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Rio de Janeiro, ano XXI, fevereiro de 2016, nº 200
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – Estadual Rio de Janeiro (SOBED-RJ)Rua da Lapa, n° 120, salas 309 a 311, Lapa, Rio de Janeiro, RJ. CEP: 20021-180
Telefones: (21) 2507-1243 | Fax: (21) 3852-7711 | www.sobedrj.com.br | [email protected]ÓRGÃO INFORMATIVO SOBED-RJ Edição mensal
BO LET IMinformativo
O X Simpósio Internacional de Endoscopia Digestiva da SOBED, que será
realizado em Campo Grande (MS), traz a oportunidade para os médicos
interessados no concurso para obtenção do Título de Especialista em
Endoscopia e/ou Certificado de Área de Atuação em Endoscopia Digestiva.
A prova de conhecimentos teóricos e interpretativos sobre imagens,
filmes e radiografias endoscópicas, sobre temas de gastroenterologia (clínica e
cirúrgica) e endoscopia digestiva: diagnóstica e terapêutica, nas áreas de EDA,
colonoscopia, CPRE, enteroscopia e ecoendoscopia, e assuntos relacionados à
Abertas inscrições para concurso de Título de Especialista em Endoscopia
ANVISA e CFM, será aplicada em 6 de maio.
Acesse o .edital para Título de Especialista em Endoscopia
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NOTÍCIAS
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ÍNDICE
2
BOLETIM SOBED-RJ, ano XXI, fevereiro de 2016, nº 200
GESTÃO 2014 - 2016
presidente RONALDO TAAM
vice-presidente LUIZ ARMANDO RODRIGUES VELLOSO
1ª secretária LILIAN MACHADO SILVA
2ª secretária PAULA PERUZZI ELIA
1º tesoureiro FLAVIO ABBY
2º tesoureiro JOÃO CARLOS DE ALMEIDA SOARES
PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA Dr. Ronaldo Taam
página 1 NOTÍCIAS
página 3 PAPEL DA TÉCNICA DE BIÓPSIA A FRIO NA RETORADA DE PÓLIPOSDIMINUTOS/PEQUENOS: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE
página 8 RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIA
adversas à participação dos patrocinadores, esta gestão trabalha com o repasse das anuidades como a principal fonte.
Aproveitamos a oportunidade para agradecer, de público, o Dr.Celso Ardengh, tesoureiro da SOBED Nacional, pela
agilidade na transferência dos valores das anuidades.
Em Assembleia Geral Extraordinária, realizada em dezembro último, foi aprovada a possibilidade de venda da
sede da Lapa para a compra de uma nova sala. Mesmo considerando a importância histórica da compra da atual sede, na
gestão da Dra Maria das Graças Dias, os custos do conjunto de três salas se sobrepõem às necessidades atuais. Ainda
visando a uma redução dos gastos, será compartilhado um espaço com o recém criado capítulo Rio de Janeiro do Colégio
Brasileiro de Cirurgia Digestiva.
Em relação à Saúde Suplementar, após longas discussões sobre os aspectos de contratualização, a Câmara Técnica
do CREMERJ reassumiu o papel de negociador junto aos planos/seguros de saúde. Há uma programação de convites para
duas operadoras por mês comparecerem ao CREMERJ para discussão dos índices de reajustes. Os sócios serão
devidamente informados conforme cada acordo realizado.
Por fim, lembramos que as nossas reuniões científicas mensais recomeçarão em março, no auditório da Casa de
Saúde São José. Data e local estão bem sedimentados: primeira segunda-feira do mês e nas excelentes instalações desta
renomada Casa de Saúde. Esperamos contar com um bom número de participantes para que a troca de conhecimento
seja intensa. Participem!
página 7 PRÓXIMOS EVENTOS
página 2 PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA
O cenário de recessão econômica se estenderá, segundo os analistas, ao longo deste ano
e ocasionará uma retração ainda maior na participação de patrocinadores em nossa sociedade.
