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ESPECIALIZAÇÃO EM MICROBIOLOGIA APLICADA/CASCAVEL - 2009ESPECIALIZAÇÃO EM MICROBIOLOGIA APLICADA/CASCAVEL - 2009
INFECÇÕES BACTERIANAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)
Profa Vera Lucia Dias SiqueiraUEM/DAC/Bacteriologia Clínica-LEPAC
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SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)
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MeningesMeninges
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�Volume• Adulto: 90 - 150 ml• Primeira infância: 40 - 60 ml• Velocidade de formação: 0,3ml/minuto.
�Funções– Proteção mecânica do SNC– Proteção biológica contra agentes infecciosos.– Carrear metabólitos essenciais para os tecidos
nervosos
LÍQUIDO CÉFALORAQUIDIANO - LCR(Líquor)
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INFECÇÕES DO SNC
�MENINGITES
�ENCEFALITES
�MENINGOENCEFALITES
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MeningitesMeningitesMeningitesMeningites
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Etiologia das Infecções do SNC
�Viral
�Bacteriana
�Fúngica
�Não infecciosas
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PATOGENIA (mais comum)
MUCOSA DA NASOFARINGE
E OROFARINGE
Aderência e Multiplicação
SNC
CORRENTE SANGUÍNEA
OU LINFÁTICA
Aderência e Multiplicação
Barreira Hematoencefálica
Barreira Hematoliquórica Meningite
Encefalite
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PATOGENIA
Outros Tipos de invasão do SNC
Ouvidos ou sinusóides infectados
Traumatismos
Defeitos congênitos
Trato olfativo - meningite amebiana
Via nervos periféricos
várias infecções virais;
toxina tetânica
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ETIOLOGIA DAS MENINGITES BACTERIANAS
IDADE PATOGÊNESE MICRORGANISMOS MAISFREQÜENTES
Neonatos e criançasentre 2 a 3 meses deidade
Via Hematogênica Escherichia coli K1Estreptococcus do grupo BListeria monocytogenesChryseobacterium meningosepticumMicoplasmas
3 meses a 5 anos deidade
Via hematogênica(nasofaringe)Invasão direta – maisrara
Haemophilus influenzae tipo bStreptococcus pneumoniaeNeisseria meningitidis
Adultos Via hematogênica(nasofaringe)Invasão direta – maisrara
Streptococcus pneumoniaeNeisseria meningitidisH. influenzae (mais raramente, geralmentenão tipáveis)
Todas idades Invasão direta (traumacraniano,neuromalformaçõescongenitas,procedimentosneurodiagnósticos,cirurgia neurortopédica
Staphylococcus sppEstreptococcus do grupo AS. pneumoniaePseudomonas aeruginosaEscherichia coliOutras Enterobactérias
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QUADRO CLÍNICO
� Neonatos e Lactentes�Inespecífico
• Hipo ou hipertermia• Apatia, choro constante, irritabilidade• Choro à mobilização da cabeça• Sonolência, convulsão, coma• abaulamento da fontanela na ausência de desidratação;• Sinais de irritação meníngea, como rigidez de nuca podem estar ausentes;
• comum quadro respiratório alto precedendo a meningite
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QUADRO CLÍNICO
�Adultos
� Apresentam sinais específicos de processo infeccioso (febre, anorexia, mialgia, prostração e hipotensão), hipertensão intracraniana (cefaléia e vômitos) e comprometimento neurológico (alteração do nível de consciência, agitação psicomotora, crise convulsiva, rigidez de nuca).
� Petéquias e púrpuras - 40 a 60% dos casos - meningite meningocócica. Ocasionalmente por H. influenzae e raramente por S. pneumoniae.
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Meningites BacterianasMais Comuns
�Meningite Menigocócica
�Meningite Pneumocócica
�Meningite por Hemófilos
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Meningite Meningocócica
Neisseria meningitidis
Cocos Gram Negativos aos pares
Cápsula polissacarídica – 13 diferentes sorogrupos capsulares: A, B, C, D, H I, K, L, X, Y, W135E 29E.
