infectieuze verwikkelingen bij hiv infectie e. van wijngaerden aidsreferentiecentrum uz-kuleuven
TRANSCRIPT
Infectieuze verwikkelingen bij HIV infectie
E. Van Wijngaerden
Aidsreferentiecentrum
UZ-KULeuven
“Opportunistische” infecties
• Sommige veel frequenter zo immuundef.: zona, orale Candida, bact. pneumonie
• Andere alleen zo immuundef.: Pneumocystis, diss.MAC, cereb. toxo
• Naast infecties ook tumoren: Kaposi’s sarcoma, B-cel non-Hodgkin’s lymfoma
Opportunistische infecties
• Viraal: VZV, HSV, CMV, PML, (EBV-NHL, HHV8-KS)...
• Bacterieel: Mycobacterium (MTB, MAC), Salmonella, Bartonella...
• Fungi: Pneumocystis jiroveci, Cryptococcus, Candida, Aspergillus, Histoplasma, Penicillium...
• Protozoa: Toxoplasma, Cryptosporidium, Isospora, Leishmania...
Preventie: primaire profylaxe
• Pneumocystis
• Toxoplasma
• Tuberculose
• Cryptococcose
• Mycobacterium avium complex (MAC)
• Breedspectrum? ART...
Wat heeft patient: basisvragen
• Welk klinisch beeld?
• Huidig CD4 cel aantal?
• Van waar komt hij?
• Krijgt hij profylaxe?
• Werd ART opgestart, en wanneer?
Welk klinisch beeld?
• Denk in syndromen: – Longaantasting (PCP, TB, bact,…)– Hersenaantasting (toxo, crypto, PML,…)– Abdominale symptomen (Mycobact, NHL,…)– Huidafwijkingen (KS, VZV, Penicill., BA…)– Klieren/milt/lever: RES: (Mycobact, NHL…)– ...
Huidig CD4 cel aantal?
• Alles wordt frequenter naarmate het CD4 cel aantal verder zakt
Ziekte over 3j ifv CD4 en VL
Huidig CD4 cel aantal?
• Alles wordt frequenter naarmate het CD4 cel aantal verder zakt
• Voor vele OI soort cut-off:– Geen: NHL, KS, TBC, zona– <200: PCP, orale candida, hairy leukoplakie– <100: toxo, oesof.candida, crypto, PML– <50: MAC, CMV, PBL
Copyright restrictions may apply.
The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration*, Arch Intern Med 2005;165:416-423.
Rates of AIDS events stratified by CD4 cell count at the start of 2 periods after initiating highly active antiretroviral therapy (HAART)
Van waar komt de patient?
• Westen versus Afrika/Azie– A: TB, nog eens TB, dan de rest– Thailand: penicilliose
• US versus Europa:– US: meer MAC, ook histoplasmose,
coccidioidomycose
• Zuid-Europa vs onze streken– Z: meer TB, leishmaniase
Krijgt hij profylaxe?
• PCP profylaxe zo CD4 < 200 (<14%):– Zo cotrimoxazole langer en goed genomen:
PCP (en toxo) bijna onbestaande– Geldt minder voor pentamidine aerosol
Werd ART opgestart, en wanneer?
• Risico op OI daalt dramatisch na opstarten ART
• Succesvolle ART = onderdrukte VL sedert maanden: minder OI voor zelfde CD4
Incidence and prevalence of AIDS, Belgium, 1982 - 2001
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900<
=1
98
2
19
83
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
Nu
mb
er o
f c
as
es
Inc ident cases
Deaths
Prevalent cases*
*lost followup excludedIPH - 2002
Copyright restrictions may apply.
The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration*, Arch Intern Med 2005;165:416-423.
Incidences of 15 AIDS-defining events in 5 time periods after initiation of highly active antiretroviral therapy (HAART)
Werd ART opgestart, en wanneer?
