1.7.86

Fran�ois-Xavier Blanc

Atenţie: Aici,. numai adultul.

Pneumopatia

/, Diagryosticul pneumopatiei la adult

Pneumonia acută, definită ca o infecţie a parenchimului pulmonar cu evoluţie acută, este numită comunitară dacă este dobândită în mediu extraspitalicesc sau dacă, la spital, ea survine înainte de a 48-a oră după inter­nare. Este vorba de o afecţiune potenţial gravă care poate să angajeze prognosticul vital. Diagnosticul de pneumopatie este suspectat în prezenţa unor semne funcţionale precum tuse, expectoraţie, dispnee, dureri toracice şi/sau semne fizice precum un sindrom de condensare clinică, o boală > 25/min, o tahicardie > 100/min, o temperatură > 37,8 °C, anomalii auscultatorii (raluri crepitante localizate) survenind brutal sau în absenţa infecţiei căilor respiratorii superioare. Nevoia unei confirmări printr-o radiografie toracică (faţă+ profil dacă starea pacientului o permite, în in­spiraţie profundă, cu 5 arcuri costale anterioare proiectându-se deasupra cupolei diafragmatice drepte) care arată o imagine evocatoare: • opacitate parenchimatoasă tipică (unică, localizată� chiar sistematizată cu bronhogramă aeriană); • opacităţi în focare multiple; •opacităţi interstiţiale± difuze; • necunoscute anterior.

li. Identificarea situaţiilor de urgenţă şi planificarea managementului acestora

Cine să fie spitalizat?

Decizfa de a spitaliza depinde de factorii de risc de mortalitate, de aprecierea situaţiei socio-economice a pa­cientului şi bineînţeles de gravitatea infecţiei.

Factori de risc de mortalitate: • vârsta > 65 ani; • insuficienţa cardiacă congestivă; • boala cerebrovasculară (accident vascular cerebral sau ischemie tranzitorie); • boala renală (insuficienţă renală cronică sau creşterea creatininemiei); • boala hepatică (ciroza hepatică sau altă hepatopatie cronică); • diahet zaharat neechilibrat; • bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC); • imunodepresie (corticoterapie pe cale generală sau tratament imunosupresor în ultimele 6 luni, splenecto-

mie, chimioterapie în ultimele 6 luni, SIDA, cahexie, etc.); • drepanocitoza homozigotă; • spitalizarea în cursul anului; • antecedentele de pneumonie bacteriană; • viaţa instituţionalizată.

BOOK DES ECN - EDIŢIA ÎN LIMBA ROMÂNĂ 169

1.7.86

Managementul pneumopatiilor: cine să fie spitalizat în funcţie de teren?

Inferioară sau egală cu 65

ani

Peste 65 ani

Spitalizare recomandată: - semne în focar;

Niciunul

Tratament ambulator

Tratament ambulator

- eşec al antibioterapiei de primă intenţie; - prezenţa factorilor de risc;

În general tratament ambulator

În general spitalizare

2 sau mai mult

Spitalizare

Spitalizare

- semne de gravitate imediată (unul din semnele următoare): confuzie, frecvenţă cardiacă �125/min, tempera-tură < 35°C sau 2 40°C, frecvenţă respiratorie 230/min, cianoză, presiune arterială < 90/60 mmHg; .

- îngrijirea la domiciliu imposibilă (una din condiţiile următoare): vărsături, excludere socială, dependenţă, risc de nerespectare a tratamentului, tulburări ale funcţiilor superioare, complicaţie.

Criterii biologice şi radiografice de spitalizare: - leucopenie (< 4000 GB/ml) sau leucocitoză severă (> 20000 Gb/ml); - anemie (hemoglobina< 9 g/dl); - insuficienţă renală (uree > 7 mmol/l sau 0,5 g/l, creatinină > 12 mg/l); - Pa02 < 60 mmHg sau PaC02 > SO mmHg în aer ambiant; - anomalii ale hemostazei: trombopenie, creşterea timpului de trombină, diminuarea timpului de protrom-

bină, creşterea TCA, prezenţa produşilor de degradare a fibrinei; '

- afectarea mai multor lobi, revărsat pleural, cavitate pe radiografia toracică.

