informe caso 2
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CUIDANDO A PERSONAS CON EPOC
Seminarios 4 y 5
1
ÍNDICE
1. Concepto…………………………………………………………………………...............2
2. Epidemiología………………………………………………………………………….2 – 4
3. Efectos de la enfermedad……………………………………………………………....4 – 5
4. Marcadores y factores de riesgo…………………………………………………….…5 – 7
5. Acciones del tabaco como factor de riesgo…………………………………………….….7
6. Manifestaciones (signos y síntomas)…………………………………………………..7 – 8
7. Curso habitual de la enfermedad……………………………………………………....8 – 9
8. Señales de alerta. Identificación…………………………………………………….……..9
9. Complicaciones más frecuentes………………………………………………………..…10
10. Medidas de prevención y control……………………………………………………10 – 12
11. Recursos comunitarios (GAM)…………………………………………………………...12
12. NANDA, NOC y NIC……………………………………………………………….12 – 18
13. Seleccionar, organizar y ofrecer a la persona atendida la información que estas necesitas o
las fuentes de donde obtenerlas para mejorar sus condiciones de salud………….....18 – 21
14. Proceso Asistencial Integrado EPOC:
14.1. Definición, límites de entrada, finales y marginales. Observaciones…....21 – 23
14.2. Principales intervenciones en las que participa la enfermera en los diferentes
niveles de atención……………………………………………………………...24 – 26
14.3. Revisión de las representaciones gráficas……………………………….27 – 28
15. Bibliografía………………………………………………………………………….28 – 30
16. Autores……………………………………………………………………………………31
2
1. CONCEPTO
La EPOC se define como una enfermedad respiratoria caracterizada por una limitación al flujo
aéreo que no es totalmente reversible, causado por la bronquitis crónica y el enfisema. Esta
limitación del flujo aéreo se suele manifestar en forma de disnea y, por lo general, es progresiva.
La limitación al flujo aéreo se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones
a partículas nocivas y gases, principalmente derivados del humo del tabaco, que pueden
producir otros síntomas como tos crónica acompañada o no de expectoración. La EPOC se
caracteriza también por la presencia de exacerbaciones y por la frecuente presencia de
comorbilidades que pueden contribuir a la gravedad en algunos pacientes.1, 2
2. EPIDEMIOLOGÍA
Puntos clave sobre la prevalencia de EPOC en España
La prevalencia de EPOC en los adultos de 40-80 años en España se estima del 10,2% (15,1%
en varones y 5,7% en mujeres), aunque varía ampliamente según áreas geográficas.
La prevalencia de EPOC incrementa debido al envejecimiento de la población y, sobre todo, al
aumento de la prevalencia entre la población femenina fumadora.
Existe un alto grado de infradiagnóstico de la EPOC.
Se aprecia una reducción del infratratamiento de la EPOC.
La O.M.S. estima que actualmente existen 210 millones de personas en el mundo que padecen
EPOC.
En España, hasta hace poco, el único estudio de prevalencia de EPOC y ámbito nacional
disponible era el estudio IBERPOC, realizado en 1997 para medir la prevalencia y variación de
la distribución de la EPOC en siete zonas geográficas: Burgos, Cáceres, Madrid (La Paz),
Manlleu (Barcelona), Oviedo, Sevilla y Vizcaya.
Recientemente, ya se dispone de nuevos datos de la distribución actual de la EPOC en España,
por el estudio EPI-SCAN. Las áreas participantes fueron Barcelona, Burgos, Córdoba, Huesca,
Madrid, Oviedo, Sevilla, Requena (Valencia), Vic (Barcelona) y Vigo (Pontevedra). La
prevalencia actual de EPOC en la población de 40 a 80 años fue del 10,2% (15,1% en varones
y 5,7 % en mujeres). Comparado con el estudio IBERPOC, el infradiagnóstico de EPOC en
España se redujo solo levemente del 78% al 73%, aunque sí se apreció una gran reducción del
infratratamiento de la EPOC en España dentro de este marco de 10 años, del 81% al 54%.
3
Actualmente y según EPI-SCAN, se estima que 2.185.764 españoles padecen EPOC de entre
los 21,4 millones con edad entre 40 y 80 años. Por sexos, las cifras corresponden a 1.571,868
hombres y 628,102 mujeres. Y ya que el 73% aún no están diagnosticados, puede decirse que
más de 1.595,000 españoles aún no lo saben y por tanto no reciben ningún tratamiento para su
EPOC.2
El número de mujeres con EPOC está en aumento sube el consumo de cigarrillos en el sexo
femenino.
La EPOC es actualmente la cuarta causa de muerte en el mundo y la OMS estima que será la
tercera en el año 2030.
En sujetos de edad menor de 65 años, la EPOC ocupa la segunda posición por detrás de las
cardiopatías como causa de incapacidad.
Más de la mitad de pacientes con EPOC morirán en los 10 años a partir de su diagnóstico.1
La tasa de mortalidad de la EPOC continúa aumentando en hombres afroamericanos e indios
americanos y en mujeres pertenecientes a todos los grupos étnicos, mientras que se encuentra
estabilizada en caucásicos, hispanos y asiáticos.3
En el año 2008 en España, las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores
representaron la cuarta causa de muerte también (responsables del 11,4% del total de
defunciones), después del cáncer (26,1%), las enfermedades del corazón (20,8%) y las
enfermedades cerebrovasculares (18,2%).
La tasa de mortalidad por EPOC por 100.000 habitantes, ajustada por población mundial, en el
año 2008 fue de 449,22 en hombres y 238,47 en mujeres.
La mortalidad por EPOC en España, comparando las tasas ajustadas por población mundial,
muestra una tendencia a la disminución durante la última década, tanto en hombres como en
mujeres (figura 4.1).
4
3. EFECTOS DE LA ENFERMEDAD
A nivel individual la EPOC tiene una serie de consecuencia negativas para quien la padece, la
disnea en las primeras fases de la enfermedad solo aparece como consecuencia del ejercicio
físico intenso pero conforme avanza la enfermedad esta se torna más intensa hasta aparecer con
actividad ligera llegando esto a impedir al paciente la realización de las actividades de su vida
diaria. En el enfisema pulmonar avanzado la disnea puede llegar a ser intensa incluso durante
el reposo dificultando el sueño del paciente e interfiriendo por tanto en su descanso. La propia
disnea, aun es sus primeros estadios, al impedir que el paciente realice actividad física de cierta
intensidad; siendo esta intensidad permitida cada vez menor con el progreso de la enfermedad,
puede derivar en el deterioro del estado físico del paciente. El paciente a menudo es delgado
pudiendo presentar carencias nutricionales, esto se debe a que al comer siente que le falta el
aire, sobre todo si la disnea llega a ser intensa en reposo.
