infeksioni i tË porsalindurit, i nËnËs me rupturË tË...
TRANSCRIPT
1
REPUBLIKA E SHQIPËRISË
UNIVERSITETI I MJEKËSISË
FAKULTETI I SHKENCAVE MJEKËSORE TEKNIKE
PROGRAMI I STUDIMIT TË DOKTORATURËS
INFEKSIONI I TË PORSALINDURIT, I NËNËS ME
RUPTURË TË PARAKOHËSHME TË
MEMBRANAVE NË RAPORT ME QËNDRIMIN
PRITËS APO INDUKSIONIN E LINDJES
Paraqitur nga kandidate: Alma NURÇE
Udhëhequr nga: Prof. Assoc. Meleq QATIPI
Tiranë, 2013
2
REPUBLIKA E SHQIPËRISË
UNIVERSITETI I MJEKËSISË
FAKULTETI I SHKENCAVE MJEKËSORE TEKNIKE
PROGRAMI I STUDIMIT TË DOKTORATURËS
DISERTACION
INFEKSIONI I TË PORSALINDURIT, I NËNËS ME
RUPTURË TË PARAKOHËSHME TË
MEMBRANAVE NË RAPORT ME QËNDRIMIN
PRITËS APO INDUKSIONIN E LINDJES
TEZA për të fituar gradën: “DOKTOR I SHKENCAVE”
Paraqitur nga kandidate: Alma NURÇE
Udhëhequr nga: Prof. Assoc. Meleq QATIPI
Tiranë, 2013
3
Falenderime
Dëshiroj të falenderoj Dekanin e Fakultetit të Shkencave Mjekësore Teknike,
Prof. Dr. Petrit BARA për mundësinë dhe mbështetjen e dhënë në realizimin e
kësaj teme Doktorate
Dëshiroj t’i shpreh mirënjohjen time udhëheqësit të Doktoratës, Prof. Assoc.
Meleq QATIPI për udhëzimet dhe mbështetjen shkencore të dhënë gjatë studimit,
si dhe për ndihmesën e pakursyer në realizimin e Doktoraturës
Falenderoj gjithashtu Spitalin Universitar Obstetrik - Gjinekologjik “Mbretëresha
Geraldine”, Tiranë, i cili më dha mundësi dhe mbështetje për të marrë dhe
shfrytëzuar të dhënat për realizimin e këtij punimi Doktorate
U jam thellësisht mirënjohës bashkëshortit dhe fëmijëve, për mbështetjen e tyre të
gjithëanshme, për kurajon dhe durimin e treguar gjatë gjithë periudhës së
realizimit të këtij studimi
4
Deklaratë
Punimi i kësaj teze është origjinal dhe pronë e autores. Ky punim nuk është paraqitur në
ndonjë shkallë kualifikimi, në ndonjë universitet apo institucion tjetër, nuk është
pasqyruar në ndonjë botim brenda apo jashtë vendit
Deklarauesi
Alma NURÇE
5
Përmbajtja:
Falenderime......................................................................................................................... 3
Deklaratë ............................................................................................................................. 4
Përmbajtja: .......................................................................................................................... 5
Lista e figurave: .................................................................................................................. 8
Lista e tabelave: .................................................................................................................. 9
HYRJE .............................................................................................................................. 10
I Ruptura e membranave ............................................................................................. 11
I.1 Anatomia dhe biokimia e membranave fetale .................................................... 11
I.2 Klasifikimi i PROM ........................................................................................... 11
I.3 Etiologjia dhe faktorët e rrezikut ........................................................................ 11
I.3.1 Infeksioni mund të shkaktojë PROM .......................................................... 12
I.3.2 Keqpozicion i fetusit ................................................................................... 12
I.3.3 Shtatzanitë e shumfishtë (multiple) dhe lëngun amniotik i tepërt .............. 12
I.3.4 Paaftësia e qafës .......................................................................................... 12
I.3.5 Trauma në bark (abdomen) ......................................................................... 13
I.4 Historia natyrale e shtatzanive komplikuar nga PROM parakohe ..................... 13
I.5 Diagnoza dhe rëndësia e konfirmimit të ruprurës së membranave .................... 14
I.6 Komplikimet e PROM ....................................................................................... 14
I.6.1 Infeksioni pas PROM .................................................................................. 14
I.6.2 Prolapsi i kordonit ....................................................................................... 14
I.6.3 Hipoksi fetale dhe asfiksia .......................................................................... 15
I.6.4 Shkëputja placentare ................................................................................... 15
I.6.5 Lindje prematurë ......................................................................................... 15
I.6.6 Deformime të gjymtyrëve të fetusit ............................................................ 15
I.7 Menaxhimi ......................................................................................................... 16
I.7.1 Kortikosteroidet antenatal ........................................................................... 16
I.7.2 Tokoliza ...................................................................................................... 17
I.7.3 Terapi profilaktike e Streptococcut të Grupi B beta-hemolitik .................. 17
I.7.4 Profilaksia me antibiotikë me spektër të gjerë veprimi .............................. 17
I.8 Cila është koha më e përshtatshme për neonatin që të realizohet lindja? ...... 17
II Infeksioni i neonatit .................................................................................................. 19
II.1 Faktorët e rrezikut .............................................................................................. 19
6
II.2 Përcaktim (Definicioni) (39) .............................................................................. 20
II.3 Klasifikimi .......................................................................................................... 20
II.4 TABLOJA KLINIKE ......................................................................................... 21
II.5 Ekzaminimet....................................................................................................... 22
II.5.1 Screeni sepsit (51,52) .................................................................................. 22
II.5.2 Kultura gjakut ............................................................................................. 22
II.5.3 Punksioni Lumbar (LP).............................................................................. 23
II.5.4 Kultura e urinës ........................................................................................... 23
II.5.5 Radiologjia .................................................................................................. 24
II.6 TESTET DIAGNOSTIKE TE REJA PËR DIAGNOZËN E SEPSIT
NEONATAL ................................................................................................................. 24
II.7 NDJEKJA E NEONATIT .................................................................................. 27
1 QËLLIMI & OBJEKTIVAT................................................................................... 31
QËLLIMI: ......................................................................................................................... 31
OBJEKTIVAT: ................................................................................................................. 31
2 MATERIALET & METODA ................................................................................ 32
3 Analiza statistikore.................................................................................................... 39
4 Rezultatet .................................................................................................................. 40
4.1 Faktorët që ndikojnë në shfaqjen e infeksionit të neonatit ................................ 46
4.1.1 Ndikimi i moshës pediatrike në infeksionin e neonatit ............................... 47
4.1.2 Ndikimi i kohës së rupturës së membranave në infeksionin e neonatit ...... 48
4.1.3 Ndikimi i induksionit të lindjes në infeksionin e neonatit .......................... 50
4.1.4 Ndikimi i chorioamnionitit të nënës në infeksionin e neonatit ................... 51
4.1.5 Ndikimi i temperaturës së nënës në infeksionin e neonatit......................... 51
4.1.6 Ndikimi i likidit amniotik me erë në infeksionin e neonati ........................ 51
4.1.7 Ndikimi i infeksionit në ditëqëndrimin total të neonatit ............................. 51
4.2 Faktorët që ndikojnë në infeksionit e mundshëm.............................................. 51
4.2.1 Ndikimi i moshës pediatrike në infeksionin e mundshëm .......................... 51
4.2.2 Ndikimi i kohës së plasjes së membranave në infeksionin e mundshëm ... 52
4.2.3 Ndikimi i chorioamnionitit në infeksionin e mundshëm ............................ 52
4.2.4 Ndikimi i pranisë së temperatures te nenës para lindjes ............................. 53
4.3 Sepsis .................................................................................................................. 53
4.3.1 Ndikimi i moshës pediatrike në sepsis ........................................................ 53
4.3.2 Ndikimi i kohës së rupturës së membranave në sepsis ............................... 55
4.3.3 Ndikimi i induksionit të lindjes në sepsis ................................................... 57
7
4.3.4 Ndikimi i chorioamnionitit të nënës në sepsis ............................................ 57
4.3.5 Ndikimi i temperaturës së nënës në sepsis:................................................. 57
4.3.6 Ndikimi i antibiotikut që merr nëna para lindjes në sepsis ......................... 58
4.3.7 Ndikimi i Likidit me erë ............................................................................. 58
4.4 Asfiksi në lindje ................................................................................................. 58
4.4.1 Ndikimi i moshës pediatrike në asfiksi në lindje ........................................ 58
4.4.2 Ndikimi i kohës së plasjes së membranave ne asfiksinë në lindje .............. 59
4.4.3 Ndikimi i induksionit të lindjes në asfiksinë në lindje ................................ 59
4.4.4 Ndikimi i terapisë me kortizonik i nënës para lindjes me asfiksinë në linje.
60
4.4.5 Ndikimi i asfiksisë në lindje në ditëqëndrimin e neonatit në NIKU ........... 60
4.5 Mortaliteti ........................................................................................................... 60
4.5.1 Ndikimi i moshës pediatrike në mortalitetin neonatal ............................... 60
4.5.2 Ndikimi i kohës se plasjes së membranave në mortalitetin neonatal .......... 61
4.5.3 Ndikimi i induksionit te lindjes në mortalitetin neonatal ............................ 62
5 SËMUNDSHMËRIA ................................................................................................ 63
5.1 Sëmundshmëria madhore ................................................................................... 63
5.1.1 Ndikimi i moshës pediatrike në sëmundshmërinë madhore ....................... 63
5.1.2 Ndikimi i kohës së plasjes së membranave................................................. 64
5.1.3 Ndikimi i induksionit në sëmundshmërinë madhore .................................. 65
5.1.4 Ndikimi i Infeksionit të nënës, në sëmundshmërinë madhore .................... 65
5.2 Sëmundshmëria minore ...................................................................................... 66
5.2.1 Ndikimi i moshës pediatrike në sëmundshmëri minore .............................. 66
5.2.2 Ndikimi i kohës së plasjes së membranave në sëmundshmërinë minore.\ . 67
6 Ndikimi i trajtimit me antibiotike ............................................................................. 70
7 Ditëqëndrimi në NIKU i bebit .................................................................................. 70
7.1 Ndikimi i infeksionit neonatal në Ditëqëndrimi në NIKU i neonatit ................ 70
7.2 Ndikimi i induksionit të lindjes ne ditëqëndrimin në NIKU i neonatit .............. 70
7.3 Ndikimi i chorioamnionitit ne ditëqëndrimin në NIKU i neonatit ..................... 70
8 Diskutimi................................................................................................................... 73
9 Konkluzione ............................................................... Error! Bookmark not defined.
Referencat ......................................................................................................................... 85
8
Lista e figurave:
Figura 4-1: Rastet e neonatit i seleksionuar për studim .................................................... 40 Figura 4-2: Histogrami i shpërndarjes së nëna në varësi të moshës ................................. 41 Figura 4-3: Histogrami i shpërndarjes së neonatëve sipas moshës së barrës .................... 42 Figura 4-4: Shpërndarja e neonatit sipas grup moshës së barrës ...................................... 43 Figura 4-5: Shpërndarja e bebeve sipas periudhës së latencës ......................................... 44
Figura 4-6: Shpërndarja e bebeve sipas peshës së lindjes................................................. 45 Figura 4-7: Vlerat e APGARIT të minutës së parë ........................................................... 46
Figura 4-8: Vlerat e APGARIT të minutës së pestë ......................................................... 46 Figura 4-9: Modeli i regresionit logjistik tregon ndikimin e moshës së barrës në shfaqjen
e infeksioneve ................................................................................................................... 47 Figura 4-10: Korelacioni i infeksionit të neonatit me moshën pediatrike ........................ 48
Figura 4-11: Korelacioni infeksionit të neonatit dhe risku relativ me moshën pediatrike 48 Figura 4-12: Modeli i regresionit logjistik për ndikimin e kohës së membranave të plasura
në shfaqjen e infeksionit (1: 18÷24 orë; 2: 24÷48 orë; 48 orë-7 ditë; mbi 7 ditë) ........... 49 Figura 4-13: Korelacioni infeksionit të neonatit me periudhën e latencës ....................... 50 Figura 4-14: Korelacioni i infeksionit të neonatit dhe risku relativ me periudhën e
latencës .............................................................................................................................. 50 Figura 4-15: Modeli i regresionit logjistik tregon ndikimin e moshes se barres ne shfaqjen
e infeksioneve te mundshme ............................................................................................. 52
Figura 4-16: Shpërndarja e sepsit të neonatit sipas moshën pediatrike ............................ 53
Figura 4-17: Korelacioni i sepsit të neonatit me moshën pediatrike ................................ 54 Figura 4-18: Modeli i regresionit logjistik tregon ndikimin e moshës së barrës në shfaqjen
e sepsisit ............................................................................................................................ 54
Figura 4-19: Korelacioni i sepsit të neonatit dhe riskut relativ me moshën pediatrike .... 55 Figura 4-20: Shpërndarja e sepsit neonatal sipas periudhës së latencës ........................... 55
Figura 4-21: Korelacioni i sepsit të neonatit me periudhën e latencës ............................. 56 Figura 4-22: Korelacioni i sepsit të neonatit dhe risku relativ me periudhën e latencës .. 57 Figura 4-23: Shpërndarja e asfiksisë neonatale sipas moshës pediatrike ......................... 58
Figura 4-24: Korelacioni i asfiksisë së neonatit me moshën pediatrike ........................... 59 Figura 4-25: Vdekshmëria neonatale sipas moshës pediatrike ......................................... 61 Figura 5-1: Modeli i regresionit logjistik tregon ndikimin e moshs se barres ne shfaqjen e
sëmundshmërisë madhore ................................................................................................. 63
Figura 5-2: Korelacioni i sëmundjes madhore të neonatit me moshën pediatrike ............ 64 Figura 5-3: Korelacioni i sëmundshmërisë madhore të neonatit me periudhën e latencës65 Figura 5-4: Korelacioni i sëmundjes minore të neonatit me moshën pediatrike .............. 67 Figura 5-5: Modeli i regresionit logjistik tregon ndikimin e moshës së barres ne shfaqjen
e sëmundshmërisë minore ................................................................................................. 67
Figura 5-6: Korrelacioni i sëmundshmërisë minore të neonatit me periudhën e latencës 68 Figura 7-1: Histogrami i shpërndarjes së neonatëve sipas ditëqëndrimi ne terapinë
intensive ............................................................................................................................ 71 Figura 7-2: Histogrami i shpërndarjes së neonatëve sipas ditëqëndrimi total .................. 71
9
Lista e tabelave:
Tabela I-1: Treguesit e infeksionit në një grua me PROM ............................................... 12 Tabela I-2: Faktorët e rrezikut për PROM spontane ......................................................... 13 Tabela II-1: Të dhënat laboratorike e infeksionit të të porsalindurit ................................ 22 Tabela II-2: Vlerat normale e CSF në periudhën e të porsalindurit .................................. 23 Tabela II-3: Saktësia e testeve diagnostike ose kombinime të testeve për sepsin e hershëm
neonatale ........................................................................................................................... 29
Tabela 4-1: Rastet e neonatit i seleksionuar për studim ................................................... 40
Tabela 4-2: Të dhëna demografike të nënës ..................................................................... 41 Tabela 4-3: Grupimi i neonatit sipas moshës pediatrike ................................................... 42
Tabela 4-4: Shpërndarja e bebeve sipas periudhës së latencës ......................................... 43 Tabela 4-5: Shpërndarja e bebeve sipas peshës së lindjes ................................................ 44
Tabela 4-6: Të dhëna demografike për neonatin .............................................................. 45 Tabela 4-7: Korelacioni infeksionit të neonatit me moshën pediatrike ............................ 47 Tabela 4-8: Korelacioni i infeksionit të neonatit me periudhën e latencës ....................... 49
Tabela 4-9: Korelacioni i sepsit të neonatit me moshën pediatrike .................................. 53 Tabela 4-10: Korelacioni i sepsit të neonatit me periudhën e latencës ............................. 56
Tabela 4-11: Korelacioni i asfiksisë të neonatit me moshën pediatrike ........................... 59 Tabela 4-12: Korelacioni i vdekshmërisë së neonatit me moshën pediatrike ................... 60
Tabela 4-13: Korelacioni i vdekshmërisë të neonatit me periudhën e latencës ................ 61 Tabela 5-1: Korrelacioni i sëmundshmërisë madhore të neonatit me moshën pediatrike 63
Tabela 5-2: Korelacioni i sëmundjes madhore të neonatit me periudhën e latencës ........ 64 Tabela 5-3: Korelacioni i sëmundshmërisë minore të neonatit me moshën pediatrike .... 66 Tabela 5-4: Korelacioni i sëmundshmërisë minore të neonatit me periudhën e latencës . 68
Tabela 5-5: Risku i RDS të neonatit sipas moshës pediatrike .......................................... 68 Tabela 5-6: Korrelacioni i RDS të neonatit me moshën pediatrike .................................. 68
Tabela 5-7: Risku i ikterit të neonatit sipas moshës pediatrike ........................................ 69 Tabela 5-8: Korrelacioni i ikterit të neonatit me moshën pediatrike ................................ 69 Tabela 5-9: Korrelacioni i ikterit të neonatit me periudhën e latencës ............................. 69 Tabela 5-10: Korrelacioni i RDS të neonatit me periudhën e latencës ............................. 69 Tabela 7-1: Variabelat qe ne analizen e regresionit logjistik rezultuan faktore te pavarur
risku per shfaqjen e infeksioneve ...................................................................................... 72
10
HYRJE
Ruptura (plasje) spontane e membranave (ROM) është një komponent normal i fillimit të
aktivitetit të lindjes dhe lidhet me këputje e sakusit amniotik dhe chorionit.
Rupturë e parakohëshme e membranave (PROM) i referohet këputje të membranave
fetale para fillimit të aktivitetit të lindjes, pavarësisht nga mosha e barrës (1, 2)
Kur PROM ndodh në një shtatzani që është në kohë (term), lindja zakonisht ndodh
vetvetiu ose është i detyruar brenda 12 ÷ 24 orë (1-4) PROM në lindjen prematur (< 37
javë moshë barre) përcaktohet si PPROM dhe është më sfiduese pasi komplikon 2 ÷ 20%
të të gjitha lindjeve dhe është i lidhur me 18 ÷ 20% të vdekjeve perinatale (1, 2, 5-7, 9).
11
I Ruptura e membranave
I.1 Anatomia dhe biokimia e membranave fetale
Membranat fetale ose membranat chorioamniotike janë amnioni dhe korioni, të cilët
rrethojnë dhe mbrojnë fetusin. Membranat përmbajnë shumë lloje të qelizave, por janë
avaskulare dhe pa qeliza nervore. Qelizat paraqiten në formë kolone ose kuboidale ku
membranat janë të bashkangjitura në placentë. Struktura membranoze që rrethon fetusin
dhe formon kavitetin amniotik përbëhet nga dy shtresa: amnioni (shtresa e brendëshme)
dhe chorioni (shtresa e jashtme). Amnion është një strukturë e tejdukshme ngjitur në
lëngun amniotik, i cili siguron ushqyerjen e nevojshme për qelizat amniale. Chorioni
është membranë më e errët, që është ngjitur në decidua. Proteinat e matriksit
jashtëqelizor (ECM) te sintetizuara nga disa lloje qelizash brenda amnion dhe chorion
sigurojnë forcë dhe elasticitet në membranat fetale. Gjatë apo pak para lindjes, ndodh
ndarja e këtyre proteinave nën ndikimin e metaloproteinasës (MMPs) dhe frenuesit e tyre.
Këto ndryshime biokimike në membranat fetale ulin integritetin e tyre dhe elasticitetin,
për t'i bërë ata më të ndjeshme për plasjen, dhe mund të kontribuojë në fillimin e lindjes.
Lëngu amniotik luan një funksion shumë të rëndësishëm gjatë shtatzënisë dhe aktivitetit te
lindjes. Membranat së bashku me lëngun amniotik e mbrojnë fetusin veçanërisht nga
ndikimet e jashtme dhe depërtimit të infeksionit.
I.2 Klasifikimi i PROM
PROM klasifikohet në përputhje me moshën e barrës, në të cilën ai ndodh dhe intervalit
ndërmjet rupturës së membranes fetale dhe fillimin e lindjes së vërtetë.
PROM në term ndodh pas 37-javësh të përfunduara moshë barre, duke përfshirë
raste post-term që ndodhin pas 40-javësh
PROM i parakohëshëm (PPROM) ndodh pas 28-javësh të moshës së barrës dhe
para 37-javësh
Arsyeja kryesore për klasifikimin PROM te termi dhe prematuri, është për vendimet e
administrimit të dobishëm. Zgjatja e intervalit ndërmej rupturës së membranave fetale
dhe fillimit të lindjes, mund të sjellë komplikime
I.3 Etiologjia dhe faktorët e rrezikut
Disa fakorë rreziku ndikojnë në rupturën spontane të membranave, PROM spontan (1, 2,
8).
12
I.3.1 Infeksioni mund të shkaktojë PROM
Bakteret që shkaktojnë infeksion në traktin e poshtëm genital (infeksion i murit të qafës
së mitrës ose vaginës) mund të ngjiten lart nëpër qafën e mitrës dhe të infektojnë
membranat fetale. Kjo mund të dobësojë mjaftueshëm membranat për të bërë që ata të
plasin.
Tabela I-1: Treguesit e infeksionit në një grua me PROM
• Ethe: temperaturë ≥ 38° C
• Lëngu vaginal mund të ketë erë të rëndë dhe ngjyra mund të
ndryshojë nga e qartë në të turbullt
• Rritje të pulsit (100 rrahje/minutë)
• Rrahjet fetale rriten (≥ 160 rrahje/minutë)
• Dhimbje në fund të barkut, sidomos në prekje
I.3.2 Keqpozicion i fetusit
Ruptura e membranave fetale është e lidhur shumë me keq-paraqitjen fetale në tremujorin
e tretë. Rreziku i lartë i PROM veçanërisht është i lidhur me pozicionin me këmbe - të
ndenjura (podalik) dhe ai i tërthortë (tranversal)) me kurrizin e foshnjës në pozicion më
lart dhe duart e këmbët më poshtë, në kontakt të drejtpërdrejtë me pikën më të dobët të
membranave
I.3.3 Shtatzanitë e shumfishtë (multiple) dhe lëngun amniotik i tepërt
Nëse mitra mban dy ose më shumë foshnja, ose ka grumbullim të tepërt të lëngut
amniotik (polyhydramnios), membranat fetale mbitendosen dhe plasin. Membranat mund
të plasin gjithashtu në qoftë se sasia e lëngut amniotik është e vogël, në këtë rast ka një
tjetër shkak siç përshkruhen në vijim ("Poly" do të thotë i tepërt, “Hydra” do të thotë ujë,
dhe “amnios” i referohet lëngut amniotik). Kështu polyhydramnios do të thotë “shumë
lëng amniotik”)
I.3.4 Paaftësia e qafës
Pa tkurrje (kontraksione) të mitrës, qafa mund të zgjerohet në mënyrë spontane në fillim
të shtatzanisë dhe kjo mund të jetë shkak për një abort (miss abort). Qafa e mitrës mund
të zgjerohet edhe në fund të shtatzanisë para fillimit të aktivitetit të lindjes. Nëse mitra
vazhdon dilatimin, ajo do të lejojë pjesë të membranave fetale për të kaluar nëpërmjet saj.