Em diversa oportunidades, aqui no nosso boletim e nas sessões científicas mensais, invocamos os
colegas a uma participação societária e atualização das anuidades. O número de inadimplentes
está relativamente alto entre os sócios titulares e, como esperado, bastante elevado entre os
aspirantes. O objetivo é a própria sobrevivência da SOBED nos moldes como todos desejamos.
O planejamento para a programação científica e os aspectos administrativos da
sociedade dependem obviamente dos recursos orçamentários. Pelas condições econômicas
página 6 CASO CLÍNICO DO MÊS
3
www.sobedrj.com.br
A colonoscopia se tornou o método de escolha
no rastreio de neoplasia colorretal, a qual já é a
segunda causa de morte por câncer nos Estados
Unidos. A polipectomia durante a colono se tornou
efetiva na interrupção da sequência adenoma-
carcinoma, prevenindo, então, o desenvolvimento
de câncer colorretal. Mais de 70% dos pólipos
encontrados são diminutos/pequenos, o que tornou
a retirada deste tipo de pólipo o dia-a-dia do
colonoscopista.
Uma nova abordagem proposta para a
ret irada dos pól ipos diminutos/pequenos é a
estratégia de “predizer, ressecar e descartar”, na
qual NBI e guia óptico são usados para avaliar a
histologia do pólipo e, por conseguinte, definir o
intervalo entre as colonoscopias. Esta estratégia tem
se mostrado segura e custo-efetiva. Todavia, ela se
baseia na pressuposição de que todos os pólipos
n e o p l á s i c o s d i m i n u t o s / p e q u e n o s s ã o
completamente ressecados. Devido a isto, o método
escolhido para a ressecção dos pólipos tem sido um
desafio para o colonoscopista.
E x i s t e u m a v a r i e d a d e d e t é c n i c a s d e
polipectomia disponíveis para a retirada de pólipos
diminutos/pequenos e, a escolha da técnica a ser
empregada é baseada o tamanho do pólipo e na
preferência do médico. Em uma pesquisa com 285
gastroenterologistas americanos, feita em 2002 e
2003, a técnica de polipectomia mais utilizada foi a
biópsia com fórcipe a frio ´para pólipos de 1 a 3 mm
(50%), alça diatérmica para pólipos de 4 a 6 mm (31%)
e de 7 a 9 mm (80%). U estudo mais recente, de 2011,
com gastroenterologistas israelenses, mostrou
resultados semelhantes, com a biópsia sendo o
método de escolha para pólipos de 1 a 3 mm (76%),
tanto o fórcipe quente quanto a alça diatérmica para
pólipos de 4 a 6 mm (30 25%) e alça diatérmica para
pólipos de 7 a 9 mm (86%). Polipectomia a frio com
fórcipe (PFF) é fácil de fazer, não requer o uso de
e l e t r o c a u t é r i o e a j u d a a r e m o v e r p ó l i p o s
diminutos/pequenos que seriam difíceis de laçar
com a alça. Todavia, há dados de elevado índice de
ressecção histológica incompleta com a PFF, após o
que foi visivelmente considerado uma ressecção
completa.
Diversos estudos avaliara a eficiência da PFF
de pólipos diminutos/pequenos comparada com a
biopsia com fórcipe jumbo (BFJ) e com alça a frio,
tendo resultados variáveis. O objetivo primário
deste estudo foi comparar o índice de ressecção
h i s t o l ó g i c a c o m p l e t a d e p ó l i p o s
diminutos/pequenos retirados por PFF versus outras
técnicas, bem como comparar o tempo de exame e a
taxa de complicações.