Otra de las manifestaciones de la bronquitis crónica es una tos productiva de abundante esputo
denso y tenaz, esto favorece la aparición de infecciones del tracto respiratorio, esto trae
consecuencias a los 3 niveles: a nivel individual estas infecciones conllevaran incapacidad para
realizar sus actividades diarias con normalidad, influirá en la actividad social e impedirán acudir
al puesto de trabajo; a nivel familiar afectará a la dinámica de la familia al encontrarse el
paciente en una agudización de la enfermedad y los demás miembros estarán expuestos a
contagiarse de la infección; y por último a nivel comunitario supondrá un coste debido a las
Tomado de: Guía de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud
5
ausencias laborales además del coste sanitario por la antibioterapia y tratamiento necesario o
incluso la hospitalización si fuera necesaria3. Tanto la disnea como el deterioro del estado físico
pueden hacer que el paciente tenga problemas a nivel familiar, si tiene familiares a su cargo,
hijos pequeños o es el cuidador principal de otro enfermo esto puede impedirle ocuparse de
ellos. También puede ocurrir que la vivienda no esté habilitada, si por ejemplo el paciente vive
en un piso sin ascensor la disnea le dificultaría el acceso pues subir las escaleras le podría
suponer un gran esfuerzo, esto mismo ocurriría si la vivienda tiene dos o más plantas. Una
importante repercusión familiar son las relaciones sexuales no satisfactorias, esto puede deberse
a la disnea y la falta de actividad física; a su misma vez esto afecta al paciente de forma
individual al sentirse culpable y angustiado4.
En cuanto a los efectos comunitarios la EPOC ocupa la segunda posición por detrás de las
cardiopatías como causa de incapacidad y da lugar a unos 250 millones de horas perdidas de
trabajo cada año1. En España el coste anual estimado de la EPOC en España equivale al 2% del
presupuesto del Ministerio de Sanidad o el 0.25% de Producto Interior Bruto (PIB). La
asistencia hospitalaria es el coste más elevado de la EPOC (41% del coste total), seguido del
tratamiento farmacológico (37%). El coste por paciente es de 1.752 euros al año. El coste de la
APOC grave por persona fue más de 3 veces el coste de la EPOC moderada y más de 7 veces
el coste de la EPOC leve5.
4. MARCADORES Y FACTORES DE RIESGO
Marcadores de riesgo:
Déficit de alfa-1-antitripsina: Los personas con déficit homocigótico de alfa-1-
antitripsina tienen un riesgo superior al 80% de EPOC. Debe sospecharse esta causa
especialmente en pacientes jóvenes, sobre todo si no son fumadores.
Hiperreactividad bronquial: la hiperreactividad bronquial se ha relacionado con un
incremento del riesgo de padecer EPOC, ya que estas personas tienen un aumento de
obstrucción pulmonar.
Crecimiento pulmonar: Las personas con un desarrollo pulmonar incompleto tienen una
función pulmonar máxima reducida, y por tanto, tiene mayor riesgo de padecer la
EPOC. Las alteraciones en el crecimiento pulmonar están influenciadas por sucesos
durante la gestación, el peso al nacer y con exposiciones diversas durante la infancia.
6
Edad: La prevalencia e incidencia de la EPOC aumentan con la edad, pero esta relación
se debe a que el envejecimiento produce un aumento de síntomas respiratorios y un
descenso de la función pulmonar.
Antecedentes familiares: En cuanto a los antecedentes familiares de EPOC su papel es
doble, por un lado estarían los factores genéticos o ligados al huésped, y por otro lado
estaría el más que probable tabaquismo pasivo sufrido por los hijos de pacientes con
EPOC y su mayor predisposición a fumar que sería un factor de riesgo.
Factores de riesgo:
Tabaquismo activo: El riesgo se incrementa en función de la cantidad de cigarrillos
fumados, la edad de comienzo y el número de años de tabaquismo y el hecho de seguir
fumando, siendo el humo del tabaco el principal causante de la EPOC. El riesgo de
padecer EPOC es 2.6 a 2.8 veces mayor entre los fumadores.
Tabaquismo pasivo: La exposición pasiva y continuada al humo del tabaco puede
provocar síntomas respiratorios, aumento de enfermedades respiratorias agudas y
empeoramiento de la función pulmonar durante la infancia.
Exposición laboral: los trabajadores en minas de carbón y de oro, los trabajadores de
fundiciones y los expuestos a sílice y polvos vegetales, granos y algodón y los
trabajadores de la industria de productos químicos ven aumentado el riesgo de padecer
EPOC.
Infecciones respiratorias: Las infecciones respiratorias infantiles antes de los 2 años de
edad, con asociación de otros factores, pueden producir daño de vías aéreas y provocar
la aparición de la EPOC en la vida adulta. La tuberculosis pulmonar también se asocia
a la EPOC.
Nutrición: algunos antioxidantes como las vitaminas C y E, los aceites de pescado y el
magnesio pueden proteger frente al desarrollo de la EPOC. La desnutrición es factor de
mal pronóstico en la evolución de esta enfermedad.
Nivel socioeconómico: es más frecuente en las clases sociales más deprimidas,
probablemente porque presentan mayor número de factores de riesgo asociados al
desarrollo de la enfermedad: alcohol, tabaquismo, peor educación sanitaria, infecciones
infantiles más frecuentes y peores condiciones de las viviendas.
Contaminación atmosférica: Existen dos tipos de contaminantes: gases y sólidos. Los
gases son de tres clases: óxidos de azufre, óxidos de nitrógeno y óxidos de carbono. Las
7
partículas sólidas están en suspensión y son fundamentalmente carbón, óxidos de hierro
y partículas orgánicas.
Alcohol: El alcohol se asocia con la EPOC como marcador de riesgo indirecto, dado
que el elevado consumo de alcohol se asocia con fumadores más severos y con una clase
social inferior.2,6
5. ACCIONES DEL TABACO COMO FACTOR DE RIESGO
La EPOC se desarrolla clínicamente significativa en un 15% de los fumadores y un 80-90% de
las muertes por EPOC se relaciona con el hábito de fumar. Cuando se fuman cigarrillos se
inhalan aproximadamente 4000 productos químicos y gaseosos. La nicotina no es un
carcinógeno, pero tiene efectos nocivos directos sobre el tracto respiratorio. El efecto nocivo
del humo causa hiperplasia de las células caliciformes, lo que conduce a la producción de moco.
