia venosa crónica} Herpes zoster

} Considerar hospitalización si el paciente presenta un cuadro grave o hay limitaciones para un adecuado manejo ambulatorio

} No utilizar terapias combinadas de PNC con cloxacilina} Plantear infección estreptocócica invasora en caso hipotensión o shock

} Hemocultivos

} Aplicar protocolo específico

} Manejo de los factores de riesgo

Actividad antibacteriana y algunos parámetros farmacocinéticos de los principales compuestos disponibles para el tratamiento de cuadros de

celulitis o erisipela.

Parámetro Cefazolina Cloxacilinaev

Cloxacilinaoral

Flucloxacilina Penicilina G

Amoxicilina Amox/Clav

CIM S. pyogenes

0,12 µg/ml 0,04-2 µg/ml 0,04-2 µg/ml 0,04-2 µg/ml 0,005 µg/ml

0,02 µg/ml 0,02 µg/ml

CIM S. aureus 0,5 µg/ml 0,4-2 µg/ml 0,4-2 µg/ml 0,4-2 µg/ml R R 1 µg/ml

Cmáx 80 µg/ml 70-100 µg/ml 10 µg/ml 20 µg/ml 20 µg/ml 7,5 µg/ml 7,5 µg/ml

Dosis y frecuenciaparenteral u oral

1 g c/6-8h ev 1-3g c/4-6h ev

500 mg c/6h 500 mg c/8h 1-6 M U c/4h ev

500 mg c/8 o 1 g c/12h

500/125 mg c/8 o

875/125 mg c/12h

Efecto comidas sobre absorción

- - Disminuye absorción

Disminuye absorción

- Sin efecto Sin efecto

Costo diario en pesos

1179 1256-3758 160 261 474 93 462

Indicación Erisipela o celulitis

inespecífica

Erisipela o celulitis

inespecífica

Erisipela o celulitis

inespecífica

Erisipela o celulitis

inespecífica

Erisipela Erisipela Erisipela o celulitis

inespecífica

¿Tiene cloxacilina actividad sobre S. pyogenes?

Parámetro Cefazolina Cloxacilina Penicilina G

CIM contra Streptococcus pyogenes

0,12 µg/ml 0,04-2 µg/ml 0.005 µg/ml

CIM contra S. aureus 0,5 µg/ml 0,4-2 µg/ml 25 µg/ml (R)

No se requiere agregar PNC a terapiascon cloxacilina para cubrir estreptococos

Celulitis no supuradaTerapia

antiestafilocócicaTiene doble cobertura

ErisipelaTerapia

antiestreptocócica

Duración del tratamiento en celulitis no complicadaHepburn MJ, et al. Arch Intern Med 2004; 164(15):1669-74.Prokocimer P, et al. JAMA 2013; 309(6):559-69.

} Celulitis no supurada y con una evolución no complicada} Terapia oral por 5 días

} Celulitis supurada de evolución no complicada} Terapia oral ≥ 5 días

} Factores de riesgo para no respuesta a 72 h} Sexo femenino} Obesidad} Patología cardiovascular

} En pacientes que se hospitalizan} Cloxacilina iv o cefazolina iv} Alérgicos: levofloxacino, clindamicina + gentamicina (1/3 SAMS resistentes a

clindamicina)

Infecciones invasoras por Streptococcus pyogenes

} Agente etiológico: SBGA (S. pyogenes)} Subgrupos de S. pyogenes con nuevas propiedades

de virulencia } Evasión respuesta inmune

} Superantígenos} Liberación masiva citoquinas

} Baja frecuencia pero requiere de una alta sospecha diagnóstica y manejo de emergencia multidisciplinario

} Casos esporádicos} Shock toxico estreptocócico} Fasceitis necrotizante sólo en una fracción de los casos

} La mitad de los casos se presenta en personas sanas y la otra fracción se asocia a varicela, DM, trauma o cirugía

Algunas claves diagnósticas que permiten sospechar la presencia de una infección severa por S. pyogenes o cuadros de fasceitis

necrotizante estreptocócica.

