infectieuze urgenties pvb nov2015 - besedim.be · – debridement, amputatie • antibiotica...
TRANSCRIPT
1‐12‐2015
1
Infectieuze urgenties
Peter Vanbrabant
Internist‐ urgentieartsUZ Gasthuisberg, Leuven
November 2015
Infectieuze urgenties
• Inleidende casussen• Algemene beschouwingen• Specifieke aandoeningen
– Purpura fulminans– Necrotiserende fasciitis– Toxic shock syndromen– Meningitis– Overwhelming pneumonia– Encefalitis– Tropische urgenties
Casus 1
• V 60 jaar• VG: liesbreukherstel, obesitas• R/ nihil• Zanzibar 14 dagen
– Keelpijn/malaise, 1x braken– Van luchthaven naar UZL
• 38,7°C, GCS 15/15, 99/64 mmHg, 94/min• Niet nekstijf, keel: nl• Gezwollen re been
1‐12‐2015
2
Casus 1
• Evolutie: HD instabiliteit met multiorgaanaantasting: ANI, rhabdomyolyse, leverftiestoornissen
• Bloedkweken: D+1: streptokokken• Diagnose: STSS
Import: Virale hemorragische koortsRicketsioseLeptospiroseCosmopolitisch: meningokokken,..
SupportiefBS AB: ceftriaxone, amika, doxy
Dikdruppel: 2x negBloedkwekenSerologie dengue
Case 2
• Male 77 year• Med history: rib fractures, colon polyp
• Current problem: fever, diarrhea and vomitingafter a stay in Zambia/Malawi
• No prophylactic treatment• 118/74 mmHg, 66/min, RR 18/min, SpO2= 94%
20/0709.15 Hr
• Unconscious, convulsions, HD instability– Supportive therapy
– ICP= 60 mmHg
• Death
20/0716.53 Hr
21/0714.20 Hr
Blood smear: Pl falciparumParasitemia 17%
Treatment: Eurartesim followed byartesunaat
Wat is urgent?Urgent = bedreigend
– voor het leven: sepsis, meningitis, malaria,…..
– voor een orgaan; al of niet met vitale gevolgenhart: myocarditis, acute fulminante endocarditis
hersenen: meningitis/encefalitis (herpes simplex, toxoplasmose, slaapziekte)
long: overwhelming pneumonie
lever: fulminante virale hepatitis, leptospirose
nier: leptospirose, hantavirus, STECO157 (TTP‐HUS )darmen: Clostridium difficile, Campylobacter (Guillain‐Barré) ,
– voor een lidmaat: necrotiserende fasciitis, purpura fulminans
1‐12‐2015
3
Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend?
balans: kiem‐ gastheer‐ behandelaar
• kiem: pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired
• gastheer• immuungecompromitteerd• splenectomie• alcoholisme
• Behandelaar: snelheid van behandelen
N Engl J Med 2004;351:1849
Community acquiredmeningitis:Overall mortality 21%
Lancet 2012;380:1693
Pneumokok: peni resistentie in BE:1,9% (2011)
Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend?
balans: kiem‐ gastheer‐ behandelaar
• kiem: pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired
• gastheer• klassiek immuungecompromitteerd (hemato‐oncologie, transplantatie, systeemziekten)
• splenectomie• alcoholisme• HIV
• Behandelaar: snelheid van behandelen
Care of the asplenic patient: NEngJ 2014,371,349Smoking and alcohol abuse are the most preventable risk factors for invasive pneumonia and other pneumococcal infections, Int J Inf Dis, 2014,25,59
1‐12‐2015
4
Courante ernstige infecties bij HIV
• Pneumocystis jirovecii pneumonie• Bacteriële pneumonie: vooral pneumokokken
• Bacteriëmie: pneumokokken, H. influenzae, Salmonella
• Cryptococcose• Virale infecties: CMV, ...• Tb, atypische mycobacteriën• Toxoplasma encefalitis
Emerg Med Clin N Am 2008, 26, 367
Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend?