La hiperplasia reduce el diámetro de la vía aérea y aumenta la dificultad para el aclaramiento
de las secreciones. El hábito de fumar reduce la actividad ciliar y determina la pérdida de células
ciliadas. También produce la dilatación anormal de los espacios distales con destrucción de sus
paredes.
Después de un año de fumar, ya se observan cambios en las pequeñas vías aéreas que van desde
inflamación con edema de la mucosa en las fases precoces y fibrosis peribronquiolar en las
fases avanzadas. Estos cambios pueden revertir si se abandona el hábito especialmente en las
personas jóvenes.2, 6, 7
6. MANIFESTACIONES (SIGNOS Y SÍNTOMAS)
Los primeros síntomas comienzan con tos y expectoración y luego siguen con dificultad para
respirar o disnea.
Los dos síntomas más importantes son:
Disnea: es el síntoma principal. Es la sensación subjetiva de dificultad respiratoria,
falta de aire o ahogo. Aparece en las fases más avanzadas de la enfermedad y se
desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades de la vida diaria (AVD). Es
en síntoma que más preocupa al paciente por su insuficiencia incapacitante de las AVD.8
Según la Clasificación Funcional de New York Heart Association se distinguen 4
grados:
◦ Grado I: Disnea que aparece con esfuerzos superiores a los que representa la
actividad habitual del paciente.
8
◦ Grado II: Disnea que aparece con las actividades habituales del paciente. Fatiga
o ahogo al andar y al aumentar la actividad física, como por ejemplo al subir
escaleras o caminar cuesta arriba.
◦ Grado III: Disnea que aparece con esfuerzos menores de los habituales.
◦ Grado IV: Disnea de reposo. Es aquella que aparece sin realizar ningún esfuerzo.
Poco a poco la persona, sin darse cuenta de que tiene los primeros síntomas de la
enfermedad, deja de hacer aquellas tareas que le suponen esfuerzo y le ocasionan ahogo,
y con el tiempo llegan a suponer un esfuerzo tareas como vestirse y bañarse. Como la
cantidad de oxígeno en la sangre disminuye, y además aumenta la de dióxido de carbono
que no ha podido ser eliminada, se sufren otros síntomas como son la sensación de
agotamiento, falta de concentración, e incluso opresión en el pecho.9
Tos: crónica y productiva, de predominio, generalmente matutino.8
También podemos encontrar:
Esputo: debe observarse el color y la cantidad como signo de exacerbación de la
enfermedad.
Disminución de la tolerancia al ejercicio: aparece en las fases iniciales de la
enfermedad. Se relaciona con el grado de disnea y el deterioro en la calidad de vida
relacionada con la salud.
Pérdida de peso: el 50% de los pacientes con EPOC presentan una pérdida de peso,
que es más evidente en los pacientes graves. La disnea característica limita las ganas
de comer ya que el paciente se asfixia.
Afectación de la calidad de vida: la disnea es un síntoma que influye de forma negativa
en la calidad de vida de los pacientes con EPOC, ya que al ir limitando progresivamente
su actividad física, social, laboral, se afecta su bienestar.
Depresión: la disnea y pérdida de actividad física disminuyen la actividad social y
laboral del paciente, afectando al estado psicológico y socioeconómico, y favoreciendo
el aumento del estrés, la irritabilidad y la depresión.8
7. CURSO HABITUAL DE LA ENFERMEDAD
Estadio I: EPOC leve. Caracterizado por limitación leve del flujo de aire y
generalmente, pero no siempre, tos crónica y aumento de la expectoración. El individuo
puede ignorar que su función pulmonar es anormal.
9
Estadio II: EPOC moderada. Hay mayor limitación del flujo aéreo con progresión de
los síntomas y de las dificultades respiratorias que se manifiesta fundamentalmente
durante el ejercicio. Van al médico a pedir ayuda por la disnea que presenta.
Estadio III: EPOC grave. Hay una importante limitación del flujo aéreo, más disnea,
disminución de la capacidad para el ejercicio y mala calidad de vida.
Estadio IV: EPOC muy grave. Hay limitación del flujo aéreo. Insuficiencia
respiratoria con disminución de la presión parcial de oxígeno pudiendo evolucionar a
cor pulmonale (hipertrofia del ventrículo derecho por hipertensión pulmonar que puede
conducir a insuficiencia cardiaca derecha) presentando ingurgitación yugular y edemas
en los miembros inferiores. Está en riesgo la vida del paciente. Necesitan oxigenoterapia
a domicilio.9
8. SEÑALES DE ALERTA. IDENTIFICACIÓN
A veces incluso con un tratamiento continuo, los síntomas de EPOC pueden empeorar
repentinamente, situación conocida como exacerbación o descompensación. Las
exacerbaciones pueden ser causadas por una infección respiratoria debida a virus y/o bacterias,
por un cambio brusco de las temperaturas, por altos niveles de contaminación del aire o por un
abandono del tratamiento, entre otros factores.
Los signos de alarma de la exacerbación son:10
Mayor dificultad para respirar tanto con la actividad como en reposo.
Sibilancias o sonido silbante en el pecho.
Cambios en el color y la cantidad de moco.
Más moco o más dificultad de expulsar la mucosidad de los pulmones.
Tos más grave o más frecuente (agravamiento de la tos).
Síntomas de resfriado o de gripe, como secreción nasal, dolor de garganta, dolores
musculares, escalofríos, fiebre o sensación de febrícula.
Aparición de hinchazón de las piernas (edemas en los pies).