Si rezultat, membranat mund të plasin lehtë dhe lëngun amniotik rrjedh
13
I.3.5 Trauma në bark (abdomen)
Çdo traumë e hapur ose depërtuese e murit të abdomenit mund të çojë në plasje të
membranave fetale. Traumat e hapura përfshijnë: manipulimin e mitrës, plagosjen e
abdomenit (p.sh. goditje ose rënie). Shembull i një dëmtimi depërtues është amniocenteza
për analizë të lëngut amniotik ose indit placentar.
Faktorët e rrezikut për PROM spontan janë paraqitur në (Tab. I.2)
Tabela I-2: Faktorët e rrezikut për PROM spontane
Faktorët e nënës:
Ruptura parakohe e membranave
(PROM) në një shtatzani të
mëparshme premature (rreziku i
përsëritjes është 16 ÷ 32%
krahasuar me 4% në gratë me një
lindje në term të mëparshme e
pakomplikuar)
Gjakderdhje vaginale antepartum
Terapi kronike me steroide
Çrregullime vaskulare të kolagenit
(sindromi Ehlers-Danlos, Lupus
eritematoz sistemik)
Traumat direkte të barkut
Lindja premature
Pirja e duhanit
Drogat të paligjshme (kokaina)
Anemia
Indeksi i ulët i masës trupore (BMI
<19.8 kg/m2)
Mangësitë ushqyese të bakrit dhe
acidin askorbik
Statusi i ulët social-ekonomike
Faktorët Uteroplacental:
Anomali të mitrës (të tilla si mur
ndarës i mitrës)
Shkëputje placentare (mund të
ndodh në
10 ÷ 15% të PROM
Zgjerim i avancuar i qafës së mitrës
(pamjaftueshmëri e mitrës)
conization Para qafës së mitrës
Shkurtimi i qafës së mitrës në
tremujorin e 2-të
(<2.5 cm)
Tendosje e mitrës (polyhydramnios,
shtatzani e shumëfishtë)
Infeksioni i brendshëm amniotik
(chorioamnionitis)
Ekzaminimet shumëfishta vaginale
(por jo me spekulum steril apo
ekzaminimet transvaginal me
ultratinguj)
Faktorët fetale:
Shtatzënisë shumëfishtë (PROM
premature komplikon 7 ÷ 10% e
shtatzënive binjake)
I.4 Historia natyrale e shtatzanive komplikuar nga PROM parakohe
Një nga pasojat më të zakonshme të PROM parakohe është lindja e hershme. Periudha
latente është koha nga ruptura e membranave deri në lindje. Kjo periudhë lidhet me disa
faktorë që ndikojnë mbi mirëqënien e fetusit ku përfshihen: mosha e barrës, shkalla e
oligohydramniosit (sasi e pakët e likidit amniotik), numri i fetusit, lindjet binjake, etj.
Dëshmia e komplikacioneve të shtatzanisë (të tilla si infeksioni i brendshëm amniotik,
shkëputje placentare apo lindje aktive), do të çojë në lindjen e hershme dhe një interval të
shkurtuar latence (1, 2, 4, 10, 11)
14
I.5 Diagnoza dhe rëndësia e konfirmimit të ruprurës së membranave
Diagnoza bëhet:
- Duke parë lëngun amniotik të shtuar nga qafa e mitrës dhe është testi më i saktë
- Ekzaminimi me spekulum steril që kontrollon për likidin dhe kordonin umbilikal
- Testi me Nitrazine, por ndotja me urinë, spermë mund të japë një rezultat pozitiv
të rremë
- Kontrolle të rregullta në jastëk
Diagnoza e hershme dhe e saktë e PROM parakohe do të lejojë për moshë barre specifike
projektimin e ndërhyrjes obstetrikale, për të optimizuar rezultatin perinatal dhe
minimizuar komplikacionet serioze, të tilla si prolapsi i kordonit umbilikal dhe
sëmundshmërinë infektive (chorioamnioniti, sepsis neonatal) (1, 6, 7). Nga ana tjetër, një
test fals-pozitiv për diagnozën e PROM parakohe, mund të çojë në ndërhyrje të
panevojshme obstetrikale, duke përfshirë hospitalizimin, administrimin e antibiotikëve
dhe kortikosteroideve, madje edhe induksionin e lindjes (1, 13-16)
I.6 Komplikimet e PROM
PROM është i lidhur potencialisht me disa komplikime të rrezikshme për jetën, që ne do
t’i përshkruajmë tani
I.6.1 Infeksioni pas PROM
Siç u tha më lart, ruptura e parakohshme e membranave fetale lejon bakteret që të hyjnë
në kavitetin e mitrës. Ata shumëfishohen me shpejtësi në një mjedis të ngrohtë, të lagësht
dhe, si rezultat, të dy si nëna dhe fetusi mund të zhvillojnë një infeksion të rrezikshëm për
jetën. Ajo mund të vazhdojë edhe pas lindjes, si infeksion i mitrës ose i përhapur i nënës,
dhe do të shkaktojë pneumoni, sepsis ose meningit tek i porsalinduri.
Infeksioni është një nga komplikimet më të frikshme të PROM, sepse nëse nuk trajtohet
shpejt, mund të rrezikojë jetën e nënës, fetusit ose të të porsalindurit. Por lajmi i mirë
është se trajtimi para lindjes i nënës me antibiotikë ul rrezikshmëerinë e këtij
komplikacioni. Duhet të theksohet se rastet me PROM, te cilat janë shumë të zgjatura
kanë pak gjasa për të zhvilluar një infeksion të mitrës nëse trajtohet shpejt me antibiotikë
parandaluese.
I.6.2 Prolapsi i kordonit
Një nga ndërlikimet potencialisht fatale të PROM për fëmijën është prolapsi i kordonit
umbilikal (termi “prolaps” do të thotë “i shtyrë nga vendi i duhur”). Kur plasin
membranat, kordoni umbilikal mund të rrëshqasë poshtë, jashtë bashkë me lëngun
15
amniotik drejt vaginës. Ai mund të shtyjë përpara fëmijën drejt qafës së mitrës nëpërmjet
plasjes së membranave. Në këtë pozicion, prolapsi i kordonit ngjeshet lehtë, pret
furnizimin me gjak të fetusit dhe ky mund të jetë shkaku i vdekjes së papritur të fetusit
I.6.3 Hipoksi fetale dhe asfiksia
Kur membranat fetale kanë plasur, shumica e lëngut që mban “në pluskim” fetusin në
mitër rrjedh. Si rezultat, kolapsi i membranave rreth fetusit si dhe vetë fetusi mund të
shtypin murin e mitrës. Ato mund të shtrihen dhe të shtypin kordonin umbilikal, kështu
që fetusi merr më pak oksigjen dhe produktet e mbeturinave (dioksidit të karbonit, etj.)
grumbullohen në trupin e tij.
Mungesa e oksigjenit dhe akumulimi i dioksidit të karbonit në trup quhet hipoksi
("oksigjen i ulët"), e cila me shpejtësi çon në asfiksi (dëmtim të trurit dhe indeve për
shkak të hipoksisë) dhe më pas në vdekje, nëse oksigjeni nuk stabilizohet shpejt.
Për këtë arësye, i porsalinduri mund të lindë asfiktik dhe të vdesë për shkak të shkëputjes
së pjesshme ose të plotë placentare
I.6.4 Shkëputja placentare
Kur shkaku i plasjes së membranave fetale është një mitër e mbi tendosur, egziston
mundësia e ndarjes së parakohshme të placentës nga muri i mitrës (shkëputje placentare)
(21). Kjo mund të ndodhë kur një fluks i papërmbajtur i lëngjeve rrjedh papritur dhe
shkëput pjesë të placentës larg nga muri i mitrës
I.6.5 Lindje prematurë
Pasi plasin membranat e fetusit, zakonisht lindja fillon spontanisht në më pak se një javë.
Nëse PROM ndodh disa javë para se shtatzania të arrijë në term, lindja do të rezultojë
gjithashtu premature, dhe kjo mund të përbëjë një rrezik për të porsalindurin. Zhvillimi i
tij mund të mos jetë i pjekur mjaftueshëm për të mbështetur jetën, për shembull, fëmija
premature nuk mund të mbajë temperaturën e trupit, si fëmijët në term, frymëmarrja do të
jetë e cekët, mund të ketë probleme me ushqyerjen dhe sistemi imunitar nuk mund të jetë
në gjendje për të mbrojtur atë nga infeksioni
I.6.6 Deformime të gjymtyrëve të fetusit
Ndonjëherë lindja nuk fillon spontanisht pas PROM. Kjo është situata më e rrezikshme
për zhvillimin e infeksionit dhe deformim të fetusit. Nëse kjo ndodh, shtatzënia vazhdon
për një periudhë të gjatë kohe, pas PROM. Pa lëngun amniotik për të mbajtur fetusit në
16
“pluskim”, muri muskular i mitrës afër fetusit e rrethon dhe e shtyp atë. Kockat fetale të
papjekura nuk janë ende të forta mjaftueshëm për t’i rezistuar shtypjes. Prandaj mundësia
e zhvillimit të deformimeve të këmbëve apo e duarve është shumë e lartë, nëse shtatzënia
vazhdon për më shumë se 3 javë.
I.7 Menaxhimi
Për mënyrën se si do të veprohet në rastet me PROM, ka ende polemika. Menaxhimi
fillestar duhet të përqëndrohet në konfirmimin e diagnozës, vlerësimin e moshës së
barrës, dokumentimin e mirëqenies së fetusit dhe për mënyrën e lindjes (e cila varet nga
mosha e barrës, paraqitja e fetusit dhe ekzaminimit të qafës së mitrës) (1, 2).
Dy janë qëndrimet për mënyrën si do të realizohet lindja, lindja e shpejtë (induksion) dhe
menaxhimi pritës. Duhet të bëhet një vlerë i kujdesshem për kundërindikacionet e
menaxhimit pritës. Kundërindikacionet absolute përfshijnë infeksionin e brendshëm
amniotik (chorio-amnionitis) dhe lindjen aktive. Është shumë i rëndësishëm trajtimi me
disa medikamente përpara lindjes së nënave me PROM, për të ulur rrezikun e
problematikës së neonatit
Menaxhimi i PPROM është ndër çështjet më të diskutueshme në mjekësinë perinatale.
Pikat e diskutueshme përfshijnë:
- Menaxhimi pritës kundrejt ndërhyrjes
- Përdorimi i tocolitikëve
- Kohëzgjatja e administrimit të profilaksisë me antibiotikë
- Koha e administrimit të glucocorticoidit antenatale
- Metodat e testimit për infeksion të nënës/fetusit
- Koha e lindjes
I.7.1 Kortikosteroidet antenatal
Kortikosteroidet ulin sëmundshmërinë dhe vdekshmërinë perinatale pas PROM parakohe
(31, 33). Administrimi antenatal (para lindjes) para 34-javë të moshës së barrës i
glukokortikoideve ka treguar ulje të incidencës të RDS, IVH dhe enterocolitis nekrotizues
(NEC) (2, 17). Efekti arrihet 24 ÷ 48 orë pas dozës së parë dhe ky efekt zgjat për së paku
7 ditë. Ka prova se disa dobi klinike mund të arrihen brenda 4 ÷ 6 orëve të administrimit.
Një efekt i ngjashëm i dobishëm është konfirmuar në shtatzënitë e komplikuara nga
PROM para 32-javë moshë barre (2, 17). Gjithashtu nuk ka prova për të mirat e
kortikosteroideve antenatal kur përdoren pas 34-javëve të shtatzanisë, edhe pse disa
nëngrupe me rrezik të lartë mund të përfitojnë (18, 19). Shumë trajtime me steroide nuk
rekomandohen në mënyrë rutinë, për shkak të mungesës së të dhënave për përfitimet që
sjell dhe për shkak të shqetësimit në lidhje me efektet negative në rritjen e fetusit dhe,
ndoshta, të zhvillimit neurologjik afatgjatë. Megjithatë, një dozë (shpëtimi) e përsëritur
ose një cikël duhet të merret në konsideratë nëse cikli fillestar është përfunduar para 28 ÷
32-javëve të moshës së barrës (20, 22)
17
I.7.2 Tokoliza
PROM premature është një kundërindikacion relativ për përdorimin e agjentëve
tokolitike. Edhe pse ndikues të tillë mund të jenë në gjendje të vonojnë lindjen nga 24 ÷
28 orë, nuk janë të dhëna bindëse që të mund të vonojnë lindjen përtej këtij afati dhe nuk
ka të dhëna se ata mund të përmirësojnë sëmundshmërinë afatgjatë ose vdekshmërinë
perinatale (2, 22-25). Si e tillë, përdorimi i tokolitikëve në PROM të parakohëshëm është
i kufizuar, megjithatë duhet të përdoret vetëm për të mundësuar kurën e parë të
kortikosteroideve antenatale.
I.7.3 Terapi profilaktike e Streptococcut të Grupi B beta-hemolitik
Profilaksia intrapartum por jo antepartum për Streptococcun e grupit B beta-hemolitik
(GBS) ka treguar që ul ndjeshëm incidencën e sepsit të hershëm dhe vdekshmërinë
neonatale. Prandaj ajo indikohet për të gjitha gratë që kërcënojnë për lindje parakohe,
përveç rasteve kur një kulturë perineale për GBS është negative 5-javë para lindjes.
Penicilina intravenoze është trajtimi i zgjedhur, dhe minimumi rekomandohet 4 orë para
lindjes. Një kulturë perineale dhe perianale (jo i qafës së mitrës) për GBS duhet të merret
nga të gjitha gratë që paraqesin PROM parakohe nëse nuk ka të dhëna për GBS (26, 27)
I.7.4 Profilaksia me antibiotikë me spektër të gjerë veprimi
Tani ka prova thelbësore që tregojnë se profilaksia (në mënyrë empirike) me antibiotikë
me spektër të gjerë mund të zgjasin dukshëm latencën në PROM te prematuri (2, 27-29).
Kjo bën të mundur një përmirësim të sëmundshmërisë infektive të nënës dhe neonatit me
një reduktim të ndjeshëm në chorioamnionitin, infeksionin neonatal, dhe kultura pozitive
e gjakut që vërteton sepsin neonatal. Të tjera përfitime janë ulja e kërkesës për oksigjen
dhe terapi me surfaktant, si dhe uljen e anomalive të mëdha cerebrale (29). Edhe pse
është një sugjerim që vdekshmëria perinatale në përgjithësi është përmirësuar në mënyrë
të ngjashme, jo të gjitha studimet kanë konfirmuar këtë vëzhgim. Janë ekzaminuar një
numër i ndryshëm antibiotikësh me spektër të gjerë dhe aktualisht nuk ka asnjë provë për
të rekomanduar një trajtim mbi tjetrin
I.8 Cila është koha më e përshtatshme për neonatin që të realizohet lindja?
Një moshë barre e favorshme (siç përcaktohet >34 javë) mund të konsiderohet si një
kundërindikacion i menaxhimit të vazhduar pritës me vendosjen e PROM parakohe, (2)
për shkak të rrezikut të lartë të infeksionit ngjitës, rrezikut të ulët të komplikimeve të
prematuritetit, dhe mungesa e efikasitetit të dëshmuar të kortikosteroideve antenatale në
përmirësimin e rezultateve perinatale, ndërkohë që nëna vazhdon të trajtohet me
antibiotikë.
Kur PROM parakohe ndodh në 32 ose 33 javë moshë barre, duhet të merren parasysh të
dhënat për maturimin pulmonar, induksionin e lindjes dhe për kujdesin e neonatit
prematur (34). Zgjatja e panevojshme e shtatzanisë pas dokumentimit të pjekurisë
18
pulmonare rrit gjasat për amnionitin e nënës, shtypje të kordonit umbilikal, qëndrim të
gjatë në spital dhe infeksion neonatal (35). Vështirësia në këtë situatë qëndron në faktin
se sa do të presim që ky fetus të lindë. Mjekët duhet të balancojnë rrezikun e sindromit të
detresit respirator dhe pasojat e tjera të lindjes prematur (nëse lindja realizohet shpejt) me
problematikën që pason zgjatjen e shtatzënisë, siç janë sepsi neonatal dhe aksidentet e
kordonit umbilikal. Në një situatë të tillë duhet të administrohet një terapi me
kortikosteroide dhe antibiotikët në rastet e padokumentuar të pjekurisë së mushkërive të
fetusit dhe të merret parasysh lindja 48 orë më vonë, ose të bëhet një vlerësim i
kujdesshëm për mirëqenien e fetusit, për të vëzhguar infeksionit amniotic. Së fundi të
ndiqet lindja deri në 34 javë. Nëse është vërtetuar për nënën prezenca e infeksionit të
amnionitit aplikohet terapi me antibiotikë me spektër të gjerë dhe për Streptokokun e
grupit B (nëse është e vërtetuar).
Lindja para 32-javësh (24 ÷31 javë) të shtatzanisë mund të çojë në sëmundshmëri dhe
vdekshmëri neonatale të rënda. Në mungesë të infeksionit të brendshëm amniotik,
përpjekjet duhet të bëhen që shtatzania të zgjasë deri në 34 javë. Kundërindikimet për
terapinë konservative përfshijnë chorioamnionitis, shkolitje e placentës. Duhet të
administrohet një terapi me kortikosteroide dhe antibiotikë dhe të bëhet një vlerësim për
mirëqenien e fetusit nga monitorimi fetale ose ultrasonografia. Shtypja e kordonit
umbilikal është e zakonshme (32 ÷ 76 % ) në PROM përpara 32 javësh shtatzanie,
prandaj indikohet të paktën ndjekja ditore e fetusit (7). Përveç kësaj, duhet të vëzhgohet
për takikardi të nënës ose fetusit, temperatura e nënës, kontraksionet e rregullta,
ndjeshmëria e mitrës, ose leukocitoza, të cilat janë tregues të mundshëm të amnionitisit.
Administrimi i kortikosteroidit mund të çojë në një akuzë për rritjen e leukocitit nëse
jepet brenda 5 ÷ 7 ditëve të PROM.
Të dhënat tregojnë se periudha e latencës e zgjatur mund të rrisë rrezikun e infeksionit
brenda amnionit. Në një analizë retrospektive e 134 grave me PROM parakohe në 24 ÷
32 javë shtatzanie (31) që kishin marrë steroid dhe antibiotikë, u gjet një prirje jo e
rëndësishme drejt inflamacionit intrauterine në pacientet me një periudhë latente më të
gjatë se një javë. Lindja është e nevojshme për pacientet me të dhëna për amnionitis. Për
pacientet, të cilat arrijnë shtatzëninë 32÷33 javë, duhet të merret parasysh amniocenteza
për pjekurinë e mushkërive të fetusit. Pas dokumentimit të pjekurisë pulmonare ose
evidentimit të infeksionit të brendshëm të amnionit duhet të mendohet lindja, në të
kundërt është e mira që lindja të kryhet në 34 javë shtatzanie (36).
Kur PROM ndodh para shtatzanisë 24 javëshe, shumica e nënave lindin brenda një jave,
me një periudhë latence mesatare prej 6 ditësh. Shumë foshnja, të cilët lindin në këtë
moshë barre pas rupturës të membranave fetale vuajnë nga problemet afatgjata të shumta,
duke përfshirë sëmundjet kronike të mushkërive, anomalitë e zhvillimit dhe ato
neurologjike, hydrocephali, dhe paralizë cerebrale. Ruptura e membranave gjithashtu
mund të çojë në sindromi Potter, e cila rezulton me deformime shtypëse të gjymtyrëve
dhe fytyrës dhe hypoplasi e mushkërive. Incidenca e këtij sindromi është e lidhur me
moshën e barrës në të cilën ndodh ruptura dhe me nivelin e ulët të likidit amniotik
(oligohydramnios). 50% e foshnjave me PROM në javën e 19 të shtatzanisë apo më herët
janë të prekur nga sindromi Potter, 25 % të lindur në 22 javë, dhe 10% pas 26 javë të
shtatzanisë
19
II Infeksioni i neonatit
Infeksioni është shkaku më i shpeshtë i vdekshmërisë neonatale dhe është përgjegjës për
30-50% të vdekjeve neonatale totalit çdo vit në vendet në zhvillimin (37, 38, 39). Është
vlerësuar se në mbi 20% të neonatëve zhvillojnë sepsis dhe përafërsisht 1% vdesin nga
shkaqe të lidhura me sepsin (38). Sepsis neonatal te termi, i referohet infeksionit sistemik
të neonatit ku përfshihen: septicemia, pneumonia, meningiti, artriti, osteomieliti, dhe
infeksion të traktit urinar. Infeksioni është shkaku kryesor i vdekjeve në 18.6% të
neonatëve. Sepsi është përgjegjës për vdekjen në 38,0% të këtyre bebeve (39, 40)
II.1 Faktorët e rrezikut
Gjatë shtatzanisë deri në rupturën (plasjen) e membranave, fetusi është i mbrojtur nga
flora mikrobiale e nënës nga membrana korioamniotike, placenta dhe nga faktorët
antimikrobial në likidin amniotik. Megjithatë ka shumë mënyra me anë të të cilave
agjenti infeksioz mund të arrijë fetusin dhe të japë infeksion. Gjithashtu ekzistojnë
proçedura që prishin integritetin e përmbajtjes uterine, që mund të lejojnë kalimin e
mikroorganizmave vaginale duke shkaktuar amnionitis dhe infeksione të tjera sekondare.
Disa bakterie mund të arrijnë fetusin përmes qarkullimit të gjakut të nënës duke kaluar
mekanizmat mbrojtëse plaçentare dhe duke shkaktuar infeksionin transplacentar.
Fillimi i kolonizimit tek neonati zakonisht fillon pas rupturës së membranës maternale.
Në shumicën e rasteve fetusi infektohet nga mikroorganizma që ndodhen në kanalin e
lindjes. Në raste të veçanta nëse ruptura e membranës zgjat më shumë se 24 orë, bakteriet
vaginale mund të ngjiten dhe të shkaktojnë inflamacion të membranës fetale, të kordonit
umbilical dhe placentës. Infektimi fetal mund të rezultojë nga aspirimi i likidit amniotic
të infektuar. Invazioni mikrobik i hapësirës amniale ndodh në 30÷50 % të rasteve. Kjo
mund të çojë në lindje premature apo sepsis neonatal. Mikroorganizmat që izolohen më
shpesh nga likidi amniotic i infektuar janë bakteriet anaerobike, Streptokoku i grupit B
(GBS), E.coli dhe mykoplazma genital.
Ka shumë mënyra me të cilat ky infeksion kalon tek i porsalinduri. Një infantil mund të
infektohet gjatë kalimit në rrugët e lindjes. Në këto raste i porsalinduri sëmuret para
ditës së gjashtë të jetës (më shpesh brenda 24 orëshit të parë). Kemi të bëjmë në këtë rast
me infeksion të hershëm dhe zakonisht merren intrapartum. Shkaktarët në këto infeksione
janë Streptokoku i grupit B, gram negativë kryesisht E.coli, Klebsiella, etj. I porsalinduri
gjithashtu mund të infektohet dhe pas lindjes. Në këto raste shenjat shfaqen më vonë (pas
ditës së katër të jetës) dhe quhen infeksione të vonshme, zakonisht me shkaqe mjedisore.
Ndër shkaktarët më të shpeshtë në këto infeksione janë Stafilokoku, E.coli, Candida etj.
Plasja para kohe e membranave (PROM) >18÷24 orë rrit rrezikun për infeksion e sepsis
të hershëm të neonati. Të rëndesishme janë gjithashtu dhe ethet amtare, korioamnioniti,
infeksionet urinare të pashëruara, leukocitoze amtare, kolonizim anormal i vagines
(Streptomizine, mikoplazma, herpes).
