informe evaluaciÓn internacional de la estrategia
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2014
INFORMEEVALUACIÓN INTERNACIONAL DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES DEL PERÚ
Dirección General deSalud de las Personas
1
INFORME
Evaluación Internacional de la
Estrategia Sanitaria Nacional de
Inmunizaciones del Perú
Realizada entre el 20 y 31 de octubre del 2014
2
Índice
Lista de Acrónimos ........................................................................................................ 6
Miembros del Equipo Evaluador .................................................................................... 8
Evaluadores Internacionales.................................................................................................. 8
Evaluadores Nacionales ........................................................................................................ 9
Agradecimientos ........................................................................................................... 9
Resumen Ejecutivo ...................................................................................................... 10
I. Presentación. ......................................................................................................... 13
II. Introducción. ......................................................................................................... 13
III. Contexto Mundial Actual de la Vacunación. ........................................................... 13
IV. Objetivos de la Evaluación. .................................................................................... 15
Objetivo General................................................................................................................. 15
Objetivos Específicos ........................................................................................................... 15
V. Metodología. ......................................................................................................... 16
Secuencia de actividades realizadas: .................................................................................... 16
Componentes técnicos evaluados ........................................................................................ 17
Selección de las regiones y distritos evaluados..................................................................... 17
Metodología para la Evaluación de la Calidad del Dato. ....................................................... 19
Metodología para el Monitoreo Rápido de Vacunados (MRV). ............................................. 20
Metodología para la búsqueda activa institucional (BAI). ..................................................... 20
VI. Resultados ............................................................................................................. 21
1. Situación de salud .................................................................................................. 21
Organización territorial y del sistema de salud ..................................................................... 21
Indicadores básicos de población y salud ............................................................................. 22
Población ................................................................................................................................... 22
Índice de Desarrollo Humano (IDH) .......................................................................................... 23
Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) ............................................................................................. 23
Razón de Mortalidad Materna (RMM) ...................................................................................... 24
Porcentaje de Parto Institucional .............................................................................................. 25
Sistema de Salud de Perú. ................................................................................................... 25
Contexto de Reforma del Sector Salud ..................................................................................... 27
2. Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones del Perú ........................................ 29
Estructura organizacional .................................................................................................... 30
Sustento legal de la ESNI en el Perú ..................................................................................... 31
Análisis de la estrategia en el contexto de la reforma ........................................................... 31
Instituciones nacionales relacionadas con la inmunización ................................................... 33
Dirección General de Estadística e Informática (OGEI) ............................................................. 33
Dirección de Epidemiología (DGE) ............................................................................................ 33
INS y Red de laboratorios .......................................................................................................... 33
3
Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud (DARES) ............................... 34
Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) ....................................... 34
Comités Asesores de la Estrategia Nacional de Inmunización. .............................................. 35
Comité Consultivo de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunización (CCESNI) ................... 35
Comisión Nacional de Casos de Parálisis Flácida Aguda (PFA) .................................................. 35
Comité Nacional Asesor para la Clasificación de Casos de ESAVI ............................................. 35
Comité Nacional de Expertos para el proceso de verificación de la documentación sobre la
Eliminación del Sarampión, Rubéola y el Síndrome de Rubéola Congénita. ............................ 36
Financiamiento de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones ................................. 36
Compra y distribución de biológicos e insumos de vacunación ............................................. 38
Esquema Nacional de Vacunación ....................................................................................... 40
Cambios recientes en el esquema de vacunación : Vacunación contra el neumococo , VPH y
Poliomielitis ...................................................................................................................... 41
Vacunación de preexposición contra la rabia humana ......................................................... 43
Ejecución de la vacunación .................................................................................................. 43
Vacunación en EsSalud .............................................................................................................. 44
Sistema de información de las coberturas de vacunación ..................................................... 45
Denominadores ......................................................................................................................... 45
Numeradores ............................................................................................................................ 46
3. Indicadores de inmunización .................................................................................... 48
Coberturas administrativas de vacunación ........................................................................... 48
Coberturas de Vacunación según ENDES .............................................................................. 50
Tenencia de carné según ENDES .......................................................................................... 51
Coberturas de vacunación diferenciadas .............................................................................. 52
Población urbana y rural ........................................................................................................... 52
Cobertura de vacunación en población Indígena ..................................................................... 53
Indicadores de Deserción .................................................................................................... 54
Indicadores de Rescate ....................................................................................................... 56
Síntesis de la situación de las coberturas de vacunación ....................................................... 56
Plan de contingencia para el cierre de brechas por bajas coberturas y alta deserción ........... 57
4. Vigilancia epidemiológica de enfermedades prevenibles por vacunación .................. 57
Estructura de la Dirección General de Epidemiología ............................................................ 57
Responsabilidades por nivel ................................................................................................ 58
Enfermedades prevenibles por vacunación bajo vigilancia ................................................... 59
Sistema de información de vigilancia ................................................................................... 60
Flujo de datos de vigilancia ................................................................................................. 61
5. Situación de enfermedades prevenibles por vacunación específicas ......................... 62
Poliomielitis ........................................................................................................................ 62
Sarampión y Rubéola .......................................................................................................... 63
Síndrome de Rubéola Congénita (SRC) ................................................................................. 66
Tétanos neonatal ................................................................................................................ 68
4
Tétanos No Neonatal .......................................................................................................... 68
Difteria ............................................................................................................................... 69
Tos ferina ........................................................................................................................... 69
Rotavirus ............................................................................................................................ 71
Meningitis bacterianas ........................................................................................................ 72
Neumonías Bacterianas ....................................................................................................... 74
Meningitis tuberculosa ....................................................................................................... 74
Virus del Papiloma Humano (VPH) ....................................................................................... 74
Hepatitis B .......................................................................................................................... 74
Fiebre Amarilla ................................................................................................................... 75
Influenza ............................................................................................................................ 75
6. Vacunación Segura .................................................................................................. 79
Calidad e inocuidad de las vacunas ...................................................................................... 79
Calidad de jeringas .............................................................................................................. 79
Inyecciones seguras ............................................................................................................ 79
Vigilancia de ESAVI ............................................................................................................. 80
Política de frascos abiertos .................................................................................................. 81
Manejo de residuos ............................................................................................................ 81
7. Cadena de frío ......................................................................................................... 81
Habilitación y equipamiento de la cadena de frío ................................................................. 82
Recepción y distribución de biológicos en cadena de frío ..................................................... 82
8. Investigación ........................................................................................................... 83
9. Resultados de las entrevistas ................................................................................... 84
Entrevistas al personal Operativo ........................................................................................ 87
Coordinación ............................................................................................................................. 87
Capacitación .............................................................................................................................. 88
Entrevistas a los Usuarios .................................................................................................... 89
Importancia de la vacunación ................................................................................................... 89
Conocimiento sobre enfermedades prevenibles por vacunación ........................................... 89
Información sobre vacunación .................................................................................................. 90
Lugar de vacunación de los niños ............................................................................................. 90
Portabilidad del carnet de salud del niño (a) y niños con esquemas completo para la edad... 91
Satisfacción del usuario ............................................................................................................. 92
10. Hallazgos de la Evaluación de Calidad de Dato ........................................................ 92
11. Monitoreos Rápidos de Vacunados ........................................................................ 97
12. Búsquedas Activas ................................................................................................. 98
13. Resultados por Componente .................................................................................. 99
14. Plan de Acción Quinquenal .................................................................................. 126
Anexo A. Principales Resultados de la Evaluación Internacional 2002 y sus Avances ... 127
Anexo B. Puntaje para la Selección de las regiones..................................................... 136
Anexo C. Selección de Regiones ................................................................................. 139
5
Anexo D. Flujo de datos HIS ....................................................................................... 140
Anexo E. Componentes definidos como importantes en legislación sobre vacuna y su
correlación con la legislación peruana........................................................................ 141
Anexo F. Evolución del esquema de vacunación ......................................................... 144
Anexo G. Resultados de Calidad y Exactitud de Datos ................................................ 146
Anexo H. Eliminación del Sarampión, Rubéola y SRC en Perú ..................................... 153
Anexo I. Matriz subcomponentes de Adquisición y distribución de vacunas e insumos de
inmunización ............................................................................................................. 159
Anexo J. Mapas de Coberturas por distrito en las regiones visitadas, 2013 ................. 162
6
Lista de Acrónimos
AMPE Asociación de Municipalidades del Perú
ANGR Asociación de Nacional de Gobiernos Regionales
APO Vacuna antipoliomielítica oral (también se abrevia como OPV)
ASA Vacuna antisarampionosa
ASIS Análisis de situación de salud
AUS Aseguramiento Universal en Salud
BAI Búsqueda activa institucional
BCG Vacuna contra tuberculosis severa (Bacilo de Calmette–Guérin)
BPN Bajo peso al nacer
CAS Contrato de administración de servicios
CCESNI Comité Consultivo de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunización
CDC Centros para el Control y Prevención de Enfermedades
CIE Comité Internacional de Expertos para la documentación de la eliminación del sarampión y la rubéola en las Américas
CIE-10 Clasificación Internacional de Enfermedades, revisión 10
CIGS Comisión Intergubernamental de Salud
CLAS Comunidades locales de administración en salud
CNV Certificado de nacido vivo en línea
CPVC Centros de Promoción y vigilancia comunitaria del cuidado Integral de la madre y el niño
CRED Estrategia de Control de Crecimiento y Desarrollo del niño
DARES Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud
DEMID Dirección Ejecutiva de Medicamentos e Insumos Drogas (regional)
DGE Dirección General de Epidemiología
DGSP Dirección General de Salud de las Personas
DIGEMID Dirección General de Medicamentos e Insumos Drogas
DIRESA Dirección Regional de Salud
DISA Dirección de Salud
DNI Documento Nacional de Identidad
DPT Vacuna contra difteria, pertussis y tétanos (también se abrevia como DTP)
EDA Enfermedad diarreica aguda
EESS Establecimiento de Salud
eHealth Estrategia de salud digital
ENAHO Encuesta Nacional de Hogares
ENDES Encuesta Nacional de Demografía y Salud Familiar
EPV Enfermedad Prevenible por Vacunación
ESAVI Evento supuestamente atribuible a la vacunación e inmunización
ESNI Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones
ESRI Estrategia Sanitaria Regional de Inmunizaciones
EsSalud Seguro Social de Salud del Perú
EURO-PAN Apoyo presupuestario al Programa Articulado Nutricional
7
FFAA Fuerzas Armadas
FED Fondo de Estímulo de Desempeño
GERESA Gerencia Regional de Salud
HIS Sistema de Información en Salud
INEI Instituto Nacional de Estadística e Informática
INS Instituto Nacional de Salud
IPV Vacuna inactivada contra la poliomielitis
IRAG Infecciones respiratorias agudas graves
JRF Formulario conjunto para la notificación de datos de inmunización de OPS/OMS-UNICEF
LRN Laboratorio de Referencia Nacional
LRR Laboratorio de Referencia Regional
MAISBFC Modelo integral de salud de base familiar y comunitaria
MEF Ministerio de Economía y Finanzas
MINSA Ministerio de Salud
MRV Monitoreos rápidos de vacunados
ODI Oficina de Desarrollo Institucional del MINSA
OGEI Oficina General de Estadística e Informática
ONG Organismo no gubernamental
PAI Programa Ampliado de Inmunización
PAN Programa Articulado Nutricional
PEAS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
Pecosas Comprobante de salida de insumos
PENTA Vacuna contra difteria, tétanos, pertussis, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y hepatitis B
PFA Parálisis Flácida Aguda
PNCS Plan Nacional Concertado de Salud
POI Plan Operativo Institucional
PPR Presupuesto por resultados
REMURPE Red de Municipalidades Rurales del Perú
RENACE Red Nacional de Epidemiología
RENIEC Registro Nacional de Identificación y Estado Civil
REVELAC-i Red de evaluación de efectividad de la vacuna contra la influenza en Latinoamérica
RIAPS Redes Integradas de Atención Primaria en Salud
SERUMS Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud
SISMED Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico-Quirúrgicos
SIS Seguro Integral de Salud
SRC Síndrome de rubéola congenita
SUSALUD Superintendencia Nacional de Salud
TNN Tétanos Neonatal
UGEL Unidad de Gestión Educativa Local
UNICEF Fondo de Naciones Unidas para la Infancia
VPH Virus del Papiloma Humano
8
Miembros del Equipo Evaluador
Evaluadores Internacionales
1 Cuauhtémoc Ruiz Matus Jefe de la Unidad de Inmunización Integral de la Familia, OPS/OMS
2 Alba María Ropero Asesora Regional de Inmunización, OPS/OMS
3 Eduardo Azziz-Baumgartner Epidemiólogo, División Influenza, CDC, Estados Unidos
4 Marcela Contreras Consultora en calidad de datos de Inmunización, OPS/OMS
5 Carolina Danovaro Asesora Regional de Inmunización, OPS/OMS
6 Robin Biellik Consultor en Inmunización, OPS/OMS
7 Daniel Ehlman División Mundial de Vacunación, CDC, Estados Unidos
8 Gladys Ghisays Asesora de Inmunización, OPS/OMS Ecuador
9 Víctor Gómez Serna Consultor Red de Frío, OPS/OMS Perú
10 Cara Janusz Especialista, Iniciativa ProVac, OPS/OMS
11 Fabiana Paola Michel Asesora de Inmunización, OPS/OMS Perú
12 Ida Berenice Molina Jefa del Programa Ampliado de Inmunizaciones Honduras
13 José Cassio de Moraes Miembro del Comité Internacional de Expertos para la eliminación del
sarampión y la rubéola de las Américas, Brasil
14 Cristina Pedreira Asesora Regional de Inmunización, OPS/OMS
15 Stephen Resch Profesor en economía de la salud en la Universidad de Harvard
16 Gloria Rey Asesora Regional de Laboratorios de Enfermedades Prevenibles por
Vacunación, OPS/OMS
17 Daniel Rodríguez Gerente del Fondo Rotatorio para la compra de vacunas, OPS/OMS
18 Julio Suarez Consultor en Sistemas de Salud, OPS/OMS
19 Nancy Vasconez Asesora de Inmunización, OPS/OMS Nicaragua
20 Martha Velandia Asesor Regional de Inmunización, OPS/OMS
9
Evaluadores Nacionales
1 René Aquije Hernández 16 Manuel Loayza
2 Pablo Cesar Rengifo Ramos 17 Rina Rosy Rocío Phun Cielos
3 Griselda Gladys Vera Núñez 18 Luz Edith Estela y Ponce
4 Tania Libertad Saldívar Tapia 19 Luis Ángel Ordoñez Ibarguen
5 Jeannette Ávila Machuca 20 Gerardo Aníbal Celi Barranzuela
6 Segundo Sebastián Livia García 21 Rosario Alemán Muñinco
7 María del Pilar Horna López 22 Ana Rosalía Escudero Quintana
8 Miriam Anco Concepción 23 Judit Palacios Zevallos
9 Enrique Gonzales Ayala 24 Enrique Alberto Laguna
10 Patricia Paola Curibanco Ramírez 25 Johanna Nery Balbuena Torres
11 Noemí Flores Jaime 26 Victoria Gutiérrez Peceros
12 Jerónimo Canahuiri 27 Gloria Bazalar Oyola
13 Lilian Ríos Orbegoso 28 Doris Rojas Peña
14 Rene Jaime Leiva Losado 29 Eduardo Walter Zegarra Melo
15 Patricia Vásquez
Agradecimientos
El equipo evaluador agradece el invaluable apoyo brindado por el Ministerio de Salud del
Perú, el Instituto Nacional de Salud, el Instituto Nacional de Estadística e Informática; los
directores, equipos técnicos, administrativos, operativos y de apoyo logístico de las
regiones visitadas; miembros del Comité Consultivo de la ESNI; los socios, organismos y
usuarios entrevistados, a Giannina Sandra Huamanquispe, médico pasante de OPS, y a
la Representación OPS/OMS en Perú.
10
Resumen Ejecutivo
Desde la década de los 80 se realizan Evaluaciones Internacionales del Programa
Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en la Región de las Américas, coordinadas y
orientadas técnicamente por la Unidad de Inmunización de la Organización
Panamericana/Mundial de la Salud (OPS/OMS). En la década de los 90, éstas se
enfocaron principalmente en la evaluación del Sistema de Vigilancia Epidemiológica del
sarampión; posteriormente, se amplió su espectro para incluir todos los componentes de
los programas de inmunización.
En respuesta a la solicitud del Ministerio de Salud del Perú (MINSA), la OPS organizó
una misión técnica para realizar la Evaluación Internacional de la Estrategia Sanitaria
Nacional de Inmunizaciones (ESNI) en el 2014. Esta evaluación pretende hacer un
diagnóstico de campo sobre el funcionamiento de cada uno de los componentes de
inmunizaciones y emitir recomendaciones prácticas y aplicables que permitan fortalecer el
tema de las inmunizaciones de manera integral en el Perú; así como evaluar el grado de
cumplimiento de las recomendaciones de la evaluación del año 2002.
El equipo evaluador estuvo conformado por 20 evaluadores internacionales procedentes
de Brasil, Chile, Ecuador, Honduras, Estados Unidos, Nicaragua y Suiza y de la sede de
OPS/OMS en Washington, con amplia experticia en temas vinculados a inmunizaciones.
Se contó además con el apoyo de evaluadores nacionales del MINSA y de una pasante
de OPS/OMS Perú.
La misión se realizó entre el 20 y el 31 de octubre de 2014, durante este periodo se
visitaron seis regiones del país: Arequipa, Cajamarca, La Libertad, Lima, Loreto y Puno.
La selección de los sitios a evaluar se realizó de acuerdo a una clasificación de alto,
mediano y bajo riesgo basada en el comportamiento de indicadores programáticos,
epidemiológicos, socioeconómicos y demográficos. Se visitaron 21 distritos (3 por región),
11 hospitales, 14 laboratorios, 43 centros de salud y 11 puestos de salud
Durante la evaluación se realizaron 927 entrevistas en total a personas claves dentro y
fuera del sector del ámbito político, gerencial y operativo en todas las regiones y distritos
seleccionados y en el nivel nacional. Además se realizaron 574 entrevistas a usuarios y
63 monitoreos rápidos de vacunados, en los que fueron entrevistados los cuidadores de
680 niños menores de 5 años con carné de vacunación; y se revisaron 917.572
diagnósticos como parte de las búsquedas activas institucionales de EPV.
A partir del análisis de la información recolectada durante el trabajo de campo, se
identificaron los logros, desafíos y recomendaciones para cada uno de los 12
componentes evaluados:
11
1. Prioridad política y bases legales
2. Planificación y coordinación
3. Biológicos e insumos
4. Cadena de frío
5. Capacitación
6. Movilización social
7. Gastos operativos
8. Supervisión y monitoreo
9. Vigilancia epidemiológica y laboratorio; vacunación segura
10. Sistema de información
11. Evaluación
12. Investigación
El Plan de Acción Quinquenal resultante de esta evaluación está organizado por los
mismos componentes.
Las conclusiones y recomendaciones más importantes del equipo evaluador se pueden
resumir en lo siguiente:
Inmunizaciones tienen una alta prioridad política, que se refleja en el marco legal
existente; en la asignación de recursos y en su inserción dentro de las políticas
públicas de inclusión social como, la política de lucha contra la desnutrición infantil.
Los procesos de reforma y descentralización ofrecen una oportunidad para fortalecer
la salud pública en general y las inmunizaciones en particular, pudiendo usarse el
acceso y los logros de inmunización como un trazador de estos procesos. Para
aprovechar el momento y fortalecer la rectoría, el ministerio de salud debería hacer
mayor énfasis en:
Formular, aplicar y vigilar normas y recursos que permitan la
complementariedad y subsidiaridad entre los niveles. Partiendo de que el nivel
distrital es el principal responsable de la salud de su población, pero cuando
sus capacidades sean rebasadas para enfrentar problemas de riesgo para la
salud pública, le corresponde al nivel regional complementar al nivel distrital.
De igual manera, el nivel nacional debe complementar y subsidiar a estos
niveles cuando sus capacidades sean rebasadas. Esta propuesta requiere una
legislación y recursos que le permita a los diferentes niveles actuar de manera
flexible e inmediata cuando las circunstancias lo requieran.
Asegurar la rendición de cuentas y la evaluación del desempeño en todos los
niveles ya que es un elemento esencial para dar orientación estratégica dada
la autonomía presupuestal y administrativa en las regiones.
El país cuenta con un esquema de vacunación muy completo con vacunas dirigidas a
todo el ciclo de vida, habiendo hecho la transición de la vacunación infantil hacia la
vacunación de la familia, Las últimas vacunas introducidas en el esquema fueron IPV
y VPH según recomendación del SAGE y del TAG.
12
La cadena de frío es moderna y cuenta con capacidad suficiente para la introducción
de nuevas vacunas en el futuro.
Los avances en el padrón nominal se visualizan como un cimiento para el desarrollo
de un registro nominal de vacunación, que permitirá el seguimiento individualizado del
esquema de vacunación.
El Sistema de Vigilancia epidemiológica de enfermedades prevenibles por vacunación
tiene un marco legal que respalda sus acciones en todo el país. Éste se encuentra en
un proceso de revisión y mejoramiento de la calidad de los procesos, y tratando de
extender su ámbito de acción hasta los niveles locales. En este sentido, enfrenta
grandes desafíos relacionados con aspectos financieros y de capacitación de
recursos humanos.
El descenso en las coberturas de vacunación y el aumento en las tasas de deserción,
son el resultado de múltiples factores, entre los que destacan:
La pérdida de rectoría, ha llevado a una debilidad en las actividades
de supervisión, monitoreo y evaluación, así como una frágil coordinación entre
los diferentes niveles.
Organización de servicios de salud (ej. horarios reducido, días específicos para
vacunar, falta de seguimiento a esquemas incompletos faltantes, insuficiente
ejecución de actividades extramurales).
Problemas en la gestión de suministros, determinando desabastecimiento
temporal de algunas vacunas a nivel local
Conocimientos y actitudes de los cuidadores (ej. temor a la aplicación
simultánea de vacunas, temor a las reacciones adversas)
Relacionados con el personal de salud (ej. Insuficiencia, alta rotación,
multifuncionalidad, falta de capacitación, actitudes inadecuadas, etc.)
Las actividades de comunicación sobre la importancia y beneficios de la vacunación
que promuevan una cultura de prevención entre la población y la demanda hacia los
servicios de vacunación, deben realizarse de manera permanente y no solamente
durante las jornadas de vacunación. La comunicación debe orientarse al público
interno y externo y adecuarse contextualmente.
Se debe generar una hoja de ruta para lograr coberturas elevadas y equitativas en
todo el territorio nacional
Se deben hacer más visibles las metas de inmunización y fortalecer la gestión en los
diferentes niveles para el logro de dichas metas, en un esfuerzo coordinado y
concertado con diferentes actores y la comunidad.
Actualmente, Perú enfrenta un escenario político, económico y social que hace favorable
y viable la implementación de un conjunto de innovaciones para enfrentar los retos y
compromisos institucionales con el objeto de elevar la calidad de vida de la población
peruana. Sin duda alguna, el informe de esta evaluación y el Plan de Acción Quinquenal
serán instrumentos de gestión y negociación que apoyarán al Perú a mantener la
eliminación y el control de enfermedades prevenibles por vacunación y a alcanzar
importantes metas de salud pública en el siglo XXI.
13
I. Presentación.
Este informe presenta los resultados de la Evaluación Internacional de la Estrategia
Sanitaria Nacional de Inmunizaciones (ESNI) del Perú, llevada a cabo entre el 20 y el 31
de octubre del 2014. Se destacan los principales logros y desafíos, y se incluyen
recomendaciones para mantener dichos logros y abordar los retos identificados.
II. Introducción.
En 1974, la Organización Mundial de la Salud (OMS) crea el Programa Ampliado de
Inmunizaciones (PAI). A partir de 1977, por Resolución (CD25.R27) del Consejo Directivo
de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) se impulsa la implementación del
PAI en los países de las Américas; estableciendo la vacunación y la vigilancia
epidemiológica de las enfermedades prevenibles por vacunación (EPV) como estrategias
fundamentales.
Desde comienzos de la década de los 80, la OPS ofrece a sus Estados Miembros
evaluaciones de los programas nacionales de inmunizaciones como un instrumento de
cooperación técnica que permite monitorear sus avances y evaluar el grado de desarrollo
y capacidad técnica para enfrentar nuevos retos. En un inicio, las evaluaciones de
inmunización se enfocaban en el sistema de vigilancia epidemiológica del sarampión, pero
desde 1997, evalúan todos los componentes de un programa de inmunizaciones;
transformándose en evaluaciones multidisciplinarias que buscan fortalecer integralmente
los temas de inmunización en un país. A partir de 2010, se agregan instrumentos
específicos para evaluar la introducción de “nuevas vacunas” y la calidad de los datos de
inmunización y por primera vez, en esta evaluación de la ESNI del Perú se incluye un
ejercicio de costeo de inmunizaciones.
III. Contexto Mundial Actual de la Vacunación.
En el 2012, todos los países Miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
incluido Perú, suscribieron el Plan Mundial de Vacunas (GVAP por sus siglas en inglés,
Global Vaccine Action Plan). Este Plan representa un esfuerzo para extender los logros
mundiales en materia de inmunización al próximo decenio; además de seguir exhortando
a los gobiernos a mantener el compromiso de proteger a sus poblaciones contra las EPV.
El GVAP refuerza las metas existentes, propone nuevos objetivos estratégicos y
establece indicadores y directrices para monitorear y evaluar el avance en su
implementación. El GVAP tiene 11 indicadores correspondientes a los cinco objetivos
generales del plan (Figura 1) y 16 correspondientes a los seis objetivos estratégicos
(Figura 2).
14
Como signatario del GVAP, Perú tiene el compromiso de continuar con los esfuerzos para
la eliminación y control de las EPV, particularmente la poliomielitis, el tétanos neonatal, el
sarampión y la rubéola. También se compromete a reportar diferentes datos de
vacunación y de vigilancia de EPV a la OPS/OMS para el monitoreo regional de los
avances del Plan; esto se hace de manera anual a través del reporte en conjunto para
inmunizaciones de OPS/OMS y UNICEF (JRF por sus siglas en inglés).
Figura 1: Objetivos generales del Decenio de las vacunas (2011 - 2020)
Figura 2: Seis objetivos estratégicos del GVAP
15
IV. Objetivos de la Evaluación.
Objetivo General
Esta evaluación pretende hacer una descripción y diagnóstico sobre el funcionamiento de
cada uno de los componentes de inmunizaciones y emitir recomendaciones prácticas y
aplicables que permitan fortalecer el Programa de manera integral; así como evaluar el
grado de cumplimiento de las recomendaciones de la evaluación del año 2002.
Objetivos Específicos
1. Describir el grado de desarrollo del ESNI, sus logros y las actividades realizadas.
2. Caracterizar los mecanismos de financiamiento y de sostenibilidad del ESNI.
3. Describir la capacidad gerencial y administrativa del ESNI de las principales
instituciones que componen el Sector Salud de Perú en el nivel nacional, regional,
de redes y distritos
4. Valorar el sistema de información y la calidad de los datos del ESNI en los
diferentes niveles.
5. Evaluar el sistema de vigilancia epidemiológica de las enfermedades prevenibles
por vacunación y su capacidad para detectar y responder oportunamente ante la
importación de virus eliminados en la Región de las Américas; como el virus del
sarampión, el de la rubéola y el de la polio.
6. Caracterizar la situación de la red de frío.
7. Evaluar las actividades de vacunación segura, con énfasis en los mecanismos
existentes para asegurar la calidad de las vacunas y jeringas, vigilancia de eventos
supuestamente atribuidos a la vacunación e inmunización (ESAVI) y bioseguridad
en el manejo y la disposición de jeringas, vacunas no administradas y frascos
usados.
8. Describir las actividades realizadas en el marco del componente de comunicación
social y valorar el grado de satisfacción de los usuarios.
9. Caracterizar la integración del programa en el sistema nacional de salud y dentro
de un enfoque preventivo de salud familiar y comunitaria.
10. Hacer recomendaciones enfocadas hacia la transición a un nuevo sistema nominal
de vacunación.
11. Recomendar acciones específicas para abordar los desafíos identificados.
12. Elaborar un Plan de Acción Quinquenal para el MINSA definiendo estrategias y
actividades factibles y aplicables con un presupuesto e indicadores de
seguimiento.
16
V. Metodología.
Se utilizó la metodología de evaluación de inmunizaciones desarrollada por la OPS/OMS
que se orienta a la búsqueda de los elementos que permiten conocer la efectividad de
inmunizaciones bajo la perspectiva de la protección universal de la comunidad contra las
EPV. Los principios que guían este modelo de evaluación son la integración, participación
y trabajo en equipo multidisciplinario.
Figura 3: Evaluaciones Internacionales de Inmunizaciones de OPS/OMS
Para alcanzar los diferentes objetivos, se obtienen y analizan la normatividad vigente,
hitos relevantes, intervenciones realizadas y sus resultados. Además se realizan visitas,
entrevistas a informantes claves y verificación de información en los diferentes niveles del
Sistema de Salud y encuestas a usuarios de los servicios de vacunación. También se
realizan entrevistas a dependencias gubernamentales y representantes de organismos
nacionales e internacionales y a instancias de decisión y apoyo a inmunizaciones en el
ámbito político, gerencial y operativo.
Secuencia de actividades realizadas:
1. Planeación
a. Conformación de los equipos para la evaluación.
b. Adaptación de los instrumentos
c. Selección de las regiones, distritos y unidades a ser evaluados de acuerdo a
criterios definidos.
2. Recolección de la información
17
a. Revisión de documentos técnicos y legales existentes
b. Revisión y análisis de datos claves a nivel de país: Informe elaborado por el
país, coberturas de vacunación, indicadores de vigilancia de enfermedades
prevenibles por vacunación (EPV), indicadores de mortalidad materna e
infantil, entre otros.
c. Trabajo de campo y aplicación de las diferentes técnicas para la recolección de
dato
i. Entrevistas a los diferentes niveles e instancias,
ii. Monitoreo rápido de vacunados
iii. Búsquedas activas institucionales
iv. Revisión de la calidad de los datos
v. Entrevistas a usuarios
3. Presentación de los resultados a nivel regional.
4. Consolidación, análisis e interpretación de los resultados a nivel nacional (grupos de
trabajo) y síntesis de los logros, desafíos y recomendaciones que fueron
predominantes en las regiones evaluadas en el país.
5. Redacción del informe final.
6. Elaboración del Plan de Acción Quinquenal por componente.
7. Plenaria para la presentación del informe final.
Componentes técnicos evaluados
1. Prioridad política y bases legales
2. Planificación y coordinación
3. Biológicos e insumos
4. Cadena de frío
5. Capacitación
6. Movilización social
7. Gastos operativos
8. Supervisión y monitoreo
9. Vigilancia epidemiológica y laboratorio; vacunación segura
10. Sistema de información y calidad del dato
11. Evaluación
12. Investigación
De acuerdo a los requerimientos del país, se incluyó además de los componentes
listados, el costeo de algunas actividades clave y la revisión de aspectos relacionados con
el proceso de adquisición de biológicos a través del Fondo Rotatorio para la compra de
vacunas de la OPS/OMS. Estos temas, además de la evaluación de la calidad de dato, se
presentan como secciones adicionales a las anteriormente descritas.
Selección de las regiones y distritos evaluados
Se calculó un Índice de Riesgo de Enfermedades Inmunoprevenibles (IREI), con el
objetivo de asignar a cada región un índice en función a variables programáticas,
18
epidemiológicas y socioeconómicas. El IREI se usó para la estratificación y posterior
priorización y selección de las Regiones a ser evaluadas.
Se identificaron 12 indicadores todos con información disponible (Tabla 1).
Tabla 1: Indicadores con información disponibles.
Para estandarizar los valores de las variables seleccionadas para el cálculo del IREI se
calcularon valores z. La estandarización permite comparar valores de una o varias
variables suprimiendo el efecto de las distintas métricas, permitiendo combinar distintos
indicadores medidos de distintas formas (porcentajes, tasas, razones). Esta
estandarización transforma los valores de diferentes escalas a valores de una escala
común (Valores Z), de forma que puedan ser usadas en el índice resumen.
Para la preselección de las 12 Regiones a ser evaluadas se consideraron criterios de
riesgo epidemiológico adicionales: a) frontera internacional, b) población indígena y
nativa, c) alto transito turístico comercial y d) presencia de aéreas rurales de sierra o
selva.Los puntajes de cada indicador se muestran en el Anexo C. Se sumó el puntaje de
cada indicador para obtener el total de cada región. Posteriormente, las regiones fueron
ordenadas de manera descendente y divididas en tres grupos. Se preseleccionaron 12
regiones y luego en función a su población, acceso y presencia de condiciones
especiales, por ejemplo, alto flujo migratorio se seleccionaron 6 (Anexo D). Las regiones
finalmente seleccionadas fueron: Arequipa, Cajamarca, La Libertad, Lima, Loreto y
Puno (Figura 4). A su vez, dentro de cada región se seleccionaron 3 distritos, en base a
criterios de población, coberturas y aspectos logísticos. Dentro de cada distrito, se
visitaron las redes y se seleccionaron 3 establecimientos de salud considerando tamaño
de población y acceso, entro otros factores logísticos.
Indicador Dimensión Descripción
IDH (2012) Socieconómicoindicador compuesto que incluyen tres aspectos: vida larga y
saludable, educación y nivel de vida digno
% de niños menores de 2 años Demográfico Grupo poblaciónal objetivo de vacunación
% de población no urbana AccesibilidadIndicador relacionada con accesibilidad a servicios de salud y a la
vacunación
Tasa de Mortalidad Infantil x 1,000 nv
(2007)Impacto Sanitario
Indicador de impacto sanitario que incluyen las enfermedades
inmuniprevenibles en un grupo prioritario para la vacunación
Disponiblidad de profesionales de
enfermería x 10,000 hab
Servicio de Salud (Disponibilidad de
recursos)
Disponibilidad de recursos para acciones de prevvención de
enfermedades inmunoprevenibles incluyendo la vacunación
Tasa de Notificación PFA (2013)Servicio de Salud (Vigilancia
epidemiológica)Indicador de desempeño del sistema de vigilancia epidemiológica
Cobertura de vacunación de
Pentavalente 2013
Servicio de Salud
(Desempeño del sistema)
Mide el desempeño del servicio de salud para la prevención de las
enfermedades inmunoprevenibles
19
Figura 4: Regiones seleccionadas para la Evaluación
Es importante destacar que por la naturaleza de la metodología, las principales
limitaciones de la misma son, además del poco tiempo para visitar unidades de salud, que
no se trata de una muestra representativa de entidades y jurisdicciones, ni de usuarios.
Metodología para la Evaluación de la Calidad del Dato.
Se toma como referencia la metodología de la OMS de auto evaluación de la Calidad de
Datos (Data Quality Self-Assessment – DQS) que ha demostrado ser una valiosa
herramienta para el mejoramiento de los programas. La metodología permite evaluar tres
aspectos calidad, exactitud y oportunidad y carácter integral del reporte entre niveles
La CALIDAD del sistema (registro, reporte, archivo, análisis, uso de la información etc);
se evalúa mediante la aplicación de formularios tipo lista de chequeo en los niveles
operativos y de red o equivalente, obteniéndose un “índice de calidad” para cada sitio
evaluado al dividir la puntuación obtenida por la máxima puntuación posible. El índice de
calidad obtenido sirve de línea base y de comparación entre establecimientos de salud y
redes o equivalentes, mas no pretende ser utilizado como “calificación” por lo que no hay
un puntaje que de manera estándar se considere “bueno” o “malo”.
Los componentes evaluados en los niveles de red o equivalentes y nacional fueron 1)
información demográfica y planificación; 2) Capacitación y supervisión; 3) Monitoreo y
evaluación y 4) prácticas de registro, archivo e informes. Para los niveles operativos solo
se consideraron aspectos de capacitación y supervisión, monitoreo y evaluación, y
prácticas de registro, archivo e informes.
20
La EXACTITUD (analizando la consistencia de los mismos entre instrumentos y niveles
(ver flujo de datos en anexo F) se revisó usando instrumentos que permiten registrar las
dosis registradas de junio a agosto de 2014 de pentavalente 1 y 3, y neumococo 1 en <1
año y de neumococo 3 y SPR 1 al año de edad. Los resultados para los establecimientos
de salud se presentan con un “factor de verificación”, es decir, el porcentaje de las dosis
del reporte analítico mensual que fueron verificadas en los formularios de registros diarios
del HIS. Si el factor de verificación es mayor de 100% indica que se contaron más dosis
en el registro diario que las que habían reportadas en el informe analítico y vice versa.
En cuanto a la OPORTUNIDAD Y CARÁCTER INTEGRAL del reporte, estas variables se
revisaron mediante la recolección de fechas de recibo de datos de abril a junio del 2014
de los establecimientos de salud a nivel de red. Está normado que el 15 de cada mes se
deben recibir los datos del HIS del mes anterior de todas las regiones en el nivel nacional,
mas no hay una norma nacional sobre las fechas en que los establecimientos deben
reportar a la red (o microred) y éstos a la región.
Debido a que el muestreo no fue aleatorio, los resultados del análisis de calidad de datos
se deben interpretar con cautela.
Metodología para el Monitoreo Rápido de Vacunados (MRV).
En cada uno de los distritos visitados se seleccionó una zona para realizar el monitoreo
rápido de vacunados considerando los siguientes criterios: áreas geográficas asignadas a
los establecimientos visitados o áreas consideradas de riesgo de no vacunación.
Un equipo conformado por funcionarios de salud del nivel regional y local visitó casa a
casa hasta encontrar 30 niños menores de 5 años con carné de vacunación; el número
de casas visitadas fue variable para cada distrito. En las casas con niños elegibles y un
adulto responsable presente, el entrevistador solicitó el carné de vacunación. Si el niño
tenía su carné, se apuntaba en el formulario la fecha de nacimiento y la fecha de
administración de las diferentes vacunas. Si al niño le faltaba alguna de las vacunas
requeridas para su edad se investigaba las razones de no vacunación.
Debido a que la selección de la muestra no se realizó con una metodología probabilística,
el porcentaje de niños vacunados debe considerarse sólo como una estimación cruda
pero no como una cobertura representativa del distrito, la región o del país.
Metodología para la búsqueda activa institucional (BAI).
Para esta parte de la evaluación se usaron los códigos CIE-10 correspondientes a las
enfermedades prevenibles por vacunación y los diagnósticos diferenciales de aquellas
que se encuentran en eliminación. La búsqueda de casos sospechosos de realizó en los
establecimientos de salud visitados y para aquellos diagnósticos que eran compatibles se
obtuvo la historia clínica y se verificó si habían sido notificados al sistema de vigilancia de
EPV.
21
VI. Resultados
1. Situación de salud
Organización territorial y del sistema de salud.
Perú se ubica en la parte central y occidental de América del Sur, Limita con las
Repúblicas de Ecuador, Colombia, Brasil, Bolivia y Chile. Es un país andino de clima
tropical y subtropical. Su territorio tiene una extensión de 1´285,215.6 km2, distribuida en
tres grandes regiones geográficas: costa, sierra y selva amazónica. Está dividido
políticamente en 24 Regiones y la Provincia Constitucional del Callao, 195 provincias y
1,838 distritos. Los niveles de gobiernos son el nacional, regional y distrital (local).
Figura 5: Mapa del Perú
La organización del sector público de salud no se corresponde con la división geopolítica
del país. A nivel regional, existen Direcciones o Gerencias Regionales de Salud (DIRESA
o GERESA), y en algunas regiones existen Direcciones de Salud (DISA). El nivel
gerencial local es la red de servicios de salud y en algunos casos también existen micro
redes. Los hospitales dependen del nivel regional, aunque los institutos especializados
dependen directamente del Ministerio de Salud (Figura 4).
22
Figura 6: División geopolítica, niveles de gobierno y organización del MINSA, Perú,
2014
Indicadores básicos de población y salud
Perú ha hecho significativos avances durante las últimas 2 décadas mejorando la salud
materna e infantil, aunque inequidades permanecen especialmente en áreas rurales y
poblaciones indígenas. La transición demográfica y epidemiológica hacia las
enfermedades no transmisibles representa importantes desafíos.
Población.
La población del Perú estimada para 2014, es de 30´814,175 habitantes, distribuidos
territorialmente en: Costa 54,6%, Sierra 32%, Selva 13,4%. El 28,3% (8´727,450) son
menores de 15 años y el 9,3% (2´880,686) son menores de 5 años. Tiene una densidad
poblacional promedio de 24,0 habitantes por km2. El 73.5 % de la población vive en áreas
urbanas. Lima metropolitana, la capital, alberga el 28% del total de la población nacional.
Se estima que durante este año nacerán 581,450 niños y niñas; el 50% de estos
nacimientos ocurrirán en las Regiones de Lima, Piura, Cajamarca, La Libertad y Puno; y
fallecerán 172,731. Esto equivale a un crecimiento natural o vegetativo de 13 por mil
habitantes. Como en otros países de América Latina la población del Perú es étnica y
culturalmente diversa.
En la pirámide de población se puede apreciar el tránsito hacia una población más
envejecida. Resulta claro cómo la base de la pirámide, que representan los primeros
grupos de edad, se ha estrechado a través del tiempo como resultado del descenso de la
fecundidad y por el aumento en la proporción de población mayor de 35 años debido al
aumento en la esperanza de vida secundario a la disminución en la mortalidad.
23
Figura 7: Pirámide de Población
Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática - Perú 2014.
El Viceministerio de Interculturalidad reconoce la presencia de 52 pueblos indígenas u
originarios y se hablan además del español, 47 lenguas originarias.
Índice de Desarrollo Humano (IDH)
Según la clasificación más reciente del informe mundial sobre desarrollo humano, para el
año 2013, el IDH en Perú fue de 0,737 y se encuentra en el puesto 77, entre 186 países
del mundo y está en la categoría de desarrollo humano alto. Sin embargo, si se analiza
este indicador a nivel desagregado, se observan marcadas diferencias y los IDHs más
bajos se encuentran en la sierra y en el área rural.
Tasa de Mortalidad Infantil (TMI)
En los últimos 20 años, la Tasa de Mortalidad Infantil en Perú ha experimentado un
comportamiento descendente, pasando de 66 defunciones/1000 nacidos vivos en el año
1983, a 16 defunciones/ 1000 nacidos vivos el 2013 (Gráfico 1). Una vez más, se
encuentran diferencias cuando se analiza el indicador a nivel desagregado, con una
amplia diferencia entre áreas urbanas y rurales. Entre las causas de este progreso se
encuentran la aplicación de políticas de focalización para reducir la pobreza
24
Gráfico 1: Evolución de la Mortalidad Infantil, según resultado encuestas de
demografía y salud familiar 1996, 2009 y 2013
Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática - Encuesta Demográfica y de Salud Familiar
Comunitaria 2013
Razón de Mortalidad Materna (RMM).
Según la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud, en el periodo
comprendido entre 1990 y 2011, la mortalidad materna descendió en un 65%, pasando
desde 268 muertes maternas/100.000 nacidos vivos, a 93 muertes/100.000 nacidos vivos.
Sin embargo está lejos de la meta fijada en los Objetivos de Desarrollo del Milenio
(66x100.000 nv).
Para el año 2012, de las 428 muertes maternas notificadas, 44% se produjo en mujeres
procedentes de la sierra: 34% de la costa y 22% de la selva. Asimismo, el 80% de las
muertes corresponden a 12 regiones del país: Lima, Cajamarca, Piura, La Libertad,
Loreto, Puno, Ancash, Cuzco, Arequipa, Amazonas, San Martín y Apurímac.
