Infecciones en pacientes

neutropénicos

Infecciones en pacientes con

trasplante de órganos sólidos

Dra. Elena Maiolo

Hospital de Enfermedades Infecciosas

Francisco Javier Muñiz

Alteraciones en los mecanismos de defensas naturales y/o

específicos.

Mayor riesgo de adquirir infecciones

Infecciones en el paciente

inmunodeprimido

Tratamiento onco-hematológico: leucemias agudas, linfomas, aplasia medular

Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas o alogénicas

Trasplante de órganos sólidos

Inmunidad humoral lisozima y lactoferrina

complemento

fibronectina

interferones alfa ,beta, gamma

citoquinas: interleuquinas

factor de necrosis tumoral

factor estimulante de colonias de granulocitos, macrófagos

inmunoglobulinas

linfocitos B

Inmunidad celular neutropenia

alteración de función monocito-macrófago

Eosinófilos

Linfocitos “natural killer”

Linfocitos T

Otras enfermedades: mieloma múltiple, leucemia linfocítica crónica, esplenectomia, asplenia funcional

Patógenos Verdaderos Factores de virulencia:

Elaboración de toxinas

Capacidad de penetrar las barreras cutáneo mucosas

Resistencia a la fagocitosis

Capacidad de resistir la lisis intra y extracelular

Tienen la capacidad de superar las defensas naturales huésped

Respuesta inmune especifica

Tratamiento antibiótico

MICROORGANISMOS

Curación

Microrganismos colonizantes de superficies cutáneo-mucosas

Factores de virulencia y producen enfermedad si son introducidos por

la ruptura de la barrera CM

Staphylococcus aureus /Streptococcus

(falla en la integridad de la piel)

Bacilos gramnegativos y anaerobios

(secundaria a perforación intestinal)

MICROORGANISMOS

Normalmente no son Patógenos

Producen enfermedad en individuos con fallas en los mecanismos de

defensas naturales, inespecíficos o específicos

Pueden ser colonizantes o no de las superficies cutáneo-mucosas o estar

en el ambiente

MICROORGANISMOS

oportunistas

Producidas por microrganismos habitualmente no patógenos:

Aspergillus fumigatus

Pneumocystis jirovecci

y/o

Microorganismos patógenos:

Provocan afecciones diseminadas y de mayor gravedad que las

que producen en pacientes inmunocompetentes

Herpes-zoster diseminado

Candidiasis hepatoesplénica

INFECCIONES OPORTUNISTAS

Mecanismos defensivos

Integridad de piel y mucosas

Inmunidad humoral/celular

Huésped

Cirugía oncológica

Radioterapia/quimioterapia

Factores de riesgo Microorganismos

Endógenos /exógenos

Producción

de

enfermedad

Puertas de entrada

Ruptura de barrera cutáneo-mucosa

Celulitis por radioterapia

Punciones diagnóstico-terapéuticas

Heridas quirúrgicas

Catéteres implantables y semiimplantables de larga permanencia Mucositis oral y gastrointestinal favorece la reactivación de herpes

virus (VHS I-II)

Produce el pasaje al torrente sanguíneo de microorganismos endógenos (Candida sp, bacilos Gram(-)

Hipoclorhidria que producen los antiácidos favorece la colonización por bacilos Gram(-) intestinales

Neutropenia Pacientes oncohematológicos

TMO

Definición: recuento absoluto < 1.000 PMN / mm³

Grado o profundidad: < 500 PMN/mm³ riesgo de infección (50%-60% )

< 100 PMN/mm³ riesgo de bacteriemia (20%)

Velocidad de descenso: 25% en 24 hs: mayor riesgo de infección (TMO/leucemia aguda ( período de inducción )

Capacidad funcional de PMN (aplasia medular)

Duración: > 1 semana: riesgo de infección con bacterias multiresistentes y hongos

FIEBRE

1 registro > 38,3 º C axilar

2 registros de 38ºC axilar separados por 4 hs

(descartar otras causas: transfusiones hemoderivados, drogas)

Neutropenia y fiebre

• Manifestaciones Clínicas atenuadas por la escasa capacidad

• inflamatoria del paciente

• Focos infecciosos inaparentes

• Sospecha de sepsis ante:

• Hiperdinamia (taquicardia) signo

• temprano de sepsis provocada por el aumento de consumo de

• oxigeno a nivel celular

hipotensión

hipotermia

escalofríos ó temblores

cianosis periférica

Neutropénico febril

Emergencia infectológica

Rápida diseminación de la infección

Alta mortalidad

Requiere de rápido diagnóstico

Tratamiento antibiótico inmediato empirico

Bactericida

Amplio espectro

Dosis máximas posibles efectivas

Interrogatorio: exhaustivo

Examen Físico:

PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL

Enfoque clínico

Enfermedad de base/tratamiento

Duración y profundidad de la neutropenia

Presencia de catéter venoso central

Hospitalización previa

Tratamiento atb previo

Colonización con

multirresistentes

Cavidad oral;

mucosas y piezas dentales: mucositis orofaríngea

Lesiones cutáneas: sitios de punción

Piel pericateter vascular

Perionixis

Perineo

Abdomen: diarrea secretora; mucositis

Neutropénico febril

metodología diagnóstica • Hemocultivos de venas periféricas para gérmenes comunes y hongos (venas

diferentes)

• Retrocultivos de catéter (distintas ramas)

• Urocultivo

• Examen directo y cultivos de lesiones cutáneas

• Coprocultivo

• Cultivos de vigilancia (detección de colonización por

microrganismos resistentes en neutropenia prolongada)

Hisopado faucial

rectal y narinas

coprocultivo

Diagnóstico por imágenes:

RX tórax senos paranasales

TAC de tórax y abdomen

Periodos de intervención

Profilaxis

Ausencia de

infección

Detección de

antígenos

Tratamiento

anticipado

Signos/síntomas

TAC +

Tratamiento

empírico

Cultivo

histopatología

Tratamiento

dirigido

muerte

Mortalidad

Perfect J, et al. Oncology 2004; 18: 5-14

PREVENCION INFECCIONES PACIENTE NEUTROPENICO

LAVADO DE MANOS:

HABITACION INDIVIDUAL

EXAMEN DEL PACIENTE CON ROPA DE CALLE

RESTRINGIR VISITAS:/Barbijo

BAÑO DIARIO

BUCHES

ALIMENTOS COCIDOS

Chatas, orinales y termómetro de uso exclusivo para el paciente

RETIRAR LAS PROTESIS DENTARIAS:

EvitaR TRAUMATISMOS MUCOSA PERIANAL

EVITAR TRAUMATISMO MUCOSA VAGINAL: evitar el uso de tampón vaginal

EVITAR INJURIAS EN LA PIEL:

BARBIJO, GORRO, CAMISOLIN, GUANTES: solo para procedimientos invasivos y manejo de catéteres

EVITAR PLANTAS Y FLORES EN LA HABITACION

HABITACION CON presiòn positiva

TRASLADO DEL PACIENTE PROTEGIDO

PROFILAXIS ANTIBACTERIANA

Decisión institución dependiente:

Prevalencia de microorganismos resistentes

PROFILAXIS ANTIMICOTICA: SIN RIESGO DE C. KRUSEI : FLUCONAZOL

VIRUS HERPES SIMPLEX: TRATAMIENTO EN Pacientes con reactivación DE infecciones

mucocutáneas

ACYCLOVIR: 10 mg / kg / día en 2 dosis

ENFERMEDAD DE CHAGAS (pacientes con serología para Trypanosoma cruzi (+)

Detección de reactivación de parasitemia por el método de Strout: 1 vez por

semana

PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL

Tratamiento Empírico Inicial

Bacilos gram-negativos

Terapia combinada

• Sinergia

• Amplio espectro

• Bactericidas

ATB: 2 beta-lactámicos ó

beta-lactamico+1 aminoglucosido

MONOTERAPIA

ATB:

amplio espectro /última

generación

Ceftacidima / CARBAPENEMS

AL TRATAMIENTO ANTERIOR: cocos Gram-positivos

VANCOMICINA + TERAPIA COMBINADA ó MONOTERAPIA:

SEPSIS GRAVE, FOCO CUTÁNEO, SEPSIS POR CATETERES

TRATAMIENTO VIA ORAL: pacientes neutropénicos de bajo riesgo

• Enfermedad de Base

• Duración de la neutropenia

• Antimicrobianos previos - Profilaxis

• Comunidad o Nosocomial

• Porcentaje de resistencia

• Dispositivos vasculares

• Sepsis

• Foco Clínico

PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL

Tratamiento Empirico Inicial

Tratamiento adecuado a:

CULTIVOS de VIGILANCIA

Neutropenia >7días

Fauces

Narinas

Materia fecal

Permiten conocer los

microorganismos que se

van seleccionando con el

tratamiento

Selección de

estrategias racionales

PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL

Reevaluación de CONDUCTA TERAPÉUTICA

Persistencia de fiebre de 4 a 7 días

Paciente estable

Hemodinamicamente

Continuar con TEI

Inestable Hemodinámicamente

Cultivos de vigilancia

Imágenes

Ampliar/adecuar cobertura

ATB

Fiebre de más de una

semana

Iniciar antimicóticos

Complicaciones infecciosas en

Trasplante de órganos sólidos

• 50-75 % de los pacientes presentan

complicaciones infecciosas en el primer año

post TX.