Studimet kanë treguar se shpeshtësia e sepsit në fëmijët me rrezik të lartë paraqitet si më
poshtë:
20
- PROM > 18 orë 15%
- PPROM (+ GBS) 30÷50 %
- Bakteruri +GBS 8 %
- Korioamnionit 6÷20 %
- Binjak me sepsin e hershëm 40 %
II.2 Përcaktim (Definicioni) (39)
Sepsis i mundshëm (me shenja klinike)
Në qoftë se ka shenja klinike, kemi sepsis nëse egziston prania e ndonjërit prej kritereve
të mëposhtme:
- Ekzistenca e faktorëve të rrezikut (predispozues): ethe e nënës, rupturë e
membranave, likid me erë ose prezencë në lëngun gastrik të qelizave
polymorphe (> 5 për fushën)
- Të dhëna laboratorike - prania e dy prej katër parametrave, domethënë, TLC
(<5000/mm), rraporti i qelizatve të papjekur me qelizat totale
polimorfonukleare > 0.2, numërimin i neutrophileve absolute <1800/cumm,
proteina C-reaktive (CRP)> 1mg/dl dhe eritrosedimenti ( ESR) > 10 mm e
parë orë
- E dhënë radiologjike për pneumoni
Sepsi me Kultura Pozitiv
Në një foshnje që ka pamje klinike mendohet për pneumoni septicemi, apo meningit,
nëse ekziston prania e:
- Izolimi i patogjenëve nga gjaku , CSF, urinës apo abscesi
- Dëshmi patologjik i sepsit në autopsi
II.3 Klasifikimi
Sepsi neonatal është dy llojesh:
(1) Sepsis i hershëm dhe
(2) Sepsis i vonë (LOS)
(1) Sepsis i hershëm (EOS) fillon brenda 72 orëve të para të jetës. Në raste të rënda mund
të ketë simptoma dhe inutero (takikardi e fetusit). Klinikisht, neonati zakonisht paraqet
detres respirator dhe pneumoni. Prania e faktorëve të rrezikut në vijim lidhen me një rritje
të rrezikut të EOS: (42, 43)
- Peshë e vogël e lindjes (<2500 gms) ose foshnje premature
21
- Sëmundje febrile e nënës 2 javë para lindjes
- Erë e rëndë e likidit amniotik dhe / ose likid mekonial
- Rupturë e zgjatur e membranave (> 24 orë)
- Më shumë se 3 ekzaminime vaginale gjatë aktivitetit të lindjes
- Lindje e zgjatur dhe e vështirë me aparate te veçanta
- Asfiksi perinatale (Apgar me rezultat <4 në minutën 1) ose ringjalljen e vështirë
Neonatët me praninë e tre prej faktorëve të rrezikut të përmendura më sipër duhet të
konsiderohet që kanë EOS & trajtohet me antibiotikë (44)
(2) Sepsi i vonë (LOS) zakonisht mund te vijë pas 72 orëve nga lindja:
Burimi i infeksionit është ose nozokomiale ose i fituar (personeli që kujdeset për neonatin
(45, 46). Faktorët e rrezikut për zhvillimin e LOS përfshijnë:
- Pranimi NICU (reparti i terapisë intensive)
- Higjenë e ulët
- Peshë e ulët e lindjes (LBW)
- Kujdesi jo i mirë i kërthizës
- Lindje prematurë
- Të ushqyerit me shishe
- Procedura invazive
- Infeksion sipërfaqësore (pyoderma, infeksion i)
- Ushqyerja me sonde gastrike
- Ventilim
- Aspiracion i ushqimit
II.4 TABLOJA KLINIKE
Manifestimet e sepsit neonatal janë të paqarta dhe të keq-përcaktuar. Ndryshimi në
sjelljen e të ushqyerit themelor është i zakonshëm dhe në fillim, por është një simptomë
jo specifike. Karakteristika të tjera janë: hipotermi ose ethe (është më e zakonshme në
foshnjat LBW), përgjumje, e qarë e dobët, perfuzion i varfër dmth kohë të zgjatur
mbushëse kapilare (> 2 sekonda) reflekset neonatale hypotonike ose mungesë e tyre,
bradikardi ose takikardi, ndërprerje të frymëmarrjes dmth apnea ose frymëmarrje
gulçuese ose hypoglycemi hyperglycemi dhe acidoze metabolike.
Prekje të sistemeve të tjera të veçanta janë:
Sistemi nervor qendror: Fontanela anteriore e frytë, e qara jo e “mire”, axhitim të tepruar,
koma, hipertoni, dhe tërheqje e qafës. Prania e këtyre shenjave duhet të ngrenë dyshimin
klinik të meningitit.
Kardiake: Shenjat e zemrës janë kryesisht hipotension dhe perfuzion i varfër. Një studim
i kohëve të fundit ka theksuar vlerën e diagnostikimit të hershëm të sepsit duke përdorur
analizën e karakteristikave të aktivitetit të zemrës me monitorim të EKG. Sipas (47)
22
karakteristika jonormale të zemrës, ndodhnin 24 orë para fillimit të simptomave të sepsit.
Një grup tjetër ka gjetur raste me asimetri të intervalit RR në 3-4 ditët e para të sepsit.
Këto teste mund të jenë të dobishme për fillimin e terapisë para se foshnja të paraqesin
shenja të sepsit (48)
Gastrointestinal: Këtu kemi intolerancë të ushqimit, të vjella, diarre, distension i barkut
dhe enterocolit nekrotic
Hepatike: Shenja të zakonshme hepatike janë hyperbilirubinemi hepatomegali dhe të
drejtpërdrejtë (49)
Renale: Mund të ketë infeksion të traktit urinar
Hematologjike: Shenjat hematologjike janë gjakderdhje dhe petekie, purpura.
Lekurë: janë të shumta, pustula sclerema, skuqje kërthizës
II.5 Ekzaminimet
II.5.1 Screeni sepsit (51, 52)
Kjo është një tabelë për të dhënat e infeksionit të të porsalindurit (47, 48, 53, 54)
Tabela II-1: Të dhënat laboratorike e infeksionit të të porsalindurit
Komponenti Vlera jonormale
TLC
ANC
Papjekur /neutrophil gjithësej
Mikro-ESR
CRP
<5000/mm3
<sipas grafikut Manroe për termin (47)
dhe Mouzinho për LBL dhe (VLBË) infants (48)
> 0.2
> 15mm në 1 Hr
> 1mg/dl
II.5.2 Kultura gjakut
Kultura e gjakut është standard ari për diagnozën e septicemise. Kjo duhet të bëhet në të
gjitha rastet para fillimit të antibiotikëve. Një-ml mostra e gjakut duhet të jetë i
përshtatshëm për një shishe kulturë gjaku që përmban 5÷10 ml e medias kulturës. Kultura
e gjakut duhet të respektohet për 72 orë para se etiketimi sterile. Tani është e mundur për
të zbuluar rritje në 12÷24 orë nga BACTEC ose BACT / sistemi ALERT kulturës e cila
mund të zbulojë bakteret në një koncentrim prej 1÷2 KSL për ml. Mostrat e gjakut të
mbledhura nga qëndrim catheters ose linja janë të ngjarë të jenë të kontaminuara.
Çdo neonatët që dyshohen për sepsis duhet të ketë një për sepsin për të vërtetuar
diagnozën. Megjithatë, vendimi për të filluar antibiotikët nuk duhet të jetë i kushtëzuar
23
me rezultain e screenit, nëse ekziston dyshimi i fortë klinik i sepsit. Rezultati i screen
konsiderohet pozitiv nëse dy prej tyre janë pozitive. Nëse screen është negativ, por
dyshimi klinike vazhdon, ajo duhet të përsëritet brenda 12 orëve. Nëse screen është ende
negative, infektim mund të përjashtohet me siguri të arsyeshme. Numërimi i neutropileve
absolute ndryshon në mënyrë të konsiderueshme e të menjëhershme te neonati (53)
II.5.3 Punksioni Lumbar (LP)
Incidenca e meningjitit në sepsin neonatal ka ndryshuar 0,3÷3% në studime të ndryshme
(39, 45). Në EOS, PL indikohet në prani të një kulture gjakut pozitive ose nëse tabloja
klinike është në përputhje me septiceminë. Në situatat e sepsit të vonë, LP duhet të bëhet
në të gjitha foshnjat para se të fillohen antibiotikët. LP nuk duhet të bëhet në rastet e
mëposhtme (57):
- Bebe pa simptoma duke u hetuar për faktorët e rrezikut maternale. Megjithatë, LP
bëhet në këto raste, në qoftë se kultura e gjakut bëhet pozitive më pas.
- Neonat premature me sindromin e detresit respirator
Ajo duhet të shtyhet nëse gjendja e fëmijës është kritike dhe hemodynamia është e
paqëndrueshme; nëse ajo është traumatike duhet të përsëritet në 12÷72 orë.
Karakteristikat e lëngut cerebrospinal janë unike në periudhën e të porsalindurit dhe
vlerat normale janë dhënë në Tabelë II.2 (57).
Tabela II-2: Vlerat normale e CSF në periudhën e të porsalindurit
Testet Term Preterm
Qeliza
Leukocit (WBC)
Polimorfonukleare
7 (0-32) 61%
9 (0-29) 57%
Proteina (mg/dl) 90 (20-170) 115 (65-150)
Glukoza (mg/dl) 52 (34-119) 50 (24-63)
Glukozë CSF: Glukozës në gjak 81 (44-248) 74 (55-105)
Prezencë e dy parametrave jonormale në ekzaminime është e lidhur me 93-100 %,
ndjeshmëri 83% specificitet, vlera parashikuese pozitive dhe negative prej 27% dhe
100%, respektivisht në zbulimin e sepsit. Rosenberg et al vlerësuar rezultatin e vetme
ekzistuese e realizueshme futur nga Singh et al. në vitin 2003 dhe për të krijuar një të
përmirësuar
II.5.4 Kultura e urinës
Shpeshtësia e kulturës pozitive të urinës në foshnjat me sepsis fillimisht është i ulët nuk
duhet të jetë pjesë e vlerësimit rutinë e sepsit në 72 orët e para të life (58). Kultura e
24
urinës nga punksioni suprapubic ose kateterizimit të fshikëzës urinare rekomandohen në
të gjitha rastet e LOS. Megjithatë, neonates në rrezik për sepsis fungal dhe foshnjat me
peshë lindjeje shumë të ulët duhet të kenë një ekzaminim urine për të përjashtuar
infeksion të traktit urinar (UTI). UTI mund të diagnostikohet në praninë e njërit prej
rezultateve të mëposhtme: (a) >10 leukocite (WBC)/mm në një kampion 10 mL që
centrifugohet (b) > 10 organizma/mL në urinë, të marra nga cateteri dhe (c) ndonjë
mikroorganizëm në urinë e marrë nga aspirimi suprapubik
II.5.5 Radiologjia
X-Ray i gjoksit bëhet në rastet e detresit respiratot ose apnea. X-ray e barkut duhet të
bëhet për diagnostikimin e enterocolitit nekrotizues.
II.6 TESTET DIAGNOSTIKE TE REJA PËR DIAGNOZËN E SEPSIT
NEONATAL
Izolimi i baktereve në gjak është një metodë standarde e veçantë dhe më e përdorura për
të diagnostikuar sepsin neonatal. Kulturat pozitive shkon nga 8÷73% në diagnozën e
sepsis neonatal (59). Një pengesë tjetër e diagnozës së kulturës është koha e shqyrtimt
24÷48 orë. Testet diagnostike të reja mund të grupohen në:
(1) Reagues të fazës akute
(2) Shënuesit sipërfaqësor qelizor
(3) Faktori granulocitar stimulues i kolonit
(4) Cytokinat
(5) Gjenetika molekulare
(6) Qelizë proteinike
(1) Reagues të fazës akute: Këto grupe të peptideve endogjene janë të prodhuara nga
mëlçia, si pjesë e një përgjigje të menjëhershme ndaj infeksionit ose dëndimit të indeve.
Të tillë janë: proteina C-reaktive, procalcitonia, fibronektina, haptoglobina, lactoferrina,
neopterina dhe oromucosoidi
C-reaktive proteina (CRP) sintetizohet brenda 6÷8 orë të ekspozimit ndaj një procesi
infektiv ose dëmtimin e indeve, me një gjysmë jete 19 orë, dhe mund të rritet më shumë
se 1000-fish gjatë përgjigjes së fazë akute. Në një studim u konstatua se CRP, IL-6 dhe
IgM janë të dobishme në diagnozën e hershme të gram-negativ të sepsit neonatal dhe
CRP vazhdon të jetë një test i mirë. Një vlerë CRP prej 5 mg/l është më i miri ndër tre
parametrat me ndjeshmëri 95% dhe 98% vlerë parashikuese negative. Kombinimi më i
mirë është CRP > ose = 5 mg/l dhe / ose IgM > ose = 20 mg/dl. Përdorimi i kombinuar i
25
CRP dhe IgM është më i dobishëm në parashikimin e sepsit neonatal gram-negativ e cila
ka një rol të rëndësishëm në marrjen e vendimeve në lidhje me trajtimin me antibiotikë
(60). Një tjetër studim i kohëve të fundit është bërë për të krahasuar dhe procalcitonin
(PCT), në diagnostikimin dhe ndjekjen e sepsit neonatale në foshnjat preterme. Kjo është
veçanërisht e dobishme në fillimin e inflamacionit për diagnozën e shpejtë të sepsit (61)
Procalcitoni (PCT) prodhohet nga monocitet dhe hepatocitet i cili fillon të rritet 4 orë pas
ekspozimit ndaj endotoksinave bakteriale, pikun e arrin në 6÷8 orë, dhe mbetet i rritur për
të paktën 24 orë me një gjysmë jete 25÷30 orë. Disa studime kanë treguar se
përqendrimet në serum të procalcitonin rritet ndjeshëm në infeksionin sistemik bakterial.
Shumë vlerë ka PCT në diagnostikimin dhe ndjekjen e sepsit neonatale në foshnjat
preterme. Kjo është veçanërisht e dobishme në fillimin e inflamacionit për diagnozën e
shpejtë të sepsit (61). Nëse PCT > 2.3 mg/ml ose PCR > 30 mg/l ka gjasa të lartë për
sepsis neonatal, dhe terapia me antibiotikë duhet të vazhdojë edhe në praninë e kulturave
sterile (62)
(2) Shënuesit sipërfaqësor qelizor: Neutrophil CD11b dhe CD64 mund të jetë shënues
sipërfaqësor qelizor për diagnozën e infeksionit të hershën dhe të vonë.CD64 ka
ndjeshmëri 80% dhe një specificitet 79% pra, është një shënues shumë e ndjeshme për
sepsin neonatal (63). CD11b ka një rritje 2÷4 fish në foshnjat me kulturë gjaku pozitiv
për sepsis. Ndjeshmëria dhe specificiteti i CD11b për diagnostikimin e sepsit neonatal të
hershëm janë 96÷100% dhe 81÷100%, respektivisht. Por në foshnjat premature me SDR,
aktivizimi i rëndësishëm i qarkullimit të fagociteve ndodh brenda 1÷3 orëve të fillimit të
ventilimit mekanik, e nuk varet nga administrrimi i surfaktantit artificial. Prandaj,
CD11b nuk është një shënues i mirë për sepsis neonatal (64)
(3) Faktori granulocitar stimulues i kolonit (GCSF), një ndërmjetës i prodhuar nga palca e
kockës, lehtëson përhapjen dhe diferencimin e neutrofileve, dhe është propozuar që të
jetë një shënues i besueshëm për diagnostikimin e infeksionit të hershëm të sepsit
neonatal. Një përqendrim ≥ 200 pg / ml ka një ndjeshmëri të lartë (95%) dhe vlerë
negative (99%) për parashikimin e fillimit të infeksionit të hershëm neonatale bakteriale
dhe fungale (65)
(4) Cytokinat: Si imunitet antigjen specifik zhvillohet vonë p.sh. në 2 vitet e moshës në
rastin për bakteret e kapsuluara, dhe imuniteti i neonatit fillimisht varet nga imunitetin
natyror (i lindur). Kjo përfshin fagocitet (monocitet, makrofagët dhe neutrofile), qelizat
natyrore vrasës humorale dhe ndërmjetësues (CRP, komplimenti, dhe antitrupat e nënës
fituar në rrugën transplacentare). Në përgjigje të antigjeneve si endotoksinat bakteriale,
aktivizohen makrofagët, faktori tumoral nekrotizan (TNF) dhe interleukin (IL). Këto
citokina proinflammatore stimulojnë qelizat endoteliale që të shfaqin receptorë për
aderimin molekular ndërqelizor në qelizat e bardha të gjakut. Kjo inicion lëshimin e
citokinave drejt rritjes së prodhimit të IL6, IL8, dhe chemokines. Foshnjat e porsalindur
shfaqin një përqindje më të lartë të qelizat pozitive IL6 dhe IL8 se sa të rriturit.Gjaku i
kordonit umbilikal ka treguar që IL6është një shënues i ndjeshëm për diagnostikimin e
sepsit të hershëm neonatal në fillim të infeksionit në krahasim me shënuesit e tjerë
biokimike, përfshirë PCR, IL1ß, TNFα, dhe E-selectin, por ndjeshmëria është reduktuar
në 24 dhe 48 orë pasi përqendrimet e IL6 bien me shpejtësi dhe bëhen e pamatëshme pas
24 orësh. Matja e kombinuar e IL6 dhe CRP specifike, në 48 orët e para të episodeve të
26
supozuara septike përmirëson ndjeshmërinë në krahasim me shënuesit e tjerë (66). Vlerat
e IL-6 mund të jenë të dobishme në fillimin, si dhe përfundimin e hershëm të terapisë me
antibiotikë në sepsin neonatal (67). IL8 është një cytokine proinflammatory që është
prodhuar kryesisht nga monociteve, makrofagët, dhe qelizat endoteliale, me kinetikë të
ngjashme me IL6. IL8 është konsideruar si një shënues shumë i saktë me ndjeshmëritë
që variojnë nga 80% në 91% dhe Specificitet nga 76÷100% (68, 69)
TNFα është një cytokine proinflammatory që stimulon prodhimin e IL6 dhe ka një
spektër të gjerë veprimesh biologjike në disa lloje qelizash target, imune dhe jo-imune. I
porsalinduri që zhvillon infeksion të hershme lindin me përqëndrime të larta TNFα se jo
të ri-infektuar. Shënuesit e tjerë studiuar gjatë viteve të fundit përfshijnë molekulat e
lidhjes (molekulë aderimin ndërqelizor 1, vaskulare molekulë aderimin celular 1, E-
selectin, L-selectin) dhe të plotësojnë produktet aktivizimin (C3a-desArg, C3bBbP, sC5b-
9), IL-1alpha, IL-1beta, IL antagonist receptorin (IL1ra), të cilat janë gjetur të jetë rritur
ndjeshëm gjatë sepsë, por kërkojnë vlerësim të mëtejshëm për aplikim klinik në
diagnozën e infeksionit porsalindur.Ajo ka qenë treguar se mediana IL-6 dhe TNF-α
nivelet ishin dukshëm më të larta në grupe me pacientët me një diagnozë të sepsë klinike
sesa në kontrollet. Optimale cut-off pikë ishte 32 pg / ml për IL-6 dhe 12 pg / ml për
TNF-α. Kombinimi i TNF-α dhe IL-6 ofron një ndjeshmëri 98,5% dhe kjo është një
shënues shumë i ndjeshëm i sepsit në periudhën e menjëhershëm të paslindjes (70)
Në një studim të kohëve të fundit është demonstruar se lëshimi i cytokinave në sepsis
kanë një rol të rëndësishëm në nxitjen e prodhimit nucleatet e qelizave të kuqe të gjakut
(NRBC) të pavarur nga hypoxia. Rritja e numërit të NRBC menjëherë pas lindjes mund
të jetë një shënues interesant i EONs në mungesë të hypoxis dhe pret më tej zhvillimin
(71)
(5) Gjenetika molekulare (72-75): Reagimi i zinxhirit polymerases (PCR) Analiza
mbështetet në faktin se geni specific bakterial 16s ARNr është ruajtur e lartë në të gjitha
gjenet bakteriale, dhe është një metodë e dobishme për identifikimin e baktereve në
mostrat klinike. Përforcim i synimeve të dhënësit të kësaj16s gjen ARNr është një mjet i
vlefshëm potencialisht në mostrat klinike me numra kopje të ulët të ADN-bakteriale, si
ky gjen është i pranishëm në 1 për më shumë se 10 kopje në të gjithë gjenomit bakteriale.
Gjeni gjithashtu ka një numër të rajoneve divergjente mbivendosur brenda saj, kështu që
mund të PCR në shënjestër për specieve zbulimin e baktereve specifike në mostrat
klinike. Kjo metodë gjithashtu është rraportuar të jetë një metodë shumë e ndjeshme
(100%) dhe e shpejtë për zbulimin e patogjeneve të mundshme në lëngun amniotik të
përfshira zakonisht në patogjenezën e lindjes prematur dhe të dhënat neonatal negative.
36
Megjithatë, ecuria e analizave varg të gjerë PCR në një nivel të ndjeshmërisë së lartë
analitike është komplekse dhe mbetet një nga më sfiduese aplikimet PCR në laborator
diagnostik. Për shembull, si përforcim 16s ARNr gjen synon gjitha speciet bakteriale,
shuma të vogla të pranishëm qenësishëm mbetur ADN-në reagents mund të bashkë-
përforcohet, duke rezultuar në positivity rreme. Metodat për heqjen e ndotjes sfond të
mundshme përfshijnë të gjatë UV rrezatim gama valë të lehta DNase, endonuclease
kufizimin tretje, ultrafiltration, dhe polymerases ulët ADN-së. Megjithatë, shumë prej
këtyre metodave të rezultojë në një ndjeshmëri të reduktuar në zbulimin e ADN-së
27
synuar, me një gamë kufi zbulimin e 103-104 kopje/ml, e cila nuk është ideal për
diagnostikimin sepsë në mjedise klinike. Ajo u zbulua se një kombinim i para-PCR
kulturës me përdorimin e ADN AmpliTaq ulët arrin një nivel të pranueshëm të
ndjeshmërisë (5÷50 kopje/ml në një kohë kthesën e tetë orë) për përforcim në kohë reale
të baktereve në mostrat e gjakut, pa nevojë për të hequr çdo ndotje e natyrshme ADN-së.
Zbulimi nga PCR nuk jep modelin antimikrobik ndjeshmërisë së patogjen. Përjashtimi i
hershëm i infeksionit bacterial mund të ndihmojë për të zvogëluar përdorimin e tepruar të
antibiotikëve. Është parashikuar që përfundimisht kohë reale PCR kombinuar me
teknologjinë e ADN-Micro Array do të lejojë jo vetëm identifikimin e organizmit, por
edhe model antimikrobik ndjeshmërisë, e cila është aq e rëndësishme për kujdesin klinik.
(6) Roli proteinike për diagnostikimin e infectionit neonatal (76, 77): Në një studim, u
gjeënt ndryshime të konsiderueshëm në nivelet e 8 proteinave të serumit në neonatin
preterm të infektuar (veçanërisht P-dhe E-selectin, interleukin 2, receptori α solubil
interleukin 18, elastase neutrophilike, urokinase plasminogen activator dhe receptorin e
saj, dhe proteina C-reaktive) janë vërejtur në nivele statistikisht të larta (76).