Aparición de dolor (sobre todo costal)
Otras manifestaciones en casos graves son: taquicardia, taquipnea, intolerancia al ejercicio,
sensación de opresión torácica, somnolencia, malestar general o confusión.11
10
9. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES
o Cor pulmonale: hipertrofia del lado derecho del corazón, con o sin insuficiencia
cardíaca, consecuencia de la hipertensión pulmonar.
o Exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica: Las vías aéreas de los pacientes con
EPOC estable se colonizan con Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae,
que en estos pacientes son relativamente no patógenos. Los factores que alteran la
función normal del sistema mucociliar y, por tanto, frenan o evitan la eliminación de las
partículas, favorecen la posibilidad de una infección aguda. Los microorganismos más
comunes causantes de bronquitis aguda son H. influenzae, M. catarrhalis y S.
pneumoniae.
o Insuficiencia respiratoria aguda: El proceso que más a menudo lleva a la insuficiencia
respiratoria aguda en la EPOC es la infección aguda del tracto respiratorio (normalmente
vírica) o la bronquitis aguda.
o Úlcera péptica y reflujo gastroesofágico: la incidencia de úlcera péptica está aumentada
en las personas con EPOC pero no se sabe el porqué; el reflujo gastroesofágico ocurre
con frecuencia en los pacientes con EPOC y empeora los síntomas respiratorios.
o Neumonía: es una complicación frecuente de la EPOC. Los gérmenes causantes más
comunes son S. pneumoniae, H. influenzae y los virus, y la manifestación más frecuente
es la expectoración purulenta, pudiendo faltar manifestaciones sistémicas como fiebre,
escalofríos y leucocitosis.12
10. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL
Prevención Primaria
Tiene como objetivo promover la educación sanitaria para disminuir y erradicar el hábito
tabáquico, así como fomentar estilos de vida saludable: 2,13
Eliminar el consumo de tabaco: es la acción más importante y efectiva para evitar el
desarrollo de la EPOC
Evitar la contaminación en la industria
Evitar los factores psicosociales
Alimentación, ejercicio, inmunización, hidratación adecuada
Educación Sanitaria
Prevención Secundaria
11
Está orientada al diagnóstico precoz de la EPOC. Se realizará pruebas diagnósticas a personas
mayores de 40 años (sobre todo hombres) con sospecha de EPOC.
Interrogar sobre: tos, expectoración, ruidos respiratorios anormales…
Espirometría forzada: es la prueba que permite el diagnóstico y la evaluación de la
EPOC, porque es la manera más normalizada y objetiva de medir la limitación del flujo
de aire. Durante la técnica, el paciente debe permanecer sentado, con postura erecta. El
enfermero debe explicarle bien la técnica. Se le fijan unas pinzas en la nariz. El paciente
realiza una inspiración máxima, se coloca la boquilla entre los labios, el enfermero dará
una orden enérgica para que el paciente inicie la espiración forzada (durante 6 segundos
aproximadamente). Anotar valores.
Radiografía simple de tórax: suele ser normal, aunque puede mostrar atenuación
vascular y radiotransparencia, que indica la existencia de enfisema.
Análisis de sangre: el hemograma no suele afectarse, a no ser que se presenten
complicaciones.
Pulsioximetria: medida no invasiva de la saturación de oxígeno en la hemoglobina de la
sangre arterial. Es útil ante la sospecha de hipoxemia.
Prueba de la marcha de los 6 minutos: Consiste en que el paciente recorra la mayor
distancia posible en 6 minutos, en terreno plano, siguiendo un protocolo estandarizado.
Sirve para evaluar el grado de tolerancia al ejercicio.2
Prevención Terciaria
Orientada hacia el tratamiento, la disminución de los síntomas y la progresiva rehabilitación de
la enfermedad.
Abandono del hábito tabáquico
Tratamiento farmacológico: Broncodilatadores (son la base del tratamiento sintomático.
Su seguimiento debe ser progresivo, adecuándose a la gravedad de la obstrucción y los
síntomas) Glucocorticoides Inhalados, Combinación de de beta-2 de acción larga y
corticoides inhalados. Otros fármacos como mucolíticos, antibióticos, antitusígenos.
Rehabilitación respiratoria: Consiste en la realización de una serie de ejercicios físicos
y aprender técnicas de respiración. Debe ofrecerse a todos los pacientes con EPOC
priorizando a aquellos que, tras adecuar el tratamiento farmacológico, presenten
síntomas que limiten sus actividades diarias.
12
Vacunas: los pacientes con EPOC deben ser vacunados anualmente de la gripe y
también deben recibir la vacuna antineumocócica.
Oxigenoterapia: la oxigenoterapia continua a domicilio se debe administrar durante 16-
18 horas al día.2
11. RECURSOS COMUNITARIOS (GAM)
ASPATER: asociación de pacientes con enfermedades respiratorias crónicas
Tiene como objetivo principal ofrecer a los miembros y familiares información suficiente para
conseguir un consejo médico-enfermero que además de un mejor manejo de la enfermedad y
un mejor uso del medicamento, introducirá de una forma activa al enfermo en el sistema
sanitario.14,15
APEAS: Asociación de pacientes de EPOC y Apnea del sueño
Tiene como objetivo que los miembros mejoren el conocimiento en relación con su seguridad,
aumentar el número de profesionales incrementados en la enfermedad del paciente e incorporar
a los equipos de atención primaria actividades encaminadas a la mejora de la seguridad del
paciente.14,16
ASOCPEPOC- Asociación Española de familiares y Pacientes con EPOC
Recursos comunitarios
Tienen como objetivo principal, aparte de producir información sobre la enfermedad, el
abandono tabáquico por parte de los pacientes.12
12. NANDA, NOC y NIC17,18,19
P.G.A al presentar una disnea podríamos barajar diferentes tipos de diagnósticos tales como
limpieza inefectiva de las vías aéreas ya que el paciente, debido a la patología, produce una
serie de secreciones que pueden influir en esta función. Asimismo, hemos considerado que al
presentar disnea y tener limitada la actividad física, uno de los mejores diagnósticos sería
intolerancia a la actividad física. Hemos descartado el diagnóstico de deterioro de la
movilidad física ya que en este caso no existe un deterioro sino una intolerancia referida a su
enfermedad.
Por último, hemos considerado que el paciente tiene un mantenimiento inefectivo de la salud
ya que a pesar de la enfermedad que padece sigue fumando.
13
00094 INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
Definición: situación en que existe el riesgo de que el grado de energía psicológica o fisiológica
de la persona no sea suficiente para resistir o completar las actividades diarias necesarias o
deseadas.
Características definitorias:
Disnea de esfuerzo.
Informes de fatiga o debilidad.
Cambio anormal de la frecuencia cardíaca o presión arterial al realizar las actividades
habituales.
Factores relacionados:
Desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno.
NOC: INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
o (0002) Conservación de la energía
Definición: Acciones personales para controlar la energía necesaria para iniciar y mantener la
actividad.
Indicadores:
(201) Equilibrio entre actividad y descanso.
(203) Reconoce limitaciones de energía.
(205) Adapta el estilo de vida al nivel de energía.
(207) Nivel de resistencia adecuado para la actividad.
o (1633) Participación en el ejercicio
Definición: Acciones personales para llevar a cabo un régimen auto-planificado, estructurado y
repetitivo para mantener o elevar el nivel de condición física y la salud.