balans: kiem‐ gastheer‐ behandelaar
• kiem: pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquiredtype infectie: urosepsis↔ intraabdominale sepsis
• gastheer• immuungecompromitteerd• splenectomie• alcoholisme
• Behandelaar: snelheid van behandelen• meningitis: antibiotica binnen het half uur• sepsis: antibiotica binnen het uur• CAP: antibiotica binnen de 4 uren (BTS guidelines)
Crit Care Med, 2006, 34, 1589Crit Care Med, 2007, 35, 1477
Multivariaat: OR: 0,709 (0,561-0,895)
Een voorgeschreven AB werkt nog niet!
Akuut levensbedreigende oorzaken van “koorts”
a) hyperthermie:‐ hitteslag‐ serotonine syndroom‐maligne neuroleptica syndroom‐ intoxicaties (cocaine, amfetamines)‐ thyreotoxicosis‐ Addison crisis‐ feochromocytoma
b) infecties: ‐ septische shock‐meningitis‐malaria‐ necrotiserende fasciitis‐ …….
1‐12‐2015
5
Infectieuze urgenties: diagnose
• anamnese• klinisch onderzoek• urine‐onderzoek• RX thorax• Echo abdomen• Culturen:
– Bloed– Urine– (sputum), eventueel BAL– Steriele compartimenten (gewricht, pleura)
Tekens van levensbedreigende infectie
• Tachypnee (>20/min)• Hypotensie• Sufheid, verwardheid• Rash‐purpura• Hypothermie
• Lactaat acidose
• Oligurie (< 0,5 ml/kg/u)
Purpura fulminans
Purpura fulminans
• Meningokokkensepsis• Pneumokokkensepsis• S aureus fulminante endocarditis
PVL (Panton‐Valentine leukocidine) producerende S A• Capnocytophaga canimorsus (hondenbeten)• Hemophilus influenzae• Rickettsiosen (reisanamnese, USA)
• (gonokokkemie) AB < 30 min
Ceftriaxone HD
(carbapenem of aztreonam +/‐ vancomycine) bij IgEgemedieerde peni allergie
1‐12‐2015
6
N Engl J Med 2009;360:281
“Cellulitis”
Streptokokken necrotiserende fasciitis
N Engl J Med 2009;360:281
Necrotiserende fasciitis‐ snel progressieve “cellulitis”, vaak slechts minimale ingangspoort
‐ huid, subcutis, fascia, soms ook spier (CK verhoogd)
‐ necrose → hevige pijn‐ snelle evolutie naar diepe shock
• Fournier gangreen (type 1: gemengd aëroob en anaëroob)• Streptokokken necrotiserende fasciitis (type 2, S pyogenes)
– Stafilokokken necrotiserende fasciitis ( NEJM 2005; 352: 1445)
IV druggebruikers,diabetes, immuun gecompromitteerden
• Vibrio vulnificus infectie/ Aeromonas infectie
Polymicrobieel
Monomicrobieel
1‐12‐2015
7
BMJ, 2005, 330, 830
Necrotiserende fasciitis
• Contact (plastische) heelkunde ASAP– Debridement, amputatie
• Antibiotica Clindamycine 3(4) X 600 mg IV EN
Cefepime 3x2 g IV EN
Ornidazol 1 g IV
(Clindamycine + meropenem + vanco)
Toxic shock syndromenToxine gemedieerde ziekten met diffuse rash, enorm capillair lek, massieve
oedemen, hypotensie, diepe shock en al of niet koorts• STSS: staphilococcal toxic shock syndroom
“tamponziekte” door TSST‐1 of door enterotoxine
• Streptococcal toxic shock syndroomin 50% der gevallen samen met necrotiserende fasciitis
• Clostridium sordellii toxic shock syndroomna medische abortus NEJM 2005; 353: 2352
Behandeling: shocktherapieantibiotica: penicilline, floxapen plus dalacin®: 4 x600‐1200mg/d als remmer
van de toxineproductie
immuunglobulines 2g/kg IV agressieve chirurgie zo nodig (debrideren, amputeren, hysterectomie)
1‐12‐2015
8
STTS/Pathogenese
• Superantigenen • Niet specifieke interactie met macrofagen, T lymfocyten• 20‐50 % T lymfocyten geactiveerd• Proinflammatoire cytokines
– IL‐2, TNF ß, IFN‐γ (T lymfocyt)– IL‐1, TNF α (macrofagen)
• Inflammatoire cascade
Schlievert, J Allergy Clin Immunol, 2001
STSSDefinite case: IA+ II (A+B)
Probable case: IB+ (A+B)
Bacteriële menigitis: diagnose
• LP (na oogfundus)• geen CT scan voor LP tenzij
– coma– focale neurologische tekens– papiloedeem
N.B.:– Papiloedeem is geen contraindicatie voor LP indien geen intracraniële
massa aanwezig is (zie pseudotumor cerebri !)