Gráfico 2: Muertes maternas. 2000-2012
Fuente. DGE-RENACE-MINSA
66
57
43
33 27
20 25 21
16 10
20
30
40
50
60
70
feb-83 feb-88 feb-93 feb-98 feb-03 feb-08 feb-13
ENDES 1996
ENDES 2009
ENDES 2013
25
Porcentaje de Parto Institucional.
La Encuesta de Demografía y Salud Familiar realizada en el año 2013, reconoce que 88,6% de los últimos nacimientos en los cinco años anteriores a su realización, tuvieron lugar en un servicio de salud (público o privado). Esta proporción se incrementó en 6,6 puntos porcentuales respecto a lo observado en el año 2009 (82,0%).
Por otra parte, aunque se han reducido las brechas entre los partos seguros atendidos
entre mujeres ubicadas en el quintil superior en relación con aquellas del quintil inferior de
riqueza, las diferencias son grandes (98,5% y 64,7%, respectivamente). De igual manera,
las diferencias son marcadas entre los partos atendidos en servicio en el área urbana y
rural (96,8% y 69. 8% respectivamente).
Sistema de Salud de Perú.
El Sistema de Salud de Perú es segmentado y lo comprenden el sector público
administrado por el Ministerio de Salud (MINSA), el Sistema de Seguridad Social
(EsSalud) y el sector privado. En enero del 2002 se emite la Ley Nº 27657 del Ministerio
de Salud, que crea el Seguro Integral de Salud (SIS) como Organismo Público
Descentralizado del Ministerio de Salud, siendo posteriormente calificado como
Organismos Público Ejecutor del Ministerio de Salud “…con la finalidad proteger la salud
de los peruanos que no cuentan con un seguro de salud, priorizando en aquellas
poblacionales vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza
extrema…”.
El SIS ha sido el mayor esfuerzo para expandir la cobertura universal, reduciendo
barreras a través de la eliminación de pagos por el usuario a un paquete de servicios. En
2009, se emitió la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) para que “…
toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le
permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo,
promocional, recuperativo y de rehabilitación… sobre la base del Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS)…”. Aproximadamente el 35% de la población peruana
está cubierta por el SIS, 25% por EsSalud, 2% por las Fuerzas Armadas y la Policía
Nacional y 3% cuenta con seguros privados. El restante 35% carece aún de
aseguramiento formal y recibe servicios de salud por demanda en las unidades del
MINSA o en servicios privados diversos. La propuesta del AUS es asegurar en el SIS a
esta población sin aseguramiento formal.
26
Figura 8: Estructura del Sistema de Salud de Perú
Fuente: Sistema de Salud de Perú. Salud Pública Mex 2011; 53 suppl 2: S243-S254
En 2002 fue promulgada la Ley de Bases de Descentralización (Ley Nº 27783) que regula
la estructura y organización del Estado (Gobierno Nacional, Gobiernos Regionales y
Gobiernos Locales); define las normas que regulan la descentralización administrativa,
económica, productiva, financiera, tributaria y fiscal; fija las competencias de los tres
niveles de gobierno y determina los bienes y recursos de los gobiernos regionales y
locales; y regula las relaciones de gobierno en sus distintos niveles.
La descentralización preservó para el MINSA la rectoría del Sistema y transfirió
competencias de salud pública, gestión financiera y de servicios a las Direcciones
Regionales de Salud (DIRESA) sin definir claramente las relaciones entre ambas
instancias de dirección y gestión.
Los beneficios esperados de la descentralización quedaron limitados por la débil
capacidad de gestión de las instancias subnacionales, por deficiencias de articulación y
coordinación para el trabajo en red entre las diferentes instancias de gestión y por
fragilidades del MINSA para ejercer la Rectoría sectorial. Una evaluación de los
resultados iniciales de la descentralización en salud realizada en 2010, identificó
deficiencias en el ejercicio de las funciones transferidas de conducción y gestión y alta
variabilidad en el ejercicio de las mismas entre regiones.
En 2009 se constituyó la Comisión Intergubernamental de Salud (CIGS) como instancia
permanente de articulación de la gestión sanitaria entre el Ministerio de Salud, los
27
Gobiernos Regionales y los Gobiernos Locales, en el marco de lo establecido en el
Decreto Supremo Nº 047-2009-PCM. La CIGS es presidida por el Ministro de Salud y está
conformada por altos funcionarios del MINSA, máximos representantes de salud de los
gobiernos regionales y representantes de organizaciones nacionales de los gobiernos
locales (AMPE, REMURPE).
Las fuentes de financiamiento del sistema son los impuestos generales y específicos, las
contribuciones a la seguridad social, la compra de seguros privados y los pagos directos
por atención en los servicios. Los gastos de bolsillo se producen en pago por
hospitalización, procedimientos ambulatorios y medicamentos y siguen siendo
significativos aunque vienen disminuyendo a la vez que aumenta el financiamiento por
parte del gobierno. Según el Consejo Nacional de Salud (CNS) en el último quinquenio se
ha producido un incremento anual del 11% del gasto per cápita en salud, pero aun así el
gasto de bolsillo se mantiene alto (entre el 34% y el 38% del total del gasto) y el gasto
público representa solo el 54% del gasto total que es de 5,1% del PIB.
Gráfico 3: Gasto en salud como % del presupuesto
Fuente: MINSA
Contexto de Reforma del Sector Salud
El año 2013, el Presidente de la República mediante la Resolución Suprema N° 001-2013-
SA aprueba las bases legales para el inicio de la Reforma del Sector Salud. El objetivo
general de la Reforma del Sector Salud es lograr un sistema integrado y eficiente que
garantice el derecho de toda la población a la salud a través del cuidado integral de la
salud de todas las personas. Una síntesis de la evolución histórica del sistema de salud
de Perú se presenta en la siguiente ilustración.
28
Figura 9. Hitos en Salud
Fuente: Representación de OPS/OMS Perú
En 2009 se inicia la implementación de una nueva política para lograr el aseguramiento
universal respaldado por la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) y su
Reglamento (DS 008-2010-SA). El proceso de implementación del AUS ha avanzado con
ritmo variable y resultados limitados a lo largo de estos años.
Actualmente la Reforma en Salud pasa por un momento de reforzamiento y actualización
que tiene cuatro objetivos principales: 1) universalizar la protección en salud; 2) mejorar
los cuidados que brindan los servicios de salud; 3) garantizar los derechos ciudadanos en
salud; 4) fortalecer la rectoría y gobernanza sectorial.
Para lograr el primer objetivo se pretende la extensión de la cobertura del aseguramiento
hasta alcanzar a la totalidad de la población, de modo que todos estén protegidos por
alguno de los regímenes vigentes. Propone fortalecer el SIS como Seguro Público para
toda la población no beneficiaria de la Seguridad Social, lo que implica asegurar al 34%
de la población peruana que carece de cualquier tipo de aseguramiento mediante las dos
modalidades del SIS, la subsidiada y la contributiva.
Para alcanzar el segundo objetivo se requiere mejorar sustancialmente el acceso y la
calidad de los servicios que ofrecen los establecimientos de los distintos proveedores del
sistema de salud y para ello, se busca reordenar el sistema prestador, integrándolo y
articulándolo en redes de servicios orientadas por la Atención Primaria de la Salud. Para
ello cuenta con el Decreto Ley 1166 de diciembre de 2013 que crea las Redes Integradas
de Atención Primarias de Salud y con el Modelo Integral de Salud de Base Familiar y
29
Comunitaria (MAISBFC) aprobado mediante Resolución Ministerial en junio de 2011. La
Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones puede contribuir a fortalecer la
orientación familiar y comunitaria del modelo de atención al integrar acciones de salud
pública de alcance poblacional con la atención individual en el acto de aplicar las vacunas.
Para alcanzar el tercer objetivo el principal instrumento es la consolidación la
Superintendencia de Salud (SUSALUD) creada en el marco de la Ley para el AUS como
institución encargada a nivel nacional de velar y proteger los derechos de los usuarios de
los servicios.
Para fortalecer la rectoría y gobernanza del sistema se continuará la modernización del
MINSA mediante la especialización de la estructura ministerial en dos Viceministerios: el
de Salud Pública y el de Prestaciones y Aseguramiento. Se crean el Centro de Control de
Enfermedades y la nueva Escuela de Salud Pública. Se fortalecerá la gestión por
resultados y se ajustará la rectoría del MINSA en los espacios descentralizados de
planeamiento y concertación. Se requiere fortalecer la Autoridad Sanitaria para ejercer la
conducción estratégica del sector y el control de riesgos y enfermedades, lo que supone
una mayor inversión y financiamiento en la vigilancia sanitaria y epidemiológica. Asimismo
profundizar las acciones de promoción de la salud a través del fomento de estilos de vida
y entornos saludables, así como las de prevención de enfermedades, que van desde las
inmunizaciones hasta el control ambiental.
En resumen, el país vive un escenario favorable para la implementación de cambios en el
sector Salud, caracterizado por el crecimiento económico, el afianzamiento del proceso de
descentralización, la creciente expectativa de la ciudadanía por el ejercicio de sus
derechos, la creciente cultura por el cuidado responsable de la salud y la voluntad política
del Gobierno para promover la inclusión social. Este contexto ofrece una oportunidad para
el fortalecimiento de la salud pública y las inmunizaciones como trazador de gestión y de
equidad.
2. Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones del Perú
El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) fue creado en el Perú en 1979. Desde su
creación, las coberturas de vacunación fueron aumentando y se fueron implementando
campañas masivas, todo resto resultó la erradicación del poliovirus salvaje (1991), la
eliminación del sarampión (2000) y de la rubéola (2006), y en el control de EPV como la
difteria, el tétanos neonatal, la fiebre amarilla, y la tuberculosis infantil en sus formas
graves.
A comienzos del siglo XXI, Perú comenzó a implementar cambios estructurales como la
descentralización y regionalización. Dentro del sector salud, se desactivaron los
programas considerados “verticales”, como el PAI, a favor de la creación de instancias
30
funcionales como las Estrategias Sanitarias. En este contexto, el 2004 se crea la
Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones (ESNI). Desde que fue creada, la ESNI
en 2004, cuenta con un Comité Consultivo y posteriormente con un Comité de Expertos,
como órganos asesores.
La estructura orgánica del Ministerio de Salud está configurada por sus unidades
orgánicas hasta el tercer nivel organizacional, los que son creados para lograr los
objetivos funcionales y subprocesos, establecidos en el Reglamento de la Ley N° 27657 –
Ley del Ministerio de Salud aprobado por Decreto Supremo N° 023-2006 del primero de
enero del 2006, vigente a la fecha.
Estructura organizacional
En el organigrama del MINSA, la ESNI formaba parte de la Dirección Ejecutiva de
Atención Integral y actualmente se ubica en la Dirección Ejecutiva de Gestión Sanitaria, la
que está comprendida dentro de la Dirección General de Salud de las Personas (DGSP).
Lo anterior ha generado que la ESNI haya perdido visibilidad y posicionamiento en la
estructura del MINSA a nivel nacional y por consiguiente, de reconocimiento por parte de
los niveles subnacionales
Figura 10: Organigrama Estructural de Ministerio de Salud
Fuente: MINSA
31
Desde el año 2008, el Perú ha introducido aceleradamente vacunas a su esquema
nacional de vacunación. Actualmente, el ESNI incluye vacunas contra 15 enfermedades,
no solo destinadas a la niñez, sino que también para preadolescentes, embarazadas,
adultos mayores y población de riesgo. Así mismo, entre 2008 y 2011, se realizó una gran
inversión en cadena de frío: implementación de cámaras frías en todas las regiones,
compra de los equipos (congeladora, conservadoras, termos, data logger y otros insumos
necesarios).
A pesar de los muchos logros en materia de inmunizaciones en el Perú, se han
identificado algunos problemas en su operación y desempeño, destacando un importante
descenso en las coberturas de vacunación en 2013. Esta baja de coberturas determinó,
que la Ministra de Salud conformara, una Comisión Sectorial Temporal para analizar los
procesos críticos de vacunas, en el marco de la descentralización. Asimismo,
considerando la importancia de evaluar el funcionamiento y las capacidades que tiene la
ESNI para enfrentar nuevos desafíos; el MINSA del Perú solicitó de manera oficial a la
OPS/OMS, la cooperación técnica para realizar la evaluación integral de la Estrategia
Sanitaria Nacional de Inmunizaciones. La última Evaluación Internacional del entonces
Programa Ampliado de Inmunización de Perú se había llevado a cabo en el año 2002. En
el Anexo A se incluye un resumen de las principales recomendaciones y el avance en el
cumplimiento de las mismas.
Sustento legal de la ESNI en el Perú
En respuesta a la recomendaciones de la Evaluación Internacional del PAI 2002, El
Estado Peruano promulgó en junio de 2003, la Ley Nº 28010 General de Vacunas, que
declara como obligatorias las actividades de vacunación y establece el carácter
inamovible de los fondos destinados a este fin, e incluye otros aspectos que buscan
garantizar el derecho a la vacunación gratuita de cada peruano. Esta ley ha sido clave
para asegurar el financiamiento con fondos públicos de todas las vacunas incluidas en el
esquema de vacunación con fondos públicos; la adquisición de jeringas e insumos de
vacunación, renovación y mantenimiento de la cadena de frío en todos los niveles de
gestión, así como los recursos humanos, gastos operativos e insumos a través de un
presupuesto por resultados (PpR). En el anexo F se listan los componentes definidos
como importantes en legislación sobre vacunas y cómo la ley de Perú contempla ese
componente.
La ESNI, también cuenta con la Norma Técnica de Salud N° 080-MINSA/DGSP-V.03:
“Norma Técnica de Salud que establece el Esquema Nacional de Vacunación” aprobada
con RM N° 510-2013/MINSA. http://www.minsa.gob.pe/?op=6&box=9
Análisis de la estrategia en el contexto de la reforma
Cuando el proceso de descentralización transfirió fondos y autoridad a las regiones, se
hizo en un contexto de débiles capacidades de gestión y no se definió claramente la
relación entre el nivel NACIONAL y los gobiernos regionales. En la tabla siguiente se
32
presenta una matriz de logros y desafíos para la ESNI en el contexto del actual sistema
de salud, y se proponen recomendaciones que podrían permitir un mejor desempeño de
inmunizaciones en el contexto de reforma sectorial.
Tabla 2: Matriz de logros y desafíos para la ESNI en el sistema de salud.
Logros Desafíos
Existe un marco legal que protege el derecho
universal a la salud.
Está en desarrollo un proceso de reforma que
persigue el aseguramiento universal, la
mejoría del cuidado, la protección del derecho
y el fortalecimiento de la rectoría del Sistema.
Existen normas para implementar Redes
Integradas de Atención primaria y un Modelo
de Atención Integral de Salud Basado en la
Familia y la Comunidad.
Se desarrolla un proceso inversionista para
mejorar significativamente la oferta de
servicios de salud.
En 2009 comenzó la implementación paulatina
del presupuesto por resultados en áreas
prioritarias para el Estado. Ello incluye algunas
asignaciones de salud. El presupuesto por
resultados permite una mejor gestión de los
recursos y asociar incentivos a resultados
pactados entre el MINSA y las regiones y
unidades de salud, lo que debe beneficiar el
desempeño de los servicios, estrategias y
programas de salud.
Se cuenta con planes operativos en las
Regiones y redes con metas, objetivos y
presupuesto.
Necesidad de fortalecer la Rectoría del MINSA
para garantizar el cumplimiento de las
regulaciones, planes y programa sanitarios en
un contexto de descentralización del Estado.
En el contexto de la descentralización y
fortalecimiento de la rectoría, es importante que
el nivel nacional y regional mantengan
funciones de complementariedad y
subsidiaridad, siendo el nivel distrital
responsable de la salud de su población.
Cuando sus capacidades sean rebasadas para
enfrentar problemas de riesgo para la salud
pública, le corresponde al nivel regional
complementar al nivel distrital De igual manera,
el nivel nacional debe entrar a complementar y
subsidiar a estos niveles cuando sus
capacidades sean rebasadas. Esta propuesta
requiere una legislación y recursos que le
permita a los diferentes niveles actuar de
manera flexible e inmediata cuando las
circunstancias de salud pública lo requieran.
Asegurar la rendición de cuentas y la
evaluación del desempeño en todos los niveles
ya que es un elemento esencial para dar
orientación estratégica dada la autonomía
presupuestal y administrativa en las regiones.
Mejorar la coordinación entre el MINSA, las
Regiones Sanitarias y las otras instituciones de
sector para construir redes de servicios
efectivamente integradas.
Mejorar la gestión subnacional en las
regiones y unidades de salud para superar las
deficiencias en la programación, seguimiento y
evaluación de la implementación de los fondos.
que llegan a las DIRESA y Gobiernos locales.
Mejorar la dotación, formación, y gestión de los recursos humanos dedicados a la gestión
de las estrategias de salud pública.
Recomendaciones
Implementar nuevos mecanismos e instrumentos que permitan aplicar efectivamente las políticas y
normas nacionales con el fin de mejorar la gestión descentralizada con especial atención a la
ejecución financiera, los recursos humanos y los medicamentos y biológicos.
Optimizar la Comisión Intergubernamental de Salud como espacio de concertación y gobernanza del
Sistema. Considerar la opción de crear un Comité Temático de Inmunizaciones en el seno de la
Comisión, si la situación de las coberturas o las dificultades de gestión de la Estrategia lo ameritan
33
Fortalecer los Consejos Nacional y Regionales de Salud creados en el marco del Sistema Nacional
Coordinado y Descentralizado de Salud por su potencialidad para coordinar con EsSalud, FFFAA,
PNP y otros prestadores del sector.
Perfeccionar la capacidad de gestión de los entes descentralizados del sistema mediante la
implementación de una política de dotación, remuneración, incentivos y capacitación de
recursos humanos alineada con los resultados deseados en salud pública y gestión.
Asumir la Reforma del Sector Salud como una oportunidad para fortalecer la ESNI por sus
potencialidades para contribuir a los objetivos de la Reforma por su carácter universal, integrador y
calificador de la atención a la salud.
Utilizar las coberturas de inmunización como trazador del aseguramiento y la calidad de la
atención. La Estrategia de Inmunizaciones debe favorecer la integralidad del cuidado si se incorpora
orgánicamente en el conjunto garantizado de prestaciones y en la agenda de trabajo de los equipos
de salud.
Posicionar el tema de inmunizaciones en el modelo integral de salud de base familiar y comunitaria
(MAISBFC) que se implementará en las Redes Integradas de Atención Primarias de Salud creadas
en el marco del Decreto Ley 1166 de diciembre de 2013. Para ello aprovechar el proceso de
reglamentación de la Ley. La ESNI puede contribuir a fortalecer la orientación familiar y comunitaria del
modelo de atención por su propia naturaleza teniendo en cuenta que el esquema de vacunación de Perú
protege a la población a través de su ciclo de vida incluyendo niños, adolescentes, mujeres en edad fértil,
adultos y adulto mayor..
Instituciones nacionales relacionadas con la inmunización
Además de la ESNI, las siguientes instancias del MINSA cumplen un rol importante en
distintos aspectos relacionados con la inmunización:
Dirección General de Estadística e Informática (OGEI)
La OGEI tiene la misión de coordinar y normar el proceso de registro, recolección,
procesamiento, consolidación, análisis, difusión y uso de la información de todas las
actividades de salud en las diferentes instituciones del sector público y privado que
conforman el sector salud para la generación de información ágil, veraz y oportuna que
sea utilizada para la gestión y la toma de decisiones para la operación y planeación de los
servicios y la conducción estratégica del Sistema de Salud, en los diferentes niveles.
Dirección de Epidemiología (DGE)
La DGE es el órgano de línea del Ministerio de Salud, que mediante la RM 506 -2012, es
responsable de diseñar y conducir el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública,
proponer e implementar las normas de vigilancia, realizar el análisis de situación de salud
del Perú y facilitar el desarrollo del Sistema de Inteligencia Sanitaria.
INS y Red de laboratorios
El INS es un organismo público ejecutor del MINSA dedicado a la investigación de los
problemas prioritarios de salud y de desarrollo tecnológico. Tiene como mandato el
proponer políticas y normas, promover, desarrollar y difundir la investigación científica –
tecnológica y brindar servicios de salud en los campos de salud pública, control de
enfermedades transmisibles y no transmisibles, alimentación y nutrición, producción de
biológicos, control de calidad de alimentos, productos farmacéuticos y afines, salud
ocupacional, protección del medio ambiente y salud intercultural para contribuir a mejorar
la calidad de vida de la población. Mediante Resolución Ministerial 236 de 1996 del
34
MINSA, se establece y organiza el Sistema de la Red Nacional de Laboratorios de
Referencia en Salud Pública, con el INS como laboratorio de referencia. En la actualidad
este Sistema cuanta además con 24 laboratorio de referencia regional (LRR) y 7
laboratorios referenciales.
Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud (DARES)
DARES es un órgano desconcentrado del Ministerio de Salud que cuenta con
Autorización de Funcionamiento, mediante Resolución Directoral N°2427
SS/DIGEMID/DAS/EEF, de 2012 y Certificado de Buenas Prácticas de Almacenamiento
(Certificado N°183-2012). Esta Dirección se encarga de la programación, adquisición,
almacenamiento y distribución de recursos estratégicos como son productos
farmacéuticos (Vacunas), insumos médicos (jeringas) entre otros. Su actividad principal
consiste en la evaluación y monitoreo del suministro de recursos estratégicos en salud
para las intervenciones sanitarias a nivel nacional.
Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID)
La DIGEMID es la Autoridad Regulatoria Nacional (ARN) del Perú. Es un órgano técnico
normativo del Ministerio de Salud, creado con el Decreto Legislativo Nº 584 del 18 de Abril
del año 1990.Tiene como objetivo fundamental, lograr que la población acceda a
medicamentos seguros, eficaces y de calidad y que estos sean usados racionalmente.
Entre sus funciones se encuentran proponer políticas nacionales sobre medicamentos y
otros productos farmacéuticos; normar en aspectos relacionados con la calidad, seguridad
y eficacia de los medicamentos, otros productos farmacéuticos y afines; establecer las
normas sanitarias para la investigación, autorización, registro, producción, importación,
exportación, almacenamiento, distribución, comercialización, donación, promoción,
publicidad, dispensación, expendio, control y vigilancia de medicamentos, otros productos
farmacéuticos y afines.
Actualmente, la DIGEMID se encuentra elaborando una propuesta para simplificar el
proceso de registro de las vacunas adquiridas a través del Fondo Rotatorio de la OPS.
Hay una norma especial que está en transición en temas de calidad, relacionado con la
norma 016 (Reglamento para el Registro, Control y Vigilancia Sanitaria de Productos
Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios) que considera protocolos
resumidos de producción, certificado de liberación de lote, buenas prácticas de
manufactura, más la adquisición a través del Fondo Rotatorio (vacunas precalificadas
como no precalificadas) como elementos suficientes para aceptar su uso en una
población. Como no son biológicos para comercialización, los requisitos se simplificarían.
El control de calidad de todas las vacunas utilizadas en la Estrategia Sanitaria Nacional de
Inmunizaciones se realiza mediante la revisión documental y su participación en la
autorización de ensayos clínicos se relaciona a emitir el perfil de seguridad de los
ensayos. La DIGEMID también forma parte del Comité de Expertos (técnico) de la ESNI y
participa investigación de los ESAVI leves y moderados.
35
Comités Asesores de la Estrategia Nacional de Inmunización.
Comité Consultivo de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunización (CCESNI)
Después de un periodo de desactivación, el Comité Consultivo de la Estrategia Sanitaria
Nacional de Inmunización (CCESNI) fue reconstituido en 2014, con el fin de asesorar a la
ESNI en el desarrollo de recomendaciones basadas en evidencia. Se caracteriza por ser
una instancia de asesoramiento técnico, conformado por expertos y representantes de
entes colegiados.
El CCESNI tiene la función de brindar recomendaciones basadas en evidencias respecto
a la introducción de nuevas vacunas al esquema nacional de vacunación; colaborar con
las estrategias diseñadas para brindar seguridad a las vacunas del calendario nacional;
proponer mejoras en las políticas sanitarias de inmunizaciones, con énfasis en los
sistemas de información; revisar y proponer estrategias de vigilancia y protocolos para
notificación de enfermedades prevenibles por vacunación; y asesorar sobre temas
relacionados con desarrollo y administración de nuevas vacunas. Es compuesto por
representantes de diferentes sectores del Ministerio de Salud (Despacho Viceministerial,
ESNI, INS,DGE y DIGEMID); de instituciones científicas (Sociedad Peruana de Pediatría,
Sociedad Peruana de Inmunología y Alergia, Sociedad Peruana de Enfermedades
Infecciosas y Tropicales, , Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia); de colegios profesionales (Médico y de Enfermeros); y de organismos
internacionales (OPS y UNICEF). Los miembros de este Comité son designados por sus
instituciones y no deben tener conflicto de interés, así como, no deben estar vinculados,
por al menos dos años, con empresas proveedoras, distribuidoras o comercializadoras de
vacunas.
La ESNI también cuenta con el asesoramiento de otros comités de temas específicos:
Comisión Nacional de Casos de Parálisis Flácida Aguda (PFA)
Fue creada en 15 de febrero de 2005 con el fin de asesorar el Ministerio de Salud en la
clasificación final de los casos de PFA sin toma de muestras adecuadas, con aislamiento
de virus vacunal y casos especiales que requieran una evaluación de expertos. Es
conformada por nueve miembros de diferentes especialidades: tres neurólogos pediatras,
un pediatra clínico, un infectólogo pediatra, dos epidemiólogos, un neurofisiólogo y un
virólogo. Esta Comisión cuenta con la asesoría del Coordinador Nacional de la ESNI, con
representantes del INS, del DGE y de la OPS, todos con derecho a voz, pero no a voto.
Comité Nacional Asesor para la Clasificación de Casos de ESAVI
Creado en 2007, tiene la función principal de asesorar la DGE en la clasificación final de
los casos de ESAVI severos y cuenta con 5 miembros: tres médicos pediatras, un
infectólogo y un inmunólogo. Así mismo, el Comité cuenta con la asistencia técnica del
Coordinador Nacional de la ESNI, con representantes del INS, del DGE y de la OPS.
36
Comité Nacional de Expertos para el proceso de verificación de la documentación
sobre la Eliminación del Sarampión, Rubéola y el Síndrome de Rubéola Congénita.
Conformado en 2012, cuenta con seis expertos seleccionados por su vasta experiencia en
la prevención y control de enfermedades prevenibles por vacunación. Los mismos
proceden de diferentes instituciones: Superintendencia Nacional de Aseguramiento en
Salud, Instituto de Medicina Tropical “Alexander Von Humboldt” de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión” de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Seguro Social de Salud y Hospital Nacional
Cayetano Heredia. Este Comité presentó su informe final a la Ministra de Salud en el año
2013, el cual fue aprobado posteriormente por el Comité Regional.
Adicionalmente, la ESNI cuenta con un Comité de Expertos conformado por
representantes de diferentes direcciones del MINSA, cuyo objetivo es coordinar las
acciones de la ESNI entre los actores responsables de los diferentes componentes.
Algunas de las direcciones del MINSA que componen este Comité, tienen también
representación en el Comité Consultivo.
Financiamiento de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones.
El Estado Peruano, según la Ley de Vacunas (N° 28010), garantiza el financiamiento del
esquema de vacunación nacional con fondos públicos, presupuesto que comprende la
compra de vacunas, jeringas e insumos de vacunación, renovación y mantenimiento de la
cadena de frío en todos los niveles de gestión. Hace más de 10 años, el gobierno de Perú
lanzó una política de estado para luchar contra la pobreza a través de la promulgación de
la Ley de Descentralización (Ley No. 27783) en el 2002. En el 2007, el Ministerio de
Economía y Finanzas (MEF) desarrolló un marco para guiar la ejecución presupuestaria
hacia los resultados en el marco de la reducción de pobreza a través de la Ley de
Presupuesto Público (Ley No. 28927). Este marco de ‘Presupuesto por Resultados’
(PpR), prioriza 11 líneas de acción con los Pliegos de los diferentes sectores del gobierno.
En ese sentido, hubo un trabajo coordinado entre el MEF y los distintos sectores para
determinar el diseño de las intervenciones articuladas, bajo el enfoque de la programación
presupuestaria estratégicas orientadas a cinco resultados fundamentales:
Reducción de la desnutrición crónica en niños menores de 5 años
Reducción de la mortalidad materna y neonatal
Elevar el nivel de aprendizaje en comunicación integral y pensamiento lógico
matemático
Elevar la proporción de peruanos que con registro de nacimiento y DNI
Asegurar las condiciones de viabilidad terrestre para que mejore el acceso de las
poblaciones rurales pobres a los servicios sociales básicos y oportunidades de
mercado
A partir de 2008, estos resultados han dado origen a intervenciones prioritarias, dentro de
las cuales, el Programa Articulado de Nutrición [PAN] figura como una de las más
importantes para combatir la pobreza. El PAN es uno de varios programas presupuestales
que maneja el MINSA, pero el PAN tiene un apoyo político muy alto que se refleja en el
37
incremento importante de recursos desde su creación. El marco lógico de este Programa,
incluye el cumplimiento de los siguientes objetivos:
Reducir la incidencia de bajo peso al nacer;
Mejorar la alimentación y nutrición de 36 meses;
Reducir la morbilidad por infecciones agudas respiratorias (IRA) y enfermedades
diarreicas agudas (EDA) en menores de 24 meses a través de la inmunización contra
neumococo y rotavirus.
Los subproductos específicos a la inmunización en este marco se reflejan en el niño con
vacuna completa en menores de 5 años. Otros subproductos incluyen:
vacunación completa en recién nacidos
vacunación completa en <1 año,
vacunación completa al año,
vacunación completa a los 2 años,
vacunación completa a los 3 años,
vacunación completa a los 4 años,
vacunación completa del niño con madre VIH
Otros programas presupuestales incorporan vacunas para otras edades y grupos de
riesgo, por ejemplo en el programa de prevención del cáncer se incluyen subproductos
para la vacunación contra VPH en niñas adolescentes.
Anteriormente la ESNI enfrentó muchos retos para asegurar suficiente financiamiento
para los gastos operativos claves, lo cual se reflejó en la insuficiencia de recursos
humanos para operar el programa. Hoy en día, el PpR ha dado origen a una micro
planificación a nivel local en base a metas, con la finalidad de garantizar la vacunación
completa y oportuna de cada niño peruano. La planificación y programación actual del
PpR permite que cada unidad ejecutora tenga el mínimo de personal en enfermería y
cuente con los fondos para los gastos operativos (estrategias de seguimiento u
actividades extramurales), de capacitación, vigilancia, supervisión, promoción,
comunicación y evaluación necesarios, que garanticen coberturas iguales y superiores al
95% por cada distrito. El MEF tiene un proyecto de costos unitarios para asignar
presupuesto a los niveles locales en base a la estructura para insumos básicos
necesarios para cumplir la vacunación a la edad recomendada por el MINSA. Sin
embargo, esta estructura de costos no se refleja la posible diversidad de las estructuras
de costos según región geográfica. Además, la programación adecuada no siempre se
traduce en una transferencia o asignación de suficientes recursos para las actividades
operacionales.
El presupuesto disponible a través del programa presupuestal del PAN se ha
incrementado de manera significada desde sus inicios [Gráfico 4]. Se observa un
incremento de 134% desde 2009 hasta 2014. Entre 2009 y 2011, hubo un incremento
presupuestal importante que permitió la introducción de nuevas vacunas al esquema
nacional, la contratación de personal, la adquisición de insumos y el fortalecimiento
necesario de cadena de frío. En total, se invirtieron entre 400 y 450 millones nuevos soles
38
por año durante el periodo entre 2010 y 2013. Con ese incremento, se consiguió la
introducción de vacunas nuevas y subutilizadas contra el neumococo, rotavirus, influenza
estacional y virus del papiloma humano (ésta última fue retirada durante dos años y
reintroducida en 2014).
Gráfico 4: Evolución de Presupuesto para “Niño con vacuna completa”
Fuente: SIAF-MEF
Compra y distribución de biológicos e insumos de vacunación
Diversos actores participan en la gestión de la red de suministro. La Dirección de
Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud – DARES se encarga de la
programación, adquisición de vacunas e insumos de la ESNI. También es responsable
del almacenamiento y distribución desde el Almacén Nacional de Vacunas, hasta los
almacenes especializados de las DISA/DIRESA/GERESA a nivel nacional. Estas últimas
son responsables de la gestión de stock de los almacenes especializados en las regiones
y la distribución hasta los establecimientos de salud de su jurisdicción.
El sistema de información utilizado para el control de stock a lo largo de la red es el
Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico-Quirúrgicos
(SISMED)1. Según la normativa vigente, la DIGEMID es el ente responsable de conducir
el sistema. Teniendo en cuenta que la DIGEMID es la autoridad regulatoria, se sugiere
revisar esta normativa vigente para que la operación logística sea asignada al ente
responsable de este proceso, es decir a DARES.
1Resolución Ministerial Nº 1753-2002-SA/DM, que aprueba la Directiva del Sistema Integrado de Suministro de
Medicamentos e Insumos Médico-Quirúrgicos – SISMED, y su modificatoria.
165,7
420,4 451,6
519,5
419,6
343,6 387
0
100
200
300
400
500
600
2009* 2010* 2011 2012 2013 2014 2015
Sole
s (e
n m
illio
ne
s)
Años
39
El país presenta un avance en el desarrollo de un aplicativo web para visualizar datos
relevantes acerca de la gestión de la red de suministro, y tiene una visión de ampliar las
funcionalidades para mejorar la gestión de la red.
Las vacunas son adquiridas en el marco del convenio de cooperación técnica para la
adquisición de vacunas, jeringas y otros insumos relacionados a través del Fondo
Rotatorio de la OPS/OMS. Jeringas y equipos de cadena de frío, son adquiridos bajo el
marco del Memorándum de Entendimiento para el suministro de servicios de adquisición
entre UNICEF y MINSA.
Todas las vacunas utilizadas en la ESNI cumplen con el requisito de registro sanitario, de
igual forma que las vacunas adquiridas para el sector privado. El proceso de registro de
nuevas vacunas, incluyendo nuevas presentaciones de vacuna o renovación de registros
ocasionalmente demora las adquisiciones, principalmente de productores de vacunas que
no cuentan con representación en el país. No obstante, la DIGEMID está revisando su
normativa para el registro sanitario de vacunas, considerando simplificación de procesos,
en particular para las vacunas de la ESNI.
La programación de las adquisiciones se realiza en coordinación con la ESNI. Para la
programación de vacunas, se estima la demanda anual y trimestral por vacuna y tipo de
jeringa, en función a la población meta (fuente INEI/MINSA) de cada región y criterios de
programación definidos en la norma técnica de la ESNI. Esta programación se realiza en
el mes de julio de cada año, con la finalidad de que el requerimiento como país sea
consolidado para la compra que realiza el Fondo Rotatorio, según su formato PAHO 173.
Posterior a la planificación original, DARES realiza reconfirmaciones semestrales de
demanda de vacunas a la OPS, considerando las metas, requerimientos, saldos de stock
en los establecimientos de salud y almacenes especializados de cada Región, así como
de los institutos especializados y hospitales ejecutores.
La distribución de vacunas y jeringas se realiza trimestralmente, luego de la confirmación
de los requerimientos remitidos por cada una de las regiones. Estos requerimientos
trimestrales, tienen un cronograma de entrega establecido.
Las reconfirmaciones son ingresadas en un aplicativo de DARES y analizados por
DISA/DIRESA/GERESA y la ESNI, principalmente. Se han observado brechas entre las
cantidades planificadas originalmente y las reconfirmadas semestralmente en el 2013 y
2014. Ocasionalmente se realiza pedidos adicionales a la programación inicial.
Con respecto al suministro de vacunas, la cantidad total requerida por Perú de vacuna
contra fiebre amarilla no ha sido atendida en su totalidad, producto de la insuficiente
disponibilidad mundial de esta vacuna, durante 2013 y 2014. Asimismo, el requerimiento
de vacuna IPV durante el 2014 no se ha cumplido dado a atrasos en la producción por
40
parte del productor adjudicado por el Fondo Rotatorio, aunado a demoras en la liberación
de lotes por parte de la agencia regulatoria del país de origen de la vacuna.
En cuanto a la distribución de vacunas e insumos de la ESNI, el Perú cuenta con una red
de distribución que comprende puntos de almacenamiento a nivel central (Almacén
Nacional de Vacunas/Sub Almacén de Productos Refrigerados), 42 almacenes en
regiones y redes (Almacenes Especializados de Medicamentos) y 7,956 establecimientos
de salud. El país está considerando un Proyecto de Inversión de Cadena de Frío que
incluye la construcción de un centro de almacenamiento de biológicos triplicando la
capacidad instalada actual.
Las vacunas adquiridas son recibidas vía aérea en el Sub Almacén de Productos
Refrigerados de la DARES, ubicado en la Provincia Constitucional del Callao, dentro de
las instalaciones del Terminal Aduanero ALDEM S.A.C. Luego que las vacunas se
nacionalizan en un plazo entre 1 a 3 días, se disponen de las mismas para su distribución.
La distribución desde el Sub Almacén de Productos Refrigerados del nivel nacional hacia
las regiones se realiza trimestralmente, en relación a la confirmación de los
requerimientos trimestrales remitidos por las DISA/DIRESA/GERESA e IGSS. Se cuenta
con un cronograma de entrega establecido y las entregas son atendidas por una empresa
de transporte bajo contrato, la cual cuenta con un plazo máximo de 48 horas para
entregar las vacunas y jeringas al lugar de destino. El transporte es preferentemente vía
aérea, y en aquellos lugares que no cuentan con aeropuerto, se utiliza la vía terrestre o
combinación de vías: aéreo y luego terrestre.
Con respecto al control de stock, las DISA/DIRESA/GERESA y el Instituto de Gestión de
Servicios de Salud (IGSS) deben actualizar diariamente los ingresos y salidas de stock a
través del SISMED, siguiendo la Resolución Ministerial 172-2014/MINSA del 28 de febrero
de 2014.
Estas mismas entidades distribuyen las vacunas de sus almacenes especializados a los
establecimientos de salud de acuerdo a un requerimiento mensual o bimensual. Los
establecimientos de salud elaboran mensualmente un reporte de movimiento y stock de
vacunas y lo remite a la DISA/DIREESA/GERESA para la actualización del sistema de
información SISMED. Aún existen instancias que no han institucionalizado el registro
mensual del movimiento de las vacunas a nivel de los establecimientos de salud o vienen
presentando limitaciones para el adecuado registro de éstas.
Esquema Nacional de Vacunación
El calendario de vacunación peruano comprende 15 vacunas que previene un número
igual de enfermedades y está dirigido a todas las edades, vigente según Norma Técnica
de Salud N° 080-MINSA/DGSP-V.03
41
Figura 11: Esquema de Vacunación del Perú 2013, NTS No 080 v.03 aprobado con
RM No 510-2013
La mayoría de las vacunas que conforman el esquema nacional de vacunación del Perú
están dirigidas a los niños(as) menores de cinco años: BCG y Hepatitis B a todo recién
nacido, vacuna Pentavalente a los 2, 4 y 6 meses, vacuna rotavirus y neumococo a los 2 y
4 meses y el esquena secuencial de la vacuna contra la poliomielitis que comprende
vacuna IPV a los 2 y 4 meses y la tercera dosis con APO a los seis meses de edad. Al
año de edad se administra: la vacuna triple viral SPR1 a los 12 meses y la SPR2 a los 18
meses; la tercera dosis de neumococo a los 12 meses; la vacuna antiamarílica a los 15
meses y el primer refuerzo de APO y DPT a los 18 meses. A los 4 años se dan los
segundos refuerzos de la vacuna APO y DPT.
Las otras vacunas están dirigidas a poblaciones específicas: la vacuna contra el Virus del
Papiloma Humano (VPH) a las niñas del quinto grado de educación primaria o 10 años; la
vacuna contra la hepatitis B dirigida a la población mayor de cinco años y población en
riesgo; la vacuna contra la influenza estacional dirigido a toda la población de niños entre
los 7 a 23 meses, embarazadas, trabajadores de salud, mayores de 65 años y las
personas con co-morbilidades comprendida entre los 2 a 64 años. En el anexo F se
observa la evolución del esquema de vacunación en el tiempo.
N VACUNA RN
2
mese
s
4
mese
s
6
mese
s
7
mese
s
8
mese
s
1 año
15
mese
s
18
mese
s
23
mese
s
2
años
3
años
4
años
10
años
5to
prim
aria
10 a
49
años
64
Años
65
Años
1 BCG
2 HvB
3 IPV
4 APO
5 PENTAVALENTE
6 DT PEDIATRICO
7 Hib
8 NEUMOCOCO
9 INFLUENZA
10 ROTAVIRUS
11 SPR
12 AMA
13 DPT
14 VPH
15 dT adulto
BCG
HvB
IPV
PENTAV
ALENTE
NEUMOC
OCO
INFLUEN
ZA
Fuente: ESNI/MINSA Perú
Pobl
acio
n
riesg
o
Po
bla
cio
n e
n rie
sg
o
Intervalo de vacunacion
Intervalo de vacunacion
NTS N 080 V. 03, aprobado con RM N 510-2013:
Esquema de vacunación, Perú 2013.
42
Cambios recientes en el esquema de vacunación: Vacunación contra
el neumococo, VPH y Poliomielitis.
Vacunación contra el Neumococo en menores de 2 AÑOS (PCV).
En 2008 se introdujo la vacuna conjugada neumococo 10 valente (PCV10) y actualmente
se está evaluando en función de las evidencias disponibles, el cambio por la vacuna
conjugada contra el neumococo 13 valente (PCV13).
Vacunación contra el Virus del Papiloma Humano (VPH)
En 2011 se introdujo la vacuna VPH bivalente y actualmente se está evaluando el cambio
a la vacuna tetravalente, así como el cambio a un esquema reducido de 2 dosis,
siguiendo las recomendaciones del SAGE (Strategic Advisory Group of Experts on
immunization, disponible en: http://www.who.int/wer/2014 ) y del Grupo Técnico Asesor
Sobre Enfermedades prevenibles por vacunación (GTA), reunido en Julio del 2014:
“Se recomienda un esquema de 2 dosis con un intervalo mínimo de seis meses entre dosis para las mujeres de <15 años de edad. Esto aplica también para las mujeres de ≥15 años de edad al momento de recibir la segunda dosis. Si por cualquier razón el intervalo entre la primera y la segunda dosis es inferior a 5 meses cumplidos, se debe administrar una tercera dosis 6 meses o más después de la primera dosis;
El esquema de 3 dosis (0, 1 o 2 y 6 meses) sigue siendo recomendado para mujeres de >15 años de edad (cuando se inicia la serie de vacunación) y en personas inmunocomprometidas de todas las edades, incluidas las personas que viven con una infección por VIH…”
Estas recomendaciones se aplican tanto para la vacuna VPH bivalente, como a la vacuna
VPH tetravalente.
Vacunación contra la Poliomielitis.