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Meningite MeningocócicaNeisseria meningitidis
�Sorogrupo B e C podem ser diferenciados em 15 sorotipos (OMP e LOS)
�Sistema de tipagem para estudos epidemiológicos são baseados em:
– Antígenos capsulares polissacarídeos– Diferenças antigênicas entre as proteínas de classe 2 ou 3
– Determinantes antigênicos das proteínas de classe 1 e 5
– Determinantes LOS presentes
Meningococo sorotipo C:2b:P1.3;P5.2;L3,7 (meningococo grupo C expressando proteína de classe 2, sorotipo b, proteína de classe 1 sorotipo 3; proteína de classe 5 sorotipo 2 e LOS tipo 3 e 7 (Instituto Adolfo Lutz - Centro de Referência Nacional para Meninigites).
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Meningite MeningocMeningite Meningoc óócicacica
Patogenia e sintomatologia semelhante as outras meningites bacterianas
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Meningite Meningocócica
Meningococcemia
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RASH SEPTICÊMICO
Não é exclusivo da meningite
meningocócica
Pode acontecer em meningite por pneumococos, Streptococcus spp;
Staphylococcus spp; H. influenzae e Acinetobacter spp. Vírus – coxsackievírus A-9 e ecovírus tipo 9. Bacteremia ou endocardite por
estafilococos, gonococos e meningococos.
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Meningite Meningocócica
�Epidemiologia
�Taxa de portador assintomático varia com a idade, classe sócio-econômica e presença de doença atual na comunidade (Geralmente 8 – 20% em crianças e 20 a 40% em adultos jovens).
�1 – 3 casos/100.000 habitantes nos EUA. Geralmente grupo B.
�10 – 25 casos/100.000 habitantes em países em desenvolvimento. Geralmente grupos A e C. (Maringá, 97-99: 25% isolados - N meningitidis B; 11,5% N. meningitidis C. Cardoso, S.1999)
�Periodicamente pode ocorrer de forma epidêmica
�Final de inverno e início da primavera.
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Meningite Meningocócica
� Transmissão sexual – portadores anogenitais
� Contatos íntimos – Alto risco
� Meningococemia conseqüente à endoscopia gastrintestinal superior.
TRANSMISSÃO
�Homem é o único hospedeiro
� Contato direto com secreção respiratória contaminada ou aerossóis.
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Meningite Meningocócica
�Prevenção
�Vacina univalente para grupos A e C e quadrivalentes A,C,Y e W135.
�Vacina anti-B pouco imunogênica
�Eliminação do estado de portador - Rifampicina
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Meningite Meningocócica
� Diagnóstico
Clinico – diferencial com outras bactérias.
Laboratorial
– Amostra: LCR; Sangue; aspirados; biópsias (petéquias), swabsde naso ou orofaringe (portador), swab conjuntival; líquido articular, escarro ou aspirado transtraqueal.
– Exame Direto: Gram; Látex
– Cultura; Ágar chocolate suplementado; Thayer Martin (portadores); TSB para hemocultura (SPS afeta o crescimento das neisserias). Incubação por até 72 horas.
– Identificação: Presuntiva e Confirmatória
– Tipagem epidemiológica.
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Meningite Pneumocócica
�Streptococcus pneumoniae
Diplococos Gram Positivos
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Meningite Pneumocócica
� Streptococcus pneumoniae
�Mais de 80 soro-tipos conhecidos (polissacarídeo capsular) – 10 estão comumente associados com meningites.
�Meningites em todas as faixas – mais comum em crianças de baixa idade e idosos.
�Maior causa de morbimortalidade – taxa de mortalidade de 30%. Cerca de 50% dos sobreviventes tem alguma perda na audição.
�Portador orofaringeal de S. pneumoniae é comum.