– Zo CT scan nodig geacht wordt geeft men (na afnemen van bloedkweken en nasofarynx kweek) antibiotica vóór de LP bij fulminante presentatie.
Lancet, 2012, 380, 1684
t, HP, nekstijfheid: Se 44%2/4: t, HP, nekstijf, BWZ
Bacteriële meningitis
• Contra‐indicaties for LP• intracraniële massa
(abscess, tumor subdural or subarachnoidal effusion)
• Infectie op de LP plaats• coagulopathy is a relative contra‐indication
1‐12‐2015
9
Clin infect dis 2004;39: 1267
CSF analyse
MeningitisDiffer. Diagnose: bacterieel‐viraal: karakteristiekebevindingen
• glucose (< 40 % bloed waarde)• Eiwitgehalte (> 1500 mg/L)
• leukocyten (> (100) 1000/ mm3; polynucleairen)
• (CRP, CSF lactate, procalcitonin...)
12% bac meningitis 0/3 karakteristieke afwijkingenvan de beek, NEngJ, 2004
Microbiologische diagnose
• Gram‐kleuring op CSF (Se (0.3) 0,6 ‐ 0.9)• Cultuur (Se 0.8 ‐ 0.9) (zo vooraf geen AB)• PCR (multiplex)
+ bloedkweken ! (Se 0.5 ‐ 0.8)+ nasofaryngeale wisser kweek!
Empirische antibiotische therapie
Steroiden
Dexamethasone 10 mg/6u gedurende 2 ‐4 dagen
1‐12‐2015
10
CID, 2004, 39, 1267
Profylaxe bij meningitis
• zeker bij meningokokken• huisgenoten• kleuterklas en kinderdagverblijven• andere “schoolgroepen” enkel zo meer dan 1 geval voorkomt
• internaten, militairen,…… (nauw contact is meer dan 4u/d gedurende minstens 5d/week)
• ziekenhuispersoneel met reanimatiecontact* fluoroquinolones voor adolescenten en volwassenen
Levofloxacine 500 mg of analogen single dose* rifampicine 2 x 600 mg/d (10 mg/kg) gedurende 2 dagen* ceftriaxone 250 mg IM single dose
* azithromycine 500 mg (10mg/kg) single dose
Profylaxe bij meningitis
• H. influenzaede huisgenoten zo er nog kinderen jonger dan 4 j zijn
* rifampicine (20mg/kg, 600mg max/d gedurende 4 dagen)
* fluoroquinolones of ceftriaxone even goed maar geen officiële “status”
• niet nodig voor pneumokokken
Overwhelming pneumonie
Pneumokokken (bij alcoholici)
Legionella
S. aureus: postinfluenza rechtszijdige endocarditis
PVL (Panton‐Valentin leukocidin) SA necrotiserende pneumonieR/ clindamycine of linezolid (remmen toxine productie)
Ned Tijdschrift Geneesk 2008, 152, 822
1‐12‐2015
11
Overwhelming pneumonieBelangrijke differentieel diagnoses (bij “therapiefalen”)
• Medicamenteuze longtoxiciteit– cordarone– methotrexaat– furadantine
• Vasculitis– Churg‐Strauss– Granulomatose met polyangiitis (Wegener)– Lupus erythematosus– Goodpasture syndroom
• Virale infecties– RSV bronchiolitis bij bejaarden– Hantavirus (HPS: hantavirus pulmonary syndrome)
• Pneumocystis Jirovecii• Aspergillus pneumonie• Nocardia
Cordarone long
Granulomatose met polyangiitis (Wegener)
Encefalitis• Herpes simplex
insidieus, lymfocytaire meningitis,
