influÊncia do biofeedback no treino de marcha de … · obrigada pelo investimento, valeu à pena!...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
INFLUÊNCIA DO BIOFEEDBACK NO TREINO DE MARCHA DE SUJEITOS
HEMIPARÉTICOS: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
ANA CAROLINA DE AZEVEDO LIMA BRASILEIRO
NATAL – RN
2011
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
INFLUÊNCIA DO BIOFEEDBACK NO TREINO DE MARCHA DE SUJEITOS
HEMIPARÉTICOS: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
ANA CAROLINA DE AZEVEDO LIMA BRASILEIRO
Dissertação apresentada à Universidade Federal
do Rio Grande do Norte – Programa de pós-
graduação em Fisioterapia para a obtenção do
título de Mestre em Fisioterapia
Orientadora: Profa. Dra. Ana Raquel R. Lindquist
NATAL – RN
2011
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Seção de Informação e Referência Catalogação da Publicação na Fonte. UFRN / Biblioteca Central Zila Mamede
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Brasileiro, Ana Carolina de Azevedo Lima. Influência do biofeedback no treino de marcha de sujeitos
hemiparéticos: ensaio clínico randomizado – Natal, RN, 2011.
73 f. ; il.
Orientador: Ana Raquel Rodrigues Lindquist.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia.
1. Acidente cerebrovascular - Dissertação. 2. Biorretroalimentação – Dissertação. 3. Marcha –
Dissertação. 4. Hemiparesia – Dissertação. I. Lindquist, Ana Raquel R. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. IV. Título.
4
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia
Jamilson Simões Brasileiro
iii
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
INFLUÊNCIA DO BIOFEEDBACK NO TREINO DE MARCHA DE SUJEITOS
HEMIPARÉTICOS: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO CONTROLADO
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Ana Raquel Rodrigues Lindquist, Presidente - UFRN
Profa. Dra Fátima Valéria Rodrigues de Paula – Externo - UFMG
Profa. Dra. Tania Fernandes Campos – Interno - UFRN
Aprovada em 24/02/2011
iv
6
Agradecimentos
À Profa. Ana Raquel Lindquist, pela paciência e compreensão durante esses dois anos.
Mais do que conceitos e teorias de marcha e controle motor, aprendi com você que
disciplina combina com tranqüilidade e alegria, e que a responsabilidade pode ser
atribuída depositando-se confiança. Você confiou em mim, e isso me estimulou a lutar!
Muito obrigada por fazer parte dessa conquista.
Às Profas. Fátima Rodrigues e Tania Campos, membros da banca examinadora, por
terem aceitado o convite, dedicando seu tempo à leitura e discussão deste trabalho
para engrandecimento do seu conteúdo.
À Profa. Tania Campos por ter me ensinado o que é a pesquisa e me inserido no
mundo científico. Você foi a responsável por despertar em mim os questionamentos e
a busca por respostas tão importantes para conseguirmos ciência na nossa área.
Obrigada pelo investimento, valeu à pena!
Aos demais professores do programa por todos os ensinamentos, que foram
essenciais para a minha formação e para a construção deste trabalho. Sinto-me
orgulhosa em fazer parte do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da UFRN.
Aos funcionários desta instituição, Patrícia, Marcos, Joseane e Rose, pela
disponibilidade e atenção.
Aos pacientes pela confiança e disponibilidade, trazendo-nos muitas vezes alegria
quando estávamos tão concentrados nos problemas inerentes da pesquisa. Obrigada
por nos lembrar que o objetivo principal desse estudo são vocês.
Aos meus pais, Carlos Luiz e Maria José, por serem a ESSÊNCIA da minha vida.
Obrigada por terem me passado os valores mais importantes de uma formação, que é
a honestidade, a humildade e a ética. Vocês me presentearam com uma família linda,
com meus irmãos Carlos Eduardo e Pâmela, e me ensinaram o verdadeiro conceito do
v
7
alicerce familiar. Sinto orgulho de sermos vistos como um exemplo de família.
Obrigada por serem meus verdadeiros Mestres na disciplina da vida. Amo vocês!
Ao meu marido, Jamilson, meu amor, amigo e companheiro. Encontrar a tranqüilidade
e o carinho em você após um dia de estresse ou decepção, não tinha preço. Obrigada
pela paciência, apoio, compreensão das ausências, pelas dúvidas sanadas e,
principalmente, por participar da minha vida de forma tão presente e por fazer dos
meus sonhos os seus sonhos. Te amo!
Às amigas Aline Freire, Luciana Protásio, Maria Isabel Noronha, Elijane Alves, Carla
Candice e Sheyla Lago por estarem ao meu lado desde a graduação como grandes
companheiras e por compartilharem comigo momentos desse Mestrado, da concepção
do projeto às angústias finais da entrega. Valeu pela companhia e pela torcida,
amigas!
Às amigas Cinthia Moreno e Luciana Mendes, por todos os ensinamentos de
cinemetria e pela imensa vontade de ajudar, mesmo em meio a momentos tão
particulares de suas vidas, como um casamento e o nascimento de um filho.
À Emília Gomes, por toda a ajuda na difícil tarefa de recrutamento dos pacientes. Não
chore por ter sido nossa “escravinha”, porque no final o reconhecimento sempre vem.
Você foi peça fundamental para a realização desse trabalho.
Às minhas companheiras de laboratório, Tatiana Souza, Gabriela Lopes e Larissa
Lucena, pela maravilhosa convivência e pelo exemplo de ajuda mútua. Fico muito feliz
em ver o nosso laboratório com um clima tão descontraído e com tamanha
responsabilidade. Tati, obrigada pela prontidão em que você sempre me ajudou e por
todas as orientações e bizus, sempre preocupada com que os mesmos erros não
fossem cometidos. Gabi e Larissa, obrigada pela alegria, dedicação e cuidado
despendidos a essa pesquisa como se fosse de vocês. Valeu pelas férias perdidas,
pelos dias e noites no laboratório e pelas idas e vindas nas casas dos pacientes. Sem
vocês eu não teria conseguido!!!
vi
8
Aos colegas vizinhos de laboratório, Rafaela, Ivy, Caio e Francisco, pela ótima
convivência e por compartilhar conosco os momentos de desespero nas coletas de
dados, nas inúmeras faltas de pacientes, com tamanha vontade em ajudar que
queriam representar um padrão hemiplégico para substituir um sujeito da amostra!
Às amigas da Fisioterapia do Hospital Naval de Natal, Anna Paula, Ana Ide, Mirian,
Viviane e Caroline, pela imensa disponibilidade em ajudar, não diretamente na
pesquisa, mas em me proporcionar tempo livre para que eu pudesse assistir aula,
coletar os dados, processá-los, analisá-los, escrever... Enfim, vocês cobriram minha
ausência em muitos momentos possibilitando o desenvolvimento deste trabalho;
somos militares e sabemos a dificuldade disso. Obrigada por tudo e agora é minha vez
de retribuir. Que venha a próxima Mestre do HNNa!
Aos colegas fisioterapeutas do Hospital Giselda Trigueiro pela compreensão e
constantes trocas e alterações na escala.
O meu MUITO OBRIGADA a todos e a cada um que ajudou e incentivou esse
processo, contribuindo para a minha imensa alegria em hoje me tornar Mestre!
vii
9
Sumário
Lista de Figuras .................................................................................................
x
Resumo ..............................................................................................................
xi
Abstract ..............................................................................................................
xii
1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................
14
2. JUSTIFICATIVA ..................................................................................................
19
3. OBJETIVOS ........................................................................................................ 21
3.1 Geral ............................................................................................................. 22
3.2 Específicos ....................................................................................................
22
4. MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................................. 23
4.1 Desenho do estudo ....................................................................................... 24
4.2 População e amostra .................................................................................... 24
4.2.1 Cálculo amostral ................................................................................... 24
4.2.2 Critérios de inclusão e exclusão ........................................................... 24
4.3 Instrumentos e procedimentos ...................................................................... 25
4.3.1 Avaliação neurológica e motora ............................................................ 25
4.3.2 Análise da marcha ................................................................................ 26
4.3.3 Procedimentos ...................................................................................... 29
4.4 Redução dos dados ...................................................................................... 34
4.5 Análise estatística .........................................................................................
35
5. ARTIGO............................................................................................................... 36
Introdução ........................................................................................................... 38
Métodos................................................................................................................ 39
Resultados............................................................................................................ 44
Discussão............................................................................................................. 49
Conclusão............................................................................................................. 53
Referências Bibliográficas....................................................................................
54
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DA DISSERTAÇÃO .................................
58
viii
10
7. ANEXOS 62
Anexo 1 – Escala Modificada de Ashworth ......................................................... 63
Anexo 2 – Functional Ambulatory Category ....................................................... 64
Anexo 3 – Mine-Exame do estado Mental MEEM .............................................. 65
Anexo 4 – National Institute of Health Stroke Scale ……………………………… 66
Anexo 5 – Stroke Rehabilitation Assessment of Moviment ………………………
68
APÊNDICES .......................................................................................................
Apêndice 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ..............................
Apêndice 2 – Ficha de Avaliação Clínica ............................................................
ix
11
Lista de Figuras
FIGURA 1 – Posicionamento das câmeras do sistema Qualysis de movimento em
torno da passarela de coleta ..................................................................................
26
FIGURA 2 – Calibração do sistema com representação esquemática dos eixos de
coordenadas (x, y e z) .............................................................................................
27
FIGURA 3 – Posicionamento dos marcadores de referência e de rastreamento –
visão anterior (A), lateral (B) e posterior (C) ................................................................
28
FIGURA 4 – Disposição dos marcadores para a coleta estática (A) e dinâmica (B) ..........
30
FIGURA 5 – Treino de marcha em esteira com SPP .................................................
31
FIGURA 6 – Biofeedback Visual ....................................................................................
32
FIGURA 7 – Desenho do Estudo ...................................................................................
33
x
12
RESUMO
INTRODUÇÃO: O treino de marcha em esteira com suporte parcial de peso (SPP) tem
mostrado diversos benefícios para o paciente após um acidente vascular encefálico
(AVE), tendo-se, no entanto, pouco conhecimento dos seus resultados associados ao
estímulo por biofeedback. OBJETIVO: Verificar os efeitos imediatos do biofeedback,
visual e auditivo, associado ao treino de marcha em esteira com SPP sobre a marcha
de sujeitos hemiparéticos. MÉTODOS: Foi realizado um ensaio clínico, randomizado e
controlado com 30 sujeitos no estágio crônico do AVE, submetidos ao treino de
marcha em esteira com SPP (controle), podendo ser associado ao biofeedback visual
(experimental I), dado pelo monitor da esteira por meio do aparecimento de pés
simbólicos à medida que o sujeito dava o passo, ou ao biofeedback auditivo
(experimental II), usando-se um metrônomo em uma frequência de 115% da cadência
do indivíduo. Os sujeitos foram avaliados por cinemetria, sendo os dados obtidos pelo
Sistema de Análise de Movimento Qualisys. Para avaliar as diferenças entre os grupos
e dentro de cada grupo após o treinamento, foi aplicada o teste paramétrico ANOVA 3
x 2 de medidas repetidas. RESULTADOS: Não houve diferenças estatísticas entre os
grupos em nenhuma das variáveis espaço-temporais e angulares da marcha, mas
dentro de cada grupo houve um aumento da velocidade da marcha e do comprimento
do passo após o treinamento. O grupo do biofeedback visual aumentou o tempo de
apoio e reduziu o tempo de balanço e sua razão de simetria; e o grupo do biofeedback
auditivo reduziu o tempo de duplo suporte. Houve um aumento da ADM do joelho e
tornozelo e da flexão plantar no grupo biofeedback visual. CONCLUSÃO: Não há
diferenças entre os efeitos imediatos do treino de marcha em esteira com SPP
realizado sem e com biofeedback visual ou auditivo. No entanto, o biofeedback visual
pode promover alterações em um maior número de variáveis espaço-temporais e
angulares da marcha.