• Risico op OI daalt dramatisch na opstarten ART
• Succesvolle ART = onderdrukte VL sedert maanden: minder OI voor zelfde CD4
• Maar eerste weken-maanden: IRIS
IRIS
• Immuunreconstitutiesyndroom
• Weken, zelden maanden na opstarten ART
• Vaak al voor belangrijke recuperatie CD4
• Hoe lager CD4, hoe meer
• Kan waarschijnlijk bij alle OI
IRIS
• Ziek blijven• Ziek worden• Opnieuw ziek worden • Diff diagnose:
– OI reageert niet
– Nieuwe OI
– IRIS
– Nevenwerking geneesmiddelen
Capita selecta OI
• Pneumocystis jiroveci pneumonie• Mycobacteriële infecties• Cryptococcose• Mucosale candidiase• Cerebrale toxoplasmose• Cytomegalovirus infectie• Non-hodgkin’s lymfoma• Kaposi’s sarcoma• NB: hepatitis B en C
Pneumocystis jiroveci pneumonie
• Fungus, vroeger P. carinii, “PCP”• Acute infectie of reactivatie• Bijna altijd longaantasting, subacuut beeld:
– Droge hoest– Koorts– dyspnee
• CD4 < 200, soms iets hoger en hoe lager hoe frequenter
Pneumocystis jiroveci pneumonie
• Labo niet specifiek: LDH stijging, bloedgassen evtl desaturatie
• RX extreem variabel
Pneumocystis jiroveci pneumonie
• Labo niet specifiek: LDH stijging, bloedgassen evtl desaturatie
• RX extreem variabel • Diagnose:
– Kliniek, RX – Uitsluiten andere– bronchoalveolaire lavage (zilverkleuring, IF,
PCR)
Pneumocystis jiroveci pneumonie
• Behandeling: cotrimoxazole 3 weken, vaak initieel met corticoiden
• ART starten na volledige behandeling
• Immuunreconstitutie niet zeldzaam
• Secundaire profylaxe tot CD4 > 200 >3m
• Primaire profylaxe zo CD4 < 200
Mycobacteriële infectie
• Tuberculose meest frequent, besmettelijk en snelst dodend: prioriteit
• Mycobacterium avium complex
• Hele horde andere, zeldzaam
Tuberculose
• Mycobacterium tuberculosis, kan ook gezonden besmetten
• Ziekte primair of reactivatie• Klassiek longaantasting, bij AIDS frequent
gedissemineerd: zeer variabele beelden, maar vaak met longaantasting
• Alle CD4 waarden, meer en atypischer zo lager
Tuberculose
• Denk aan epidemiologie: frequenter in Afrika en Azië
• Intradermo pos of neg: helpt niet veel• Labo aspecifiek inflammatoir, vaak ook
leverfunctiestoornissen (cholestase)• Imaging: RX, CT• Diagnose: specifieke kleuringen op sputum, BAL
of “diep” materiaal, specifieke kweek, gevoeligheidsbepaling
Tuberculose
Tuberculose: behandeling
• Als bij niet-hiv patient– 3-ledig– 4-ledig zo allochtoon– 6(-9) maanden, eerste 2 intensief
• IRIS frequent probleem: wachten met ART– >2-4 weken zo <50– >2 maanden zo >200
Tuberculose: behandeling
• Nevenwerkingen zeer frequent en problematisch: vooral lever, koorts, rash
• Geneesmiddeleninteracties en overlappende toxiciteit vermijden– Gebruik PI problematisch– Meestal 2 NRTI plus efavirenz – D4t, ddI, ddC: cave neurotoxiciteit– Abacavir: cave dd HSS
Tuberculose: preventie
• Blootstelling mijden…
• Primaire profylaxe (“behandeling van latente TB”)– Intradermo pos en geen actieve TB– Contacten actieve, zelf geen actieve TB
• Isoniazide 9 maanden
• Geen secundaire profylaxe
Mycobacterium avium complex
• Kiem uit omgeving: niet overdraagbaar• Variabel, niet-acuut beeld van infectie van
het RES: vaak zeer vaag– Koorts– Hepatosplenomegalie, cholestase, anemie– Klieren, darmaantasting– Weinig longaantasting
• CD4 < 50: gevorderde immuundeficiëntie
Mycobacterium avium complex
• Imaging aspecifiek
• Kleuring/kweek aspiraat, bloed, beenmerg, biopsie... in functie van beeld
• Behandeling: – clarythromycine plus ethambutol – minstens 6 maanden én 3 maanden CD4 >100
• IRIS zéér frequent probleem
Mycobacterium avium complex
• Primaire profylaxe werd aanbevolen zo CD4 <50, syst in US, minder in EU
• Nu geen prioriteit: start ART
Cryptococcose
• Uit omgeving: niet overdraagbaar• Meestal subacute hersenvliesontsteking;
– Hoofdpijn, tekens van overdruk– Meestal weinig tekens van meningitis– Meestal koorts
• CD4 < 100; meer in Afrika• CT meestal geen massa, LP met drukmeting• Bloedkweek en antigeentest• CSV lymfo (maar weinig), kleuring, kweek en
antigeentest
Cryptococcose
• Amfotericine B plus flucytosine 2 weken, daarna fluconazole HD tot 8 weken
• Herhaalde LP zo intracran. overdruk• HAART na eerste weken• IRIS niet zeldzaam• Sec profylaxe fluconazole tot 6 m >
100(200)• Prim. preventie fluco? liever ART
Mucosale candidiase
• Normale commensaal
• Orale, oesofageale, vaginale, peniele...