} Celulitis con shock o hipotensión

} Cuadro sistémico o cutáneo fulminante y progresivo (pocas horas)

} Rash cutáneo

} Dolor cutáneo desproporcionado a la lesión cutánea visible

} Alteraciones en las pruebas de coagulación o trombocitopenia

} Necrosis / Bulas hemorrágicas

} En no más de 1/2 : Factores de riesgo para fasceitis necrotizante: varicela, heridas traumáticas o quirúrgicas, quemaduras

Bacteria asesinaStreptococcus pyogenes invasor

Fasceitis Necrotizante Tipo II (Monomicrobiana)} Infección rápidamente progresiva, con necrosis de tejido subcutáneo y

fascia, con necrosis secundaria de la piel

} 50% cursa con Shock tóxico asociado

} Alta mortalidad, incluso con tratamiento adecuado (40%)

Experiencia 5 casos en Hospital Universidad de ChileRev Hosp Clin U Chile 2000; 11:9-15.

Edadaños

Comorbilidad o FR

Infección invasora Tratamiento LeucocitosPCR

Desenlace

36 Colitis ulcerosa Colectomia

Bacteremia Peritonitis y absceso subfrenicopost op

CirugíaClindamicinaCeftriaxona

15300 µL309 mg/L

Favorable

75 DM2 BacteremiaCelulitis multifocal

CirugíaPNCClindamicinaIVIG

21300 µL480 mg/L

Fallece 13 dAbscesos pulmonaresFalla renal y cardíaca

35 Esclerosis múltiple Bacteremia CirugíaCeftriaxonaClindamicinaIVIG

18800 µL Favorable

58 Prótesis valvular mitral

BacteremiaEndocarditis

GentamicinaVancomicina

11500 µL119 mg/L

Fallece 72h

35 Síndrome Cushing BacteremiaMiositisFasceitis necrotizante

CirugiaCeftriaxonaClindamicinaIVIG

17100 µL330 mg/L

Fallece 72 h

Presencia gen superantígeno speA en todos los casosRev Hosp Clin U Chile 2000; 11:9-15.

Tratamiento de infecciones invasoras por S. pyogenesLos 4 pilares

} Terapia Soporte (UTI-UCI)} Desbridamiento quirúrgico amplio y urgente} Antimicrobianos

} PNC en altas dosis 24 millones/día o cefalosporinas} Clindamicina 900 mg c/8 ev (para antagonizar efecto inóculo)

} Gammaglobulina humana ev} 0,5 g/Kg en 2-3 días

Agregar clindamicina en cuadros extensos o graves por Streptococci

Efecto inóculo

tiempo en horas

log

ufc/

mL

1 2 3 4 5 6 7 80

2

4

6

8

10

12

14

alto inóculoresistencia fisiológica a B-lactámicos

Mejor efecto B-lactámicosfase exponencial

ClindamicinaEfecto bactericida sobre S. pyogenesindependiente curva crecimiento

Gammaglobulina humana ev en infecciones invasoras por S. pyogenes

} Efecto biológico} Inmunomodulador

} Neutraliza superantígeno

} Impacto} Disminuye letalidad a la mitad (caso-control)} McGeer et al, CID 1999; 28:800-7

} Dosis} 0,75 a 1 g/Kg repartidos en 2 a 4 días consecutivos. Habitualmente una

dosis mayor el primer día.} Administración

} ev a una velocidad de 0,01 a 0,02 ml/Kg/min durante los primeros 30 min y luego a 0,04 ml/Kg/min.

Datos infecciones invasoras por S. pyogenes (no todos bacteria asesina)Boletin ISPCH

} Casos esporádicos

} Mayor parte bacteremia

} A cualquier edad

} 100% S a PNC

} 98-100% S a clindamicina

Infecciones necrotizantes} Requieren hospitalización y manejo integrado médico quirúrgico

} Pronóstico mejora con cirugía precoz} Sospechar si

} Pie diabético con necrosis, crepitación o gas en estudio imágenes} Lesión perianal dolorosa con o sin necrosis (Gangrena Fournier)} Dolor muscular intenso sin causa aparente} Celulitis fulminante o con hipotensión/shock

} Opciones terapéuticas} Sospecha infección estreptocócica invasora

} Ceftriaxona o PNC + clindamicina} Otras infecciones (sin antecedentes hospitalización previa)