Perú introdujo esta vacuna en su esquema de vacunación en Septiembre del 2013,
utilizando un esquema secuencial de 2 dosis de IPV (a los 2 y 4 meses de edad y de 3
dosis de OPV (a los 6, 18 meses y 4 años). Sin embargo, en el año 2014, debido a
insuficiente producción de esta vacuna, fue necesario interrumpir la vacunación con IPV
por algunos meses. Para evitar futuras interrupciones de la vacunación por falta de
suministro y garantizar elevadas coberturas de vacunación y la protección de la población
en riesgo, se recomienda que el país asegure un stock mínimo de reserva (al menos 3
meses). Si los problemas de producción y demanda global provocaran un
desabastecimiento prolongado, el país podría considerar cambiar su esquema de
vacunación, temporalmente, hasta que se regularice la producción de la vacuna, pasando
a un esquema secuencial de 1 dosis de IPV seguida de 4 dosis de OPV.Esto último en
concordancia con las recomendaciones del GTA, en julio del 2014:
“Los países deben considerar la introducción de IPV en esquemas secuenciales.
Idealmente, 2 IPV + 2 OPV. Si un país está considerando la posibilidad de introducir
una sola dosis de IPV, esta debe ser administrada con la primera dosis de DTP (1 IPV + 3
OPV).”
43
La Norma Técnica Nacional está siendo revisada para incluir estos cambios.
Vacunación de pre exposición contra la rabia humana.
Con el objetivo de reducir el riesgo de presentación de rabia humana transmitida por
mordedura de murciélagos hematófagos, el Perú inicia en el 2011 un Plan de Vacunación
antirrábica humana de pre-exposición con vacunas de cultivo celular (HDCV y PVCV) a
través de campañas masivas en poblaciones que habitan en comunidades de alto riesgo
de la selva amazónica. El plan se inició en la Región Amazonas y se incluyeron las
provincias de Bagua y Condorcanqui que hasta el año 2011 registraban el 52% de los
casos de rabia humana transmitida por murciélagos en el País, siendo los más afectados
la población < de 15 años. Con esta campaña se logró reducir los casos de rabia humana
en esta Región de 9 casos anuales en el período 2007-2011, con brotes de gran magnitud
durante los años 2011 y 2012, con 13 y 22 muertes humanas respectivamente a “0” casos
en el 2013 y 2014; en el 2012 se registró 01 caso en un adulto que rechazó ser
vacunado. Hasta el año 2013, en la Región Amazonas se tenían 48.028 personas
protegidas con un 61% de avance de la población programada a atender hasta el
2015. En el 2012 se incorporan las Regiones de Loreto, Junín y Cusco, con alto riesgo de
transmisión de rabia por murciélagos hematófagos. Hasta el 2013 se tiene un avance de
cobertura del 69.19% de población programada (121,135) en estas Regiones.”
Ejecución de la vacunación
Los servicios de vacunación son brindados en los establecimientos del sector público y
privado; en el primero se incluyen los establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA),
de la Seguridad Social (EsSalud) y los servicios de las Fuerzas Armadas (FFAA) y la
Policía Nacional. En EsSalud se atiende a trabajadores del sector laboral formal y sus
familias, con ubicación predominantemente urbana, los establecimientos de salud de las
FFAA y la Policía Nacional son responsables de la atención de sus trabajadores y
familiares.
El subsector privado, está conformado por clínicas o consultorios privados, municipales y
de organismos no gubernamentales. Éstos prestan sus servicios en las principales
ciudades del país. En los establecimientos de salud del Ministerio de Salud se atiende el
84.7 % del total de la población, EsSalud al 4 %, las FFAA al 0.7%, la Policía Nacional al
3.5 % y el subsector privado al 7 %. El Estado Peruano garantiza el suministro de las
vacunas para su administración gratuita en todos los establecimientos de salud del
subsector público.
Aunque está estipulada la vacunación extramural como una táctica fundamental de la
estrategia de inmunizaciones, en los últimos años, la misma ha sido relegada en la
práctica y favoreciéndose principalmente la vacunación intramuros. La SVA convoca a
todas las fuerzas vivas de la sociedad y que mantiene la vacunación en la agenda política,
además de servir como una oportunidad para llegar a todos aquellos a los que
regularmente no se llega.
44
Vacunación en EsSalud.
Desde su establecimiento en 1936, EsSalud provee el seguro social para los trabajadores
formales salariados y sus familias en el Perú. EsSalud pertenece al Ministerio de Trabajo.
Hoy en día cuenta con aproximadamente 10.5 millones de asegurados, con una tasa de
incremento anual de aproximadamente 7%. Los asegurados y las empresas que los
emplean pagan cuotas a EsSalud. Los asegurados y sus familias reciben servicios de
salud y otras prestaciones sociales.
EsSalud cuenta con 400 establecimientos de salud, en 28 redes en todo el país, en todas
las regiones del país. Estos establecimientos de salud están ubicados principalmente en
las áreas urbanas, donde viven la mayoría de sus asegurados. Los pocos
establecimientos en las áreas rurales atienden principalmente a trabajadores del gobierno,
como profesores y trabajadores de salud.
Existe servicio de vacunación en la mayoría de los establecimientos de EsSalud,
utilizando el mismo esquema de vacunación del MINSA. El MINSA provee el 100% de las
vacunas incluidas en el esquema nacional de vacunación, y EsSalud provee
retroalimentación de los datos de vacunación. EsSalud vacuna principalmente a la
población elegible asegurada, pero en algunas situaciones, puede vacunar a niños no
asegurados. Actualmente, las coberturas vacunales obtenidas por EsSalud son
relativamente bajas, porque muchos de sus asegurados prefieren recibir sus vacunas a
través de los servicios de vacunación del MINSA.
Existe coordinación EsSalud-MINSA en 4 áreas, principalmente a nivel regional: 1)
capacitación del personal, 2) intercambio de datos de vacunación 3) notificación de casos
sospechosos de EPV y 4) suministro de vacunas.
A nivel regional, EsSalud coordina con la GERESA o DIRESA correspondiente para
realizar 2-3 cursos de actualización técnica para su personal cada EsSalud notifica casos
de EPV a la GERESA o DIRESA correspondiente, pero no participa en la investigación
epidemiológica de casos, por ejemplo, de PFA o sospechosos de sarampión.
Para calcular el requerimiento anual de vacunas, EsSalud utiliza un registro nominal, pero
en la práctica periódicamente solicita cantidades de vacunas de acuerdo a su necesidad.
Se hace de esta manera porque, como se ha mencionado, la demanda no es universal y,
además, EsSalud cuenta con capacidad limitada de cadena de frío para almacenar las
vacunas.
Para EsSalud, el esquema de vacunación es cada vez más complejo representando un
desafío importante para la comunicación y educación efectiva de las familias de los
asegurados. También reconoce el crecimiento del problema del rechazo de la vacunación
o de ciertas vacunas, principalmente por algunos miembros de la clase media/alta con
más educación formal, notándose una influencia negativa por desinformación a través del
Internet. Aunque reconociendo su propia debilidad en el área de comunicación y
educación, EsSalud promueve la aplicación del “mercadeo social” para agilizar la
45
comunicación persona a persona, como el medio más efectivo para diseminar la
información.
Sistema de información de las coberturas de vacunación.
Denominadores
El denominador poblacional a nivel nacional para el cálculo de coberturas proviene de las
proyecciones de población del INEI. El último censo de población se realizó en 2007; no
se realizan conteos intercensales. Según los datos del INEI, el último dato de población
indica que para 2014 habría 2.880.686 niños menores de 5 años y de éstos 567.358 <1
año y 572.711 de 1 año.
En el MINSA se estiman las poblaciones por edades simples y hasta nivel distrital para el
año calendario siguiente. A su vez, las regiones estiman la población asignada a cada red
y sus establecimientos de salud.
Iniciativa del padrón nominal
Con el fin de contribuir en la mejora de la cobertura de identificación de niños de manera
oportuna, se está trabajado con el Ministerio de Economía y Finanzas un Plan de
Incentivos a la Mejora de la Gestión y Modernización Municipal del Año 2013 denominada
“Meta 47: Padrón Nominal Distrital de Niñas y Niños menores de 06 años Homologado y
Actualizado”, el cual permitirá contar con una herramienta que sirva, entre otros
propósitos, para estimar de forma real la meta física dentro del esquema presupuestal.
El padrón nominal incluye niños de 0 a 6 años de edad y en su elaboración participan
varios actores, destacando el RENIEC. Incluye 36 variables, de las cuales: 9 describen el
lugar de atención; 10 se refieren a la identificación y la afiliación del niño(a) en algún tipo
de seguro; 4 describen su pertinencia a algún programa social y su asistencia a alguna
institución educativa; 5 describen la relación e identificación con el jefe de familia; y 8
describen la identificación de la madre y nivel de pobreza.
El Perú cuenta con 1838 distritos o municipios a nivel nacional y se los clasifica en A, B, C
y D de acuerdo al número de viviendas siendo 1589 los más pequeños y alejados (C y D).
De estos municipios C y D, tenemos 1,033 que son considerados municipios D (menos de
500 viviendas) y los municipios D (entre 500 y 1500 viviendas), con estos distritos se
viene desarrollando el Padrón Nominal de niños menores de 6 años homologado y
validado en conjunto con los establecimientos de salud al cual pertenecen. A la fecha, se
ha implementado el padrón nominal en 1,558 distritos, lo que representa el 98% de los
distritos de estratos C y D, que retroalimentan a 6,692 establecimientos de salud, que a su
vez lograron identificar a más de 2 millones 700 mil niños menores de 6 años
representando el 90% de niños identificados del todos los niños proyectados por el INEI,
el Ministerio de Salud viene utilizando esta información para armar el sistema nominal de
información de vacunas y proyectar las compras. La OGEI está también trabajando el
proceso de inclusión distritos de estratos A y B”
46
Al contrastar el padrón nominal con las proyecciones censales del INEI destacan
diferencias importantes en algunas regiones (tabla 3).
Tabla 3: Diferencia entre Población Proyectada (PP)-2014 y Padrón Nominal al 31 de
mayo del 2014 por departamentos.
Fuente: Proyección INEI 2014 y Aplicativo web Padrón Nominal
La OGEI se encuentra coordinando con el INEI el compartir la base de datos del padrón
nominal. El padrón nominal se está usando para el CNV y en un futuro podría servir de
base poblacional o y/o como base de un registro nominal de vacunación.
Numeradores
Antiguamente, la ESNI contaba con su propio sistema para obtener datos de personas
vacunadas. Desde 1993, el sistema oficial para la obtención de dosis administradas en el
sector público es el HIS. Los otros subsectores deben reportar datos de las dosis
administradas a la DIRESA y disponen de cuentan formatos propios de registro,
consolidación y notificación de las dosis aplicadas en el marco de su sistema de
información institucional.
La OGEI está también trabajando en el SIGES (Sistema Integrado de Gestión para los
Establecimientos de Salud). Éste tiene la misión de mejorar la gestión de los
establecimientos de salud, con un sistema de información confiable y de calidad que
apoye a tomar de decisiones oportunas y mejorar los indicadores sanitarios. Este sistema
Departamento Padrón Nominal Pob.2014-INEI Diferencia PP-PN
Amazonas 61,571 54,462 -7,109
Ancash 149,170 133,937 -15,233
Apurimac 127,028 61,479 -65,549
Arequipa 128,747 124,542 -4,205
Ayacucho 127,044 93,408 -33,636
Cajamarca 95,320 188,552 93,232
Callao 1,860 94,044 92,184
Cusco 66,382 152,059 85,677
Huancavelica 76,949 79,804 2,855
Huanuco 81,949 113,673 31,724
Ica 55,948 81,948 26,000
Junin 106,448 170,968 64,520
La Libertad 98,917 206,619 107,702
Lambayeque 20,693 132,343 111,650
Lima 432,842 955,001 522,159
Loreto 492,452 139,120 -353,332
Madre De Dios 18,072 15,753 -2,319
Moquegua 18,685 16,291 -2,394
Pasco 6,836 38,063 31,227
Piura 83,223 223,289 140,066
Puno 190,553 176,202 -14,351
San Martin 123,420 99,060 -24,360
Tacna 21,447 34,316 12,869
Tumbes 7,071 24,473 17,402
Ucayali 10,443 56,175 45,732
Total general 2,603,070 3,465,581 862,511
47
de información, permitirá el seguimiento nominal de las atenciones de CRED, parto
institucional, cuidado del recién nacido en los niños menores de 5 años y control prenatal
en gestantes. Aunque cuenta con un módulo de vacunación, éste deberá ir revisándose
para que, una vez que interopere con el sistema HIS, pueda apoyar la gestión de la ESNI
para el seguimiento nominal de niños en los establecimientos de salud. SIGES ha
comenzado a implementarse en un número limitado de establecimientos y se deberá ir
monitoreando y evaluando este proceso.
Cabe destacar que para fortalecer la actividad del registro de datos, desde el año 2013, la
Oficina General de Estadística e Informática (OGEI) viene implementando indicadores de
monitoreo de cobertura, oportunidad y calidad para evaluar el Sistema de Información
HIS. Este monitoreo se realiza de manera mensual. Destaca que ha mejorado ya la
cobertura de recepción de información. En cuanto a calidad, su análisis se basa en
revisiones de la base de datos y no aún de verificación en terreno de los registros.
En cuanto a datos de vacunación, las formas para el registro de la vacunación se
encuentran descritas en el “Manual de Registro y Codificación de las Actividades de la
ESNI”. La OGEI ha revisado la data HIS remitida por las regiones del período enero a
junio 2014, identificando por ejemplo algunos criterios de evaluación, como por ejemplo
valor correcto posible en el campo “Lab” de acuerdo a la edad (para VPH se agregó la
variable sexo).
Figura 12: Valores del campo Lab
A partir de esta revisión se cuantificó cuantos registros tenían valores no válidos en el
campo Lab para cada vacuna. La información generada por este análisis pretende estimar
en parte cuantos registros de vacunados “se pierden” en la estadística por mal registro o
procesamiento.
La OGEI pone a disposición este reporte en la siguiente dirección ftp:
ftp://ftp.minsa.gob.pe/OEI/Sistema_His3.05_2014/Control_de_Calidad/ESNI/F UENTE%20EXCEL/
48
3. Indicadores de inmunización
Coberturas administrativas de vacunación
El análisis de las coberturas de vacunación de Perú, presentan un comportamiento
estable entre los años 2009 y 2013, sin embargo, para el periodo 2013, se observa un
descenso en las coberturas de las vacunas Pentavalente 3, Rotavirus 2 y en especial,
para la tercera dosis de la vacuna Antipolio, en el caso de la población de niños menores
de un año de edad, tal como se observa en el gráfico 5.
Gráfico 5: Comparativo de cobertura de vacunación para niños menores de 1 años,
2009 – 2013.
De igual manera, con relación a las vacunas administradas a los niños mayores de 1 año,
se puede observar que el 2013, se produjo una caída importante en las coberturas
alcanzadas con el refuerzo de la vacuna DPT, Neumococo 3 y SPR, tal como se expone
en el gráfico 6. Es importante mencionar, que durante el 2013, la única vacuna que
alcanza el estándar mínimo de cumplimiento o inmunidad del 95% es la BCG, todas las
demás, se encuentran por debajo de este rango.
Gráfico 6: Comparativo de vacunas para niños de 1 año, de Perú, para los años
2009 – 2013
49
Para el año 2014, se proyecta que al ritmo de coberturas presentadas hasta agosto del
presente año, no se logrará la meta de inmunización al cierre del periodo, tal como se
expone en el gráfico 7.
Gráfico 7: Coberturas de vacunación de Perú, hasta Agosto de 2014.
Por otro lado, se puede observar en la figura 13, una alta heterogeneidad en las
coberturas a nivel regional y distrital, lo que puede ser resultado de la diversidad de
realidades geográficas, políticas, de gestión local, migración, entre otras, que posee el
país.
Figura 13: Clasificación de los distritos según el rango de cobertura alcanzada para
Penta3 y SPR1 en 2013
50
Coberturas de Vacunación según ENDES
La Encuesta Demográfica y de Salud Familiar- ENDES que es una de las investigaciones
estadísticas más importantes con las que cuenta el país en materia de la salud materno
infantil; esta encuesta es realizada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática de
manera continua y usualmente indaga sobre vacunas para las enfermedades de mayor
prevalencia en el país, como son la tuberculosis (BCG), difteria, pertussis o tos ferina y
tétanos (DPT), poliomielitis y sarampión. Los resultados incluyen los porcentajes de
vacunación de acuerdo con la información obtenida del carné de vacunación, y en
algunos casos, cuando éste no está dispone se toma como referencia la información
proporcionada por la madre.
Comparando las coberturas administrativas de las estadísticas regulares de MINSA
generadas a través de los registros de vacunación versus las coberturas de presentadas
en la ENDES, observamos que para la vacuna BCG del año 2009 al 2012 las coberturas
del MINSA son mayores en cerca de casi el 3% para cada año, mientras que para la
vacuna DPT3 (Pentavalente) las diferencias son mayores observando una diferencial de
15.25% con referencia al año 2012. Asimismo, para la vacuna antisarampionosa se
observó que la diferencia encontrada entre ambas fuentes era de 8.7% para el año 2011,
en favor de las coberturas administrativas del MINSA.
Gráfico 8: Comparación de coberturas de vacunación de BCG y DPT, según ENDES
y coberturas MINSA.
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
2009 2010 2011 2012
BCG
Cobertura ENDES Cobertura OGEI
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
2009 2010 2011 2012
DPT3
Cobertura ENDES Cobertura OGEI
51
Gráfico 9: Comparación de coberturas de vacunación de SPR, según ENDES y
coberturas MINSA.
Es importante considerar que en la entrevista realizada por el equipo responsable de
evaluar la calidad del dato con el equipo del INEI, indagando sobre la metodología de
obtención de las coberturas, identificando que el cálculo de las mismas se realiza a partir
de las dosis que fueron administradas oportunamente (según la edad del niño) Es decir
que no son incluidas las dosis administradas posteriormente (niños que son vacunados y
no registrados).
Esto podría explicar las diferencias de coberturas considerando que es pertinente realizar
nuevos análisis con la finalidad de identificar la cobertura de niños vacunados según las
cohortes de estudio iniciadas cada año y sobre esta base, determinar el bolsón de
susceptible que se van acumulando anualmente y puede generar riesgo para la presencia
de enfermedades prevenibles por vacunación.
Tenencia de carnet según ENDES
En los últimos años la tenencia del carnet de vacunación ha aumentado en 13.2%, si
comparamos los resultados obtenidos por la ENDES en el año 2009 en que alcanzaba el
65.9%, con su última medición el 2013, en la cual alcanzó 79.1% tal como lo presenta el
gráfico 20, reduciendo la posibilidad de error respecto a la exactitud en la recolección con
el informe de la madre, cuando hay problemas de memoria o conocimiento. El manejo de
tarjeteros o libros de seguimiento individuales para seguimiento de esquemas no se
realiza en todos los establecimientos de salud.
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
2008 2009 2010 2011
SPR
Cobertura ENDES Cobertura OGEI
52
Gráfico 10: Porcentaje de niños y niñas que poseen carné de atención integral del menor de 5 años vacunación, por edad y área de residencia.
Coberturas de vacunación diferenciadas
Población urbana y rural.
Una de fortaleza adicional de la ENDES es dispone de las coberturas de vacunación
diferenciadas por ámbito rural y urbano, información que no es recogida de manera
regular en las estadísticas del Ministerio de Salud; más aún cuando en Perú las
poblaciones rurales abarcan un 26.5% y siendo justamente estas poblaciones las que
presentan mayores problemas de accesibilidad hacia los servicios de salud.
Gráfico 11: Gráficos de Cobertura de vacunas, según ENDES, por año y área de
residencia. 2009 – 2013.
Fuente: ENDES 2013.
53
El cumplimiento del esquema de inmunizaciones fue verificado en el Carnet de Atención
Integral de Salud del Niño, a partir del cual se transcribieron las fechas de vacunación de
los niños menores de 3 años.
Cobertura de vacunación en población Indígena.
La encuesta de salud y nutrición de niños menores de 5 años realizada de Bagua y
Condorcanqui Amazonas 2012 mostró coberturas bajas de antihepatitis al nacer tanto en
población indígena como no indígena sin embargo se observan diferencias importantes
entre las dos poblaciones. El 70% de la población no-indígena recibió esta vacuna al
nacer comparado con el 41.6% en la población indígena. Se observa que las coberturas
de HvB0 mejoraron en los nacidos en los dos últimos años en las dos poblaciones.
Gráfico 12: Cobertura de Antihepatitis B al nacer (HvB0) por grupos de edad
Fuente: Encuesta de salud y nutrición de niños menores de 5 años de Bagua y Condorcanqui
Amazonas 2012
Para estimar el cumplimiento del esquema básico de vacunación, en esta encuesta, se
utilizó el parámetro del INEI que considera a las vacunas básicas: BCG, OPV2 DPT3
SRP4 las cuales deben ser aplicadas de acuerdo a unos parámetros establecidos. Debido
a que la vacuna DPT no se aplica de manera aislada en el país sino en un preparado
combinado de cinco antígenos llamado vacuna pentavalente, fue éste el que se
contabilizó.
En la población indígena, el cumplimiento del esquema básico de vacunas para la edad
en los niños menores de 12 meses (los nacidos en el 2013) fue sumamente baja (15,2%)
así como para todos los menores de 36 meses (22,5%). En la población no-indígena,
ambos indicadores se situaron en alrededor del 58%. El cumplimiento de vacunas para la
edad en ambos grupos de población y de edad estuvo muy lejos del ideal del 95%.
2 Antipolio
3 Difteria, Pertusis y Tétanos
4 Sarampión, Rubéola y Paperas
66.0%
82.8%
53.8%
68.3%
45.9%
71.3%
23.8%
65.8%
41.6%
70.9%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Indígena No indígena
0-5 m. 6-11 m. 12-23 m. 24-35 m. TOTAL
54
Gráfico 13: Proporción de niños con esquema básico de vacunación para la edad*
Fuente: Encuesta de salud y nutrición de niños menores de 5 años de Bagua y Condorcanqui
Amazonas 2012
A modo referencial, en la región natural Selva este indicador para la población menor de
12 meses según estimación de la ENDES varió de 40,4 a 65,4% entre el 2009 al 2012. En
la población menor de 36 meses la variación fue de 49,6 a 66,8%. Esto demuestra una
notable mejora en las coberturas de vacunación, si se considera las dificultades de
acceso que se observa en esta región, debe estudiarse las intervenciones realizadas y
evaluar la posibilidad de incorporarlas en otras regiones para optimizar el desempeño de
la ESNI.
Indicadores de Deserción
En Perú, los indicadores de deserción, se monitorean de forma habitual, desde el nivel
local hasta el nivel nacional, lo que indica que existe una preocupación por replantear las
estrategias de vacunación, con el propósito de mejorar sus coberturas, sin embargo, no
se evidencia un impacto significativo en los indicadores de deserción.
Las brechas de deserción entre Penta1 y Penta3, se hacen más notorias en 2013 cuando
las coberturas de vacunación, se sitúan por debajo del 90%. En el gráfico 17, se expone
la diferencia de dosis administradas entre Penta1 y Penta3, la cual debería seguir una
misma tendencia, sin embargo la pendiente se nota distinta. Es importante recalcar que la
deserción está directamente relacionada con el seguimiento de los niños que iniciaron el
esquema con una vacuna y con el aprovechamiento de las oportunidades para vacunar,
que repercuten en que no se logre las coberturas esperadas.
15,2%
22,5%
58,2% 57,7%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Menores de 12 meses Menores de 36 meses
Indígena No-indígena
55
Gráfico 14: Número de dosis administradas de Pentavalente, año 2013.
Además, en el gráfico 18, se presentan las tasas de deserción de Penta1 a Penta3, y de
Penta3 con SPR1, por cohorte de nacimiento, del país, donde se observa que las tasas
de deserción de Penta3, son altas, alcanzando un 8,8% para el año 2013.
Gráfico 15: Tasas de deserción de Penta1 a Penta3, por cohorte de nacimiento de
Perú. Cohortes 2009 - 2013.
56
Indicadores de Rescate
Respecto a los indicadores de rescate, en el gráfico 19, se puede observar, que el país
tiene una alta tasa de rescate de su población objetivo de Penta 3, que no se vacuna en el
periodo que le corresponde, pero que si lo hace en años posteriores, como se ha
mencionado anteriormente debido a la perdida de oportunidad en la vacunación, falta de
seguimiento oportuno y desabastecimiento temporal de vacunas entre otros.
Gráfico 16: Captación de desertores (Penta3) por cohorte de nacimiento.
Síntesis de la situación de las coberturas de vacunación
Como se observó anteriormente, las coberturas de vacunación en el Perú vienen
sufriendo un descenso paulatino, siendo el año 2013 donde alcanzan su nivel más bajo.
Para el año 2014, si se mantienen las mismas condiciones, la cobertura proyectada,
muestra una tendencia menor comparada con la del 2013. De igual manera se evidencia
una gran heterogeneidad en las coberturas a nivel distrital, donde, en 2013,
aproximadamente el 70% de los 1,838 distritos del país no alcanzaron coberturas de
vacunación del 95%; situación que ya se estaba presentando en los últimos 2 anos. De
otra parte la deserción u abandono a nivel país es del 12%, indicando la falta de
seguimiento de los niños captados o ingresados al esquema de vacunación regular.
Mientras que el descenso de la cobertura de algunas vacunas como la antipoliomielítica,
se pueden explicar en parte por el desabastecimiento nacional o regional de la vacuna; el
descenso de la cobertura en otros biológicos no afectado por el desabastecimiento y el
alto porcentaje de deserción indican la presencia de múltiples factores, entre los que
destacan:
La pérdida de rectoría, ha llevado a una debilidad en las actividades
de supervisión, monitoreo y evaluación, así como una frágil coordinación entre
los diferentes niveles.
57
Organización de servicios de salud (ej. horarios reducido, días específicos para
vacunar, falta de seguimiento a esquemas incompletos faltantes, insuficiente
ejecución de actividades extramurales).
Problemas en la gestión de suministros, determinando desabastecimiento
temporal de algunas vacunas a nivel local.
Conocimientos y actitudes de los cuidadores (ej. temor a la aplicación
simultánea de vacunas, temor a las reacciones adversas)
Relacionados con el personal de salud (ej. Insuficiencia, alta rotación,
multifuncionalidad, conocimientos insuficientes, actitudes inadecuadas, etc.)
Plan de contingencia para el cierre de brechas por bajas coberturas y
alta deserción.
Ante esta situación el Gobierno Nacional plantea el Plan de Contingencia para el Cierre
de Brechas por Bajas Coberturas y Alta Deserción en Distritos Priorizados a nivel nacional
con el objetivo vacunar a todo niño < de 5 años con esquema incompleto de vacunación
para su edad en los distritos priorizados de las regiones del país para reducir el riesgo de
enfermar y morir, durante el periodo del 15 de octubre al 31 de diciembre de 2014 con un
presupuesto de cuatro millones noventa y cuatro mil seiscientos noventa nuevos soles
(S/. 4,094,690.00), para adelantar actividades de Vacunación regular de seguimiento de
los niños menores de 5 años, Campañas de intensificación y Monitoreo rápido de
coberturas del 12 al 15 de diciembre, en localidades de mayor concentración.
4. Vigilancia epidemiológica de enfermedades prevenibles por vacunación
La Dirección General de Epidemiología (DGE) es el órgano de línea del Ministerio de
Salud, responsable de conducir el Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública
y del análisis de situación de salud en Perú.
Desde 1987, está implementado un sistema de reporte semanal de enfermedades de
notificación obligatoria. En 1999 se emitió la Directiva Nº 01-99-OGE-OEVEE, con el
propósito de fortalecer el reporte semanal de la notificación epidemiológica individual
usando el Software NOTI 99, y en junio del 2012 se emitió la Directiva Sanitaria N° 046-
MINSA/DGE, que establece la notificación de enfermedades y eventos sujetos a
Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública.
Estructura de la Dirección General de Epidemiología
La DGE está compuesta por la Dirección de Vigilancia Epidemiológica, responsable de
diseñar el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública, proponer e implementar las
normas de vigilancia, y por la Dirección de Inteligencia Sanitaria, a cargo de proponer las
normas y facilitar el desarrollo del Sistema de Inteligencia Sanitaria, de acuerdo al Decreto
Supremo 023 de 2005 que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del
Ministerio de Salud.
58
Figura 14: Organigrama Funcional de la Dirección General de Epidemiología
Responsabilidades por nivel.
El marco legal del Perú ha definido las responsabilidades a nivel nacional, regional y
distrital, reiteradas recientemente por diferentes Directivas Sanitarias y, específicamente,
en la RM 506 -2012, que describe la DGE del MINSA como responsable de la conducción
del sistema de vigilancia epidemiológica en salud pública y a las Direcciones Regionales
de Salud o la que haga sus veces, como garantes de los recursos mínimos (personal
capacitado, infraestructura y equipos) requeridos para desarrollar la vigilancia en salud
pública.
La vigilancia se realiza mediante la Red Nacional de Epidemiología (RENACE). La
RENACE es el conjunto de todas las unidades, organizadas en cada DIRESA/DISA, que
notifican casos de enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica. Está
conformada por 7,512 unidades notificantes distribuidos en el ámbito nacional e integrada,
principalmente, por unidades del sub sector público (MINSA, EsSalud, y sanidades FFAA
y Policiales), pero cuenta con algunas unidades del sub sector privado. El 96% (7,045) de
las unidades notificantes corresponden al MINSA o al Gobierno Regional (DIRESA/DISA)
y el porcentaje de la notificación semanal oportuna se mantiene por encima del 95%, de
manera sostenida.
Las unidades notificantes deben reportar semanalmente diversas enfermedades y
eventos de salud, entre ellos las enfermedades prevenibles por vacunas. La notificación
del caso captado se inicia en cada establecimiento de salud público o privado y sigue el
flujo ascendente desde el nivel local, regional y nacional. La retroalimentación se realiza a
través de los boletines epidemiológicos emitidos cada semana desde la DGE. En algunas
DIRESAS, también se elaboran periódicamente boletines epidemiológicos.
Dirección General de Epidemiología
Dirección de Vigilancia Epidemiológica
Equipo Alertas, Respuestas y
Emergencia Sanitaria DSARES
Equipo Vigilancia de la Salud Pública - DSVSP
Dirección Ejecutiva de Vigilancia sanitaria
Equipo de Fortalecimiento
Institucional
Equipo Análisis de Situación de Salud
59
Red de Laboratorios.
El país cuenta con una red de laboratorios constituida por 1620 laboratorios locales, 24
laboratorios regionales y 1 Instituto Nacional de Salud (INS), así como, con 4 laboratorios
en trámites de ingresar a la red de laboratorio.
Los laboratorios locales participan en la investigación de cada caso reportado,
garantizando la calidad y conservación de las muestras obtenidas, así como el envío de
estas a los laboratorios regionales quienes realizan el procesamiento y lectura de las
muestras de hepatitis B, rotavirus, influenza, meningococo y fiebre amarilla, además
conservan y envían las muestras de casos de Parálisis Flácida Aguda (PFA) y
sospechosos de sarampión y rubéola al INS que realiza el procesamiento y análisis de las
muestras en el caso de sarampión y rubéola .Las muestras de PFA son enviadas por el
INS al laboratorio de FIO CRUZ, para su procesamiento y análisis. OPS ha apoyado con
recursos financieros para los costos de Courier y aduana requeridos para el envío de
estas muestras. Con el propósito de optimizar los recursos y considerando el bajo
número de muestras de casos de PFA recibidas, se ha solicitado al país realizar un envío
mensual al Laboratorio de Referencia Regional ubicado en Brasil.
Enfermedades prevenibles por vacunación bajo vigilancia.
La notificación de EPV está reglamentada en el marco de la Directiva Sanitaria 046-2013,
que define las enfermedades y eventos sujetos a vigilancia epidemiológica, estandariza
los instrumentos de notificación individual y consolidada para todos los establecimientos
del país, establece los procedimientos para notificación y define los mismos para el
control de calidad y cierre anual de la base de datos.
Tabla 4: Enfermedades Prevenibles por Vacunación bajo vigilancia, tipo y
periodicidad de notificación.
Enfermedad CIE-10 Tipo de
notificación
Periodicidad
notificación
Poliomielitis aguda (Parálisis flácida
aguda)
A80.3 Individual Inmediata
Tos ferina A37 Individual Inmediata
Difteria A36 Individual Inmediata
Tétanos neonatal A33 Individual Inmediata
Sarampión B05 Individual Inmediata
Rubéola B06 Individual Inmediata
Fiebre amarilla A95.0 Individual Inmediata
Tétanos A35 Individual Inmediata
Meningitis tuberculosa en menores 5
años
A17.0 Individual Inmediata
Hepatitis B B16 Individual Inmediata
Influenza A H1N1 J10 Individual Inmediata
Síndrome de rubéola congénita P35.0 Individual Inmediata
Meningitis meningocócica A39.0 Inmediata
Fuente: RM506-2012
60
Hay otras resoluciones ministeriales que detallan las normas de vigilancia y respuesta de
eventos específicos.
Resolución Ministerial N° 566-2011/MINSA que aprueba NTS N°092-
MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento
de la Hepatitis Viral B en el Perú”.
Resolución Ministerial N° 545-2012/MINSA que aprueba la Directiva Sanitaria N°
047-MINSA/DGE-V.01, "Notificación de Brotes, Epidemias y otros eventos de
importancia para la Salud Pública".
Resolución Ministerial N° 800-2012/MINSA que aprueba la Directiva Sanitaria N°
049-MINSA/DGE-V.01, "Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica de
Sarampión, Rubéola y Otras Enfermedades Febriles Eruptivas”.
Resolución Ministerial N° 063-2014/MINSA que aprueba la Directiva Sanitaria N°
054-MINSA/DGE-V.01, "Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica de
Eventos Supuestamente Atribuidos a la Vacunación o Inmunización (ESAVI)”.
Sistema de información de vigilancia.
Para la notificación de enfermedades y eventos sujetos a vigilancia epidemiológica, la
DGE estableció el software NOTISP de uso obligatorio para el registro, notificación,
procesamiento y actualización de datos de las enfermedades y eventos sujetos a
vigilancia epidemiológica; el NOTISP ha sido reconocido en la Directiva Sanitaria para la
notificación de enfermedades y eventos sujetos a vigilancia (RM506 – 2012).
Recientemente, se ha creado una versión para su uso en línea (“on line”), desde la web.
Asimismo, para la notificación de sarampión, rubéola y PFA se utiliza el sistema ISIS, que
fue implementado en todas las DISA/DIRESA del país con el apoyo de la OPS. Para
sarampión y rubéola se ingresa la información desde las regiones y para PFA se ingresa
la información de las fichas epidemiológicas desde el nivel central.
El INS ha desarrollado e implementado el sistema de información de laboratorio
denominado NETLAB, el cual permite el ingreso en línea de los datos de muestras
recibidas y los resultados de los análisis de laboratorio para el diagnóstico e investigación
de enfermedades de interés en salud pública.
A continuación se presenta el flujograma de notificación de enfermedades y eventos
sujetos a vigilancia epidemiológica descrito en el Anexo 5 de la RM506 – 2012.
61
Figura 15: Flujograma de notificación de enfermedades y eventos sujetos a
vigilancia epidemiológica.
Fuente: DIRECTIVA SANITARIA N° 046 - MINSA/DGE-V.01
Flujo de datos de vigilancia.
Las unidades notificantes están ampliamente distribuidas en todas las regiones del país
con mayor número en áreas de mayor dispersión geográfica. En general, son
establecimientos que atienden a una población más pobre y menos representativa de la
mayoría nacional. Cabe mencionar que los establecimientos que no son unidades
notificantes reportan las enfermedades mensualmente a su cabecera de Red. Existe un
amplio número de establecimientos privados que funcionan en zonas urbanas de la
capital y en las principales ciudades del país. Aunque su representatividad sea
considerada limitada, algunos de estos establecimientos forman parte de la red de
notificación de varias DIRESA/DISA y está previsto aumentar su presencia en el sistema
de vigilancia epidemiológica.
La información sigue un flujo ascendente, según el nivel de los servicios en el sistema de
salud. Los establecimientos notifican a sus cabeceras de red, las redes a las
DIRESA/DISA y estas a la DGE del Ministerio de Salud, el cual comparte la información
con la OPS contribuyendo con sus datos para el análisis de la epidemiología de las EPV
en el nivel regional.
62
Figura 16: Flujo de Información epidemiológica
Las unidades notificantes son retroalimentadas a través de los boletines epidemiológicos
emitidos cada semana desde la DGE. El “Boletín Epidemiológico Semanal” es de acceso
universal y está dirigido a aquellas personas, organismos e instituciones relacionadas con
el ámbito de la Salud Pública y Vigilancia Epidemiológica. Es una publicación periódica y
gratuita, cuyo principal objetivo es informar a los profesionales de Salud Pública, del
Sistema (profesionales de atención primaria y especializada, médicos, microbiólogos,
personal de enfermería, la situación de vigilancia de los daños sujetos a vigilancia.
Además, la DGE elabora alertas epidemiológicos e informes técnicos sobre diferentes
situaciones epidemiológicas de riesgo, dirigida al personal de salud de los diferentes
niveles del sistema.
5. Situación de enfermedades prevenibles por vacunación específicas
Poliomielitis
El último caso de poliomielitis por virus salvaje autóctono se presentó en 1991, siendo
también el último caso notificado en la Región de las Américas. El país mantiene la
vigilancia de los casos de PFA debido al riesgo permanente de reintroducción de esta
enfermedad a partir de otras regiones del mundo donde la poliomielitis es aún una
enfermedad endémica.
63
La siguiente tabla presenta los indicadores de calidad de la vigilancia de PFA de 2010 a
2014.
Tabla 5: Indicadores de la vigilancia epidemiológica de polio/PFA, Perú 2010-2014
Fuente DGE.
Los datos presentados en la tabla 6 demuestran que el país ha logrado alcanzar el
porcentaje de 80% de casos con notificación oportuna; sin embargo, no ha logrado
alcanzar la tasa mínima de notificación de casos de PFA en los años 2012 y 2013 y
tampoco el porcentaje de 80% de casos con muestras adecuadas (tomadas entre los
primeros 14 días a partir del inicio de la PFA) entre 2010 y 2014.
El país sigue buscando fortalecer la vigilancia epidemiológica de la PFA; para ello ha
normado el envío semanal de boletines regionales de PFA y la realización de la B.A.I. con
periodicidad mensual en todas las regiones, actividad que presentó debilidades en su
ejecución y reporte de información, en el año 2013.
En 2013, el 81% de los casos notificados fueron investigados dentro de las primeras 48
horas, mientras que hasta la SE 35 de 2014, este indicador llegó a 89 %. %. Lo que
demuestra el esfuerzo por mejorar el comportamiento de este indicador.
Las muestras de los casos de PFA son enviadas al Laboratorio de Referencia Regional de
FioCruz, en Brasil, para su procesamiento.
La vigilancia epidemiológica utiliza dos sistemas de información: (1) software NOTISP,
que permite la notificación inmediata y oportuna de cada caso sospechoso de PFA
registrado en el país, información que es ingresada en las regiones, y (2) el software ISIS
(implementado en 2014, previamente se usaba el MESS y el PESS) para el registro y
análisis de las fichas clínico-epidemiológicas de los casos sospechosos de PFA,
información que se encuentra centralizada en la DGE.
Sarampión y Rubéola
La vigilancia epidemiológica de sarampión empezó en 1995 y a partir del 2000 se
instituyó como vigilancia conjunta de sarampión y rubéola. En 2012, se emitió la Directiva
Sanitaria N°046-MINSA/DGE que regula la vigilancia de sarampión, rubéola y
enfermedades febriles eruptivas, que entró en vigencia con la R.M. 800-2012/MINSA.
Indicadores 2010 2011 2012 2013 2014*
N° de casos notificados 85 132 99 84 37
Tasa de notificación 1 1.5 1.13 0.96 0.63
% notificación oportuna 94 99 92 95 97
% de casos con muestra adecuada 77 76 73 71 92
aislamiento de otros enterovirus 4 19 10 4 8
% de aslamiento de otro enterovirus 4.70 14.39 10.10 4.76 21.62
* información a la semana 35
64
El último caso autóctono de sarampión fue notificado en el año 2000. En 1992, ocurrió la
última epidemia de sarampión en el país, siendo reportados 22,605 casos de esta
enfermedad, con una tasa de incidencia de 100.2 casos por 100000 habitantes, 347
defunciones, y una tasa de letalidad de 1.53 %.
Gráfico 17: Número de casos y Cobertura de vacunación contra el sarampión en
niños de un año de edad, Perú, 1986 – 2013
Fuente: DGE - MINSA - Perú
*SPR se empieza a aplicar desde el 2003 en remplazo a la vacuna
antisarampionosa
La vigilancia de rubéola empezó en el año 2000 cuando se instituyó la vigilancia conjunta
con sarampión. A partir del 2003, la vacuna contra sarampión, parotiditis y rubéola (SRP)
fue incorporada gradualmente al esquema nacional de vacunación. Durante el período
2000-2006, se registraron 1, 504 casos confirmados de rubéola. La última epidemia de
rubéola en el país ocurrió en 2005 con 3,672 casos confirmados y una tasa de incidencia
de 13.3 casos por cada 100 mil habitantes.
En 2006, se desarrolló la campaña de vacunación de la población de 2 a 39 años contra
sarampión y rubéola, y se reforzó la vigilancia epidemiológica activa. El último caso de
rubéola ocurrió en la SE 52 de 2006, procedente de Junín. A partir del 2007, no se
reportaron más casos autóctonos o importados de rubéola. La siguiente tabla presenta los
indicadores de calidad de la vigilancia de casos sospechosos de sarampión y rubéola, en
Perú, entre el año 2000 a la semana epidemiológica 35 de 2014.
65
2014*
En la Tabla 7 se observa un descenso progresivo de la tasa de notificación de casos
sospechosos de sarampión/rubéola, no siendo alcanzada la tasa mínima de notificación
en el año 2013. Sin embargo, de 2013 a 2014 disminuyó el número de DISA/DIRESA en
silencio epidemiológico de ocho (8/33: 24%) a cinco (5/32: 16%), es decir que hubo mayor
número de regiones que captaron y notificaron casos sospechosos, probablemente
debido a las medidas implementadas para garantizar la no circulación del virus de
sarampión y rubéola, en el marco de la Copa Mundial FIFA, cuando todas las regiones
fueron orientadas a realizar mensualmente búsqueda activa institucional de casos
sospechosos.
El país ha cumplido con la mayoría de los demás indicadores de calidad de la vigilancia
de casos sospechosos de sarampión y rubéola, pero ha tenido dificultad en cumplir el
tiempo requerido para la llegada de las muestras a los laboratorios, así como, de cumplir
el plazo de 4 días para la emisión de los resultados de las muestras procesadas en
laboratorio, que solamente alcanzó el porcentaje de 80% o más en los años 2003 y 2008.
La búsqueda activa institucional (BAI) de casos sospechosos de sarampión y rubéola, es
realizada de manera sistemática por el personal de epidemiología en todos los servicios
de salud, principalmente del sub sector público y de EsSalud, con periodicidad mensual y
en las instituciones privadas al menos una vez al año.
Entre el 2010 y 2014, se revisaron 15, 458 , 240 diagnósticos, identificándose 29,115
casos de diagnósticos diferenciales, de los cuales 3 361 cumplían con la definición de
caso sospechoso. Se verificó que el 93.1% estaban notificados por el sistema de
Tabla 6: Indicadores de vigilancia epidemiológica de casos sospechosos de
sarampión/rubéola, Perú, 2000 – 2014*
66
vigilancia epidemiológica, 232 casos sospechosos no se encontraban en el sistema
(6.9%). El número de casos detectados a través de búsquedas activas que no habían
ingresado en el sistema ha ido en descenso en periodo mencionado.
