infections necrosantes des tissus mous
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Centre régional d’oxygénothérapie hyperbare, Pôle de réanimation Hôpital Salengro – CHRU de Lille - France
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS
Pr Daniel MATHIEU
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS
Méconnues
Facteurs de survenue :
– Traumatologie routière / guerrière
– Attitude chirurgicale conservatrice
– Traitement retardé et mal adapté – Antibiothérapie préventive souvent inefficace
CONTEXTE
Infections graves, véritables urgences infectieuses (mortalité ~ 30% )
Le plus souvent polymicrobiennes, à flore mixte (aéro-anaérobie)
Prise en charge multidisciplinaire associant antibiotiques, chirurgie, réanimation, OHB
Nécessité d ’une antibiothérapie immédiate, empirique mais efficace
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS
Pathogénie
1- Contamination
Externe : * plaie souillée germes telluriques * piqûre (Clostridium)
Interne : * effraction muqueuse flores normales * plaie chirurgicale
FREQUENCE D'ISOLEMENT DE BACTERIES ANAEROBIES DANS LES FLORES NORMALES
Sites Concentrations Rapport bactériennes par ml ou g anaérobies/aérobies Voies aériennes supérieures Narine 103 - 104 3 - 5 / 1 Salive 108 - 109 1 / 1 Plaque dentaire 1010 - 1011 1 / 1 Gencive 1011 - 1012 1000 / 1 Tube digestif Estomac 102 - 105 1/ 1 Duodénum 102 - 104 1 / 1 Iléon 104 - 107 1 / 1 Colon 1011 - 1012 1000 / 1 Tractus Génital Féminin Vagin 108 - 109 3 - 5 / 1 Endocol 108 - 109 3 - 5 / 1
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Pathogénie
2- Facteurs liés à l'hôte
Généraux : * cancer * diabète * alcoolisme
Locaux : * ischémie * attrition tissulaire * association à des germes aérobies (synergie)
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Pathogénie
3 - Facteurs liés aux germes Aérotolérance de certains germes (ex : B. fragilis, ...) Maintien d'un potentiel d'oxydoréduction abaissé par la production et
l'excrétion d'acides gras à courte chaine, d'acides organiques (ac. succinique, ...)
Production d'exotoxines : – Coagulase et fibrinolysines entraînant et augmentant l'ischémie – Hyaluronidase, collagénase, etc... induisant la destruction des structures de
soutien.
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pathogénie
4 - Diminution des moyens de défense Diminution du débit sanguin local : réduction de l'apport en
polynucléaires et immunoglobulines Baisse de potentiel d'oxydoréduction : réduction des capacités de
microbicidie des polynucléaires neutrophiles Inhibition directe de la phagocytose et de la microbicidie des PN par la
capsule de certains germes (B. fragilis, P. melaninogenica, ...) Impossibilité de dresser une barrière limitante du fait des exotoxines
EPIDERME Impétigo Folliculite Ecthyma Furoncle Erysipèle DERME Fascia superficiel
HYPODERME Fascia profond MUSCLE Myonécrose clostridiale et non-clostridiale)
Classification anatomoclinique des infections des tissus mous et de la peau
Cellulite
Dermohypodermite aigue bactérienne nécrosante (DHBN)
Fasciite nécrosante
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1 - Myonécroses anaérobies
Clostridiales
Non clostridiales
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Dermohypodermite aigue bactérienne nécrosante (fasciite nécrosante – cellulite nécrosante)
1 - Localisation aux membres
Evolution foudroyante en 5 jours d ’une DHBN
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2 - Localisation cervico-faciale
Angine de Ludwig
Angine de Ludwig
DHBN d ’origine dentaire
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4- Localisation périnéale Maladie de Fournier (chez l’homme)