} Ceftriaxona + metronidazol

Pie diabético infectado} 2 escenarios

Necrosis seca no requiere tratamiento

Detectar cuadros sépticos con taquicardia, hipotensión, leucocitosis intensa

Estos son más dramáticos pero infrecuentes

Necrosis

Por norma deben hospitalizarse

Dg por norma Chilena se apoya en Rx que es de muy baja sensibilidad

Desafío: Detectar OM en base a criterios validados por literatura

Osteomielitis

Dg de osteomielitis en úlcera en pie diabético: manifestaciones clínicas y probing (prueba del estilete)Dihn et al. Clin Infect Dis 2008; 47:519-27

} Exposición ósea es muy específica (100%) pero de baja sensibilidad ya que sólo hasta un tercio de los pacientes la presentan

} Úlcera > 2 cm es altamente específica (92%) pero de sensibilidad limitada

} La inflamación tiene el menor valor diagnóstico} El sondeo con estilete estéril (pinza estéril, pinza

Kelley) tiene alta sensibilidad y especificidad

Mida la úlceraBusque hueso visible

Haga la prueba del estilete

Estrategia Dg Sensibilidad Especificidad

Úlcera < 2 cm 56% 92%

Inflamación 36% 76%

Hueso visible o prueba estilete +

32% 100%

Rendimiento diagnóstico comparativo para OM mediante evaluación DOR. Meta-análisis de estudios con gold standard apropiadoDihn et al. Clin Infect Dis 2008; 47:519-27

} No hay evaluaciones adecuadas con TAC

} La radiografía simple tiene baja utilidad diagnóstica

} En contraste, la RNM tiene el mayor rendimiento en estudio de imágenes

} Los leucocitos marcados sirven más que el cintigrama óseo

} El sondeo con estilete positivo y el hallazgo de hueso expuesto superan a todas las otras pruebas diagnósticas

LaboratorioKaleta et al. J Am Podiatr Med Assoc 2001; 91:445-50

Parámetro Sensibilidad Especificidad LR + LR -

VHS > 70mm/hr 89% 100% ∞ 0,11

Estudio limitado a 29 pacientesVHS > 70 mm/h fue obtenida por curvas ROC

En resumen para el Dg de OM asociada a pie diabético} Hueso visible} Prueba estilete positiva} Úlcera > 2 cm de diámetro} VHS > 70 mm/hr} Lesión Rx simple compatible (su ausencia no la descarta)} RNM compatible} Cx con ciprofloxacino marcado +

ProblemaGuíamanejoPieDiabéticoMinsalNomenciónpruebaestileteNomenciónhuesovisibleNomencióntamañoúlceraNomenciónvalorcorteVHS

Esquemas habituales según condición del paciente

Celulitis sin úlcera(Monomicrobiana)

Flucloxacilina

Cloxacilina

Amoxicilina-clavulánico

Úlcera infectada(polimicrobiana)

Ciprofloxacino+ metronidazol

Amoxicilina-clavulánico

Osteomielitis probable

Hospitalización

Terapia por cultivos

Ausencia pie diabético

Pie diabético infectado

Herpes zoster} El virus varicela zoster establece una infección latente en los ganglios

radiculares dorsales luego de una infección primaria (varicela) } Su reactivación, conocida como herpes zoster, es un evento común en la

población general, particularmente en población adulta mayor. } Consiste en la aparición de un exantema vesicular que sigue la distribución

de un dermatoma, siendo usualmente precedido por dolor neuropático} Los objetivos del tratamiento son disminuir la morbilidad aguda y la

neuralgia postherpética} Se dispone de una droga y una prodroga

} Se requieren mayores dosis para inhibir a VVZ respecto a HSV

} Las concentraciones plasmáticas de Aciclovir (ACV) al ser administradas como Valaciclovir (VCV) son superiores a las concentraciones obtenidas con ACV

} VCV es superior a ACV

Curva farmacocinética de aciclovir en diferentes dosiso luego de la administración de valaciclovir como prodroga

horas luego de la administración oral

mic

rogr

amos

por

mL

1 2 3 4 5 6 7 8 90

1

2

3

4

5

ACV 200 mg

ACV 800 mg

ACV luego de VCV 1000 mgVirus Aciclovir

Conc inhib µg/mLHerpes simplex tipo 1 0,02 – 0,9Herpes simplex tipo 2 0,3 – 2,2Varicela-zoster 0,8 – 4Citomegalovirus 2 – 57Epstein-Barr 1,6