Tabla 7: Resultados de BAI de sarampión y rubéola, Perú 2010-2014
Fuente: DGE
El INS realiza diagnóstico laboratorial de sarampión y rubéola con aislamiento viral y
ELISA. El resultado de las pruebas de proeficiencia en los paneles de prueba molecular y
de genotipificación de sarampión y rubéola, del año 2013, alcanzó 100% de concordancia.
En 2013 y 2014, la DGE realizó actividades de capacitación en vigilancia de EPV y
sensibilización a los responsables de epidemiología de DIRESA/DISA, de numerosas
redes, así como personal médico que atiende directamente a pacientes en
establecimientos del MINSA, gobiernos regionales, EsSalud y clínicas privadas. Se viene
fortaleciendo el sistema de vigilancia a través de asistencias técnicas presenciales o vía
teleconferencia, especialmente en aquellas regiones con silencio epidemiológico, así
como impulsando la búsqueda activa de casos comunitarios en situaciones de brote para
identificar los casos sospechosos y documentar la ausencia de casos. Con este mismo fin
se realiza la búsqueda activa institucional mensual. La difusión de boletines regionales de
sarampión, con periodicidad semanal y el monitoreo nacional semanal de los indicadores
de la vigilancia epidemiológica, son otras estrategias implementadas para mejorar la
calidad de la vigilancia sarampión-rubéola.
Síndrome de Rubéola Congénita (SRC)
A partir del año 2000, el país realizó diversos estudios epidemiológicos que demostraron
la presencia de SRC en el país. Estos estudios permitieron detectar casos de SRC en
hospitales5, así como en menores de 6 años procedentes de colegios de niños con
sordera y/o ceguera6. Sobre la base de estos hallazgos, fue tomada la decisión de
implementar la vigilancia epidemiológica centinela de casos de SRC en 12 Hospitales y 02
establecimientos de salud del país, que se mantienen activos.
5 Blitchtein-Winicki D, Gonzales P, Rodríguez R, Matos J, Santillán M, Soto C, et al. Síndrome de rubéola congénita en
diecisiete hospitales del Perú, 1998-2000. Anales Fac Med Univ Nac May San Marcos. 2002;63(3) 6 Blitchtein-Winicki D, Silva N, Gonzales J, Gonzales M, Del Aguila R. y Suárez-Ognio L. Síndrome de rubéola congénita en
6 colegios para niños con sordera y/o ceguera en Lima, Cusco y Arequipa, Perú, 1998-2000, Anales FacMedUnivNacMay San Marcos. 2002;63(2).
si % no % Probables DescartadosEn
InvestigaciónPerdidos
2010 38473909 1862 908 801 88.2% 107 11.8% -- 107 -- --
2011 30629689 1846 952 950 99.8% 2 0.2% -- 2 -- --
2012 33899961 977 385 359 93.2% 26 6.8% -- 26 -- --
2013 39746835 11393 199 195 98.0% 4 2.0% -- 4 -- --
2014* 15707846 11161 82 77 93.9% 5 6.1% -- 5 -- --
Total 158458240 29115 3361 3129 93.1% 232 6.9% 232
* Reporte al 08 de setiembre del 2014
Clasificación de los casos no notificados
N° de Dx.
Diferenciales
de sarampión -
rubeola
encontrados
N° de casos
que
dcorresponde
a la definicón
de casos
El caso esta reportado al sistema de vigilancia
epidemiológicaAños
Dx
revisados
67
Entre 2004 y 2006, se notificaron al sistema de vigilancia epidemiológica centinela 2268
casos probables de SRC, de los cuales se confirmaron 21 casos con infección de rubéola
y 11 casos con SRC (2004: 1 caso, 2005: 7 casos y 2006: 3 casos). Al haber una baja
tasa de notificación de casos sospechosos de SRC en el 2004, la sensibilidad del sistema
de vigilancia fue incrementada por un cambio en la definición operativa de caso, en
relación a la recomendada por OPS/OMS, agregando a la misma, la presencia de bajo
peso al nacer/pequeño para edad gestacional o ictericia neonatal, lo cual contribuyó al
diagnóstico temprano en beneficio del pronóstico y de la calidad de vida de los infantes
afectados.
A partir del 2007 cuando el país interrumpió la circulación autóctona del virus de la
rubéola, hasta 2012 se notificaron 5054 casos probables muchos los cuales
correspondieron a bajo peso al nacer y a ictericia neonatal, sin confirmar ningún caso de
SRC (Tabla 8)
En agosto de 2013, el sistema de vigilancia de SRC retomó la definición de caso
estandarizada de OPS/OMS. De esta manera para este año fueron recalculados los
indicadores de la vigilancia de SRC:
Tabla 8: Indicadores de la vigilancia epidemiológica del SRC 2010-2013
Fuente: DGE
Se puede observar entonces que en 2013 aunque no se alcanza la tasa de notificación,
se logró alcanzar dos indicadores: 91% de investigación adecuada de casos y 100% de
casos con muestras de sangre adecuada.
Proceso de documentación de la eliminación de sarampión, rubéola y SRC.
El Perú presentó el informe nacional de documentación y verificación de la eliminación
del sarampión, rubéola y SRC el 30 de abril de 2013, luego de haber recibido en el mes
de marzo una visita del Comité Internacional de Expertos (CIE) sobre la documentación y
verificación de la eliminación del sarampión, rubéola y SRC de las Américas. Como
resultado de esta visita, el CIE dejó recomendaciones al país, que se implementaron
durante el resto del año y en enero del 2014 se presentó al CIE una adenda al informe
nacional, en la que se detallaba la implementación de dichas recomendaciones. Un
resumen de este proceso se encuentra en el anexo G.
% de casos con
visita domicialiaria
% de casos con
ficha completa (&)
2010 32 0.53 78% 59% 100%
2011 26 0.46 92% 100% 100%
2012 19 0.32 79% 68% 95%
2013** 23 0.39 91% 91% 100%
** Información correspondiente a 14 centros centinelas .
a % casos con
muestra de
sangre
adecuada
* Con la definicion de caso de OPS
Año Total de casos
sospechosos
Tasa de casos
sospechosos
por 10,000 NV
% de casos con investigación adecuada
68
Tétanos neonatal
Desde 1992, Perú viene vacunando a las Mujeres en Edad Fértil (15 a 49 años), con
toxoide tetánico y actualmente vacuna contra difteria y tétanos (dT). La vigilancia
epidemiológica permite identificar las zonas de alto riesgo para dirigir las intervenciones y
evaluar el efecto de las mismas. Estas actividades han permitido:
a) Disminuir el número de casos de tétanos neonatal (TNN) de 94 en 1995, a 1 en el
2013, y en lo que va del año 2014, ha sido notificado un único caso.
b) Disminuir la tasa de incidencia de TNN de 0.17/1,000 nacidos vivos en 1995 a
0.00172/1,000 nacidos vivos en el 2014
c) Reducción del número de distritos nuevos en riesgo de 27 en 1995 a 1 en el 2014.
Por los datos presentados en la tabla 6 existen municipios con alto riesgo de TNN en
Perú.
La tasa de incidencia nacional es menor de 1/1000 NV, sin embargo al interior de los
distritos las tasas de incidencia superan 1 caso de TNN por 1000 NV. Durante los últimos
cinco años (2010 al 2014, semana epidemiológica 41) se confirmaron 09 casos de TNN
con las siguientes características epidemiológicas de las madres y del parto: la mayoría
de madres no estaban vacunadas, procedían de zonas rurales, tenían bajo nivel
educativo, todos los partos se atendieron en domicilio sin asistencia profesional, el corte
del cordón umbilical fue realizado con tijera o navaja no estéril.
En este periodo, fueron identificados 8 distritos con casos de TNN con menos de 1,000
NV al año, con incidencias por encima de 1/1000NV por lo que se consideran de muy alto
riesgo. Por otra parte se observan altas tasas de deserción positiva y negativa de
vacunación lo que evidencia problemas en el seguimiento de la vacunación de las MEF
(tabla 10).
Tabla 9: Distritos que notificaron casos de tétanos neonatal, 2010-2014
*Tasa calculada para el año de reporte de caso. **Deserción calculada a agosto 2014
Tétanos No Neonatal
El número de casos de tétanos no neonatal presenta pocas variaciones. Se observa en
los últimos años una menor ocurrencia de casos. En 2014 se han presentado 13 casos de
tétanos no neonatal.
69
Gráfico 18: Caso de Tétanos no neonatal según año, Perú. 1980 – 2012
Difteria
El número de casos de difteria en los años 1980 llegaba a más de 100 casos anuales, los
últimos casos fueron confirmados en 1999; por lo tanto en el siglo XXI no se han
confirmado casos de esta enfermedad.
Gráfico 19: Casos de Difteria según año, Perú. 1980 – 2012.
Tos ferina
En el Perú, la tos ferina es una enfermedad endémica con períodos epidémicos. Después
del año 2000, la incidencia se redujo significativamente; cuatro años después, 2004, se
presentó un brote importante y la curva de casos comenzó a descender nuevamente
hasta el 2011. En el 2012, hubo un incremento de casos, que se mantuvo durante el 2013
(Gráfico 26). La confirmación diagnóstica se realizaba mediante prueba de
inmunofluorescencia directa y desde febrero de 2013 por PCR en tiempo real.
70
Gráfico 20: Casos y tasas de incidencia (T.I.) de tos ferina, Perú 2000 – 2014*
Fuente: DGE – MINSA
*SE35 del 2014
En 2014, la incidencia se redujo nuevamente. Hasta la SE 41 a nivel nacional se
notificaron 349 casos (probables y confirmados) de tos ferina, con una tasa acumulada de
1.13 casos por cada 100 000 habitantes. Mientras que en el 2013 para el mismo período
se registraron 1314 casos (probables y confirmados), con una tasa acumulada de 3.42 por
100 000, lo que corresponde a una reducción de 73% en el número de casos.
En 2014, el grupo de 2 a 11 meses de edad presentó el mayor número de casos, un total
de 157 (45.0%), seguido de los menores de 2 meses con 81 casos (23.2%); a diferencia
del año 2013, cuando el mayor número de casos se presentó en el grupo de 5 a 12 años
con 396 casos (30.1%), seguido de los niños de 1 a 4 años, con 288 casos (21.9%). El
riesgo de enfermar es mucho más alto en los menores de 1 año de edad, con una tasa de
incidencia acumulada (T.I.A.) de 41.95 por cada 100000 menores de un año en 2014. La
tasa de letalidad es más elevada en los menores de 2 meses
Gráfico 21: Casos de tos ferina, Perú 2013 – 2014*
Fuente: DGE – MINSA * a la SE 41
71
Rotavirus.
Desde el año 2009, el Perú incluyó la vacuna contra el rotavirus en el Esquema Nacional
de Inmunizaciones, aplicada a los 2 y 4 meses, y, siguiendo las recomendaciones de la
OPS/OMS, cuenta con un sistema de vigilancia epidemiológica centinela de las diarreas
por rotavirus.
La vigilancia centinela de diarreas por rotavirus en menores de 5 años en el país tuvo su
inicio también en 2009, con los objetivos de conocer la epidemiología de la diarrea por
rotavirus, caracterizar el perfil clínico de los casos, determinar la tendencia y
estacionalidad de las infecciones, identificar los genotipos circulantes en el país, recopilar
datos para el cálculo de carga de enfermedad y costo económico y evaluar el impacto de
la vacunación. La vigilancia centinela sigue las pautas establecidas en la guía de
vigilancia de la OPS y se implementa en 10 hospitales del país; 2 en cada una de las
regiones de Lima, Arequipa, Cusco, Loreto, 01 en Junín y 01 Cajamarca.
Desde que se dio inicio a la vigilancia centinela en junio del 2009, se observa una
disminución sostenida en el número de casos confirmados anuales, teniendo en el año
2010, 762 casos positivos y el 2013, 208 casos.
Gráfico 22: Casos de Rotavirus confirmados, Perú. 2009 – 2014*.
Hasta el primer semestre del 2014, los hospitales centinelas notificaron 9 977
hospitalizaciones de niños menores de cinco años por todas las causas, de ellas 1001
(10.0%) fueron casos de diarrea. De los niños hospitalizados por diarrea, 797 (79.6%)
cumplían con el criterio de sospechoso de diarrea por rotavirus. Se recolectaron muestra
de heces en 406 de ellos (50.9%) casos sospechosos, cuando la meta es al menos 80%
de casos con muestras adecuadas. De las muestras de heces tomadas, se confirmaron
26 casos para Rotavirus (6.4%), habiendo recibido vacuna contra rotavirus 12 (46%)
casos. Hubo una defunción entre los casos confirmados, procedente de la Región Loreto.
* Información a la SE 35 del 2014
72
Entre los casos confirmados: 15 (58%) eran niños menores de 1 año, 8 (31%) niños de 1
año y 3 (12%) niños de 2 a 4 años.
En cuanto a la estacionalidad, los casos se presentan todo el año, con incremento en la
estación invernal (Julio–Setiembre). Para la primavera (Octubre – Diciembre), los casos
van disminuyendo hasta su punto más bajo y en el verano (Enero–Marzo) empiezan a
incrementarse ligeramente.
En Perú, de 2009 a 2013, el genotipo G1 P[8] se ha identificado en el 12% de los casos y
el genotipo G3 P[8] el 23%. Las coberturas de vacunación contra rotavirus en el año 2013
llegaron a un 85%. Al primer semestre del 2014 la cobertura fue 42.40%.
La calidad de la vigilancia centinela de las diarreas por rotavirus fue considerada crítica,
en la evaluación realizada en septiembre de 2014, por la falta de cumplimiento del
protocolo de vigilancia en los hospitales centinela y el país se ha comprometido a
elaborar un plan de acción para fortalecer la vigilancia de esta enfermedad, que hasta la
fecha de la entrevista no había sido elaborado.
Meningitis bacterianas
La vigilancia centinela de meningitis se realiza en 5 hospitales centinelas, los cuales han
notificado entre 2009 a 2014 un total de 5381 hospitalizaciones de menores de cinco
años por todas las causas, de ellos 48 (0.9%) eran casos con diagnóstico clínico de
meningitis de ellos 13 casos fueron confirmados, 10 S. pneumoniae y 3 por H. influenzae.
Gráfico 23: Distribución de casos de rotavirus por grupo etario, Perú 2009-
2014
73
Gráfico 24: Hallazgos etiológicos de Meningitis. Perú 2009 - 2014*.
Fuente: Dirección General de Epidemiología – MINSA – Perú
* Hasta Junio 2014
Dentro de los serotipos identificados se aprecia que los serotipos 14, 6B, 4, 23F y 19F que
circulaban en la región, han disminuido desde el año 2011, mientras que el serotipo 19A
está siendo aislado desde el 2011. Las coberturas de vacunación del neumococo en el
año 2013 fue de 86%, al primer semestre del 2014 la cobertura es de 48.44%.
Tabla 10: Frecuencia de serotipos de S. pneumoniae por año, Perú 2000 - 2014*
La calidad de la vigilancia centinela de las meningitis bacterianas fue considerada crítica,
en la evaluación realizada en septiembre de 2014, por la falta de cumplimiento del
protocolo de vigilancia en los hospitales centinela y el país se ha comprometido a elaborar
un plan de acción para fortalecer la vigilancia de esta enfermedad, que hasta la fecha de
la entrevista no había sido elaborado.
Serotipo 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014*
1 2 1 1 2
3 1 1 2 1
4 1 1
5 1 1 3 4 3 2 1 1 1
6A 3 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1
6B 2 2 2 5 3 4 7 4 2 1
7F
9V 1 2 1
14 7 6 10 11 9 13 13 5 9 8 4
18C 2 1 1 1
19A 1 1 1 1 3 1 3 2 2 1
19F 1 1 4 2 3 3 2 2 1 1
23F 1 1 2 1 1 1 2 1
Otros 5 4 5 8 11 3 2 3 5 2 1 4 8 4
Total 22 19 21 25 29 27 28 17 31 24 12 12 9 13 6
Fuente: Instituto Nacional de Salud
* Hasta Junio Heptavalente
Decavalente
Trecevalente Introducción de la Vacuna contra neumococo (PCV 7)
Inicio de vacunación PCV
74
Neumonías Bacterianas
En 2008 el MINSA introdujo la vacuna heptavalente conjugada contra Streptococcus
pneumoniae, en algunas regiones del país y a partir de octubre 2009, la universalizó en el
esquema regular de los niños menores de 5 años.
Desde el año 2000, se implementó la vigilancia centinela de S. pneumoniae y H.
influenzae b, en 05 hospitales del país; 03 en Lima, (Instituto de Salud del Niño, Hospital
de Emergencias Pediátricas y Hospital San Bartolomé; y 02 en las provincias de Arequipa
(Hospital Regional Honorio Delgado) y en Cusco (Hospital Regional).
En el año 2014, los hospitales centinelas han notificado 5381 hospitalizaciones de niños
menores de cinco años por todas las causas, de ellos 707 (13.1%) eran casos que
cursaron con cuadro clínico compatible con neumonía adquirida en la comunidad. De
estos casos, 643 (90.9%) tuvieron radiografía de tórax; 315 (49.0%) presentaron patrón
radiológico compatible con neumonía bacteriana. A todos los casos probables se les ha
tomado una muestra de sangre para aislamiento bacteriano. En 4 (1.3%) se aisló e
identificó 02 para S. pneumoniae, uno por Klebsiella sp. y uno por Pseudomona. Fueron
registradas 7 defunciones.
Debido a la falta de cumplimiento del protocolo de vigilancia en los hospitales centinela, la
calidad de la vigilancia centinela de las neumonías bacterianas, en la evaluación realizada
en septiembre de 2014 fue considerada aceptable. El país se ha comprometido a elaborar
un plan de acción para fortalecer la vigilancia de esta enfermedad, que hasta la fecha de
la entrevista no había realizado.
Meningitis tuberculosa
No se realizaba vigilancia de esta enfermedad hasta el año de 2013, aunque se conocen
estudios independientes sobre meningitis tuberculosa en el país.
Virus del Papiloma Humano (VPH)
El país no implementó un sistema de vigilancia para evaluar el impacto de la vacuna
contra el papiloma virus.
Hepatitis B
Perú es un país con endemicidad intermedia para la infección por hepatitis B, sin
embargo, debido a su enorme diversidad geográfica y cultural, existe una importante
variabilidad en la prevalencia en sus diferentes poblaciones. El país realizó una campana
nacional de vacunación contra Hepatitis B para la población de 2 a 19 años de edad en el
2007.
En comparación con los últimos cuatro años se observa un incremento en la notificación
de casos en el año 2013 y así mismo la tasa de incidencia se incrementó a 2.8 x 100,000
habitantes, debido a las actividades de fortalecimiento de la vigilancia desarrolladas a
nivel nacional como: capacitación a las regiones e implementación de la Norma Técnica.
75
Los departamentos más afectados están localizados en la selva, sierra central y sierra
sur del país. El 80% de los casos notificados entre 2000 a 2013 proceden de los
departamentos de: Lima, Loreto, Cusco, Huánuco, Ayacucho, Junín, Arequipa,
Lambayeque, Pasco, y La Libertad.
Hasta la SE 30 del presente año, se han notificado al sistema de vigilancia 650 casos, de
ellos 416 fueron confirmados, 170 casos son probables (pendientes de resultados de
laboratorio) y 64 descartados. Hubo una defunción. El 80% de los casos notificados
como probables y confirmados, del año 2014, proceden de los departamentos de Lima,
Ayacucho, Loreto, Arequipa, Cusco, Junín y Lambayeque.
Fiebre Amarilla
Perú, es el país que más aporta casos de Fiebre Amarilla en la Región de las Américas.
Se encuentran en el país áreas endémicas de transmisión denominadas cuencas, donde
el virus se mantiene en libre circulación en las áreas forestales de la región selvática del
país. La mayor incidencia de casos se da en la selva alta (Rupa-Rupa), entre los 400 y
los 2000 m s.n.m., con un vector estable y disperso.
Existen 14 cuencas hidrográficas identificadas, siendo las cuencas enzoóticas más
activas: Madre de Dios Alto Tambopata - Alto Inambari (Madre de Dios y Puno), Río
Tambo, Río Mantaro-Ene-Tambo (Junín), Huallaga (San Martín), Urubamba (Cusco),
Pachitea (Huánuco y Ucayali) y Marañón-Bajo Huallaga-Amazonas (Loreto).
El Perú realizó una campaña nacional de vacunación contra fiebre amarilla por etapas,
dirigida a la población residente en áreas de riesgo y a aquellas regiones origen de
migración hacia áreas de riesgo, vacunando a 12 millones de personas desde el 2004 al
2007. La tendencia de casos confirmados de fiebre amarilla se mantiene estable entre
2010 a 2014. En 2010 se confirmaron 16 casos, en 2011, 10 casos, en 2012, 8 casos, en
2013, 15 casos y a la semana 34 de 2014 ya se han confirmado 12 casos. Es un gran
desafío para el país acceder a la vacuna Antiamarílica para disminuir el riesgo de la
enfermedad.
Influenza
Los reportes de años anteriores indican circulación del virus en todo el año en la costa
norte y Selva y estacionalidad invernal marcada en el resto del país. Hasta la SE 40–2014,
se han reportado 1095 casos de influenza confirmados por laboratorio. Durante los
primeros meses del año, los casos fueron detectados principalmente en Loreto en la época
de lluvias y de friaje para esa zona de la selva. En la época de bajas temperaturas (SE 16 -
39) los casos se reportan principalmente en Lima y otros departamentos de la costa y
sierra.
El 70% de casos, de 2014, corresponden a Loreto, Lima, Arequipa, Piura y La Libertad. El
predominio correspondió a Influenza tipo AH3N2 con 37.7% del total, seguido de influenza
tipo B (34.5 %) y por A H1N1 pdm09 (27.8%).
76
Gráfico 25: Nº de casos de Influenza
Se reportaron en 2014, 23 defunciones por influenza, correspondiendo 16 por A(H1N1)
pmd09, 05 por A H3N2 y 02 por influenza B. (23/1095), las defunciones están
relacionadas a AH1N15,3% 6/304). Las defunciones están relacionadas en su mayoría a
factores de riesgo como enfermedades crónicas, obesidad y gestación.
Debido a la situación epidemiológica particular de influenza en el Perú y la vacunación en
dos momentos en el 2013, se realizó un análisis a profundidad de la epidemiología y
vacunación contra esta enfermedad. Se presenta a continuación como fortalezas,
desafíos y recomendaciones.
Fortalezas
Durante el 2008–2014, el Perú ha fortalecido su vigilancia de influenza y participado en
enriquecedoras colaboraciones con diversas instituciones. La Dirección General de
Epidemiología analiza y genera periódicamente reportes sobre la actividad de influenza en
el país. El Centro Nacional de Influenza, localizado en los laboratorios del Instituto
Nacional de Salud, tiene años de obtener 100% de concordancia en ensayos de control
de calidad, aporta rutinariamente a las redes de la Organización Panamericana de Salud
(ej. SARInet y REVELAC-i) y envía cepas al Centro Colaborador de la Organización
Mundial de la Salud para informar la formulación de la vacuna de influenza.
Cada año, aproximadamente 2,235 Peruanos fallecen (Cheng et al 2014), ~15/100,000
son hospitalizados (Durand et al 2013), y ~5/100 acuden a un proveedor de salud (Tinoco
et al 2013) a causa del virus de la influenza. La carga de enfermedad está asociada con
un costo directo anual de >$80 millones (Tinoco et al 2013).
El gobierno del Perú ha introducido la vacunación de influenza en el esquema para niños
< 2 años, embarazadas, trabajadores de salud, personas con enfermedades crónicas y
adultos > 65 años. El país invierte ~15 millones de dólares en vacunas contra la influenza
cada año. En el 2013 incrementó los tiempos de vacunación de una a dos veces al año
77
con la intención de cubrir mejor áreas que tienen actividad de influenza durante dos
epidemias anuales. Esta política se basa en un análisis de muestras procesadas por
vigilancia de influenza y enfermedades febriles en diversas sedes en el país. Sin
embargo, las coberturas obtenidas con la vacuna contra la influenza son bajas. Para
adultos mayores en 2012 fue de 35% y para niños se presenta en el gráfico 32.
Gráfico 26: Cobertura de 2º dosis de vacuna contra la influenza estacional por
región, niños <1 años, Perú, 2012-2013.
Fuente: ESNI
Desafíos
A pesar de estos logros, nuevas leyes han descentralización la responsabilidad de
vigilancia a las regiones, aumentado la cantidad de sitios centinelas, retrasado los tiempos
de licitaciones, y aumentando los recursos para la vigilancia.
El Ministerio de Salud trata de dar acompañamiento técnico a 21 sitios centinelas mientras
que éstos tienen dificultades en: educar al equipo médico sobre la definición de caso, el
abastecimiento de insumos y en la retención de personal calificado con salarios no
competitivos.
Aproximadamente la mitad de sitios centinelas demuestran dificultades en compartir e
interpretar datos oportunamente. El país aún no ha adoptado los nuevos lineamientos de
OPS/OMS del 2014 para la vigilancia de influenza, los que son basados en evidencia del
rendimiento de tales sistemas.
Las coberturas de vacunación contra influenza se encuentran entre las más bajas del país
(<20% [DGE 2014], <10% [Tinoco et al 2014]). Los profesionales de salud observan que
la vacuna llega tardíamente a comunidades periféricas después que las epidemias de
influenza han comenzado (ej. julio), que falta información al público sobre la carga de
enfermedad asociada a influenza y/o falta de comunicación de riesgo sobre la seguridad y
0102030405060708090
100
Tum
bes Ica
Lore
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Cal
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a
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no
Co
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rtu
ra (
%)
2013 2012
78
utilidad de la vacuna. Los retos de las campañas de vacunación se doblan al vacunar dos
veces al año, una estrategia que requiere la compra de vacuna de formulación del
hemisferio sur y luego del norte. Es importante reevaluar la vacunación dos veces al
año hasta que se fortalezca la vacunación contra influenza en el primer semestre
del año, la cual busca prevenir más del 70% de los casos de influenza que ocurren
en el país.
En Octubre 2014, como parte de esta evaluación, el Instituto Nacional de Salud y los
Centros para el Control y Prevenciones de Enfermedades usaron información de más de
5 años, con más 15,000 muestras de laboratorio y modelos binomiales para explorar la
estacionalidad de influenza en Perú. En tal análisis, la epidemia principal de influenza
parece ocurrir típicamente durante ~junio-octubre en las macro-regiones del país (figura
19). Una campaña de vacunación iniciada durante la Semana de Vacunación de las
Américas a finales de abril pudiese prevenir aproximadamente ~73% de los casos
ocurridos en el país (Durand et al 2014).
Figura 17: Modelo binomial de la actividad de influenza en Perú. 2009 – 2014.
Recomendaciones
Fortalecer la vigilancia epidemiológica, evaluar el desempeño de la vigilancia
centinela, enfocar recursos en un número reducido de sitos centinelas, explorar si
es suficiente tener un sitio centinela de infección respiratoria aguda y enfermedad
tipo influenza por macroregión. Implementar lineamientos de OPS/OMS
actualizados, sin perder apreciablemente la representatividad del sistema
79
A través de una coordinación interinstitucional entre la Dirección General de
Epidemiología, el Instituto Nacional de Salud, NAMRU-6 y otras instituciones
recopilar datos adicionales de cohortes poblacionales completar el análisis de
estacionalidad, carga de enfermedad e impacto anticipado de la vacuna en Perú.
Invitación a publicar, lo antes posible, los hallazgos de sus diversas
investigaciones para aportar evidencia a las políticas de vacunación del país.
Fortalecer la vacunación contra la influenza estacional en los grupos de riesgo
definidos por el país, acompañadas de campañas de comunicación social a nivel
nacional y local.
Ampliar la vacunación de las embarazadas en cualquier trimestre de gestación.
Dado el efecto positivo de la vacunación de la embarazada contra influenza en el
peso al nacer, se recomienda incluir un indicador de coberturas de
vacunación de embarazadas en el Fondo de Estímulo de Desempeño (FED)
del articulado nutricional.
Incluir un indicador de coberturas en el mayor de 65 años en el Plan Pensión 65,
con el fin de incrementar la cobertura de vacunación en este importante grupo de
riesgo.
6. Vacunación Segura Está definida en la norma técnica del Esquema de vacunación del país como: “un
componente prioritario y esencial de los programas de inmunización y comprende el
cumplimiento de un conjunto de procedimientos normalizados, estandarizados o
protocolizados que se observan desde la formulación de una vacuna, su producción,
transporte, almacenamiento y conservación, distribución, manipulación, reconstitución,
administración (inyección segura), eliminación (bioseguridad) y la vigilancia e
investigación de Eventos Supuestamente Atribuidos a la Vacunación o Inmunización
(ESAVI)”
Calidad e inocuidad de las vacunas.
Las vacunas utilizadas en el país son adquiridas a través del Fondo Rotatorio de la OPS,
lo que garantiza las normas de buena práctica de fabricación del país de origen. La ANR
del país evalúa la calidad de las vacunas y otorga la liberación del lote correspondiente
para su uso en el territorio nacional. Ningún producto biológico puede ser distribuido o
utilizado sin esta liberación.
Calidad de jeringas.
Se utilizan jeringas retráctiles lo que impide su reutilización. A diferencia que las vacunas,
todas las jeringas utilizadas se compran a través de UNICEF y posteriormente son
distribuidas al nivel regional y de allí a los centros de acopio de redes y micro redes.
Inyecciones seguras.
En la mayoría de los establecimientos de salud los vacunadores(as) realizan
adecuadamente las técnicas y procedimientos de administración de biológicos de acuerdo
a las normas de vacunación segura descritas en la Norma Técnica de Salud NTS Nº 080-
80
MINSA/DGSP- V.03. Todo el personal de salud ha recibido capacitación para la
administración de las diferentes vacunas y se cuenta con los equipos e insumos
necesarios para la actividad. En la mayoría de las unidades visitadas, se destina un área
exclusiva para la vacunación o esta se comparte con el consultorio de CRED;
minimizando el riesgo de accidentes y contaminación.
Vigilancia de ESAVI.
En todo los establecimientos de salud está implementado el sistema de vigilancia de
eventos supuestamente atribuibles a la vacunación e inmunización (ESAVI) y los
lineamientos para su manejo, establecidos en la la Directiva Sanitaria Nº054-MINSA/DG-
V.01.
La vigilancia de ESAVI se inició en el año 2001, a raíz del fallecimiento de siete infantes
asociados a vacuna DPT. El hecho conllevó a que se desarrollara una investigación
exhaustiva de los casos con la finalidad de identificar la causa de la muerte. Finalmente,
todos los casos fueron clasificados como eventos no relacionados a la vacunación.
En el año 2002, fue publicado el primer documento técnico de vigilancia de los ESAVI,
con las definiciones de caso que se usan a la fecha. En el año 2007 fue conformado el
Comité Nacional Asesor para la Clasificación de ESAVI a través de la Resolución
Ministerial: RM- 947-2007/MINSA según recomendaciones internacionales
Los ESAVI severos o graves, o aquellos que producen discapacidad, requieran
hospitalización o son fatales, deben ser notificados de manera obligatoria por los
establecimientos de salud. Los ESAVI notificados son investigados integralmente por los
responsables de epidemiologia de cada región y cuentan con un sistema de registro y
reporte semanal a través del NotiSP. Los datos son remitidos a la DGE para su
clasificación. Frecuentemente el nivel central participa de la investigación de los ESAVI
severos.
Los ESAVI leves y moderados son monitoreados a través de la unidad de fármaco
vigilancia de la DIGEMID, los cuales recogen información a nivel nacional. Para apoyar
en la revisión y clasificación final de los casos de ESAVI, la DGE cuenta con un Comité
Asesor que se reúne periódicamente y hace una revisión exhaustiva de cada caso, tanto
del componente clínico, epidemiológico y de laboratorio y basado en ellos, finalmente
clasifica el caso.
El Gráfico 33 presenta el número de casos de ESAVI, según clasificación final, entre 2011
y 2013.
En 2013, el 56% de los casos estuvieron relacionados a la vacuna Pentavalente y 28% a
la DPT. Aunque en la entrevista de nivel central se haya mencionado la necesidad de que
las DIRESAS cuenten con un Plan de Crisis no hubo evidencia de los lineamientos.
81
Gráfico 27: Número de casos de ESAVI notificados según clasificación final, Perú,
2011 a 2013.
Política de frascos abiertos.
La política de frascos abiertos de vacunación de OMS solo se aplica en la vacunación
institucional (intramuros) pero no extramuros. La incorporación en la norma técnica de
vacunación, de la política de frascos abiertos de vacunación extramural de la OPS/OMS
permitiría reducir el desperdicio de biológicos.
Manejo de residuos.
Existe una norma de DIGESA que reglamenta los procedimientos, para la disposición final
y el transporte de los desechos de vacunación en el país, que facilita la contratación de
empresas para la recolección segura de los mismos, sin embargo algunas regiones no
tienen claridad sobre la mejor manera de cumplir con la normatividad vigente.
Para el deshecho de residuos se cuenta con cajas descartables en todos los
establecimientos de salud, donde se depositan las agujas utilizadas.
7. Cadena de frío El manejo de las vacunas y los procedimientos logísticos requeridos para garantizar su
almacenamiento y conservación, así como la distribución y entrega oportuna a todas las
regiones del país, representa un aspecto crítico para garantizar todas las operaciones
relacionadas, demanda al mismo tiempo, asegurar la calidad de las instalaciones en los
niveles operativos y la capacidad frigorífica requerida en todos los niveles de servicio.
El desarrollo acelerado del sistema de inmunizaciones en los países del mundo y la
introducción de nuevas vacunas no puede pasar desapercibido ni ser ajeno a las
necesidades e intereses que la ESNI pudiese requerir en un futuro muy cercano, por lo
que es dable asegurar y anticiparse a las necesidades que el sistema demandará en los
años venideros.
82
Habilitación y equipamiento de la cadena de frío.
En atención y respuesta a las necesidades del sistema, desde el año 2008, la ESNI ha
venido habilitando e implementando paulatinamente a los servicios de salud del país con
la dotación de 52 cámaras frigoríficas, 19,151 equipos idóneos para la conservación de
vacunas, aprobados por organismos internacionales (OPS/OMS y UNICEF), como los
modelos ice line, refrigeradoras solares para las zonas más alejadas del país carentes de
energía eléctrica, así mismo 10,256 cajas térmicas porta vacunas, además de los
componentes y elementos básicos complementarios para cumplir con la distribución
oportuna y manejo seguro de las vacunas en los centros de salud operativos.
A nivel nacional se cuenta con 21 congeladoras tipo ICE LINED para congelar los
paquetes fríos que se utilizaran en el embalaje de las vacunas. Durante el año 2012 para
fortalecer y equipar la cadena de frío de los establecimientos de salud, se adquirió y
distribuyó 100 refrigeradoras. Asimismo durante el año 2013 fueron adquiridos 13,680
equipos (6,338 congeladoras y 7,342 refrigerados tipo ICELINED), los cuales están en
proceso de distribución.
Cabe destacar la dotación de data logger para el monitoreo continuo de la temperatura
hasta el nivel operativo, facilitando la identificación de rupturas de cadena de frío en los
diferentes procesos que siguen las vacunas de su distribución del nivel nacional al local y
en el uso diario en los vacunatorios.
Recepción y distribución de biológicos en cadena de frío.
Las vacunas adquiridas a laboratorios productores extranjeros precalificados por la OMS
(mediante el convenio marco con OPS); luego de su arribo al país, se depositan en las
cámaras de refrigeración y congelación del Sub Almacén hasta su nacionalización. El Sub
Almacén de Productos Refrigerados pertenece a la Unidad Funcional de Almacén y
Distribución de la DARES. Desde el año 2011, este Sub Almacén se encuentra ubicado
en la Provincia Constitucional del Callao, dentro de las instalaciones del Terminal
Aduanero ALDEM S.A.C.
El Almacén cuenta con 03 de cámaras de refrigeración y 01 cámara de congelación. La
cámara de refrigeración cuya capacidad es de 243m3 es de la empresa ALDEM S.A.C.
Las cámaras de refrigeración 02 y 03 son de 22m3 de capacidad de almacenamiento y la
cámara de congelación que tiene 19m3 de capacidad de almacenamiento, le pertenece a
DARES.
Luego que las vacunas se nacionalizan, se realiza la apertura, el conteo y
almacenamiento de las vacunas dentro de las cámaras de refrigeración o congelación
según corresponda.
La distribución y transporte de las vacunas en cadena de frío se encuentra tercearizado.
Se realiza la distribución y transporte desde el Almacén Nacional de Vacunas (Sub
Almacén de Productos Refrigerados) hacia 42 lugares de destino que comprende a
83
Almacenes Regional y Almacenes de Redes de Establecimiento de Salud. La distribución
de las vacunas se realiza en cajas térmicas de poliestireno expandido con paquetes fríos
previamente estabilizados y un dispositivo data logger para verificar y asegurar el
mantenimiento de la cadena de frío durante el traslado.
Los principales logros, desafíos y recomendaciones en cuanto a cadena de frío se
encuentran listados en la sección de resultados por componente de este informe.
8. Investigación En los últimos años se han hecho diferentes investigaciones sobre inmunizaciones o EPV
en Perú. Las investigaciones que se han realizado en los últimos años. Se destacan las
siguientes:
Entre el 2008 y 2009, el proyecto Umbral con financiamiento de USAID realizó un estudio
diagnóstico de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones (ESNI) en 237
establecimientos de salud de 17 regiones del país.
Concluye que “Las bajas coberturas están relacionadas con las oportunidades
perdidas de vacunación”. Ej. el 31% de los establecimientos entrevistados abre un
frasco multidosis para vacunar a un niño, el 69% pide que el usuario espere que
se reúnan al menos 5 niños para abrir el frasco.
El 2011, el Instituto Nacional de Salud realizó una encuesta nacional para determinar la
presencia de anticuerpos contra sarampión, rubéola y hepatitis B en niños de 1 hasta los
4 años 11 meses 29 días de edad.
A nivel nacional la prevalencia de anticuerpos en niños de 1 a 4 años contra
Sarampión y Rubéola osciló entre 90-93%, mientras que la prevalencia de
anticuerpos contra Hepatitis B estuvo entre 95-97%. Estas prevalencias
permanecieron homogéneas en los siete ámbitos de estudio en el territorio
nacional.
Estudio de costo efectividad de las vacunas deca- y trece-valente para la prevención de
enfermedad asociada a Streptococcus pneumoniae en niños menores de 5 años en Perú.
La vacunación con neumococo 10 (VCP10) como con neumococo 13 (VCP13)
son muy costo-efectivas como estrategias de inmunización en Perú, dado que
el costo por año de vida ajustado a discapacidad evitado es menor al PBI per
cápita peruano. Adicionalmente, el costo por años de vida ajustados a
discapacidad, el costo por año de vida ganado, el costo por muerte evitada, el
costo por secuela evitada y costo por hospitalización evitada; son menores con
VCP13 que con VCP10.
Informe técnico: estado de salud y nutrición de los niños menores de cinco años
pertenecientes a poblaciones indígenas y no indígenas de Bagua y Condorcanqui en la
región Amazonas 2012.
84
Impacto de la vacunación contra el neumococo sobre las hospitalizaciones y mortalidad
en menores de 5 años.
Oportunidades perdidas para vacunar en 19 regiones desde la perspectiva de la oferta y
demanda (2014).
Identificándose que aspectos relacionados con la organización de los servicios
de salud, con los conocimientos y actitud del personal de salud y de los
cuidadores de menores de 5 años, están relacionados con el
desaprovechamiento de oportunidades para vacunar en los servicios de salud.
Resultados pendientes de publicar
Determinantes de la Diferenciación de Coberturas de Vacunación en Distritos de Perú
(2014).
Se propuso un marco conceptual para el análisis de las determinantes sociales
relacionadas con el comportamiento de las coberturas de vacunación (ej.
analfabetismo materno, IDH, lengua materna diferente al español, brecha en la
gestión municipal). Resultados pendientes de publicar
Los principales logros, desafíos y recomendaciones en cuanto a investigacion se
encuentran listados en la sección de resultados por componente de este informe.
9. Resultados de las entrevistas
Los siguientes cuadros resumen el número de sitios visitados y las actividades realizadas
por región evaluada.
Resumen de Entrevistas Realizadas en Regiones Seleccionadas Evaluación Internacional del ESNI – Perú 2014
Nivel
Nacional
Región Región
Cajamarca
Región La
Libertad
Región
Loreto
Región
Puno Lima Sur
Lima
Este Total País Arequipa
Total Total Total Total Total Total Total
N° de distritos
Visitados 3 3 3 3 3 3 3 21
N° de Entrevistas
Políticas 2 13 9 10 9 6 8 10 67
Autoridad
Regulatoria
Nacional
6 6
85
Resumen de Entrevistas Realizadas en Regiones Seleccionadas Evaluación Internacional del ESNI – Perú 2014
Nivel
Nacional
Región Región
Cajamarca
Región La
Libertad
Región
Loreto
Región
Puno Lima Sur
Lima
Este Total País Arequipa
Total Total Total Total Total Total Total
N° de Entrevistas
Gerenciales 1 11 2 3 1 4 4 2 28
N° de Entrevistas
Gerentes No
ESNI
35 6 10 11 7 18 5 17 109
N° de entrevistas
gerencial de
Vigilancia
Epidemiológica
4 5 2 3 3 4 3 3 27
N° de Entrevistas
Operativas 11 9 9 9 8 27 9 82
N° de Entrevistas
a Usuarios 90 81 90 95 38 90 90 574
N° de MRV 105 98 123 87 95 90 82 680
N° de
Búsquedas
Activas
11 9 9 9 9 9 9 65
N° de
diagnósticos
revisados
76,039
59,676
95,082
99,971
206,245
159,959
220,600 917,572
N° de posibles
EPV 8 5 3 113 94 10 1 234
N° de EPV
confirmados 0 0 0 0 0 0 0 0
N° de entrevistas
de calidad del
dato
1* 1 1 2 1 3 3 2 13
N° de
establecimientos
con verificación
de exactitud
9 9 9 9 7 9 9 61
N° de Hospitales
Visitados 0 1 2 2 3 2 1 11
86
Resumen de Entrevistas Realizadas en Regiones Seleccionadas Evaluación Internacional del ESNI – Perú 2014
Nivel
Nacional
Región Región
Cajamarca
Región La
Libertad
Región
Loreto
Región
Puno Lima Sur
Lima
Este Total País Arequipa
Total Total Total Total Total Total Total
N° de Centros
de Salud
visitados
9 2 7 5 4 9 7 43
N° de Puestos
de Salud 0 6 0 2 2 0 1 11
N° de
Laboratorios
visitados
9 0 0 0 0 0 5 14
N° de Unidades
Centinelas 0 0 0 0 0 0 0 0
N° de Agencias
Cooperación/
ONG
entrevistadas
6 0 0 0 0 0 0 1 7
N° de
Sociedades
Científicas/
Comités
consultivos
12 0 0 0 0 0 0 0 12
N° entrevistas
Comité
técnicos/ ESRI
1 0 0 0 1 0 0 0 2
Total población
de la Región
evaluada
1,273,180
1,525,064
1,836,960
1,028,968
1,402,496
6,192,978
2,562,284 15,821,930
Total de
población de los
distritos
evaluados
316,720
297,449
139,262
391,900
407,812
492,941
1,872,008 3,918,092
% población
distritos.