�Via hematogênica ou a partir de infecções contíguas (mastoidite, otite ou sinusite).
�Pode levar a bacteremia com eventuais aparecimento de petéquias.
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Meningite Pneumocócica
�Diagnóstico Laboratorial
�Exame direto (Gram, Aglutinação em Látex)
�Cultura
�Identificação Bioquímica
�Tipagem epidemiológica
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Meningite por Haemophilus spp.
Bacilo Gram Negativo
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�Haemophilus influenzae sorotipo b: é o mais freqüentemente isolado.
�Alto índice de seqüelas. Morte é menos freqüente.
�Comum em crianças (6 meses a 2 anos de idade)
Meningite por Meningite por Meningite por Meningite por HaemophilusHaemophilusHaemophilusHaemophilus sppsppsppspp....
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Meningite por Haemophilus spp.
�Haemophilus influenzae
�Estrutura• BGN pleomórficos
• Oxidade positiva, anaeróbios facultativos
• Requerem suplementos nutricionais - fator X (hemina) e fator V (NAD ou NADP).
• Virulência: - antígeno capsular - soro-tipos a, b, c, d, e, f.
• PRP – Polirribosil-Ribitol-Phosphate – antígeno capsular do H. influenzae tipo b (resistência àfagocitose e morte intracelular.
O material capsular é antifagocitário e
não induz a via alternativa do complemento
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Meningite por Haemophilus spp.
�Colonização do trato respiratório por H influenzae soro-tipo b não é comum.
� EUA – meados dos anos 80 – redução pronunciada de infecção por H influenzae tipo b (vacinas)
�EUA – tipo f – doença invasiva cresceu de 1% em 1989 p/ 17% em 1994.
�Meningite no adulto – metade por cepas não encapsuladas
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Meningite por Haemophilus spp.
�Complicações/Sequelas
�Transmissão pessoa – pessoa
�Quimioprofilaxia dos contatos
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Meningite por Haemophilus spp.
• Diagnóstico Laboratorial
�Exame direto
�Cultura e Identificação
�Biotipagem (Indol, urease e ornitina)
�Sorotipagem.
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LÍQUORDIAGNÓSTICO LABORATORIAL
COLETA
Antes de iniciar o tratamento com antimicrobianos
� Para o Exame Bacterioscópico e Quimiocitológico
� Colher em frasco estéril, 3 a 6 ml de LCR.
� Realizar os exames rapidamente ou manter em geladeira a 4°C. Transportar em caixa de isopor com gelo. O tempo máximo entre a coleta e o exame não deverá exceder 12 horas.
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LÍQUORDIAGNÓSTICO LABORATORIAL
COLETA
Para a Cultura
�Inocular o LCR diretamente sobre o meio de cultura adequado
�Enviar os meios semeados imediatamente ao laboratório para incubação. O meio utilizado para transporte e/ou cultura definitiva pode ser um ágar chocolate suplementado.
�Não havendo condições para semeadura direta em meios de cultura, colher 1 a 2 ml de LCR em frasco estéril. Enviar imediatamente ao laboratório ou num prazo máximo de 3 horas aproximadamente, mantendo o frasco em estufa nesse período.
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LÍQUORDIAGNÓSTICO LABORATORIAL
COLETAPesquisa de Antígenos Específicos
�Pode ser colhido da mesma forma, sendo necessário cerca de 1 ml. Manter o LCR àtemperatura de 4°C (geladeira) por até 72 horas.
�Pesquisa de fungos
�Deve ser conservado em temperatura ambiente atéo momento da realização dos exames.
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LÍQUORDIAGNÓSTICO LABORATORIAL
EXAME DE LCR:
�- Físico�- Citológico�- Bioquímico�- Bacteriológico�- Micológico�- Imunológico
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LÍQUORDIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Exame Físico
� Aspecto
• Normal : Límpido, transparente, comparável à água filtrada
• Patológico : Levemente opalescente, opalescente, discretamente ou fortemente turvo, hemorrágico e purulento.