Mjete molekulare (16s-ARNr) demonstrojnë se shumëllojshmëria e agjentëve mikrobial e
infeksioneve intra-amniotik tejkalon atë që është dyshuar klinikisht ose është
dokumentuar nga kultura. Procesi inflamator ka potencial të dëmtojë fetusin in utero, dhe
janë me vlerë profilet proteonike (biomarkuesit Proteinik: defensin-2, defensin-1,
S100A12 dhe S100A8 karakteristike e inflamacionit të lëngut amniotik. Prania e
S100A12 dhe S100A8 në lëngun amniotik është parashikuese e hershme e sepsit neonatal
të hershëm dhe i rezultateve të zhvillimit neurologjik jo të mire (77)
Algoritme hap pas hapi (Vota në masë të kufizuar) janë zhvilluar për nxjerrjen profilet
Proteomic karakteristike e inflamacionit lëngut amniotik. Rezultati i kufizuar në masë
përfshin katër biomarkers Proteomic: defensin-2, defensin-1, S100A12 dhe S100A8
proteina. Biomarkers tjera relevante për lëngun amniotik lindjes parakohe janë S100A9
dhe insulinë-si faktor-detyruese proteinave rritje 1. S100A12 - ligand për receptorin e
produkteve të avancuara fund glycation - ka shoqatë të fortë me chorioamnionitis
histologjike dhe funisitis. Pra, konkluzioni ishte - Prania e S100A12 dhe S100A8 në
lëngun amniotik është parashikuese e hershme neonatale dhe fillimin sepsë outcome.41
dobët neurodevelopmental
II.7 NDJEKJA E NEONATIT
Trajtimi mbështetës: Vëmendje duhet t'i kushtohet kujdesit themelor mbështetës në një
fëmijë të sëmurë. I porsalinduri duhet të mbahet në një mjedis thermoneutral që shmang
hipoterminë dhe hiperterminë. Saturimi me oksigjen duhet të mbahet në vlera normale
dhe ventilimit duhet të fillohet nëse është e nevojshme.Gjithashtu duhet të monitorohet
rregullisht për hypoglycemi/hyperglycemi. Lëndë koloide dhe inotrope përdoren për
ruajtjen në vlera normale të presionit të gjakut dhe të perfuzionit të indeve .Ushqyerja
enterale duhet të shmanget derisa fëmija të jetë hemodynamikisht i qëndrueshëm.
28
Trajtimi Antimicrobial: Zgjedhja e antibiotikut për një foshnje me sepsis të dyshuar do të
varet nga patogeni mbizotërues dhe ndjeshmërisë së antibiotikut. Për neonatet në të cilin
ne dyshojmë sepsis dhe nuk kemi të dhëna për shtameve rezistente, rekomandohet
kombinimi i ampicilinës dhe gentamicinës për septikemia dhe pneumoni. Në rastet me
meningit shtohet dhe cefotaxime (cefalosporinë e serisë së tretë e cila ka toksicitetit të
ulët).
Kur infeksioni është në spital dhe ka fituar probabilitet të lartë të tendosje rezistent,
cefotaxime në kombinim me një aminoglycoside duhet të përdoret për pneumoni
septicemia, si meningjiti. Cephalosporinat e gjeneratës së 3-të kanë depërtim shumë të
mirë në CSF dhe kanë aktivitet antimikrobik të shkëlqyer kundër mikroorganizmave
gram-negative. Ata janë një zgjedhje e mirë për trajtimin e infeksioneve nozokomiale
dhe të meningjitit. Një kombinim i piperacillin-tazobactam me amikacina aplikohet nëse
dyshohet sepsis nga Pseudomonasi. Staphylococcus aureus duhet të trajtohet me
cloxacillin, nafcillin ose methicillin. Shtimi i një aminoglycosidi është e dobishme në
terapinë kundër aureus.
Methicillin rezistente Staphylococcus aureus (MRSA) duhet të trajtohet me një kombinim
të Ciprofloxacin ose vancomycin me amikacina. Ciprofloxacin ka aktivitet të shkëlqyer
kundër Gram-negative mikroorganizmave gjithashtu, megjithatë, ajo nuk ka depërtim të
mirë CSF. Kjo mund të përdoret për trajtimin e rezistente Gram-negative baktereminë pas
duke përjashtuar meningjit. Për shkak të Enterokok sepsë, një kombinim i ampicilin dhe
gentamicin është një zgjedhje e mirë për terapi fillestare. Vancomycin duhet të përdoret
për trajtimin e Enterokok rezistente tek linjës së parë të terapi. Antibiotikët rezervë:
antibiotikët Neëer si aztreonam, Meropenem dhe imipenem janë edhe tani në dispozicion
në treg. Aztreonam ka aktivitet të shkëlqyer kundër Gram-negative, ndërsa organizmat
Meropenem është efektive kundër baktereve patogjene shumicën përveç methicillin
Staphylococcus aureus rezistent (MRSA) dhe Enterococcus. Imipenem është shmangur
në përgjithësi në neonates për shkak të rritjes raportuar në incidencën e konfiskimeve pas
përdorimin e saj. Përdorimi i këtyre antibiotikëve empirike duhet të shmanget, ata duhet
të jetë e rezervuar për situatat ku ndjeshmëria e organizmit izoluar urdhër përdorimin e
saj.
Kohëzgjatja e terapisë me antibiotikë:
- Sepsi klinike (Bazuar në dyshim klinike dhe / ose screen pozitiv për sepsis) -7-10
ditë
- Sepsis me kulturë pozitiv (jo meningjit), -14 ditë
- Meningjiti -2 javë pas sterilizimit të cultures së CSF, ose për një minimum prej 2
javësh për meningjitit gram pozitive dhe 3 javë për meningjit gram negative,
cilado që të jetë më e gjatë.
- Infeksion i kockave dhe artikulacioneve -4-6 javë
Terapia plotësuese Imunoglobulin intravenoz (IVIG): Sipas rishikimit të të dhënave bazë
sistematike të Cochrane, nuk ka prova të mjaftueshme për të mbështetur administrimin
rutinë të IVIG për të parandaluar vdekshmërinë në foshnjat me infeksion të dyshuar ose
të provuar (78, 79)
29
Në studimet e kohëve të fundit, autorët kanë shqyrtuar se immunotherapia rregullon
sistemin imunitar të neonatit, përfshirë imunoglobulina intravenoze dhe faktorët e rritjes
mieloide hematopoetike. Studimet e ardhshme duhet të fokusohen në hetimin të mbrojtjes
jo normale neonatale dhe / ose metodave të kombinuara me immunotherapi për të
tejkaluar kufizimet e papjekuri së mbrojtjes të neonatit dhe potencialisht për të reduktuar
incidencën dhe peshën e sepsit (80)
Faktori granulocitar stimulues i kolonit (G-CSF): Sipas të dhënave bazë sistemike
Cochrane aktualisht ka prova të mjaftueshme për të mbështetur futjen e faktori
granulocitar stimulues i kolonit (GCSF), në praktikë neonatal, qoftë si trajtim të
infeksionit për të reduktuar vdekshmërinë, ose si profilaksia për të parandaluar
infeksionin sistemik në neonatin me rrezik të lartë. Të dhëna të kufizuar sugjerojnë se
trajtimi me G-CSF mund të zvogëlojë vdekshmërinë kur infeksioni sistemik është
shoqëruar me neutropeni të rëndë (81, 82).
Transfuzioni: Transfuzioni në sepsin neonatal nuk është studiuar gjerësisht. Ajo mund të
përdoret me kujdes në sepsin neonatal shoqëruar me neutropeni, dëshmi e hershme të
koagulimit intravaskular diseminuar (shpërndarë) dhe acidosë metabolike (pH <7.2)
Megjithatë të dhëna të plota nuk ka ende për këtë çështje (84, 85).
Pentoxifylline: Pentoxifylline është një methylxanthine që ka qenë postulatit për të
përmirësuar rezultatet në sepsë përmes aktivitetit modulating e e sistemit
retikuloendotelial; ndryshimet patologjike dhe uljen e aktivizimin neutrophil që
kontribuon tek dëmtimi akute indit. Gjykimet në shkallë të madhe klinike nuk kanë qenë
ende performed (85)
Saktësimi i testeve diagnostikuese ose kombinime të testeve për sepsin e hershëm
neonatale është përmbledhur në Tabelën II.3.
Tabela II-3: Saktësia e testeve diagnostike ose kombinime të testeve për sepsin e hershëm neonatale
Testi diagnostik Ndjeshmëria
(%)
Specificiteti
(%)
PPV
(%)
NPV
(%)
Antenatal
TNF amniotik 41 pg/ml (86) 82 79 47 95
PCR për genomin AND në lëngun
amniotic (72) 100
100
100
100
Postnatal
CRP (5 mg/dl) (57) 95 98
CRP (ndërprerje lartë 30mg/dl) (59) 41 91 87
Procalcitonin (2.3ng/ml lartë ) (59) 48 97 96
Indeksi CD64 plus ANC 95 57 63 93
Indeksi CD64 (4.02) (60) 70 62 59 73
IL-6 (32 pg / ml) (64) 98,5
GCSF 200 pg/m (62) 95 73 40 99
Kordoni umbilikal IL6 87-90 93 93 93-
30
100
IL6 & IL10 & RANTES (66) 100 97
IL6 (32 pg / ml) dhe TNF-α
(12pg/ml) 98.5
IL8 (shënues jo i mirë) - - - -
Kohë reale PCR (83) 100 100 100 100
Si përfundim diagnoza klinike e sepsit në foshnjat e sapolindura nuk është e lehtë, sepse
simptomat dhe shenjat janë jo-specifike. Nuk ka asnjë provë laboratorike me specificitet
dhe ndjeshmëri 100%, prandaj vazhdojnë kërkimet për një provë të besueshme. Kultura e
gjakut është standarti i artë për konfirmimin e diagnozës, por rezultatet e testit janë në
dispozicion vetëm pas 48÷72 orësh. Në neonatin me "faktorë rreziku" për sepsis
trajtohen me antibiotikë me spektër të gjerë dhe kërkojnë hospitalizim të zgjatur. Shumë
shënues (reagues të fazës akute, shënues sipërfaqësorë të qelizës dhe citokinat), te cilët
janë raportuar në punime të ndryshme kërkimore e klinike, nuk përdoren rutinë për
ekzaminimet laboratorike.
31
1 QËLLIMI & OBJEKTIVAT
QËLLIMI:
Të studiojë lidhjen ndërmjet infeksionit neonatal me moshën e barrës, kohën e
membranave të plasura, induksionin e lindjes dhe me ecurinë klinike të të porsalindurit.
OBJEKTIVAT:
Shpeshtësia e sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë neonatale pas PROM
Incidenca dhe karakteristikat e infeksionit neonatal në rastet me histori të nënës
me rupturë të parakohëshme të membranave
Përcaktimi i faktorëve të rrezikut. Cilët të porsalindur janë më të rrezikuar?!
Përcaktimi i rrugës më efikase për të ulur rrezikun e infeksioneve të neonatit në
rastet e rupturës së parakohëshme të membranave
Përcaktimi i kohës më të përshtatshme për lindje, për të zvogëluar problematikën
e neonatit
32
2 MATERIALET & METODA
Studimi është prospektivo-përshkrues, i realizuar në Spitalin Universitar Obstetrik-
Gjinekologjik “Mbretëresha Geraldinë” në Tiranë, në periudhën 1-Janar 2009 deri 31-
Dhjetor 2012.
Kriteret e pranimit:
- U morën në studim të gjithë neonatët e nënave me histori të rupturës së
parakohëshme të membranave (PROM) > 18 orë
- Mosha pediatrike ≥ 28 javë moshë barre
Kriteret e përjashtimit:
- I porsalindur me anomali kongenitale
- Barrat me shumë fetuse
- Nënat të diagnostikuara me patologji kronike të shtatzanisë si: hipertension
kronik, diabet, etj.
- Neonati i lindur jashtë insitucionit tonë, por që ishte sjellë më pas në NIKU
Grupet e studimit:
1. Grupi i lindjes:
a. Grupi i lindjes të hershme
- lindja përfundon në 24 orë pas plasjes së membranave
- mënyra e lindjes do të përcaktohet nga indikacionet e zakonshme
obstetrikale
- nëna do të trajtohej me antibiotikë, deksametazon, ndjekje për mirëqenien
e saj dhe të fetusit
b. Grupi i lindjes së vonë
- lindja përfundon pas 24 orë pas plasjes së membranave
- mënyra e lindjes do të përcaktohet nga indikacionet e zakonshme
obstetrikale
- Nëna do të trajtohej me antibiotikë, deksametazon, ndjekje për mirëqenien
e saj dhe të fetusit
2. Induktuksioni i lindjes
33
- Lindja është bërë menjëherë duke induktuar Oxytocin
- ishte filluar infuzioni me oxytocinë, shpejtësia e infuzionit u titrua për
kontraksionet sipas praktikës së spitalit
3. Qëndrimi pritës
- lindja ka përfunduar më mënyrë spontane
- ndërpritej nëse kishte prova të kompromentimit të fetusit apo të nënës
(chorioamnionitis , RZF patologjike)
4. Mosha e barrës
I porsalindur prematur (<37 javë moshë barre)
I porsalindur term (> 37 javë moshë barre)
PROM u përcaktua si plasje e membranave në mungesë të kontraksioneve uterine
(aktiviteti i lindjes nuk ka filluar dhe nuk kemi tre kontraktimet, të paktën 40
sekonda për çdo 10 minuta)
Ruptura e membranave u vërtetua klinikisht dhe me ekzaminimin vaginal me
spekulum (një pasqyrë kirurgjie) me demostrim të lëngut amniotik në forniksin e
pasëm vaginal
Kohëzgjatja e PROM- koha nga ruptura e membranave deri në lindje përcaktohet
si periudhë e latencës
Mosha pediatrike u përcaktua sipas kriterit të Ballard në bazë të zhvillimit fizik
dhe neorologjik
Mosha e barrës do të përcaktohet nga data e menseve të fundit dhe/ose me
ultratinguj në fillim të shtatzanisë, në qoftë se ka një mospërputhje prej më shumë
se 7 ditë me atë të datës së menseve të fundit
Mosha e barrës prematurë u klasifikua në 4 grupe:
- 28-30 javë (shumë parakohe)
- 31-32 javë
- 33-34 javë
- 35-36 javë
Rezultati primar ishte infeksioni/sepsi neonatal:
- Infeksion i mundshëm
- Infeksion i vërtetuar
- Sepsi
Infeksionit neonatal u përcaktua:
Me praninë e shenjave klinike të infeksionit dhe
34
Një ose më shumë nga:
- një kulturë pozitive e gjakut, likidi cerebro-spinal, urinë, aspirimi tracheal apo
indit të mushkërive
- egzistencë e një gram pozitiv në likidin cerebro-spinal (kurrizore)
- zbulimin e antigjen-pozitiv me testin e gjakut, lëngun cerebrospinal apo urinës
- një Radiografi me përputhje pneumoni ose
- një diagnozë histologjike e pneumonisë.
Infeksion neonatal i mundshëm ishte përcaktuar nga:
Prania e shenjave klinike të infeksionit dhe
Një ose më shumë të dhëna si:
o numërimin e plotë i gjakut (FBC) jo normale përfshin
- numri anormal i qelizave të bardha (leukocitet)
- neutrofile të lartë ose të ulta
- përqindje e lartë e neutrofileve të papjekura ( imature)
- rritja e rraportit të neutrofileve jo të pjekura me neutrofileve
totale dhe / ose ndryshimet degjenerative morfologjike të
neutrofileve (ashpërim toksike ose vakuolizime)
- trombocite të ulura
o proteinën C reaktive [PRC] e rritur
o gjetje anormale e LCS që paraqitet me rritje të leukociteve, proteinave,
ose nivel i ulët i glukozes
o ose streptokokut Grupi B pozitiv
o [GBS] antigjen në fshikëzë n e urinës, gjak ose lëngun cerebrospinal)
o rritja e një patogjeni të njohur virulent (GBS, E. coli, listeria) nga
tamponi sipërfaqësore ose një diagnozë histologike e pneumonisë në
një vdekje të hershme neonatale
Shenjat klinike të infeksionit përfshijnë:
DR, apnea, përgjumje,
niveli anormal i kompromisit të qarkullim
vetëdije (duke përfshirë hipotension perfuzion i dobët, nevoja për mbështetje
ionotropic ose zgjerimin vëllim),
të ushqyerit e dobët
dhe / ose jostabilitet i temperaturës.
Rezultatet sekondare te te porsalindurit perfshin:
Sëmundshmëria e përzier majore dhe minore neonatale (definicioni poshtëm)
mortaliteti perinatal,
asistenca ventilatore.
hyrja në terapine intensive
kohëqëndrimit në njësinë e kujdesit intensiv neonatal
kohëqëndrimit në spital
35
pesha e lindjes
rrezultatin e Apgarit në minutën 1,5
zhvillimin e hershëm e infantilit
Rezultatet sekondare te nenes perfshin:
Origjina, mosha, pariteti
Mënyra e lindjes (normale ose nevoja për seksio cezariane)
Induksioni i lindjes
Trajtimet para lindjes : antibiotikë, deksametazon, etj
Chorioamnionitis
Infeksione intrapartum
Informacion për likidin amniotik
Kohëqëndrimit nëspital
Sëmundshmëria e përbërë madhore neonatale është përcaktim që paraqitet me
prezencën e njërit prej:
Hemorragji intraventrikulare
Detres respirator
Intubim (nevoja për ventilim artificial)
Displazi bronkopulmonare
Sepsis
Konvulsion
Enterokolit nekrotizant
Perforacion i zorrëve
Retinopati e prematurit
Meningiti
Pneumoni ose hipertension primar pulmonar
Duktus arterial i hapur.
Sëmundshmëria e përbërë minore neonatale është përcaktim që paraqitet me
prezencën e njërit prej:
Hiperbilirubinemia
Takipnea tranzitore e të porsalindurit
Çrregullime metabolike (hiper-ose hipo glicemi dhe natremi)
Chorio-amnionitis
Takikardi të nënës dhe të fetusit
Temperature
Tendosje të mitrës dhe vaginës
Likidi amniotik me erë
Temperaturë (ethe) e nënës: temperaturë ≥ 38°C, e matur në gojë
36
Induksion i lindjes: stimulim i aktivitetit të lindjes duke aplikuar një medikament
psh oksitocinë
Induksionit i dështuar nëse pas 18 orësh pas induktimit të oksitocinës IV
kontraksionet uterine nuk kanë filluar
Nevojë për reanimim nëse aplikohen dy nga veprimet e mëposhtme:
Aspirim i gojës, hundës ose i rrugëve të frymëmarjes (nëpërmjet tubit
endotrakeal) për të liruar rrugët e frymëmarjes
Oksigjenim me ambu me maskë
Masazh kardiak
Adrenalinë
Sindromi i detresit respirator nëse neonati paraqet:
Cianozë
Polipne (FR≥60/min)
Rënkime ekspiratore
Lëvizje e flegrave të hundës
Tirazh (tërheqje inter/ndër brinjore, epigastrike)
Dobësim i respiracionit në auskultacion
Asfiksi në lindje nëse pikëzimi i Apgarit është ≤ 7 në minutën e parë
Apgari, vlerësimi i të porsalindurit me këto të dhëna:
Ngjyra
Frymëmarja, e qara
Tonet e zemrës
Tonusi
Reflekset
Formulari i përdorur për mbledhjen e të dhënave është si vijon:
Neonati i nënës me membrana të plasura parakohe (PROM)
Nr. i rastit__________ Nr. kartelës __________
Emri Mbiemri_______________________ Banimi: Qytet □ Fshat □
Mosha nënës __________ Pariteti________
Mënyra e lindjes: normale □ seksio-cezarea □ të tjera □ Koment______________
37
Lindja: Spontan □ Induktuar □ me Oksitocin □ Prostaglandinë □ Oksi/prostag □
Shkaqet e induksionit:
Komplikacion obsetrikal lloji __________________________________________
Chorioamnionitis □ Kerkohet nga pacientja □ Te tjere__________________
Seksi: Mashkull □ Femrër □ Pesha e lindjes_____________ Mosha e barrës_________
Mosha pediatrike_________________ Apgari ________
PROM ore _____ >18orë □ 24 -48 orë □ >48 orë □ >7 ditë □
Koment_________________________
Kortikosteroidet: Nr i dozave □ <24orë □ 24-48orë □ >48orë □ >1faktor rreziku □
Koment_____________________________________________________
IVU □ Vizitë vaginale nr □ Leukociti i nënës________PCR ______ Temperaturë □
Endometrit □ Kulturë vaginale: Jo □ po □ shkaktari______________________
Streptokok tip B: prezente □ Mungon □ Nuk dihet □
Hemokulturë e nënës: Nuk dihet □ Mungon □ prezente □
lloji __________ Antibiotik jo □ po □ Lloji ___________________________
Ditë qëndrimi i nënës______
BEBI
Regjimi në NIKU. O² □ Ditë______ Hood □ Ditë________ V.Nazal □
Ditë______ VA □ Ditë _____ CPAP □ Ditë_________
Sëmundshmëria majore: RDS □ Hemorragji inter ventrikulare □ Displazi-
bronkopulm □ Sepsis □ Konvulsion □ Enterokolit-nekrotizant □
Perforim i zorrëve □
Retinopati e prematurit □ Meningit □ Pneumoni □ Hipertension primar-
pulmonar □ DBA □
38
Sëmundshmëria minore: ↑bilirub □ Takipne tranzitore □ Na □
Glicemia________ Ca_________ Të tjerë______________
Të dhëna të tjera për neonatin:
Temperatura □ KRK □ FK □ TAM □ Neurologji □
Sind./hem □ Problem i ushqyerjes □ WBC__________
I/t_______________
Shkopinjtë___________ PLT____________ Form/2 LCS_________________
LCS_________________ Hemokultura_________________ PCR___________
Rtg________________ Ekzaminime të tjera _______________
Trajtim1------------------------Trajtimi 2-----------------------Trajtimi 3------------------------
Ditet e trajtimit________________________
Diagnoza.
Dg 1__________________________________________________
Dg 2__________________________________________________
Dg 3___________________________________________________
Prognoza: Përmirësim □ Vdekje □
Komente:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________
39
3 Analiza statistikore
Të dhënat u analizuan duke përdorur programin statistikor SPSS 16.
Për variablat e vazhdueshëm është llogaritur mesatarja dhe deviacioni standard, mediana
dhe rangu ndërsa për variablat diskretë frekuencat absolute dhe relative përkatëse.
Nënat në shtrim u ndoqën lidhur me këto variabla: vendbanimi, mosha mesatare, mosha e
barres, pariteti, mënyra e lindjes, infeksioni, mjekimi i marrë para lindjes, induksioni ose
jo I lindjes, koha e membranave te plasura dhe ditëqëndrimin në spital.
Të porsalindurit u ndoqën që nga momenti i lindjes ne lidhje me: paraqitjen fetale, seksin,
pasha në lindje, mosha pediatrike, Apgari në minutë 1 dhe 5, sëmundshmëria, terapia,
nivelin e mortalitetit, ditëqëndrimi në terapi intensive te neonatit dhe ditëqëndrimi total.
Është përdorur testi χ2
me korrigjimin e Yates për krahasimin e proporcioneve ndërmjet
variablave.
Është përdorur raporti i gjasave OR për vlerësimin e asocijimit ndërmjet variablave.
Vlerësimet pikësore janë shoqëruar me intervalin e konfidencës 95%.
Është përdorur modeli i regresionit logjistik univariat dhe multivariat, i cili kontrollon për
konfonduesit e mundshëm, për vlerësimin e faktorëve të riskut për mortalitetin, shfaqjen
e komplikacioneve infeksioze, semundshmerise madhore dhe minore dhe ditëqëndrimin
në njesine e terapise intensive dhe ne spital.