Palavras-chave: acidente cerebrovascular, biorretroalimentação, marcha, hemiparesia
xi
13
ABSTRACT
BACKGROUND: Treadmill training with partial body weight support (BWS) has shown
many benefits for patients after a stroke. But their findings are not well known when
combined with biofeedback. OBJETIVE: The purpose of this study was to evaluate the
immediate effects of biofeedback, visual and auditory, combined with treadmill training
with BWS on on walking functions of hemiplegic subjects. METHODS: We conducted a
clinical trial, randomized controlled trial with 30 subjects in the chronic stage of stroke,
underwent treadmill training with BWS (control), combined with visual biofeedback,
given by the monitor of the treadmill through the symbolic appearance of feet as the
subject gave the step; or auditory biofeedback, using a metronome with a frequency of
115% of the cadence of the individual. The subjects were evaluated by kinematics, and
the data obtained by the Motion Analysis System Qualisys. To assess differences
between groups and within each group after training was applied to ANOVA 3 x 2
repeated measures. RESULTS: There were no statistical differences between groups
in any variable spatio-temporal and angular motion, but within each group there was an
increase in walking speed and stride length after the training. The group of visual
biofeedback increased the stance period and reduced the swing period and reason of
symmetry, and the group auditory biofeedback reduced the double stance period. The
range of motion of the knee and ankle and the plantar flexion increased in the visual
biofeedback group. CONCLUSION: There are no differences between the immediate
effects of gait training on a treadmill with BWS performed with and without visual or
auditory biofeedback. However, the visual biofeedback can promote changes in a
larger number of variables spatiotemporal and angular gait.
Keywords: stroke, biofeedback, gait, hemiparesis.
xii
14
1 INTRODUÇÃO
15
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) constitui-se na terceira causa de morte
no mundo, além de ser um importante contribuinte para incidência de deficiências
físicas e incapacidades que constituem sobrecarga para uma vida independente1. No
Brasil, o AVE é a primeira causa de morte em pessoas idosas e a maior causa de
incapacidade motora transitória e invalidez permanente2, tendo apresentado os
maiores índices mundiais de AVE isquêmico entre 2000 e 20083.
Segundo a Organização Mundial de Saúde, é definido como um
comprometimento neurológico agudo, de origem vascular e início súbito, com duração
de mais de 24 horas, ou que cause a morte2.
Pode ser classificado como isquêmico ou hemorrágico. O AVE isquêmico
representa a grande maioria dos casos, e decorre de insuficiência de suprimento
sanguíneo cerebral, resultante da oclusão arterial por coágulos que se formam tanto
na luz dos vasos (trombose arterial) como em qualquer outra região do corpo,
migrando posteriormente até o encéfalo (embolia cerebral)4. O AVE hemorrágico
corresponde a cerca de 10% dos casos e pode resultar de hipertensão ou decorrer de
condições patológicas vasculares prévias, como aneurismas e malformações
arteriovenosas5.
A sintomatologia do AVE é dependente de uma série de fatores, como a
localização do processo isquêmico, o tamanho da área de isquemia, natureza e
funções da área envolvida e a disponibilidade de um fluxo sanguíneo colateral. A
hemiparesia é encontrada em 80 a 90% dos casos, de modo que os pacientes tornam-
se incapazes de gerar a tensão ou a força muscular necessária para iniciar o
movimento, o que costuma acarretar alterações na marcha6.
De acordo com Segura7, a marcha hemiparética é lenta, laboriosa e abrupta,
sendo resultante tanto de alterações que ocorrem no controle central da atividade
muscular, quanto do desenvolvimento de estratégias neuromusculares
compensatórias. Isso ocorre devido aos inúmeros prejuízos na percepção-cognição,
no controle motor, no equilíbrio, no tônus e força muscular desses pacientes.
A presença dessas alterações acaba por gerar uma série de mudanças nas
variáveis espaciais, temporais e angulares da marcha do hemiparético quando
comparadas com a marcha normal. De acordo com Araújo8, um ciclo de marcha
corresponde ao intervalo entre dois toques do mesmo calcanhar no solo. Esse ciclo
pode ser dividido em duas fases: apoio (0-60%) e balanço (60-100%). A fase de apoio
corresponde ao período em que o pé está em contato com o solo e pode ser
16
subdividido em primeiro duplo apoio (0-10%), apoio simples (10-50%) e segundo duplo
apoio (50-60%). A fase de balanço corresponde ao período em que o pé não está em
contato com o solo e é subdividido em balanço inicial (60-75%), balanço médio (75-
85%) e balanço terminal (85-100%).
Chen9 relata que pacientes com hemiparesia exibem uma redução no
comprimento do passo e do ciclo da marcha quando comparados a sujeitos normais.
Além disso, há um aumento no período do ciclo, com consequente redução na
velocidade e cadência. As fases de apoio e balanço também se encontram alteradas,
com aumento do período do apoio duplo e do apoio simples do membro não
acometido decorrente da dificuldade em realizar o deslocamento do membro
acometido na fase de impulsão10,11. Além disso, a inabilidade de gerar força prejudica
a fase de balanço da perna não acometida, havendo contato prematuro do pé não
acometido no chão, com diminuição da flexão do quadril e do balanço do tronco12.
Em relação às variáveis angulares, várias alterações têm sido reportadas na
literatura. No membro inferior parético, observa-se uma diminuição da flexão do quadril
associada a maiores angulações para a flexão do joelho e flexão plantar do tornozelo
no contato inicial. Na fase de apoio, a extensão do quadril é limitada e ocorre a queda
da pelve contralateral (sinal de Trendelenburg). Por outro lado, na fase de balanço
observa-se a elevação excessiva do pé decorrente do déficit de dorsiflexão e uma
redução na flexão do joelho no momento que o pé deixa o solo, e no seu pico de
flexão durante o balanço11,13. Surge, então, o movimento de circundução do quadril
para compensar esses déficits e promover a liberação total do pé durante essa fase,
evitando que este arraste no solo. Todas essas alterações e mecanismos
compensatórios aumentam o gasto de energia durante a marcha dos indivíduos
hemiparéticos9.
As alterações supracitadas, características do comprometimento motor,
resultam de uma ativação muscular anormal decorrente de lesões no córtex cerebral
ou feixe córtico-espinhal presentes no AVE, o que ocasiona alterações das conexões
corticais com o tronco encefálico, o cerebelo e a medula espinhal14.
A melhora funcional do indivíduo hemiparético está relacionada à
neuroplasticidade do sistema nervoso central (SNC). O nível da recuperação da
função motora, por sua vez, é fortemente influenciado pelo tipo do treino motor
realizado no processo de reabilitação15.
17
Um dos principais propósitos da reabilitação é levar o paciente a atingir o nível
mais alto possível de independência funcional. A marcha é um dos componentes
essenciais para atingir essa independência e, portanto, sua restauração constitui-se
num objetivo fundamental na reabilitação desses pacientes15,16.
O treino de marcha em esteira com suporte parcial de peso (SPP) é uma
abordagem que vem ganhando interesse científico e clínico. Constitui-se num sistema
de suspensão que reduz a carga sobre o aparelho musculoesquelético durante o
treino17,18. Seus benefícios fundamentam-se na existência de circuitos neuronais
específicos na medula espinhal capazes de gerar respostas motoras oscilatórias ��
os geradores centrais de padrão (GCP).
Esses circuitos são bem documentados em estudos animais19,20,21, baseando-se
em evidências indiretas para inferir resultados em humanos. Sua participação no
controle da marcha ocorre por meio da geração de uma atividade neural motora
rítmica, com melhora do padrão locomotor através de informações aferentes
provenientes dos sistemas visual, vestibular e proprioceptivo19-22. Nesse sentido, a
esteira com SPP vem se mostrando eficaz como meio de prover adequada atividade
aferente ao GCP, sendo capaz de influenciar os circuitos espinais locomotores, e em
conseqüência, o padrão de marcha23.
Diversos autores demonstraram que o treino em esteira com SPP facilita a
recuperação da marcha em sujeitos hemiparéticos11,12,16-18. De acordo com esses
autores, a suspensão gerada pelo SPP dá maior segurança e melhora o alinhamento
postural do paciente, propiciando uma maior permanência em apoio unipodal, aumento
de descarga de peso no lado afetado, e marcha mais simétrica11,17,18. A facilidade da
marcha gerada por esse sistema de treinamento decorre também do auxílio do
movimento da esteira, que ajuda na extensão do quadril na fase final do apoio,
gerando um importante estímulo sensorial para a tríplice flexão no início da fase de
balanço em conseqüência da ativação rítmica dos geradores centrais de padrão16.
Além disso, a esteira oferece condições ideais para a reprodução dos movimentos
específicos da marcha de forma constante, fator de essencial importância para os
processos de reaprendizagem e memória11.
A aprendizagem motora é o resultado direto da prática e depende muito dos
processos de informação sensorial e feedback, que pode ser traduzido como uma
retroalimentação, referindo-se à utilização de uma informação de saída (resposta) que
vai modificar a informação de entrada, de forma a corrigir ou regular essa resposta. O
18
feedback desempenha papel relevante nesse sentido, podendo ser intrínseco,
ocorrendo como um resultado natural do movimento, ou extrínseco, propiciando pistas
sensoriais externas24.
Considerado um importante adjunto no programa de reabilitação do indivíduo
com lesão neurológica, o biofeedback é um incremento no programa terapêutico. Ele
fornece informações ao indivíduo sobre uma função ou reposta fisiológica e o permite
modular a resposta motora25. Os mecanismos neurológicos desse estímulo, no
entanto, ainda não estão claros. Basmajian26 sugeriu que novos caminhos neurais são
desenvolvidos ou que uma alça de feedback auxiliar recruta vias cerebrais e espinais
existentes. Huanh e Wolf25, por outro lado, sugeriu que o feedback visual e auditivo
ativa sinapses usadas e não usadas na execução do comando motor, de modo a
estabelecer novos engramas sensoriais e ajudar o desempenho dos pacientes mesmo
após a retirada dos estímulos. Em geral, o biofeedback pode realçar a plasticidade
neural por promover estímulos sensoriais auxiliares, sendo uma importante ferramenta
para a neuroreabilitação.
Vários autores demonstraram benefícios do estímulo por biofeedback nos
parâmetros da marcha de sujeitos hemiparéticos, com aumento na velocidade da
marcha e na largura do passo27-33. Esses estudos, em sua maior parte, realizaram o
estímulo de biofeedback por eletromiografia, método de feedback mais usado no treino
de marcha de indivíduos após um AVE. Outras formas de biofeedback, como cinético,
cinemático e espaço-temporal, tem sido usado na reabilitação e treino da marcha,
mas em menor escala. Segundo Tate32, que realizou uma revisão sistemática sobre o
uso de biofeedback durante o treino de marcha de pacientes após AVE em 2010, há
poucos estudos29,30 que utilizaram o estímulo espaço-temporal e ainda permanece
desconhecido se esses métodos são efetivos no tratamento das anormalidades da
marcha desses indivíduos.
Nesse sentido, torna-se necessária a realização de novos estudos para
elucidar o uso do biofeedback no treino de marcha de sujeitos hemiparéticos, já que o
levantamento bibliográfico mostrou poucas evidências sobre a combinação destes dois
recursos. Considerando que a literatura o tem apontado como um poderoso
instrumento para o ajuste das estratégias motoras de pessoas com algum déficit
neurológico, questiona-se: o treino de marcha em esteira com SPP associado ao
biofeedback visual ou auditivo melhora o padrão da marcha de indivíduos que
sofreram AVE?
19
2 JUSTIFICATIVA
20
O AVE é um dos principais fatores causadores de deficiência e dependência
funcional. A diminuição da qualidade de vida do indivíduo após um AVE é largamente
atribuída aos déficits da função motora e o comprometimento da marcha é um fator
importante nesse sentido9.