temporale localisatie (CT, KST, EEG)overweeg zeer snel empirische therapie (acyclovir 3x 10 mg/kg)
• Toxoplasmabij (gevorderde) HIV infectie, transplant patiënten
vrij typisch CT of KST beeld (contrast‐enhanced ring lesion(s))
• Tb
• Slaapziekte (Oost‐Afrikaanse vorm)
1‐12‐2015
12
UNWTO, Ed 2014
Travel‐related diseases
Syndroom en oorzaak Alle regio’s
Europa Afrika Azië Latijns‐Amerika
Noord‐Amerika
Systemische febriele ziekte ‐ Totaal 26 1 10 10 4 2‐Malaria 7 0 6* 1 0 0‐ Dengue 3 0 0 1 2 0‐ Salmonella (Para‐)Typhi 4 0 1 3* 0 0‐ Bartonella 1 1 0 0 0 0‐ Ongedefineerd 11 0 3 4 2 2
Acute diarree‐ Totaal 14 1 7 5 0 1‐ Bacteriële enteritis totaal ‐‐ Campylobacter ‐‐ Shigella ‐‐ Verondersteld bacterieel
5 1 2 2
0 0 0 0
21 1 0
30 1* 2
00 0 0
00 0 0
‐ Parasitaire enteritis totaal ‐‐ Giardiasis ‐‐ Amebiasis ‐‐ Verondersteld parasitair
4 0 1 3
0 0 0 0
20 0 2
10 1 0
00 0 0
10 0 1
‐ Virale gastroenteritis totaal ‐‐ Verondersteld viraal
2 2
1 1
00
11
00
00
‐ Ongedefinieerd 3 0 3 0 0 0
Respiratoire ziekte ‐ Totaal 6 0 4 2 1 0‐ Bacteriële pneumonie 5 0 2* 2 1 0‐ Pleuritis 1 0 1 0 0 0
Dermatologische aandoening ‐Myasis met erysipelas 1 0 1 0 0 0
Cardiovasculaire ziekte ‐ Pericarditis 1 0 1 0 0 0
Neurologische ziekte ‐Meningitis 1 0 0 1* 0 0
BACKGROUND: The incidence of imported disease within the emergency department (ED) is not known, but a significant number of patients present to medical services after return from traveling. Unless practitioners in ED are aware of the potential for nonendemic disease in the population of patients they attend, there is a possibility that imported diseases will not be diagnosed in the acute setting. METHOD: A questionnaire was sent to all medical practitioners involved in assessing patients presenting to the EDs of hospitals. This questionnaire consisted of five clinical scenarios describing acute presentations of imported diseases but without a travel history included. Responses were requested to ascertain whether practitioners would elucidate the travel history and consequently establish the correct diagnosis. RESULTS: A response rate of 96% was achieved. When presented with a clinical scenario suggesting imported disease, travel history is only elicited in 16% of cases by the acute care practitioners. A correct diagnosis was given in 22% of responses. Interestingly, there was generally no significant correlation between eliciting a travel history and establishing the correct diagnosis. CONCLUSIONS: When presented with a clinical scenario that describes an imported disease, medical practitioners in EDs do not routinely establish a travel history or consider the diagnosis of imported disease. There may be a high potential for imported disease to be missed in the ED.