Është përdorur risku relativ RR për krahasimin e riskut për mortalitet, shfaqjen e
komplikacioneve infeksioze, semundshmerise madhore dhe minore dhe ditëqëndrimin në
njesine e terapise intensive dhe ne spital.
Është përdorur testi i Studentit t për krahasimin e ditëqëndrimit mesatar te te
porsalindurve ne NIKU dhe spital ne varesi te semundshmerise se shfaqur gjate
hospitalizimit.
Vlera e p < 0.05 u pranua sinjifikante statistikisht. Të gjitha testet janë të dyanshme. Janë
përdorur tabela dhe grafikë për vizualizimin e të dhënave.
40
4 Rezultatet
Gjatë periudhës së studimit 1janar 2009-31dhjetor 2012 rezultuan 27196 bebe qw lindën
gjallë në Spitalin Universitar Obstetrik-Gjinekologjik “Mbretëresha Geraldinë” Tiranë
2586 (9.5 %) bebe lindën me histori të PROM të nënës
Në studim u përfshinë 617 (23.9%) bebe që plotësonin kriterin e PROM ≥ 18 orë
Tabela 4-1: Rastet e neonatit i seleksionuar për studim
Numri total i lindjeve gjallë 27196
Numri total i lindjeve me PROM 2586
Numri total i lindjeve me PROM ≥18 orë 617
Figura 4-1: Rastet e neonatit i seleksionuar për studim
Paraqitja e bebit në 569(92.2%) raste ishte cefalike, 47 (7.6%) podalike dhe 1(0.2%)
tranversal.
323(52.4%) bebe ishin të seksit mashkull dhe 294(47.6%) ishin i seksit femër .
Përsa i përket vendbanimit të nënave 324(52.5%) jetonin në fshat dhe 293(47.5%) në
qytet.
Të dhënat e nënës janë paraqitur në tabelën e mëposhtme:
89%
9%
2%
Numri total i lindjeve gjallë
Numri total i lindjeve me PROM
Numri total i lindjeve me PROM >18 orë
41
Tabela 4-2: Të dhëna demografike të nënës
Mesatare Deviacion standard Range
Mosha e barrës 36.9 2.69 28÷42
Mosha e nënës 26.25 5.16 17÷40
Ditëqëndrimi i nënës 5.63 5.11 1÷33
Paritetii nënës 1.4376 0.7622 1÷5
Figura 4-2: Histogrami i shpërndarjes së nëna në varësi të moshës
Nënat morën trajtim me antibiotikë në 434 (70.3%) raste.
Kortikosteroidet u aplikua në 96 (15.6%) nënave për të mundësuar pjekurinë e
pulmonit të fetusit.
Proteina C-reaktive positive e nënës rezultoi në 26 (4.2%) raste
Nëna me temperaturë 40 (6.5%) raste
231(37.4%) neonat lindën preterm dhe 386 në term(62.6%)
10 15 20 25 30 35 40 45
0
50
100
150
200
250
mosha Nenes
Fre
qu
en
cy
42
Figura 4-3: Histogrami i shpërndarjes së neonatëve sipas moshës së barrës
Tabela 4-3: Grupimi i neonatit sipas moshës pediatrike
Mosha e barrës (javë) Nr. i rasteve %
28÷30 10 1.6
31÷32 40 6.5
33÷34 79 12.8
35÷36 102 16.5
>37 386 62.6
10 (1.6%) neonat ishin me moshë pediatrike 28÷30 javë
40 (6.5%) neonat ishin me moshë pediatrike 31÷32 javë
79 (12.8%) neonat ishin me moshë pediatrike 33÷34 javë
102 (16.5%) neonat ishin me moshë pediatrike 35÷36 javë
386 (62.6%) neonat ishin me moshë pediatrike >27 javë
28 30 32 34 36 38 40 42 44 46
0
50
100
150
200
250
300
mosha_e_barres (jave)
Fre
qu
en
cy
43
Figura 4-4: Shpërndarja e neonatit sipas grup moshës së barrës
Në 289 (46.8%) raste lindja përfundoi pas 24 orë membrane të plasur dhe 328(53.2%)
raste lindja perfundoi brenda 24 orësh
Tabela 4-4: Shpërndarja e bebeve sipas periudhës së latencës
Koha Nr. i rasteve %
18÷24 orë 328 53.2
24÷48 orë 191 31.0
>48 orë 55 8.9
> 7ditë 43 6.9
328 (53.2 %) neonat lindën 18÷24 orë pas rupturës
191 (31.0 %) neonat lindën 24÷48 orë pas rupturës
55 (8.9 %) neonat lindën >48 orë pas rupturës
43 (6.9%) neonat lindën > 7ditë pas ruptures
28-30 31-32 33-34 35-36 >37
10 40 79 102
386
1.6 6.5
12.8 16.5
62.6
Nr. i rasteve %
44
Figura 4-5: Shpërndarja e bebeve sipas periudhës së latencës
Tabela 4-5: Shpërndarja e bebeve sipas peshës së lindjes
Pesha Nr. i rasteve %
1000÷1500 13 2.1
1501÷2000 51 8.3
2001÷2500 102 16.5
2501÷3000 186 30.1
>3000 265 43.0
13 (2.1 %) neonat lindën me peshë 1000÷1500 gram
51 (8.3 %) neonat lindën me peshë 1501÷2000 gram
102 (16.5 %) neonat lindën me peshë 2001÷2500 gram
186 (30.1 %) neonat lindën me peshë 2501÷3000 gram
265 (43.0 %) neonat lindën me peshë > 3000 gram
18-24 orë 24-48 orë >48 orë > 7ditë
328
191
55 43
53.2
31
8.9 6.9
Nr. i rasteve %
45
Figura 4-6: Shpërndarja e bebeve sipas peshës së lindjes
Tabela 4-6: Të dhëna demografike për neonatin
Mesatare Deviacion standard Range
Apgari 1 nëlindje 8.16 ±1.19 1÷10
Apgari 2 9.43 ±0.91 3÷19
Pesha 2938.9141 1588.5617 300÷3900
Ditë në NIKU 7.84 ±5.77 1÷27
Ditëqëndrimi total i
neonatit 4.39 ±4.05 1÷27
1000-1500 1501-2000 2001-2500 2501-3000 >3000
13 51
102
186
265
2.1
8.3
16.5
30.1
43
Nr. i rasteve %
46
Figura 4-7: Vlerat e APGARIT të minutës së parë
Figura 4-8: Vlerat e APGARIT të minutës së pestë
4.1 Faktorët që ndikojnë në shfaqjen e infeksionit të neonatit
Incidenca e infeksionit në grupin e marrë në studim rezultoi 11.54% (n=71)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ap
ga
ri 1
3
4
5
6
7
8
9
10
Ap
ga
ri m
inu
ta e
pe
ste
47
4.1.1 Ndikimi i moshës pediatrike në infeksionin e neonatit
Me analizën e regresionit logjistik univariat, shfaqja e infeksionit korrelon me lindjen
premature, OR=9.56, 95%CI: 5.10-17.9, P< 0.0001. Bebet prematurë kanë 9.56 herë më
shumë gjasa për të bërë infeksion krahasuar me termin.
Figura 4-9: Modeli i regresionit logjistik tregon ndikimin e moshës së barrës në shfaqjen e infeksioneve
Tabela 4-7: Korelacioni infeksionit të neonatit me moshën pediatrike
Mosha
(në javë) Pa infeksion Me infeksion Risku relativ 95% CI Vlera e P
28÷30 3 7 20.67 10.57÷40.44 P<0.0001
31÷32 22 18 13.29 7.04÷25.07 P<0.0001
33÷34 57 22 8.22 4.33÷15.6 P<0.0001
35÷36 91 11 3.18 1.47÷6.89 0.003
>37 373 13 reference
20.67 Risku relativ në neonat me moshë pediatrike 28÷30 javë
13.29 Risku relativ në neonat me moshë pediatrike 31÷32javë
8.22 Risku relativ në neonat me moshë pediatrike 33÷34javë
3.18 Risku relativ në neonat me moshë pediatrike 35÷36javë
28 30 32 34 36 38 40 42
-0.2
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Mosha e barres ne jave
Infe
x
48
Figura 4-10: Korelacioni i infeksionit të neonatit me moshën pediatrike
Me testin e Hi katrorit incidenca e infeksionit të neonatit është e ndryshme në mosha
pediatrike të ndryshme, P<0.0001. Me kryerjen e riskut relativ vërehet se në neonatin
prematurë kanë risk më të madh për të bërë infeksion, risku rritet me uljen e moshës
pediatrike.
Figura 4-11: Korelacioni infeksionit të neonatit dhe risku relativ me moshën pediatrike
4.1.2 Ndikimi i kohës së rupturës së membranave në infeksionin e neonatit
Me analizën e regresionit logjistik univariat shfaqja e infeksionit korrelon me kohën e
PROM (periudhën e latencës): OR=3.32, 95% CI:1.93-5.73, P<0.0001
28-30 javë 31-32 javë 33-34 javë 35-36 javë >37 javë
7
18 22
11 13
20.67
13.29 8.22
3.18 0
Me infeksion Risku relativ
49
Bebet që lindin pas një periudhë latence > 24 orë kanë 3.32, herë më shumë gjasa për të
bërë infeksion
Figura 4-12: Modeli i regresionit logjistik për ndikimin e kohës së membranave të plasura në shfaqjen e
infeksionit (1: 18÷24 orë; 2: 24÷48 orë; 48 orë-7 ditë; mbi 7 ditë)
Tabela 4-8: Korelacioni i infeksionit të neonatit me periudhën e latencës
Koha e
PROM
Bebe pa
infeksion
(Nr)
Bebe me
infeksion
(Nr)
Risku relativ
95% interval
confidence
95% CI
Vlera e P
18÷24 orë 308 20 reference
24÷48 orë 177 14 1.2 0.62÷2.32 0.5
> 48 orë 32 23 6.85 4.04÷11.6 < 0.0001
>7ditë 27 14 5.6 3.07÷10.2 < 0.0001
Me testin e Hi katrorit incidenca e infeksionit të bebit është e ndryshme në periudha
latence të ndryshme, P<0.0001. Me kryerjen e riskut relativ vërehet se në bebet që lindin
> 48 orë kanë risk më të madh për të bërë infeksion, risku rritet me rritjen e periudhës së
latencës.
Me rritjen e periudhës së latencës rritet risku relativ. Bebet kanë risk më të lartë për të
bërë infeksion. (Prandaj koha më e mirë për të lindur është në periudhën 18÷48 orë)
1 2 3 4
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
KOHA e KODUAR
Infe
x
koha e membranave te plasura
50
Figura 4-13: Korelacioni infeksionit të neonatit me periudhën e latencës
Figura 4-14: Korelacioni i infeksionit të neonatit dhe risku relativ me periudhën e latencës
4.1.3 Ndikimi i induksionit të lindjes në infeksionin e neonatit
Me analizën e regresionit logjistik univariat shfaqja e infeksionit korrelon me
induksionin: OR=0.26, 95% CI:0.14÷0.49, P<0.0001. Lindja e induktuar ka 0.26 herë më
pak gjasa për të ndodhur infeksioni në këto bebe.
Induksioni është faktor mbrojtës.
18-24 orë 24-48 orë > 48 orë > 7ditë
308
177
32 27
20
14
23 14
Bebe pa infeksion Bebe me infeksion
18-24 orë 24-48 orë > 48 orë >7 ditë
20
14
23
14
0
1.2
6.85
5.6
Bebe me infeksion nr Risku relativ
51
4.1.4 Ndikimi i chorioamnionitit të nënës në infeksionin e neonatit
Me analizën e regresionit logjistik univariat shfaqja e infeksionit korrelon me
chorioamnionitin e nënës: OR=5.06, 95%CI: 1.61-15.9, P=0.01
Nëse nëna paraqet chorioamnioniti bebet kanë 5.06, herë më shumë gjasa për të bërë
infeksion
4.1.5 Ndikimi i temperaturës së nënës në infeksionin e neonatit
Me analizën e regresionit logjistik univariat shfaqja e infeksionit korrelon me
temperaturën e nënës (përpara lindjes): OR=3.88, 95% CI: 1.87÷8.07, P=0.0008
Nëse nëna ka temperaturë bebet kanë 3.88 herë më shumë gjasa për të bërë infeksion.
4.1.6 Ndikimi i likidit amniotik me erë në infeksionin e neonati
Me analizën e regresionit logjistik univariat shfaqja e infeksionit korrelon me likidin
amniotik me erë: OR=3.91, 95% CI:0.70-21.76, P=0.15
Nëse likidi amniotik paraqitet me erë bebet kanë 3.91, herë më shumë gjasa për të bërë
infeksion.
4.1.7 Ndikimi i infeksionit në ditëqëndrimin total të neonatit
Të porsalindurit që u komplikuan me infeksion gjatë ecurisë së tyre qëndruan më gjatë në
spital sesa të porsalindurit pa këtë komplikacion, respektivisht 10.83 ± 5.95 ditë dhe 3.56
± 2.81 ditë
Në neonatët e marrë në studim 134 (21.79%) raste ishin me infeksion të mundshëm
4.2 Faktorët që ndikojnë në infeksionit e mundshëm
4.2.1 Ndikimi i moshës pediatrike në infeksionin e mundshëm
Me analizën e regresionit logjistik univariat shfaqja e infeksionit të mundshëm
korrelon me moshën pediatrike: OR=3.81, 95% CI:2.55-5.69, P<0.0001. Bebet preterm
52
kanë 3.8 herë më shumë gjasa për infeksion të mundshëm në krahasim me neonatin në
term. Gjasat rriten me uljen e moshës, dhe kjo është sinjifikative.
Figura 4-15: Modeli i regresionit logjistik tregon ndikimin e moshes se barres ne shfaqjen e infeksioneve te
mundshme
4.2.2 Ndikimi i kohës së plasjes së membranave në infeksionin e mundshëm
Me analizën e regresionit logjistik univariat infeksioni i mundshëm korrelon me kohën e
PROM (periudhën e latencës) : OR=2.12, 95% CI: 1.43-3.14, P=0.0001;
Bebet që lindin pas një periudhë latence > 24 orë kanë 2.12 herë më shumë gjasa për
infeksion të mundshëm.
4.2.3 Ndikimi i chorioamnionitit në infeksionin e mundshëm
Me analizën e regresionit logjistik univariat shfaqja e infeksionit të mundshëm korrelon
me chorioamnionitin e nënës, por pa sinjifikancë statistikore: OR=1.61, 95% CI:0.48-
5.31, P=0.44
Nëse nëna paraqet chorioamnioniti bebet kanë 1.61, herë më shumë gjasa për të bërë
infeksion
28 30 32 34 36 38 40 42
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Mosha e barres ne jave
Infe
ks i m
un
dsh
e
53
4.2.4 Ndikimi i pranisë së temperatures te nenës para lindjes
Me analizën e regresionit logjistik univariat shfaqja e infeksionit të mundshëm korrelon
me pranine e temperatures te nena , por pa sinjifikance statistikore, OR=1.26, 95% CI:
0.60-2.67, P=0.54 në rastet kur nëna me membrana të plasura ka temperaturë para lindjes
neonati ka 1.2 herë më shumë gjasa për infeksion të mundshëm.
Në analizën e regresionit univariat, infeksioni i mundshë nuk korrelonte me induksionin e
lindjes, infeksionin e vijave urinare të nënës, likidin amniotik me erë si dhe me marrjen e
antibiotikëve nga nëna para lindjes.
4.3 Sepsis
57 (9.27%) neonatët e marrë në studim kanë bërë sepsis si komplikacion.
4.3.1 Ndikimi i moshës pediatrike në sepsis
Figura 4-16: Shpërndarja e sepsit të neonatit sipas moshën pediatrike
Tabela 4-9: Korelacioni i sepsit të neonatit me moshën pediatrike
Mosha
(javë) Pa sepsis Me sepsis
Risku
relativ 95% CI Vlera e P
28-30 3 7 38.6 16.68÷89.29 P<0.0001
31-32 28 12 16.54 6.90÷39.62 P<0.0001
33-34 57 22 15.35 6.79÷34.7 P<0.0001
28-30 javë 31-32 javë 33-34 javë 35-36 javë >37 javë
7
12
22
9 7
Nr i rasteve
54
35-36 93 9 4.86 1.85÷12.74 0.001
>37 379 7 reference
Me testin e Hi katrorit incidenca e sepsit të bebit është e ndryshme në mosha barre të
ndryshme, P<0.0001. Me kryerjen e riskut relativ vërehet se në bebet që lindin prematurë
kanë risk më të madh për të bërë sepsis, risku rritet me uljen e moshës së barrës.
Figura 4-17: Korelacioni i sepsit të neonatit me moshën pediatrike
Figura 4-18: Modeli i regresionit logjistik tregon ndikimin e moshës së barrës në shfaqjen e sepsisit
28-30 javë 31-32 javë 33-34 javë 35-36 javë >37 javë
3 28 57 93
379
7 12
22 9
7
Pa sepsis Me sepsis
28 30 32 34 36 38 40 42
-0.2
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
mosha_e_barres (jave)
se
psis
55
Figura 4-19: Korelacioni i sepsit të neonatit dhe riskut relativ me moshën pediatrike
4.3.2 Ndikimi i kohës së rupturës së membranave në sepsis
Figura 4-20: Shpërndarja e sepsit neonatal sipas periudhës së latencës
Me analizën e regresionit logjistik shfaqja e sepsisit korrelon me kohën e membranave të
plasura: OR=4.85, 95%CI: 2.51-9.38, P<0.0001.
Me rritjen e periudhës së latencës neonati ka 4.85 herë më shumë gjasa që të bëjë sepsis.
28-30 javë 31-32 javë 33-34 javë 35-36 javë >37 javë
7 12
22
9 7
38.6
16.54
15.35
4.86 0
Me sepsis Risku relativ
18-24 orë 24-48 orë > 48 orë >7ditë
12 14
17
14
Neonati me sepsis
56
Tabela 4-10: Korelacioni i sepsit të neonatit me periudhën e latencës
Koha e
PROM
Neonat pa
sepsis (Nr)
Neonat me
sepsis (Nr)
Risku
relativ
95% Interval
konfidence
95% CI
Vlera e P
18-24 orë 316 12 reference
24-48 orë 179 14 1.98 0.93-4.19 0.07
> 48 orë 38 17 8.44 4.27-16.7 < 0.0001
>4 ditë 27 14 9.33 4.63-18.7 < 0.0001
Me testin e Hi katrorit incidenca e sepsit të bebit është e ndryshme në periudha latence të
ndryshme(>48 orë), P<0.0001. Me kryerjen e riskut relativ vërehet se në bebet që lindin
pas një periudhe të gjatë me PROM, kanë risk më të madh për të bërë sepsis, risku rritet
me rritje e kohës së PROM.
Figura 4-21: Korelacioni i sepsit të neonatit me periudhën e latencës
18-24 orë 24-48 orë > 48 orë >7 ditë
316
179
38 27
12
14
17 14
Neonati pa sepsis Neonati me sepsis
57
Figura 4-22: Korelacioni i sepsit të neonatit dhe risku relativ me periudhën e latencës
4.3.3 Ndikimi i induksionit të lindjes në sepsis
Me analizën e regresionit logjistik shfaqja e sepsisit korrelon me induksionin e lindjes:
OR=0.19, 95% CI:0.09-0.41, P<0.0001. Kur lindja induktohet ka 0.19 herë më pak gjasa
për të ndodhur sepsis në këto bebe.
Induksioni është faktor mbrojtës, ul me 0.19 herë gjasat për sepsis.
4.3.4 Ndikimi i chorioamnionitit të nënës në sepsis
Me analizën e regresionit logjistik, shfaqja e sepsisit korrelon me chorioamnionitin e
nënës: OR=6.62, 95%CI: 2.09-20.97, P=0.003.
Nëse nëna ka endometrit, bebet kanë 6.62, herë më shumë gjasa për të bërë sepsis.
4.3.5 Ndikimi i temperaturës së nënës në sepsis:
Me analizën e regresionit logjistik univariat shfaqja e sepsit korrelon me temperaturën e
nënës (përpara lindjes): OR=1.87, 95%CI 0.75-4.68, P=0.20
Nëse nëna ka temperaturë bebet kanë 1.87,herë më shumë gjasa për të bërë sepsis.
18-24 orë 24-48 orë > 48 orë > 7ditë
12 14 17
14
1.98
8.44 9.33
neonati me sepsis Risku relativ
58
4.3.6 Ndikimi i antibiotikut që merr nëna para lindjes në sepsis
Me analizen e regresionit logjistik, shfaqja e sepsisit korrelon me aplikimin e antibiotikut:
OR=6.22, 95% CI:2.21-17.4, P<0.0001. Nëse nëna nuk ka marrë antibiotik bebet kanë
6.22 herë më shumë gjasa që të bëjë sepsis
4.3.7 Ndikimi i Likidit me erë
Nuk varet nga likidi me erë në analizën univariate
4.4 Asfiksi në lindje
Në studim 87 (14.1%) neonat kanë bërë asfiksi në lindje
4.4.1 Ndikimi i moshës pediatrike në asfiksi në lindje
Figura 4-23: Shpërndarja e asfiksisë neonatale sipas moshës pediatrike
Me analizën e regresionit logjistik univariat, asfiksia në lindje korrelon me lindjen
prematurë: OR=2.75, 95% CI: 1.73-4.37, P<0.0001
Bebet prematurë kanë 2.75 herë më shumë gjasa për të lindur asfiktik krahasuar me
termin.
28-30 javë 31-32 javë 33-34 javë 35-36 javë >37 javë
6 12
16 17
36
Me asfiksi
59
Figura 4-24: Korelacioni i asfiksisë së neonatit me moshën pediatrike
Tabela 4-11: Korelacioni i asfiksisë të neonatit me moshën pediatrike
Mosha (javë) Pa asfiksi Me asfiksi RR 95%CI P
28-30 javë 4 6 6.43 3.55-11.65 <0.0001
31-32 javë 28 12 3.21 1.82-5.66 0.0001
33-34 javë 63 16 2.17 1.26-3.71 0.004
35-36 javë 85 17 1.78 1.04-3.04 0.03
>37 javë 350 36 reference
Testi i Hi katrorit tregon se ka ndryshime në incidencën e shfaqjes së asfiksisë në lindje
në varësi të moshës së barrës: P<0.0001.
4.4.2 Ndikimi i kohës së plasjes së membranave ne asfiksinë në lindje
Me analizën e regresionit logjistik univariat, asfiksia në lindje e bebit korrelon me
periudhën e latencës: OR=1.55, 95% CI: 0.98-2.46, P=0.05
Bebet që lindin pas një lindje me periudhë latence më të zgjatur kanë 1.55 herë më shumë
gjasa që të lindin asfiktik.
4.4.3 Ndikimi i induksionit të lindjes në asfiksinë në lindje
28-30 javë 31-32 javë 33-34 javë 35-36 javë >37 javë
4 28 63 85
350
6 12
16 17
36
Pa asfiksi Me asfiksi
60
Me analizën e regresionit logjistik univariat, asfiksia në lindje e bebit korrelon me
induksionin e lindjes: OR=1.17, 95%CI: 0.74-1.84, P=0.4.
Induksioni rrit me 1.17 herë më shumë gjasat për asfiksi në lindje, megjithëse pa
sinjifikancë statistikore.