Antivirales para el manejo de varicela y herpes zoster

Varicela Herpes zosterVentana de tiempo para inicio de tratamiento 36-48 h 72h

Dosis mínima de aciclovir al día 4 4

Dosis mínima de valaciclovir al día 3 3

Duración del tratamiento 7 7

} Lamentablemente sólo una fracción de los pacientes podrá ser tratado en las ventanas de tiempo apropiadas

} Recuerde: ventana máxima y dosis mínima

Valaciclovir es mejor que aciclovir para prevenir la NPH Beutner KR, et al. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:1546-53.

} Valaciclovir acelera la resolución del dolor respecto a ACV

} Valaciclovir disminuye la neuralgia postherpética respecto a ACV

FitofotodermatitisHarshman J, et al. Can Fam Physician 2017; 63:938-40.

} Aparición de lesión cutánea 24-72 horas post contacto con sustancia que contiene psoraleno activada por luz UVA. No es cuadro alérgico

} No pica, no hay síntomas sistémicos

} Averiguar por exposición reciente a planta potencial} En Chile clásicamente asociada al Litre: Lithraea caustica

} Desarrollo de lesión depende de intensidad contacto + luz UV A

} Tratamiento sintomático: Antihistamínicos, corticoides tópicos (Cuadro autolimitado)

Exposicióna planta

Habitualmente Litre

Activación psoraleno por

UVAAparición lesiones

24-72 h

Dermatitis no pruriginosa

Zonas expuestasVesículas / bulas

Ausencia síntomas sistémicos

Hiperpigmentaciónposterior de larga

duración

LoxocelismoMaterial provisto por Dra. L. Jofré, Médico Pediatra infectóloga, HCUChIsbister GK, et al. Lancet 2011; 378:2039-47.Manríquez JJ, et al. Rev Chilena Infectol 2009; 26(5):420-32.

} Cuadro provocado por araña del rincón (Loxosceles laeta)

} Habitualmente de noche, al vestirse o usar ropa colgada

} Veneno dermonecrotizante, hemolítico, vasculítico y procoagulante

} Forma cutánea predominante

} Forma cutáneo-visceral es infrecuente pero se asocia a letalidad (<5%)

} Evaluación} Buscar compromiso visceral

} Hematológico y renal (color orina)

} Tratamiento} Hospitalización casos extensos y

con compromiso visceral

} ¿Dapsona 100 mg/d VO hasta 5to día?

} No evidencia utilidad suero anti L

• Rescatar antecedente y escenario inicio síntomas

• En pocos casos es posible identificar la araña

Exposición

• 85%/4%• Sensación urente 5m-5h• Lesión única• Dolor / edema• Placa liveloide que evoluciona a

necrosis (2d) y úlcera• N/V y febrículas ocasionales

L.cutáneo o cutáneo edematoso • Hipertermia

• Anemia hemolítica intravascular

• Orina oscura por hematuria o hemoglobinuria

• Falla renal /oligoanuria

L. cutáneo visceral

Conclusiones} Las infecciones de piel y partes blandas representan causas frecuentes de consultas en

un S. Urgencia de adultos

} La presencia de pus permite identificar casos de abscesos o celulitis supurada que pueden ser manejadas, en la mayor parte de los casos en forma ambulatoria con terapias acortadas. Los abscesos requieren drenaje quirúrgico.

} El estudio ecográfico incrementa el Dg de colecciones supurudas en cuadros de celulitis

} Los cuadros de celulitis no supurada están asociados a S. aureus y S. pyogenes en la mayor parte de los casos. El tratamiento dirigido contra S. aureus cubre ambas posibilidades.

} Sospechar infecciones necrotizantes si se hay dolor muscular intenso sin causa aparente, celulitis con hipotensión o shock o de evolución fulminante, celulitis perineal con o sin necrosis y en casos de pie diabético con crepitación, necrosis o gas.

} El tratamiento de las infecciones invasoras por S. pyogenes a nivel cutáneo-muscular debe ser aplicado en forma protocolizada

} La consulta de un paciente con Herpes zoster es una oportunidad para iniciar tratamiento con VCV o ACV que permite acortar morbilidad y prevenir la NPH