Infección en trasplante de órganos

sólidos

Exposición epidemiológica

Estado

Neto de Inmunosupresión

Factores que determinan infección en

trasplante – La exposición epidemiológica del paciente trasplantado

– El estado neto de inmunosupresión dependiente de: » Inmunosupresión administrada (tipo y dosis de inmunosupresores,

presencia de rechazo agudo y crónico y el tratamiento del mismo).

» Enfermedad de base

» Alteraciones de la barrera mucocutánea

» Neutropenia

» Alteraciones metabólicas: uremia, hiperglucemia, desnutrición calórico-proteica

Infección por virus inmunomoduladores

Herpesvirus (CMV, HSV, EBV) HCV, HBV

Favorecen la aparición de infecciones oportunistas en general.

Infecciones relacionadas a complicaciones

técnicas

• Órgano contaminado

• Fístula urinaria/estenosis

• Hematoma de herida quirúrgica

• Infección de acceso vascular

• Daño iatrogénico de la piel

• Tubo endotraqueal: aspiración

• Infección de catéteres biliares, urinarios drenajes

Infección en TOS Consecuencias

• Directas • (Invasión microbiana) sindromes clínicos: mononucleosis, neumonia,

gastroenteritis, hepatitis, pielonefritis

• Indirectas • (respuesta inflamatoria ante la invasión microbiana) citoquinas , factores de

crecimiento, etc. (estado neto de Inmunosupresión, patogénesis de rechazo ag. y

crónico, transformación maligna)

Exposición epidemiológica

• Adquiridas en la comunidad

• Adquiridas en ambiente

hospitalario

Infecciones adquiridas en la comunidad

• Mycobacterium tuberculosis

• Micosis restringidas geográficamente (Blastomicosis coccidioidomicosis, histoplasmosis)

• Strongyloides stercoralis

• Hepatitis B y C

• HIV

• Enterobacterias Salmonella Listeria

• Virus respiratorios: Influenza. Parainfluenza,adenovirus, virus sincicial respiratorio, Rhinovirus

• Chlamydia pneumoniae

• Aspergillus y Nocardia

• Chagas

Adquiridas en el ambiente hospitalario

• Bacilos gram negativos

• Legionella pneumophyla

• Aspergillus (Construcción o remodelación

Hospitalaria)

Tiempo de aparición de infecciones en TOS Adaptado de la Tabla de tiempo de aparición de infecciones en TOS de Dr. R. Rubin *

Infecciones durante el primer mes post trasplante

• Bacterianas: Infección de herida quirúrgica

Neumonía

Infección asociada a catéteres/ ITU

• Fúngicas: Candida sp. Aspergillus sp.

• Virales: HSV

Hepatitis B y C *Infectious Disease Clinics of North America. Infection in transplantation. Robert H. Rubin. Vol 9 number

4. December 1995. 815:822

Tiempo de aparición de infecciones en TOS

Infecciones en TOS

• Virales: – Herpetoviridae: EBV VZV

HSV CMV

– Adenovirus

– Reactivación de Hepatitis B y C

• Bacterianas: – Tuberculosis

– Recidiva de ITU

• Micóticas

– Neumocistosis

– Aspergilosis

Infecciones del 1º al 6º mes

Tiempo de aparición de infecciones en TOS

Infecciones en TOS

• 10 % Infección con virus

inmunomoduladores

– EBV CMV HSV HEP B/C HIV

(Favorecen la aparición de

Infecciones oportunistas)

• 10% Infecciones virales crónicas

– Presencia de rechazo agudo y crónico. Baja sobrevida actuarial (sobrevida del injerto)

– Infecciones oportunistas.

Infecciones después del 6º mes

80 % Riesgo similar a la población general (Buena evolución

postrasplante).