4.4.4 Ndikimi i terapisë me kortizonik i nënës para lindjes me asfiksinë në linje.
Me analizën e regresionit logjistik univariat, asfiksia në lindje korrelon me trajtimin e
nënës me deksametazon: OR=2.24, 95% 1.31-3.84, P=0.004
Në rastet ku nëna nuk merr deksametazon, bebet (prematurë) kanë 2.24 herë më shumë
gjasa që të lindin asfiktik.
4.4.5 Ndikimi i asfiksisë në lindje në ditëqëndrimin e neonatit në NIKU
Të porsalindurit që u komplikuan me asfiksi në lindje, qëndruan më gjatë në spital sesa të
porsalindurit pa këtë komplikacion, respektivisht 9.867 ± 6.4758 dhe 6.929± 5.2025
4.5 Mortaliteti
Në grupin e studimit 8 (1.3%) neonat kanë vdekur
4.5.1 Ndikimi i moshës pediatrike në mortalitetin neonatal
Me analizën e regresionit logjistik mortaliteti korrelon me lindjen prematurë: OR=12.03,
95% CI:1.47-98.42, P=0.003
Bebet prematurë kanë 12.03 herë më shumë gjasa që të vdesin krahasuar me beben në
termin.
Tabela 4-12: Korelacioni i vdekshmërisë së neonatit me moshën pediatrike
Mosha (javë) Gjallë Vdekur
28-30 javë 5 5
31-32 38 2
33-34 79 0
35-36 102 0
>37 385 1
61
Testi i Hi katrorit tregon se ka ndryshime në incidencën e mortalitetit në varësi të moshës
së barrës: P<0.0001.
Figura 4-25: Vdekshmëria neonatale sipas moshës pediatrike
4.5.2 Ndikimi i kohës se plasjes së membranave në mortalitetin neonatal
Me analizën e regresionit logjistik mortaliteti korrelon me periudhën e latencës
OR=8.11, 95%CI: 0.99-66.3, P=0.001 Në rritjen e periudhës së latencës kemi 8.11, herë
më shumë gjasa për vdekshmëri të neonatit.
Tabela 4-13: Korelacioni i vdekshmërisë të neonatit me periudhën e latencës
Koha e
PROM Gjallë Vdekur
18-24 orë 327 1
24-48 orë 193 0
> 48 orë 53 2
>4ditë 36 5
Testi i Hi katrorit tregon se ka ndryshime në incidencën e mortalitetit në varësi të
periudhës së latencies: P<0.0001.
28-30 javë 31-32 33-34 35-36 >37
5
2
0 0
1
Vdekje
62
4.5.3 Ndikimi i induksionit te lindjes në mortalitetin neonatal
Me analizën e regresionit logjistik, mortaliteti korrelon me Induksionin: OR=0.44, 95%
CI:0.08-2.21, P=0.2. Induksioni është faktor mbrojtës, ul me 0.44 herë gjasat për
mortalitet, por jo sinjifikative.
Kur lindja induktohet ka 0.44 herë më pak gjasa që këto bebe të vdesin.
63
5 Sëmundshmëria
5.1 Sëmundshmëria madhore
139 (22.5%) neonatë rezultuan me sëmundshmëri madhore
5.1.1 Ndikimi i moshës pediatrike në sëmundshmërinë madhore
Me analizën e regresionit logjistik univariat, sëmundshmëria madhore korrelon me
moshën pediatrike: OR=11.82, 95% CI: 7.44-18.7, P<0.0001. Neonati prematurë ka
11.82 herë më shumë gjasa që të bëjë sëmundshmëri madhore krahasuar me neonatin në
term.
Figura 5-1: Modeli i regresionit logjistik tregon ndikimin e moshs se barres ne shfaqjen e sëmundshmërisë
madhore
Tabela 5-1: Korrelacioni i sëmundshmërisë madhore të neonatit me moshën pediatrike
Mosha
(javë)
Pa
sëmundshmëri
madhore
Me
sëmundshmëri
madhore
RR 95% CI P
28-30 2 8 11.02 6.87-17.69 <0.0001
31-32 12 28 9.65 6.40-14.54 <0.0001
33-34 30 49 8.55 5.75-12.7 <0.0001
35-36 76 26 3.51 2.15-5.71 <0.0001
>37 358 28 reference
28 30 32 34 36 38 40 42
-0.4
-0.2
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
Mosha e barres ne jave
Se
mu
nd
sh
me
ri m
ad
ho
re
e k
od
ua
r
64
Figura 5-2: Korelacioni i sëmundjes madhore të neonatit me moshën pediatrike
5.1.2 Ndikimi i kohës së plasjes së membranave
Ndikimi i kohës së plasjes së membranave në sëmundshmërinë madhore: OR=3.16,
95%CI: 2.11-4.72, P<0.0001
Tabela 5-2: Korelacioni i sëmundjes madhore të neonatit me periudhën e latencës
Koha e
PROM
Pa
sëmundshmëri
madhore
Me
sëmundshmëri
madhore
RR 95% CI P
18-24 orë 284 44 reference
24-48 orë 153 40 1.54 1.04-2.28 0.02
> 48 orë 27 28 3.79 2.60-5.53 <0.0001
>7ditë 14 27 4.90 3.45-6.98 <0.0001
(javë) 28-30 javë 31-32 33-34 35-36 >37
2 12 30 76
358
8 28
49 26
28
Pa sëmundje madhore Me sëmundje madhore
65
Figura 5-3: Korelacioni i sëmundshmërisë madhore të neonatit me periudhën e latencës
Me analizën e regresionit logjistik, sëmundshmëria madhore korrelon me periudhën e
latencës: OR=3.16, 95%CI: 2.11-4.72, P<0.0001
Në rritjen e periudhës së latencës kemi 3.16 herë më shumë gjasa për sëmundshmëri
madhore të neonatit.
5.1.3 Ndikimi i induksionit në sëmundshmërinë madhore
Induksioni është faktor mbrojtës; ne rastet kur është bërë induksioni, sëmundshmëria
është më e vogël: OR=0.442, 95% CI: 0.29-0.66, P=0.0001
Me analizën e regresionit logjistik, sëmundshmëria madhore korrelon me induksionin e
lindjes: OR=0.442, 95% CI: 0.29-0.66, P=0.0001
Në rastet kur është bërë induksioni i lindjes, ka më pak gjasa të ndodhë sëmundshmëria
madhore.
Induksioni i lindjes është faktor mbrojtës për sëmundshmëri madhore të neonatit.
5.1.4 Ndikimi i Infeksionit të nënës, në sëmundshmërinë madhore
Me analizën e regresionit logjistik sëmundshmëria madhore korrelon me infeksionin e
nënës: OR=1.14, 95% CI: 0.22-5.75, P=0.8
18-24 orë 24-48 orë > 48 orë >7ditë
284
153
27 14
44
40
28 27
Pa sëmundje madhore Me sëmundje madhore
66
Në rastet me infeksion të nënës kemi 1.14 herë më shumë gjasa për sëmundshmëri
madhore të neonatit.
Sindromi i detresit respirator (SDR) ishte komplikacioni më i shpeshtë i sëmundshmerisë
madhore
Në studim 120 (19.45%) neonat rezultuan me RDS.
Me analizën e regresionit logjistik sindromi i detresit respirator korrelon me aplikimin e
kortizonikut te nëna para lindjes. OR=8.35, 95% CI: 5.18-13.45, P< 0.0001.
Mos aplikimi i kortizonikut te nëna rrit 8.35 herë më shumë gjasat qe pretermi të beje
DR dhe kjo është statikisht sinjifikative.
Mos aplikimi i kortizonikut te nëna është factor risku për shfaqjen e RDS.
5.2 Sëmundshmëria minore
162 (26.26% ) neonat rezultuan me sëmundshmëri minore
5.2.1 Ndikimi i moshës pediatrike në sëmundshmëri minore
Me analizën e regresionit logjistik univariat, sëmundshmëria minore korrelon me moshën
pediatrike: OR=8.85, 95% CI:5.86-13.36, P<0.0001
Neonati prematurë ka 8.85 herë më shumë gjasa që të bëjë sëmundshmëri minore
krahasuar me neonatin në term.
Tabela 5-3: Korelacioni i sëmundshmërisë minore të neonatit me moshën pediatrike
Mosha
(javë)
Pa
sëmundshmëri
minore
Me
sëmundshmëri
minore
RR 95% CI P
28-30 5 5 4.59 2.32-9.09 <0.0001
31-32 18 22 5.05 3.38-7.54 <0.0001
33-34 24 55 6.39 4.64-8.81 <0.0001
35-36 64 38 3.42 2.33-5.01 <0.0001
>37 344 42 reference
67
Figura 5-4: Korelacioni i sëmundjes minore të neonatit me moshën pediatrike
Figura 5-5: Modeli i regresionit logjistik tregon ndikimin e moshës së barres ne shfaqjen e sëmundshmërisë
minore
5.2.2 Ndikimi i kohës së plasjes së membranave në sëmundshmërinë minore.\
Me analizën e regresionit logjistik, sëmundshmëria minore korrelon me periudhën e
latencës: OR=1.33, 95% CI: 1.10-1.62, P=0.003
28-30 javë 31-32 javë 33-34 javë 35-36 javë >37 javë
5 18 24 64
344
5 22
55 38
42
Pa sëmundje minore Me sëmundje minore
28 30 32 34 36 38 40 42
-0.2
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
Mosha e barres ne jave
Se
mu
nd
sh
me
ri m
ino
re e
ko
du
ar
68
Në rritjen e periudhës së latencës kemi 1.33 herë më shumë gjasa për sëmundshmëri
minore të neonatit.
Tabela 5-4: Korelacioni i sëmundshmërisë minore të neonatit me periudhën e latencës
Koha e
koduar
Pa
sëmundshmëri
minore
Me
sëmundshmëri
minore
RR 95% CI P
18-24 orë 256 72 1.88 1.24-2.86 0.002
24-48 orë 137 56 1.32 0.97-1.78 0.06
> 48 orë 38 17 1.40 0.90-2.19 0.13
>7ditë 24 17 reference
Figura 5-6: Korrelacioni i sëmundshmërisë minore të neonatit me periudhën e latencës
Tabela 5-5: Risku i RDS të neonatit sipas moshës pediatrike
Te porsalindur
pa RDS
Te porsalindur
me RDS RR 95% CI P
Ne term 359 27 reference
Premature 138 93 5.75 3.87-8.55 <0.0001
Tabela 5-6: Korrelacioni i RDS të neonatit me moshën pediatrike
Moshe
barre Pa RDS Me RDS RR 95% CI P
28-30 4 6 8.57 4.59-15.9 <0.0001
31-32 12 28 10.00 6.59-15.17 <0.0001
18-24 orë 24-48 orë > 48 orë >7ditë
256
137
38 24
72
56
17 17
Pa sëmundje minore Me sëmundje minore
69
33-34 41 38 6.87 4.47-10.57 <0.0001
35-36 81 21 2.94 1.73-4.98 0.0001
>37 359 27 reference
Tabela 5-7: Risku i ikterit të neonatit sipas moshës pediatrike
Te porsalindur
pa ikter
Te porsalindur
me ikter RR 95% CI P
Ne term 369 17 reference
Premature 139 92 9.04 5.53-14.77 <0.0001
Tabela 5-8: Korrelacioni i ikterit të neonatit me moshën pediatrike
Moshë barre Pa ikter Me ikter RR 95% CI P
28-30 8 2 4.54 1.20-17.06 0.02
31-32 22 18 10.21 5.73-18.2 <0.0001
33-34 32 47 13.05 8.20-22.25 <0.0001
35-36 77 25 5.56 3.12-9.90 <0.0001
>37 369 17 reference
Tabela 5-9: Korrelacioni i ikterit të neonatit me periudhën e latencës
Koha e
membranave te
plasura
Pa ikter Me ikter RR 95% CI P
18-24 orë 279 49 reference
24-48 orë 160 33 1.14 0.76-1.71 0.51
> 48 orë 43 12 1.46 0.83-256 0.18
>7ditë 26 15 2.44 1.51-3.95 0.0002
Tabela 5-10: Korrelacioni i RDS të neonatit me periudhën e latencës
Koha e
membranave te
plasura
Pa RDS Me RDS RR 95% CI P
18-24 orë 288 40 reference
24-48 orë 160 33 1.40 0.91-2.14 0.11
> 48 orë 32 23 3.42 2.23-5.25 <0.0001
>7ditë 17 24 4.80 3.25-7.07 <0.0001
70
6 Ndikimi i trajtimit me antibiotike
Në analizën univariate të regresionit logjistik, trajtimi me antibiotikë i të porsalindurve
nuk korrelon me ENDOMETRITIN
Induksioni është faktor mbrojtës: OR=0.56; 95%CI:0.38-0.82, P=0.002
KORRELON ME KORIOAMNIONITIN: OR=4.73, 95%CI:1.52-14.69, P=0.006
Korrelon me kohën e membranave të plasura: OR=4.35, 95% CI: 2.93-6.46, P<0.0001
KORRELON ME PREMATURITETIN: OR=12,38, 95% CI:8.00-19,17, P<0.0001
7 Ditëqëndrimi në NIKU i bebit
7.1 Ndikimi i infeksionit neonatal në Ditëqëndrimi në NIKU i neonatit
Me analizën e regresionit logjistik ditëqëndrimi në NIKU i bebit korrelon me infeksionin
neonatal OR=5.32, 95%CI: 1.04-27.0, P=0.08
Në infeksionin neonatal kemi 5.32 herë më shumë gjasa që ditëqëndrimi në NIKU i bebit
të rritet.
7.2 Ndikimi i induksionit të lindjes ne ditëqëndrimin në NIKU i neonatit
Ditëqëndrimi në NIKU i bebit korrelon me induksionin e lindjes: OR=0.35, 95% CI:
0.07-1.72, P=0.16. Kur lindja induktohet bebi ka 0.35 herë më pak gjasa për të qëndruar
në NIKU, por jo në mënyrë sinjifikative.
Induksioni, ul me 0.35 herë gjasat e ditëqëndrimit, por jo në mënyrë sinjifikative
7.3 Ndikimi i chorioamnionitit ne ditëqëndrimin në NIKU i neonatit
Me analizën e regresionit logjistik univariat, ditëqëndrimi në NIKU i bebit korrelon me
chorioamnionitin e nënës: OR=44.66, 955 CI:6.42-310.4, P=0.001
Nëse nëna paraqet endometrit bebet kanë 44.66 herë më shumë gjasa për ditëqëndrim më
të gjatë.
71
Figura 7-1: Histogrami i shpërndarjes së neonatëve sipas ditëqëndrimi ne terapinë intensive
Figura 7-2: Histogrami i shpërndarjes së neonatëve sipas ditëqëndrimi total
Në analizën e regresionit logjistik multipël, të përshtatur për konfoduesit, rezultoi se
faktorë risku të pavarur për shfaqjen e infeksioneve janë:
Nuk ishte faktor i pavarur risku korioamnioniti, numri i vizitave vaginale
0 3 7 10 13 17 20 23 27 30
0
100
200
300
400
500
600
Diteqendrimi ne NIKU i bebit
Fre
qu
en
cy
0 4 8 11 15 19 23 26 30
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Diteqendrimi TOTAL i bebit
Fre
qu
en
cy
72
Tabela 7-1: Variabelat qe ne analizen e regresionit logjistik rezultuan faktore te pavarur risku per shfaqjen e
infeksioneve
Variabli F P
Prematuriteti 74.50 <0.001
Marrja e antibiotikëve nga
nëna 4.8015 0.029
Induksioni 20.19 <0.001
Prania e temperatures te
nëna 15.3477 <0.001
Koha e membranave të
plasura 21.05 <0.001
73
8 Diskutimi
Ruptura e parakohëshme e membranave fetale mbetet një problem i rëndësishëm për
neonatologjine. Ajo sjell problematikë jo vetëm për nënën por dhe për të porsalindurin.
PROM sipas studiuesve të ndryshëm ndodh në 5-20% të lindjeve (86)
Në këtë studim 9.5% e neonatëve lindën me histori të nënës me plasje të parakohëshme
të membranave. Një incidencë pak më e lartë u pa te nënat që banonin në zonat rurale
52.5% krahasuar me nënat që banonin në zonat urbane 47.5%. Kushtet social-ekonomike
mendoj qe ndikojnë për këtë ndryshim.
Ka studime që raporojnë lidhje me dallimet racore, ushqyese, dhe kulturore në mes
vendeve të zhvilluara dhe në zhvillim. Një Incidencë në rritje është demonstruar
veçanërisht në mesin e pacientëve të zeza nga 5.1% në 12.5%, që është në kontrast me
grupin që i korrespondon të bardhëve me 1.5% në 2.2% (87)
Megjithatë parametrat socio-ekonomike nuk janë gjetur të ndikojnë direkt në shfaqjen e
PROM nga disa studiues (88). Nga të dhënat e nënave në studim rezultuan me moshë
relativisht të re: me moshe mesatare 26.25 vjeç me ± 5.16 DS. Megjithëse kjo mund të
lidhet dhe me karakteristikat e vendit tonë dhe studiues te tjerë raportojnë afërsisht shifra
të njëjte: 24.7 ± 5.8 vite (89)
PROM është pasojë dhe e komplikimeve përsa i përket keq prezantimit të bebit.
Më këtë studim 7.6% e fetuseve ishin me paraqitje podalike dhe 0.2% tranversal.
Një pikë tjetër për tu diskutuar është mënyra e lindjes. Në këtë studim lindjet me seksio
cezariane rezultuan 34.0%. Incidenca e seksio cezariane varion në studime të ndryshme
që nga 14.0% në 65,0% (90, 91)
MARY E. Hannah (92) studioi 5041 lindje (në mënyre të randomizuar) për ndryshimin
e problematikave të nënës dhe neonatit ndërmjet induksionit të lindjes (me oksitocin ose
me prostaglandine) krahasuar me qëndrimin pritës. Ai konkludoi se nuk kishte dallime
ndërmjet grupeve të studimit në shpeshtësinë e lindjeve me seksio-cezariane. Kjo e dhënë
ishe ndryshe në studime të mëparshme (93, 94). Induksioni i lindjes me oksitocinë
intravenose apo vaginale me prostaglandin E2 xhel nuk e rrisin rrezikun e seksio-
cezariane, në krahasim me praktikën e menaxhimit pritës.
Mercer et al (n = 93) gjeti një rritje 52% të lindjes me seksio-cezariane në PROM (89)
Kur PROM ndodh para 37 javëve të shtatzënisë, ajo konsiderohet rupturë e parakohshme
e membranave premature (PPROM) dhe ndodh në 20% deri në 40% të PROM.
74
Gjithashtu PPROM është vlerësuar të ndikojë 3% - 4.5% të të gjitha lindjeve dhe 40%
të gjithë lindjeve premature (95-98)
Rreth 10.0% e vdekjeve perinatale i atribuohet direkt ose indirekt PPROM (99)
Noor et al gjeti se rreziku i prom PPROM ishte 43.5% në 30-35 javë dhe 35.2% në 35-
37 javë gestation (100)
Prematuriteti është faktori më i rëndësishëm në rritjen e sëmundshmërisë dhe
vdekshmërisë perinatale lidhur me PROM për shkak se lindja ndodh brenda 7 ditëve në
mbi 80% të rasteve me PROM (87). Pra, PROM nuk është një faktor i pavarur rreziku për
sëmundshmërisë neonatale në lindjet premature.
Y. Donald, Pristauz G, dhe Pasquier JC, në studimet e tyre konkluduan se rezultati
neonatal varet nga mosha e barrës e fetusit sesa nga vetë PPROM. Nga kjo mund të
nxjerrim një përfundim se PPROM nuk është një faktor i pavarur rreziku për shumicën e
problemeve neonatale se sa vetë lindjes (98, 101, 102)
Për këto diskutime në këtë studim, konkludojme që prematuri jo vetëm korrelonte me
PPROM por ndikonte dhe në rritjen e shpeshtësisë se sëmundshmërisë, mortalitetit dhe
ditëqëndrimin e neonatit në NIKU si dhe të infeksionit. Konkretisht neonati prematurë ka
11.82 herë më shumë gjasa që të bëjë sëmundshmëri madhore, 8.85 herë për
sëmundshmëri minore, 3.8 herë për infeksion krahasuar me neonatin në term dhe kjo
ishte sinjifikative P<0.0001.
Gjithashtu prematuri kishte 12.03 herë më shumë gjasa që të vdesin krahasuar me
neonatin në term, por kjo nuk ishte sinjifikative. Ndoshta vdekshmëria nuk lidhet
plotësisht në rastet e këtij studimi vetëm me PPROM por dhe me faktorë të tjerë që kanë
të bëjnë me problemet e vetë pretermit.
Për të vërtetuar këtë, në studim kemi bërë dhe analizën e regresionit logjistik multipël, të
përshtatur për konfoduesit dhe rezultoi se faktor risku i pavarur për shfaqjen e
infeksioneve është dhe prematuriteti (F=74.50 <0.001) dhe kjo ishte sinjifikative.
Menaxhim për prematurin në rastet me PPROM ka ende polemika.
Lindja parakohe para 34 javëve të shtatzënisë, ka nevojë për një kurë të
Kortikosteroideve antenatal. Megjithatë, kjo nuk është e rekomanduar në PPROM me
chorioamnionitis (103)
Croëley et al në një meta analizë, tregoi incidencën e ulët të RDS, hemorragjisë
periventricular dhe NEC pas administrimit të steroideve (104)
Studime të tjera të ngjashme kanë dhënë rezultate më të mira neonatale pas
administrimit të steroidit (105, 113)
75
S Khanal, W Zhang në një studim tregoi se, administrimi i kortikosteroideve antenatale
nuk kishte ndryshim sinjifikativ ndër grupet e prematurëve me ose pa PPRPM. Por ka
pasur një ndryshim kur krahasohej i porsalinduri në term dhe neonatin shumë prematurë.
(106)
Në studimin tonë rezultatet tona ngjasonin me ato të autorëvë të tjerë. Kortikosteroidet u
aplikuan në 96 (15.6%) nënave për të mundësuar pjekurinë e pulmonit të fetusit dhe këto
neonatë paraqitën më pak probleme
Një nga problemet që ishte dhe qëllimi i temës kishte të bënte me faktorët që mund të
ndikonin në infeksionin e neonatit me PROM. Në bazë të rezultateve mund të themi si
vijon:
- Infeksioni korrelon me lindjen premature, ai jo vetëm ka më shumë gjasa për
të bërë infeksion krahasuar me termin por dhe risk më të madh dhe kjo ishte
sinjifikative (P<0.0001). Risku rritet me uljen e moshës pediatrike. Neonatët me
moshë pediatrike 28-30 javë janë më të riskuar (RR=20.67) jo vëtëm me termin
por dhe me pretermin mbi këtë moshë
- Infeksioni korrelon me kohën e membranave të plasura. Neonati që lind pas
një periudhë latence >24 orë ka më shumë gjasa për të bërë infeksion. Neonatët që
kanë më shumë risk janë ato që lindin >48 orë. Me rritjen e periudhës së latencës
rritet risku relativ. Prandaj koha më e mirë për të lindur është në periudhën 18÷48
orë
- Infeksioni korrelon me ndikimin i induksionit të lindjes në infeksionin e
neonatit. Ai që perben interes per ecurinë e neonatit është fakti që nëse lindja
induktohej neonati kishte më pak gjasa për të bërë infeksion dhe ky rezultat ishte
sinjifikativ (P<0.0001). Duke u nisur nga ky argument mund të them që
induksioni i lindjes është faktor mbrojtës.