MÉTODO
Critério de eligibilidade
N ó s i n c l u í m o s t o d o s o s e s t u d o s
ra n d o m i za d o s c o n t ro l a d o s q u e l e va ra m e m
consideração o índice de remissão histológica para
pólipos ≤ 7 mm de tamanho. Os estudos selecionados
deveriam incluir um grupo de pólipos ressecado por
PFF e outro grupo de pólipos retirado por qualquer
outro método (alça a frio, com fórcep jumbo). Foram
excluídos estudos prospectivos que tinham apenas
um braço, não incluíam biópsias a frio em um dos
braços ou não contemplavam nosso desfecho
primário. Nosso desfecho primário era o índice de
erradicação histológica incompleta. Desfechos
secundários incluíram o tempo total de exame e
eventos adversos.
Estratégia de pesquisa
Em março de 2015, procuramos nos seguintes
bancos de dados eletrônicos: Medline, EMBASE e ISI
usando como termos chave “pólipos colônicos”,
“ p ó l i p o co l ô m i co ” e “ p o l i p e c to i a ”. Ta m b é m
revisamos todos os abstracts de reuniões científicas
n a c i o n a i s ( e x : A m e r i c a n C o l l e g e o f
Gastroenterology; Digestive Disease Week) e todos
a s r e f e r ê n c i a s i n d i c a d a s c o m o “ a r t i g o s
relacionados” pelo Pubmed.
RESULTADOS
Estudos selecionados
A figura 1 mostra o diagrama do fluxo de
PAPEL DA TÉCNICA DE BIÓPSIA A FRIO NA RETORADA DE PÓLIPOS DIMINUTOS/PEQUENOS: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE
Raad, Dany MD, et al. Role of the cold biopsy technique in diminutive and small colonic polyp removal: a systematic review and meta-analysis. Gastronintestinal Endoscopy, v.83, n.3, p.508-514, 2016
BOLETIM SOBED-RJ, ano XXI, fevereiro de 2016, nº 200
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estudos. Das 3.777 citações identificadas, nós
incluímos, inicialmente, 6 estudos e, em seguida,
excluímos um estudo que comparaca PFF com a
técnica de coagulação com probe bipolar porque
esta técnica não é relevante para a prática clínica da
atualidade. Os 5 estudos incluídos têm um total de
668 pacientes e 721 pólipos. Todos os estudos têm a
PFF como um dos métodos empregados. Três
estudos comparam PFF com polipectomia com alça a
frio e dois comparam PFF com polipectomia por
jumbo fórcep. Os estudos forma conduzidos nos
seguintes países: Estados Unidos (n = 2); Turquia (n =
1) e Coréia (n = 2).
Qualidade metodológica dos estudos incluídos
Todos os estudos foram randomizados
controlados e os métodos de randomização foram
descritos em três estudos e a ocultação de alocação
em apenas um estudo. Houve uniformidade na
estimativa do tamanho dos pólipos, tendo sido
usada a pinça de biópsia a frio para tal. O índice de
erradicação histológica era aferido por amostras de
biópsias do topo dos pólipos ressecados ou por
ressecção endoscópica de mucosa do sít io da
p o l i p e c t o m i a . O s a c h a d o s d o s e s t u d o s s ã o
consistentes e podem ser generalizados se um
endoscopista realizar todas as polipectomias ou se
vários endoscopistas as fizerem.
Índice de erradicação histológica incompleta
Todos os 5 estudos expuseram o índice de
erradicação histológica. A remoção incompleta do
pólipo foi significativamente menor quando era
usada a alça a frio/ biópsia com fórcep jumbo (BFJ)
comparadas à biópsia a frio (risco relativo, .40;
intervalo de confiança 95%), com pouca ou nenhuma
heterogeneidade. A qualidade de evidência geral foi
tida como moderada devido ao risco de viés. A
análise de um subgrupo mostrou que o índice de
erradicação incompleta foi menor no grupo da
ressecção com alça a frio quando comparado ao
grupo da biópsia a frio (RR, .21; 95%), com pouca ou
nenhuma heterogeneidade. A aná l i se de um
segundo subgrupo mostrou um menor índice de
e r ra d i c a ç ã o h i s t o l ó g i c a i n c o m p l e ta q u a n d o
comparamos a polipectomia com fórcipe jumbo à
polipectomia com fórcip a frio, porém esta diferença
não foi estatisticamente significativa (RR, .48; 95%),
com alguma heterogeneidade.