Evaluados /
población
Regional
25% 19.5% 8% 54,3% 30% 29.6% 73% 25%
*Incluye entrevistas con la OGEI, INEI y participación en taller de e-health"
87
Entrevistas al personal Operativo.
En los servicios de salud se realizaron 56 entrevistas al personal operativo. También se
realizó la observación directa del proceso de vacunación. Entre los principales resultados
se encuentran:
Gráfico 28: Entrevistas al personal Operativo
Coordinación
De 54 personas entrevistadas y que manifestaron coordinar con otros sectores o
subsectores de salud, la mayoría manifestó que coordina principalmente con el sector
educación, mientras que con el subsector privado se realiza la menor coordinación.
Gráfico 29: Coordinación
1 38,2
69,2
80,4
88,7
85,7
100,0
0 20 40 60 80 100 120
¿Hace algún control para identificar la pérdida de dosis devacunas?
¿Recibió recomendaciones escritas del nivel superior?
¿Cuenta con un sistema actualizado de inventario paramovimiento de biológicos?
¿Cuenta con un gráfico actualizado de monitoreo decoberturas?
¿Cuenta con algún registro (listado o croquis) de lascomunidades de su área de salud?
¿Dispone de manual de normas ténicas del PAI?
Nivel Operativo n=56
0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0
100,0
Sect
or
pri
vad
o
EsSa
lud
Igle
sia
Po
licía
, ejé
rcit
o
Otr
os
Org
aniz
acio
nes
y lí
der
esco
mu
nit
ario
s
Min
iste
rio
de
Edu
caci
ón
:U
GEL
88
Capacitación
El 100% de los encuestados (n=56) dijeron haber sido capacitados en el último año. Los
tópicos contemplados en la capacitación se observan en la gráfica siguiente
Gráfico 30: Capacitación
En cuanto a la vigilancia de las EPV los entrevistados respondieron:
Gráfico 31: Componente de Vigilancia
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Pla
nif
icac
ión
y p
rogr
amac
ión
Intr
od
ucc
ión
de
nu
evas
vac
un
as
Mo
nit
ore
o d
e co
be
rtu
ras
Vig
ilan
cia
epid
emio
lógi
ca
Inve
stig
ació
n y
man
ejo
de
ESA
VI
Sist
em
a d
e in
form
ació
n
Prá
ctic
a d
e va
cun
ació
n s
egu
ra
Cad
ena
de
frío
Esq
uem
a d
e va
cun
ació
n
43
33
17
38
35
16
56
56
55
56
53
54
0 10 20 30 40 50 60
Puede describir correctamente lasdefiniciones de casos sospechosos de:…
Puede describir correctamente lasdefiniciones de casos sospechosos de:…
Puede describir correctamente lasdefiniciones de casos sospechosos de:…
Realiza búsqueda activa institucional decasos de EPV?
Realiza búsqueda activa comunitaria decasos de EPV?
Recibe informes o boletines con lainformación consolidada sobre vigilancia…
Componente Vigilancia
Total
Si
89
Entrevistas a los Usuarios.
Con la finalidad de identificar los conocimientos, percepciones y prácticas de los usuarios
de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones del Perú, se entrevistaron a 514
padres o cuidadores de niños menores de 5 años. Esta entrevista fue realizada dentro de
un servicio de salud y en la vivienda de los encuestados, durante la realización del MRV.
Aunque la selección de los encuestados no corresponde a una muestra probabilística, por
la relevancia de la información recolectada, a continuación se describen algunos de los
resultados más relevantes.
Importancia de la vacunación
El 99.9% de los encuestados reconocen la importancia de las vacunas para la prevención
de enfermedades y 91%, confía en las mismas (gráfico 32)
Gráfico 32: Porcentaje de entrevistados que responden que las vacunas son
importantes para la salud y que confían en las vacunas
Conocimiento sobre enfermedades prevenibles por vacunación
Al preguntar sobre las enfermedades que se previenen por medio de la vacunación, 100%
de los entrevistados mencionaron que conocen al menos una enfermedad. El sarampión y
la poliomielitis son las más conocidas. En cambio, el tétanos y el cáncer de cuello uterino
fueron las menos mencionadas (Gráfico 33).
Gráfico 33: Conocimiento sobre enfermedades prevenibles por vacunación
90
Fuente. Entrevista a usuarios. Evaluación Internacional de la ESNI
Información sobre vacunación
Solo 77% de los padres o cuidadores entrevistados manifestaron haber escuchado o visto
mensajes relacionados con la vacunación durante el último año. Las principales fuentes
de información fueron la televisión, el establecimiento de salud y la radio. La prensa
escrita fue el medio de comunicación menos utilizado (Gráfico 34).
Gráfico 34: Medios de comunicación a través de los cuales los entrevistados han
oído o visto mensajes sobre vacunación en el último año.
Fuente. Encuesta satisfacción del usuario. Evaluación Internacional de la ESNI
Lugar de vacunación de los niños
La mayoría de los niños fueron vacunados en un establecimiento de salud público,
evidenciando el fortalecimiento de la vacunación regular. Aunque la proporción de niños
0,0 50,0 100,0
Sarampión
Polio
Hepatitis B
Tuberculosis
Rubéola
Otras
Fiebre amarilla
Rotavirus
Tétanos
Difteria
Cáncer de cuello…
100% de los encuestados conocen al menos una enfermedad prevenible
0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0
En la televisión
En el establecimiento
En la radio
En afiches o carteles
Por perifoneo
Otros medios
En el periódico
77% de los entrevistados han oido o visto mensajes sobre vacunación en el último año
91
vacunados en servicios de salud privados es reducida, es importante considerar la
participación de este subsector en la vacunación de la población (Gráfico 35).
Gráfico 35: Lugares en los en los que los entrevistados vacunan a sus niños
Portabilidad del carnet de salud del niño (a) y niños con esquemas completo para la
edad.
Del total de padres o cuidadores entrevistados mientras se encontraban dentro de un
establecimiento de salud (476), 79% manifestó tener el carnet de salud del niño (a). Solo
68.3% de los niños que contaban con este documento, habían completado el esquema de
vacunación de acuerdo a su edad (Gráfico 36).
Gráfico 36: Tenencia de carnet y niños con esquema completo de vacunación
El seguimiento de los niños con esquemas de vacunación incompletos se dificulta si
consideramos que el porcentaje de portabilidad del carnet de atención integral del menor
de 5 años (donde se registran los datos de vacunación), es bajo.
87,0
5,4 2,9 2,1 2,6
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
Establecimientopúblico de salud
Establecimientoprivado de salud
En la casa(vacunación casa
a casa)
Sólo durante lascampañas devacunación
Otro
Fuente: Entrevista a usuarios. Evaluación Internacional de la ESNI. Perú,
2014
87% de los
entrevistados vacunan a
sus niños en un
establecimiento público
de salud
92
Satisfacción del usuario
Solo 47,7% de los padres de los 355 niños vacunados el día de la encuesta, manifestaron
estar satisfechos con la atención brindada en el servicio de vacunación; para 38.8% el
tiempo de espera fue muy prolongado; 53,8% recibió información sobre las vacunas
administradas al niño y, aunque 53.6% fueron informados sobre las posibles reacciones
adversas posteriores a la vacunación, solo 11.2% manifestó saber qué hacer en caso de
presentarse alguna de estas reacciones (Gráfico 37). Este resultado, indirectamente
podría evidenciar la poca asertividad de los mensajes recibidos y la necesidad de mejorar
la calidad en la prestación.
Gráfico 37: Satisfacción del usuario respecto a la atención recibida
Fuente. Entrevistas al usuario. Evaluación Internacional de la ESNI. Perú, 2014
10. Hallazgos de la Evaluación de Calidad de Dato Limitando el análisis a datos nacionales de pentavalente en <1 año reportados a la
OPS/OMS para el período 2004-2013, se observa una tendencia relativamente estable en
cuanto a las dosis administradas cada año con excepción del 2013, año en que se
reportan unas 50,000 dosis menos de pentavalente 3 que el año previo (Gráfico 38).
0 10 20 30 40 50 60
¿Tuvo que esperar mucho tiempo?
¿Quedó contento con la atención recibida?
¿Recibió información sobre las vacunas que leaplicaron?
¿Le explicaron sobre las reacciones esperadas de lavacuna aplicada?
¿Sabe qué hacer en caso de que su niño presente unareacción a la vacuna?
n=278Si el niño fue vacunado durante la visita el día de la encuesta:
93
Gráfico 38: Dosis reportadas de vacunas pentavalente y coberturas en <1 año
Índice de calidad del sistema de información
Para este ejercicio, a nivel nacional se obtuvo un índice de calidad de un 89%. El detalle
se observa en el gráfico 39.
Gráfico 39: Calidad a nivel nacional
En el Anexo G se presentan los datos de calidad en gráficas de radar (o “telas de araña”)
para las regiones visitadas. Los índices de calidad para los establecimientos de salud
fluctuaron entre 47% y 98% y los de red/microred entre 53% y 90%. En general, el
componente más débil a nivel de red/microred fue el de capacitación y supervisión,
seguido de monitoreo y evaluación. En los EESS hubo bastante variabilidad, pero en
general el componente más débil fue el de monitoreo y evaluación. En este sentido las
actividades de análisis local de datos de coberturas, la realización de monitoreos rápidos
94
de vacunados y el análisis de deserción presentan oportunidades de mejoras en los
niveles locales.
Exactitud de datos
A nivel de los establecimientos de salud, se encontró falta de concordancia entre las dosis
reportadas en el informe analítico mensual y las dosis que el equipo evaluador pudo
volver a contar a partir del registro diario HIS. En el Anexo G, se presentan las gráficas de
exactitud entre los datos de las diferentes fuentes.
Como se observa en la Figura 15, en la mayoría de los establecimientos de salud lograron
recontarse menos dosis que las que aparecían consignadas en el informe analítico
mensual. Las razones principales se relacionan con malas prácticas de archivos de las
hojas HIS en físico y con cambios y ajustes al dato (asumiendo errores lógicos) al
momento de la digitación que no se reflejan en ajustes al físico.
Figura 8: Comparación de dosis recontadas en las hojas HIS (en físico) y las
registradas en el informe analítico mensual (junio-agosto 2014), EESS visitados*.
95
*Se excluye el dato de penta 1 y neumo 1 de un establecimiento de salud que por ser más de 450
dosis afectaba la escala de las gráficas.
Aunque no fue posible cuantificarlo en cada región evaluada, se detectaron múltiples
errores de registro en la hoja HIS, como por ejemplo errores de códigos, falta del dato de
edad y del campo “Lab” (que se utiliza para indicar el número de la dosis administrada).
Esta situación tiene como resultado la “pérdida de datos”, al no poder contar esas dosis
aplicadas.
Los factores de verificación a nivel de redes en su mayoría fueron de 100%. Las
diferencias ocasionalmente observadas fueron explicadas por actualizaciones de datos
sin que se retroalimentara a la persona responsable de la captura del dato.
En cuanto a la integridad del reporte, se observó que de un total de 818 informes
esperados en las redes y microredes visitadas se habían recibido 780 (95%). La
96
oportunidad debió ser definida de acuerdo a lo estipulado por cada región, ya que la
norma a nivel nacional solo indica que el día 15 de cada mes se deben recibir los datos
de inmunizaciones del mes previo, sin embargo, cada región define sus fechas para envío
de datos entre EESS y red y red y DIRESA/DISA/GERESA. De los 780 reportes recibidos,
485 (62%) se habían recibido oportunamente en las redes o microredes.
Los resultados de la evaluación de calidad del dato sugieren que existen oportunidades
para mejorar la fiabilidad de los numeradores, particularmente mejorando las prácticas de
registro y archivo, así como evitando modificar los datos al momento de la digitación y
potenciando procedimientos para mejorar la oportunidad de entrega de los informes.
Los principales logros, desafíos y recomendaciones en cuanto a sistema de información y
la calidad del dato se encuentran listados en la sección de resultados por componente de
este informe.
97
11. Monitoreos Rápidos de Vacunados
Se realizaron 63 MRC en 5 Regiones Sanitarias y 2 DISA de Lima, entrevistándose a los
cuidadores de 242 niños menores de 5 años con carné.
Tabla 11: Monitoreos Rápidos de vacunados
Región Región
Cajamarca
Región
La
Libertad
Región
Loreto
Región
Puno
Lima
Sur
Lima
Este Total
País Arequipa
Total Total Total Total Total Total Total
N° de niños
captados
en el MRV
105 98 123 87 95 90 82 242
En solo en 3 de los 21 distritos en los que se llevó a cabo el MRV el porcentaje de niños
vacunados encontrados fue igual o superior al 95%. En el resto de distritos es necesario
realizar una actividad de búsqueda de niños con esquemas atrasados para asegurar la
vacunación de esta población. Cabe destacar que solo se consigna como vacuna aplicada
aquella que es verificada con carné de vacunación. En la gráfica 38 se observa, como
ejemplo, el porcentaje de niños vacunados con polio 3 por distrito.
Gráfico 40: Resultados del monitoreo rápido de vacunados Polio 3. Perú, Octubre
2014
Las principales razones de no vacunación esbozadas por los padres fueron: el niño
estaba enfermo, la madre o cuidador no tuvo tiempo para llevarlo a vacunar o no sabía
que le tocaba ser vacunado y finalmente “no era el día de vacunación”.
05
101520253035404550556065707580859095
100
Jaco
bo
Hu
nte
r
Cer
ro C
olo
rad
o
Pu
no
Pau
carp
ata
Caj
amar
ca
Vir
u
Iqu
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nch
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Julia
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Ban
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del
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Fort
alez
a
Ilave
El A
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nch
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Tru
jillo
Co
lliq
ue
Jesu
s
IV Z
on
a
% v
acu
nad
os
98
12. Búsquedas Activas Como se mencionó, en cada región visitada se realizaron búsquedas activas
institucionales. La tabla 12 presenta un resumen de los resultados.
Tabla 12: Resumen de Resultados Búsquedas Activas.
Cabe destacar que se encontraron casos que cumpliendo con la definición de caso
sospechoso no habían sido notificados.
Encontrados Notificados Encontrados Notificados Encontrados Notificados Encontrados Notificados
Arequipa 76039 6 6 0 0 0 0 3 3
Cajamarca 59676 1 0 1 0 0 0 0 0
Lima Este 97214 0 0 0 0 0 0 0 0
Lma Sur 167669 4 0 0 0 0 0 2 1
Loreto 99971 0 0 0 0 0 0 2 1
La Libertad 95089 4 1 0 0 0 0 0 0
Puno 206245 2 2 0 0 0 0 1 1
Total 801903 17 9 1 0 0 0 8 6
RegiónDx.
Revisados
Enfermedad Febril
ExantemáticaPFA Sospechosos de TNN Sospechosos de SRC
99
13. Resultados por Componente
PRIORIDAD POLÍTICA Y BASES LEGALES
LOGROS
Las Inmunizaciones son reconocidas como una prioridad política, un derecho y un bien público, que se expresa en el marco legal y la asignación presupuestaria.
Las Inmunizaciones están incluidas en políticas sociales, orientadas a reducir la pobreza y la inequidad y son reconocidas como una política de Estado que trasciende el sector Salud.
El país cuenta con la Ley de vacunas N° 28010, que garantiza la provisión de fondos para la adquisición de vacunas, jeringas y equipos de cadena de frío.
Está en marcha un proceso de profundización de la Reforma y de ajustes a la descentralización del sector salud, que representa una oportunidad para fortalecer las inmunizaciones por sus potencialidades y su carácter universal, integrador y calificador de la atención a la salud.
DESAFÏOS
RECOMENDACIONES
Recuperar el liderazgo de la ESNI en el marco dela Rectoría que ejerce el Ministerio de Salud. Actualmente solo es una unidad funcional en el organigrama del MINSA
Realizar un análisis estratégico de la situación de la ESNI en el marco del proceso de la reforma de salud y del proceso de descentralización, para definir cómo la ESNI puede contribuir mejor a los objetivos de la Reforma.
Ubicar a la ESNI en la estructura orgánica del MINSA en un nivel jerárquico superior.
En el contexto de la descentralización y
fortalecimiento de la rectoría, es importante
que el nivel nacional y regional mantengan
funciones de complementariedad y
subsidiaridad. Cuando las capacidades del
nivel sean rebasadas para enfrentar
problemas de riesgo para la salud pública
como brotes o bajas coberturas, entre otras,
le corresponde al nivel regional
complementar sus acciones. De igual
manera, el nivel nacional debe entrar a
complementar y subsidiar a estos niveles
cuando sus capacidades sean rebasadas.
Esta propuesta requiere una legislación y
recursos que le permita a los diferentes
niveles actuar de manera flexible e inmediata
100
cuando las circunstancias lo requieran.
Actualmente se actúa con base a una
declaratoria de emergencia, como es el Plan
de Contingencia para mejorar coberturas en
ejecución durante el último trimestre del
2014.
Asegurar la rendición de cuentas y la evaluación del desempeño en todos los niveles ya que es un elemento esencial para dar orientación estratégica dada la autonomía presupuestal y administrativa en las regiones.
Posicionar a la ESNI como prioridad política
Aprovechar espacios y mecanismos de concertación, tales como la Comisión Intergubernamental de Salud (SIGS), la Mesa de concertación para la lucha contra la pobreza, la Defensoría del Pueblo, Foro Salud, que permitan reposicionar a la ESNI como un sensor de la equidad en salud en el contexto político y social.
Posicionar la ESNI como punta de lanza o trazadora en el Modelo Integral de Salud de base Familiar y Comunitaria (MAISBFC), que se implementará en las Redes Integradas de Atención Primarias de Salud creadas en el marco del Decreto Ley 1166 de diciembre de 2013. Para ello se debe aprovechar el proceso de reglamentación de la Ley, considerando que las inmunizaciones trascienden a lo largo del ciclo de vida.
Aprovechar la conformación de las Redes Integradas de Atención Primaria en Salud (RIAPS) para el posicionamiento de la Estrategia en los niveles locales.
101
PLANIFICACIÓN Y COORDINACIÓN
LOGROS
A nivel nacional se dispone de un plan quinquenal y en la mayoría de los niveles de planes operativos anuales que incluyen las actividades y metas establecidas por la ESNI.
Articulación intra y extrasectorial para la realización de la semana de vacunación de las Américas.
Existe la Comisión Intergubernamental de Salud creada por el Decreto Supremo No. 047-2009-PCM como instancia de articulación permanente de la gestión sanitaria entre el MINSA, los gobiernos regionales y los gobiernos locales, con comités temáticos específicos que se constituyen para eventos de riesgo y con fines específicos.
Reactivación del Comité Consultivo de Inmunizaciones, conformado por una amplia representación de las sociedades científicas y entes colegiados.
Funcionamiento de un Comité Técnico de Inmunizaciones Institucional, conformado por representantes de las áreas e instancias relacionados a los componentes de la estrategia, que participan en la toma de decisiones.
Existencia de convenios binacionales y convenios con diferentes instituciones que respaldan la ejecución de actividades de vacunación.
Existen estrategias como los PACTOS territoriales y agendas trans sectoriales, que promueven el dialogo abierto entre la población y los gobiernos, para la resolución de los principales problemas de salud.
Existen procesos de planificación anual para la compra de vacunas en la que participan ESNI y DARES.
La planificación de la demanda de vacunas se realiza en un sistema informático, basada en la población meta a vacunar, saldos de inventarios, así como criterios de programación tales como esquemas de vacunación y factores de pérdida estimados.
DESAFÍOS
RECOMENDACIONES
Es indispensable mejorar la formulación de los planes de salud que integre el tema de inmunización.
Fortalecer las alianzas entre las redes de salud y el gobierno regional y municipal para integrar acciones y movilizar recursos.
Estandarizar la estructura de los planes que consideren recursos, presupuesto y fuente de financiamiento.
Garantizar la independencia y buen funcionamiento del Comité Consultivo de Inmunizaciones para el asesoramiento técnico al MINSA.
Revisar la composición y funciones del Comité Consultivo para que se garantice su independencia.
Desarrollar una agenda a mediano plazo sobre temas a discutir en el año para asegurar una adecuada preparación para las discusiones técnicas.
102
Garantizar que los gobiernos regionales ejecuten el presupuesto asignado a la ESRI para que sea utilizado en lo programado.
Implementar mecanismos de control y rendición de cuentas sobre la ejecución de los recursos de la Estrategia.
Mejorar la coordinación del sub-sector público con EsSalud y con el sub sector privado y en el tema de inmunizaciones (vacunación, vigilancia, sistema de información).
Fortalecer los mecanismos establecidos como el Sistema Nacional de Coordinación y descentralización de salud y la Comisión Intergubernamental en salud.
Para el análisis interno de la información se requiere una estrecha coordinación entre ESNI con DIGEMID, Estadística y Epidemiología en todos los niveles.
Fortalecer los mecanismos de coordinación institucional existentes entre ESNI – DARES, DIGEMID, Estadística, Epidemiología, Comunicación y Promoción.
Promover que los establecimientos de salud utilicen los denominadores oficiales existentes para establecer las metas.
La municipalidad distrital y el establecimiento de salud deben mantener los padrones nominales actualizados.
La región debe realizar un análisis para la distribución de la población de cada establecimiento, con base en nacimientos, padrón nominal y datos históricos de vacunación, migración, entre otros.
BIOLÓGICOS, INSUMOS Y LOGÍSTICA
LOGROS
El país garantiza el presupuesto para la compra de vacunas, jeringas e insumos de acuerdo al esquema nacional de vacunación vigente.
La mayoría de vacunas son de presentación monodosis, reduciendo las oportunidades perdidas de vacunación.
Se han agilizado los procesos de nacionalización de vacunas en un plazo de 1 a 3 días.
Creación de la Dirección de Abastecimiento de Recursos Estratégicos de Salud (DARES) dentro del Ministerio de Salud dedicada a la gestión en los procesos de programación, adquisición, almacenamiento y distribución de vacunas e insumos.
Se dispone del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos (SISMED) en el que se registra entradas, salidas, saldos, lotes y fecha de expiración de las vacunas e insumos.
La DARES cuenta con un sistema de información para el monitoreo diario del abastecimiento de vacunas, consulta de stock y cantidades distribuidas por el almacén
103
central y almacenes en regiones.
DESAFÍOS
RECOMENDACIONES
Asegurar el abastecimiento de todas las vacunas del esquema nacional.
Reuniones sistemáticas de DARES, la DIGEMID, ESNI, y OPS para garantizar el abastecimiento de todas las vacunas del esquema, así como el control de las mismas.
Se debe mantener un stock de reserva de vacunas capaz de poder enfrentar las contingencias internas y externas.
Simplificar el proceso de registro/renovación de vacunas adquiridas para la ESNI.
Distintas instancias son responsables del control y distribución del stock.
Fortalecer a DARES como un solo gestor logístico en la cadena de distribución enfocado a asegurar la disponibilidad de stock para todos los establecimientos de salud.
Es importante revisar el marco legal que le asigna funciones operativas a la autoridad regulatoria y ha generado barreras para la oferta diaria de la vacunación en los servicios de salud.
Reducir las brechas entre las cantidades de compra planificadas originalmente y las reconfirmadas a OPS.
Incrementar las competencias del personal responsable de la programación anual de las necesidades de vacunas e insumos, con participación de los componentes de la ESNI.
Sistematizar el cálculo del factor pérdida de vacuna en frascos multidosis para todas las vacunas a todo nivel.
Utilizar como unidad de stock y distribución la “dosis” en vez de “frascos” para facilitar el cálculo del factor de pérdida de vacuna por región.
Realizar investigaciones operativas para actualizar el factor pérdida de las vacunas multidosis
Estandarizar la cadena de suministro de vacunas en los diferentes niveles, determinando responsabilidades y competencias relacionadas al control y distribución de vacunas.
Elaborar un manual de procedimientos, respaldado por una Directiva Administrativa que establezca los procedimientos para el suministro de vacunas e insumos utilizados por la ESNI; que incluya indicadores, roles, responsabilidades y competencias de los actores en cada punto de almacenamiento y distribución, asegurando la participación de los componentes relacionados.
Elaborar un Plan estratégico de gestión para la red de suministro que defina metas y presupuesto a nivel Nacional y regional.
104
Fortalecer la distribución de las vacunas a nivel Regional, mediante vehículos refrigerados.
El sistema de información no muestra los saldos diarios en los establecimientos de salud y no se refleja el stock en tránsito.
Ampliar el desarrollo de la plataforma de consulta para visualizar el stock diario y en tránsito de vacunas con alertas del nivel de stock mínimo y máximo en todo punto de almacenamiento.
Monitoreo limitado del desempeño de la cadena de suministro.
Incluir en el sistema de información indicadores de gestión del desempeño de la cadena de suministro en todos los niveles (capacidad cúbica de puntos de almacenamiento, disponibilidad de stock, días cobertura de stock en cada punto de almacenamiento, cumplimiento de programación de entregas, factores pérdida).
CADENA DE FRÍO
LOGROS
Cadena de frío fortalecida a través de: - Adquisición, instalación y puesta en funcionamiento de cámaras frigoríficas y
equipos de refrigeración de diseño “Icelined” y fotovoltaicas para la conservación de vacunas en todos los niveles.
- Dotación de componentes complementarios de la cadena de frío tales como: cajas frías, termos porta-vacunas, paquetes fríos, termómetros y monitores de temperatura (data logger) en todos los niveles.
Monitoreo y seguimiento periódico del control de temperatura en todos los niveles.
Se cuenta con personal técnico de mantenimiento para la cadena de frío a nivel MINSA/GERESA/DIRESA/ DISA.
Las refrigeradoras y congeladoras que almacenan vacunas cuentan con la hoja de registro y control diario de temperatura visible y actualizada.
En todos los niveles se cuenta con inventario actualizado de equipo y elementos complementarios de la cadena de frío.
La mayoría del recurso humano conoce el manejo de la cadena de frio, en los establecimientos de salud.
DESAFÍOS
RECOMENDACIONES
Construcción y habilitación de un nuevo Almacén Nacional de conservación y distribución de vacunas; que opere bajo los lineamientos de la ESNI.
Agilizar proceso administrativo y asignación de recursos financieros para la construcción y habilitación de un nuevo Almacén Nacional para la conservación de vacunas, que cumpla con los estándares internacionales.
105
Concluir la instalación y puesta en funcionamiento de las cámaras frigoríficas en las regiones pendientes.
Gestionar ante el Gobierno Regional la asignación de recursos financieros para la instalación y puesta en funcionamiento de los ambientes para las cámaras frigoríficas, que cumpla con los estándares internacionales.
Incorporar indicadores relacionados a la cadena de frio en los convenios de gestión MINSA-Región.
Asegurar el uso exclusivo de las cámaras frigoríficas y los equipos de refrigeración para la conservación y almacenamiento de vacunas en todos los niveles.
Asegurar el cumplimiento de la norma técnica de cadena de frio en todos los niveles.
Asegurar el mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos de la Cadena de frío en todos los niveles.
Elaborar planes regionales de mantenimiento preventivo de equipos de cadena de frio, asegurando los recursos humanos y financieros.
Actualizar la Norma Técnica de Salud de Cadena de Frio basada en la evidencia científica reciente.
Agilizar la revisión y actualización de la Norma Técnica de Salud de cadena de frio que incluya: - Roles y responsabilidades por niveles, - estándares de acreditación como medio de
asegurar ambientes adecuados, para las cámaras frigoríficas y equipos de refrigeración.
RECURSOS HUMANOS Y CAPACITACIÓN
LOGROS
La reforma propone una política de remuneraciones e incentivos asociados a metas de desempeño del personal y hace más atractivo el trabajo de salud en zonas alejadas.
Se cuenta a nivel regional y en los distritos con responsables de la estrategia de vacunación.
El Personal de salud tiene disposición para ampliar conocimientos y recibir actualizaciones.
Existencia de plan de capacitación en algunas regiones.
Se ha desarrollado capacitación para la introducción de nuevas vacunas.
La mayoría del personal de la ESNI está capacitado en esquema de vacunación, cadena de frío y vacunación segura.
Se cuenta con recursos financieros para desarrollar actividades de capacitación.
Presencia de escuelas de formación de recursos humanos en salud en las regiones.
Proceso para reactivación de la Escuela Nacional de Salud Pública, para mejorar competencias del personal de salud.
106
DESAFIOS
RECOMENDACIONES
Asegurar la aplicación de los incentivos que promueve la reforma en forma estandarizada.
Gestionar la asignación de incentivos en forma homogénea e incluir incentivos para personal de salud pública.
Promover la excelencia técnica en el recurso humano de la Estrategia.
Asegurar la ejecución del plan de capacitación según niveles que incluya, todos los componentes de la estrategia (vigilancia, estadística, promoción de la salud, saneamiento entre otros). La evaluación técnica del plan (mediante indicadores claves) debe ser realizada por el nivel nacional a las regiones y la DIRESA a sus redes. Potenciar el PROFAM como elemento clave para mejorar la capacidad técnica de los equipos de salud del primer nivel.
La oficina de gestión y desarrollo de recursos humanos debe velar de acuerdo a su competencia por el cumplimiento de los planes de capacitación en todos los niveles.
Formación de “equipo facilitador" a nivel de Nacional, DIRESAS y redes que se encargue de replicar las capacitaciones en servicio y que opere como incentivo al desempeño del personal.
Reactivar los centros de desarrollo de competencia para aprender haciendo.
Desarrollar un proceso para certificar al recurso humano vacunador en la norma de competencia laboral, asegurando el desempeño estandarizado en los puestos de trabajo.
Establecer convenios con la Escuela Nacional de Salud pública (una vez este reactivada), universidades y centros de formación de personal, para diplomados presenciales o semi-presenciales o virtuales en salud pública, epidemiología y gestión en salud.
Consolidar el conocimiento de los recursos humanos de la estrategia en gerencia.
El personal responsable de la estrategia en todos los niveles debe ser capacitado en gestión mediante diplomados existente en el país y que se constituya en parte de la política de incentivos al personal.
Contar con profesionales capacitados
Establecer un plan de trabajo con universidades
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en la estrategia. para que desde el pregrado se establezca un curso de inmunizaciones como obligatorio.
Consolidar un equipo de personal suficiente, motivado y sostenible para la ESNI que lleve a cabo todas las estrategias requeridas para asegurar la vacunación de la población.
Identificar la brecha de RRHH por establecimiento de salud mediante un mapeo y realizar la contratación o redistribución del personal con base a las necesidades regionales y locales identificadas (no solo vacunadores).
Gestionar la revisión de la escala salarial, desde una propuesta nacional y en coordinación con los gobiernos regionales con discriminación según parámetros de criterios de riesgo.
Los contratos deben ser realizados por cada unidad ejecutora haciendo proporcional el pago a las funciones realizadas (iguales funciones igual remuneración). Los términos de referencia para el contrato de personal debe incluir: las actividades a desarrollar, intramuros y extramural, especificando tiempos, metas y productos, los cuales deben ser cuantificables.
Establecer un plan de incentivos no económicos para el personal sobresaliente como por ejemplo pasantías, resoluciones, entre otros.
EJECUCION
LOGROS
Se cuenta con un esquema de vacunación que incluye 15 biológicos que son administrados a diferentes grupos poblacionales.
Se han introducido 5 vacunas en los últimos 5 años.
Se cuenta a nivel regional y en los distritos con responsables de la estrategia de vacunación.
Se garantiza la vacunación institucional en todos los servicios de salud, en forma gratuita, diaria y con todos los biológicos.
La SVA se ha institucionalizado como estrategia para promover la equidad y alcanzar poblaciones excluidas.
Se vacuna aproximadamente el 87% de población en las instituciones del subsector público.
IGSS ha ampliado horarios de atención en los servicios de salud incluyendo la vacunación.
DESAFIOS
RECOMENDACIONES
Identificar intervenciones
Focalización de localidades de riesgo e
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orientadas al cierre de brechas. identificación en el mapa, con base al análisis y elaboración de la programación de actividades extramurales de acuerdo a las características de cada comunidad.
Estandarizar el seguimiento a la población no vacunada.
Asegurar el uso de los formatos para el seguimiento individual de la población a vacunar (tarjetero, libro de seguimiento, padrón nominal, etc.), en los establecimiento de acuerdo con el proceso de sectorización, garantizando el seguimiento en el marco de la atención integral y comunitaria.
Fortalecer el programa regular de rutina para generar demanda espontánea.
Monitoreo de los datos en el servicio y re direccionamiento de las estrategias de vacunación si se requiere, asegurando el desarrollo de actividades extramurales.
Aprovechar los programas sociales que ha establecido el gobierno para ampliar el acceso y seguimiento a la vacunación.
Promover la acreditación de los vacunatorios de acuerdo a las especificaciones técnicas.
Implementar un sistema de gestión de la calidad en los vacunatorios.
Promover que los establecimientos de salud utilicen los denominadores oficiales para establecer y evaluar sus metas de vacunación.
Análisis de la cobertura con diferentes denominadores (INEI, padrón nominal, primera de PENTA, partos institucionales) y toma de decisión con base en análisis.
Asegurar el cumplimiento de la norma de atención integral del niño a nivel de los establecimientos de salud.
Los servicios de atención integral del niño y la familia deben cumplir con la normativa existente. Se debe establecer un flujo de atención integral con el fin de aprovechar todas las oportunidades de vacunación de los usuarios que acuden al establecimiento de salud, maximizando su satisfacción y asegurando una disminución de los tiempos de espera.
Promover los horarios extendidos en los servicios de salud.
Revisar los flujos de atención para reducir tiempos de espera
Aprovechar todas las oportunidades para vacunar.
Revisar la organización de los servicios de vacunación en el marco de la organización de los servicios y RIAPS para que respondan a las necesidades de la población.
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En el marco de las APS, profundizar la responsabilidad del equipo integral de salud (sectorización).
Diseñar intervenciones basadas en evidencias para mejorar el conocimiento y actitudes de la población y del personal de salud en relación a la vacunación.
Adaptar la recomendación del Grupo Técnico Asesor (GTA) de la OPS/OMS sobre la vacunación contra el rotavirus con respecto a la ampliación del rango de edad hasta el año de edad en las zonas de difícil acceso o de alta mortalidad por diarrea.
Ampliar la vacunación contra Influenza a cualquier periodo de la gestación.
COMUNICACIÓN SOCIAL, MOVILIZACIÓN SOCIAL
LOGROS
Existe amplio reconocimiento en la población sobre la importancia de la vacunación para la prevención de enfermedades.
A nivel nacional, existe un plan anual y una estrategia de comunicaciones orientados a difundir información sobre los beneficios de la vacunación, con metas y resultados definidos y presupuesto garantizado.
La Oficina General de Comunicaciones y la Dirección de Promoción de la Salud, forman parte del Comité de Expertos de la ESNI y participan en el proceso de toma de decisiones. Esta estructura se reproduce en las Regiones.
La situación de la ESNI fue revisada en instancias como la Mesa de Concertación de la Pobreza y la Defensoría del Pueblo. Producto de este análisis se emiten alertas o recomendaciones para los diferentes actores.
Se implementan estrategias que promueven el diálogo abierto entre la población y los gobiernos locales para la resolución de problemas de salud como, las Agendas transectoriales y los pactos territoriales.
Existen experiencias de Vigilancia comunal con enfoque de promoción de la salud, orientadas a mejorar la salud materna y de los niños y niñas menores de 3 a 6 meses, incluyendo entre sus prioridades el control prenatal y la vacunación. Hay 1300 de los 1838 municipios con estos comités de vigilancia comunal.
Hay participación activa de la población en la promoción de la vacunación, en algunas regiones del país.
Conformación de una Red de Municipios saludables. Ordenanzas municipales por medio de las cuales se apoyan diferentes actividades de salud.
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DESAFIOS
RECOMENDACIONES
Incorporación de los componentes de promoción y comunicación social en los Planes regionales de vacunación, de acuerdo con las realidades locales, con el financiamiento necesario.
Gestionar a través de los comités técnicos la inclusión del componente de promoción y comunicación de la salud en los Planes Nacionales, Regionales y locales de inmunización para asegurar la comunicación permanente para la estrategia, haciendo uso de todas las fuentes financiadoras existentes.
Identificar y aprovechar mecanismos de diálogo y concertación con la sociedad civil para reposicionar a la ESNI en los diferentes niveles de gestión.
Realizar el mapeo de organizaciones sociales, identificando diferentes mecanismos de concertación que convocan a diferentes actores sociales y políticos en torno a temas relacionados con la implementación de políticas públicas y de salud ( ejemplo: mesa de concertación para la lucha contra la pobreza; mesa de acuerdos nacionales).
Sistematizar y socializar experiencias exitosas de movilización social entre las redes y distritos.
Difundir resultados de estudios orientados a identificar las determinantes de la diferenciación de coberturas de vacunación en distritos de Perú y el de oportunidades perdidas para vacunar.
Desarrollar herramientas de negociación (material informativo) basados en evidencia que enfaticen el impacto de las inmunizaciones sobre la reducción de la mortalidad infantil y la importancia de reducir brechas y asegurar elevadas coberturas de vacunación, no solo por el riesgo epidemiológico, sino con un enfoque de derecho, equidad e inclusión social.
Reducir la pérdida de oportunidades para vacunar.
Diseñar e implementar una estrategia de IEC para reducir las oportunidades perdidas de vacunación a nivel de la oferta y de la demanda basado en los resultados.
Promocionar la importancia del carnet de salud integral de salud del niño (a), como un instrumento que permite monitorear el desarrollo infantil (no solo para el registro de vacunas) y revisar su diseño, para hacerlo
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más amigable.
Implementar estrategias para mejorar el seguimiento de niños con esquemas incompletos de vacunación con participación de la población (canalización).
Establecer alianzas estratégicas con comunicadores y líderes de opinión para abogar en beneficio de las inmunizaciones.
Continuar proceso de sensibilización iniciado, compartiendo información estratégica.
Establecer flujos de comunicación interna como un mecanismo para identificar la efectividad del mensaje.
Identificar la situación actual para conocer el problema de comunicación interna en cada región y con base en este diagnóstico diseñar intervenciones.
Reactivar el trabajo de los promotores o agentes comunitarios que trabajan con la ESNI.
Establecer incentivos, no remunerativos para los agentes comunitarios (ejemplo: chalecos, distintivos etc.)
GASTOS OPERATIVOS Y PRESUPUESTO
LOGROS
La ley de vacunas asegura el presupuesto para la compra de vacunas, jeringas y equipos.
El marco de PpR ha permitido una micro programación con enfoque de resultados de vacunación para toda la familia a través de los diferentes programas presupuestales.
La inclusión de la ESNI dentro del PAN asegura el compromiso político y el presupuesto necesario para el cumplimiento de las actividades de vacunación en menores de 5 años.
Mediante el PpR se garantiza la programación de recursos humanos para apoyar la ESNI
Algunas regiones han logrado a través de PpR la priorización de las actividades propias de la ESNI, logrando el producto final de niños con vacuna completa.
Algunas regiones aprovechan la asignación presupuestal por varias fuentes de financiamiento: donaciones y transferencias, SIS, FED (fondo de estímulo al desempeño), para asegurar los gastos operativos de vacunación.
DESAFÍOS
RECOMENDACIONES
No existe un seguimiento adecuado del gasto de PpR asignado a la ESNI
Proponer una mesa de trabajo entre los sectores de Salud, Contraloría y Economía para establecer algún mecanismo para el control de la ejecución del gasto.
Puede existir barreras para asegurar
Considerar en las definiciones operacionales
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una programación integral para las vacunas de otros grupos no reflejados en el programa presupuestal del PAN a nivel local.
de los programas presupuestales los gastos operativos para la población mayor de 5 años, no considerados en el PAN, como son vacunas para HPV, hepatitis B, e Influenza.
Se requiere mejorar el conocimiento sobre los criterios para definir el techo presupuestario de PpR después de la programación entregada al SIGA, lo cual tiene mucha implicancia para los gastos operativos (ej. Recursos humanos y otros insumos).
Contar con una directiva que establezca claramente la asignación del presupuesto para la definición de los techos y las específicas de gasto en cada unidad ejecutora.
Convocar una mesa de trabajo entre el MEF, MINSA y UE para aplicación de los criterios para la asignación de presupuesto.
Si se requiere, realizar un estudio de costeo a nivel local para conocer los requerimientos reales para lograr el producto de niño con vacuna completa.
Insuficiente presupuesto asignado en los niveles de red, DIRESA y establecimiento de salud para actividades de gestión de la ESNI como son las de capacitación, supervisión, monitoreo, seguimiento al niño y evaluación.
Fortalecer las capacidades gerenciales de la ESNI a todos los niveles para incluir y negociar los presupuestos suficientes para gastos operativos, inclusive aprovechando las fuentes financiamiento de: PpR, donaciones y transferencias, SIS capitado, convenios y los RDR.
Abogar para que las metas de la ESNI se incluya en el programa de incentivos municipales.
Limitada articulación con los componentes de la ESNI para la asignación presupuestal [a nivel local].(ESNI, estadística, vigilancia y laboratorio)
Asegurar recursos desde la programación para las actividades de vigilancia epidemiológica, de laboratorio, a través de un plan conjunto y utilizando todas las fuentes de financiamiento.
A nivel nacional y de unidad ejecutora se debe considerar una partida presupuestal que permita garantizar la sostenibilidad de los sistemas de información desde equipos de cómputo, etc.
SUPERVISIÓN Y MONITOREO
LOGROS
Existe supervisión y se cuenta con instrumentos, según niveles en la ESNI.
Disponibilidad de recursos financieros de diferentes fuentes (PpR, Convenios, SIS entre
113
otros) para hacer supervisión y monitoreo.
Se realiza monitoreo mensual de coberturas en todos los niveles.
Se cuenta con una sala de situación actualizada y se lleva a el cabo análisis de la información.
DESAFIOS
RECOMENDACIONES
Fortalecer el proceso de supervisión sistemática integral.
Fortalecer el plan de supervisión, integral que incluya, todos los componentes de la estrategia (vigilancia, estadística promoción de la salud, saneamiento entre otros), con una periodicidad anual para el nivel nacional, semestral para la DIRESA y trimestral a nivel de redes y establecimientos. Priorizando los distritos de riesgo.
Socializar a todos los niveles el instrumento de supervisión integral.
La evidencia de la supervisión debe estar disponible para el seguimiento a todo nivel.
Implementar la retroalimentación de los resultados de la supervisión a los servicios de salud y dar seguimiento de las recomendaciones.
Usar el MRV de manera regular para la toma de decisiones especialmente a nivel local.
Difundir y capacitar en la metodología estandarizada del MRV y usarlo sistemáticamente en la supervisión de la estrategia y en las campañas de vacunación.
Socializar los instrumentos unificados para el monitoreo y el análisis integral de la información.
Estandarización de trazadores para el monitoreo y generación de cultura de análisis de la información según nivel, integrando los componentes de estadística, epidemiología entre otros.
Lograr que todos los establecimientos tengan sus gráficos de cobertura actualizados y los utilicen sistemáticamente para la toma de decisiones.
Fortalecer las habilidades para la toma de decisiones con base en la información disponible, tanto en la ESNI como en Vigilancia de las EPV, en todos los niveles.
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
LOGROS
Todos los establecimientos de salud integran la Red Nacional de Epidemiologia (RENACE) y 99% de ellos son unidades notificadoras activas.
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El sistema de vigilancia cuenta con documentos normativos vigentes y Directivas claras para todo el territorio nacional.
Las enfermedades prevenibles por vacunación son las más reconocidas dentro de las enfermedades de notificación obligatoria.