- Infeksioni korrelon me chorioamnionitin e nënës pasi neonatët kanë 5.06 herë
më shumë gjasa për të bërë infeksion
- Infeksioni korrelon me temperaturën e nënës (përpara lindjes) dhe nëse nëna
ka temperaturë neonatët kanë 3.88 herë më shumë gjasa për të bërë infeksion
- Infeksioni korrelon me likidin amniotik me erë. Nëse likidi amniotik paraqitet
me erë, atëherë neonatët kanë 3.91 herë më shumë gjasa për të bërë infeksion
76
Të dhënat e këtij studimi në lidhje me faktorët që ndikojnë në infeksionin e neonatit në
rastet me PPROM ≥18 orë rezultojnë të jenë: prematuri i thellë, koha e latencës >48 orë,
chorioanioniti dhe temperatura e nënës, likidi amniotik me erë. Ajo që gjithashtu është e
rëndësishme në këtë studim eshtë fakti që induksioni është faktor mbrojtës.
Në studimin tonë aplikuam dhe analizën e regresionit logjistik multipël, të përshtatur për
konfoduesit. Rezultoi se faktorë risku të pavarur për shfaqjen e infeksionit janë: pretermi,
koha e PROM, prania e temperaturës së nënës, induksioni i lindjes dhe antibiotikoterapia
e nënës para lindjes
Në lidhje çfarë përmenda më sipër, në literaturë ka studime nga të cilat kemi këto të
dhëna:
Witsanuchai Srijariya studjoi 104 të porsalindur me PROM > 18 orë nga të cilët 29
(27,88%) foshnja kishin infeksionin. U vlerësuan si faktorë rreziku rezultati i Apgar <5,
PROM> 72 orëve, mosha e barrës <34 javë, dhe peshë të vogël të lindjes (114)
Mercer et al (n = 93) gjeti një rritje 52% në menaxhimin pritës të lindjes te incidencës
së infeksion neonatal (89). Edhe në studim tonë qëndrimi pritës shton rrezikun e
infeksionit.
Jonathan et.al studioi PPROM në 34-36 moshë barre me lindje të menjëhershëm ose
menaxhimin dhe pse nuk vuri re dallime në sepsin neonatale, sugjeroi se mbi 1 në 20
neonatë të ekspozuar ndaj PPROM në 34-37 javë janë në rrezik të sepsit neonatal.
Rezultatet ishin të tilla: 9 nga 128 neonat (7.0%) në qëndrimin pritës dhe 8 nga
129(6.2%) në lindjen e shpejtë (107)
MARY E. Hannah studioi 5041 lindje (në mënyre të randomizuar) për ndryshimin e
problematikave të nënës dhe neonatit ndërmjet induksionit të lindjes (me oksitocin ose
me prostaglandinë) krahasuar me qëndrimin pritës. 133(2.6 %) neonat në këtë studim
kishin infeksion. Shkalla e vdekshmërisë në bebet me infeksion ishte më pak se 1%.
Infeksioni neonatal nuk ndodhi shpesh kur ruptura e membranave u menaxhua me një
qëndrim pritës në krahasim me induksionin e lindjes. Me kujdesin e ofruar për gratë dhe
foshnjat e tyre në këtë studim, rreziku i infektimit neonatal dhe pasojat e saj ishte e ulët
dhe jo i ndikuar nga praktikat e trajtimit. Nuk kishte kështu avantazh të qartë për fëmijën
një praktikë mbi tjetrën.
Për të shmangur apo minimizuar paragjykimin në determinimin e infeksionit neonatal,
studimi u projektua që të gjitha grupet të kishin një numër të ngjashëm neonatësh.
Mostrat e gjakut të marra për leukocitet dhe kulturën, si dhe të dhënat e mbledhura për
neonatin me shenjat e infeksionit u shqyrtuar nga një komision që nuk kishte të dhëna
nëse lindja ishte spontane apo e iduktuar. Ky grup përcaktoi nëse infeksioni ishte i
77
pranishëm. (Autorët e studimit mendojnë të jetë kjo arsyeja se pse rezultatet e këtij
studimi kane më shumë gjasa të jenë të sakta.)
Në përfundim, nëse membranat plasin para fillimit të lindjes në barrën në term,
induksioni i lindjes me oksitocinë intravenoz, induksioni i lindjes me xhel vaginal i
prostaglandin E2, dhe qëndrimi pritës i lindjes rezultojnë me shpeshtësi të njëjtë të
infeksionit neonatal dhe seksio cezariane. Induksioni i lindjes me Oxytocin intravenoze
sjell një rrezik më të ulët të infeksionit të nënave se menaxhimi pritës (92)
Këto rezultate ndryshojnë nga studimi ynë si dhe nga ato të vlerësimeve të tjera
randomizuese. Kontrolli që kanë treguar një rrezik më të ulët të infeksionit neonatal, nëse
lindja është induktuar menjëherë pas ruptures së membranave. Prandaj ne vlerësuam dhe
analizën e regresionit logjistik multipël të përshtatur për konfoduesit ku rezultoi që
induksioni është faktor i pavarur risku për shfaqjen e infeksioneve por me P<0.001.
Një faktor i rëndësishëm për infeksionin, veçanërisht për sepsin në studimin tonë ishte
dhe antibiotikoterapia e nënës pas rupturës deri në lindje (trajtim profilaktik). Nëse nëna
nuk ka marrë antibiotikë pas rupturës neonati kishte më shumë gjasa që të bëjë sepsis
P<0.0001.
Në studimet e tjera kemi këto të dhëna:
MARY E. ne studimin e tij tregoi se ndryshime kishe në përdorimin e antibiotikëve dhe
frekuencën e qëndrimit në njësinë e kujdesit intensiv neonatal Ky ndryshim mund të ketë
qenë i ndikuar nga një kujdes më i madh i problemit të infeksionit në nënave nëse
membranat kishin plasur për një periudhë të gjatë kohore. Ka pak të ngjarë që ky faktor
ndikon në zbulimin e chorioamnionitit klinik dhe ethe të nënës pas lindjes, pasi
temperatura e saj e vlerësuar zakonisht sipas rutinës, u përcaktua që nuk varen nga
kohëzgjatja e rupturës së membranave (92)
Witsanuchai Srijariya (108) në studimin e tij në 104 të porsalindur me PROM >18 orë
rezultati ishte ndryshe nga studimet e tjera (109, 110) për shkak se autorët nuk kanë
analizuar llojet, kohëzgjatjen, dhe numrin e administrimit të antibiotikëve. Studimi
zbuloi se një histori e përdorimit të antibiotikëve antenatal apo jo nuk ishte e lidhur me
sepsin klinik te neonati.
Në lidhje me ndikimin e chorioamnionitit të nënës në infeksionin/sepsin neonatal me
PROM, në ketë studim rezultoi fakti që ai rrit gjasat dhe riskun për këto neonat, por duhet
thënë që kjo nuk kishte sinjifikancë (P=0.01). Duke u nisur nga ky fakt bëmë dhe
analizën regresionit logjistik multipel të përshtatur për konfoduesit ku rezultoi se
chorioamnioniti nuk ishte faktor i pavarur risku. Nga ana tjetër në rastet ku lindja
induktohej rezultoi që chirioamnioniti kishte më pak gjasa.
Në fakt gjykimi ishte i njëjtë me të studiuesve të tjerë të cilët kishin dhënë këto rezultate.
78
Mercer et al studioi 93 gra me PROM te pretermi ndërmjet 32 dhe 36 javë moshë barre,
në të cilët ishte konfirmuar maturimi fetal pulmonary (determinim nga vagina e indeksit
të likidit) dhe në lindjen e menjëhershme dhe në pritjen e lindjes. Këto investigime
treguan një ulje sinjifikative të incidencës së chorioamnionitis (11%) në gratë me
lindje të menjëhërshme krahasuar me ato të grupit me qëndrimin pritës (28%) (P<
.05). Ndonëse kishte një tendencë drejt uljes së incidencës të sepsit, diferencat nuk ishin
sinjifikative në ndonjë të dhënë të sëmundjes madhore ndërmjet 2 grupevë të studimit
(89)
Cox et al. vlerësoi 129 gra me PROM parakohe në 30 dhe 34 javë moshë barre me lindje
të shpejtë dhe atë me qëndrimin pritës.
Nuk ishte bërë testi i maturimit të pulmonit, tokolitikë, ose kortizonikë nënave. Në
studimin e Mercer, incidenca e chorioamnionitis ishte më pak sinjifikative në grupin e
nënave me lindjen e menjëhershme (2%) krahasuar me grupin me qëndrimin pritës (15%)
(P< .05) (109). Sidoqoftë diferenca sinjifikative nuk kishte ndërmjet 2 grupeve në lidhje
të ndonjë të dhëne të neonatit (111)
Naef et al vlerësoi agresionin krahasuar me menaxhimin e kujdesshëm te gratë me
PROM të parakohshme te 34-37 moshë barre.
Në këtë investigim prospektiv, 120 gra me PROM të parakohshëm u ishte induktuar
lindja me oxytocin ose ishin observuar.
Chorioamnioniti ndodhte shumë shpesh (16% krahasuar me 2%, P=0.007) në
menaxhimin pritës krahasuar me grupin e induksionit .
Nuk vihen re diferenca sinjifikative në incidencën e sëmundjes madhore neonatale
ndërmjet 2 grupeve. Veç kësaj këto studime nuk kanë vlerësuar diferencën në shpejtësinë
e sëmundshmërisë minore ose zgjatjen e ditëqëndrimit në spital të infantilit të lindur pas
lindjes së menjëhershme dhe ato të cilët menaxhohet qëndrimi pritës (112)
Jonathan M Morris studioi PPROM në 34-36 moshë barre me lindje të menjëhershme
ose menaxhimin dhe vuri re se edhe pse lindja e menjëhërshme u shoqërua me një rënie
të konsiderueshme të chorioamnionitis në krahasim me ato të lindjes që janë të
menaxhuara, ai nuk pasqyron domosdoshmërisht sëmundshmërinë e nënës apo të
infantilit.
Witsanuchai Srijariya studjoi 104 të porsalindur me PROM > 18 orë nga të cilët 29
(27,88%) foshnjat kishin infeksionin.
Një nga kriteret për të diagnostikuar chorioamnionitin e nënave ishte gjetja e qelizave të
bardha të gjakut më shumë se 5/hpf në përmbajtjen e stomakut të foshnje "(91).
Në një studim të vetëm 59% e foshnjave të diagnostikuar me nënë me chorioamnionitis
me këto kritere zhvilluan simptoma të infeksionit.
Lidhur me sepsin në këtë studim u komplikuan 57(9.27%) neonatë
79
- Sepsisi korrelon me pretermin, i cili kishte risk më të madh për të bërë sepsis
dhe risku rritet me uljen e moshës së barrës. Mosha me riskun më të madh ishte
28-30 javë
- Sepsisi korrelon dhe me kohën e membranave të plasura: P<0.0001. Me
rritjen e periudhës së latencës neonati ka 4.85 herë më shumë gjasa që të bëjë
sepsis
- Risku rritet me rritje e periudhës së latencës dhe kjo është sinjifikative. Periudha
më kritike është pas 48 orësh.
- Sepsisi korrelon me induksionin e lindjes dhe nëse lindja induktohet neonati ka
0.19 herë më pak gjasa për të ndodhur sepsis. Nga kjo ne mund të theksojmë
faktin që induksioni është faktor mbrojtës për sepsis
- Sepsisi korrelon me aplikimin e antibiotikut: Nëse nëna nuk ka marrë
antibiotik neonati kanë 6.22 herë më shumë gjasa që të bëjë sepsis ( P<0.0001).
- Gjithashtu sepsisi korrelon me chorioamnionitin, temperaturën e nënës
Në studim 87 (14.1%) neonat kanë bërë asfiksi në lindje
- Asfiksia në lindje korrelon me lindjen prematurë. Bebet prematurë kanë më
shumë risk për të lindur asfiktik krahasuar me termin( P<0.0001)
- Asfiksia në lindje e neonatit korrelon me periudhën e latencës: Bebet që lindin
pas një lindje me periudhë latence më të zgjatur kanë më shumë gjasa që të lindin
asfiktik por kjo nuk është sinjifikative ( P=0.05)
- Asfiksia në lindje e neonatit korrelon me induksionin e lindjes. Induksioni rrit
gjasat për asfiksi në lindje, megjithëse pa sinjifikancë statistikore.
- Asfiksia në lindje korrelon me trajtimin e nënës me deksametazon. Në rastet
ku nëna nuk merr deksametazon, bebet (prematurë) kanë 2.24 herë më shumë
gjasa që të lindin asfiktik.
Në grupin e studimit 8 (1.3%) neonat kanë vdekur
80
- Vdekshmëria korrelon me lindjen prematurë. Bebet prematurë kanë më shumë
gjasa që të vdesin krahasuar me beben në term, P=0.003 incidenca e mortalitetit
ndryshon në varësi të moshës së barrës: P<0.0001.
- Vdekshmëria korrelon me periudhën e latencës. Në rritjen e periudhës së
latencës kemi ndryshime në incidencën e mortalitetit (P<0.0001).
- Vdekshmëria korrelon me induksionin, i cili është faktor mbrojtës pasi ul gjasat
për mortalitet, por jo në mënyrë sinjifikative, P=0.2.
Një nga objektivat e këtij studimi ishte të vlerësonim se cili është qëndrimi më i mirë për
të ulur rreziqet dhe komplikacionet e neonatit. Ekzistojnë dy zgjedhje për menazhimin e
neonatit me histori të PROM: qëndrimi pritës dhe planifikimi i lindjes së shpejtë.
Zgjedhje të ndryshme trajtimi mund te kene diferenca dhe ne koston e kujdesit
shendetësor. Në qëndrimin pritës infeksioni është një rrezik i madh për nënën, që ndikon
dhe në ecurinë e neonatit. Por kjo është vetëm njëra anë e problemit. Planifikimi i lindjes
së shpejtë mund të sjellë lindjen e prematurit të detyruar (jatrogjen) dhe mund të sjell
gjithë problematikën shoqëruese të prematurit dhe mbajtjen e tij në repartin e terapisë
intensive.
Në pretermet ekstrem (më pak se 30 javë) në mungesë të rrezikut të nënës dhe fetusit,
qëndrimi pritës është më i mirë. Qëllimi i menazhimit është për të maksimalizuar të mirat
e pjekurisë fetale kur shmangen dëmet potenciale të qëndrimit in utero. Në të kundërtën
lindja para 30 javësh shoqërohen me rrezik të lartë për mortalitet neonatal, hemorragji
intraventrikulare, SMH, enterokolit nekrotizant. Këto rreziqe te shoqëruar me imaturi
reduktohen kur shtatzania zgjat mbi 30 javë.
Shtatzanitë afër termit diskutohen për qëndrimin pritës për shkak të rrezikut te
infeksioneve
Në shtatzanitë ndërmjet 34-37 javë, ndërsa neonati ëshë potencialisht me rrezik për detres
respirator (RDS), vështirësi në termorregullim, vështirësi në ushqyerje. Duhet që këto
rreziqe të balancohen ndaj rritjes së incidencës për chorioamnit shoqëruar me qëndrimin
pritës në PPROM.
Vendimi për të braktisur menagjimin pritës në favor të lindjes kërkon vlerësim të
plotë të rreziqeve potenciale të zhvillimit të infeksioneve intrauterine në shtatzëna me
qëndrim pritës krahasuar me moshën e barrës – rrezik i neonatit për sëmundshmëri dhe
vdekshmëri lidhur me lindjen e menjëhershme.
Lidhur me këtë qështje disa studime të randomizuar kanë krahasuar të dhënat për nënën
dhe neonatin në lindjen e menjëhershme krahasuar me qëndrimin pritës në 30 dhe 36
javë moshë barre në PROM të parakohëshme.
81
Mercer et al studioi 93 gra me PROM te pretermi ndërmjet 32 dhe 36 javë moshë barre
në të cilët ishte konfirmuar maturimi fetal pulmonary (determinim nga vagina e indeksit
të likidit) dhe në lindjen e menjëhershme dhe në pritjen e lindjes. Ndonëse kishte një
tendencë drejt uljes së incidencës të sëmundshmërisë së neonatit, nuk ishin sinjifikative
në ndonjë të dhënë të sëmundjes madhore ndërmjet 2 grupevë të studimit (89)
Cox et al. vlerësoi 129 gra me PROM parakohe në 30 dhe 34 javë moshë barre me lindje
të shpejtë dhe atë me qëndrimin pritës.
Nuk ishte bërë testi i maturimit të pulmonit, tokolitikë, ose kortizonikë nënave. Ai
konstatoi që diferenca sinjifikative nuk kishte në ndonjë të dhëne për neonatit (111)
Naef et al vlerësoi agresionin krahasuar me menaxhimin e kujdesshëm te gratë me
PROM të parakohshme te 34-37 moshë barre.
Në këtë investigim prospektiv, 120 gra me PROM të parakohshëm u ishte induktuar
lindja me oxytocin ose ishin observuar.
Nuk vihen re diferenca sinjifikative në incidencën e sëmundjes madhore neonatale
ndërmjet 2 grupeve Veç kësaj këto studime nuk kanë vlerësuar diferencën në shpejtësinë
e sëmundshmërisë minore ose zgjatjen e ditëqëndrimit në spital të infantilit të lindur pas
lindjes së menjëhershme dhe ato të cilët menaxhohet qëndrimi pritës (112)
- Në studim u vu re se sëmundshmëria madhore korrelon me moshën
pediatrike: Neonati prematurë ka 11.82 herë më shumë gjasa që të bëjë
sëmundshmëri madhore krahasuar me neonatin në term dhe kjo eshtë
sinjifikative, P<0.0001. Ndërkohë lidhur me neonatin që ka risk më të lartë është
ai i moshës 28-30 javë (RR=11.2).
- Sëmundshmëria madhore korrelon me periudhën e latencës. Në rritjen e
periudhës së latencës kemi më shumë gjasa për sëmundshmëri madhore të
neonatit dhe kjo është sinjifikative. P<0.0001
Përsa i përket këtij korrelacionit të neonatit, ka më shumë risk nëse koha e rupturës është
> 48 orë. Kjo do të thotë që koha më e mirë per te perfunduar lindjen është në 48 orëshin
e parë.
Induksioni është faktor mbrojtës pasi ne rastet kur është bërë induksioni, sëmundshmëria
ka më pak gjasa P=0.0001, prandaj induksioni i lindjes është faktor mbrojtës për
sëmundshmëri madhore të neonatit.
- Sëmundshmëria madhore korrelon me infeksionin e nënës. Në rastet me
infeksion të nënës kemi më shumë gjasa për sëmundshmëri madhore të neonatit.
Sindromi i detresit respirator (SDR) ishte komplikacioni më i shpeshtë i sëmundshmerisë
madhore. Në studim 120 (19.45%) neonat rezultuan me RDS.
82
- Detresi respirator korrelon me aplikimin e kortizonikut te nëna para lindjes.
Mos aplikimi i kortizonikut te nëna është factor risku për shfaqjen e RDS.
Neonati prematurë ka më shumë gjasa që të bëjë sëmundshmëri minore krahasuar me
neonatin në term. Përsa i përket se cilët neonat janë më të riskuar në studim rezultoi
mosha 28-30 javë.
Sëmundshmëria minore korreloi me periudhën e latencës. Në rritjen e periudhës së
latencës kemi më shumë gjasa për sëmundshmëri minore të neonatit. Koha më e riskuar
është periudha e latencës 18-24 orë. Pavarësisht të dhënat e kujdesshme të rëndësishme
në lidhje me semundshmërinë madhore dhe minore të neonatit të një lindje e komplikuar
me PROM, pak studime kanë tentuar plotësisht të karakterizojnë këto sëmundje për të
identifikuar një moshë barre optimale për lindje të shtatzënës me komplikacion me
PROM parakohshëm.
Në këtë studim kemi siguruar një vlerësim gjithpërfshirës të sëmundshmërisë së nënës
(qe lidhen me problematikën dhe të neonati) dhe ato madhore dhe minore të neonatit.
Gjetjet tona kanë më shumë ngjashmëri me ato të Jothivijayarani et al dhe Joelle
M.Lieman
Jothivijayarani et al në investigim që u përfshinë të dhënat e nënës dhe neonatin e 79
grave me PROM të parakohshëm ndërmjet 32 dhe 36 javë moshë barre, konstatoi uljen e
incidencën e sindromës së DR mbi 34 javë (111). Veç kësaj qëndrimi në spital i infantilit
dhe incidence e hiperbilirubinemisë ulet sinjifikatisht pas 34 javësh të shtatzanisë (115)
Joelle M.Lieman Mortaliteti neonatal është jo i shpeshtë në studimin kohor, por është
shumë frekuent nder ato gra me PROM te parakohshem që ndodhin te 28 ose më pak
javë shtatzanie. Sëmundshmëria e përbërë majore neonatale është sinjifikativisht e lartë
ndër lindjet me moshë barre 33 javësh ose më pak krahasuar me ato 36 javësh.
Sëmundshmëria e përbërë minore neonatale është e lartë ndër lindjet me moshë barre 34
javëshe ose më pak krahasuar me ato 36 javëshe.
Sindroma e DR ishte sëmundja madhore më e shpeshtë në secilin grup të moshave së
barrës. Incidenca e sindromës së DR ishte sinjifikatisht më e lartë për ato infantil që
lindnin në 32 javë moshë barre ose më pak krahasuar me ato 36 javë moshë barre.
Sëmundshmëria minore individuale, hiperbilirubinemia, me ose pa fototerapi, ishte më e
shpeshta, me rritje sinjifikative të incidencës tek infantili 34 javë ose më pak moshë
barre. Për nënën dhe infantilin, qëndrimi në spital ishe më i gjatë te PROM i
parakohshëm tek 34 ose më pak javë moshë barre krahasuar me ato që lindnin në 36
moshë barre.
Neerhoff et al, në një studim me 236 gra me PROM parakohshëm ndërmjet 42 dhe 36
javësh, vuri re ulje të njëjtë në kohëqendrimin në spital i infantilit dhe incidencën e
83
hiperbilirubinemisë në infantilin 34 javësh ose më shumë kur krahasohet me atë më pak
se 34 javë.
Të dhënat tona vënë në dyshim benefitin e menaxhimit e vazhdimit pritës mbi 34 javë
moshë barre me menaxhimin modern obstetrikal dhe neonatal (116)
84
9 Rekomandimet
Infeksionit i neonatit në rastet me rupturë të parakohshme të mëmbranave lidhet
me moshën e barrës, kohën e membranave të plasura, induksionin e lindjes dhe
me ecurinë klinike të të porsalindurit
Ruptura e parakohëshme e membranave ndikon në sëmundshmërinë e neonatit
prandaj menazhimi në raste të tilla ka rëndësi thelbësorë për neonatin
Incidenca e infeksionit neonatal në rastet me histori të nënës me rupturë të
parakohëshme të membranave është në vlera të konsinerueshme 11.54 %.
Prandaj marrja në konsideratë e faktorëvë që ndikojnë ka rol te rënsësishëm.
Kujdesi duhet të jëtë i veçantë për grupet më të rrezikuar (28-34 javë).