Por essa razão, muito se tem pesquisado sobre meios de melhorar ou otimizar
a capacidade funcional de indivíduos com déficit na função motora após o AVE,
enfatizando o treino da marcha, que representa uma função preponderante para a
maior independência funcional.
Vários estudiosos têm proposto o uso da esteira com SPP para o treino de
marcha. Sugere-se que ela facilita a aquisição de novas habilidades motoras por
induzir novas reorganizações cerebrais34. No entanto, os trabalhos desenvolvidos até
agora trazem pouca evidência sobre a influência do biofeedback nos parâmetros da
marcha e pouco se tem investigado sobre possíveis alterações nesses parâmetros por
uma análise cinemática. A reabilitação utilizando esse recurso poderá se desenvolver
de forma favorável, contribuindo para a melhora do paciente.
Dessa forma, levanta-se a relevância de se fazerem investigações clínicas
associando o biofeedback ao treino de marcha em esteira com SPP no sentido de
avaliar os possíveis efeitos desse recurso e sua contribuição na melhora da marcha
hemiparética.
21
3 OBJETIVOS
22
3.1 Geral
Verificar os efeitos imediatos do biofeedback, visual e auditivo, associado ao
treino de marcha em esteira com SPP, sobre a marcha e a função motora de sujeitos
hemiparéticos.
3.2 Específicos
- Avaliar e comparar as variáveis espaço-temporais da marcha nas condições:
marcha sem biofeedback, marcha com biofeedback visual e marcha com biofeedback
auditivo, antes e após o treinamento e entre os grupos de treinamento;
- Comparar a amplitude de movimento e os deslocamentos angulares do
quadril, joelho e tornozelo do membro inferior parético antes e após o treinamento e
entre os grupos controle, biofeedback visual e biofeedback auditivo;
23
4 MATERIAIS E MÉTODOS
24
4.1 Desenho do estudo
O estudo caracterizou-se como um ensaio clínico randomizado, controlado e
cego. A randomização foi realizada por meio de sorteio simples e os grupos foram
codificados em nomes de flores, de forma que o pesquisador não tinha conhecimento
do treinamento que seria realizado no paciente.
4.2 População e Amostra
A população foi composta por pacientes com diagnóstico clínico de AVE, em
atendimento ou em listas de espera de centros de reabilitação e de hospitais de
referência da cidade de Natal/RN.
4.2.1 Cálculo amostral
O tamanho da amostra foi definido através do uso do STATCALC do programa
Epi Info versão 6.04 para Windows, considerando um nível de confiança de 95% e um
poder do estudo de 80%. Para o cálculo, foram utilizados os dados da variável
velocidade da marcha de indivíduos com AVE obtidos do estudo de Takami e
Wakayama34. Tais autores obtiveram uma média da velocidade igual a 59,3 m/min e
um desvio-padrão (s) de 29,4 passos/min.
Baseado nesses valores foi encontrado um n amostral de 30 indivíduos para
este estudo, os quais foram distribuídos em três grupos: grupo controle (n=10), grupo
experimental I (n=10) e grupo experimental II (n=10).
4.2.2 Critérios de inclusão e exclusão
Para participar do estudo, os indivíduos deveriam preencher os seguintes
critérios de inclusão:
- estar no estágio crônico do AVE (tempo de lesão acima de 6 meses);
- apresentar hemiparesia;
- ter lesão cerebral unilateral e não-recorrente;
25
- apresentar espasticidade leve a moderada, tendo níveis 1 ou 2 da escala
modificada de Ashworth (Anexo 1) que, segundo Ansari35, constitui-se num teste
clínico eficaz e válido para medir o tônus muscular após o AVE. Possui níveis de 0 a 5,
onde 0 representa nenhum aumento do tônus muscular e 5 indica articulação rígida
em flexão ou extensão;
- apresentar habilidade para deambular funcionalmente, com algum auxílio
pessoal ou com uso de dispositivos auxiliares para a marcha, níveis 4 ou 5 do
protocolo de Categoria de Deambulação Funcional, FAC – Functional Ambulatory
Category (Anexo 2), que classifica em 6 níveis a habilidade para andar, de acordo com
a quantidade de suporte físico requerido para percorrer uma distância de 10 metros36.
- apresentar marcha lenta (velocidade menor que 0,4 m/s) ou moderada
(velocidade de 0,4 a 0,8 m/s) de acordo com a classificação da marcha baseada na
velocidade de Bowden e colaboradores37.
- não apresentar déficit cognitivo, devendo ter escores superiores a 19/20 ou
23/24 no Mine Exame do Estado Mental (MEEM) (Anexo 3) para pacientes sem e com
escolaridade, respectivamente38.
- não apresentar outras patologias ortopédicas ou neurológicas que
acarretassem seqüelas funcionais além das trazidas pelo AVE nem deficiência visual
e/ou auditiva que viessem a prejudicar o treino por biofeedback.
Os critérios de exclusão foram:
- presença de instabilidade na condição cardiovascular durante o treino;
- falta de compreensão das instruções para a realização do treino.
4.3 Instrumentos e procedimentos
4.3.1 Avaliação Neurológica e Motora
Na avaliação neurológica, foi utilizado o protocolo National Institute of Health
Stroke Scale (NIHSS) (Anexo 4) que categoriza os indivíduos em relação à gravidade
do comprometimento neurológico, caracterizando-o como déficit mínimo (escore de 0 a
1), déficit leve (escores de 2 a 5), déficit moderado (escore de 6 a 15), déficit
importante (escore de 16 a 20) e déficit grave (escores maiores que 20)39.
26
A avaliação da função motora foi realizada por meio do protocolo Stroke
Rehabilitation Assessment of Movement (STREAM) (Anexo 5) que permite o
acompanhamento da mobilidade básica e do movimento voluntário dos membros. Ele
analisa 30 itens distribuídos em 3 partes: movimentação voluntária do membro
superior (10 itens), do membro inferior (10 itens) e mobilidade básica (10 itens), sendo
atribuída uma pontuação final máxima de 20 pontos para o membro superior, 20 para
o inferior e 30 para a mobilidade básica, de acordo com a qualidade da resposta40.
4.3.2 Análise da marcha
A avaliação da marcha foi realizada em uma passarela de 10 metros de
comprimento e seus dados cinemáticos, temporais e espaciais foram obtidos por meio
do sistema instrumental de captura do movimento Qualisys (Qualisys Motion Capture
System, Qualisys Medical AB, Suécia) (FIGURA 1). Trata-se de um sistema de
fotogrametria baseado em vídeo, constituído por câmeras interligadas em série que
captam a luz infravermelha refletida por marcadores colocados em pontos anatômicos
e em segmentos corporais do indivíduo, gerando uma imagem bidimensional (2D) das
posições dos mesmos. Através das imagens combinadas das câmeras, obtém-se as
coordenadas do marcador e se constrói o movimento em três dimensões (3D)41.
FIGURA 1. Posicionamento das câmeras do sitema Qualysis de movimento
em torno da passarela de coleta.
27
Para este estudo foram utilizadas oito câmeras (Qualysis Oqus 300) e uma
frequência de captação de 120Hz feita pelo software de aquisição Qualisys Track
Manager 2.3 – QTM. Em seguida, os dados gerados pelo QTM foram exportados para
o software de processamento Visual 3D (Visual3D Standard, 4.75.33 - C-Motion,
Rockville, MD, EUA), que permite a análise das variáveis espaço-temporais e
angulares da marcha a partir de um modelo biomecânico42.
Para determinar as coordenadas de referência global, obtendo o rastreamento
dos marcadores e a transformação dos dados em 3D, é necessário realizar a
calibração do sistema utilizando-se uma estrutura de referência metálica em forma de
“L” posicionada no centro da passarela de coleta, a qual contém quatro marcadores
refletivos. A partir destes define-se as coordenadas em três planos ortogonais: ântero-
posterior (eixo Y), médio-lateral (eixo X) e vertical (eixo Z) para então realizar uma
varredura da área de coleta dentro do volume de interesse com uma batuta em
formato de “T” contendo dois marcadores refletivos fixos na extremidade da haste
superior. A batuta era movida em todos os planos durante 20 segundos, de acordo
com as instruções do manual40 (FIGURA 2).
FIGURA 2 – Calibração do sistema com representação esquemática dos eixos de
coordenadas (x, y e z)
z
y
x
28
Para a captura do movimento, o sistema faz uso de dois tipos de marcadores:
os marcadores de referência, necessários para a construção do modelo biomecânico a
partir da identificação do comprimento dos segmentos e a localização dos eixos
articulares; e os marcadores de rastreamento que determinam a trajetória de cada
segmento durante o movimento por meio de no mínimo três marcadores, posicionados
de forma não-colinear.
Os segmentos construídos foram pelve, coxa, perna e pé bilateralmente. As
referências anatômicas para a colocação dos marcadores foram: ponto mais alto da
crista ilíaca, trocânter maior do fêmur, côndilos lateral e medial do fêmur, maléolos
lateral e medial, calcâneo e cabeças do 1° e 5° metatarsos. Nos segmentos pelve,
coxa e perna foram usados clusters rígidos de base retangular tendo cada um quatro
marcadores de rastreamento. O cluster da pelve foi fixado na base do sacro entre as
espinhas ilíacas póstero-superiores; o da coxa no terço médio, lateralmente, e o da
perna no terço médio da face lateral da perna. No complexo tornozelo-pé, três
marcadores de referência foram utilizados também como marcadores de rastreamento
sobre o maléolo lateral, o calcâneo e a cabeça do 5° metatarso 42 (FIGURA 3).
(A) (B) (C)
FIGURA 3 – Posicionamento dos marcadores de referência e de rastreamento – visão anterior
(A), lateral (B) e posterior (C).
29
4.3.3 Procedimentos
O estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em
Humanos da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP-UFRN), parecer
número 186/10. Todos os sujeitos da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) - (Apêndice I), concordando com as normas do estudo e
autorizando a utilização dos dados, de acordo com as Diretrizes e Normas
regulamentadoras das pesquisas envolvendo seres humanos, Resolução 196/1996 do
Conselho Nacional de Saúde.
Inicialmente, foi realizado um treinamento dos examinadores envolvidos na
aplicação dos instrumentos de coleta e no programa de treinamento dos indivíduos, e
um estudo piloto para averiguar os procedimentos metodológicos. A avaliação clínica,
a análise cinemática e o treino de marcha na esteira foram realizados por três
examinadores, sendo cada um destinado a uma mesma função em todas as coletas.
Os dados do estudo foram coletados no Laboratório de Avaliação do Movimento
(LAM), do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (UFRN), Natal/RN no período entre julho e novembro de 2010.
Os indivíduos que atenderam aos critérios de inclusão entraram na amostra,
sendo alocados de forma aleatória em um dos três grupos do estudo: grupo controle,
que realizou apenas o treino de marcha em esteira com SPP; grupo experimental I,
que teve o estímulo do biofeedback visual associado ao treino de marcha em esteira
com SPP e o grupo experimental II, que usou o biofeedback auditivo associado ao
treino de marcha em esteira com SPP.
Avaliação
Após apresentação e assinatura do TCLE, os indivíduos foram submetidos a
uma avaliação clínica para obtenção dos dados de identificação e da lesão, medidas
antropométricas e sinais vitais (frequência cardíaca e pressão arterial), (Apêndice II),
seguida de avaliações neurológica e motora, utilizando os protocolos já descritos. Em
seguida foi realizada a análise cinemática da marcha, para a qual os participantes
usaram um short preto fornecido pela pesquisadora e calçados habituais.