Las direcciones regionales de salud (GERESA, DIRESA y las DISA) cuentan con recursos humanos asignados a funciones exclusivas de epidemiología.
Personal de salud en todos los niveles conoce y ejecuta la vigilancia la EPV. Se puede acceder fácilmente a las herramientas de vigilancia.
Existen mecanismos de coordinación establecidos para el desarrollo de unidades de análisis de información de casos sospechosos de EPV.
La supervisión de vigilancia de EPV está establecida para ser realizada de forma regular por los diferentes niveles de gestión
El país mantiene los compromisos con la Región de las Américas frente a la eliminación del sarampión, la rubéola y el SRC.
DESAFIOS
RECOMENDACIONES
Necesidad de asignación de presupuesto específico para la ejecución de las actividades de vigilancia epidemiológica.
Incorporar en presupuesto por resultado (PPR) el componente de actividades de vigilancia epidemiológica y laboratorio a fin de obtener los recursos necesarios para garantizar el cumplimiento de los indicadores de vigilancia de calidad relacionados a enfermedades prevenibles por vacunación.
El personal médico, debe conocer las definiciones de caso de las EPV para asegurar su oportuna notificación e investigación.
Difundir especialmente entre el personal médico, flujo gramas de definiciones de caso de EPV, tipo de muestra y normas de envío y verificar su cumplimiento.
Estimular el análisis conjunto de indicadores de vigilancia y el uso de los mismos para orientar las decisiones e intervenciones en todos niveles.
Incentivar la creación de Unidades de análisis para el uso conjunto de los resultados de indicadores de vigilancia en la toma de decisiones.
Capacitar para mejorar el análisis e interpretación de los datos de cobertura, deserción e identificación de zonas de riesgo.
Realizar sesiones de análisis en los establecimientos, microredes y redes con participación de inmunizaciones, estadística y epidemiología.
La búsqueda activa de casos sospechosos de EPV en el sub sector público debe ser realizada en todos los establecimientos de salud
Fortalecer la Búsqueda Activa Institucional a nivel de los establecimientos de salud con periodicidad mensual y verificar su cumplimiento en todos los sub sectores (públicos, seguridad social y
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de primer nivel de atención y en sector privado.
privados), la cual deberá ser evaluada por la red de salud correspondiente.
Verificar que los planes de acción anuales de las Regiones incorporen las actividades y los recursos necesarios para mantener las acciones de vigilancia epidemiológica.
La DGE debería definir un plan para el fortalecimiento de la vigilancia de laboratorio en todo el territorio nacional y las actividades que deben ser garantizadas en las Regiones.
Las regiones deberán adoptar y adaptar el plan de trabajo nacional y gestionar la asignación de recursos requeridos para su ejecución y cumplimiento.
Coordinar la vigilancia epidemiológica con otros componentes de salud de las personas (ESNI, estadística, laboratorio y otros).
Fortalecer el trabajo en equipo, realizar análisis integrales, planes conjuntos e integrar a los otros componentes en el PPR.
Existencia de un alto número de sitios
centinelas para influenza (21), los
cuales presentan limitación de
recursos para su funcionamiento
adecuado
Perú presenta un patrón de
estacionalidad mixto de influenza, con
áreas al norte del país, con circulación
durante todo el año
Evaluar el desempeño de los sitios centinela para influenza y con el fin de racionalizar los recursos se recomienda reducir el número sin perder representatividad.
Implementar lineamientos de vigilancia de influenza de OPS/OMS actualizados.
Completar el análisis de estacionalidad de influenza en el país, incorporando la información existente en diferentes instituciones. Se requiere, una coordinación interinstitucional entre la Dirección General de Epidemiología, el Instituto Nacional de Salud, NAMRU-6 y otras instituciones para recopilar y analizar datos adicionales de cohortes poblacionales completar el análisis de estacionalidad, carga de enfermedad e impacto de la vacuna en Perú.
COMPONENTE DE LABORATORIO
LOGROS
Desde 1996 se definió el marco legal para la creación de la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública, la estructura por niveles de complejidad y las responsabilidades de los participantes.
Desarrollo de una plataforma informática (NETLAB) que facilita la captura en línea y en tiempo real de la información de las muestras y los resultados de laboratorio de enfermedades/eventos objeto de vigilancia epidemiológica, facilitando la comunicación y obtención de la información para la clasificación final de los casos.
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La capacidad analítica del INS ha evidenciado un continuo crecimiento durante los últimos años, con recursos (estructura, humanos, financieros) disponibles para dar sostenibilidad a sus funciones.
Personal de laboratorio del INS comprometido, capacitado y con experiencia.
La RNL se encuentra en proceso de fortalecimiento de la capacidad de respuesta analítica, impulsando la transferencia de tecnología y el control de calidad del diagnóstico.
Personal de laboratorio en todos los niveles conocen los procedimientos de toma y envió de muestras de EPV y realiza esta labor hasta los Centros de Salud.
El INS participa en los programas de evaluación externa de la calidad con instituciones internacionales obteniendo en paneles de proficiencia concordancias del 100%.
DESAFIOS
RECOMENDACIONES
Verificar que los planes de acción
anuales de las Regiones incorporen
las actividades y los recursos
necesarios para mantener las
acciones de vigilancia de laboratorio.
[INS] debería definir un plan para el fortalecimiento de la vigilancia de laboratorio en todo el territorio nacional y las actividades que deben ser garantizadas en las Regiones.
[Regiones] Adoptar y adaptar el plan de trabajo nacional y garantizar su ejecución y cumplimiento.
Garantizar la asignación de recursos para la financiación de las actividades de vigilancia epidemiológica que realizan los LRR en todas las Regiones.
[Regiones] Asignar los recursos financieros requeridos para dar sostenibilidad a las actividades del laboratorio en la vigilancia epidemiológica, acorde a los planes anuales presentados por los LRR.
Definir el marco analítico de la RNL que apoye la vigilancia epidemiológica de EPV y proyectar un plan de transferencia tecnológica a corto (1 año), mediano (2 a 3 años) y largo plazo (4 a 5 años).
[INS] Definir el marco analítico para apoyar la vigilancia por laboratorio de las EPV en la RNL y el plan de transferencia.
[Regiones/Instituciones] Asegurar los recursos requeridos para la adopción e implementación del marco analítico, acorde a lo definido por el INS.
Culminar el desarrollo del NETLAB con la inclusión de las enfermedades/eventos definidos en el marco analítico de la Red Nacional de Laboratorios (INS, LRR y laboratorios referenciales).
[INS] Garantizar los recursos para complementar el desarrollo del NETLAB acorde al marco analítico de la RNL, plataforma basada en la Web.
[Regiones/Instituciones] Cumplir con el marco legal definido y garantizar la dotación a los servicios de epidemiología y a los laboratorios, de equipos de cómputo que garanticen el acceso a la Web y el funcionamiento adecuado del mismo (ancho de banda suficiente).
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Garantizar a nivel institucional el abastecimiento de insumos para la recolección de muestras en la vigilancia de EPV (ej. Casos neumonía, meningitis, contactos de casos de tos ferina, etc.).
[Regiones/Instituciones] Garantizar la suficiencia de insumos para la recolección de muestras para la vigilancia de las EPV en la programación, adquisición y logística de cada establecimiento.
Reducir el tiempo de envío de la muestra desde los servicios a la red de laboratorio en especial durante fines de semana y feriados largos.
Las regiones tienen que garantizar insumos y transporte de las muestras al laboratorio de referencia regional e INS.
Asegurar en el nivel regional y distrital la entrega/recepción oportuna de resultados de laboratorio.
[Laboratorios /Unidades] Enfatizar al personal de laboratorio y a las instituciones de salud la responsabilidad compartida en la entrega/recepción oportuna de los resultados de laboratorio.
[RNL/INS] Reforzar el uso y monitoreo de indicadores de oportunidad de los procesos de laboratorio.
Mantener los estándares de calidad y la competencia técnica en el laboratorio nacional de referencia.
[INS] Garantizar el cumplimiento de los indicadores de laboratorio definidos en los programas.
[INS] Mantener la participación y los buenos resultados en los programas de evaluación externa de la calidad con instituciones internacionales.
[INS] Continuar con la implementación del Sistema de Gestión de la Calidad con miras a alcanzar la certificación o la acreditación bajo alguno de los estándares internacionales (ISO 9001:2008, ISO 15189:2012 respectivamente).
No se cuenta con laboratorio referencia nacional para poliomielitis con capacidad para aislamiento y diferenciación intratípica.
El INS debe evaluar las implicaciones técnicas y financieras que implica el disponer de laboratorio de polio a nivel nacional.
Acorde a la anterior decisión, el INS debe realizar solicitud a la OPS para la incorporación a la Red Global de Laboratorios de polio.
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COMPONENTE VACUNACIÓN SEGURA
LOGROS
Existe el M. Legal Nacional que permite a las instancias Regionales y locales establecer directivas o resoluciones para la protección del personal de salud que realiza vacunación dentro del área de salud laboral.
Existe RM- Nº 063-2014-MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria Nº054-MINSA/DG-V.01 que establece la Vigilancia Epidemiológica de Eventos Supuestamente atribuidos a la Vacunación o Inmunización (ESAVI).
Existe RM- Nº 510-2013/MINSA, que aprueba la Norma Técnica de Salud NTS Nº 080-MINSA/DGSP- V.03, que establece el Esquema Nacional de Vacunación.
Existe RM- 947-2007/MINSA, que aprueba la conformación del Comité Nacional Asesor para la Clasificación de ESAVI.
Adquisición de jeringas retractiles y cajas de seguridad para la estrategia.
El personal de los vacunatorios conoce la política de frascos abiertos para vacunación intramural.
El personal conoce la vigilancia de (ESAVI) y la mayoría lo aplica.
El personal cumple las buenas prácticas de almacenamiento de jeringas e insumos.
Existe una norma de DIGESA que reglamenta la disposición final de los desechos de vacunación.
El personal explica a los padres de familia las posibles reacciones adversas de las vacunas administradas.
DESAFIOS
RECOMENDACIONES
Garantizar que todo el personal de salud que administra vacunas, conozca la normativa sobre vacunación de poblaciones especiales y las reacciones adversas de cada vacuna
Fortalecer las competencias en vacunación segura en forma descentralizada.
El esquema de vacunación debe contemplar la vacunación de grupos especiales (inmunocomprometidos, reacciones adversas y otros).
Incorporar un stock de vacunas alternativas y un espacio de asistencia especial para grupos especiales.
El personal de salud de todos los niveles debe conocer el método de disposición final de los residuos de vacunación.
Debe asegurarse el cumplimiento de la norma de disposición final de residuos sólidos o contaminados.
Todo el personal relacionado con la vacunación debe ser capacitado en la disposición final de desechos de vacunación.
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La norma de vacunación segura debe ser de estricto cumplimiento en todos los EESS.
Verificar a través de un plan de monitoreo continuo el cumplimiento de la norma de vacunación segura.
La política de frascos abiertos de vacunación de OMS debe aplicarse a las estrategias de vacunación intra y extramural.
Incorporar en la norma técnica de vacunación la política de frascos abiertos de vacunación extramural.
Disponer de un programa de salud ocupacional que incluya la vacunación de los trabajadores de salud.
Implementar el registro de seguimiento del estado vacunal de los trabajadores, normar y completar esquemas en todos los niveles.
SISTEMA DE INFORMACIÓN Y CALIDAD DE DATOS
LOGROS
El sistema HIS es la fuente oficial de información de las actividades de salud a nivel nacional, respaldada por resolución viceministerial RM Nº 0073-93 0037 DVM y cuenta con su normativa vigente. Dicha información es utilizada para la gestión y toma de decisiones.
El MINSA está trabajando con EsSalud, para facilitar el intercambio de la trama de datos, facilitando la captura de datos por la integración de información con el HIS.
El Ministerio de Economía y Finanzas utiliza como fuente oficial de información del Ministerio de Salud, el sistema HIS, para la medición de metas presupuestales del subsector.
La OGEI está implementando un plan de mejoras de la calidad de la información, a través de capacitación y seguimiento mensual de indicadores de cobertura, oportunidad y calidad de la información, por región.
La OGEI, dispone una base nacional de información de inmunizaciones, que recibe información de otros subsectores (EsSalud, FFAA, algunos privados) de vacunación. Esta base de datos permite contar con información desagregada a nivel de establecimiento y por variables de interés (ejemplo: etnia, edad, financiador, dosis aplicadas, etc.).
Posicionamiento del sistema HIS, en los distintos niveles de gestión.
Existe un trabajo coordinado entre OGEI y la ESNI, el que se está expandiendo a los niveles subnacionales.
Se cuenta con estándares de datos de salud, normado con DS 024-2005-SA como por ejemplo: DNI (Documento nacional de identidad), RENAES (Registro Nacional de Establecimiento de Salud), entre otros.
Se ha implementado el padrón nominal en 1.558 distritos, que representa el 98% de los municipios de los estratos C y D, que retroalimenta a 6.692 establecimientos de salud, así mismo la OGEI está trabajando el proceso de inclusión con los segmentos A y B. El padrón nominal es un cimiento para poder avanzar a un registro nominal de vacunas a nivel nacional.
Existe una excelente predisposición, compromiso y empoderamiento del personal de estadísticas en todos los niveles.
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El país cuenta con una iniciativa de e-health la que está siendo revisada para su fortalecimiento.
DESAFÍOS
RECOMENDACIONES
Fortalecer y actualizar los sistemas de información en salud nacional (HIS, Padrón Nominal, CNV y otros) para responder a las necesidades de información de todas las actividades de salud, en todos los niveles, evitar los sistemas paralelos.
Generar un Plan de modernización y actualización de los sistemas de información en salud, que cuente con actividades claramente establecidas y presupuestos asociados, y enmarcada en la estrategia de e-health.
OGEI, debe revisar las validaciones del software HIS, teniendo en cuenta los errores más frecuentes de los usuarios, con el propósito de actualizarlas según las necesidades.
Estandarizar el procedimiento de corrección y actualización de datos en el registro HIS desde el establecimiento de salud donde se realiza la vacunación, para mejorar la calidad de la información.
Integrar la información de vacunación, análisis de deserción y cobertura, con el suministro de insumos y biológicos, y el padrón nominal, con el propósito de facilitar la gestión de la ESNI.
Avanzar en el trabajo conjunto entre ESNI, OGEI, DARES y DIGEMID, para favorecer el análisis detallado de uso de biológicos y personas vacunadas (Consumos periódicos, factor pérdida, planificación de adquisiciones y distribución, entre otros).
Ya existe una directiva en proceso, la cual debería estar enmarcada dentro de los sistemas de información ya existentes.
Actualizar y ampliar la norma para que todos los subsectores y regiones utilicen la estructura de datos del HIS para integrar los datos relacionados a inmunizaciones.
Ingresar dentro de la priorización de fiscalización de SUSALUD, las normas del uso de estándares en salud del sistema de información HIS, para garantizar que todos los subsectores (EsSalud, FFAA y privados) y regiones cumplan dicha normativa.
Continuar con las coordinaciones de las regiones y subsectores, a través de capacitaciones y reuniones técnicas de forma permanente, para el cumplimiento de la norma técnica.
Lograr que los criterios de evaluación de
Establecer procedimientos o mecanismos de
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calidad sean ampliamente conocidos y aplicados en todos los niveles de procesamiento de información.
flujos, control de calidad del dato y retroalimentación de la información, desde su registro, así como para fortalecer las prácticas de archivo físico y electrónico, y custodia de las hojas HIS.
Supervisar, monitorizar y evaluar de manera conjunta y en los establecimientos de salud, ESNI y Estadística, referente a los temas de registro y calidad del dato.
Realizar un Taller Nacional, para compartir los resultados de Evaluación de Calidad de Datos y planificar las actividades relacionadas del 2015.
Lograr que las áreas de estadística de los establecimientos de salud, realicen control de calidad de las hojas HIS antes de la digitación, en coordinación con la persona responsable de vacunación.
Lograr que todas las regiones, redes y microredes, implementen prácticas de respaldo de la información estadística, de acuerdo a la normativa del ONGEI (Organismo Nacional de Gobierno Electrónico e Informática, depende de la PCM (Presidencia del Consejo de Ministros).
Fortalecer el rol técnico de las oficinas de estadísticas en todos los niveles, para asegurar asistencia técnica, capacitación, monitoreo y evaluación de la calidad de los datos de salud, incluyendo los datos de inmunizaciones.
Asignar presupuesto específico y permanente para el área de Estadística, con el propósito asegurar la adecuada gestión de la información. Incorporando un producto específico en el Presupuesto por Resultados.
Coordinar con la Oficina General de Planificación y Presupuesto del MINSA, para que instruya a los gobiernos regionales la generación de los centros de costos de las Oficinas de Estadística.
Desarrollar un plan de capacitación y velar por su cumplimiento, para el personal de Estadística, diferenciado por niveles.
Contar con personal idóneo, con perfil de competencias adecuado para las áreas de estadísticas, que asegure información oportuna y de calidad.
Desarrollar un plan de capacitación y velar por su cumplimiento, para el personal de Estadística, diferenciado por niveles.
Establecer el perfil básico de competencias para el personal de estadística.
Negociar con la Escuela de Salud Pública la incorporación curricular de Estadística con una perspectiva de Inteligencia en Salud.
En el marco de la reforma de Salud, colocar en la agenda del MINSA la importancia del uso de información estadística para la toma de decisiones.
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Promover que los equipos técnicos de las regiones generen análisis de información de manera conjunta y continua, con participación activa de estadísticas.
Asegurar que el producto de este análisis de información, se concluya con un reporte técnico de información de inmunizaciones.
Lograr que todas las redes y microredes, cuenten con equipamiento básico, tal como: computador, UPS, internet, antivirus, impresora funcionales e insumos relacionados, y presupuestos de mantenimiento de éstos, para asegurar el adecuado manejo de los datos.
Mantener actualizado el inventario de equipamiento básico informático, en el SIGA PATRIMONIO, para gestionar oportunamente la adquisición, reposición y mantenimiento.
Lograr que todas las oficinas de estadísticas cuenten con espacio físico adecuado.
Sensibilizar respecto a la importancia y necesidades de las áreas estadísticas.
Promover el cumplimiento de las normas de salud ocupacional establecidas.
Incorporar en la agenda de la Comisión intergubernamental de Salud (CIGS) el fortalecimiento de las áreas de estadística de cada región como generadores de información para la toma de decisiones.
Seguir avanzando en el padrón nominal para llegar a incluir el enfoque de familia.
Continuar de manera ordenada y progresiva, la inclusión de otros grupos de edad (Ejemplo: Gestantes, Adultos Mayores, entre otros).
Implementar un registro nominal de vacunación en coordinación con la ESNI y otros actores, utilizando como insumo principal el padrón nominal existente.
Conformar un grupo de trabajo, donde participen todos los actores relevantes relacionados al tema, de todos los niveles y subsectores.
Generar agenda de trabajo realista y acorde a los objetivos consensuados respecto al sistema, en miras de generar e implementar el proyecto de Registro Nominal. Se debe considerar las experiencias y lecciones aprendidas, locales e internacionales, y padrón nominal.
Implementar un registro nominal de vacunas, que incorpore estrategias de vacunación de manera progresiva, evolutiva y evaluando su ejecución, considerando la opinión de los
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usuarios a nivel nacional, de redes y microredes y a nivel operativo, mejorando aquellos aspectos, para facilitar su uso y reportería de información.
EVALUACIÓN
LOGROS
A nivel nacional, el país cuenta con profesionales altamente calificados, instituciones académicas y organizaciones con vasta experiencia en evaluación en salud pública.
Se cuenta con un marco legal y voluntad para evaluar la ESNI.
La evaluación de la ESNI se realiza semestralmente a nivel nacional y en la mayoría de las regiones, redes, y microredes visitadas.
Otros sectores (MEF, MIDIS, Ministerio de Educación, Ministerio de la Mujer entre otros) evalúan y utilizan los indicadores de la estrategia de inmunizaciones para estimar el acceso e impacto de las políticas sociales.
En la mayoría de los establecimientos de salud visitados existen gráficos de monitoreo de coberturas. Algunos EE.SS. cuentan con salas de situación.
A nivel de la DGE, se realizan evaluaciones de riesgos epidemiológicos basados en el comportamiento de las coberturas de vacunación, tasa de deserción e índice de riesgo, además del monitoreo de los indicadores de vigilancia epidemiológica.
DESAFÍOS
RECOMENDACIONES
Incluir un indicador de vacunación como uno de los indicadores de los acuerdos de gestión firmados con las 16 regiones y el SIS (donaciones y transferencias).
Incluir el indicador de niño con vacuna completo según la edad.
Documentar mejor los resultados de las evaluaciones; los acuerdos y compromisos asumidos y el seguimiento al cumplimiento de los mismos.
Documentar y divulgar los resultados de las evaluaciones, acuerdos y compromisos, en todos los niveles.
Hacer seguimiento permanente (i.e. identificar RR.HH. responsable) al cumplimiento de los compromisos asumidos.
Incorporar indicadores orientados a los diferentes componentes de la ESNI (ej. comunicación, cadena de frío, promoción, vigilancia, BAI, vacunación, MRV, estimación de insumos y biológicos, etc.).
Garantizar la participación de los
Involucrar a todos los actores que
124
diferentes subsectores en las evaluaciones.
contribuyan a los logros de la ESNI (ej. autoridades y líderes locales, responsable de la Promoción de la Salud, EsSalud, fuerzas armadas, entre otros).
Diseminar mejor los resultados de las evaluaciones con los indicadores de la ESNI, tanto a niveles subnacionales como internacionales.
Mantener los boletines de Vigilancia de las EPV y desarrollar boletines semestrales con indicadores de la ESNI.
Compartir los resultados de manera completa con los niveles subnacionales e internacionales (envío de JRF completo cada año).
INVESTIGACION
LOGROS
A nivel nacional, el país cuenta con profesionales altamente calificados, instituciones académicas y organizaciones con vasta experiencia en investigación en salud pública.
El Instituto Nacional de Salud es por ley, el órgano rector de la investigación en salud publica en el país.
El INS a través de Unidad de análisis de generación de evidencias en salud pública (UNAGES) ha apoyado la introducción de nuevas vacunas basada en evidencia así como la evaluación de su impacto.
Se cuenta con un marco legal y voluntad para realizar investigación operativa.
En algunas DISA / DIRESA existen Comités de Ética e Investigación.
Se cuenta con su propia revista de investigación: Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica.
El país cuenta con la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) de manera continua.
Se han realizado varias investigaciones en los últimos años.
DESAFÍOS
RECOMENDACIONES
Promover la realización de investigaciones en inmunizaciones y EPV en el país.
Hacer análisis de los problemas que afectan a la ESNI a través de investigaciones operativas:
- para evaluar el monitoreo de temperatura
(data logger) y tiempo (GPS) de las cajas
frías que transportan vacunas desde la
Central hasta las GERESA / DIRESA
durante un periodo determinado, siguiendo el
125
protocolo establecido por la OMS.
- para evaluar la temperatura de los termos
porta vacunas en áreas alto-andinas (de muy
bajas temperaturas).
- para medir las fluctuaciones de voltaje y su
impacto en los equipos en la cadena de frío
en áreas con caídas de redes eléctricas o
con paneles solares.
- del impacto del cambio de esquema en la
aceptación de la vacunación en la población
(ej. Introducción de IPV e inyecciones
múltiples).
- para identificar y evaluar intervenciones que
mejoren la oportunidad de vacunación.
- para identificar y evaluar intervenciones que
disminuyan las oportunidades perdidas.
- para identificar y evaluar intervenciones para
combatir la deserción causada por eventos
adversos (i.e. fiebre después de la aplicación
de pentavalente).
- para determinar el factor de pérdida y sus
determinantes.
- para evaluar el impacto de descentralización
en la ESNI.
- del costo por niño vacunado por región
geográfica.
- de costo-efectividad para generar evidencias
para la introducción de vacunas nuevas (ej.
VPH).
- de la utilidad y comprensión del carné de
vacunación para las madres.
Promover y coordinar la investigación interinstitucional (e.j. DGE, INS, UNMSM, NAMRU, UPCH y otras instituciones), particularmente con respecto a la investigación de influenza.
Con las bases de datos de la ENDES, realizar análisis secundarios con respecto a los indicadores de la ESNI (ej. comparación con los datos administrativos, cobertura, simultaneidad y oportunidad de vacunación, determinantes y factores asociados con vacunación).
Publicar y diseminar los resultados de las investigaciones en proceso o recientemente terminadas.
126
Promover la investigación sobre inmunizaciones a nivel regional.
Generar investigaciones científicas y operativas que generen evidencias para la mejora de la toma de decisiones y de selección de intervenciones.
Promover alianzas con centros de formación para la ejecución de investigaciones en colaboración con profesionales de la salud de la DIRESA / DISA y asegurar su publicación y difusión.
Promover que se conozca más en el país las investigaciones multicéntricas (ensayos clínicos de vacunas como dengue y malaria) que se están realizando en el territorio nacional.
Pedir a la ANR presentar un resumen de las investigaciones en curso durante encuentros nacionales de inmunizaciones.
14. Plan de Acción Quinquenal
Al finalizar el informe se anexa el Plan Quinquenal, según componentes.
127
Anexo A. Principales Resultados de la Evaluación Internacional del 2002 y sus Avances
Evaluación de Indicadores
1. Componente: Prioridad política y bases legales
Recomendaciones
Cumplidas
Parcialmente
cumplidas
No
cumplidas
Observaciones
Gestionar e impulsar la aprobación de la Ley de Vacunas, la cual garantice la asignación de recursos a las actividades de inmunizaciones.
X
Ley emitida y aprobada en el año 2003
Especificar las actividades de inmunización, control y erradicación de enfermedades imunoprevenibles como prioridades en la propuesta de Lineamientos de Política Sectorial para el período 2002-2012.
X
El proceso de descentralización requiere la sensibilización de las autoridades locales en cuanto a la importancia de la asignación de recursos para la vacunación y el fortalecimiento de su capacidad de gestión.
X
No siempre los recursos asignados son utilizados para actividades de inmunización
Utilizar los indicadores de inmunizaciones como trazadores en el avance del proceso de reforma del sector salud y descentralización.
X
2. Componente: Organización
Recomendaciones
Cumplidas
Parcialmente
cumplidas
No
cumplidas
Observaciones
Dentro del marco del modelo de atención integral del niño, las inmunizaciones deben seguir siendo una prioridad, manteniendo
X
128
una estrecha coordinación con los otros componentes del área de salud del niño.
Dentro de la Atención Integral fortalecer el componente de inmunizaciones que sea diferenciado con recurso humano técnico exclusivo y capacidad gerencial. Con un mínimo de 4 profesionales en el nivel central y 1 a nivel DISA que figure en el MOF.
X
Actualizar las Normas de inmunizaciones, incorporando todas las Directivas vigentes y garantizar que lleguen al nivel local.
X
Distribuir los "Documentos
Técnicos de Vigilancia de Enfermedades imunoprevenibles" (ej. sarampión, tos ferina, fiebre amarilla, parálisis flácida aguda) y manuales de bioseguridad a todos los establecimientos de Salud del país.
X
3. Componente: Coordinación
Recomendaciones
Cumplidas
Parcialmente
cumplidas
No
cumplidas
Observaciones
Oficializar el COPEPI como órgano consultivo y de apoyo al componente inmunización, y promover reuniones periódicas, con la participación de sociedades científicas/UNICEF/OPS/ EsSalud, entre otros.
X
Se crea Comité Consultivo de la ESNI, en Julio del 2014, mediante Resolución Ministerial 504-2014 MINSA
Mejorar la coordinación con el sector privado y EsSalud, sobretodo en vigilancia epidemiológica y actividades de inmunización.
X
Mantener operativa las mesas de concertación en el nivel de DISA, considerando las inmunizaciones como una prioridad, realizando reuniones bimensuales y elaborando
X
129
planes de trabajo conjunto con metas y objetivos definidos
Mejorar la coordinación entre vigilancia, estadística y inmunizaciones sobre todo en los niveles operativos. Coordinar actividades de inmunización y vigilancia con países y distritos fronterizos.
X
4. Componente: Programación
Recomendaciones
Cumplidas
Parcialmente
cumplidas
No
cumplidas
Observaciones
Utilizar los indicadores de inmunizaciones, vigilancia epidemiológica y el análisis FODA para identificar áreas de riesgo para enfermedades inmunoprevenibles en todos los niveles.
X
Realizar entre el INEI y estadística del MINSA un análisis y revisión de las poblaciones distritales. Y mientras no se cuente con datos censales nacionales actualizados, considerar además los datos de censos locales confiables e indicadores de salud.
X
Desarrollar en todos los niveles los planes operativos de inmunizaciones, que incluya todos sus componentes.
X
Calcular el factor pérdida real en cada nivel por tipo de biológico para la programación de la vacuna.
X
Aunque en la actualidad se utiliza en la programación y se requiere fortalecer para utilizarla en el control también.
130
5. Componente: Presupuesto / Recursos Financieros
Recomendaciones
Cumplidas
Parcialmente
cumplidas
No
cumplidas
Observaciones
Incrementar la asignación de recursos de acuerdo a las zonas de riesgo identificadas, accesibilidad y estrategias de vacunación.
X
Considerar la programación presupuestal de las DISA para la asignación de los montos por encargos.
X
Desarrollar la capacidad en nivel local y departamental para captar fondos locales de cooperación a través de proyectos.
X
Aunque el país actualmente cuenta con recursos financieros propios para la ejecución de la estrategia se requiere seguir fortaleciendo la capacidad local de captar fondos adicionales.
Retomar y actualizar los estudios de costos de las actividades de inmunizaciones.
X
6. Componente: Cadena de frio, insumos y logística
Recomendaciones
Cumplidas
Parcialmente
cumplidas
No
cumplidas
Observaciones
Proyectar la reubicación y/o construcción de nuevos ambientes, implementándolos debidamente con equipos adecuados.
X
Pendiente instalación de cámaras en tres Regiones
Planificar la adquisición de equipos y componentes para la cadena de frío de diseño clasificado.
X
Realizar un inventario nacional para programar la adquisición y renovación de equipos y componentes para la cadena de frío.
X
Inventario realizado en el 2004
131
Emitir un mandato administrativo para el cumplimiento de la logística de las vacunas por ser prioridad nacional.
X
Se creó DARES
Planificar las necesidades de biológicos y distribuir el número de dosis requeridas, para cumplir con el esquema de vacunación oportunamente, acorde con el ámbito geográfico.
X
Se realiza la planificación de la demanda anual
7. Componente: Recursos humanos
Recomendaciones
Cumplidas
Parcialmente
cumplidas
No
cumplidas
Observaciones
Brindar mayor continuidad y permanencia al personal asignado y capacitado en las actividades de inmunizaciones en todos los niveles.
X
Establecer una política de estímulos e incentivos en todos los niveles.
X
Incorporar a los profesionales serumistas en las actividades de inmunizaciones.
X
Se incorporaron los serumistas a las actividades, pero sui capacitación en inmunizaciones
Reconocer la labor de los promotores de salud hacia las actividades de inmunizaciones.
X
8. Componente: Ejecución
Recomendaciones
Cumplidas
Parcialmente
cumplidas
No
cumplidas
Observaciones
Distribuir nuevamente la directiva de frascos abiertos, cadena de frío y bioseguridad.
X
Cumplir con las medidas de
X
Aunque se cumple ante la captación e investigación de
132
intervención (bloqueo, monitoreo rápido de coberturas, búsqueda activa).
casos sospechosos, se requiere continuar fortaleciendo el componente a la luz del riesgo de reintroducción de EPV
Seguimiento y vacunación de los niños susceptibles para elevar coberturas y disminuir la tasa de deserción.
X
Normar la obligatoriedad de registrar el número de lote, laboratorio fabricante y fecha de expiración en los registros de seguimiento.
X
9. Componente: Comunicación social
Recomendaciones
Cumplidas
Parcialmente
cumplidas
No
cumplidas
Observaciones
Establecer planes anuales presupuestados de comunicación social, en todos los niveles de atención priorizando las actividades de inmunizaciones, que garantice la sostenibilidad en el tiempo.
X
Mantener informada a la población con mensajes específicos, sobre los beneficios y logros de las inmunizaciones, así como del peligro de no realizar la vacunación.
X
Realizar concertaciones con ONGs y otras instituciones para optimizar el financiamiento de comunicación social por niveles y escenarios de atención.
X
133
10. Componente: Capacitación, evaluación, investigación, supervisión
Recomendaciones
Cumplidas
Parcialmente
cumplidas
No
cumplidas
Observaciones
Realizar investigaciones operativas en todos los niveles de acuerdo a los lineamientos establecidos.
X
Realizar evaluaciones conjuntas (vigilancia epidemiológica, laboratorio, inmunizaciones – atención integral del niño) según niveles, teniendo en cuenta los indicadores de proceso, resultado e impacto. Y realizar la retroalimentación de los resultados de la evaluación según niveles.
X
No se evidenció cumplimiento
Aprovechar el momento de la supervisión para asegurar la capacitación del personal en las deficiencias encontradas.
X
Realizar un informe de las visitas de supervisión y monitorear el cumplimiento de las recomendaciones emitidas durante las mismas.
X
11. Componente: Vigilancia epidemiológica y laboratorio
Recomendaciones
Cumplidas
Parcialmente
cumplidas
No
cumplidas
Observaciones
Unificar en el nivel operativo la vigilancia de casos sospechosos de Sarampión y Rubéola.
X
Institucionalizar la búsqueda activa de casos sospechoso de
X
Búsqueda activa debe llegar hasta el nivel local
134
enfermedades prevenibles por vacunas en zonas con silencio epidemiológico.
Instaurar mecanismos de coordinación de las actividades de vigilancia epidemiológica con clínicas privadas y otras instituciones.
X
Aunque se ha iniciado la coordinación y capacitación de personal de clínicas privadas para fortalecer la notificación se requiere seguir fortaleciendo este componente
Fortalecer la vigilancia del TNN.
X
Ocho Distritos con tasas de Incidencia de TNN mayor de 1 X 1000 NV
Implementación de la vigilancia sindrómica febril en áreas de brote.
X
Preparar un plan de mediano plazo (5 años) para la vacunación en las áreas de riego, vacunación de rutina y control de brote, para coordinar con laboratorios productores y minimizar los efectos de la oferta de vacuna contra la FA.
X
El país tiene un plan de 5 años que fue implementado parcialmente el 2007 (era en etapas). Sin embargo no se pudo concretar por falta de vacunas problema de producción mundial
Establecer la vigilancia epidemiológica del Síndrome de Rubéola Congénita.
X
Introducir la vacuna SRP en el esquema nacional de vacunación.
X Introducción de segunda dosis a los 4 años en el 2007; cambio de segunda dosis a los 18 meses en el 2014
12. Componente: Sistema de información
Recomendaciones
Cumplidas
Parcialmente
cumplidas
No
cumplidas
Observaciones
Capacitar el personal en los niveles intermedios y operativos en cuanto al análisis de la información.
X
Instaurar mecanismos de flujo de información con clínicas privadas y otras instituciones.
X
135
Establecer mecanismos y estrategias que aseguren la retroalimentación de la información de forma periódica a todos los niveles.
X
Protocolizar el análisis de confiabilidad de los datos que se registran en los niveles operativos hasta el nivel de la DISA.
X
Establecer un sistema nacional de registro diario de seguimiento de inmunizaciones.
X
136
Anexo B. Puntaje para la Selección de las regiones
DEPARTAMENTO
Cobertura de
vacunación de
Pentavalente 2013
Tasa de
Notificación
PFA (2013)
Tasa de
Mortalidad
Infantil x 1,000
nv (2007)
IDH (2012)
Disponibilidad
Enfermeras x
10,000 hab
% de
población no
urbana
% de niños
menores de 2
años
Amazonas 88.07 0.00 23.70 0.574 9.7 29.4 4.2
Áncash 86.37 0.29 14.90 0.600 8.0 40.3 3.9
Apurímac 72.13 1.98 22.20 0.561 18.8 61.6 4.4
Arequipa 101.27 1.27 9.80 0.648 15.2 10.8 3.2
Ayacucho 69.78 0.86 22.90 0.562 14.1 47.4 4.5
Cajamarca 85.02 1.44 17.80 0.563 7.6 66.9 4
Callao 115.56 1.26 11.70 0.680 14.2 0 3.1
Cusco 86.61 2.32 34.90 0.580 10.2 46.2 3.8
Huancavelica 52.98 0.52 27.00 0.539 13.1 77.8 5.5
Huánuco 73.76 2.13 21.60 0.566 9.0 62.3 4.4
Ica 105.54 0.94 14.70 0.653 10.0 8.7 3.4
Junín 75.45 0.70 19.50 0.600 9.6 35.5 4.3
La Libertad 97.37 0.19 17.20 0.621 8.3 22.9 3.7
Lambayeque 93.88 1.15 22.90 0.618 9.4 18.5 3.4
Lima 87.87 0.55 11.70 0.679 12.4 2.1 3.3
Loreto 97.30 2.52 37.60 0.589 6.2 33.8 4.3
Madre de Dios 100.93 0.00 26.80 0.630 14.1 23.2 3.8
Moquegua 99.85 2.40 21.80 0.653 16.7 20.7 3
Pasco 84.00 2.04 24.10 0.589 11.5 36.8 4.2
Piura 94.26 1.06 22.10 0.598 5.4 23.6 4
Puno 61.04 0.67 39.90 0.561 9.3 48 4.1
San Martín 113.81 0.00 25.50 0.590 5.6 36.3 3.9
Tacna 86.70 0.00 8.90 0.647 15.4 13 3.3
Tumbes 113.04 1.64 22.40 0.649 7.5 5.7 3.4
Ucayali 116.06 0.65 25.70 0.602 9.6 21.9 3.6
Promedio 90.35 1.06 21.89 0.61 10.84 31.74 3.87
Desviación estándar 16.67 0.82 7.90 0.04 3.57 20.96 0.56
Sentido del indicadore (+) (+) (-) (+) (+) (-) (-)
137
DEPARTAMENTO
Cobertura de
vacunación de
Pentavalente 2013
Tasa de
Notificación
PFA (2013)
Tasa de
Mortalidad
Infantil x 1,000
nv (2007)
IDH (2012)
Disponibilidad
Enfermeras x
10,000 hab
% de
población no
urbana
% de niños
menores de 2
años
Amazonas 0.1 1.3 0.2 0.8 0.3 -0.1 0.6
Áncash 0.2 0.9 -0.9 0.2 0.8 0.4 0.1
Apurímac 1.1 -1.1 0.0 1.1 -2.2 1.4 1.0
Arequipa -0.7 -0.2 -1.5 -1.0 -1.2 -1.0 -1.2
Ayacucho 1.2 0.2 0.1 1.1 -0.9 0.7 1.1
Cajamarca 0.3 -0.5 -0.5 1.1 0.9 1.7 0.2
Callao -1.5 -0.2 -1.3 -1.9 -0.9 -1.5 -1.4
Cusco 0.2 -1.5 1.6 0.7 0.2 0.7 -0.1
Huancavelica 2.2 0.7 0.6 1.7 -0.6 2.2 2.9
Huánuco 1.0 -1.3 0.0 1.0 0.5 1.5 1.0
Ica -0.9 0.1 -0.9 -1.2 0.2 -1.1 -0.8
Junín 0.9 0.4 -0.3 0.1 0.3 0.2 0.8
La Libertad -0.4 1.1 -0.6 -0.4 0.7 -0.4 -0.3
Lambayeque -0.2 -0.1 0.1 -0.3 0.4 -0.6 -0.8
Lima 0.1 0.6 -1.3 -1.8 -0.4 -1.4 -1.0
Loreto -0.4 -1.8 2.0 0.4 1.3 0.1 0.8
Madre de Dios -0.6 1.3 0.6 -0.6 -0.9 -0.4 -0.1
Moquegua -0.6 -1.6 0.0 -1.2 -1.6 -0.5 -1.6
Pasco 0.4 -1.2 0.3 0.4 -0.2 0.2 0.6
Piura -0.2 0.0 0.0 0.2 1.5 -0.4 0.2
Puno 1.8 0.5 2.3 1.1 0.4 0.8 0.4
San Martín -1.4 1.3 0.5 0.4 1.5 0.2 0.1
Tacna 0.2 1.3 -1.6 -1.0 -1.3 -0.9 -1.0
Tumbes -1.4 -0.7 0.1 -1.1 0.9 -1.2 -0.8
Ucayali -1.5 0.5 0.5 0.1 0.3 -0.5 -0.5
138
139
Anexo C. Selección de Regiones
140
Anexo D. Flujo de datos HIS
141
Anexo E. Componentes definidos como importantes en legislación sobre vacuna y su correlación con la legislación peruana.
Componente
Gratuidad de la vacunación
RM 510 Norma Técnica 5.3: El Estado garantiza la gratuidad de las vacunas y su administración en las actividades regulares y complementarias de vacunación y que forman parte del Esquema Nacional de Vacunación.
Línea presupuestaria
Ley 28010 Artículo 3: La provisión de fondos necesarios, que asegure la adquisición de vacunas, jeringas y equipos de cadena de frío, de acuerdo con cardo a las asignaciones aprobadas al Ministerio de Salud, en las respectivas leyes anuales del presupuesto.
Regulaciones de desembolso
RM 510 Norma Técnica 6.6: En el marco de la descentralización del presupuesto, el nivel nacional garantiza el financiamiento de los insumos (vacunas, jeringas), así como el pago de la distribución de los mismos desde el nivel nacional al nivel regional. Las regiones a través de sus Unidades Ejecutoras, garantizan el presupuesto para el sistema de distribución regional, los gastos operativos de las actividades de inmunizaciones, mantenimiento de la cadena de frío, insumos y la compra de cajas de bioseguridad para la eliminación de los elementos punzocortantes. El presupuesto por resultados (PpR) para el producto de niño y niña con vacuna completa, debe ser ejecutado en las actividades programadas en el SIGA PpR (Recursos humanos, material e insumos médicos, gastos operativos para actividades extramurales)
Exenciones de impuestos
Ley 28010 Artículo 5: Para el programa de vacunación del Ministerio de Salud las vacunas, jeringas y equipos de cadena de frío que dicho Ministerio adquiera, estarán no afectas del pago de derechos arancelarios conforme al artículo 15 del Decreto Legislativo 809, Ley General de Aduanas
Flexibilidad para contratar proveedores
RM 510 Norma Técnica 5.4: La provisión y distribución de vacunas y jeringas para la vacunación se realizará según nivel de responsabilidad: Nivel nacional, El Ministerio de Salud se provee de vacunas precalificadas de acuerdo a una programación anual, que son adquiridas a través del Fondo Rotatorio para la compra de vacunas, jeringas e insumos relacionados de la OPS/OMS y posteriormente son distribuidas al nivel regional.
Ley 28010 Artículo 4. "Las adquisiciones, materia de esta Ley, que efectúe el Ministerio de Salud harán con fondos rotatorios financiados por organismos nacionales o internacionales o mediante cualquier otro mecanismo que asegure dicho propósito."
Supervisión regulatoria de las vacunas
Ley 28010 Artículo 2: El Ministerio de Salud en su calidad de ente rector es el responsable de establecer la sectorización y el calendario de vacunación, así como de vigilar su cumplimiento
142
Regulaciones de aduanas
Reglamento al DS 013 Artículo 2: Los Órganos de Línea y la Oficina General de Defensa Nacional del Ministerio de Salud quedan facultados a tramitar el otorgamiento de la autorización señalada en el artículo precedente, respecto a los productos que comprende el presente reglamento y que se encuentren en el listado de productos utilizados por las intervenciones sanitarias. Artículo 4º.- El plazo máximo para el otorgamiento de la autorización de ingreso al país, distribución y uso, de los productos comprendidos dentro de los alcances del presente reglamento será de siete (07) días hábiles. Vencido dicho plazo se aplicará el silencio administrativo positivo.