Scorul Cr865 care cuprinde 4 variabile este uşor de utilizat în oraş: Criterii ale scorului CRB65:

C: confuzie;

R: frecvenţa respiratorie �30 /min; B: presiunea arterială sistolică < 90 mmHg sau presiunea arterială diastolică :::; 60 mmHg. 65: Vârsta * �65 ani. *Mai mult decât vârsta civilă, trebuie luată în considerare vârsta fiziologică, mai ales la pacienţii fără comorbiditate. Conduita de urmat:

O criteriu: tratament ambulator posibil; �1 criteriu: evaluare la spital.

Indicaţii de spitalizare în secţia de terapie intensivă sau de reanimare: • polipnee > 30/min, Pa0/Fi02 < 250 mmHg (sau < 200 mmHg la BPOC), necesitatea ventilaţiei asistate,

afectare bilaterală sau multilobară sau progresie radiografică a dimensiunii opacităţii (> 50% în 48. ore după internare);

• presiunea arterială sistolică < 90 mmHg, presiunea arterială diastolică < 60 mmHg, necesitatea catecola­minelor mai mult de 4 ore;

• debit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4 h în absenţa unor explicaţii, insuficienţă renală acută care impune dializă;

·

• anomalii metabolice sau hematologice: acidoză severă (f < 7,3), CIVD; • alte afectări organice severe.

170 BOOK DES ECN - EDIŢIA ÎN LIMBA ROMANA

III. Argumentarea atitudinii terapeutice şi planificarea monitorizării pacientului

Elemente în favoarea pneumococului - agentul etiologiG cel mai frecvent la subiect� 40 ani şi/sau cu comorbiditate(tăţi) asociată(e); - debut brutal; - febră crescută încă din prima zi; - stare generală de rău; -junghi tQra.cic; - opacitate alveolară sistematizată; - hiperleucocitoză cu polinucleare neutrofile.

Elemente în favoarea bacteriilor «atipice »

- context epidemic (mai ales pentru Mycoplasma pneumoniae); - debut progresiv în 2 - 3 zile.

Elemente în favoarea unei legioneloze - context epidemic sau «situaţie de risc» (călătorie, staţiuni termale, expunere la apă în aerosol con­

taminat. .. ); - comorbiditate(tăţi) frecventă(e); - tablou clinic evocator (113 dintre cazuri) cu pneumonie de alură severă, debut progresiv, fără semne

ORL, puls disociat, adesea afe.ctare bilaterală; - prezenţa unor semne extratoracice: digestive (dureri abdominale, vărsaturi, diaree), neurologice

(tulburări de conştienţă, cefalee, mialgii); - eşec al betalactaminelor active asupra pneumococului.

1.7.86

' .

a) La domiciliu: în orice situaţie în care există prezumţia de pneumopatie alveolară, tratamentul antibiotic trebuie întotdeauna să acţioneze împotriva Streptococcus pneumoniae, care este microorganismul cel mai ade­sea în cauză. Ceilalţi germeni întâlniţi frecvent sunt Mycoplasma pneumoniae şi Haemofzlus influenzae, în timp ce Staphylococcus aureus, Legionella pneumofila, Moraxella catarrhalis şi bacilii gram negativ sunt rari. Rămâne de precizat rolul Chlamidia pneumoniae. Alegerea de primă intenţie = amoxicilină 3 g/zi în 3 prize per os. În caz de ineficacitate, un tratament activ pe germenii intracelulari (macrolide, pristinamicină, telitromicină, levofioxacină) trebuie substituit sau ajustat. NB. În eventualitatea unei pneumopatii la adultul tânăr fără factor de risc, fără semn de gravitate, care nu evocă o pneumopatie alveolară, macrolidul oral este justificat în prima intenţie. În caz de ineficacitate, trebuie să fie instituit un tratament cu amoxicilină sau cu un antibiotic de spectru mai larg.