30
Foram então fixados os marcadores de referência e de rastreamento, por meio
de fita adesiva dupla face, e realizada a calibração do sistema Qualisys na área de
coleta. Após esse procedimento, foi feita a captação de uma coleta estática necessária
para a identificação dos segmentos pelo sistema com duração de cinco segundos,
sendo o indivíduo instruído a permanecer parado em posição ortostática com os
braços cruzados. Depois da coleta estática, os marcadores de referência foram
retirados, mantendo-se os de rastreamento (clusters da pelve, da coxa e da perna,
maléolo lateral, calcâneo e cabeça do 5° metatarso) para a realização das coletas
dinâmicas43 (FIGURA 4). Nestas, os indivíduos foram instruídos a caminharem em uma
velocidade confortável ao longo da passarela, sendo realizadas 10 voltas. Um
examinador caminhava próximo ao paciente para oferecer confiança sem, no entanto,
oferecer qualquer ajuda física.
(A) (B)
FIGURA 4 – Disposição dos marcadores para a coleta estática (A) e dinâmica (B)
Treino de marcha na esteira com SPP
Após a avaliação inicial, os indivíduos realizaram o treino de marcha em esteira
com SPP, para o qual foi utilizado o Gait Trainer (Gait Trainer System 2 - Biodex
Medical Systems, NY, USA), esteira elétrica com uma plataforma instrumentada que
monitora e registra o comprimento, a velocidade e a distribuição do tempo do passo.
Associado esse à esteira, foi utilizado um sistema de suspensão dinâmica do corpo
(Unweighing System - Biodex Medical Systems, NY, USA), composto por um colete
acoplado a um mecanismo de suspensão do peso corporal.
31
Os indivíduos foram instruídos sobre os procedimentos que seriam realizados
no treino de marcha e como ocorreria o suporte parcial de peso para então serem
posicionados na esteira, sendo colocado o cinto de suporte e dado orientações de
segurança (FIGURA 5). Inicialmente foram submetidos a alguns minutos de adaptação
e familiarização com o equipamento. Durante todo o treino, a frequência cardíaca (FC)
foi monitorada, não devendo ultrapassar valores submáximos, que foram calculados
no momento da avaliação como 75% da FC máxima (FCsubmax= 0,75 x (220 – idade). A
pressão arterial sistêmica também foi verificada antes e depois do treino por meio de
um medidor de pressão (Visomar Confort III, Incoterm).
FIGURA 5 – Treino de marcha na esteira com SPP
O suporte de peso corporal utilizado foi de 30%, valor utilizado em outros
estudos11,12,34,44. Haupenthal16, após uma análise dos estudos de treino de marcha em
esteira encontrou diversas porcentagens para o suporte parcial de peso (50%, 40%,
30% e 20%), sugerindo que o treino inicie com a menor porcentagem de suporte
necessária, desde que o paciente realize a marcha num padrão mais próximo do
normal.
32
A velocidade da esteira, por outro lado, foi regulada de acordo com a habilidade
de cada sujeito, devendo este caminhar o mais rápido possível sem que houvesse
compensações musculares ou fadiga. Correções verbais e manuais foram realizadas
pelo fisioterapeuta seguindo as necessidades individuais para o alcance do máximo
desempenho na execução dos padrões da marcha.
Após os ajustes do suporte de peso e da velocidade, os indivíduos iniciavam o
treino de marcha na esteira com duração de 20 minutos, podendo ter um período de
descanso de no máximo 2 minutos, caso o paciente apresentasse frequência cardíaca
superior a submáxima ou fadiga muscular.
Biofeedback Visual
O biofeedback visual, realizado no Grupo Experimental I, foi dado pelo monitor
presente no Gait Trainer. Este fornecia aos indivíduos informações, em tempo real,
sobre a largura e a simetria do passo por meio do aparecimento de pés simbólicos na
tela de estimulo à medida que o indivíduo dava o passo. O pé deveria ficar dentro de
um retângulo de 20cm apresentado na tela, de forma a seguir as pistas visuais e fazer
as correções caso o movimento fosse percebido fora dos padrões estipulados
(FIGURA 6).
FIGURA 6 – Biofeedback Visual
33
Biofeedback Auditivo
O biofeedback auditivo foi realizado por um metrônomo digital (GMT 200P BK
Groovin) com uma freqüência de 115% da média da cadência do indivíduo45. Para
obter essa cadência, solicitou-se que o indivíduo caminhasse em um trecho de 10
metros e fez-se o cálculo do número de passos dividido pelo tempo cronometrado. O
indivíduo deveria então caminhar no ritmo do bip dado pelo metrônomo.
Após o treino, foi realizada uma reavaliação por meio da análise tridimensional
da marcha pelo Sistema Qualisys de Análise do Movimento (FIGURA 7).
Figura 7 - Desenho do Estudo
Seleção da amostra segundo os critérios
de inclusão
Aplicação dos questionários de avaliação neurológica (NIHSS) e da função motora (STREAM) +
Análise tridimensional da marcha
Reavaliação - Análise tridimensional da marcha
Divisão aleatória da amostra em 3 grupos
Grupo Experimental I Grupo Controle
Treino de marcha em esteira com SPP + Biofeedback Visual
Treino de marcha em esteira com SPP
PRÉ-INTERVENÇÃO
PÓS-INTERVENÇÃO
Grupo Experimental II
Treino de marcha em esteira com SPP +
Biofeedback Auditivo
INTERVENÇÃO
34
4.4 Redução dos dados
Os dados captados na Cinemetria foram primeiramente processados no
software Qualisys Track Manager 2.3 – QTM, onde foram nomeados os marcadores e
determinadas as suas trajetórias. A partir das coletas dinâmicas foram selecionados 10
ciclos de marcha, com interpolação da trajetória dos marcadores por perdas de no
máximo 10 quadros de movimento.
Em seguida, os dados foram exportados e processados no software Visual 3D
para permitir a construção do modelo biomecânico dos segmentos corporais a partir da
posição dos marcadores de referência capturados na coleta estática e das
informações de peso e altura de cada paciente. O Visual 3D associa os marcadores de
rastreamento das coletas dinâmicas ao modelo biomecânico para o cálculo do
deslocamento angular das articulações durante o ciclo da marcha.
Para eliminar os ruídos decorrentes da movimentação dos marcadores foi
aplicado um filtro passa baixa, com a frequência de corte estabelecida em 6 HZ às
trajetórias dos marcadores46.
Para obtenção dos ângulos articulares, o software usou a associação entre os
segmentos e a sequência de Cardan, definida como a orientação do sistema de
coordenadas de um segmento relativo ao sistema de coordenadas do segmento de
referência47.
Foram analisados os dados do membro inferior parético, sendo os ângulos do
quadril obtidos a partir do deslocamento dos segmentos pelve e coxa, e os do joelho
pelo deslocamento dos segmentos coxa e perna. Para obtenção dos ângulos do
tornozelo foi, primeiramente, construído um segmento virtual do pé para alinhá-lo com
a perna, de forma que os dois tivessem a mesma orientação na posição de referência
com o eixo de rotação.
As curvas das angulações da pelve, quadril, joelho e tornozelo foram
normalizadas pelo ciclo da marcha, representado em porcentagem (0% a 100%). Para
delimitar esse ciclo foi necessária a demarcação entre dois contatos iniciais do pé
parético, realizados com o calcâneo ou com o antepé, dependendo do padrão
apresentado pelo indivíduo. Dessa forma, o contato inicial foi determinado pela
observação dos marcadores inseridos ou no calcâneo ou na cabeça do 5º metatarso.
No momento em que o pé perdia o contato com o solo, o deslocamento da marcha
35
voltava a ser registrado, sendo esse ponto considerado o evento de retirada do pé,
também chamado toe-off. Este foi definido pelo marcador da cabeça do 5º metatarso48.
As variáveis espaciais e temporais da marcha investigadas foram: velocidade
(m/s), comprimento do passo (m), cadência (passos/min), porcentagem das fases de
apoio e balanço, tempo de duplo suporte (s) e razão de assimetria do tempo de
balanço. Para as variáveis angulares, investigou-se os deslocamentos (°) do quadril,
joelho e tornozelo do membro inferior parético. Os movimentos foram avaliados no
plano sagital e os seguintes pontos foram analisados:
� Quadril: máxima extensão no apoio, máxima flexão no balanço e
amplitude de movimento.
� Joelho: angulação no contato inicial, máxima flexão no balanço e
amplitude movimento.
� Tornozelo: angulação no contato inicial, flexão plantar na transição entre
apoio e balanço (toe-off) e amplitude de movimento.
4.5 Análise estatística
A análise dos dados foi realizada por meio do programa estatístico SPSS 17.0
(Statistical Package for the Social Science), atribuindo-se o nível de significância de
5%. Inicialmente foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov (K-S) para verificar a
normalidade dos dados. Realizou-se a análise descritiva das variáveis clínicas e
demográficas por meio das medidas de tendência central e de dispersão, usando-se o
teste de Levene para verificar a homogeneidade de variâncias entre os grupos.
Para avaliar as diferenças das variáveis espaço-temporais e angulares da
marcha entre os grupos controle, experimental I e experimental II, e dentro de cada
grupo após o treinamento, foi aplicada o teste paramétrico ANOVA 3 x 2 de medidas
repetidas.
36
6. ARTIGO
TÍTULO: INFLUÊNCIA DO BIOFEEDBACK NO TREINO DE MARCHA DE
SUJEITOS HEMIPARÉTICOS: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Título curto: Influência do biofeedback na marcha hemiparética
Ana C. Brasileiro, MsCa, Ana R. Lindquist, PhDa
a Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal,
Rio Grande do Norte, Brasil.
Este estudo foi financiado pela Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado do Rio
Grande do Norte (FAPERN) e CNPq
Endereço para correspondência:
Ana Raquel Rodrigues Lindquist
Av. Senador Salgado Filho, 3000. Caixa Postal 1524
CEP: 59072-970
Natal, RN
Brasil
e-mail: [email protected]
Tel: +55 (84) 3342 2010
37
RESUMO
OBJETIVO: Verificar os efeitos imediatos do biofeedback, visual e auditivo, associado
ao treino de marcha em esteira com SPP sobre a marcha de sujeitos hemiparéticos.
MÉTODOS: Foi realizado um ensaio clínico randomizado com 30 sujeitos no estágio
crônico do AVE, submetidos ao treino de marcha em esteira com SPP (controle),
podendo ser associado ao biofeedback visual (experimental I), dado pelo monitor da
esteira através do aparecimento de pés simbólicos à medida que o sujeito dava o
passo, ou ao biofeedback auditivo (experimental II), usando-se um metrônomo com
frequência de 115% da cadência do indivíduo. Os sujeitos foram avaliados por
cinemetria, sendo os dados obtidos pelo Sistema de Análise de Movimento Qualisys.
Para avaliar as diferenças entre os grupos e dentro de cada grupo após o treinamento,
foi usado o teste paramétrico ANOVA 3 x 2 de medidas repetidas. RESULTADOS:
Não houve diferenças estatísticas entre os grupos nas variáveis espaço-temporais e
angulares da marcha, mas dentro de cada grupo houve um aumento da velocidade da
marcha e do comprimento do passo após o treinamento. O grupo do biofeedback
visual aumentou o tempo de apoio e reduziu o tempo de balanço e sua razão de
simetria; e o grupo do biofeedback auditivo reduziu o tempo de duplo suporte. Houve
um aumento da ADM do joelho e tornozelo e da flexão plantar no grupo biofeedback
visual. CONCLUSÃO: Não há diferenças entre os efeitos imediatos do treino de
marcha em esteira com SPP realizado sem e com biofeedback visual ou auditivo. No
entanto, o biofeedback visual pode promover alterações em um maior número de
variáveis espaço-temporais e angulares da marcha.
Palavras-chave: acidente cerebrovascular, biorretroalimentação, marcha, hemiparesia
38
INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é um importante fator causador de
deficiência e dependência funcional em todo o mundo1. A hemiparesia é um dos seus
sinais clínicos mais comuns e freqüentemente leva ao comprometimento da marcha,
que nesses pacientes é lenta e laboriosa, apresentando uma série de alterações nas
suas variáveis espaço-temporais e angulares2.