Artículo 5º.- La vigencia de la autorización otorgada es indefinida, a condición que el producto tenga las mismas condiciones y las mismas características por las que fue autorizado.
Artículo 8º.- Para el ingreso al país de los productos comprendidos en el presente reglamento, las Aduanas de la República procederán al despacho de los mismos aceptando únicamente una declaración jurada, en la que se consignará el número de la autorización o la fecha de presentación de la solicitud de autorización ante la DIGEMID, siempre que haya vencido el plazo señalado en el artículo 4º del presente reglamento.
Artículo 9º .- Con la finalidad de proceder a solicitar la autorización prevista en el presente reglamento, las dependencias señaladas en el artículo 2º del mismo, elaborarán, aprobarán y actualizarán el listado de productos utilizados en sus intervenciones sanitarias, el mismo que deberá ser puesto en conocimiento de la DIGEMID.
Esquema de vacunación
RM 510 Artículo 1°.- Aprobar la NTS N° 080-MINSA/DGSP-V.03: "Norma Técnica de Salud que establece el Esquema Nacional de Vacunación", que forma parte integrante de la presente Resolución Ministerial. RM 307 Artículo 1: Aprobar la Directiva 033 (MINSA) "Esquema o Calendario de Vacunación"
Ley 28010 Artículo 2: El Ministerio de Salud en su calidad de ente rector es el responsable de establecer la sectorización y el calendario de vacunación, así como de vigilar su cumplimiento
Regulaciones sobre la calidad de vacunas y el suministro
Reglamento al DS 013 Artículo 1: Asimismo, la DIGEMID, es la encargada de realizar el control posterior y vigilancia sanitaria de los productos autorizados, así como del lugar donde se encuentren almacenados. Artículo 27: "Para las adquisiciones o compras por convenios con organismos internacionales, el titular de la autorización de ingreso, distribución y uso, garantizará la calidad de los lotes importados mediante el protocolo o certificado de análisis o documento que reporte los ensayos y resultados."
DS 013: "Que resulta necesario establecer disposiciones que permitan regular el ingreso al país de los mencionados productos a efectos de garantizar su calidad, eficacia y seguridad”
143
Artículo 1: El Ministerio de Salud a través de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas - DIGEMID podrá autorizar el ingreso al país, distribución y uso de productos farmacéuticos y afines, que no cuenten con registro sanitario y que sean adquiridos por la autoridad de salud, a través de compras o convenios celebrados con organismos de cooperación internacional y similares, para ser utilizados en sus intervenciones sanitarias.
Reglamento al DS 013 Artículo 6º .- Cuando se detecte o se evidencie que el producto autorizado no es seguro y/o eficaz, o constituya un peligro para la salud pública, la DIGEMID podrá suspender o cancelar la autorización del producto.
Vacunación obligatoria
RM 510 Norma Técnica 5.2: La aplicación del presente Esquema Nacional de Vacunación es de carácter obligatorio para todo el territorio nacional, y para todas las entidades públicas, privadas y mixtas del Sector Salud. Ley 28010 Artículo 1: "Declarase las actividades de vacunación obligatoria"
Ley 28642 Artículo 80. Sólo por razones médicas o biológicas podrá establecerse excepción a la vacunación y revacunación obligatorias, establecida por la Autoridad de Salud de nivel nacional.
Comité nacional consultivo
REGLAMENTO DEL COMITÉ CONSULTIVO Artículo 2: El Comité Consultivo de la Estrategia Nacional de Inmunizaciones está integrado por representantes de las instituciones públicas y privadas, sociedades científicas y de la sociedad civil que están relacionadas con las inmunizaciones y vacunaciones; con la finalidad de proporcionarle asistencia y asesoría al Estado Peruano y de esta manera al Ministerio de Salud del Perú en las medidas más efectivas para evitar la presentación de la morbi-mortalidad por enfermedades inmuno-prevenibles. Artículo 8: Las funciones del Comité Consultivo son: 1) Desarrollar recomendaciones escritas para la administración rutinaria de vacunas a la población en sus etapas de vida de niño, adolescente, adulto y adulto mayor. 2) Revisión en adecuada periodicidad, del número de dosis y contraindicaciones aplicables a las vacunas del esquema del sub-sector público y privado; 3) Recomendar la inclusión en el esquema de nuevas vacunas.
RM 306 trata de la Semana de Vacunación en las Américas
Notas Ley General de Salud 26842(1997)
Ley General de vacunas 28010(2003)
REGLAMENTO DEL COMITÉ CONSULTIVO DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES (2004)
Decreto Supremo 013 (2005)
Reglamento al DS 013 (2005)
Resolución Ministerial 307 (2005)
Resolución Ministerial 306 (2005)
Resolución Ministerial 510 (2013)
144
Anexo F. Evolución del esquema de vacunación
1979 Biológicos para 6 enfermedades:
BCG. Tuberculosis severa (meníngea y miliar)
Sabin. Vacuna Oral contra la Poliomielitis
DPT. Difteria, tos ferina, tétanos / Td. Difteria, tétanos
Sarampión
2008 Biológicos para 14 enfermedades:
BCG. Tuberculosis severa (meníngea y miliar).
Sabin. Vacuna Oral contra la Poliomielitis.
DPT. Difteria, tos ferina, tétanos / Td Difteria, tétanos.
SPR. Sarampión, Parotiditis y Rubéola
Pentavalente (DPT-Hep B- Hib)
Hepatitis B de recién nacido
Influenza estacional
Rotavirus
Vacuna Conjugada contra el Neumococo (PCV7 valente)
Fiebre amarilla
2011 Biológicos para 15 enfermedades:
BCG. Tuberculosis severa (meníngea y miliar)
Sabin. Vacuna Oral contra la Poliomielitis
DPT. Difteria, tos ferina, tétanos / Td Difteria, tétanos
SPR. Sarampión, Rubéola y Parotiditis
Pentavalente (DPT-Hep B- Hib)
Hepatitis B de recién nacido
Influenza estacional
Rotavirus
Vacuna Conjugada contra el Neumococo (PCV10 )
Fiebre amarilla
Virus de Papiloma humano (VPH)
2013 Biológicos para 15 enfermedades:
BCG. Tuberculosis severa (meníngea y miliar)
Sabin Vacuna Oral contra la Poliomielitis
IPV. Vacuna inactivada contra la Poliomielitis (vacuna inyectable)
DPT. Difteria, tos ferina, tétanos / Td Difteria, tétanos.
SPR. Sarampión, Rubéola y Parotiditis
Pentavalente (DPT-Hep B- Hib)
Hepatitis B de recién nacido
Influenza estacional
145
Rotavirus
Vacuna Conjugada contra el Neumococo (PCV10)
Fiebre amarilla
Virus de Papiloma humano (VPH)
146
Anexo G. Resultados de Calidad y Exactitud de Datos, según regiones evaluadas.
AREQUIPA
Gráfica de Calidad de Red
N=1 Red
Gráfica de Calidad de Establecimientos de Salud
N= 9 Establecimientos
147
CAJAMARCA
Gráfica de Calidad de Red
N=1 Red, 2 microredes
Gráfica de Calidad de Establecimientos de Salud
N= 9 Establecimientos
148
LA LIBERTAD
Gráfica de Calidad de Red
N=2 redes, 1 microred
Gráfica de Calidad de Establecimientos de Salud
N= 9 Establecimientos
149
LIMA 1
Gráfica de Calidad de Red
N=3 Redes
Gráfica de Calidad de Establecimientos de Salud
N= 9 Establecimientos
150
LIMA 2
Gráfica de Calidad de Red
N=2 Redes, 1 microred
Gráfica de Calidad de Establecimientos de Salud
N= 9 Establecimientos
151
LORETO
Gráfica de Calidad de Red
N=1 Red, 3 Microredes
Gráfica de Calidad de Establecimientos de Salud
N= 9 Establecimientos
152
PUNO
Gráfica de Calidad de Red
N= 3 Redes
Gráfica de Calidad de Establecimientos de Salud
Establecimientos = 7
153
Anexo H. Eliminación del Sarampión, Rubéola y SRC en Perú
Antecedentes
Perú introdujo la vacuna contra el sarampión desde el año 1979 y en 1997 incorporó la
triple viral (Sarampión, Rubéola y Parotiditis). En 1994 la Región de las Américas
adoptó la meta regional de eliminación de sarampión, y en 2003 asumió la meta de
eliminación de rubéola y síndrome de rubéola congénita (SRC).
El país conformó una Comisión Nacional de Expertos para documentar la interrupción
de la transmisión endémica de los virus de sarampión y rubéola, que se constituyó en
una instancia asesora independiente de las instituciones del sector salud. Esta comisión
está integrada por Carlos Manuel Quimper Herrera (presidente), Jorge Alarcón
Villaverde, Sixto Duran Sánchez, Eduardo Gotuzzo Herencia, Humberto Guerra Alison y
Herminio Hernández Diaz.
Para documentar las evidencias, la Comisión Nacional se abocó al análisis e integración
de la información requerida. En este proceso participaron la Coordinadora de la
Estrategia Nacional de Inmunización, el Director del Instituto Nacional de Salud y el
Director de la Oficina de Estadística.
En 30 de abril de 2013, el Perú concluyó la elaboración del informe final. La Comisión
concluye que hay suficiente evidencia para documentar la interrupción de la circulación
endémica del virus sarampión desde el año 2000, de rubéola desde el año 2006, y
ausencia de SRC desde 2006
El documento elaborado por la Comisión Nacional de Eliminación se remitió oficialmente
a la sede regional de OPS/OMS y fue revisado por Comité Internacional de Expertos
(CIE).
Las principales recomendaciones del CIE al documento se refieren a:
• Vigilancia comunitaria de zona fronterizas con Ecuador
• Análisis de los casos con IgM +
• Análisis de las coberturas de vacunación y de indicadores por regiones
• Cambio de definición de caso de SRC
Como parte de la evaluación internacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de
Inmunización de Perú, se analizaron las evidencias sobre el mantenimiento de la
eliminación de estas enfermedades en el país. Dicho análisis responde a uno los
objetivos de la evaluación internacional que indica:
• Dar seguimiento a los avances de la Estrategia Sanitaria Nacional de
Inmunización de Perú, evaluar su grado de desarrollo, capacidad técnica y
154
financiera y necesidades para que responda a: Mantener la eliminación,
erradicación y control de enfermedades prevenibles por vacunación.
Por lo tanto, complementando la información contenida en el Informe Final de la
Evaluación del ESNI el presente anexo integra información específica de los cinco
componentes del Plan de acción para la documentación y verificación de la
eliminación de sarampión, rubéola y síndrome de rubéola congénita en la Región
de las Américas, 7 por cada uno de criterios requeridos para documentar la interrupción
de la circulación endémica de los virus de sarampión y rubéola.
Situación actual y recomendaciones para el proceso de verificación de la
eliminación del sarampión, rubéola y SRC
La información que se integra en este anexo surge del análisis de los datos recopilados
durante el proceso de evaluación internacional mediante la revisión de documentos,
manuales y datos e indicadores de vigilancia de EPV, entrevistas a informantes clave y
visitas de observación a diversas instituciones de todos los niveles de gestión, y análisis
de la calidad del dato de cobertura.
La Tabla 1 integra el análisis de cada uno de los componentes de la documentación y
verificación, los cuales son:
1. Epidemiología del sarampión, rubéola y SRC
2. Calidad de la vigilancia
3. Epidemiología molecular y actividades de laboratorio
4. Contención del virus
5. Cohortes de población vacunadas
6. Sostenibilidad del Programa Nacional de Inmunizaciones
7. Correlación e integración de la evidencia
7 Organización Panamericana de la Salud. Plan de Acción para la documentación y verificación
de la eliminación de sarampión, rubéola y síndrome de rubéola congénita en la Región de las
Américas, Washington, D.C.: 2009
155
Tabla 1. Análisis de los componentes de la documentación y verificación de la eliminación del sarampión, rubéola y SRC
Componente Situación actual Recomendaciones
Epidemiología del
sarampión,
rubéola y SRC
El informe de la Comisión Nacional de Verificación y Documentación de la Eliminación de sarampión, rubéola y SRC analizó los datos de casos confirmados desde 1980.
El mayor número de casos de sarampión fue en 1992 (22.605); en este año, el país hizo su primera campaña para niños y niñas de 6 meses – 14 años contra el sarampión con una cobertura de 83%.
El último caso autóctono confirmado en Perú ocurrió en 2000. El último caso importado fue confirmado en 2008, semana epidemiológica 18,, con identificación de genotipo D4 y procedente de la India (marinero mercante).
A pesar de la alta afluencia de turistas y de compartir frontera con algunos de los países de la región que han tenido brotes de sarampión durante los últimos años (2011-2012, 2013-2014), no se han reportado casos confirmados.
La vigilancia de la rubeola empezó en el 2000. Entre el 2000- 2007, fueron confirmados 10.557 casos. En el 2006 fue realizada una campaña de aceleración para individuos de 2 a 39 años con una cobertura de 100% (monitoreo rápido de vacunación 98%).
El último caso autóctono de rubéola se detectó en el año 2007. En el 2005 se detectó la circulación del genotipo 1C.
El último caso reportado de SRC fue en el 2007. Para documentar la ausencia de casos de SRC, dos búsquedas retrospectivas fueron implementadas, a través de las cuales se detectaron 7 casos ocurridos en periodo 1998-2000. Actualmente, hay 16 instituciones centinelas para la notificación de SRC.
Mejorar las tasas de notificación de sospecha de EFE para cumplir con el indicador de al menos 2 por 100.000 habitantes y, alcanzar este indicador en al menos el 80% de los distritos.
Asegurar un sistema de vigilancia sensible, sobre todo en las áreas turísticas y de alta movilidad poblacional, para que la respuesta, ante un eventual caso importado sea oportuna y efectiva.
Fortalecer la vigilancia del SRC para obtener el cumplimiento sistemático de la tasa de sospecha de 1 por 10.000 nacidos vivos. Esta información es necesaria para que la vigilancia sea sostenible en el tiempo y genere las tasas de sospecha de casos de SRC establecidas para verificar la ausencia de casos. Se debe garantizar un seguimiento oportuno de cada caso sospechoso de SRC y garantizar la clasificación final de cada caso.
Calidad de la
vigilancia La Resolución Ministerial 800-2012/MINSA de 9 de
octubre de 2012 actualizó las definiciones operativas y procedimientos de vigilancia de sarampión, rubéola y
Mantener la aplicación de algoritmos de laboratorio de muestras de EFE con base en criterios de riesgo (áreas silenciosas, turísticas,
156
SRC.
La vigilancia epidemiológica de sarampión y rubéola utiliza varias estrategias: un enfoque sindrómico basado en la detección de casos de EFE, el monitoreo del cumplimiento de la definición de caso probable de sarampión, rubéola y SRC, y la aplicación de algoritmos de laboratorio para seleccionar y procesar muestras según criterios predefinidos con el propósito de elevar la sensibilidad del sistema de vigilancia.
Hasta el 2012, el país cumplió con el indicador nacional establecido de tasa de vigilancia de EFE ≥ 2 x 100.000 habitantes (3,1 en 2010, 3,3 en 2011 y 2,1 en 2012). En el 2013, dicho indicador fue de 1,5: el indicador solo fue cumplido en 6 de los 25 departamentos; mientras que en 8 departamentos la tasa de notificación fue cero. En el 2013, el 30% de los municipios reportaran cero casos. Mucho de estos municipios están localizados en regiones fronterizas con Brasil y Bolivia.
Además de la vigilancia pasiva, la Resolución indica que se deben realizar búsquedas activas institucionales con la finalidad de captar casos que no son reportados al sistema de vigilancia. Durante la evaluación internacional del ESNI, se realizaron búsquedas activas institucionales en cada uno de los 7 departamentos visitados. Se identificaron 17 casos de EFE de los cuales 9 habían sido notificados en el sistema regular de vigilancia, y ninguno de los 8 restantes correspondió a sarampión o rubéola.
El 2013 se implementó vigilancia comunitaria en áreas fronterizas durante 3 meses , en cumplimiento de las recomendaciones del CIE
alta movilidad poblacional, bajas coberturas de SRP, entre otros criterios de riesgo).
Aunque el país ha mejorado en la realización de búsquedas activas, institucionales o comunitarias, de casos de sarampión, rubéola y SRC de forma periódica, se debe reforzar este componente para verificar que no existen casos no captados por la vigilancia de rutina en todo el país. Incorporar al sector privado como fuente de datos de estas búsquedas activas.
Fortalecer la participación del sector privado en la vigilancia pues su rol es relevante para detectar casos en turistas o viajeros que consultan en servicios privados.
Mantener una estrecha coordinación y trabajo conjunto con el sector turismo, con énfasis en departamentos, provincias y distritos altamente turísticos, con la finalidad de detectar e investigar casos sospechosos con oportunidad y eficacia en la respuesta.
Fomentar el análisis de riesgo en los niveles subnacionales (regiones), utilizando los criterios de reintroducción de virus del sarampión, la rubeola y SRC; este ejercicio de análisis de riesgo propiciara fortalecer el trabajo coordinado en los equipos de epidemiologia, vacunación y laboratorio.
157
En el 2013 no se cumplieron dos indicadores de calidad: % de muestras que llegaron al laboratorio en los 5 primeros días y % de casos con resultados del laboratorio reportados 4 días después de la llegada de la muestra.
Epidemiología
molecular y
actividades del
laboratorio
El genotipo D4 de sarampión aislado en 2008 en un caso importado y el genotipo C1 de rubeola identificado en el brote de 2004-2005 son los últimos casos documentados o conocidos en el país.
El Instituto Nacional de Salud es el laboratorio de referencia nacional y tiene implementadas las técnicas de RT-PCR para detección viral. .
Garantizar la identificación del genotipo viral en todos los brotes y el rastreo de las rutas de transmisión de los virus de sarampión y rubéola.
Asegurar la toma de muestra para detección viral a todos los casos sospechosos, y dar cumplimiento al indicador de 100% de los brotes con identificación de genotipo.
Debe garantizarse la recolección de muestras para aislamiento e identificación viral en todos los casos altamente sospechosos; el laboratorio deberá mantener la competencia técnica y reportar los resultados oportunamente al Programa
Cohortes de
población
vacunadas
Para el periodo 1996- 2012, la cobertura administrativa de la primera dosis de SRP fue superior al 90%. Los datos descentralizados indican que en 56% de los distritos la cobertura es menor de 80%, y solo el 27% tiene una cobertura mayor o igual a 95%. La cobertura con SPR2 para el año 2013 fue de solo 54%
Los datos de cobertura enfrentan limitaciones de calidad para monitorear sus tendencias y realizar un análisis de cohortes de vacunados.
La última campaña de seguimiento con vacuna sarampión-rubeola (SR) en la población de 1-4 años
Ejecutar la campaña de seguimiento que está programada para el año 2015, concluyendo con Monitoreo Rápido de Coberturas (MRC) pos campaña, para identificar personas no vacunadas, y obtener coberturas homogéneas y >95% en todos los distritos.
Realizar análisis sistemáticos en cada distrito y nivel operativo de coberturas para identificar áreas de riesgo, monitorear indicadores (por ejemplo, tasa de deserción) y cohortes de susceptibles, así como implementar MRC para
158
de edad , realizada en el 2011, obtuvo una cobertura administrativa de 78%, mientras que el monitoreo rápido indicó un alcance del 97%.
Un estudio nacional de seroprevalencia de anticuerpos fue realizado en el 2011 y mostró un resultado de 92% para sarampión y de 91% para rubéola en niños de 1 a 4 años de edad.
.
verificar el nivel de cumplimiento de la vacunación realizada por el programa de rutina.
Verificar que el personal de salud, de turismo, transporte, y poblaciones como indígenas, migrantes, grupos religiosos, entre otros, tengan el esquema de dos dosis SRP.
159
Anexo I. Matriz subcomponentes de Adquisición y distribución de vacunas e insumos de inmunización
1. Gestión de la red de suministro
LOGROS
• Existe una entidad dentro del Ministerio de Salud dedicada a la gestión en los procesos de programación,
adquisición, almacenamiento y distribución de vacunas y jeringas (DARES).
DESAFÍOS RECOMENDACIONES
• Distintas instancias son responsables
del control y distribución del stock.
• Se evidenció en algunos
establecimientos visitados
desabastecimiento de vacunas (tanto
por problemas de producción
internacional como de vacunas
disponibles en el país)
• Fortalecimiento de DARES como gestor logístico en la red de distribución enfocado a garantizar la disponibilidad de stock para todos los establecimientos de salud.
• Definición de roles, responsabilidades y competencias de los actores en cada punto de almacenamiento y distribución en la red. (Oportunidad de revisar estos aspectos en el Anteproyecto de Directiva Administrativa que establece el procedimiento para el abastecimiento de vacunas y jeringas utilizados en la ESNI)
• Establecer un plan estratégico de la red de suministro de vacunas que contemple metas, indicadores de gestión, por ejemplo:
o entregas completas y a tiempo según programaciones, a lo largo de la cadena,
o disponibilidad y días cobertura de stock, o factor de pérdida por establecimiento, por región
2. Sistemas de información
FORTALEZA
• Se dispone de un sistema de información en la que se registra entradas salidas, saldos, lotes, fecha de
expiración (SISMED). Y se ha automatizado el proceso de programación de adquisiciones.
• Avance por parte de DARES en el desarrollo de sistemas de información para el monitoreo del
abastecimiento de vacunas e insumos relacionados. Plataforma web para el monitoreo y consulta de los
stock y cantidades distribuidas por almacén central y almacenes en regiones. Actualización diaria a nivel
de estos puntos de almacenamiento (Resolución Ministerial 172-2014 MINSA).
•
160
DESAFÍOS RECOMENDACIONES
• El sistema de información de stocks no
muestra los saldos diarios en los
establecimientos de salud y no se
reflejan stocks en tránsito.
• Monitoreo limitado del desempeño de la
cadena de suministro utilizando
indicadores de gestión.
• Ampliar el desarrollo de la plataforma de consulta para
visualizar el stock diario por vacuna en todo punto de almacenamiento y en tránsito. Asegurar que el sistema cuente con mínimos, máximos y alertas de niveles de stock.
• Incluir funcionalidades para monitorear el desempeño de la red de suministro. Indicadores de gestión recomendados:
• disponibilidad de stock, • días cobertura de stock en cada punto de
almacenamiento, • cumplimiento de programación de entregas, • factores pérdida.
3. Programación y adquisiciones
FORTALEZA
• El país según Ley de vacunas N° 28010, garantiza el financiamiento del calendario de vacunación con
fondos públicos, presupuesto que comprende la compra de vacunas, jeringas e insumos de vacunación.
• Se han agilizado los procesos de nacionalización de vacunas logrando mayormente contar con éstas para
su distribución en un plazo de 1 a 3 días.
• Existen procesos de coordinación interinstitucional y un aplicativo para la planificación anual y
reconfirmación de compras (DISA/DIRESA/GERESA, ESNI y DARES).
DESAFÍOS RECOMENDACIONES
• Suministro internacional insuficiente o
no oportuno, principalmente de 3 de las
15 vacunas en el esquema de
vacunación en los últimos 12 meses
(IPV, BCG, Fiebre Amarilla).
• Reducir las brechas entre las
cantidades de compra planificadas
originalmente y las reconfirmadas a
OPS.
• Dificultad en el cálculo de factores de
pérdida de vacuna en viales multidosis
en forma sistemática.
• ESNI y DARES deben identificar mecanismos para garantizar el suministro oportuno, considerando la situación especial del mercado de vacunas.
• Completar la revisión de la norma referente para simplificar el proceso de registro/renovación de vacunas adquiridas para la ESNI.
• En coordinación con las distintas entidades que participan en el proceso de planificación y reconfirmación de demanda, identificar los origines de las brechas y ajustar los criterios de planificación según sea necesario.
• Utilizar como unidad de stock y distribución la “dosis” en vez de “frascos” para facilitar el cálculo del factor de pérdida de vacuna por región.
•
161
4. Control de stock y distribución a nivel central y regiones
FORTALEZA
• Existen cronogramas de distribución: trimestral de almacén central de Productos Biológicos a Regiones y
bimensual de Regiones a EESS.
• Transporte tercerizado con política de entrega a Regiones en un plazo máximo de 48 hrs.
• Se está evaluando un proyecto de construcción de un nuevo centro nacional de biológicos
DESAFÍOS RECOMENDACIONES
• Capacidad de almacenamiento
subutilizada en Sub Almacén de
Productos Refrigerados
• No se dispone de indicador de la
utilización de capacidad cúbica de los
puntos de almacenamiento a lo largo de
la red de distribución.
• Restablecer lo antes posible el cuarto frío deshabilitado en el Sub Almacén de Productos Refrigerados.
• Completar el análisis de proyecto de construcción de un nuevo centro de biológicos considerando su declaración como “almacén aduanero”.
• Incluir funcionalidad en sistema de información para monitorear aprovechamiento capacidad cúbica de puntos de almacenamiento considerando los niveles de stock de vacunas.
5. Control de stock a nivel de establecimiento
FORTALEZA
• Control diario de existencia con kárdex de vacunas.
DESAFÍOS RECOMENDACIONES
• No se anota en el kárdex el lote de
vacuna.
• Se requiere actualizar diariamente los
stocks de EESS en el SISMED.
• En el registro de vacunados no se anota
el número de lote.
• No se calcula el factor de pérdida en los
EESS.
• Actualización diaria de stocks de EESS en el SISMED,
donde sea posible.
• Anotar el lote de vacuna en el kárdex diario.
• Utilizar como unidad de stock y distribución la “dosis” para calcular los factores de pérdida de vacuna por región.
162
Anexo J. Mapas de Coberturas por distrito en las regiones visitadas, 2013
Arequipa Cajamarca
163
La Libertad Loreto
164
Lima Puno
165
Componente 01: Prioridad política y bases legales
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
1,1
Documento normativo de
certificación de vacunatorios
elaborado, publicado y difundido
Elaboración, difusión y aplicación de la
norma técnica sobre certificación de
vacunatorios a sub sector público y
privado
ESNI-SERVICIO
5.000$ 2.000$ 2.000$ 1.000$ 1.000$ 11.000$ Impresiones
Nacional
1,2
Norma Técnica sobre Esquema de
Vacunación Revisada y
actualizada
Revisión y actualización de norma técnica
de vacunación, con la participación de
socios estratégicos
ESNI
12.857$ 10.714$ 23.571$ Impresiones
Nacional
1,3
Manuales de las normas técnicas
de la ESNI actualizados, impresos y
difundidos
Actualización, impresión y difusión de los
las normas técnicas de la ESNI: cadena de
frío, bioseguridad, desechos, vigilancia,
calidad de información, logística
ESNI
62.400$ 78.750$ 141.150$
Reuniones e
impresiones
Nacional
1,4
Autoridades y funcionarios
municipales Tipo C y D,
informados en los criterios
técnicos del MINSA, para el
cumplimiento de la meta de CPVC.
Talleres descentralizados con alcaldes y
funcionarios municipales para dar a
conocer los criterios técnicos de la meta
del Plan de Incentivos municipales 2015,
incluyendo acciones de inmunizaciones
en distritos pobres y extremadamente
pobres.
Promoción de la
salud125.000$ 125.000$ 125.000$ 125.000$ 125.000$ 625.000$
Viáticos, transporte,
refrigerio
Nacional
1,5
Funcionarios municipales y
personal de salud, capacitados
para el análisis de la información
local, que incluye el tema de
inmunizaciones.
Talleres descentralizados con
coordinadores de PI, funcionarios
municipales y personal de salud de
DIRESA, RED y EESS para funcionamiento
de CPVC, análisis y acciones claves para
plan de acción 2015 al 2019.
Promoción de la
salud125.000$ 125.000$ 125.000$ 125.000$ 125.000$ 625.000$
Viáticos, transporte,
refrigerio
Nacional
Análisis estratégico de la situación de la
ESNI en el marco de la Reforma de saludESNI-SERVICIO 12.000$ -$ -$ -$ -$ 12.000$ Consultoría OPS
Talleres de sensibilización con actores
clavesESNI 4.000$ -$ -$ -$ -$ 4.000$ Reuniones OPS
Compartir información estratégica con
actores clavesESNI -$ -$ -$ -$ -$
Actividades
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019
En Dólares Americanos
Posicionamiento de la ESNI en un
nivel jerárquico superior en la
estructura orgánica de MINSA
1,6
Fuente de
financiamiento
Detalle de
cálculo
estimado para
1 año
Resultados esperados
AÑOUnidad
Responsable
Componente 01: Prioridad política y bases legales
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
Actividades
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019
En Dólares Americanos
Fuente de
financiamiento
Detalle de
cálculo
estimado para
1 año
Resultados esperados
AÑOUnidad
Responsable
Desarrollo del marco lógico con actores
claves, la Mesa de concertación para la
lucha contra la pobreza, la Defensoría del
Pueblo, sociedad civil, entes colegiados,
que permita identificar el rol estratégico
de inmunizaciones
ESNI 5.000$ -$ -$ -$ -$ 5.000$ Consultoría OPS
1,7
La incorporación del indicador de
niño con vacuna completa dentro
de los acuerdos de gestión
firmados con las 16 regiones y el
SIS (donaciones y transferencias)
Establecer el indicador de niño con
vacuna completo según la edad como
uno de los indicadores de los acuerdos de
gestión firmados con las 16 regiones y el
SIS (donaciones y transferencias)
ESNI/ MEF/ SIS/
Gobierno Regional-$ -$ -$ -$ -$ -$
Reuniones de
coordinaciónNo requiere financiamiento
288.857$ 314.400$ 252.000$ 340.464$ 251.000$ 1.446.721$ TOTAL
Posicionamiento de la ESNI en un
nivel jerárquico superior en la
estructura orgánica de MINSA
1,6
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
2,1
Programación integrada
con todos los
componentes
relacionados a la ESNI
Reuniones del Comité de Expertos de
la ESNI Nacional para programar las
acciones a seguir relacionadas a las
inmunizaciones
ESNI 1.200$ 1.800$ 1.800$ 3.000$ 1.800$ 9.600$
Reuniones, refrigerios
Nacional
2,2
Elaboración y actualización del Plan
anual de trabajo con actores internos
de la ESNI: DGE, OGEI, DIGESA, DARES-
DIGEMID, INS, OGC y PROMSA
ESNI 643$ 643$ 643$ 643$ 643$ 3.215$
Reuniones, refrigerios
Nacional
2,4Socialización del Plan de acción anual,
de acuerdo a lo dispuesto en la RM N°
525-2012/MINSA.
Promoción de la salud 15.000$ 15.000$ 15.000$ 15.000$ 15.000$ 75.000$
Impresiones
Nacional
2,3SEMANA DE
VACUNACION EN LAS
AMERICAS, NACIONAL Y
BINACIONAL, realizada
Promoción y realización de
actividades de vacunación durante la
SVA, nacionales y binacionales, en
todas las regiones
ESNI 55.146$ 37.929$ 37.929$ 55.146$ 55.146$ 241.296$
Viáticos, impresiones de
materiales de promoción
Nacional
2,5
Documentos,
herramientas e
instrumentos para la
promoción y monitoreo
de la actividades
elaborados e
implementados.
Elaboración y aplicación de
documentos, herramientas, guías e
instrumentos para la promoción y
monitoreo de las actividades dirigidas
a los gobiernos locales y personal de
salud de todos los niveles en acciones
de inmunizaciones
Promoción de la salud 22.000$ 25.000$ 25.000$ 25.000$ 25.000$ 122.000$
Impresiones
Nacional
2,6
Plan de Introducción de
la vacuna DT acelular en
gestantes, elaborado
Elaboración participativo del plan de
introducción de la vacuna DT acelular,
basando su justificación en la
evidencia nacional y Regional
ESNI -$ -$ -$ -$ -$ -$
No requiere financiamiento
Nacional
2,7
Abastecimiento de
vacunas y suministros en
nivel operacional en
todo momento
Reuniones trimestrales con DIGEMID,
DARES y ESNI para revisión, análisis
conjunto y ajustes del proceso de
programación, existencia y control de
vacuna (en los niveles nacional,
regional y redes)
ESNI-DARES-DIGEMID - - - - - -$
No requiere financiamiento
Nacional
Fuente de
financiamiento
Resultados esperadosUnidad
Responsable
AÑO Detalle de cálculo
estimado para 1
año
Plan de Acción
concertado con actores
internos involucrados en
la ESNI y socializado
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019
En Dólares Americanos
Componente 02: Planificación y coordinación
Actividades
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
Fuente de
financiamiento
Resultados esperadosUnidad
Responsable
AÑO Detalle de cálculo
estimado para 1
año
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019
En Dólares Americanos
Componente 02: Planificación y coordinación
Actividades
2,8
Profesionales
capacitados para realizar
una programación
adecuada de vacunas y
insumos
Taller de programación conjunta con
las regiones para definir criterios de
programación y las necesidades
anuales de vacuna y suministros
[ANUAL]ESNI, DARES,
DIGEMID62.423$ 62.423$ 62.423$ 62.423$ 62.423$ 312.116$
2 Talleres macro regionales
-Gastos de viaje :2 recursos
de DIRESA por región X 4
días (incluye días de viaje) X
$
- Transporte
- Refrigerios
- Alquiler de local y equipo
- Materiales
Sub total= $ x 2
talleres+
Nacional
2,9Revisión de la Resolución Ministerial
de conformación del Comité
Consultivo (CC)
ESNI-MINSA -$ -$ -$ -$ -$ -$
No requiere financiamiento
Nacional
2,10Identificación y priorización de la
temática para agendar en los
reuniones del CC
ESNI-MINSA -$ -$ -$ -$ -$ -$
No requiere financiamiento
Nacional
2,11
Reuniones trimestrales del Comité
Consultivo con agenda pre
determinadaESNI-MINSA 300$ 300$ 300$ 300$ 300$ 1.500$
Reuniones, refrigeriosNacional
156.712$ 143.095$ 143.095$ 161.512$ 160.312$ 764.727$ TOTAL
Contar con un Comité
Consultivo
independiente, que
apoya efectivamente a la
estrategia de
Inmunizaciones en la
toma de decisiones.
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
3,1 Abastecimiento de vacunas
para cubrir la población de
menores de 5 años
Adquisición de vacunas para
menores de 5 años
(30332254 Producto,
consulta amigable) DARES 115.596.480$ 77.064.320$ 77.064.320$ 77.064.320$ 77.064.320$ 423.853.760$
Incluye flete, seguro y
administración OPS; 50%
reserva de stock adquirido
en el año 2015. Se asume
que se mantiene.
Nacional
3,2 Abastecimiento de vacuna
VPH y suministro para cubrir
la cohorte recomendada de
niñas adolescentes
Adquisición de vacuna VPH
para niñas adolescentes
(ANP, fuente DARES)DARES 17.389.044$ 11.592.696$ 11.592.696$ 11.592.696$ 11.592.696$ 63.759.828$
Incluye flete, seguro y
administración OPS; 50%
reserva de stock adquirido
en el año 2015. Se asume
que se mantiene.
Nacional
3,3 Abastecimiento de vacuna
Hepatitis B,DT y SR para
cubrir los grupos de riesgo
Adquisición de vacuna
Hepatitis B,DT adulto y SR
(ANP, fuente DARES)DARES 44.131.190$ 29.420.793$ 29.420.793$ 29.420.793$ 29.420.793$ 161.814.362$
Incluye flete, seguro y
administración OPS; 50%
reserva de stock adquirido
en el año 2015. Se asume
que se mantiene.
Nacional
3,4 Abastecimiento de vacuna
Influenza para cubrir los
grupos de riesgo
Adquisición de Influenza
(ANP, fuente DARES) DARES 6.539.530$ 6.539.530$ 6.539.530$ 6.539.530$ 6.539.530$ 32.697.650$
Incluye flete, seguro y
administración OPS. Nacional
3,5 Disponibilidad de reserva
estratégica de cada una de
las vacunas a nivel central y
regional
Adquisición de vacunas para
construir una reserva
estratégica DARES
Reflejado en
presupuesto por
programa
presupuestal
-$ Nacional
3,7 Introducción de DT acelular
en gestantes
Adquisición de DTa (ANP,
fuente DARES) DARES -$ 111.946$ 111.946$ 111.946$ 111.946$ 447.786$ Nacional
183.656.244$ 124.729.285$ 124.729.285$ 124.729.285$ 124.729.285$ 682.573.385$
3,8 Abastecimiento de jeringas
para administrar esquema
de vacunación
Adquisición de jeringas
DARES 4.321.918$ 4.321.918$ 4.321.918$ 4.321.918$ 4.321.918$ 21.609.589$
Incluye flete, seguro y
administración OPS. Nacional
3,9 Abastecimiento de cajas de
seguridad
Adquisición de cajas de
seguridad
DARES -$ -$ 1.012.274$ -$ -$ 1.012.274$
Cuenta con stock para 3
años y por eso solamente
se requiere compra en
2017. Incluye flete, seguro
y administración OPS.Nacional
Fuente de
financiamiento
Resultados esperadosUnidad
Responsable
AÑOActividades
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
Componente 03: Biológicos e insumos
Sub total vacunas rutina
Detalle de cálculo
estimado para 1
año
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
Fuente de
financiamiento
Resultados esperadosUnidad
Responsable
AÑOActividades
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
Componente 03: Biológicos e insumos
Detalle de cálculo
estimado para 1
año
3,1 Retiro oportuno de insumos
de vacunación.
Pago de obligaciones
tributarias en papeles en
cuatro trimestres (GAG e IVA
-26%-)
DARES 23.677.270$ 24.000.000$ 23.677.270$ 23.677.270$ 23.677.270$ 118.709.080$
EN EL 2016 SE
INCREMENTA CON LA
CAMPAÑA
ANTIPOLIOMIELITICA
Nacional
3,11 Transporte asegurado entre
aeropuerto y almacén
nacional de productos
refrigerados
Transporte local a nivel
central para suministro de
vacuna DARES 42.628$ 42.628$ 42.628$ 42.628$ 42.628$ 213.140$ Nacional
3,12 Almacenamiento refrigerado
asegurado en la aduana
Almacenaje en zonas
primarias - aduana 439.182$ 439.182$ 439.182$ 439.182$ 439.182$ 2.195.910$ Nacional
3,13 Desaduanaje de vacunas,
jeringas y cajas de
bioseguridad.
Almacenamiento para
distribución oportuna de
vacunas y jeringasDARES 286.799$ 300.456$ 314.114$ 327.771$ 327.771$ 1.556.911$ Nacional
3,14 Distribución de vacuna e
insumos de almacén central
a los 42 puntos de entrega a
nivel de las regiones y redesDARES 1.100.000$ 1.100.000$ 1.100.000$ 1.100.000$ 1.100.000$ 5.500.000$
Contrato con empresa de
transporte
Nacional
3,15 Distribución de vacunas e
insumos de los puntos de
entrega a los micro
redes/EE.SS.
DISA/DIRESA/GERES
A-$ -$ -$ -$ -$ -$
Pendiente a estimar
Nacional
3,16 Diagnóstico situacional de
las condiciones de los
almacenes especializados de
las vacunas a nivel nacional. DIGEMID y ESNI 28.517$ -$ -$ -$ -$ 28.517$
viáticos
Nacional
3,17 Asistencia técnica para el
fortalecimiento de las
capacidades del personal de
los almacenes especializados
con la finalidad que se
cumpla las BPA.
DIGEMID-ESNI 16.071$ -$ -$ -$ -$ 16.071$
visitas de asistencia
Nacional
3,18 Certificación de la BPA de los
almacenes especializados DIGEMID 16.071$ 16.071$ -$ -$ -$ 32.142$ Nacional
Cumplimiento de la BPA
Asegurar la disponibilidad
oportuna de vacunas e
insumos en los puntos de
vacunación
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
Fuente de
financiamiento
Resultados esperadosUnidad
Responsable
AÑOActividades
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
Componente 03: Biológicos e insumos
Detalle de cálculo
estimado para 1
año
3,19 Autorización del
funcionamiento de
almacenes especializados. DIGEMID 7.143$ 7.143$ 7.143$ 7.143$ 7.143$ 35.715$ Nacional
213.591.843$ 154.956.684$ 155.643.814$ 154.645.197$ 154.645.197$ 833.482.734$
Cumplimiento de la BPA
TOTAL
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
Instalación de cámaras frigoríficas
en las DIRESAS: Ayacucho, Lima
Región, Junín.ESNI 9.486$ 9.486$
Cámara Frigorífica de
Ayacucho, Cámara
Frigorífica de Lima
Región, Cámara
Frigorífica de Junín
Nacional
Adquisición de vestimenta
térmica tipo esquimal,
compuesto por casaca, pantalón y
guantes.
ESNI 21.000$ 21.000$ 60 kit de vestimenta Nacional
Adquisición de montacarga tipo
manual carga no menos de 300
kilos y articulado para elevar
carga hasta 1.20 mts de altura
ESNI 29.000$ 29.000$ 58.000$
Facilitar el proceso de
traslado y movimiento
de las vacunas en el
almacén; 50 unidades
Nacional
Adquisición de equipos de
calefacción de 3000 watt x 220
voltios
ESNI 7.000$ 7.000$
Para instalarse en
almacenes de vacunas
con baja temperatura
ambiental (Por ejemplo:
Puno, Huancayo, etc.);
10 unidades
Nacional
Adquisición de mobiliario: para
despacho y almacenamiento de
vacunas, y diluyentes preparación
de paquetes: mesa de acero
inoxidable
ESNI 14.000$ 14.000$ Mobiliario para cadena
de frioNacional
4.2Fortalecimiento de la cadena de
frío en establecimientos de salud
Adquisición de equipos de cadena
de frío: refrigeradoras Ice line MK
204
ESNI 112.500$ 112.500$ 225.000$
Se estima comprar 300
refrigeradoras ice line
modelo MK 204.
Nacional
Detalle de
cálculo
estimado para 1
año
Actividades
Fortalecimiento de la capacidad
de almacenaje de vacunas en las
regiones
4.1
Componente 04: Cadena de frío
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019
En Dólares Americanos
Fuente de
financiamientoResultados esperados
Unidad
Responsable
AÑO
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
Detalle de
cálculo
estimado para 1
año
Actividades
Componente 04: Cadena de frío
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019
En Dólares Americanos
Fuente de
financiamientoResultados esperados
Unidad
Responsable
AÑO
4.3
Mantener registro de
temperatura constante en los
almacenes de vacuna que
cuentan con cámara frigorífica.
Implementar los almacenes con
cartas para registro de
temperatura (Termorreguladores,
cajas x 100)
ESNI 1.950$ 1.950$ 1.950$ 1.950$ 1.950$ 9.750$
Se estima comprar un
total de 60 cajas por
año.
Nacional
4,4Personal de salud informado
sobre lineamientos técnicos en el
manejo de la cadena de frío
Difusión de normas técnicas de
cadena de fríoESNI 70.000$ 70.000$
Reproducción de 1
norma por cada EESSNacional
4,5
Adquisición y reposición de
herramientas menores para
mantenimiento de equipos y
cámaras frigoríficas de vacunas.
15.000$ 15.000$
Se estima comprar 50
kit de herramienta
complementaria para
los técnicos de cadena
de frio que realizan
mantenimiento de las
refrigeradoras y
cámaras frigoríficas
Nacional
Adquisición de Equipo de
Protección Personal para
actividades de mantenimiento
20.000$ 20.000$ 20.000$ 60.000$
Vestimenta compuesta
por: chaqueta, pantalón,
casaca, chaleco, botas
dieléctricas y guantes.