Indicadores:
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(163301) Planifica el ejercicio adecuado con el profesional sanitario antes de comenzar
el ejercicio.
(163303) Establece objetivos realistas a corto plazo.
(163304) Establece objetivos realistas a largo plazo.
(163327) Se adhiere al programa del ejercicio.
INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC)
o (5612) Enseñanza: ejercicio prescrito
Definición: Preparar a un paciente para que consiga o mantenga el nivel de ejercicio prescrito.
Actividades:
Informar al paciente de los beneficios del ejercicio prescrito.
Enseñar al paciente el ejercicio prescrito.
Incluir a la familia, si resulta apropiado.
Ayudar al paciente a marcarse objetivos para un aumento lento y constante del ejercicio.
o (0200) Fomento del ejercicio
Definición: Facilitar regularmente la regulación de ejercicios físicos con el fin de mantener o
mejorar el estado físico y el nivel de salud.
Actividades:
Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de
ejercicios.
Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
Enseñar al individuo técnicas de respiración adecuadas para maximizar la absorción de
oxígeno durante el ejercicio físico.
00031 LIMPIEZA INEFECTIVA DE LAS VÍAS AÉREAS
Definición: situación en que la persona no puede expulsar las secreciones u obstrucciones del
tracto respiratorio o tiene dificultades para hacerlo de manera efectiva.
Características definitorias:
Factores ambientales: fumador activo; irritación por el humo.
Factores relacionados:
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Alteración de la frecuencia y ritmo respiratorio.
Esputo.
Disminución o anormalidad de los sonidos respiratorios.
Agitación o cianosis.
NOC: LIMPIEZA INEFECTIVA DE LAS VÍAS AÉREAS
o (1625) Conducta de abandono del consumo de tabaco
Definición: Acciones personales para eliminar el consumo de tabaco.
Indicadores:
(163503) identifica los beneficios del abandono del tabaco
(162504) Identifica las consecuencias negativas del consumo de tabaco
(162509) Sigue estrategias seleccionados de eliminación del tabaco
(162520) Adapta el estilo de vida para promover la eliminación del tabaco
INTERVENCIONES ENFERMERAS Y ACTIVIDADES (NIC)
o (5510) Educación para la salud
Definición: Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de aprendizaje que faciliten
la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o
comunidades.
Actividades:
Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la
motivación para seguir conductas saludables.
Desarrollar materiales educativos escritos en un nivel de la lectura adecuado a la
audiencia diana.
Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación de estilos de vida y
conductas saludables.
00099 MANTENIMIENTO INEFECTIVO DE LA SALUD
Definición: situación en que la persona es incapaz de identificar, manejar o buscar la ayuda
necesaria para manejar la salud.
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Características definitorias:
Información u observación de incapacidad para asumir la responsabilidad de realizar
algunas o todas las prácticas sanitarias básicas.
Antecedentes de falta de conductas saludables.
Factores relacionados:
Afrontamiento individual inefectivo
NOC: MANTENIMIENTO INEFECTIVO DE LA SALUD
o (1602) Conducta de fomento de la salud
Definición: Acciones personales para mantener o aumentar el bienestar.
Indicadores:
(182323) Efectos adversos sobre la salud del consumo de tabaco
(160201) Utiliza conductas para evitar los riesgos
(160219) Evita el uso del tabaco
(160222) Mantiene un sueño adecuado
o (1848) Conocimiento: Manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, su tratamiento y la prevención de la progresión de la enfermedad y las complicaciones.
Indicadores:
(184802) Proceso de la enfermedad
(184803) Factores de riesgo para la progresión de la enfermedad
(184804) Signos y síntomas de la enfermedad pulmonar obstructiva
(184805) Signos y síntomas de recaída de la enfermedad
(1848) Estrategias para prevenir complicaciones
(184815) Uso correcto de la medicación prescrita
INTERVENCIONES ENFERMERAS Y ACTIVIDADES (NIC)
o (4470) Ayuda en la modificación de sí mismo
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Definición: Reafirmación del cambio autodirigido puesto en marcha por el paciente para
conseguir metas personales importantes.
Actividades:
Valorar las razones del paciente para desear cambiar.
Ayudar al paciente a identificar una meta de cambio específica.
Ayudar al paciente a identificar las conductas diana que deban ser cambiadas para
conseguir la meta deseada.
Valorar el nivel de conocimiento y habilidad actual del paciente en relación con el
cambio deseado.
Valorar el ambiente social y físico del paciente para determinar el grado de apoyo de
las conductas deseadas.
o (5240) Asesoramiento
Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades,
problemas o sentimientos del paciente y sus allegados para fomentar o apoyar el afrontamiento,
la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales.
Actividades:
Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto
Demostrar empatía, calidez y sinceridad.
Establecer la duración de las relaciones de asesoramiento.
Establecer metas.
Proporcionar información objetiva según sea necesario y según corresponda.
Favorecer la expresión de sentimientos.
o (4490) Ayuda para dejar de fumar
Definición: Ayudar a un paciente para que deje de fumar.
Actividades:
Registrar el estado actual y los antecedentes del tabaquismo.
Determinar la facilidad del paciente para aprender cómo dejar de fumar.
Controlar la disposición del paciente para intentar abandonar el tabaco.
Aconsejar la disposición del paciente para intentar abandonar el tabaco.
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Aconsejar al fumador de forma clara y constante que deje de fumar.
Ayudar al paciente a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras que lo
impiden.
Enseñar al paciente los síntomas físicos de la abstinencia de la nicotina.
Informar al paciente sobre productos sustitutivos de la nicotina.
Animar al paciente a unirse a un grupo de apoyo para dejar de fumar que se reúne
semanalmente.
13. SELECCIONAR, ORGANIZAR Y OFRECER A LA PERSONA ATENDIDA LA
INFORMACIÓN QUE ESTAS NECESITAS O LAS FUENTES DE DONDE
OBTENERLAS PARA MEJORAR SUS CONDICIONES DE SALUD
EPOC
Es importante que las personas con EPOC se mantengan en las mejores condiciones de salud
posible. Para mejorar la calidad de vida de estos pacientes es necesario que aprendan a vivir
con EPOC y a manejar la enfermedad. Para conseguir esto, la información que un paciente con
EPOC necesita es la siguiente:
Mantenerse activo: con EPOC es posible que el paciente sienta miedo de que el ejercicio
le provoque más dificultad para respirar y ahogo, pero esto no es verdad. El hacer
ejercicio con regularidad le puede ayudar a mejorar su respiración, porque el trabajo de
los pulmones a través de la actividad física mejora síntomas como la disnea y fatiga.