Muito se tem pesquisado sobre meios de melhorar ou otimizar a capacidade
funcional de indivíduos com déficit na função motora após o AVE. Vários autores têm
proposto o uso da esteira com suporte parcial de peso (SPP) para o treino da marcha
desses indivíduos3,4,5,6,, o qual fundamenta-se em evidências indiretas, a partir de
estudos animais7,8,9, da existência de circuitos neuronais específicos na medula
espinhal capazes de gerar atividade neural motora rítmica �� os geradores centrais
de padrão (GCP)10. O treino na esteira com SPP pode prover adequada atividade
aferente para esses circuitos neuronais e, portanto, influenciar o padrão de marcha11.
Outra abordagem terapêutica utilizada dentro dos programas de reabilitação
neurológica é o biofeedback. Ele fornece aos indivíduos informações sobre sua função
ou resposta fisiológica a partir da amplificação e exibição dessas informações,
permitindo-o modular a resposta motora por meio do processo de aprendizagem13.
Vários autores demonstraram benefícios do biofeedback nos parâmetros da marcha de
sujeitos com hemiparesia13-17. Esses estudos, em sua maior parte, utilizaram o
biofeedback eletromiográfico14,15,17, sendo ainda pouco estudadas outras formas de
biofeedback, como o cinético, cinemático e espaço-temporal, não estando claro se
esse método é eficaz no tratamento das anormalidades da marcha hemiparética.
Tendo em vista a importância do biofeedback espaço-temporal, em função da
sua aplicabilidade clínica, torna-se necessária a realização de novos estudos para
elucidar o seu uso no treino de marcha de indivíduos com hemiparesia. Além disso,
considerando que a literatura tem apontado o biofeedback como um poderoso
instrumento para o ajuste das estratégias motoras de pessoas com algum déficit
neurológico, o seu uso associado ao treino de marcha pode potencializar os efeitos
nas alterações das variáveis da marcha apresentadas por esses pacientes. Nesse
sentido, o objetivo deste estudo foi verificar os efeitos imediatos do biofeedback, visual
e auditivo, associado ao treino de marcha em esteira com SPP, sobre a marcha e a
função motora de sujeitos hemiparéticos.
39
MÉTODOS
Foi realizado um ensaio clínico randomizado, controlado e cego em pacientes
no estágio crônico do AVE, apresentando hemiparesia, resultante de lesão cerebral
unilateral e não-recorrente. A amostra foi composta por indivíduos com espasticidade
de leve a moderada, níveis 1 ou 2 da escala modificada de Ashworth para membros
inferiores, que possui níveis de 0 a 5, onde 0 representa nenhum aumento do tônus
muscular e 5 indica articulação rígida em flexão ou extensão18. Os indivíduos deveriam
ter habilidade para deambular funcionalmente, com algum auxílio pessoal ou com uso
de dispositivos auxiliares para a marcha, níveis 4 ou 5 do protocolo FAC – Functional
Ambulatory Category, que classifica em 6 níveis a habilidade para andar, de acordo
com a quantidade de suporte físico requerido para percorrer uma distância de 10
metros19. Além disso, os indivíduos deveriam apresentar marcha lenta (velocidade
menor que 0,4 m/s) ou moderada (velocidade de 0,4 a 0,8 m/s), de acordo com a
classificação da marcha baseada na velocidade de Bowden e colaboradores20. Não
poderiam ter déficit cognitivo, devendo apresentar escores superiores a 19/20 ou 23/24
no Mini Exame do Estado Mental (MEEM) para pacientes sem e com escolaridade,
respectivamente21. Por fim, os indivíduos não poderiam apresentar outras patologias
neurológicas ou ortopédicas que acarretassem seqüelas funcionais além das trazidas
pelo AVE nem deficiência visual e/ou auditiva que viessem a prejudicar o treino por
biofeedback.
Seriam excluídos do estudo os indivíduos que apresentassem instabilidade
cardiovascular durante o treino e falta de compreensão das instruções para a
realização do treino.
Cálculo amostral
O tamanho da amostra foi definido através do uso do STATCALC do programa
Epi Info versão 6.04 para Windows, considerando um nível de confiança de 95% e um
poder do estudo de 80%. Para o cálculo, foram utilizados os dados da variável
velocidade da marcha de indivíduos com AVE obtidos do estudo de Takami e
Wakayama7, encontrando um n amostral de 30 para os três grupos do estudo: controle
(n = 10), grupo experimental I (n = 10) e grupo experimental II (n = 10).
40
Avaliação Neurológica e Motora
Foram utilizados os protocolos National Institute of Health Stroke Scale
(NIHSS)22 para a avaliação neurológica e Stroke Rehabilitation Assessment of
Movement (STREAM)23 para a avaliação da função motora.
Avaliação e treino da marcha
A avaliação da marcha foi realizada em uma passarela de 10 metros de
comprimento e seus dados cinemáticos, temporais e espaciais foram obtidos por meio
do sistema instrumental de captura do movimento Qualisys (Qualisys Motion Capture
System, Qualisys Medical AB, Suécia). Para este estudo foram utilizadas oito câmeras
(Qualysis Oqus 300) e uma frequência de captação de 120Hz.
Os segmentos construídos foram pelve, coxa, perna e pé. Conforme
apresentado na Figura 1, as referências anatômicas para a colocação dos marcadores
foram: ponto mais alto da crista ilíaca, trocânter maior do fêmur, côndilos lateral e
medial do fêmur, maléolos lateral e medial, calcâneo e cabeças do 1° e 5° metatarsos.
Nos segmentos pelve, coxa e perna foram usados clusters rígidos de base retangular
tendo cada um quatro marcadores de rastreamento. O cluster da pelve foi fixado na
base do sacro entre as espinhas ilíacas póstero-superiores; o da coxa e o da perna no
terço médio da face lateral dos segmentos. No complexo tornozelo-pé, três
marcadores de referência foram utilizados também como marcadores de rastreamento
- maléolo lateral, calcâneo e cabeça do 5° metatarso 24,25.
Figura 1. Posicionamento dos marcadores de referência e de rastreamento – visão anterior
(A), posterior (B) e lateral (C).
41
O treino da marcha foi realizado no Gait Trainer (Gait Trainer System 2 - Biodex
Medical Systems, NY, USA), associado a um sistema de suspensão dinâmica do corpo
(Unweighing System - Biodex Medical Systems, NY, USA). O suporte de peso corporal
utilizado foi de 30%3,5. A velocidade da esteira, por outro lado, foi regulada de acordo
com a habilidade de cada sujeito, devendo este caminhar o mais rápido possível sem
que houvesse compensações musculares ou fadiga. O período do treino foi de 20
minutos, podendo haver um descanso de até 2 minutos, caso o paciente apresentasse
frequência cardíaca superior a submáxima ou fadiga muscular.
Correções manuais e verbais foram dadas pelo fisioterapeuta seguindo as
necessidades individuais para o alcance do máximo desempenho na execução dos
padrões da marcha.
Biofeedback Visual
O biofeedback visual foi dado pelo monitor presente no Gait Trainer, que
fornecia aos indivíduos informações, em tempo real, sobre a largura e a simetria do
passo por meio do aparecimento de pés simbólicos na tela de estimulo à medida que o
indivíduo dava o passo. O pé deveria ficar dentro de um retângulo de 20cm
apresentado na tela, de forma a seguir as pistas visuais e fazer as correções caso o
movimento fosse percebido fora dos padrões estipulados.
Biofeedback Auditivo
O biofeedback auditivo foi realizado por um metrônomo digital (GMT 200P BK
Groovin) com uma freqüência de 115% da média da cadência do indivíduo26. Para
obter essa cadência, solicitou-se que o indivíduo caminhasse em um trecho de 10
metros e fez-se o cálculo do número de passos dividido pelo tempo cronometrado. O
indivíduo deveria então caminhar no ritmo do bip dado pelo metrônomo.
Procedimentos
O estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em
Humanos da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP-UFRN), sob o
parecer de número 186/10.
42
Os indivíduos incluídos na amostra segundo os critérios de inclusão foram
alocados de forma aleatória em um dos três grupos do estudo: grupo controle, que
realizou apenas o treino de marcha em esteira com SPP; grupo experimental I, que
teve o treino de marcha em esteira com SPP associado ao estímulo do biofeedback
visual e grupo experimental II, que usou o biofeedback auditivo associado ao treino de
marcha em esteira com SPP.
Todos os indivíduos foram submetidos a uma avaliação clínica para obtenção
dos dados de identificação e da lesão, medidas antropométricas e sinais vitais,
seguida das avaliações neurológica e motora, utilizando os protocolos já descritos. Em
seguida foi realizada a análise cinemática da marcha, para a qual os participantes
usaram um short preto fornecido pela pesquisadora e calçados habituais.
Foram então fixados os marcadores de referência e de rastreamento, por meio
de fita adesiva dupla face, e realizada a calibração do sistema Qualisys na área de
coleta. Após esse procedimento, foi feita a captação de uma coleta estática necessária
para a identificação dos segmentos pelo sistema com duração de cinco segundos,
sendo o indivíduo instruído a permanecer parado em posição ortostática com os
braços cruzados.
Após a coleta estática, os marcadores de referência foram retirados, mantendo-
se os de rastreamento para a realização das coletas dinâmicas, para as quais os
indivíduos foram instruídos a caminharem em uma velocidade confortável ao longo da
passarela, sendo realizadas 10 repetições. Um examinador caminhava próximo ao
paciente para oferecer confiança sem, no entanto, oferecer qualquer ajuda física.
Ao término da avaliação cinemática da marcha, iniciava-se o treino na esteira
com SPP, sendo colocado o cinto de suporte e dadas orientações de segurança ao
paciente. Este foi inicialmente submetido a alguns minutos de adaptação e
familiarização com o equipamento. Durante todo o treino, a frequência cardíaca (FC)
foi monitorada, não devendo ultrapassar valores submáximos, ou seja, 75% da FC
máxima (FCsubmax= 0,75 x (220 – idade). A pressão arterial sistêmica também foi
verificada antes e depois do treino por meio do medidor de pressão Visomar Confort
III, Incoterm.
Após o treino, foi realizada uma reavaliação por meio da análise tridimensional
da marcha pelo Sistema Qualisys de Análise do Movimento. O desenho do estudo
pode ser observado na Figura 2.
43
Figura 1. Desenho do estudo
Redução dos dados
Os dados captados na Cinemetria foram processados no software Qualisys
Track Manager 2.3 – QTM, onde foram nomeados os marcadores e determinadas as
suas trajetórias, sendo em seguida exportados para o software Visual 3D. Nele foi
construído o modelo biomecânico dos segmentos corporais a partir da posição dos
marcadores de referência capturados na coleta estática e das informações de peso e
altura de cada paciente. O Visual 3D associa os marcadores de rastreamento das
coletas dinâmicas ao modelo biomecânico para o cálculo do deslocamento angular das
articulações durante o ciclo da marcha.
Seleção da amostra segundo os critérios
de inclusão
Treino de marcha em esteira com SPP
Treino de marcha em esteira com SPP +
Biofeedback Auditivo
Aplicação dos questionários de avaliação neurológica (NIHSS) e da função motora (STREAM) +
Análise tridimensional da marcha
Reavaliação - Análise tridimensional da marcha
Grupo Experimental I
Treino de marcha em esteira com SPP + Biofeedback Visual
Divisão aleatória da amostra em 3 grupos
Grupo Controle Grupo Experimental II
INTERVENÇÃO
PRÉ-INTERVENÇÃO
PÓS-INTERVENÇÃO
44
Para eliminar os ruídos decorrentes da movimentação dos marcadores foi
aplicado um filtro passa baixa, com a frequência de corte estabelecida em 6 HZ às
trajetórias dos marcadores27.
Para obtenção dos ângulos articulares, o software usou a associação entre os
segmentos e a sequência de Cardan, definida como a orientação do sistema de
coordenadas de um segmento relativo ao sistema de coordenadas do segmento de
referência28.