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LÍQUORDIAGNÓSTICO LABORATORIAL�Cor
• Normal: Incolor ou amarela (recém nascido)
• Eritrocrômica: hemorragia pré-existente ou acidente de punção.
• Xantocrômica: bilirrubina do sangue para o líquor(icterícia intensa e/ou hemorragia)
�Rede de FibrinaProcesso infllamatório com aumento excessivo de proteínas
(fibrinogênio) e da enzima que o transforma em fibrina - Meningite tuberculosa é freqüente - rede de MYA (tem BAAR englobados).
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LÍQUORDIAGNÓSTICO LABORATORIAL� Exame Bioquímico :
� - Proteínas totais (ácido sulfosalicílico)� - Glicose� - Cloretos
� Proteínas - taxa normal: 40 mg/100 ml lombar.
� A taxa de glicose representa 2/3 da sanguínea (normal: 50-80 mg/100 ml).
� A taxa de cloretos é 1,2 vezes a taxa sanguínea (normal: 680 - 750 mg/100ml). Diminuído em Tb e fungos.
� -Lactato: diferenciar meningites purulentas das não purulentas, independente do uso de antibióticos.
� - Globulinas: dosagem de globulina no liquor atualmente está em desuso, recomenda-se que nos casos em que haja necessidade de se conhecer o teor globulínico seja realizada a eletroforese.
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LÍQUORDIAGNÓSTICO LABORATORIAL� Exame Citológico
Contagem global de leucócitos - Câmara de Fuchs-RosenthalContagem Diferencial - concentração celular prévia - Coloração
hematológica.
� Valores normais : 0 - 5/ mm3
• Diferencial Normal: 95% de células linfocitárias e 5% de monocitárias ou 100% de monocitárias.
� Tipos de Reação Celular
� Processos Inflamatórios Bacterianos: Hipercitose grande ou acentuada com predomínio de neutrófilos.
� Infecção Víral, Meningite Tuberculosa, Fungos ou Sífilis: Predomínio de células mononucleares.
� LCR normal não tem eosinófilos. Uma elevada proporção de eosinófilospoderá supor um processo parasitário (cistecercose) ou reação alérgica.
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LÍQUORDIAGNÓSTICO LABORATORIAL
�Diagnóstico Bacteriológico
� Exame Bacterioscópico
� Propriedades morfotintoriais são extremamente importantes
� Usar lâminas novas e extremamente limpas
� Preparar esfregaços para coloração de Gram e Ziehl-Neelsen.
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LÍQUORDIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Cultura :
�É aconselhável que se colete juntamente com o LCR, hemoculturas do paciente, para aumentar as chances de isolamento do agente etiológico.
�Meio de cultura:• Ágar chocolate suplementado.• Quando o médico solicitar ou quando a análise do LCR
sugerir M. tuberculosis, semear em Lowestein-Jensen(Incubar por 60 dias).
� Incubação: 48 horas, em jarra, com bastante umidade.
� Identificar qualquer crescimento. Interpretação criteriosa
Pode-se fazer sorologia das colônias – definir sorogrupos
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BIBLIOGRAFIA
MURRAY, P.R. et al. Manual of Clinical Microbiology. 9th. Ed. Washington DC: American Society for Microbiology, 2007.
WINN Jr, W.; et al., Koneman – Diagnóstico Microbiológico Texto e Atlas Colorido. 6ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. capítulo 07, p. 300-386.
MURRAY, P.R.; ROSENTHAL, K.S. PFALLER, M.A. Microbiologia Médica. 5ª ed. Traduzida. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006, capítulo 10, p. 85-90.
SCODRO, RBL; CARDOSO, RF; SIQUEIRA, VLD. Disciplina de Bacteriologia Clínica –Manual de Aulas Práticas. Universidade Estadual de Maringá, 2009.