Rehabilitación respiratoria: se compone generalmente de entrenamiento físico y
psicoeducación, pero también se suele acompañar de otras intervenciones como pueden
ser estrategias para dejar de fumar, entrenamiento de los músculos respiratorios, etc.
Control de la respiración: ayuda a recuperar el aliento después de la actividad física o
durante un episodio de falta de aire. También ayuda a mantener un patrón de respiración
más normal y hace que entre aire en la parte inferior de los pulmones.
Nutrición: comida y dieta: mantener un peso adecuado es muy importante para el control
de la EPOC, ya que tanto el sobrepeso como el adelgazamiento excesivo son
perjudiciales en la evolución de la enfermedad. Para una dieta saludable se recomienda
que:
o Realizar comidas ligeras y poco abundantes (4-6 tomas). Debido a que el
estómago está directamente debajo de los pulmones, hacer una comida copiosa
puede empujar contra el diafragma y hacer más difícil la respiración.
19
o Tomar líquidos en abundancia para mantener las vías respiratorias limpias.
o Prevenir el estreñimiento.
o Cocinar los alimentos al vapor, hervidos o a la plancha, en lugar de freírlos.
o Comer despacio.
Confort del sueño: muchas personas con EPOC tienen dificultades para respirar durante
la noche, lo que puede asustarles y producirles ansiedad, haciendo que respiren aún
peor. El saber que esto puede ocurrir puede ayudarle a tranquilizarse cuando suceda.
Algunos de los consejos son:
o Si el paciente se despierta sin aliento, debe sentarse e inclinarse hacia adelante.
o Tener un ventilador cerca de su cama y encenderlo cuando se sienta sin aliento.
o Mantener la medicación cerca de la cama por si le resulta necesaria.
o Intentar controlar la respiración. No forzarla.
o Quizás duerma mejor estando un poco más incorporado en la cama.
Ansiedad: la falta de aire o disnea, característica de la EPOC, no siempre está unida a
la realización de un esfuerzo. El sentir que se tiene dificultad para controlar la res-
piración puede ocasionarle ansiedad, lo que contribuye a que su respiración sea peor.
Esto puede producir en ocasiones una crisis de angustia o ataque de pánico. Algunos
consejos para manejar la ansiedad son:
o Planificar de forma racional las tareas diarias, priorizar las necesidades.
o Aprender a manejar sus sentimientos.
o Aprender a relajarse, cuando comience a sentirse tenso, hará que sea menos
probable que llegue a sentir ansiedad.
Sexo y relaciones: en ocasiones el paciente puede sentir que es mejor evitar las
relaciones sexuales porque pueden resultar excesivamente “peligrosas” para su salud;
pero el sexo, al igual que otras actividades físicas, no es peligroso para sus pulmones.
Ocio y viajes: es conveniente que realice los preparativos con antelación, consulte las
necesidades con el médico y con la agencia de viajes. Por ejemplo, el médico le ayudará
a conseguir el oxígeno u otros medicamentos necesarios en su viaje y le informará de si
debe ajustar la dosis de su tratamiento. Planificar el lugar de vacaciones. Si el viaje es a
lugares con temperaturas extremas, elija las épocas del año más suaves.
Entorno ambiental y laboral:
20
o Sustancias irritantes: algunas cosas en el aire pueden causar irritación en los
pulmones. Por ello es bueno que el paciente se proteja de ambientes
contaminados con humo de tabaco, sprays, pinturas, etc.
o Temperatura: el frío y los cambios de temperatura pueden ser un verdadero
problema para algunas personas con EPOC. Para esto es bueno mantener todas
las habitaciones de la casa a la misma temperatura.
o Ambiente seco: a algunas personas con EPOC les afecta la sequedad ambiental.
Por ello hay que mantener un ambiente húmedo, pero sin exceso ya que también
puede llegar a ser un problema para los enfermos con EPOC.
o Trabajo y EPOC: existen ciertos trabajos que por la exposición a gases, polvos
y humos tóxicos constituyen un factor de riesgo y por tanto favorecen la EPOC.
Toda esta información debe ser proporcionada al paciente en las consultas de enfermería y por
un profesional entrenado.10
Tabaco
El abandono del hábito del tabaco forma parte del tratamiento de la EPOC, es la única medida
eficaz para frenar la progresión de la EPOC. Las personas con EPOC que siguen fumando, aún
con el mejor tratamiento, contraen más infecciones y sus síntomas progresan y empeoran. Para
el abandono del hábito tabáquico es necesario que tanto el paciente como su familia más cercana
reciban la información necesaria. Algunos de los consejos que deben saber son:
Para familiares allegados:
No ser sobreprotector, ya que puede hacer que el paciente se sienta como un
inválido.
Ser positivo e intentar que la enfermedad no se adueñe de sus vidas.
Si consideran que es necesaria la información sobre otras ayudas, buscar el
asesoramiento de un trabajador social. Además pueden encontrar asesoramiento
de personas con experiencias similares en asociaciones de pacientes.10
Para el paciente:
Los beneficios de dejar de fumar (respirar mejor, ahorrar dinero, el aliento huele
mejor, aumenta la esperanza de vida, etc).
La existencia de guías que proporcionan planes para dejar de fumar, en las que
el paciente se pone una fecha para dejarlo y se prepara para dicho día.
21
Ante el síndrome de abstinencia, si el paciente considera que los síntomas son
muy molestos, puede consultar con un profesional sanitario o llamar al Teléfono
Gratuito de Información sobre el Tabaquismo.20
En AP existe el “consejo a personas fumadoras” en las consultas, y se pueden distinguir dos
modos de intervención: la intervención mínima, en la que sea provecha el momento en el que
la persona fumadora acude al sistema sanitario por otra consulta de salud para proporcionarle
información sobre el tabaco; y la intervención avanzada, que consiste en programas
personalizados para dejar de fumar.22
Para que las intervenciones sean eficaces, es imprescindible valorar el estadio de cambio en que
se encuentra la persona fumadora. Para ello se utiliza el Modelo transteorético de Prochaska
y DiClemente (fase de precontemplación, contentemplación, preparación, acción,
mantenimiento, recaída).21
14. PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO EPOC
14.1. DEFINICIÓN, LÍMITES DE ENTRADA, FINALES Y MARGINALES.
OBSERVACIONES
Proceso de atención a pacientes con EPOC:
Definición funcional:
Conjunto de actuaciones por las que, tras la sospecha y el diagnóstico de EPOC, se programan
todas las actividades necesarias para una atención integral y continuada del paciente, tanto en
situación de estabilidad clínica como en las agudizaciones. Para ello, se realizarán revisiones
periódicas según la evolución clínica y funcional, facilitando las medidas educacionales y
terapéuticas que logren una mejoría clínica, de la calidad de vida y un aumento de la
supervivencia.