4
Tempo total do procedimento
Somente dois estudos registraram o tempo do
procedimento. O tempo total do procedimento para
a remoção de pólipos com alça a frio/PFJ foi 2,66
minutos mais curto do que quando usada a técnica de
biópsia a frio (95% IC, - 5.14 a -.18). O nível de
evidência foi baixo devido ao r isco de viés e
imprecisão.
Eventos adversos
Os dois estudos usando o fórcepe jumbo
re p o r ta ra m u m to ta l d e 5 eve nto s a d ve rs o s
relacionados à polipectommia e os 3 usando alça a
frio não tiveram eventos adversos. Houve dois casos
de sangramento com a PFF, comparados a 5 episódios
de sagramento com o fórcipe jumbo. Somente um
p a c i e n t e p r e c i s o u d e e s c l e r o t e r a p i a p a r a
hemostasia (grupo do fórcipe jumbo), todos os
demais pacientes tiveram sangramentos menores,
que não necesstaram de intervenção. Houve um
episódio de dessaturação no grupo da PFJ. Não houve
perfurações em nenhum dos grupos.
DISCUSSÃO
Nós realizamos uma revisão sistemática da
literatura em relação aos métodos utilizados para
remoção de pól ipos colorretais diminutos ou
pequenos. Comparados à biópsia a frio, diferentes
métodos como a alça a frio e a biópsia jumbo forma
associados a taxas inferiores em 60% de ressecção
incompleta. Isso significa que a cada 1000 pólipos
removidos pela biópai a frio, quase 190 foram
incompletas e i sso pode ser reduz ido com a
introdução de outros métodos. Analisando outro
subgrupo, o uso da alça a frio sozinha foi associado a
um índice 79% menor de remoção incompleta e o
método BFJ foi associado a um índice 52% inferior.
Há uma série de vantagens no uso da pinça de
biópsia a frio, sendo uma técnica amplamente
u t i l i za d a p o r e n d o s c o p i s t a s p a ra re m o ç õ e s
pequenas. É uma método amplamente disponível,
simples, de baixo custo e associado a uma taxa
elevada de retirada de pólipos. Entretanto, a grande
i n c i d ê n c i a d e r e m o ç ã o i n c o m p l e t a t o r n a
questionável seu uso mesmo para pólipos pequenos
e diminutos. Por exemplo, num estudo prospectivo,
Efthymiou et al reportou que apenas 39% dos pólipos
pequenos forma completamente ressecados,
comprometendo 62% dos adenomas. Em outro
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estudo, nem o tamanho do pólipo (<3mm vs >3mm) e
o número de biópsias (< 2 vs > 2) não forma preditores
de uma ressecção completa. Razões teóricas para
ressecções incompletas incluem a hemorragia e
edema secundários a cada biópsia, o que pode
prejudicar a análise do endoscopista.
Outras técnicas, contudo, estão ganhando
popularidade na remoção de pólipos pequenos e
diminutos. Por exemplo, a alça a frio tem a vantagem
técnica de englobar 2 a 3mm de mucosa normal em
torno da base do pólipo, o que resulta em uma
co m p l eta re s s e c çã o e m b l o co, e l i m i n a n d o a
p r e o c u p a ç ã o c o m p ó l i o r e s i d u a l . A g r a n d e
desvantagem dessa técnica é a perda da amostra,
especialmente se o tecido estiver misturado a fezes e
sangue. Entretanto, nas mãos de endoscopistas
experientes , o sucesso da recuperação chega a 99%.
A técnica utilizando alça a frio teve as menores taxas
de remoção incompleta quando comparadas à
biópsia, tornado-a uma técnica atrativa.