b) La spital: patogenii cei mai frecvenţi sunt S. pneumoniae, M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, bacilii Gram negativ, L. pneumophila, Haemofilus influenzae, S. aureus şi anaerobi. La pacienţii internaţi în secţia de terapie intensivă, S. pneumoniae şi L. pneumophila sunt etiologiile frecvente pentru pneumoniile severe. Prezentarea clinică nu poate prezice germenele în cauză. Asocierea amoxicilină (1 g/8 h) + inhibitor de betalactamaze (sau cefalosporine de a treia generaţie i.v. tip cefo­taxim 1 g/8 h sau ceftriaxonă 1 g/24 h) şi fluorochinolone (oftoxacină, ciprofioxacină, chinolone de a treia gene­raţie active pe pneumococ) sau macrolide (de exemplu, eritromicină i.v. 1 g/6 h) ± rifampicină i.v. (600 mg/12 h). �az particular: abces pulmonar, cavitate, suspiciune de inhalare = amoxicilină 1 g/8 h + acid clavulanic. Intotdeauna se va avea în vedere evaluarea răspunsului după 48-72 ore (apirexie, absenţa progresiei radiolo­gice a infiltratelor). A nu se omite măsurile asociate (dintre care oprirea fumatului, prevenţia DT şi a compli­caţiilor de decubit, oxigenoterapie . . . ).

c) Durata tratamentului antibiotic: . . i.:

• 7-14 zile pentru pneumoniile necomplicate; • 10-14 zile în cazul infecţiei suspectate sau documentate cu Mycoplasma pneumoniae sau Chlamydia pneumoniae; • 21 zile în cazul pneumoniei suspectate sau documentate cu Legionella pneumofzla sau Stafilococcus aureus sau

în ca�ul pneumoniei severe;

BOOK DES ECN - EDIŢIA ÎN LIMBA ROMANA 171

1.7.86

• calea i.v. trebuie să fie înlocuită cu calea orală când bolnavul este apiretic şi condiţia lui clinică stabilă. În cazul subiectului fumător > 40 ani, fibroscopie bronşică la distanţă (depistarea cancerului bronhopulmonar).

IV. Câteva tablouri tipice

a) Pneumopatie francă lobară acută cu pneumococ: - debut brutal+++, febră crescută, debut cu frisoane; - expectoraţie ruginoasă, roşeaţă la nivelul pomeţilor, herpes nazolabial; - focar de condensare: matitate, creşterea vibraţiilor vocale, raluri crepitante sau suflu tubar; - absenţa semnelor extrarespiratorii, cu excepţia complicaţiei; - radiografie = opacitate alveolară sistematizată; - biologic: sindrom inflamator, cu CRP > 200 mg/l; hiponatremie moderată; hemoculturi pozitive în 20-303

din cazuri; -complicaţii: pleurezie purulentă++, şoc septic, CIVD, SDRA, meningite/pericardite/otite/artrite; - tratament de primă intenţie= amoxicilină (pristinamicină în caz de alergie).

b) Legioneloza pulmonară: - debut rapid progresiv (câteva zile), febră crescută, frisoane; - tuse seacă; - semne extrarespiratorii+++: digestive (diaree, dureri abdominale), neurologice (confuzie, agitaţie, cefalee),

renale (oligurie), mialgii; - radiografie = opacităţi alveolare (nu interstiţiale) vagi, confluente, puţin limitate, nesistematizate, uneori

bilaterale++; - explorări biologice: hiponatremie, limfopenie, citoliză hepatică, creşterea CPK, proteinur.ie, chiar insufici­

entă renală; - di�gnostic: imunofluorescenţă directă din expectoraţii; serologie = Dg retrospectiv cel mai frecvent (2 re-

coltări la interval de 15 zile); antigenurie pentru serogrup 1 = Dg rapid+++; -

.tratament = macrolide (sau fluorochinolone) timp de 21 zile.