As variáveis espaciais e temporais da marcha investigadas foram: velocidade
(m/s), comprimento do passo (cm), cadência (passos/min), porcentagem das fases de
apoio e balanço, tempo de duplo apoio (s) e razão de assimetria do tempo de balanço.
Para as variáveis angulares, investigou-se os deslocamentos (°) do quadril, joelho e
tornozelo do membro inferior parético no plano sagital.
Análise estatística
A análise dos dados foi realizada por meio do programa estatístico SPSS 17.0
(Statistical Package for the Social Science), atribuindo-se o nível de significância de
5%. Inicialmente foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov (K-S) para verificar a
normalidade dos dados. Realizou-se a análise descritiva das variáveis clínicas e
demográficas por meio das medidas de tendência central e de dispersão, usando-se o
teste de Levene para verificar a homogeneidade de variância entre os grupos.
Para avaliar as diferenças das variáveis espaço-temporais e angulares da
marcha entre os grupos controle, experimental I e experimental II, e dentro de cada
grupo após o treinamento, foi aplicada o teste paramétrico ANOVA 3 x 2 de medidas
repetidas.
RESULTADOS
Caracterização dos sujeitos
Participaram do estudo 30 sujeitos, sendo 18 homens e 12 mulheres, com idade
média de 56,4 ± 6,9 anos, tempo de lesão de 32,5 ± 19,5 meses, apresentando
seqüela de hemiparesia direita (35%) ou esquerda (65%) decorrentes, em sua maior
parte, de AVE isquêmico (81%). Foi excluído do estudo um sujeito que não conseguiu
completar o treinamento por presença de instabilidade na condição cardiovascular.
45
Os grupos apresentaram homogeneidade em todas as variáveis clínicas e
demográficas, não havendo diferenças estatisticamente significativas entre eles, como
pode ser visto na Tabela 1.
Tabela 1 – Características clínicas e demográficas dos sujeitos nos grupos controle (n=10),
Experimental I (n=10) e Experimental II (n=10).
Variáveis Controle Experimental I Experimental II p valor
Idade (anos) 57,9 ± 4,9 52,3 ± 5,9 58,8 ± 7,9 0,09
Altura (cm) 160 ± 5 166 ± 8 160 ± 6 0,60
Peso (kg) 71,9 ± 7,5 72,5 ± 13,4 68,5 ± 13,2 0,73
Tempo de lesão (meses) 27,4 ± 17,4 37,8 ± 21,5 34,1 ± 20,2 0,41
ASHWORTH † 1,4 ± 0,5 1,1 ± 0,3 1,5 ± 0,5 0,16
FAC ‡ 4,4 ± 0,5 4,3 ± 0,5 4,2 ± 0,4 0,48
MEEM § 25,1 ± 10,1 26,5 ± 6,5 24,1 ± 14,8 0,26
NIHSS � 2,1 ± 1,5 2,5 ± 1,3 3,6 ± 1,8 0,28
STREAM (pré) ¶ 70,8 ± 15,5 67,4 ± 18,5 63,7 ± 14,9 0,52
Média ± desvio padrão, *p < 0,05
† Escala Modificada de Ashworth; ‡ Functional Ambulatory Category; § Mine Exame do estado Mental;
� National Institute of Health Stroke Scale; ¶ Stroke Rehabilitation Assessment of Moviment
Variáveis espaço-temporais
As médias e os desvios-padrões das variáveis espaço-temporais da marcha nos
três grupos do estudo estão representados na Tabela 2, a partir da qual pode-se
constatar que não houve diferenças estatísticas entre os grupos controle, experimental
I e experimental II em nenhuma dessas variáveis (p > 0,11).
Dentro de cada grupo, no entanto, observaram-se mudanças nessas variáveis
após o treinamento. Houve um aumento estatisticamente significativo na velocidade da
marcha e no comprimento do passo nos três grupos após o treinamento (p < 0,02), o
que não foi observado na cadência da marcha, que não teve alteração em nenhum
dos grupos do estudo (p > 0, 20).
46
O grupo que realizou o treino de marcha associado ao biofeedback visual
apresentou um aumento significativo na proporção do tempo total de apoio (p = 0,03) e
uma redução na proporção do tempo de balanço (p = 0,02) e na sua razão de simetria
(p = 0,006). O grupo que realizou o treino de marcha associado ao biofeedback
auditivo teve uma redução no tempo de duplo apoio após o treinamento (p = 0,005).
Tabela 2. Variáveis espaço-temporais pré e pós-treinamento, nos grupos controle (n=10),
Experimental I (n=10) e Experimental II (n=10).
Variáveis Controle Experimental I Experimental II
PRÉ PÓS
PRÉ PÓS
PRÉ PÓS
Velocidade (m/s) 0,43 ± 0,15 0,53 ± 0,18 * 0,51 ± 0,17 0,67 ± 0,21 ** 0,41 ± 0,13 0,50 ± 0,18 *
Comprimento do
ciclo (m) 0,68 ± 0,20 0,79 ± 0,18 * 0,82 ± 0,25 0,90 ± 0,27 * 0,60 ± 0,19 0,70 ± 0,23 **
Cadência
(passos/minuto) 67,4 ± 16,6 69,6 ± 19,7 62,3 ± 7,7 65,4 ± 12,7 65,7 ± 15,1 68,4 ± 18,9
Tempo total de apoio
(% do ciclo) 71,0 ± 4,4 69,6 ± 3,4 67,5 ± 3,1 69,6 ± 2,8 * 71,4 ± 6,4 70,4 ± 6,8
Tempo total de
balanço (% do ciclo) 29,0 ± 4,4 30,4 ± 3,4 32,3 ± 2,9 29,4 ± 2,8 * 28,6 ± 6,4 29,6 ± 6,8
Tempo de duplo
apoio (% do ciclo) 69,5 ± 26,7 63,8 ± 24,5 59,3 ± 16,4 56,2 ± 13,6 74,0 ± 37,8 63,9 ± 32,6 **
Razão de simetria
(s) † 1,61 ± 0,43 1,53 ± 0,41 1,43 ± 0,25 1,34 ± 0,23 ** 1,49 ± 0,34 1,58 ± 0,47
Valores são médias ± DP, *p < 0,05, ** p < 0,01.
† Razão de simetria = tempo de balanço do membro inferior afetado/não-afetado
Variáveis angulares
A representação dos deslocamentos angulares no plano sagital das três
articulações do membro inferior parético (quadril, joelho e tornozelo) está exposta na
Figura 3.
47
(A)
(B)
(C)
Figura 3. Deslocamento angular do quadril (A), joelho (B) e tornozelo (C) durante o ciclo da marcha nos
grupos Controle, Biofeedback visual e Biofeedback auditivo, pré e pós treinamento. Os valores positivos
indicam flexão do quadril, joelho e dorsiflexão do tornozelo e os negativos indicam extensão do quadril,
joelho e flexão plantar do tornozelo.
Na Tabela 3 estão representados os valores dos deslocamentos angulares das
três articulações nos grupos controle, experimental I e experimental II. Assim como nas
variáveis espaço-temporais, não houve diferenças estatísticas entre os grupos nas
variáveis angulares (p > 0,12).
Ao se analisar cada grupo pré e pós treinamento, pôde-se observar um
aumento na amplitude de movimento do quadril no grupo do biofeedback auditivo (p =
0,001), apesar de não ter havido alterações significativas na extensão máxima durante
48
o apoio ou na flexão máxima durante o balanço. Nos outros grupos não houve
diferença estatística nas angulações do quadril após o treinamento.
A angulação do joelho no contato inicial reduziu significativamente no grupo do
biofeedback visual (p = 0,04) e a sua amplitude de movimento (ADM) teve um aumento
também significativo neste grupo (p = 0,01). A flexão máxima do joelho durante o
balanço não sofreu alteração em nenhum dos grupos.
No tornozelo, a angulação inicial foi marcada, em todos os grupos, por flexão
plantar, sem diferença estatística pré e pós treinamento. Houve um aumento
significativo da flexão plantar na transição do apoio para o balanço (toe-off) (p = 0,02)
e da amplitude de movimento do tornozelo (p = 0,04) no grupo do biofeedback visual.
Nos grupos controle e biofeedback auditivo não houve diferença estatística nas
angulações do tornozelo após o treinamento.
Tabela 3. Variáveis angulares pré e pós-treinamento, nos grupos controle (n=10),
Experimental I (n=10) e Experimental II (n=10).
Controle Experimental I Experimental II
Variáveis
PRÉ PÓS
PRÉ PÓS
PRÉ PÓS
Máx. extensão do quadril
no apoio (º) -5,2 ± 8,4 -7,0 ± 8,6 0,6 ± 9,8 -0,4 ± 13,4 0,4 ± 9,8 -2,8 ± 9,4
Máx. flexão do quadril no
balanço (º) 19,7 ± 7,9 19,8 ± 8,0 27,2 ± 8,2 28,2 ± 11,1 22,9 ± 11,3 23,5 ± 9,1
Amplitude de movimento
do quadril (º) 25,1 ± 6,1 25,8 ± 6,8 26,9 ± 7,2 29,0 ± 9,9 22,5 ± 7,1 26,3 ± 7,1 **
Ângulo do joelho no
contato inicial (º) 13,0 ± 8,8 13,5 ± 6,2 11,1 ± 9,3 8,2 ± 7,6 * 12,8 ± 11,1 13,3 ± 12,5
Máx. flexão joelho no
balanço (º) 37,7 ± 15,0 38,3 ± 12,3 45,5 ± 10,2 45,3 ± 11,1 36,5 ± 21,3 39,6 ± 19,9
Amplitude de movimento
do joelho (º) 35,1 ± 15,6 34,6 ±12,8 39,4 ± 11,7 42,8 ± 11,2 * 33,7 ± 9,9 36,7 ± 10,3
Ângulo do tornozelo no
contato inicial (º) -5,6 ± 7,0 -4,1 ± 6,4 -7,4 ± 5,4 -9,2 ± 6,4 -7,8 ± 7,0 -7,5 ± 6,4
Flexão plantar no toe-off
(º) -6,1 ± 8,3 -6,3 ± 7,2 -9,5 ± 8,8 -12,8±10,5 * -9,5 ± 9,1 -9,3 ± 8,4
Amplitude de movimento
do tornozelo (º) 18,1 ± 3,5 17,9 ± 4,1 19,2 ± 8,9 21,4 ± 9,5 * 15,0 ± 6,3 15,9 ± 6,2
Valores são médias ± DP, * p < 0,05, ** p < 0,01.
49
DISCUSSÃO
Neste estudo foram investigados exclusivamente os efeitos imediatos do
biofeedback, de forma que a ausência de mudanças nas variáveis espaço-temporais e
angulares da marcha entre os grupos de treinamento pode ter resultado da dificuldade
de retenção de informações em fases precoces da aprendizagem motora. De acordo
com a classificação proposta por Fitts e Posner29, o processo de aprendizagem
abrange três estágios: o cognitivo, o associativo e o autônomo. No estágio inicial ou
cognitivo, em que se enquadram os pacientes do presente estudo, as tarefas
envolvem ações motoras imprecisas e lentas que demandam grande quantidade de
atenção para o processamento de informações.
Segundo os mesmos autores, ainda que os aprendizes percebam o erro
cometido na execução da tarefa, eles não conseguem encontrar caminhos para
solucionar o problema em meio aos vários estímulos. Dessa forma, nossos pacientes
podem ter recebido o estímulo, iniciado o processo de aprendizagem, mas não ter a
capacidade de associar as pistas recebidas ao padrão motor que deveria executar,
apresentando alguns benefícios imediatamente após o treino, mas não o suficiente
para apontar superioridade de uma forma de treinamento sobre a outra.