• Diagnose: op zicht (evtl oesofagoscopie)
Mucosale candidiase
• Behandeling: fluconazole
• Vaak indicatie opstarten HAART, zeker zo recidiverend
• Sec profylaxe meestal niet nodig
Cerebrale toxoplasmose
• Reactivatie: toxo IgG pos = at risk
• Beeld van RIP in hersenen– Focale uitval– Epilepsie– Hoofdpijn, koorts
• CD4 < 100(200)
Cerebrale toxoplasmose
• Imaging: CT, MRI
• Multipele ring-contrastcapterende letsels, oedeem
Cerebrale toxoplasmose
• DD vooral lymfoma, bij twijfel LP met PCR of zelfs biopsie
• Meestal “empirische” therapie: pyrimethamine + sulfadiazine + folinezuur ged 6 weken
• ART te starten aansluitend, soms IRIS• Daarna sec profylaxe, idem (of cotrim) tot >
6 m > 200
Cytomegalovirus
• Reactivatie, meest IgG positief
• Extreem variabele beelden: retina, colon, long, koortssyndroom, neurologisch...
• CD4 < 50, zelden eerste event: zeer zeldzaam geworden sinds ART
• Levensbedreigende beelden bij extreem zieke patienten
Cytomegalovirus
• Diagnose moeilijk: – Biopsie, fundoscopie– Stijgende CMV DNA PCR bij compatiebel
beeld
• Behandeling: ganciclovir, foscarnet, cidofovir
• ART vrij dringend zo haalbaar• IRIS niet zeldzaam
Non Hodgkin’s lymfoma
• B-cel maligniteit, meestal EBV gerelateerd
• Beeld van “ruimte innemend proces”, in klieren, maar vaak daarbuiten
• Kan bij hogere CD4 cellen
• Diagnose: biopsie
Non Hodgkin’s lymfoma
• Chemotherapie
• ART opstarten zo snel mogelijk, altijd PCP profylaxe
• Cave overlappende toxiciteit met chemo
Kaposi’s sarcoma
• KSHV of HHV8 geassocieerd
• Meestal zichtbare letsels op huid en slijmvlies, soms oedeem, soms visceraal
• Alle CD4, vaker zo laag
Kaposi’s sarcoma
• Diagnose biopsie, maar vaak op zicht duidelijk
• Zo viscerale aantasting of zeer uitgebreid chemotherapie (na biopsie)
• Zo enkele letsels, niet bedreigend: enkel start ART
• Soms IRIS, gevolgd door afvlakken letsels
Hepatitis B en C
• Geen “klassieke” opportunistische inf.
• Overdracht: SOA en bloedcontact
• Chroniciteit: verwikkelingen– Cirrhose– Hepatocellulair carcinoma
• Belangrijke oorzaak van mortaliteit geworden sedert ART
Hepatitis B en C
• Behandelbaar:– B: nucleosiden (3TC, TDF, entecavir, adefovir)– C: peg-interferon plus ribavirine
• Steeds screenen naar hepatitis co-infectie
• Vaccinatie voor B (en A), niet mogelijk voor C
Online beschikbare bronnen
• http://hivinsite.ucsf.edu en Knowledge Base
• http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines of .pdf in MMWR 17 dec 2004