c) Pneumopatie cu Mycoplasma pneumoniae: - debut progresiv, febră puţin crescută, absenţa frisoanelor; - rinofaringită, tuse seacă tenace, astenie, mialgii, cefalee; - radiografie = opacităţi interstiţiale bilaterale; - explorări biologice: anemie hemolitică cu aglutinine la rece (Testul Coombs direct pozitiv); - diagnostic = serologie; - tratament= macrolide timp de 10-14 zile (sau pristinamicină, fluorochinolone, cicline); - frecvenţa hiperreactivităţii bronşice reziduale.

d) Pneumopatie cu anaerobi: - circumstanţe favorizante: stare bucodentară deficitară, alcoolism, false traiecte; - halenă fetidă, importantă alterare a stării generale; - radiografie = excavaţie cu nivel hidroaeric, unic sau multiplu; afectare pleurală posibilă; - explorări biologice: hiperleucocitoză francă la PNN; - diagnostic uneori dificil (hemoculturi frecvent negative). Condiţiile de recoltare prin fibroscopie bronşică

(recoltare protejată la distanţă) sau puncţie pleurală (însămânţarea flacoanelor cu hemocultură) sunt, im­portante;

- tratament = Penicilina G i.v. sau amoxicilină + acid clavulanic timp de 4-6 săptămâni; - eradicarea focarelor infectioase+++. NB: alte cauze de pneumop�tii excavate= Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus

e) Pneumopatia subiectului HIV: ipotezele diagnostice şi conduita de urmat depind de prezentarea radiocli­nică (a se vedea schema). În toate cazurile şi oricare ar fi prezentarea, trebuie să se evoce în mod sistematic pneumococul, tuberculoza (chiar şi sub formă de miliată, de tuberculoză pleurală sau pseudo-pneumonică) şi bacilii gram negativ. Toxoplasmoza pulmonară, pneumopatia cu Rhodococcus equi, criptococoza pulmonară şi pneumopatia cu CMV sunt rare, chiar excepţionale în Franţa.

·

172 BOOK DES ECN - EDIŢIA IN LIMBA ROMÂNĂ

1.7.86

Schel'.l1a. Ipoteze diagnostice şi conduita de urmat în funcţie de prezentarea radioclinică aafectării pul­monan în cursul infecţiei cu HIV. MAI= Micobacterium avium intracelular (micobacterie atipică). R. equi = Rhodococcus equi.

Pneumopatie alveolo-interstiţială

difuză

Debut progresiv < 1 lună

Semne respiratorii exclusive

Opacităţi sistematizate

Evol. cronică > 1 lună

febril ±afectare pleurală

Semne extra­pulmonare

asociate '--------·--

[ Pneumocistoză J Toxoplasmozăj Criptococ

CMV MAI

Kaposi

LBA Spută indusă Expectoraţie

indusă

PL Hemoculturi Fund de ochi

CT cranian Coprocultură

LBA, Biopsie bronşică

V. Pneumopatii nosocomiale

..------------

Pleurezii dominante

Debut brutal febril

Pneumopatie bacteriană

R.equi

Kaposi

Pneumonie alveolară j infiltrativă sau i micronodulară

Debut progresiv

Puţin febril

Tu moră BK

Kaposi Limfom

Cu

Lfebră

R. equi Nocardia

MAI

Brosaj bronşic hemoculturi

Puncţie pleurală Biopsie pleurală ± toracoscopie

LBA, Biopsie bronşică

În caz de pneumopatie nosocomială, semnele apar obligatoriu după 48 ore de spitalizare (pentru unii paci� enţi, 72 ore). Factori favorizanţi: vârsta înaintată, antecedente bronhopulmonare, EPA, şoc, comă, sepsis, insuficienţă re­nală, anestezie, chirurgie toracică sau abdominală înaltă, ventilaţie artificială, alimentaţie enterală prin son­dă nazogastrică, tratament anti-H2. Mortalitate: 20-50%. Reprezintă a doua cauză de infecţie nosocomială după infecţiile urinare. Se va încerca întotdeauna documentarea: recoltări bacteriologice prin hemocultură, fibroscopie bronşică. „