Variáveis espaço-temporais
Comparações pré e pós treinamento em cada um dos grupos de pacientes, por
outro lado, mostraram que a velocidade da marcha e o comprimento do passo
aumentaram tanto no grupo que realizou apenas o treino na esteira com SPP como
nos que realizaram esse treino associado ao biofeedback. Portanto, apesar de os
resultados deste estudo terem apontado modificação nestas variáveis espaço-
temporais, isso parece não estar associado aos estímulos visuais ou auditivos, já que
também foram observadas no grupo controle. Esse resultado pode, então, ser
atribuído ao treino na esteira com SPP, que conhecidamente possibilita uma marcha
mais rápida e simétrica em indivíduos hemiparéticos3,4,6,30.
Seus benefícios baseiam-se na existência dos geradores centrais de padrão,
circuitos neuronais presentes na medula espinhal, já bem documentados em estudos
animais7,8,10, que geram uma atividade neural motora rítmica a partir de informações
aferentes provenientes dos sistemas visual, vestibular e proprioceptivo10,11. Esses
circuitos, segundo Kautz31, são responsáveis pela contração alternada rítmica dos
50
músculos flexores e extensores dos membros inferiores, sendo portanto capazes de
influenciar o padrão de marcha.
Os sujeitos com hemiparesia apresentam alterações nas relações de apoio e
balanço da marcha, sendo bem documentada a sua natureza assimétrica32-34. A
literatura aponta para uma diminuição do tempo de apoio do membro acometido, com
60-90% do peso corporal apoiado no membro inferior não parético34. No presente
estudo, o grupo do biofeedback visual aumentou o tempo de apoio sobre o membro
parético, o que caracteriza uma melhora nas proporções temporais das fases da marcha.
Essas alterações levam a uma maior simetria da marcha, fator importante, uma
vez que a assimetria temporal é apontada como um preditor ruim do desempenho da
marcha hemiparética33, pois se correlaciona com dificuldade da recuperação motora,
menor velocidade da marcha e presença de quedas. Montoya13 sugeriu um efeito
benéfico do biofeedback visual na marcha de indivíduos com hemiparesia, com
aumento no comprimento do passo do membro parético e na correção de assimetria
do passo, o que corrobora com os dados desse estudo.
O tempo de duplo apoio teve uma redução significativa após o treinamento no
grupo que realizou o treino de marcha associado ao biofeedback auditivo. Sabe-se que
a marcha humana é resultante de uma interação contínua entre os processos motores,
cognitivos e perceptivos, e supõe-se que esses três processos são influenciados pelo
feedback auditivo e que juntos podem causar a melhora do padrão de marcha de
pacientes com AVE crônico35. No presente estudo, a simetria do tempo dada pelo
estímulo do metrônomo pode ter servido como uma pista eficiente para o paciente
alcançar um grau mais alto de simetria temporal do passo e diminuir o tempo de apoio
duplo. Além disso, o biofeedback auditivo parece encorajar o paciente a andar em
conformidade com o ritmo durante o treinamento, adaptando seu padrão de marcha ao
ritmo das pistas auditivas36.
Variáveis angulares
Além das alterações espaço-temporais, a marcha dos sujeitos hemiparéticos
apresenta uma série de adaptações nas variáveis angulares. Neste estudo, o contato
inicial dos sujeitos foi marcado por flexão plantar em todos os grupos, o que pode ser
associado às alterações dos músculos pré-tibiais que ocorrem após o AVE, levando a
uma inadequada produção de força de dorsiflexão e mal posicionamento do pé ao
tocar o solo37.
51
De acordo com Olney37, sujeitos com hemiparesia apresentam déficit de
extensão do quadril durante a fase de apoio, o que pode impedir um posicionamento
posterior da coxa, tornando o avanço do corpo e o comprimento do passo diminuídos.
Nos três grupos deste estudo, houve limitada extensão na articulação do quadril
durante a fase de apoio. No entanto, no grupo do biofeedback auditivo, observou-se
aumento na ADM do quadril, possivelmente devido à tendência de crescimento do
ângulo de extensão após o treinamento.
A postura flexora do joelho apresentada no contato inicial da marcha é uma
característica de indivíduos com hemiparesia2, o que também foi observado neste
estudo. A redução da angulação dessa articulação observada no grupo do biofeedback
visual levou o joelho a uma posição mais próxima de 0˚ no contato inicial, favorecendo
assim o posicionamento do pé com melhor absorção de choque durante a fase de
resposta à carga.
As médias de flexão do joelho na fase de balanço, por outro lado, encontram-se
diminuídas após um AVE. De acordo com Daly4, a fase de balanço nesses pacientes
pode ser caracterizada pela diminuição do pico de flexão do joelho, atraso no início
desse movimento e progressão reduzida. Isso pode ser decorrente da redução do
poder de geração de força dos músculos flexores plantares nessa fase e dos flexores
do quadril, levando a uma diminuição do avanço do membro. Além disso, não se pode
esquecer a influência da espasticidade dos extensores do joelho, característica comum
nesse grupo de pacientes35,37.
Apesar de não ter havido alterações na flexão do joelho do membro inferior
parético nesse estudo, a sua ADM aumentou no grupo que realizou biofeedback visual
após o treinamento, assim como a ADM do tornozelo. A literatura vem mostrando que
ganhos nas amplitudes de movimento articular resultam no aumento do comprimento
do passo e da velocidade da marcha, sendo, portanto, um aspecto importante no
processo de reabilitação37.
Outra alteração observada no grupo do biofeedback visual foi o aumento da
flexão plantar do tornozelo na transição entre o apoio e o balanço (toe-off). A ação dos
flexores plantares é importante para o avanço do corpo durante a marcha, sendo um
dos fatores determinantes da sua velocidade. Pacientes com hemiparesia tendem a ter
uma menor angulação e força de flexão plantar, gerando uma redução na potência de
impulsão do membro parético e conseqüente diminuição da velocidade17. Jonsdottir e
colaboradores17 sugeriram que o biofeedback visual seria eficaz no aumento da
52
potência dos flexores plantares do tornozelo, gerando um aumento importante na
velocidade da marcha, além de crescimento no comprimento e na frequência do
passo.
Baseado nos nossos resultados pôde-se observar que o biofeedback visual
promoveu um maior número de modificações nas variáveis angulares da marcha do
que o biofeedback auditivo e do que o grupo que realizou apenas o treino de marcha.
Tate e Milner39 realizaram uma revisão sistemática de estudos envolvendo
biofeedback cinético, cinemático e têmporo-espacial no tratamento de alterações da
marcha e sugeriram benefícios de moderado a grande para o treino com biofeedback
imediatamente após o tratamento.
Durante o treinamento da marcha com biofeedback, o paciente recebe
informações adicionais em relação às suas respostas fisiológicas, como suas
angulações articulares, sua velocidade, comprimento do passo, posicionamento do pé
ou o nível de ativação muscular. O biofeedback é também um meio de dar instruções
ao paciente de como modificar seus padrões de movimento, complementando assim o
feedback interno já existente40. Ele desempenha um papel importante no processo de
aprendizagem motora, uma vez que facilita a obtenção do objetivo da tarefa e motiva o
paciente a continuar se esforçando em direção a esse objetivo. Isso pode ter levado a
um melhor desempenho da marcha após o treinamento nos indivíduos que tiveram o
estímulo do biofeedback.
Outra questão a ser considerada é que esses pacientes podem ter a
capacidade de utilizar o feedback sensorial crítico diminuída e dificuldade para corrigir
os erros e orientar o desempenho da tarefa41. Assim, informações adicionais ao seu
feedback intrínseco podem ajudar no processo de aprendizagem e facilitar a
realização marcha.
O biofeedback visual pode ter gerado um maior número de alterações
favoráveis nas variáveis espaço-temporais e angulares da marcha pelo fato de a que
visão tende a ser fonte dominante de informação sensorial no controle de movimentos
voluntários42, uma vez que ela auxilia na preparação dos movimentos dos membros,
dando informações para correção dos erros e para garantir que os indivíduos
executem o movimento com mais precisão.
53
Limitações do estudo
Este estudo verificou apenas o efeito imediato do biofeedback sobre a marcha
de sujeitos hemiparéticos, não analisando esses efeitos a longo prazo. Sugere-se a
continuidade do estudo no sentido de verificar o efeito da aprendizagem por um
período maior de intervenção, em função da complexidade da tarefa. Sugere-se ainda
realizar essa investigação em um grupo maior de pacientes, de modo a não suprimir
possíveis diferenças entre as propostas de treinamento.
Espera-se que o presente estudo possa contribuir para as questões
relacionadas ao treino de marcha de pacientes com hemiparesia crônica após AVE e
que incentive novas pesquisas na busca de formas mais eficientes de tratamento e
recuperação desse grupo de pacientes. Para isso, são necessários estudos futuros
que realizem um programa de tratamento com um número mínimo de sessões
necessárias para alguma recuperação da função motora de pacientes neurológicos e
que verifiquem a persistência desses resulatados através de um acompanhamento.
CONCLUSÃO
Não há diferenças entre os efeitos imediatos do treino de marcha em esteira
com SPP de sujeitos com hemiparesia crônica realizado sem e com biofeedback visual
ou auditivo. No entanto, o biofeedback visual pode promover alterações em um maior
número de variáveis espaço-temporais e angulares da marcha após o treinamento do
que o biofeedback auditivo ou do que o treino de marcha realizado sem biofeedback.
Nossos achados sugerem, portanto, que o treino de marcha em esteira com
SPP em sujeitos hemiparéticos crônicos pode ser beneficiado se combinado com o
estímulo do biofeedback visual.
54
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62
ANEXOS
63
ANEXO 1
ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH
Código:___________________________________ Data:___________
Escore de Ashworth Grau de tônus muscular - Quadril
1 → Sem aumento do tônus (normal)
2 → Aumento discreto quando a parte afetada é fletida ou estendida
3 → Aumento mais acentuado, movimentos passíveis fáceis
4 → Aumento considerável, movimentos passíveis difíceis
5 → Parte afetada rígida em flexão ou extensão
Escore de Ashworth Grau de tônus muscular - Joelho
1 → Sem aumento do tônus (normal)
2 → Aumento discreto quando a parte afetada é fletida ou estendida
3 → Aumento mais acentuado, movimentos passíveis fáceis
4 → Aumento considerável, movimentos passíveis difíceis
5 → Parte afetada rígida em flexão ou extensão
Escore de Ashworth Grau de tônus muscular - Tornozelo
1 → Sem aumento do tônus (normal)
2 → Aumento discreto quando a parte afetada é fletida ou estendida
3 → Aumento mais acentuado, movimentos passíveis fáceis
4 → Aumento considerável, movimentos passíveis difíceis
5 → Parte afetada rígida em flexão ou extensão
64
ANEXO 2
FAC – FUNCTIONAL AMBULATORY CATEGORY
Código:___________________________________ Data:___________
Escore de FAC Habilidade do Paciente
0 → Sujeito não consegue deambular
1 → Sujeito requer firme suporte contínuo de uma pessoa para ajudar
no suporte de peso e equilíbrio
2 → Sujeito requer suporte contínuo ou intermitente de uma pessoa
para ajudar no equilíbrio e coordenação
3 → Sujeito requer supervisão verbal
4 → Sujeito caminha independentemente e requer ajuda apenas para
subir degraus
5 → Sujeito consegue deambular independentemente
65
ANEXO 3
MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL - MEEM
Código:___________________________________ Data:___________
Funções cognitivas Pontos Escores
Orientação temporal 1. Qual é o(a) Ano?
Estação?
Data?
Dia?
Mês?
1
1
1
1
1
Orientação espacial 2. Onde estamos? Estado?
País?
Cidade?
Hospital?
Andar?
1
1
1
1
1
Memória imediata 3. Mencione três objetos (carro, bola e boneca), levando 1 segundo para cada um. Então, pergunte ao paciente sobre os três objetos após você os ter mencionado. Estabeleça um ponto para cada resposta correta. Repita as respostas, até o paciente aprender todos os três.