Influenza, VSR, Streptococcus pneumoniae, ITU

Los dos últimos grupos son de alto riesgo y deben ser vigilados estrechamente para la

implementación de modalidades terapéuticas como, profilaxis o terapia anticipada

(Preemptive Therapy)

Infecciones por Herpesvirus

EBV CMV HSV VZV HHV 6-8

Enfermedad por Citomegalovirus

Manifestaciones clínicas

• Síndrome por CMV:

• Comienzo insidioso

• Fiebre, anorexia, mioartralgias

• Raramente: hepatoesplenomegalia

• Leucopenia trombocitopenia

• Hepatitis

• 35% desarrolla neumonitis

• Coriorretinitis y encefalitis: excepcionales

EBV y TOS

• Sindrome febril, adenopatías, faringitis, hepatitis

• Desórdenes de tipo linfoproliferativo asociados a EBV (mono/policlonales)

• No cumplen con todos los criterios de linfoma, (Difícil terapéutica)

• Diferentes tasas de crecimiento

• Diferentes presentaciones clínicas

• Diferentes localizaciones

Enfermedad localizada, diseminada

Compromiso nodal o extranodal

• Linfoma primario del injerto

HHV-6

• Tiempo de aparición: 1-6 meses post TX

• Incidencia: 30-50%

• Mayoría de las Infecciones se deben a reactivación de virus latente

• Manifestaciones clínicas: fiebre con o sin mononucleosis, neumonitis instersticial y hepatitis.

• Las manifestaciones más importantes: mielosupresión y encefalitis

Papovavirus y TOS

• Virus ADN

• Dos géneros: Papilomavirus y Poliomavirus

• Poliomavirus: BK (BKV) y JC (JCV)

• BKV: causa de nefritis instersticial en TX renal y de estenosis ureteral

• JCV: Leucoencefalopatía multifocal progresiva (Mortalidad en 3-6

meses)

Infecciones fúngicas en TOS

Se producen debido a

• Infección primaria

• Reactivación de infección latente

Principales problemas en el diagnóstico • Ausencia de signos y síntomas como en otros huéspedes

inmunocomprometidos

• Presencia de enfermedad invasora sin fungemia detectable.

Sospecha de Candidiasis en TOS

• Antibioticoterapia previa

• Neutropenia

• Más frecuente en el período del 1 al 2 mes postrasplante.

• Presencia de rechazo agudo o crónico

• Reactivación de CMV

• Altas dosis de corticoides (Tratamiento del rechazo)

• Complicaciones urológicas (Linfocele, presencia de catéter doble J, presencia de fístula urinaria), reintervención quirúrgica, permanencia de sonda vesical

• Diabetes

• Presencia de Candida en el líquido de preservación del órgano

En pacientes neutropénicos y trasplantados usualmente se manifiesta como enfermedad diseminada

Manifestaciones clínicas

• Fiebre, shock séptico en presencia de antibioticoterapia

• Lesiones cutáneas (múltiples, no dolorosas, pústulas, o de base

eritematosa).

• Neutropenia

• No hay signos y síntomas específicos

• 50% de formas invasoras sin candidemia

Aspergilosis

Histoplasmosis en TOS

Histoplasmosis en TOS

Examen directo

De material obtenido

de

Lesiones cutàneas

Tinciòn de Giemsa

Levaduras con la

caracterìstica tinciòn

polar

Criptococosis en TOS compromiso cutàneo

Paecilomyces lilacinus

Mucormicosis

CALCOFLUOR

• Enfermedad de Chagas

• Endémica en América y se extiende desde Mexico hasta la Argentina.

• 100 millones de personas están en riesgo de contraer la infección

• 16 a 18 millones de pacientes infectados

• Incidencia: 300.000 casos nuevos por año.

• De la población infectada: 1.200.000 pacientes tienen enfermedad cardíaca: – 10% manifestaciones graves

– 15 % compromiso del tracto digestivo (megaesófago/megacolon).

• 23.000 muertes por año.

• Prevalencia en Argentina: 8.7% – 3 millones de personas infectadas

– 20 muertes/día.

• 20-30 % de esta población desarrolla alguna manifestación de la enfermedad crónica

Enfermedad de Chagas y

Trasplante renal

• Patròn de reactivaciòn

• Parasitemia /lesiones cutáneaPorcentaje de

reactivación

• 22 y 25 % (Riarte 1999, Luders 1992)

• 0% (López Blanco 1992)

• Predominantemente parasitemia (strout +)

Y paniculitis

• Adquisición de la enfermedad a travès del órgano trasplantado 14,8 % (Htal Argerich)

• Infección de curso agudo

• Manifestaciones más frecuentes de infección aguda: Parasitemia /lesiones cutáneas.

• Miocarditis: frecuente en trasplante cardíaco

• Compromiso de SNC (Chagoma/encefalitis ) es poco frecuente pero de alta mortalidad

Enfermedad de chagas en

pacientes trasplantados

seropositivos

Enfermedad de Chagas en

pacientes seronegativos que

reciben un òrgano de donantes

seropositivos

La incidencia de miocarditis, paniculitis y parasitemia en

pacientes trasplantados de òrganos sòlidos es bastante

similar

Gracias por su atención!!