J Travel Med. 2006 Mar-Apr;13(2):73-7. Links
Imported disease in emergency departments: an undiscovered country?
Eur J Emerg Med, 2005, 12, 230ED practitioners do not routinely establish a travel history
What are travel related infectious diseases?
Cosmopolitan disorders but more common in tropicalcountries
typhoid fever, amoebiasis, brucellosis, Rickettsiosis, toxocara, trichinella, Q fever, dirofilaria,,….
“Tropical” diseasesUniversal tropical diseases (“in all” tropical countries)
malaria, arbovirusses (dengue), Schistosomiasis, leishmaniasis,…
Specific tropical diseases (too difficult: ask the opinion of a more experienced colleague)
Paragonimiasis, Gnathostomiasis, Clonorchis: Far East (fish and shell fishrelated rather than soil and meat related parasites), Amazonia
Filariasis (Loa‐Loa,……) : Africa, Asiamelioidosis: South‐East Asiabartonellosis (Oroya fever): Andes areasystemic mycosen (histoplasmose, coccidioidomycose ,…..of the America’s …geographically limited encephalitis
1‐12‐2015
13
Regio
Incubatie
Kliniek
Symptomatic traveller
Regio
Incubatie
1‐12‐2015
14
Kliniek
Malaria
• koorts zonder focus• ooit buiten Europa geweest ?
dikke druppelonderzoek overwegen !
• bij duidelijke verdenking op malariaherhaald (3 x !) dikke druppelniet wachten op koortspiek
• cave bacteriële co‐infectie met gram‐negatieven(gi bacteriële translocatie?)
Malaria
Plasmodium falciparum: the deadly form
P vivax, P ovale: mostly not very severe, but risk of late disease or relapse
P malariae: chronic low grade form
P knowlesi: initially described in Malaysia (but cases from multiple SE‐Asian countries);
morphologically like P malariae, but behaves clinically as P falciparum
1‐12‐2015
15
Malaria: diagnosisNO PREVENTIVE MEASURE OFFERS 100% PROTECTION
Fever after a stay in the tropics => exclude malaria
Microscopic examination: thick smear and thin smearhigh sensitivity and specificity when performed by experienced lab technician
Antigen tests:high sensitivity and specificity (regardless of experience)
Malaria: ernst
Whitty, BMJ, 2013
Malaria: R/
Whitty, BMJ, 2013
Amoebic abscess
A parasitic disease whithout eosinophilia!!!Frequently no preceding bowel symptomsMay develop months to years after g.i. infectionRelentlessly progressive disease
Diagnosis: clinical picture, negative culture, serology (highly sensitive and specific)
stool analysis for parasites frequently negative
Treatment: no surgery nor drainage but nitro‐imidazoles(metronidazol 750 mg tid 5‐10 d or tinidazol 2 g 5d)
Regression of the necrotic mass takes 3‐12 months!!!
1‐12‐2015
16
Typhoid fever
Incubation time: 3 ‐ 60 d (mostly 1‐3 weeks)
Vaccination offers limited (50‐80%) protection and only for S typhi, not at all for S paratyphi species
Clinical presentation is a nonspecific febrile illness not gastro‐enteritis
febris continua is a textbook sign
WBC count normal and rarely above 10.000/µl!
Serology (Widal test) performs very poorly and should not be ordered (beware of pre travel vaccination!)
Diagnosis is based on blood and stool culture
Empiric antibiotic choice: ceftriaxon or cefotaxim because of FQ resistance
Be aware of the risk of gi bleeding and perforation (small intestine)
Typhoid fever
1‐12‐2015
17