3
Atenção e cálculo 4. Série de sete. Pergunte ao paciente sequencialmente (100 - 7), (93 - 7), (86 – 7), (79 – 7) e (72 – 7). Estabeleça um ponto para cada resposta correta. Alternar: soletre MUNDO de trás para frente.
5
Memória: evocação tardia 5. Pergunte o nome dos três objetos aprendidos na questão 3. Estabeleça um ponto para cada resposta correta.
3
Linguagem 6. Aponte para um lápis e um relógio. Faça o paciente dizer o nome desses objetos conforme você os aponta.
7. Faça o paciente repetir “Não tem se nem mas”.
8. Faça o paciente seguir um comando de três estágios: “Pegue o papel com a mão direita.
Dobre o papel ao meio. Coloque o papel no chão”.
9. Faça o paciente ler e obedecer ao seguinte: FECHE OS OLHOS.
10. Faça o paciente escrever uma frase de sua própria autoria (A frase deve conter um sujeito
e um objeto e fazer sentido. Ignore erros de ortografia ao marcar o ponto).
2
1
3
1
1
Capacidade construtiva visual 11. Faça o paciente copiar o desenho impresso. Estabeleça um ponto se todos os lados e ângulos forem preservados e se os lados de interseção formarem um quadrilátero.
1
Total
30
66
ANEXO 4
NIHSS - NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE
Código:___________________________________ Data:___________
Instruções Definição de pontuação Pontos
1 a.Nível de consciência 0= alerta
1= sonolento
2= torporoso (requer estimulação repetida)
3=coma (pode responder somente com
reflexos)
b. Nível de consciência –
Perguntas: Qual o mês do ano e
qual a sua idade?
0= responde ambas as perguntas
corretamente
1= responde uma pergunta corretamente
2= nenhuma resposta correta
c. Nível de consciência –
Solicitar para o paciente fechar
e abrir os olhos e fechar e abrir
a mão não-parética
0= executa ambas as tarefas corretamente
1= executa uma tarefa corretamente
2= não executa nenhuma tarefa
corretamente
2. Movimentos oculares –
Solicitar movimentos dos olhos
para a direita e para a esquerda
0= normal
1= paralisia parcial do olhar
2= paralisia total do olhar
3. Campo Visual – Solicitar a
contagem dos dedos nos
quadrantes superiores e
inferiores (direito e esquerdo)
avaliando cada olho
independentemente
0= nenhuma perda visual
1= hemianopsia parcial
2= hemianopsia completa
3= hemianopsia bilateral
4. Movimentos faciais – Solicitar
para o paciente mostrar os
dentes ou levantar as
sobrancelhas e fechar os olhos
0= movimento simétrico normal
1= pequena paralisia
2= paralisia parcial
3= paralisia completa
5 e 6. Função motora do MS e 0= nenhum déficit, mantém a posição MSE
67
MI – Solicitar para o paciente
manter o braço em flexão a 45º
e a perna em flexão de 30º
durante 10 segundos, na
posição supina, iniciando com o
membro não afetado
durante 10 segundos
1= déficit, o paciente mantém a posição,
mas antes dos 10 segundos o membro cai
na cama
2= realiza algum esforço contra a
gravidade, mas não mantém a posição
3= nenhum esforço contra a gravidade,
quedas do membro
4= nenhum movimento
MSD
MIE
MID
7. Ataxia de membros –
Realizar as provas índice-nariz
e calcanhar-joelho
0= ausente
1= presente em um membro
2= presente em dois membros
8. Sensibilidade – Realizar
estimulação dolorosa com
alfinete na região proximal dos
quatro membros
0= normal
1= perda parcial
2= perda total
9. Linguagem – Solicitar ao
paciente para identificar um
grupo de figuras e ler um
conjunto de sentenças (no
mínimo 3)
0= normal
1= moderada
2= severa
3= total
10. Disartria – Solicitar para o
paciente ler uma lista de
palavras
0= normal
1= comprometimento leve a moderado
2= comprometimento severo
11. Negligência espacial –
Solicitar para o paciente
descrever o que está
acontecendo na figura
apresentada numa folha de
papel, do lado direito e
esquerdo, ou reconhecer uma
estimulação tátil simultânea e
bilateral, com os olhos fechados
0= nenhuma anormalidade
1= negligência parcial
2= negligência completa
68
ANEXO 5
STREAM – STROKE REHABILITATION ASSESSMENT OF MOVEMENT
Código:___________________________________ Data:___________
I – MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS DE MEMBROS
Escore de
STREAM Habilidade do Paciente
0 → Incapaz de realizar o movimento testado em qualquer amplitude
apreciável (incluindo movimentos em chicote e lentos)
1 →
A) Capaz de realizar apenas parte do movimento e com forte
desvio do padrão normal
B) Capaz de realizar apenas parte do movimento, mas de forma
semelhante ao lado não afetado
C) Capaz de realizar o movimento completo, mas com marcado
desvio do padrão normal
2 → Capaz de completar o movimento de maneira comparável ao lado
não afetado
X → Atividade não testada ( Especificar o por quê – amplitude, dor,
outras razões)
69
II – MOBILIDADE BÁSICA
Escore de
STREAM Habilidade do Paciente
0 → Incapaz de realizar a atividade testada através de qualquer
amplitude, isto é, mínima participação ativa
1 →
A) Capaz de realizar apenas parte da atividade de forma
independente (requer assistência parcial ou estabilização para
completar o movimento), com ou sem ajuda, e com marcante
desvio do padrão normal
B) Capaz de realizar apenas parte da atividade de forma
independente (requer assistência parcial ou estabilização para
completar o movimento), com ou sem ajuda, mas com um padrão
de movimento grosseiramente normal
C) Capaz completar a atividade de forma normal, com ou sem
ajuda, mas com marcante desvio do padrão normal
2 → Capaz de completar a atividade de forma independente com um
padrão de movimento grosseiramente normal, mas requer ajuda
3 → Capaz de completar a atividade de forma independente com um
padrão de movimento grosseiramente normal, sem ajuda
X → Atividade não testada ( Especificar o por quê – amplitude, dor,
outras razões)
70
IIII – REFERÊNCIA PARA MEDIDA
AMPLITUDE DE MOVIMENTO ATIVO
QUALIDADE DO MOVIMENTO NENHUM PARCIAL COMPLETO Grande desvio 0 1a 1c Grosseiramente normal 0 1a 2(3)
ITENS AVALIADOS
POSIÇÃO DO TESTE
SUBESCALA MOVIMENTOS AVALIADOS PONTUAÇÃO
DEITADO S Protração da escápula S Extensão de cotovelo I Flexão do quadril M Rolar M Fazer a ponte M De supino para sentado
SENTADO S Encolher os ombros S Tocar o topo da cabeça S Mão no sacro S Elevação total S Supinação/pronação S Fechar a mão S Abrir a mão S Oposição I Flexão do quadril I Extensão do joelho I Flexão do joelho I Dorsiflexão I Flexão plantar I Extensão do joelho e dorsiflexão M De sentado para em pé
EM PÉ I Abdução do quadril I Flexão do joelho I Dorsiflexão M Mantendo-se em pé M Passo a passo M Três passos para trás M Três passos com o lado afetado M Andar 10 m M Descer 3 escadas
S - Extremidade Superior; I – Extremidade Inferior; M – Mobilidade Básica.
71
APÊNDICES
72
APÊNDICE I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Este é um convite para você participar da pesquisa “Influência do biofeedback no treino
de marcha em esteira com suporte parcial de peso de sujeitos hemiparéticos”, que é coordenada
por Ana Carolina de Azevedo Lima Brasileiro. Sua participação é voluntária, o que significa que
você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga
nenhum prejuízo ou penalidade.
Essa pesquisa se propõe a fazer uma avaliação do efeito imediato do treino de marcha em
esteira associado a um recurso conhecido como biofeedback, que se caracteriza por oferecer
estímulo visual ou auditivo na tentativa de facilitar sua marcha. Caso decida aceitar o convite,
você será submetido(a) a alguns procedimentos, como descritos abaixo.
Inicialmente será realizada uma avaliação através de fichas, questionários e filmagem
para a análise da marcha. Em seguida será realizado o protocolo de treinamento uma única vez
no Laboratório de Marcha do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, podendo você participar de um dos três grupos da pesquisa, o que será
definido por sorteio simples. Os participantes que ficarem no grupo controle caminharão em
uma esteira elétrica com suporte parcial do seu peso por um período de 20 minutos, podendo ter
um intervalo de descanso. Os que ficarem no grupo experimental 1 farão a caminhada na esteira
associada ao estímulo de pistas visuais, que serão dadas na própria esteira. E os que ficarem no
grupo experimental 2 farão a caminhada na esteira associada ao estímulo de pistas auditivas,
dadas por um metrônomo, aparelho que emite sons em intervalos determinados. Caso seja
demonstrado no fim da pesquisa um benefício de um grupo em relação ao outro, fica assegurado
a realização deste treino nos outros dois grupos.
Os procedimentos da pesquisa serão feitos com toda a segurança necessária para
minimizar as possibilidades de riscos. Durante a coleta será realizada monitorização de sua
pressão arterial e de sua frequência cardíaca, de modo a interromper o tratamento caso
apresente alguma alteração. Além disso, durante o treino de marcha na esteira haverá uma cinta
protetora que lhe dará estabilidade e um fisioterapeuta ao lado para qualquer eventualidade.
Ainda assim, caso aconteça algum dano, você terá o seu tratamento e acompanhamento
assegurado pela equipe de pesquisadores. Essa pesquisa lhe trará informações importantes sobre
os dados e os parâmetros da sua marcha e da sua função motora, já que você passará por uma
minuciosa avaliação usando sistemas modernos de captação de imagens. Além disso, esse
73
estudo trará respostas no que se refere ao efeito dessa intervenção, podendo gerar um benefício
coletivo, direcionando uma forma mais eficiente do tratamento.
Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em
nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será
feita de forma a não identificar os voluntários.
Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, você será
ressarcido, caso solicite. Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente
decorrente desta pesquisa, você terá direito a indenização.
Em caso de dúvidas favor entrar em contato com a pesquisadora responsável através do
endereço citado ou por telefone/e-mail. Ana Carolina de Azevedo Lima Brasileiro: Avenida
Jaguarari, 5250 Bloco A, Apt 801 - Natal/RN CONTATO: tel. 3234-9050/ 9493-3937; e-mail:
Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em
Pesquisa da UFRN pelo telefone (84) 3215-3135.
Eu,_________________________________________________, CPF_____________,
RG_____________, após leitura deste documento, declaro que compreendi os objetivos desta
pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e a garantia de
confidencialidade e esclarecimentos sempre que desejar. Diante disso, expresso minha
concordância em participar voluntariamente desse estudo.
Natal, ______ de __________________ de 2010
___________________________________________
Assinatura ou impressão datiloscópica do voluntário
___________________________________________
Ana Raquel Rodrigues Lindquist
___________________________________________
Ana Carolina de Azevedo Lima Brasileiro
74
APÊNDICE II
FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICA
Código:___________________________________ Data:___________
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: _______________________________________________________________
Idade: _________ Data de Nascimento:___________ Sexo : F ( ) M ( )
Endereço: ____________________________________________ Tel.:____________
Grau de Instrução: _ Estado Civil: ___________________________
Data de Avaliação: _____________
2. DADOS CLÍNICOS REFERENTES Á PATOLOGIA
AVE: ( ) Isquêmico ( ) Hemorrágico
Lado da lesão: ( ) Direito ( ) Esquerdo
Área cerebral atingida: _________________________
Tempo de lesão: ______________________________
Laudo da Tomografia Computadorizada:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Fatores de risco presentes:
( ) Hipertensão ( ) Tabagismo ( ) Diabetes Mellitus
( ) Obesidade ( ) Doença cardíaca ( ) Outros _________________
Medicação controlada: Sim ( ) Não ( ) Qual (is) _____________________________
____________________________________________________________________
Idade na ocasião da lesão: _______ Tempo de seqüela: __________________