DHBN PERINEALE SECONDAIRE Étiologie (75 cas) Groupe II Groupe III Total nb : 44 nb : 18 nb : 62 Colon et Rectum - Abcès périnéal 14 5 19 - Fistule anale 11 2 13 - Trauma rectal 4 - 4 - Cancer 3 2 5 - Biopsie rectale 2 - 2 - Résection endoscopie 2 - 2 Tractus urogénital - Trauma scrotal 4 - 4 - Cancer prostate 2 - 2 - Bartholinite - 3 3 Affection régionale - Abcès de fesse (Inj) 2 3 5 - Pelvipéritonite - 3 3
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS LA QUESTION DE LA FLORE BACTÉRIENNE
• Difficultés du diagnostic bactériologique • Polymorphisme bactérien
• Synergie germes aéro-anaérobies Gram + et Gram - • Délai d’obtention des résultats long Traitement ATB empirique
REPARTITION DES GERMES ANAEROBIES ISOLES A PARTIR DE 3 SERIES DE DHBN
Brook Giuliano Série personnelle Nombre de patients 259 16 52 Total souches isolées 582 75 239 Anaérobies stricts et facultatifs 335 66 79 Bacille à Gram négatif B. fragilis 59 2 16 Bactéroïdes sp. 17 15 19 Prevoteila sp. et Phorphyromonas sp. 49 5 3 Fusobacterium 11 1 3 Bacille à Gram positif Clostridium perfringens 21 3 26 Clostridium (excepté perfringens) 19 1 1 Eubactérium 5 1 3 Propionibacterium 23 4 2 Cocci à Gram positif Peptostreptocoque 116 12 1 Streptocoque (tous groupes confondus) 36 22 5 Aérobies stricts 247 9 160
Evaluer la gravité du sepsis. Evaluer l'extension locale. (TDM) Rechercher une porte d'entrée. Mettre en route le traitement : Antibiothérapie Chirurgie OHB.
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CONDUITE À TENIR
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS
Traitement de réanimation
Conditions circulatoire et respiratoire satisfaisantes
Equilibre hydroélectrolytique et acidobasique
Héparinothérapie à dose isocoagulable
Nutrition
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Traitement Chirurgical
Chirurgie de la lésion : – Excision en urgence des tissus nécrosés – Drainage par de larges incisions – Irrigation par des solutions antiseptiques – Geste délabrant à réserver aux cas désespérés ou à l'échec du traitement
Traitement de la porte d'entrée – Geste d'exérèse ou de drainage sur foyer dentaire ou ORL – Dérivation intestinale en cas de perforation
Traitement visant à éviter le ré-ensemencement – Colostomie en cas d’atteinte périnéale atteignant la marge anale
Pansement biquotidien
Excision à la demande des tissus nécrosés
Elimination des caillots, des sécrétions purulentes
Irrigation par solution antiseptique
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Soins locaux
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Antibiothérapie
Antibiothérapie : active sur les germes anaérobies et aérobies Gram négatif
Urgente, à débuter dès le diagnostique suspecté
Empirique, doit viser les bactéries anaérobies et aérobies probablement impliquées
A forte dose du fait de la difficulté de pénétration dans des tissus à la vascularisation compromise (oedème, traumatisme, thrombose, ...)
ACTIVITE DES ANTIBIOTIQUES SUR LES BACTERIES ANAEROBIES
Presque toujours actifs Activité variable Metronidazole Penicilline Beta lactamine + Cephalosporine (sauf cefamycines) inhibiteur betalactamase Tetracycline Imipenem Chloramphenicol Tigecycline Vancomycine, Teicoplamine (Gram +) Linezolid Erythromycine Habituellement actifs Activité faible ou nulle Clindamycine Aminoglycoside Cefoxitime Quinolone Uréido et carboxy-pénicilline Monobactam
INFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUS
Oxygénothérapie hyperbare : mécanismes d'action
Directe sur les germes :
– inhibition de la synthèse des exotoxines – bactériostase – Bactéricidie
Indirecte sur les capacités de défenses de l'hôte :
– restauration du pouvoir de microbicidie des polynucléaires
Sur l'activité des antibiotiques
EFFET DE L'OHB DANS UN MODÈLE D'INFECTION À CLOSTRIDIUM CHEZ LE RAT
D'après Hill
ETUDE COMPARATIVE DES DIVERS TRAITEMENTS DE LA GANGRENE GAZEUSE EXPERIMENTALE CHEZ LE CHIEN
D'après Demello et coll.