Pneumopatia nosocomială cu stafilococ: - favorizată de o antibioterapie prealabilă cu spectru larg sau o corticoterapie; atenţie la cateterele venoase

(punct de plecare cutanat); - debut subacut, întrerupt de un tratament antibiotic; - febră, spută purulentă uneori hemoptoică; - radiografie = una sau mai multe opacităţi uneori cu nivele lichide şi/sau reacţie pleurală; - hemocultură + fibroscopie bronşică pentru recoltare protejată la distanţă sau LBA = sistematice; - evoluţie gravă, uneori cu ruptura unui abces în pleură (piopneumotorace);

BOOK DES ECN - EDIŢIA ÎN LIMBA ROMÂNĂ 173

1.7.86

- tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptată antibiogramei: Stafilococ meticilin-sensibil = oxacilină + ami­nozidă (sau fluorochinolonă); Stafilococ meticilin-rezistent = vancomicină (sau teicoplanină) + fosfomicină (sau aminozidă sau acid fusidic).

Pneumopatia nosocomială cu BGN: - context de afecţiune subiacentă severă şi de antibioterapie cu spectru larg; - germeni în cauză: Pseudomonas aeruginosa (Piocianic), Klebsiella pneumoniae, Serratia, Acinetobacter, entero-, ' bacterii...; - debut uneori brutal, cu semne de septicemie, stare de şoc; - radiografie = opacităţi extensive bilaterale uneori abcedate, chiar aspect de plămân alb bilateral; - hemocultură + fibroscopie bronşică pentru recoltare protejată la distanţă sau LBA = sistematice; - tratament =bi-antibioterapie i.v. adaptată antibiogramei.

·

Bronşita acută

I. Diagnosticul bronşitei acute la adult

Bronşita acută = inflamaţia acută a bronhiilor şi/sau a bronhiolelor, în general de origine infecţioasă (virus++, mai puţin frecvent bacterii) şi cu evoluţie benignă. Frecvenţă crescută iarna. Factori favorizanţi: fumatul, poluarea domestică şi/sau atmosferică, condiţii socio-economice precare.

1°) Clinic: la început, catar al căilor aeriene superioare cu choriza banală, apoi afectare descendentă, care realizează o rinobronşită.

Faza seacă: tuse chintoasă, chinuitoare, neproductivă; arsuri retrosternale; uneori dispnee de efort; febră (38-39 °C), astenie, raluri bronşice ronflante la auscultaţia pulmonară. Apoi faza productivă, în care tusea îşi pierde caracterul dureros şi devine grasă, seromucoasă, mucopuru­lentă, productivă. La auscultaţia pulmonară se identifică acum raluri bronşice ronfiante şi umede. Această fază durează aproximativ 4-5 zile, dar poate fi mai lungă la subiectul fumător. Episodul este cel mai adesea rezolvat spontan, fără sechele. Tusea poate persista mai multe săptămâni, chiar mai multe luni (posibil hi-perreactivitate bronşică post-virală, cauză de tuse cronică).

·

2°) Examinări complementare: cel mai adesea inutile!·

Examenul citobacteriologic al sputei: niciun interes! Radiografia toracică: numai pentru a depista (în caz de dubiu sau de teren fragilizat) o altă afectare sau o complicaţie secundară bronşitei acute. . Radiografia sinusurilor şi a feţei: pentru a depista o sinuzită cronică sau o infecţie focală care ar putea să fi fost la originea bronşitei acute. Ortopantomograma maxilarelor: diagnosticul unor infecţii dentare latente sau al unor granuloame apico­dentare.

li. Identificarea situaţiilor de urgenţă şi planificarea managementului acestora.