Límite de entrada:
Paciente que presenta habitualmente alguno de los siguientes síntomas: tos,
expectoración, disnea o ruidos respiratorios, generalmente de larga evolución y
habitualmente, con antecedentes de tabaquismo, y que, tras la realización de
espirometría, se demuestra obstrucción al flujo aéreo poco reversible. Dicha obstrucción
bronquial puede, también, ocurrir en ausencia de síntomas respiratorios evidentes.
Paciente diagnosticado previamente de EPOC, mediante espirometría forzada, y que
entraría en el proceso para su seguimiento.
22
La entrada al proceso puede ocurrir en cualquiera de los dispositivos asistenciales:
Atención Primaria, Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias de Atención Primaria
(DCCU-AP), Emergencias Sanitarias (061), Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias
de Hospital (SCCU-H) o Atención Especializada.
Límite final:
Historia natural de la enfermedad o por salida a otro proceso asistencial con prioridad sobre
éste que, además, asegure los mínimos de medidas terapéuticas del Proceso Asistencial
Integrado EPOC.
Límites marginales:
Paciente que, aun presentando la sintomatología descrita como entrada al Proceso
EPOC, en el momento de contacto con el Sistema Sanitario, su proceso principal sea
otro distinto de este.
Además, se excluirán todos aquellos pacientes incluidos en programas de trasplante
pulmonar, ventilación mecánica domiciliaria, cirugía de reducción de volumen
pulmonar o en tratamiento sustitutivo con alfa-1 antitripsina, los cuales requieren
circuitos asistenciales específicos para su situación.
Observaciones:
El diagnóstico de EPOC se establece en función de una relación FEV1/FVC (volumen de
espiración forzada) posbroncodilatador < 0,7 (< 70% en valores absolutos) en un contexto
clínico compatible.4
Proceso Asistencial Integrado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica:
Definicion del proceso: conjunto de actividades dirigidas a la prevención, diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de la EPOC multidisciplinar, desde cualquier nivel de atención.
Límites de entrada:
Sospecha clínica de EPOC
Paciente previamente diagnosticado de EPOC
La entrada al proceso puede tener lugar en cualquiera de
dispositivos de ayuda en el sistema.
23
Límites de salida:
Alta definitiva para la muerte del paciente.
No tener la confirmación del diagnóstico de la EPOC.
Paciente que se mueve de forma permanente y voluntariamente fuera del sistema gallego
de salud pública
Objetivos del proceso: Métodos tangibles que ofrece el proceso:
Mejora de la accesibilidad: reducir el retardo hasta el diagnóstico y el tratamiento.
Mejora de la equidad: minimizar las diferencias en términos de área geográfica.
Mejora de la eficiencia:
Reducir la incidencia de la EPOC.
Mejorar el diagnóstico precoz y el diagnóstico de la enfermedad.
Mejorar el grado de control de la EPOC y disminuir el número de
exacerbaciones e ingresos.
Disminución de la variabilidad en la práctica clínica.
Provisión de cuidados paliativos en fase avanzada de enfermedad.
Provisión de rehabilitación y psicosocial durante todo el proceso.
Disminución de la morbilidad y mortalidad y mejorar la calidad de la vida de los
pacientes.
Nuevas estrategias de prevención y atención segura.
Mejora de la coordinación de la atención.
Estandarización de criterios para el diagnóstico y tratamiento (protocolos y guías
clínicas).
Aplicación de las nuevas tecnologías.22
14.2. PRINCIPALES INTERVENCIONES EN LAS QUE PARTICIPA LA
ENFERMERA EN LOS DIFERENTES NIVELES DE ATENCIÓN
Atención primaria:
o Identificación de pacientes de riesgo:
Registro del hábito tabáquico, de la exposición laboral de riesgo y de los
síntomas y signos de sugestivos de EPOC en la historia clínica.
24
Realizar una espirometría forzada a todo paciente fumador (más de 20
paquetes/año) o si tiene síntomas respiratorios crónicos.
o Confirmación diagnóstica, clasificación clínica y exploraciones
complementarias:
La confirmación diagnóstica de EPOC se establece en función de una
relación FEV1/FVC postbroncodilatador < 0,7, en un contexto clínico
compatible.
Se debe registrar el IMC, el grado de disnea y la clasificación de
gravedad de la enfermedad.
Las pruebas complementarias a realizar inicialmente son la espirometría
forzada con prueba broncodilatadora y Rx de tórax, las pruebas a realizar
adicionalmente son hemograma y ECG.
o Seguimiento del paciente con EPOC estable:
Deberá constar en la historia clínica el consejo sanitario y la entrega de
información escrita. Se asegurará la oferta de la intervención avanzada a
personas fumadoras que quieren dejar de fumar y lo soliciten.
Se registrará con periodicidad anual, el grado de disnea y el IMC.
Se debe establecer un plan de cuidados y registrarlo.
Recomendar la vacunación antigripal anualmente. La vacunación
antineumocócica puede estar recomendada.
Los diagnósticos (NANDA) deberán quedar reflejados en la historia
clínica.
El Plan de cuidados deberá contemplar:
◦ El conocimiento por el paciente y/o su cuidador de: su
enfermedad, cómo protegerse, reconocer y actuar contra las
agudizaciones, las medicaciones y el manejo de los dispositivos
de inhalación y oxigenoterapia, los efectos secundarios y los
hábitos higiénicos y dietéticos que debe adoptar.
◦ La incorporación del paciente a un programa de ejercicios en
función de su proceso, condición física y tolerancia al ejercicio.
Inclusión del paciente en el programa de visita domiciliaria en caso de
discapacidad.
Consensuar con Atención Especializada un protocolo coordinado de
seguimiento.
25
En los pacientes con grave limitación en las actividades de la vida diaria
se reforzará todos los aspectos terapéuticos, con especial atención a las
medidas educaciones y aportándole consejos para disminuir la disnea en
las actividades de la vida diaria.
Registrar en la historia clínica el número de exacerbaciones que han
requerido tratamiento antibiótico en los últimos 12 meses.