Traitement Survie (%) Chirurgie 0 OHB 0 OHB + Chirurgie 0 AB 50 AB + Chirurgie 70 AB + Chirurgie + OHB 95
INFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUS
Traitement Oxygénothérapie hyperbare
– La plus précoce possible – Séances de 90 min. à 2,5 ATA ou 3ATA, 60 minutes - 100 % d'O2 (multiplace) – 3 séances les premières 24 heures,
2 séances par jour ensuite
L ’OHB permet de fixer la démarcation entre tissus nécrosés et tissus encore viables pouvant être sauvegardés
Study (authors,
year) Type Nb
patients Aim(s) / Evaluation
criteria
HBO protocol (pressure, time, nb of session)
Results Conclusion / comment
Wilkinson, 1960
Retrospective cohort study
44 Mortality 2.8 ata for 60 minutes
HBO improves ICU outcome (P = .02), long-term outcome (P = .002) and reduces the incidence of amputation (P = .05)
In favour HBO
Riseman, 1990
Retrospective cohhort study
29 Mortality, nb of surgical debridement
2.5/3 ata, 90min 10 sessions
HBO improves mortality (23 vs 66%, p=0,02), Decreases nb of debridements ( 1.2 vs 3.3, p<0,03)
In favour HBO
Brown, 1994
Retrospective analysis
54 Length of hospital stay, in ICU stay, or duration of antibiotic therapy. Mortality
2.5 to 3.0 ata for 90 minutes
No difference in length of hospital stay, in ICU stay, or duration of antibiotic therapy. Mortality rates were 9/30 (30%) in the HBO group versus 10/24 (42%) (NS) in the non-HBO group
NS Few HBO sessions (4-7)
Shupak, 1995 Retrospective analysis
37 Length of hospital stay, number of surgical debridements, Mortality
2.5 ata, 90 min Until no necrosis for 2 sessions
No difference in mortality (36% in HBO group versus 25%) and in length of hospitalization for survivors. Difference in number of surgical debridements required per patient (3.3 in HBO group versus 1.5)
NS
Hollabaugh, 1998
Retrospective study
26 Mortality 2.4 ata, 90 min For 14 days
The group treated with HBO had a mortality rate of 7% against 42% in the group without HBO (p = 0.04)
In favour HBO
Dahm, 2000 Retrospective study
50 Mortality 90 minutes at 2.5 to 3 ata
One of three predictors of outcome identified was treatment with HBO (P= 0.0115).
In favour HBO
Wilkinson, 2004
Retrospective cohort study
44 Mortality 2.8 ata, 60 min HBO decreases mortality (6 vs 36, p<0.03) In favour HBO
Escobar, 2005 Retrospective analysis
42 Amputation HBO reduces mortality (34% v. 11.9%), and morbidity (amputations 50% v. 0%).
In favour HBO
Massey, 2012 Retrospective analysis
80 Mortality, amputation 2.8 ata for 45 minutes
No decrease in-hospital mortality or amputation rate with HBO
NS, Groups no similar
Soh, 2012
Retrospective analysis
45 913 Mortality ? The patients with HBO2 therapy had a lower mortality (4.5 vs. 9.4 %, p = 0.001)
In favour HBO
Shaw, 2014
Cohort study 1 583 Hospital length of stay, direct cost, complications, and mortality
? For extreme NSTI the HBOT group had fewer complications (45% vs. 66%; p < 0.01) and fewer deaths (4% vs. 23%; p < 0.01).
In favour HBO for extreme NSTI
Escobar et al
42 patients Compared to national reports of outcomes with "standard" regimen
Escobar, Undersea and Hyperbaric Medecine, 2005
Shaw et al
Shaw, Surgical Infections, 2014
Cohort study, 1 583 patients, 117 patients treated by HBO 14 HBOT-capable centers
Soh et al
Soh, Intensive care Medecine, 2012
Retrospective study from 1988 to 2009 45,913 patients
NECROTIZING FASCIITIS Influence of HBO on the extent of surgery
ATB/Surgery Sarani B J Am Coll Surg , 2009
ATB/Surgery/HBO
INFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUS
MORTALITE
Limitée à un membre 8 p. cent Limitée au cou 11 p. cent Périnéale 32 p. cent Abdominale 43 p. cent Cervico-médiastinale 50 p. cent Abdomino-thoracique 67 p. cent
DHBN - Cellulite abdo post chirurgie plastique
12 jours
d ’OHB
DHBN -Cellulite abdominale
Hospitalisation du 13/11/01 au 15/02/02
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Le 10/01/02
Le 31/01/02
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DHBN - Cellulite après chirurgie cardiaque 21/08/03
12/09/03 Consultation du 14/04/04