Neaplicabil.

III. Argumentarea atitudinii terapeutice şi planificarea monitorizării pacientului

1°) În toate cazurile: Oprirea fumatului+++. . Sedative ale tusei: în faza iniţială de tuse seacă şi dureroasă, sau în caz de tuse reziduală. Antibioterapie: Penicilina A sau macrolide, numai dacă expectoraţia este purulentă timp de mai mult de 7 zile sau dacă subiectul este fumător şi deja purtător al unei bronşite cronice.

174 BOOK DES ECN - EDIŢIA IN LIMBA ROMÂNĂ

1.7.86

•·

2°) Caz particular nr. 1: exacerbarea bronŞitei cronice la qn pacţent cu bronhopneumopatie. o�strudivă cronică (BPOC): Febra = criteriu în favoarea originii infecţioase a exacerb�rji, dar nu permite dişţi.ncţia între o origine yirală şi o oţigine bacteriană. Intensitatea ei nu este un argument în favoarea unei origini bacteriene: In schimb, persistenţa sa în a patra zi de evoluţie trebuie să conducă la evocarea unei infecţii bacteriene (suprainfecţie bronşică sau pneumonie). Prezenţa semnelor ORL asociate (rinoree, disfagie înaltă „.) orientează spre o in­fectie virală. Radiografia toracică este recomandată în formele febrile: - chiar de la prima consultaţie, în caz de febră asociată unei dureri toracice sau unor raluri crepitante; - în timpul unei reevaluări, în caz de persistenţă anormală a febrei (febra > 38 ·c dincolo de a treia zi de evo-

lutie a exacerbării), asociată unei dureri toracice sau ralurilor crepitante. În c�z de pne.umopatie, antibioterapie+++. Exceptând descoperirea unei pneumopatii, indicaţia de antibioterapie prob'!bilă depinde mai ales de stadiul bronşitei cronice şi de criteriile lui Anthonisen. ·

Criteriile clinice ale triadei lui Anthonisen = ajutor pentru diagnosticul exacerbării de origine bacteriană: - creşterea volumului expectoraţiei;

'

- creşterea purulenţei expectoraţiei; - accentuarea dispneei. Existenţa a cel puţin 2 din aceste 3 criterii evocă o origine bacteriană.

Indicaţia şi alegerea unei antibioterapii în timpul unei exacerbări a BPOC.

În absenţa PFR cunoscute

Absenţa dispneei

Dispnee d.e efort

Rezultate PFR cunoscute

VEMS > 50%

VEMS < 50%

Fără antibiotic

Antibioterapie doar Amoxicilină sau cefuroxim-axetil dacă există expectoraţie

francă purulentă verzuie sau cefpodoxim-proxetil* sau cefotiam-hexetil*

Dispnee la cel mai mic efort sau dispnee de repaus

VEMS < 30% Antibioterapie sistematică + căutarea altor cauze de exacerbare a dispneei

sau macrolide sau pristinamicină sau telitromicină

I ,.� Amoxicilină/acid clavulanic sau C3G injectabil (cefotaxime sau ceftriaxonă) sau FQAP (levofloxacină)

* Emergenta suşelor s·ecretoare de betalactamaza în comunitate ar trebui să conducă la limitarea utilizării lor. FQAP: fl.uorochinolone active împotriva Pneumococului.

3°) Caz particular nr. 2: bronşita acută la un astmatic: Risc de exacerbare severă a astmului, de unde nevoia de a prescrie o corticoterapie orală de scurtă durat (0,5 mg/kg/zi timp de 7 -10 zile) + intensificarea tratamentului de fond.

BOOK DES ECN - EDIŢIA IN LIMBA ROMÂNĂ 175