A biópsia com fórceps jumbo é uma outra
técnica que vem ganhando popularidade. De forma
semelhante à biópsia a frio, a biópsia jumbo oferece a
va nta ge m a d i c i o n a l d e u m a a b e r t u ra m a i o r,
permitindo ressecar completamente com menos
tentativas. Draganov et al demonstrou que é possível
ressecar completamente o pólipo em 78,8% dos
casos com a biópsia jumbo, comparado aos 50,7%
c o m a b i ó p s i a a f r i o . O u t r o s d o i s e s t u d o s
demonstraram que o uso da biópsia jumbo fora
associado a uma redução de 52% de remoções
incompletas quando comparadas à biópsia a frio.
Embora esse método pareça subótimo quando
comparado à alça de polipectomia, ainda assim é
associado a melhores índices de ressecção completa
do que a alça a frio. Mais estudos são necessários
para definir o método de escolha para ressecção de
pólipos pequenos e diminutos.
O ta m a n h o e a l o ca l i za çã o d o p ó l i p o s
permacem como os fatores mais importantes para a
escolha da técnica de polipectomia a ser empregada.
Por exemplo, um pólipo maior que 4,0mm é um fator
preditor independente de ressecção incompleta,
segundo estudo feito por Lee et al . De forma
semelhante, Kim et al demonstraram que, para
pólipos adenomatosos entre 5 e 7mm, a taxa de
ressecção ocmpleta for amaior com a alça do que com
PFF; não forma encontradas diferenças para pólipos
de 4,0mm ou menores. Além disso, a localização do
pólipo, em relação à posição do colonoscópio, pode
levar o endoscopista a escolher a biópsia ao invés da
alça de polipectomia, em virtude de uma possível
dificuldade maior em seu uso. Nesse caso, a biópsia
jumbo é uma melhor escolha em relação às pinças
tradicionais.
N o s s o e st u d o d e m o n st ro u q u e o u t ro s
métodos para polipectomia podem levar menos
te m p o p a ra s u a exe c u çã o ; e nt reta nto, e s s e
resultados devem ser interpretados com cuidado, já
que o nível de evidência fora baixo. Além disso, a
evidência para verificar uma diferença da duração do
procedimento entre os métodos é insuficiente. PFF
fora associada a efeitos adversos desprezíveis, como
hemorragia pós-polipectomia, quando comparada a
outros métodos. Entretanto, como os estudos
reportaram uma ba ixa inc idênc ia de efe i tos
adversos, eles não podem ser levados em conta na
decisão ou não de um método.
E m co n c l u s ã o, e s s e e st u d o e n co nt ro u
ev i d ê n c i a d e m o d e ra d a q u a l i d a d e d e q u e a
polipectomia com alça a frio ou a biópsia jumbo
reduzem o risco de ressecção incompleta de pólipos
pequenos e diminutos em 60% quando comparada
com a PFF, sem aumentar o tempo de procedimento.
Essa é a primeira meta-análise que nós conhecemos
que comparou técnicas de pol ipectomia para
p ó l i p o s p e q u e n o s e d i m i n u t o s . E s t u d o s
randomizados são necessários para confirmar esses
achados.
TRADUZIDO DO ORIGINAL EM INGLÊS POR
PRISCILA POLLO, RODRIGO DIAS, VIVIANE
FITTIPALDI, YOLANDA FAIA
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CASO CLÍNICO DO MÊSDr. Ronaldo Taam
Paciente de 27 anos, feminino, há 1 ano com episódios de dor epigástrica tipo “aperto”, média
intensidade, duração com cerca de 30-60 minutos, na maioria das vezes apresentando melhora espontânea, sem
irradiação, com fatores desencadeantes e agravantes relacionados com jejum, refrigerantes e frituras. Nega
pirose, refluxo, perda ponderal, sinais de hemorragia digestiva, alterações do hábito intestinal, uso de AINE. Fez
uso de IBP (Omeprazol 20 mg) e obteve melhora.