Se evaluará la existencia de síntomas que sugieran depresión o ansiedad
para su manejo adecuado.
o Identificación y tratamiento de las agudizaciones.
Identificación precoz de la agudización, reflejándose en la historia
clínica los síntomas y signos de empeoramiento, los factores de riesgo
de la agudización y de recaídas, y el nº de exarcebaciones que han
requerido tratamiento antibiótico.
En todos los episodios de exacerbación deberá realizarse un seguimiento
a las 48 - 72 h de la primera consulta para modificar la conducta
terapéutica si la evolución no es adecuada y decidir el tratamiento de
base cuando la evolución haya sido correcta.
El principio activo, la dosis y la duración del tratamiento debe quedar
registrado en la historia clínica.
Verificar la correcta realización de la técnica inhalatoria.
o Valoración inicial tras alta de hospitalización o SCCU-H/DCCU-AP/EPES
061:
Se debe evaluar la situación clínica del paciente en las 24 horas
posteriores a la recepción del informe de alta.
Verificar el conocimiento y cumplimiento por parte del paciente o del
cuidador, del esquema terapéutico prescrito.
Verificar la correcta realización de la técnica inhalatoria.
Debe registrarse en la historia clínica el programa de visitas.
Centros coordinadores de urgencias y emergencias – equipos de emergencia 061 –
dispositivos de cuidados críticos y urgencias:
o Activación del recurso. Desplazamiento al lugar de la demanda.
o Valoración clínica inicial/sospecha diagnostica in situ.
o Tratamiento de agudizaciones.
o Resolución de la asistencia y derivación a centro asistencial de referencia.
26
Servicios de cuidados críticos y urgencias de hospital (SCCU-H):
o Valoración inicial.
o Valoración secundaria y manejo de la agudización.
o Resolución.
Hospitalización convencional:
o Recepción del paciente.
o Manejo de la agudización de la EPOC e información al paciente y familiares.
o Alta del paciente.
Hospitalización en UCI:
o Traslado del paciente desde SCCU-H/Planta de hospitalización.
o Valoración inicial.
o Seguimiento de la agudización de la EPOC e información al paciente y/o
familiares.
o Resolución del alta.
Atención especializada ambulatoria: Consultas externas (CCEE)/Centro de
especialidades:
o Valoración neumológica.
o Emisión del informe clínico.
o Seguimiento clínico terapéutico.4
14.3. REVISIÓN DE LAS REPRESENTACIONES GRÁFICAS
27
Paciente con EPOC
ATENCIÓN
PRIMARIA
ConsultaDispositivos de
cuidados críticos y urgencias
ATENCIÓN
ESPECIALIZADA
ConsultaServicios de
cuidados críticos y urgencias
Hospitalización en planta/UCI
Seguimiento en ATENCIÓN PRIMARIA
28
29
15. BIBLIOGRAFÍA
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Enfermería Medicoquirúrgica. Valoración y cuidados de problemas clínicos. Vol I. 6ª.
Madrid: Elsevier; 2004.p .651-700.
ATENCIÓN PRIMARIA
Intificación paciente de riesgo
Confirmación diagnóstica
Clasificacion clínica
Exploraciones complementarias
Seguimiento
Identificación y tratamiento de agudizaciones
Valoración tras alta
30
2. Guiassalud.es. Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud
[sede Web]. Madrid: Ministerio de sanidad y política social [acceso 30 octubre 2014].
Disponible en:
http://portal.guiasalud.es/web/guest/home;jsessionid=355fdc53b41c0011b8762f8cc06
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del paciente. 4ª ed. Madrid: Pearson Educación, S. A.; 2009.
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integrado [internet]. 2ª ed. Sevilla: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía; 2007
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3_procesos_asistenciales_integrados/enfermedad_pulmonar_obstructiva_cronica/enfer
medad_pulmonar_obstructiva_cronica.pdf
5. Piédrola Gil G. Medicina Preventiva y Salud Pública. 11ª ed. Barcelona: Elsevier
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Riesgo en la EPOC. Revista electrónica de Enfermería en Atención Primaria. [Internet].
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10. Guiassalud.es. Guía de Práctica clínica para el tratamiento de pacientes con Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) [sede Web]. Madrid: Ministerio de sanidad y
política social; 2012 [acceso 31 octubre 2014]. Disponible en:
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_512_EPOC_Lain_Entr_compl.pdf
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12. Lewis SM, Heitkemper MM, Dirksen SR. Enfermería medicoquirúrgica: valoración y
cuidados de problemas clínicos. 6ª ed. Madrid etc.: Elsevier; 2004.
13. Domínguez Carmona M. Enfermedades respiratorias crónicas en Piédrola G et al.
Medicina Preventiva y Salud Pública. 11ª ed. Barcelona Masson-Salvat. 2008.
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ASOCEPOC [acceso 20 de noviembre 2014]. Disponible en:
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salud[Internet]. [Consultado el 2 de noviembre de 2014]. Disponible en:
http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/estudio_apeas.pdf
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18. Moorhead et al. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 4ª edición.
Barcelona. Elsevier Mosby. 2009.
19. Bulechek, Butcher, McCloskey. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)
5ª edición. Barcelona. Elsevier Mosby. 2009.
20. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Guía para dejar fumar. Dejar de fumar es
posible. Es por ti [internet]. Sevilla: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.
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http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/galerias/documentos/c_3_c_1_vida
_sana/tabaquismo/guia_dejar_fumar_pacientes.pdf
21. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Plan Integral de Tabaquismo de
Andalucía 2005-2010 [internet]. Sevilla: Junta de Andalucía; 2005 [consultado 30
octubre de 2014]. Disponible en:
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iones/pubcsalud/2005/csalud_pub_167/plan_tabaquismo.pdf
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Consejería de sanidad. Servicio Gallego de Salud. Santiago de Compostela: Junta de
Galicia; 2013 [Página 9]. Disponible en:
http://www.sergas.es/cas/Publicaciones/Docs/AtEspecializada/PDF-2319-es.pdf
16. AUTORES
32
Angulo Domínguez, Gema
Arroyo Naranjo, Ana
Cáceres Matos, Rocío
Carrasco Blanco, Lydia
Cienfuegos Madroñal, Sara
Cortez Zújar, Beatriz
Domínguez Caballero, Paloma
Duque Delgado, Laura
Espinosa Ledo, Belén
Flores Ojeda, Cristina
Garceso Fernández, Irene
Moreno Vilches, Isabel
Santamaría Aznar, Fernando
Vallejo Ruiz, Ángela María