Neonati që është më i rrezikuar është ai prematurë. Sa më e vogël mosha aq më i
rrezikuar neonati. Prandaj merr rëndësi politika shëndetësore për të ulur shkaqet
dhe rrezikun e prematuritetit
Në lidhje me menaxhimin më të mirë për të ulur rrezikun e infeksioneve të
neonatit në rastet e rupturës së parakohëshme të membranave rekomandojmë
trajtimin profilaktik të nënës me antibiotikoterapi dhe në prematurin <32 javë
moshë marre të glukokortikoideve
Ne pretermet ekstrem (me pak se 30 javë) në mungesë të rrezikut të nënës dhe
fetusit, qëndrimi pritës është i miri që të mund të mundësohet pjekuria fetale
Induksioni i lindjes është faktor mbrojtës prandaj e shohim si rrugë efikase në
rastet e sigurisë së pjekurisë së pulmonit fetal
Koha më e më të përshtatshme për të përfunduar lindjen është brenda 24-48 orë
pas plasjes së membranave dhe mosha pediatrike pas 34 javë
Kur PROM ndodh tek termi është një e dhënë e mirë që lindja e shpejtë
shoqërohet me një incidencë të ulët të infeksionit
85
Referencat
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature Rupture of
Membranes. Washington,DC:American College of Obstetricians and Gynecologists;
1998.ACOG Practice Bulletin No1
2. ACOG Committee on Practice Bulletins Obstetics. ACOG Practice Bulletin No. 80:
Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-
gynecologists. Obstet Gynecol 2007;109:1007-1019
3. Alexander JM, Cox SM. Clinical course of pre- mature rupture of the membranes.
Semin Perinatol. 1996;20:369-374
4. Duff P. Premature rupture of the membranes in term patients. Semin Perinatol.
1996;20:401-408
5. Ohlsson A. Treatments of preterm premature rupture of the membranes: a meta-
analysis. Am J Obstet Gynecol. 1989;160:890-906
6. Mercer BM, Goldenberg RL, Meis PJ, et al. The Preterm Prediction Study:
prediction of preterm premature rupture of membranes through clinical findings and
ancillary testing. The NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet
Gynecol. 2000;183:738-745.
7. Garite TJ. Management of premature rupture of membranes. Clin Perinatol.
2001;28:837-847.
8. Harger JH, Hsing AW, Tuomala RE, et al. Risk factors for preterm premature
rupture of fetal membranes: a multicenter case-control study. Am J Obstet Gynecol.
1990;163:130-137.
9. Spinillo A, Montanari L, Sanpaolo P, et al. Fetal growth and infant neuro-
developmental outcome after preterm premature rupture of membranes. Obstet
Gynecol. 2004;103:1286-1293.
10 Ramsey PS, Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W. Chorioamnionitis increases
neonatal morbidity in pregnancies complicated by preterm premature rupture of
membranes. Am J Obstet Gynecol. 2005 Apr;192(4):1162-6.
11. Amin AF, Mohammed MS, Sayed GH, AbdelRazik S.In laboring women with
oligohydramnios. Int J Gynaecol Obstet. 2003;81:183-189.
12. Yoon BH, Romero R, Park JS, et al. Fetal exposure to an intraamniotic
inflammation and the development of cerebral palsy at the age of three years. Am J
Obstet Gynecol. 2000;182:675-681.
13. Erdemoglu E, Mungan T. Significance of detecting insulin like growth factor
binding protein-1 in cervicovaginal secretions: comparison with nitrazine test and
amniotic fluid volume assessment. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83:622-626.
14.Hannah ME, Hodnett ED, Willan A, et al. Prelabor rupture of the membranes at
term: expectant management at home or in hospital? The Term PROM Study Group.
Obstet Gynecol. 2000;96: 533-538.
15. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes: current approaches
to evaluation and management. Obstet Gynecol Clin North Am.2005;32:411-428.
16. Di Renzo GC, Roura LC, for the European Asso- ciation of Perinatal Medicine-
Study Group on Preterm Birth. Guidelines for the management of spontaneous preterm
labor. J Perinat Med. 2006;
86
17. Rand L, Soto E, Norwitz ER, et al. The efficacy of antenatal corticosteroids
between 32 and 34 weeks in patients with preterm premature rupture of
membranes [abstract 343]. Presented at:53rd Annual Meeting of the Society for
Gynecologic Investigation; March 22-25, 2006; Toronto, Ontario, Canada.
18. Tutchfield P, Whitaker R, Russell I, et al.; Antenatal Steroids for Term Elective
Caesarean Section (ASTECS) Research Team. Antenatal betamethasone and
incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic
randomised trial. BMJ. 2005;331:645-646.
19. Peranteau WH, Wilson RD, Liechty KW, et al. Ef- fect of maternal betamethasone
administration on prenatal congenital cystic adenomatoid mal- formation growth and
fetal survival. Fetal Diagn Ther. 2007;22:365-371.
20. Wapner RJ, Sorokin Y, Thom EA, et al.; National Institute of Child Health and
Human Develop- ment Maternal Fetal Medicine Units Network. Single versus weekly
courses of antenatal corticosteroids: evaluation of safety and efficacy. Am J Obstet
Gynecol. 2006;195:633-642.
21. Crowther CA, Haslam RR, Hiller JE, et al.; Aus- tralasian Collaborative Trial of
Repeat Doses of Steroids (ACTORDS) Study Group. Neonatal res- piratory distress
syndrome after repeat exposure to antenatal corticosteroids: a randomised controlled
trial. Lancet. 2006;367:1913-1919.
22. Bonanno C, Fuchs K, Wapner RJ. Single versus repeat courses of antenatal
steroids to improve neonatal outcomes: risks and benefits. Obstet Gynecol Surv.
2007;62:261-271.
23. Mercer BM. Is there a role for tocolytic therapy during conservative management
of preterm premature rupture of the membranes? Clin Ob- stet Gynecol. 2007;50:487-
496.
24. Coombs CA, McCune M, Clark R, Fishman A. Ag- gressive tocolysis does not
prolong pregnancy or reduce neonatal morbidity after preterm prema- ture rupture of
the membranes. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1723-1728.
25. Wolfensberger A, Zimmermann R, von Mandach U. Neonatal mortality and
morbidity after ag- gressive long-term tocolysis for preterm prema- ture rupture of the
membranes. Fetal Diagn Ther. 2006;21:366-373.
26. Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A. Prevention of perinatal group B
streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep.
2002;51:1-22.
27. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion:
number 279, December 2002. Prevention of early-onset group B streptococcal disease
in newborns. Obstet Gynecol 2002;100:1405-1412.
28. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W; for the ORACLE Collaborative Group.
Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabor rupture of fetal membranes: the
ORACLE I randomized trial. Lancet. 2001;357:979-988.
29. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of the
membranes: a systematic review. Obstet Gynecol 2004;104:1051-1057.
30. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes.
Cochrane Data- base Syst Rev. 2003;2:CD001058.
31. ACOG practice bulletin. Antepartum fetal surveillance. Number 9, October 1999
(replaces Technical Bulletin Number 188, January 1994). Clinical management
87
guidelines for obstetrician- gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 2000;68:175-
185.
32. McElrath TF, Norwitz ER, Lieberman ES, Heffner LJ. Management of cervical
cerclage and preterm premature rupture of the membranes: should the stitch be
removed? Am J Obstet Gynecol. 2000; 183:840-846.
33. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in
the setting of preterm rupture of membranes?. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:131–9.
34. Ehernberg HM, Mercer BM. Antibiotics and the management of preterm premature
rupture of the fetal membranes. Clin Perinatol. 2001;28:807–18.
35. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol.
2003;101:178–93.
36. Rotschild A, Ling , Puterman ML, Farquharson D. Neonatal outcome after
prolonged preterm rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol. 1990;162:46–52.
37. Bang AT, Bang RA, Baitule SB, et al. Effect of home-based neonatal care and
management of sepsis on neonatal mortality: field trial in rural India. Lancet 1999
Dec;354(9194):1955-61.
38. Stoll BJ. The global impact of neonatal infection. Clin Perinatol. 1997
Mar;24(1):121.
39. Report of the National Neonatal Perinatal Database. Report 2002-2003. NNPD
Network 2005 Jan; http://www.newbornwhocc.org/pdf/nnpd_repo rt_2002-03.PDF
40. Sankar MJ, Agarwal A, Deorari AK, et al.Sepsis in the newborn. Indian J Pediatr.
2008 Mar;75(3):261-6.
41. Sudaram V, Kumar P, Dutta S, et al. Blood culture confirmed bacterial sepsis in
neonates in a north Indian tertiary care center: changes over the last decade. Jpn J Infect
Dis. 2009 Jan; 62 (1) : 46-50.
42. Kaftan H, Kinney JS. Early onset neonatal bacterial infections. Semin Perinatol.
1998 Feb;22(1):15-24.
43. Belady PH, Farkouh LJ, Gibbs RS. Intra- amniotic infections and premature
rupture of membranes. Clin Perinatol.1997Mar;24(1):43-57.
44. Aggarwal R, Sarkar N, Deorari AK, et al.Sepsis in the newborn. Indian J Pediatr.
2001 Dec; 68(12):1143-7.
45. Baltimore RS. Neonatal nosocomial infection.Semin Perinatol 1998 Feb;22(1):25-32.
46. Wolach B. Neonatal sepsis: pathogenesis and supportive therapy. Semin
Perinatol. 1997 Feb;21(1):28-38.
47. Griffin MP, Lake DE, O'Shea TM, et al. Heart rate characteristics and clinical signs
in neonatal sepsis. Pediatr Res. 2007Feb;61(2):222-7.
48. Kovatchev BP, Farhy LS, Cao H, et al. Sample asymmetry of heart rate
characteristics with application to neonatal sepsis and systemic inflammatory response
syndrome. Pediatr Res.2003 Dec;54(6):892-8.
49. Garcia FG, Nager AL. Jaundice as an early diagnostic sign of urinary tract
infection in infancy. Pediatrics. 2002 May;109(5):846-51.
50. De Felice C, Flori ML, Pellegrino M, et al.Predictive value of skin color for
illness severity in the high risk newborn. Pediatr Res.2002 Jan;51:100-5.
51. Polinski C. The value of the white blood cell count and differential count in the
prediction of neonatal sepsis. Neonatal Netw. 1996 Oct;15(7):13-23.
88
52. Da Silva O, Ohlossan A, Kenyon C. Accuracy of leucocyte indices and C- reactive
protein for diagnosis of neonatal sepsis: a critical review.Pediatr Infect Dis J.
1995;14:362-6.
53. Manroe BL, Weinberg AG, Rosenfeld CR, et al. The neonatal blood count in health
and disease. I. Refernce values for neutrophilic cells. J Pediatr. 1979 Jul;95(1):89-98.
54. Mouzinho A, Rosenfeld CR, Sanchez PJ, et al.Revised reference ranges for
circulating neutrophils in very-low-birth-weight neonates.Pediatrics. 1994 Jul;94(1):76-
82.
55. Rosenberg AE, Ahmed AS, Saha SK, et al.Nosocomial sepsis risk score for
preterm infants in low-resource settings. J Trop Pediatr. 2010 Apr;56(2):82-9.
56. Sundaram V, Dutta S, Ahluwalia J, et al. Score for neonatal acute physiology II
predicts mortality and persistent organ dysfunction in neonates with severe septicemia.
Indian Pediatr. 2009 Sep;46(9):775-80.
57. Paul V, Agrawal R. Neonatal sepsis. In: NNF Manual of Neonatal Care. 1st ed,
Prism Books Pvt. Ltd, Bangalore, 121-34.
58. Richard A, Polin, Elvira P, et al. Bacterial sepsis and meningitis. William T,
Roberta A, Christine A Avery’s Disease of the Newborn,8th ed 2005;551-77.
59. Chiesa C, Pellegrini G, Panero A. C-reactive protein, interleukin-6, and procalcitonin
in the immediate postnatal period: influence of illness severity, risk status, antenatal
and perinatal complications, and infection. Clin Chem. 2003 Jan;49(1):60-8.
60. Khassawneh M, Hayajneh WA, Kofahi H, et al. Diagnostic markers for neonatal
sepsis: comparing C-reactive protein, interleukin-6and immunoglobulin M. Scand J
Immunol. 2007 Feb;65(2):171-5.
61. Cetinkaya M, Ozkan H, Köksal N, et al.Comparison of serum amyloid A
concentrations with those of C-reactive protein and procalcitonin in diagnosis and follow-
up of neonatal sepsis in premature infants. JPerinatol. 2009 Mar;29(3):225-31.
62. Turner D, Hammerman C, Rudensky B, et al.The role of procalcitonin as a predictor
of nosocomial sepsis in preterm infants. Acta Paediatr. 2006 Dec;95(12):1571-6.
63. Bhandari V, Wang C, Rinder C, et al.Hematologic profile of sepsis in
neonates: neutrophil CD64 as a diagnostic marker. Pediatrics. 2008 Jan;121(1):129-34.
64. Turunen R, Nupponen I, Siitonen S, et al.Onset of mechanical ventilation is
associated with rapid activation of circulating phagocytes in preterm infants.
Pediatrics. 2006 Feb;117(2):448-54.
65. Kennon C, Overturf G, Bessman S, et al.Granulocyte colony-stimulating factor
as a marker for bacterial infection in neonates. J Pediatr. 1996 Jan;128:765-9.
66. Mehr S, Doyle LW. Cytokines as markers of bacterial sepsis in newborn infants: a
review. Pediatr Infect Dis J. 2000 Sep;19(9):879-87.
67. Gonzalez BE, Mercado CK, Johnson L, et al.Early markers of late-onset sepsis in
premature neonates: clinical, hematological and cytokine profile. J Perinat Med.
2003;31(1):60-8.
68. Franz AR, Bauer K, Schalk A. Measurementof interleukin 8 in combination with C-
reactive protein reduced unnecessary antibiotic therapy in newborn infants: a multicenter,
randomized, controlled trial. Pediatrics 2004 Jul;114:1–8.
69. Ng PC, Li K, Leung TF, et al. Early prediction of sepsis-induced disseminated
intravascular coagulation with interleukin-10, interleukin-6,and RANTES in preterm
infants. Clin Chem.2006 Jan;52(6):1181-9.
89
70. Silveria RC, Procianoy RS. Evaluation of interleukin-6, tumor necrosis factor-alpha
and interleukin-1beta for early diagnosis of neonatal sepsis. Acta Paediatr. 1999
Jan;88(6):647-50.
71. Dulay AT, Buhimschi IA, Zhao G, et al.Nucleated red blood cells are a direct
response to mediators of inflammation in newborns with early-onset neonatal sepsis. Am
J Obstet Gynecol. 2008 Apr;198(4):426.e1- e9.
72. Maiwald M. Broad-range PCR for the detection and identification of
bacteria. Molecular microbiology: diagnostic principles and practice. 2nd ed. Washington
DC: American Society of Microbiology, 2004;379-90.
73. Yadav AK, Wilson CG, Prasad PL, et al.Polymerase chain reaction in rapid
diagnosis of neonatal sepsis. Indian Pediatr. 2005Jul;42(7):681-5.
74. Frayha HH, Kalloghlian, A. Gram-specific quantitative polymerase chain reaction for
diagnosis of neonatal sepsis: implications for clinical practice. Crit Care Med. 2009
Aug;37(8):2487-8.
75. Straka M, Dela Cruz W, Blackmon C. Rapid detection of group B streptococcus and
Escherichia coli in amniotic fluid using real-time fluorescent PCR. Infect Dis Obstet
Gynecol. 2004 Sep-Dec;12(3-4):109-14.
76. Kingsmore SF, Kennedy N, Halliday HL, et al.Identification of diagnostic
biomarkers for Infection in premature neonates. Mol Cell Proteomics. 2008
Oct;7(10):1863-75.
77. Buhimschi CS, Bhandari V, Han YW, et al.Using proteomics in perinatal and
neonatal sepsis: hopes and challenges for the future. Curr Opin Infect Dis. 2009
Jun;22(3):235-43.
78. Ohlsson A, Lacy J. Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently
proven infection in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD0011239.
79. Cohen-Wolkowiez M, Benjamin DK Jr, Capparelli E. Immunotherapy in neonatal
sepsis: advances in treatment and prophylaxis. Curr Opin Pediatr. 2009 Apr; 21(2):177-
80. Shaw CK, Thapalial A, Shaw P, et al Intravenous immunoglobulins and
haematopoietic growth factors in the prevention and treatment of neonatal sepsis:
ground reality or glorified myths? Int J Clin Pract. 2007 Mar;61(3):482-7
81. Carr R, Brocklehurst P, Dore C, et al.Granulocyte-macrophage colony
stimulating factor administered as prophylaxis for reduction of sepsis in extremely
preterm, small for gestational age neonates (the PROGRAMS trial): a single-blind,
multicentre, randomised controlled trial.Lancet. 2009 Jan;373(9659):226-33
82. Carr R, Modi N, Dore C. G-CSF and GM-CSF for treating or preventing neonatal
infection. Cochrane database syst Rev.2003;(3):CD003066
83. Gathwala G, Bala H. Colony stimulating factors as adjunctive therapy in
neonatal sepsis. Indian J Pediatr. 2006 May;73(5):393-4
84. Mathur NB. Neonatal sepsis. Indian Pediatr.1996;33:663-76
85. Hasque E, Mohan P. Pentoxiphylline for neonatal sepsis. Cochrane database syst
rev. 2003;(4):CD004205
86 Ramsey PS, Lieman JM, Brumfield CG et al . Chorioamnionitis increases
neonatal morbidity in pregnancies complicated by preterm premature rupture of
membranes.Amer J Obstet Gynecol 2005; 192: 1162–6.
90
87 Savitz DA, Blackmore CA, Thorp JM. Epidemiologic characteristics of preterm
delivery. Etiologic heterogeneity. Am J Obst Gynecol 1991;164: 467.
88 Miller HC, Jekel JF. Epidemiology of Spontaneous premature rupture of membranes:
Factors in preterm births. Yale J Biol Oh 1989; 62: 241.
89 Mercer BM, Crocker LG, Boe NM, Sibai BM. Induction versus expectant
management in premature rupture of the membranes With mature amniotic fluid at 32 to
36 Weeks: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 1993;169:775–82.
90 Charles PJ, Muriel R, Charles PJ et al. A prospectiv Population based study of 598
Cases of PPROM Between 24 and 34 weeks gestation: description, management and
mortality (Dominos cohort). Eur J Obst Gynecol Reprod Biol 2005; 121: 164-70.
91 F. Nili, AA. Shams Ansari. Neonatal complications of Premature rupture of
membranes. Acta Medica Iranica 2003;
92 MARY E. HannahINDUCTION OF LABOR COMPARED WITH EXPECTANT
MANAGEMENT FOR PRELABOR RUPTURE OF THE MEMBRANES AT TERM
The new England Journal of medicine Vol 334 Nr 16 april. 18.1996
93 Grant JM, Serle E, Mahmood T, Sarmandal P, Conway DI. Management of
prelabour rupture of the membranes in term primigravidae: report of a ran- domized
prospective trial. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:557-62.
94 Van der Walt D, Venter PF. Management of term pregnancy with premature rupture
of the membranes and unfavourable cervix. S Afr Med J 1989;75:54-6.
95 Noor S, Nazar AF, Bashir R et al. Prevalence of PPROM and its outcome. J Ayub Med
Coll 2007; 19; 14-7.
96 Mehmet A, Osmanaðaoðlu, Sevilay Ünal et al .Chorioamnionitis risk and
neonatal outcome in preterm premature rupture of membranes. Arch Gynecol
Obstet2005: 271: 33-9
97 Modena AB, Kaihura C, Fieni S. Prelabour rupture of the membranes: recent
evidence. Acta Biomed Ateneo Parmense 2004; 75(Suppl 1): 5–10
98 Yang LC, Donald RT, Howard HK et al. Maternal and Fetal Outcomes of
Spontaneous Preterm Premature Rupture of Membranes. J Amer Osteopath Assoc 2004;
104: 537-42.
99 Allen SR. Epidemiology of premature rupture of the fetal membranes. Clin Obstet
Gynecol 1991; 34: 685-93.
100 Noor S, Nazar AF, Bashir R et al. Prevalence of PPROM and its outcome. J Ayub
Med Coll 2007; 19; 14-7.
101 Pristauz G, Bader AA, Schwantzer G et al. Assessment of Risk Factors for Survival
of neonates born After second-trimester PPROM. Early Hum Dev 2009; 85: 177-80.
102 Pasquier JC, Picaud JC, Rabilloud M et al. Neonatal outcomes After elective
delivery management of preterm premature rupture of the membranes before 34 weeks'
gestation (Dominos study). Eur J Obst Gynecol Reprod Biol 2009; 143: 18-23
103 Xavier M, Gian Carlo DR, Ann S et al. Guideline for the use of antenatal
corticosteroids for fetal maturation. Recommendations and guidelines for perinatal
practice. J Perinat. Med2008; 36; 191-6.
104 Crowley P. Update on the antenatal steroid meta-analysis.Amer J Obst Gynecol
1995; 173: 269-74.
105 Harding JE, Pang J, Knight DB et al. Do antenatal corticosteroids help in the setting
of preterm rupture of membranes? Amer J Obst Gynecol 2001; 184: 131-9.
91
106 S Khanal,W Zhang, N Rajbhandari Shrestha and GR DahalA comparative study of
outcome of preterm neonate with and without history of preterm premature rupture of
membrane Nepal Med Coll J 2009; 11(2): 99-103
107 Jonathan M Morris, Christine L. Roberts,Caroline A. Crowther,Sarah L. Buchanan,
David J. Henderson-Smart Protocol for the immediate delivery versus expectant care of
women with preterm prelabour rupture of the membranes close to term (PPROMT) Trial
[ISRCTN44485060] BMC pregnancy and childbirth 2006, 10.1186/1471-2393-6-9
108 Witsanuchai Srijariya, Sangkae Chamnanvanakij, , Preyapan Saengaroon, Incidence
of neonatal infection in newborn infants with a maternal history of premature rupture of
membranes (prom) for 18 hours or longer by using phramongkutklao hospitalclinical
practice guideline (CPG)woranart ratanakorn, J Med Assoc Thai 2005; 88(7): 973-8
109 Bromberger P, Lawrence JM, Brown D, Saunders B, Contreras R, Petitti DB. The
influence of intra-partum antibiotics on the clinical spectrum of Early-Onsen group B
streptococcal infection in term infants. Pediatrics 2000; 106: 244-50
110 Kenyon S, M Boulvain, Nelson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes.
Cochrane Databases Syst Rev 2003; CD001058.
111 Cox SM, Leveno KJ. Intentional delivery versus expectant management with preterm
ruptured membranes at 30–34 weeks' gestation. Obstet Gynecol 1995;86:875–9.
112 Naef RW, Allbert JR, Ross EL, Weber M, Martin RW, Morrison JC. Premature
rupture of membranes at 34 to 37 weeks' gestation: aggressive versus conservative
management. Am J Obstet Gynecol 1998;178:126–30.
113 Mercer, Brian M. Preterm Premature Rupture of theMembranes. OBST Gynecol
2003; 101: 178-93.
114 Witsanuchai Srijariya, Sangkae Chamnanvanakij, , Preyapan Saengaroon, Incidence
of neonatal infection in newborn infants with a maternal history of premature rupture of
membranes (prom) for 18 hours or longer by using phramongkutklao hospitalclinical
practice guideline (CPG)woranart ratanakorn, J Med Assoc Thai 2005; 88(7): 973-
115 Jothivijayarani A, Hansen W, Zimmerman B. Preterm premature rupture of
membranes at 32 to 36 weeks of gestation: neonatal and maternal outcomes. J Soc
Gynecol Investig 2002;9:98A.
116 Neerhof MG, Cravello C, Haney EI, Silver RK. Timing of labor induction after
premature rupture of membranes between 32 and 36 weeks' gestation. Am J Obstet
Gynecol 1999;180:349–52.