Indicada realização de EDA pelo quadro intermitente.
HISTOPATOLOGIA:
Os cortes histológicos exibem fragmentos da mucosa duodenal com vilosidades moderadamente
encurtadas e reduzidas em número, além de aumento de celularidade do córion às custas de células
inflamatórias predominantemente mononucleares (linfócitos e plasmócitos). Observam-se focos de
permeação epitelial por linfócitos e sinais de regeneração (hiperplasia). Ausência de elementos parasitários.
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• Aspectos endoscópicos da doença celíaca:
Redução ou perda das válvulas coniventes;
Irregularidades na superfície das pregas;
Padrão mosaico de mucosa;
Visualização do padrão vascular no intestino delgado.
• Conduta endoscópica:
Biópsias de duodeno (1 a 2 de bulbo e pelo menos 4 de porções mais
distais).CLIQUE E VEJA O VÍDEO
ALGORITMO DE TESTES DIAGNÓSTICOS
Am J Gastroenterol 2013; 108:656–676; doi:10.1038/ajg.2013.79; published online 23 April 2013
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PRÓXIMOS EVENTOS
7-9ABR
XXVII Jornada Paulista de Atualização em Doenças DigestivasAcontece entre os dias 7 e 9 (quinta-feira a Sábado), em Ribeirão Preto (SP). Associado SOBED quite conta com 20% de descontoINFORMAÇÕES www.jopaddi.com.br
7-9ABR
SPAD – Semana Paulista do Aparelho DigestivoSerá realizado entre os dias 7 e 9 (quinta-feira a Sábado), em São Paulo, capital.INFORMAÇÕES www.spad2016.com.br
21-23ABR
DIGESUL 2016 – Congresso Sulbrasileiro de Doenças DigestivasOcorre entre os dias 21 e 23 (quinta-feira a Sábado), em Florianópolis (SC).INFORMAÇÕES www.digesul.com.br
5-7MAI
X Simpósio Internacional de Endoscopia DigestivaSerá realizado entre os dias 5 e 7 (quinta-feira a sábado) em Campo Grande (MS).INFORMAÇÕES www.simposiodasobed2016.com.br
11-14MAI
13º Congresso Brasileiro de VideocirurgiaAcontece entre os dias 11 e 14 (quarta-feira a Sábado), em São Paulo, capital.INFORMAÇÕES www.sobracil.org.br/congresso2016
19-21MAI
7º Simpósio Internacional de Atualização em Câncer GastrointestinalSerá realizado entre os dias 19 e 21 (quinta-feira a Sábado), no Tivoli Ecoresort, na Bahia.INFORMAÇÕES www.abmeventos.org.br
21-24MAI
Digestive Disease Week (DDW 2016)O DDW 2016 será realizado em San Diego, na Califórnia (EUA), entre os dias 21 e 24 de maio.INFORMAÇÕES www.ddw.org
29-30JUL
Curso Avançado de Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada e EcoendoscopiaAcontece nos dias 29 e 30 (sexta-feira e Sábado), no IRCAD América Latina, em Barretos (SP).INFORMAÇÕES www.migre.me/sRpyD
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PATROCINADORES
RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIACREDENCIAMENTO PELO MEC NO RIO DE JANEIRO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIOGAFFRÉE E GUINLE
INSTITUTO NACIONALDO CÂNCER (INCA)
ENDEREÇORua Mariz e Barros, 775, Tijuca, Rio de
Janeiro, RJ. CEP - 20270-004.
CONTATOS(21) [email protected]
RESPONSÁVEISLuis Gustavo PérisséRonaldo Taam
ENDEREÇOPraça Cruz Vermelha, 23, Centro, Rio de
Janeiro, RJ. CEP: 20230-130
CONTATOS(21) 3207-1000www.inca.gov.br
RESPONSÁVEISGustavo Francisco de Souza e MelloAlexandre Dias Pelosi
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