Se estima vestir a 50
técnicos por año; 150
Kit de Equipos de
Protección Personal
Nacional
Mantenimiento preventivo de la
cadena de frio en el nivel local
ESNI
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
Detalle de
cálculo
estimado para 1
año
Actividades
Componente 04: Cadena de frío
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019
En Dólares Americanos
Fuente de
financiamientoResultados esperados
Unidad
Responsable
AÑO
Adquisición de Equipo de
Seguridad y Protección Personal
para actividades de
mantenimiento
12.500$ 12.500$ 12.500$ 37.500$
Esta compuesto: casco
con linterna, cinturón
portaherramientas,
arnés. Se estima
comprar para 50
técnicos por año; 150
Kit de Equipo de
Seguridad y Protección
personal
Nacional
4,6Adquisición y/o reposición de
registradores de temperatura
(datta logger).
720.000$ 720.000$ 1.440.000$
Para control y
seguimiento de las
temperaturas en
refrigeradoras y termos;
12,000 unidades data
logger
Nacional
Adquisición y/o reposición de
termómetros digitales con sensor
remoto
45.000$ 45.000$ 90.000$
Para uso en el control
de las temperaturas en
los equipos de
refrigeración; 6,000
unidades
Nacional
Adquisición de termómetros de
rayos infrarrojo con rango de
temperatura de +50°C a -70°C
12.000$ 12.000$
Para uso en las
supervisiones de cadena
de frío; 100 unidades
Nacional
4,7
Adquisición de sistema de alarma
para las cámaras frigoríficas
incluyendo software de control
de temperatura y fluido eléctrico
vía PC y telefónico
43.200$ 43.200$
Permite control
permanente de las
temperaturas e las
cámaras frigoríficas in
situ y remoto; 60
sistemas
Nacional
ESNI
Mantenimiento preventivo de la
cadena de frio en el nivel local
Monitoreo de temperaturas en
la supervisión regional.
Monitoreo de las temperaturas
de funcionamiento de las
cámaras frigoríficas de las
DIRESAS/ DISAS, vía Interne
desde el NIVEL CENTRAL-ESNI-
MINSA
ESNI
ESNI
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
Detalle de
cálculo
estimado para 1
año
Actividades
Componente 04: Cadena de frío
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019
En Dólares Americanos
Fuente de
financiamientoResultados esperados
Unidad
Responsable
AÑO
Adquisición de equipo
informático para los almacenes
de vacunas que cuentan con
cámara frigorífica
108.000$ 108.000$
Permite complementar
equipamiento de
control de temperatura
a las cámaras frigoríficas
instaladas en el país, así
como el monitoreo de la
temperatura de todos
los equipos frigoríficos;
60 Equipos Informáticos
(Monitor pantalla plana
led, CPU, Teclado,
mouse, impresora
multifuncional láser,
ups)
Nacional
4,8
Adquisición é instalación de
grupo electrógeno insonorizado
de 40 KVA, con tablero de
transferencia automática para
uso de las cámaras frigoríficas
ESNI 100.000$ 100.000$ 200.000$
Para su instalación en
los almacenes con
cámara frigorífica
pendiente de instalar;
10 unidades
Nacional
Adquisición de equipos de aire
acondicionado de 36,000 BTU/H
tipo Split
150.000$ 150.000$
Permite disponer de
ambientes climatizados
de almacenes
frigoríficos; 100
unidades
Nacional
Monitoreo de las temperaturas
de funcionamiento de las
cámaras frigoríficas de las
DIRESAS/ DISAS, vía Interne
desde el NIVEL CENTRAL-ESNI-
MINSA
Cadena de frío funcionando en
caso de emergencia
ESNI
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
Detalle de
cálculo
estimado para 1
año
Actividades
Componente 04: Cadena de frío
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019
En Dólares Americanos
Fuente de
financiamientoResultados esperados
Unidad
Responsable
AÑO
Adquisición de equipos de aire
acondicionado de 18,000 BTU/H
tipo Split
600.000$ 600.000$
Permite disponer de
ambientes climatizados
de almacenes locales y
EESS; 500 unidades
Nacional
4,9
Monitoreo de temperaturas de
data logger, durante el
monitoreo y reparación de los
equipos de la cadena de frío
Adquisición de notebook, para
cadena de frío.ESNI 50.000$ 50.000$ 50 Unidades Nacional
4,10Disponer de Almacén Central
para la conservación de las
vacuna.
Construcción de Almacén
Nacional para la conservación de
vacunas
DARES 4.300.000$ 4.300.000$
Monto económico que
cubre gastos de
construcción total de la
infraestructura, así
como equipamiento y
puesta en
funcionamiento del
almacén nacional.
Nacional
4,11Disponer de tableros
electrónicos para casos de
emergencia.
Tablero electrónico Refrilog de
funcionamiento de cámara
frigorífica.
ESNI 10.000$ 10.000$ 10.000$ 30.000$ 60 unidades Nacional
$5.588.636 $1.757.950 $156.950 $44.450 $1.950 $7.549.936 TOTAL
Cadena de frío funcionando en
caso de emergencia
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
5,1
Generar el plan de
capacitación permanente
según niveles, que incluya
todos los componentes de la
ESNI (vigilancia, estadística,
promoción de la salud,
vacunación segura, entre
otros). La evaluación técnica
del plan (mediante indicadores
claves) debe realizarse por el
nivel nacional a las regiones y
la DIRESA a sus redes.
ESNI, DGE, OGC,
PROMSA, OGEI
6.500$ 7.500$ 7.500$ 21.500$ Nacional
5,2
Formación de “equipo
facilitador" a nivel nacional,
regional y de redes, que se
encargue de replicar las
capacitaciones en servicio
ESNI, DGE, OGC,
PROMSA, OGEI
10.000$ 10.000$ 10.000$ 10.000$ 10.000$ 50.000$ Nacional
5,3
Taller de Fortalecimiento de las
competencias de las
Supervisoras y al equipo
facilitador en Gestión de la
ESNI
ESNI
66.064$ 66.064$ 66.064$ 66.064$ 66.064$ 330.320$
Gastos de viaje,
transporte, alquiler
de local, equipo y
refrigerios
Nacional
5,4
Taller de capacitación sobre
monitoreo rápido de
vacunados, análisis de la
información y uso de los datos
para la toma de decisiones
ESNI, OGEI
66.064$ -$ 66.064$ -$ 66.064$ 198.192$
Gastos de viaje,
transporte, alquiler
de local, equipo y
refrigerios
Nacional
5,5
Taller de capacitación a sobre
criterios de registro y
codificación de vacunas
ESNI, OGEI
6.500$ -$ 7.500$ -$ 7.500$ 21.500$
Gastos de viaje,
transporte, alquiler
de local, equipo y
refrigerios
Nacional
Fuente de
financiamientoActividades
AÑO Detalle de
cálculo
estimado para
1 año
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019
En Dólares Americanos
Componente 05: Capacitación
Promover la excelencia
técnica en el recurso
humano de la ESNI
Resultados esperadosUnidad
Responsable
Reforzar la gestión en el
componente de supervisión
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
Fuente de
financiamientoActividades
AÑO Detalle de
cálculo
estimado para
1 año
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019
En Dólares Americanos
Componente 05: Capacitación
Resultados esperadosUnidad
Responsable
5,6
5 Talleres Macro Regional para
DIRESAS y otros subsectores
que incluyan, todos los
componentes de la estrategia
(vigilancia, estadística,
promoción de la salud,
saneamiento entre otros)
ESNI
79.681$ 79.681$ 79.681$ 79.681$ 79.681$ 398.404$
Gastos de viaje,
transporte, alquiler
de local, equipo y
refrigerios
Nacional
5,7
Talleres de réplica por parte
de la DIRESAS a sus redes que
incluya, todos los
componentes de la ESNI
(vigilancia, estadística,
promoción de la salud, entre
otros)
ESNI, DGE, OGC,
PROMSA; OGEI
79.681$ 79.681$ 79.681$ 79.681$ 79.681$ 398.404$
Gastos de viaje,
transporte, alquiler
de local, equipo y
refrigerios
Nacional
5,8
Talleres de réplica por parte
de las redes a micro redes y/o
establecimientos que incluya
todos los componentes de la
ESNI (vigilancia, estadística,
promoción de la salud, entre
otros)
ESNI, DGE, OGC,
PROMSA, OGEI
133.571$ 146.929$ 161.621$ 177.784$ 177.784$ 797.689$
Gastos de viaje,
transporte, alquiler
de local, equipo y
refrigerios
Nacional
5,9
Personal Técnico con
competencias para el
mantenimiento preventivo de
las cámaras frigoríficas
asegurándose la calidad de
conservación de las vacunas
ESNI,
66.064$ -$ 66.064$ -$ 66.064$ 198.192$
Gastos de viaje,
transporte, alquiler
de local, equipo y
refrigerios
Nacional
5,11
Capacitación a capacitadores
en diresas para que se
encarguen de capacitar a
lideres y la comunidad, en
vigilancia de enfermedades
prevenibles por vacunación
ESNI, DGE, PROMSA,
66.064$ -$ 66.064$ -$ 66.064$ 198.192$
Gastos de viaje,
transporte, alquiler
de local, equipo y
refrigerios
Nacional
Fortalecimiento de las
capacidades de gestión en
los diferentes componentes
de la ESNI en todos los
niveles
Fortalecer la participación
comunitaria en la
inmunización a través de la
capacitación de personal
comunitario
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
Fuente de
financiamientoActividades
AÑO Detalle de
cálculo
estimado para
1 año
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019
En Dólares Americanos
Componente 05: Capacitación
Resultados esperadosUnidad
Responsable
5,12
Capacitación de lideres y la
comunidad, en vigilancia de
enfermedades prevenibles por
vacunación
ESNI, DGE, OGC,
PROMSA, OGEI
133.571$ 146.929$ 161.621$ 177.784$ 177.784$ 797.689$
Gastos de viaje,
transporte, alquiler
de local, equipo y
refrigerios
Nacional
5,13
Desarrollar un equipo de
educadores capacitados
para facilitar la
comunicación efectiva a
favor de la inmunización
Capacitación a personal de
salud en estrategias y recursos
educativos comunicacionales a
favor de las inmunizaciones
ESNI, DGE, OGC,
PROMSA, OGEI
133.571$ 146.929$ 161.621$ 177.784$ 619.905$
Gastos de viaje,
transporte, alquiler
de local, equipo y
refrigerios
Nacional
5,14
Contar con una adecuada
distribución de RRHH para
atender a la demanda
Identificar la brecha de RRHH
por establecimiento de salud
mediante un mapeo y realizar
la contratación o
redistribución del personal con
base a las necesidades
regionales y locales
identificadas (no solo
vacunadores).
ESNI, OGEI
6.500$ 7.500$ 7.500$ 21.500$ Refrigerios, otros Nacional
5,15
Personal fortalecido en las
diferentes competencias
adquiridas en los eventos
internacionales
Participación del personal de la
ESNI en eventos
internacionales
ESNI
3.500$ 3.500$ 3.500$ 3.500$ 3.500$ 17.500$
Gatos de viaje y
transporte
Externos
857.332$ 679.711$ 944.482$ 772.276$ 815.185$ 4.068.985$ TOTAL
Fortalecer la participación
comunitaria en la
inmunización a través de la
capacitación de personal
comunitario
Componente 06: Movilización Social
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
6.1
Recursos
comunicacionales
producidos y difundidos
a la población objetivo
Desarrollo de paquetes de
herramientas informativas,
basadas en evidencias y que
enfaticen en el impacto de las
vacunas en la reducción de la
mortalidad infantil y la
importancia de reducir brechas
en las coberturas de vacunación
como un tema de equidad e
inclusión social
Promoción de la
salud/ OGC13.698,63$ 13.698,63$ 17.123,29$ 17.123,29$ 17.123,29$ 78.767,12$
Producción de
piezas de
comunicación
Nacional/ OPS
6.2Implementada una
estrategia de IEC dirigida
a reducir las
oportunidades perdidas
para vacunar
Contratación de un consultor
para el diseño de la estrategiaESNI/OGC 10.273,97$ 10.273,97$ Consultoría OPS
6.3 Experiencias exitosas de
movilización social para
promover las
inmunizaciones,
sistematizadas y
documentadas
Talleres macro regionales para
intercambiar experiencias con la
participación de representantes
de la ESNI, ONGs y
organizaciones sociales que
trabajan con inmunizaciones
Promoción de la
salud/ OGC30.821,92$ 30.821,92$
Gastos de viaje,
transporte, alquiler
del local,
refrigerios
Nacional
6.5Mensajes (spot radiales)
que promueven la
vacunación elaborados y
difundidos a través de
medios masivos (radio y
televisión)
Elaboración y difusión de spots OGC 868.468,21$ 868.468,21$ 868.468,21$ 868.468,21$ 868.468,21$ 4.342.341,05$
Contratación de
medios de
comunicación
Nacional
6.6 Monitoreo de los
alcances de campaña de
comunicación
Sondeo post campaña de difusión
masivaOGC 3.928,00$ 3.928,00$ 3.928,00$ 3.928,00$ 3.928,00$ 19.640,00$ Impresiones Nacional
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
Fuente de
financiamiento
Resultados esperadosUnidad
Responsable
AÑODetalle de
cálculo
estimado
para 1 año
Actividades
Componente 06: Movilización Social
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
Fuente de
financiamiento
Resultados esperadosUnidad
Responsable
AÑODetalle de
cálculo
estimado
para 1 año
Actividades
6.7Población informada a
través de materiales de
comunicación impresos
sobre la importancia de
la vacunación
Elaboración, validación,
impresión, y difusión de material
comunicacional (impresos) que
promuevan la vacunación.
importancia del carnet de salud
infantil,
OGC 50.000,00$ 50.000,00$ 50.000,00$ 50.000,00$ 50.000,00$ 250.000,00$ Impresiones Nacional
6.8 Promoción de los
beneficios de la
vacunación a través de la
prensa escrita
Elaboración de avisos y encartes
en diarios de mayor rectoríaOGC 52.978,00$ 52.978,00$ 52.978,00$ 52.978,00$ 52.978,00$ 264.890,00$
Contratación de
medios escritos de
comunicación
Nacional
6.9 Población sensibilizada
sobre la importancia de
la vacunación
Implementación de actividades
de animación sociocultural para
promocionar la vacunación
OGC 13.928,00$ 13.928,00$ 13.928,00$ 13.928,00$ 13.928,00$ 69.640,00$ Contratación de
grupos culturalesNacional
6.10 Posicionamiento de la
ESNI en la agenda política
y promoción de la
vacunación entre la
población
Lanzamiento y feria informativa
en el marco de la SVAOGC 20.357,00$ 20.357,00$ 20.357,00$ 20.357,00$ 20.357,00$ 101.785,00$
Evento de
lanzamiento de
SVA en el Perú
Nacional
6.11 Población informada y
sensibilizada sobre la
importancia de la
vacunación
Difusión de información sobre los
beneficios de la vacuna a través
de vocería y acciones de prensa
en medios de comunicación
OGC 1.785,71$ 1.785,71$ 1.785,71$ 1.785,71$ 1.785,71$ 8.928,57$
Contratación de
medios de
comunicación
Nacional
6.12 Comunicadores y líderes
de opinión sensibilizados
sobre la importancia de
las vacunas
Talleres regionales de
sensibilización dirigidos a
comunicadores y líderes de
opiniónOGC 27.397,26$ 27.397,26$ 27.397,26$ 27.397,26$ 27.397,26$ 136.986,30$ Reuniones Nacional
6.13 Carnet de salud infantil
rediseñado, socializado,
difundido y promoción
del uso adecuado,
buscando el
aprovechamiento de las
OPPV
Talleres para revisión y validación
del diseño del carnet de salud
infantilOGC, Promoción
de la Salud, ESNI3.424,66$ 3.424,66$ Reuniones Nacional
6.14 Autoridades
sensibilizadas sobre la
importancia de la
vacunación
Taller sensibilización dirigido a
alcaldes municipalesESNI/OGC 13.698,63$ 13.698,63$ Reuniones Nacional
Componente 06: Movilización Social
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
Fuente de
financiamiento
Resultados esperadosUnidad
Responsable
AÑODetalle de
cálculo
estimado
para 1 año
Actividades
6,2
Estrategias operativas
que contribuyen la
promoción de las
inmunizaciones.
Monitoreo o asistencia técnica en
estrategias de intervención
distrital (en la vivienda,
instituciones educativas,
universidades, comunidades y
otros escenarios del municipio) a
fin de promover la vacunación
como un comportamiento
saludable. Incluye los 1500 CPVC,
500 casas maternas, agentes
comunitarios, etc.
Promoción de la
salud50.000$ 60.000$ 60.000$ 60.000$ 60.000$ 290.000$
Gastos de viaje y
transporteNacional
6.16
Municipios
comprometidos y
realizando seguimiento a
los resultados de la
estrategia en su ámbito
Incluir en los Incentivos
municipales el seguimiento de los
niños con vacunación completa
Promoción de la
salud/ESNIs/costo -$
No requiere
financiamiento.Nacional
1.160.759,99$ 1.112.540,81$ 1.115.965,47$ 1.115.965,47$ 1.115.965,47$ 5.621.197,22$ TOTAL
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
Contratación de
profesionales para
apoyar la ESNI a nivel
nacional
ESNI-MINSA 158.571,43$ 128.571,43$ 107.142,86$ 107.142,86$ 107.142,86$ 593.035,71$
Pago salarios
Nacional
Sueldo profesionales
nombrados ESNI-MINSA 55.056,16$ 55.056,16$ 55.056,16$ 55.056,16$ 55.056,16$ 593.035,71$
Sueldos para
profesionales
nombradas = 4
personas [3 de
ellas 'destacadas']
Nacional
7,2
Profesionales asignados
a las Regiones según
riesgo, para cierre de
brechas.
Contratación de
enfermeras para las
Regiones según
distritos priorizados a
nivel nacional.
ESNI 937.500,00$ 562.500,00$ 375.000,00$ 375.000,00$ 375.000,00$ 3.504.503,57$
Pago salarios
enfermeras; plan
de contingenciaNacional
7.3Profesionales asignados
a la ESNI para fortalecer
la gestión de la Cadena
de Frío.
Contrato a
profesionales
nacionales
especialistas en
cadena de frío
ESNI 42.857,14$ 47.142,86$ 51.857,14$ 57.042,86$ 57.042,86$ 198.900,00$
Pago salarios
Nacional
7.4
Planificación y
ejecución de la
campaña de
seguimiento de SRP y
polio
Campaña de
Vacunación contra la
Poliomielitis y SPR (
Reuniones de
microplanificación,
asistencia técnica
para la organización y
ejecución en
regiones).
ESNI 119.714,00$ 119.714,00$ -$ -$ -$ 239.428,00$
Gastos de
viaje,transporte,
refrigerios y
materiales.
Nacional
7.5 Abastecimiento de
carnet y otros
instrumentos para
sistema de información
Impresiones de
material (formatos,
carnet, otros)
ESNI 36.000,00$ 25.000,00$ -$ -$ -$ 61.000,00$
Impresiones
carnet,
formularios
varios.
Nacional
Resultados
esperados
Unidad
Responsable
AÑO9Detalle de
cálculo
estimado
para 1 año
Actividades
ESNI fortalecida con
recursos humanos
suficientes
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
Componente 07: Gastos Operativos
7,1
Fuente de
financiamiento
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
Resultados
esperados
Unidad
Responsable
AÑO9Detalle de
cálculo
estimado
para 1 año
Actividades
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
Componente 07: Gastos Operativos
Fuente de
financiamiento
7.6
Presupuesto por
resultado asignado a
cada unidad ejecutora
para gastos operativos
Programación de
Niño < de 5 años con
vacuna completa PpR
a nivel de regiones
MEF-REGIONES 72.920.572,50$ 76.392.980,71$ 79.865.388,93$ 83.337.797,14$ 83.337.797,14$ 381.964.903,57$
Incluye pago de
personal, insumos
y otros gastos
operativos para
actividades de
vacunación
Nacional
7.7
Presupuesto por
resultado asignado a
cada unidad ejecutora
para gastos operativos
Programación de
Niño < de 5 años con
vacuna completa PpR
a nivel: Pliego 11
MINSA(DISA Lima y
Hospitales)
MEF-REGIONES 65.165.566,88$ 68.268.689,11$ 71.371.811,34$ 74.474.933,57$ 74.474.933,57$ 341.343.445,54$
Incluye pago de
personal, insumos
y otros gastos
operativos para
actividades de
vacunación
Nacional
7.8
Información oportuna
para la toma de
decisiones
Contratación de
personal para el
control de calidad de
registro HIS, análisis
de información y
publicación de
resultados.
ESNI 24.000,00$ 24.000,00$ 24.000,00$ 24.000,00$ 24.000,00$ 96.000,00$ Pago salarios Nacional
7,9 Asegurar el
cumplimiento de la
norma de atención
integral del niño y la
familia a nivel de los
establecimientos de
salud.
Acreditación de los
vacunatorios y
capacitación de
vacunadores
ESNI 20.000,00$ 20.000,00$ 20.000,00$ 24.000,00$ 24.000,00$ 24.000,00$ viáticos, pasajes,
insumosNacional
139.479.838,11$ 145.643.654,27$ 151.870.256,43$ 158.454.972,59$ 158.454.972,59$ 728.618.252,11$ TOTAL
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
8,1
Seguimiento permanente a
ejecución de POAs y
ajustes del programa.
Supervisión y monitoreo a las
regiones con bajas coberturas:
Lima Este, Lima Sur, Lima Región,
Junín, Chota, Cutervo,
Huancavelica, Huánuco,
Cajamarca, Cusco, Apurímac ,
Ayacucho, Tacna, Puno.
ESNI 14.821,00$ 15.000,00$ 15.000,00$ 15.000,00$ 15.000,00$ 74.821,00$ Gastos de viaje y
transporteNacional
8,2Seguimiento permanente a
compromisos de gestión y
calidad de vacunación e
información.
Supervisión y monitoreo de las
actividades en EESS de frontera:
Tumbes, Piura, Sullana, Amazonas,
Bagua, Jaén, Puno, Loreto, Madre
de Dios.
ESNI 8.750,00$ 8.750,00$ 8.750,00$ 8.750,00$ 8.750,00$ 43.750,00$ Gastos de viaje y
transporteNacional
8,3
Lograr coberturas óptimas
en las regiones de riesgo
por alta deserción
Supervisión y monitoreo a las
Regiones con Alto Porcentaje de
Deserción: Lima Ciudad, Ancash, la
Libertad, Pasco, Moquegua,
Andahuaylas, Abancay, Ica, San
Martin, Ucayali, Callao, Arequipa
Lambayeque, Loreto
ESNI 11.411,00$ 11.411,00$ 11.411,00$ 11.411,00$ 11.411,00$ 57.055,00$ Gastos de viaje y
transporteNacional
8,4 Manejo de la cadena de
frio adecuada para
asegurar la calidad del
almacenamiento de las
vacunas.
Supervisión y monitoreo y
fortalecimiento de la cadena de
frío a las DIRESA/DISA
ESNI 13.028,57$ 14.331,43$ 15.764,57$ 17.341,03$ 17.341,03$ 77.806,63$ Gastos de viaje y
transporteNacional
8,5Mejoramiento de la calidad
de la información.
Supervisión permanente al plan de
mejoramiento de la calidad de
información
OGEI 9.500,00$ 10.000,00$ 10.000,00$ 10.000,00$ 10.000,00$ 49.500,00$ Gastos de viaje y
transporteNacional
8,6
Personal de salud
capacitado en el manejo de
residuos solidos.
Brindar asistencia técnica al
personal de salud de los niveles
regionales priorizados en el
manejo de residuos sólidos
relacionados a la actividad de
vacunación.
DIGESA/ESNI 40.000,00$ 40.000,00$ 40.000,00$ 40.000,00$ 40.000,00$ 200.000,00$ Gastos de viaje y
transporteNacional
8,7 DISA/DIRESA y GERESAS
cuenten con un sistema de
gestión y manejo de
residuos sólidos
implementado y
Supervisar y evaluar las actividades
de las DISA/DIRESA y GERESAS en
materia de gestión y manejo de
residuos sólidos.
DIGESA/ESNI 20.000,00$ 20.000,00$ 20.000,00$ 20.000,00$ 20.000,00$ 100.000,00$ Gastos de viaje y
transporteNacional
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
Componente 08: Supervisión y monitoreo
ActividadesFuente de
financiamiento
Resultados esperadosUnidad
Responsable
AÑO Detalle de cálculo
estimado para 1
año
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
Componente 08: Supervisión y monitoreo
ActividadesFuente de
financiamiento
Resultados esperadosUnidad
Responsable
AÑO Detalle de cálculo
estimado para 1
año
8,8Dotación de instrumentos
de monitoreo y
seguimiento de no
vacunados a nivel local.
Dotar de elementos para hacer el
seguimiento de los no vacunados:
graficas de cobertura, croquis del
distrito y del establecimiento con
sus sectores.
DIGESA/ESNI -$ -$ -$ -$ -$ -$ Impresión y distribución
de gráficos de
cobertura y croquis
Nacional
8,9
Verificado el cumplimiento
de las actividades de
vigilancia y laboratorio.
Supervisiones semestrales. DGE-INS 172.800,00$ 172.800,00$ 172.800,00$ 172.800,00$ 172.800,00$ 864.000,00$ Gastos de viaje y
transporteNacional
8,10 Verificar que los niños de
los distritos estén
vacunados según su edad
Monitoreo Rápido de Vacunados
en Regiones Seleccionadas (centro,
norte, sur, oriente).
ESNI-REGIONES 113.307,00$ 74.107,00$ 74.107,00$ 74.107,00$ 74.107,00$ 409.735,00$ 409.735 Nacional
403.618$ 366.399$ 367.833$ 369.409$ 369.409$ 1.876.668$ Total
Componente 09: Vigilancia epidemiológica, laboratorio y Vacunación segura
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
9,1
Investigación adecuada de
EPV
Asistencias Técnicas en casos de
Contingencias: como Brotes de
EPVs en las regiones
ESNI-DGE-INS 7.411,00$ 7.411,00$ 7.411,00$ 7.411,00$ 7.411,00$ 37.055,00$
Gastos de viaje y
transporte
Nacional
9,2
Kits y material disponibles
permanentemente para
diagnÓstico de laboratorio
de todas las EPV
Dotar de insumos (Kits de
diagnóstico) para laboratorio de
referencia nacional (INS) y
materiales para toma de
muestras en los niveles locales.
INS- OPS 15.000,00$ 15.000,00$ 15.000,00$ 15.000,00$ 15.000,00$ 75.000,00$
Kits de diagnóstico
(reactivos y
suministros)
Nacional
9,3 Garantizar el diagnóstico
final de casos de sarampión
y polio.
Envío de muestras a laboratorio
regional, nacional e
internacional
DGE-INS-OPS 16.000,00$ 16.000,00$ 16.000,00$ 16.000,00$ 16.000,00$ 80.000,00$
Transporte de
muestras al
laboratorio
nacional (INS)
Nacional
9,4Personal adecuadamente
informado sobre EPV
Impresión y distribución de
Boletines DGE 10.000,00$ 10.000,00$ 10.000,00$ 10.000,00$ 10.000,00$ 50.000,00$
Impresiones
Nacional
9,5 Vigilancia comunitaria en
distritos de elevado riesgo
Detectar casos sospechosos en
los servicios de salud y
comunidad
SEDES DGE /
ESNI5.000,00$ 5.000,00$ 5.000,00$ 5.000,00$ 5.000,00$ 25.000,00$
Gastos de viaje y
transporteNacional
9,6
Indicadores de Vigilancia y
laboratorio incorporado en
el PPR
Reuniones de Trabajo entre DGE-
planificación-MEF para definir
indicadores de vigilancia y
laboratorio en los programas
presupuestales
DGE-INS 600,00$ 700,00$ 850,00$ 900,00$ 900,00$ 3.950,00$
Reuniones
Nacional
9,7Personal médico de todos
los niveles estandarizado en
las definiciones operativas
de vigilancias de EPV.
Talleres de capacitación en
definiciones operativas de
vigilancia de EPV.
DGE-ESNI-OPS 143.504,00$ 150.000,00$ 152.000,00$ 153.000,00$ 153.000,00$ 751.504,00$
Gastos de viaje,
transporte,
refrigerios,
materiales Nacional
Unidad
Responsable
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
AÑO Detalle de
cálculo
estimado
para 1 añoFuente de
financiamiento
ActividadesResultados esperados
Componente 09: Vigilancia epidemiológica, laboratorio y Vacunación segura
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
Unidad
Responsable
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
AÑO Detalle de
cálculo
estimado
para 1 añoFuente de
financiamiento
ActividadesResultados esperados
9,8Análisis de vigilancia se
convierten en decisiones en
todos los niveles
Reunión mensual de análisis de
indicadores de vigilancia para
toma de decisiones.
DGE-ESNI 600,00$ 700,00$ 850,00$ 900,00$ 900,00$ 3.950,00$
Reuniones
Nacional
9,9 Personal de salud de primer
nivel capacitado y
realizando búsqueda activa
institucional mensualmente.
Talleres de capacitación en
búsqueda activa de EPV.DGE-ESNI 143.504,00$ 150.000,00$ 152.000,00$ 153.000,00$ 153.000,00$ 751.504,00$
Gastos de viaje,
transporte,
refrigerios,
materiales
Nacional
9,10
Gobiernos regionales y
locales asignan recursos
financieros para actividades
de vigilancia.
Visitas a 21 regiones para
gestionar financiamiento para la
vigilancia de EPV
DGE-INS-ESNI-OPS 38.400,00$ 38.400,00$ 38.400,00$ 38.400,00$ 38.400,00$ 192.000,00$
Gastos de viaje y
transporte
Nacional
9,11 Equipos de trabajo hasta el
nivel de micro redes
realizando análisis conjunto
de EPV.
Reunión nacional con las
regionesDGE-INS-ESNI-OPS 600,00$ 700,00$ 850,00$ 900,00$ 900,00$ 3.950,00$
Pendiente a revisar
Nacional
9,12
Acciones de vacunación y
vigilancia coordinadas en
regiones de fronteras
Vigilancia en regiones de
fronteras y de alto flujo
comercial y turístico.
DGE SEDES DGE ESNI 30.000,00$ 30.000,00$ 30.000,00$ 30.000,00$ 30.000,00$ 150.000,00$
Gastos de viaje y
transporte
Nacional
9,13 EESS de las regiones se
encuentren fortalecidos e
implementados en el
adecuado manejo de los
residuos sólidos
Formulación del Plan Nacional
de Gestión en el Manejo de
Residuos Sólidos relacionados a
la actividad de vacunación. ESN 15.000,00$ 15.000,00$
Reuniones y
impresiones
Nacional
VACUNACIÓN SEGURA
Componente 09: Vigilancia epidemiológica, laboratorio y Vacunación segura
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
Unidad
Responsable
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
AÑO Detalle de
cálculo
estimado
para 1 añoFuente de
financiamiento
ActividadesResultados esperados
9,14
Establecimientos de Salud o
servicios médico de apoyo
que cuentan con sistema de
gestión de residuos sólidos
implementado.
Elaborar guías/protocolos de
manejo de residuos sólidos
provenientes de la actividad de
vacunación para los del EESSESNI-DIGESA 15.000,00$ 15.000,00$
Reuniones
yeimpresiones
Nacional
9,15Establecimiento y Servicio
Médico de apoyo, con
vigilancia activa de
accidentes por instrumentos
punzocortantes y de
accidentes biológicos
laborales.
Actualizar y evaluar el sistema
de vigilancia de accidentes
originados por residuos
punzocortantes
ESNI-DGSP-DGE 10.000,00$ 10.000,00$ 10.000,00$ 10.000,00$ 10.000,00$ 50.000,00$
Reuniones
Nacional
9,16Servicios acondicionado
para la atención de ESAVI
graves.
Dotación de equipos de
respuesta ante ESAVI gravesDGSP 600,00$ 700,00$ 850,00$ 900,00$ 900,00$ 3.950,00$
Kit de emergencia
para manejo de
ESAVI severos Nacional
9,17Personal de vacunación de
todos los niveles cumple
normas de vacunación
segura
Visita de supervisión y
monitoreo para la vacunación
seguraESNI 86.400,00$ 86.400,00$ 86.400,00$ 86.400,00$ 86.400,00$ 432.000,00$
Gastos de viaje y
transporte
Nacional
9,18
Personal de salud aplica la
política de frascos abiertos
de vacunación extramural.
Incorporar en la norma técnica
de vacunación la política de
frascos abiertos y capacitación al
personal de saludl.ESNI 143.504,00$ 143.504,00$ 143.504,00$ 143.504,00$ 143.504,00$ 717.520,00$
Reuniones y
impresiones
Nacional
9.19Plan de Crisis elaborado e
implementado a nivel
nacional
Taller nacional de crisis ESNI, OGC, DGE 95.000,00$ 95.000,00$
Gastos de viaje,
transporte,
refrigerios,
materiales
776.123$ 664.515$ 669.115$ 671.315$ 671.315$ 3.452.383$ Total
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
Actualización de la norma de
procedimientos, flujos y control
de calidad de información HIS
OGEI 608,00$ 650,00$ 700,00$ 750,00$ 800,00$ 3.508,00$
Material de escritorio,
sala de reuniones
equipada y refrigerios.
Nacional
Revisar y validar la consistencia
de las variables del software HIS,
con el propósito de disminuir los
errores en el registro, digitación y
captura de la información según
necesidades de los usuarios y
niveles.
OGEI 3.500,00$ -$ -$ -$ -$ 3.500,00$ Pago de contrato por
tercerosNacional
Homogenizar el intercambio de la
trama de información de
inmunizaciones de los
subsectores (EsSalud, FFAA y
privados) periodicamente con la
finalidad de disponer informacion
compatible para el analisis, con el
apoyode SUSALUD.
OGEI 608,00$ 650,00$ 700,00$ 750,00$ 800,00$ 3.508,00$
Material de escritorio,
sala de reuniones
equipada, refrigerio y
movilidad local
Nacional
Realizar un Taller Nacional, para
difusión de directivas y normas y
planificación de las actividades a
realizarse en el 2015, con el
equipo técnico
OGEI 36.250,00$ 37.000,00$ 37.500,00$ 38.000,00$ 38.500,00$ 187.250,00$
Pago de local, pago de
viaticos, pasajes, material
didáctico, material audio
visual , equipos y
refrigerio
Nacional
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
Componente 10: Sistema de información
Actividades PropuestasFuente de
financiamiento
AÑO Detalle de cálculo
estimado para 1
año
Resultados esperadosUnidad
Responsable
Normas y manuales
actualizados de
registro, codificación,
procedimientos,
flujos y control de
calidad de
información HIS para
el uso estandarizado
de todos los
subsectores y
regiones
relacionados con
datos de
inmunizaciones.
10,1
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
Componente 10: Sistema de información
Actividades PropuestasFuente de
financiamiento
AÑO Detalle de cálculo
estimado para 1
año
Resultados esperadosUnidad
Responsable
10,2Sistemas de
información de
inmunizaciones
complementados con
datos del Padrón
Nominal, CNV y otros
para responder a las
necesidades de
información de
manera oportuna y
fiable.
Iniciar la difusión de la
informacion periódica generada
por el sistema de inmunizaciones
integrada con la información de
otros subsistemas (Padrón
nominal y CNV y otros) en el
marco de la implementación de
la estrategia E-health.
OGEI 5.000,00$ 5.000,00$ 5.000,00$ 5.000,00$ 5.000,00$ 25.000,00$ Contrato de servicios de
diseño grafico e imprenta.Nacional
10,3 Información
estadística de
inmunizaciones
publicada y difundida
de manera periódica
y oportuna para la
gestión y toma de
decisiones de la ESNI.
Elaboración y difusión de
boletines periódicos con
información revisada y analizada
OGEI 5.000,00$ 5.000,00$ 5.000,00$ 5.000,00$ 5.000,00$ 25.000,00$ Contrato de servicios de
diseño grafico e imprenta.Nacional
10,4 Oficinas de
estadistica regionales
y en redes,
microredes y puntos
de digitación,
salvaguardan
información
estadística de
inmunizaciones en
forma física y
electrónica, según la
normativa del ONGEI
(Organismo Nacional
de Gobierno
Electrónico e
Informática) y OGEI.
Establecer procedimientos para
fortalecer las buenas prácticas de
salvaguardar la información de
inmunizaciones y la custodia de
las hojas HIS (archivo físico) y
base de datos electrónico.
OGEI 64.000,00$ 64.000,00$ 64.000,00$ 64.000,00$ 64.000,00$ 320.000,00$
Adquisición de servidores
y otros dispositivos de
almacenamiento de datos
Nacional
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
Componente 10: Sistema de información
Actividades PropuestasFuente de
financiamiento
AÑO Detalle de cálculo
estimado para 1
año
Resultados esperadosUnidad
Responsable
10,5Información
integrada y analizada
de deserción y
cobertura, con el
suministro de
insumos y biológicos,
con el propósito de
facilitar la gestión de
la ESNI.
Realizar reuniones de analisis
conjunto entre ESNI, OGEI, DARES
y DIGEMID, para el monitoreo del
uso de biológicos, consumo
periódico, factor pérdida,
planificación de adquisiciones y
distribución, entre otros.
OGEI/DARES/DIGEMID 608,00$ 650,00$ 700,00$ 750,00$ 800,00$ 3.508,00$
Material de escritorio,
sala de reuniones
equipada, break
Nacional
10,6Talleres de capacitación en
monitoreo y evaluación de la
calidad de los datos de
inmunizaciones de manera
periodica con participación de las
regiones y subsectores.
OGEI/ESNI 72.500,00$ 74.000,00$ 75.000,00$ 76.000,00$ 77.000,00$ 374.500,00$
Pago de local, pago de
viaticos, pasajes, material
didactico, contrato de
servicios (material audio
visual y equipos y
refrigerio), para 40
personas.
Nacional
10,7Realizar un Taller Nacional, para
compartir los resultados de
Evaluación de Calidad de Datos,
evaluar el impacto de la
informacion de inmunizaciones
en conjunto con el equipo
técnico.
OGEI 36.250,00$ 37.000,00$ 37.500,00$ 38.000,00$ 38.500,00$ 187.250,00$
Pago de local, pago de
viáticos, pasajes, material
didáctico, contrato de
servicios (material audio
visual y equipos y
refrigerio), para 40
personas.
Nacional
Incorporar en la agenda de la
Comisión intergubernamental de
Salud (CIGS) el fortalecimiento
del área de estadística en todas
las regiones como generadores
de información para la toma de
decisiones
OGEI 608,00$ 650,00$ 700,00$ 750,00$ 800,00$ 3.508,00$
Material de escritorio,
sala de reuniones
equipada, break
Nacional
Oficinas de
estadística
fortalecidas en la
capacidad de
respuesta en la
asistencia tecnica,
capacitación,
monitoreo y
evaluación de la
calidad de los datos
de salud, incluyendo
inmunizaciones.
Oficinas de
estadística
posicionadas en la
generación de
información de
inmunizaciones de
manera oportuna y
de calidad, para la
toma de decisiones
en los niveles
operativos,
intermedios y
gerenciales de la
DIRESAs,
10,8
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
Componente 10: Sistema de información
Actividades PropuestasFuente de
financiamiento
AÑO Detalle de cálculo
estimado para 1
año
Resultados esperadosUnidad
Responsable
Asignar presupuesto específico y
permanente para el área de
Estadística, con el propósito
asegurar la adecuada gestión de
la información. Incorporando un
producto específico en el PpR
OGEI 608,00$ 650,00$ 700,00$ 750,00$ 800,00$ 3.508,00$
Material de escritorio,
sala de reuniones
equipada, break
Nacional
Coordinar con la Oficina General
de Planificación y Presupuesto
del MINSA, para que instruya a
los gobiernos regionales la
generación de los centros de
costos de las Oficinas de
Estadística.
OGEI/OGPP 608,00$ 650,00$ 700,00$ 750,00$ 800,00$ 3.508,00$
Material de escritorio,
sala de reuniones
equipada, break
Nacional
Desarrollar un plan de
capacitación diferenciado por
niveles para el personal de las
oficinas de Estadística.
OGEI 608,00$ 650,00$ 700,00$ 750,00$ 800,00$ 3.508,00$
Material de escritorio,
sala de reuniones
equipada, break
Nacional
Establecer el perfil básico de
competencias para el personal de
estadística.
OGEI 608,00$ 650,00$ 700,00$ 750,00$ 800,00$ 3.508,00$
Material de escritorio,
sala de reuniones
equipada, break
Nacional
Incorporar un plan curricular de
fortalecimiento de las
capacidades del personal de
estadistica de las regiones en la
Escuela de Salud Pública en la
generación y análisis de la
información estadÍstica
OGEI 608,00$ 650,00$ 700,00$ 750,00$ 800,00$ 3.508,00$
Material de escritorio,
sala de reuniones
equipada, break
Nacional
Oficinas de
estadística
posicionadas en la
generación de
información de
inmunizaciones de
manera oportuna y
de calidad, para la
toma de decisiones
en los niveles
operativos,
intermedios y
gerenciales de la
DIRESAs,
Oficinas de
estadística con
personal idóneo, y
con perfil de
competencias
adecuado para
asegurar información
oportuna y de
calidad.
10,8
10,9
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
Componente 10: Sistema de información
Actividades PropuestasFuente de
financiamiento
AÑO Detalle de cálculo
estimado para 1
año
Resultados esperadosUnidad
Responsable
10,10 Promover que los
equipos técnicos de
las regiones generen
análisis de
información de
manera conjunta y
continua, con
participación activa
de estadística.
Asegurar que el producto de este
análisis de información, concluya
con un reporte técnico de
información de inmunizaciones.
OGEI/EQUIPO TECNICO 608,00$ 650,00$ 700,00$ 750,00$ 800,00$ 3.508,00$
Material de escritorio,
sala de reuniones
equipada y refrigerio.
Nacional
10,11
Redes y microredes
con infraestructura
adecuada y
equipamiento básico,
tal como:
computador, UPS,
internet, antivirus,
impresoras
funcionales e
insumos para
asegurar el adecuado
manejo de los datos
de inmunizaciones.
Mantener actualizado el
inventario de equipamiento
básico informático, en el SIGA
PATRIMONIO, para gestionar
oportunamente la adquisición,
reposición y mantenimiento.
Definir los requisitos mínimos del
ambiente adecuado de trabajo
del estadístico.
Disponer de ambientes
adecuados para las oficinas de
estaíistica en los nivels operativos
que garanticen el adecuado
desarrollo de las actividades.
OGEI/SIGA 40.640,00$ 40.640,00$ 40.640,00$ 40.640,00$ 40.640,00$ 203.200,00$
Equipo de computo,
impresora, internet,
antivirus, insumos varios,
(157 Redes de Salud)
Nacional
Conformar un grupo de trabajo,
donde participen todos los
actores relevantes relacionados
al tema, de todos los niveles y
subsubsectores.
OGEI/ESNI 608,00$ 650,00$ 700,00$ 750,00$ 800,00$ 3.508,00$
Material de escritorio,
sala de reuniones
equipada, break
Nacional
Reuniones periódicas del grupo
de trabajo conformado para la
implementacion del registro
nominal de inmunizaciones de
manera progresiva
OGEI/ESNI 608,00$ 650,00$ 700,00$ 750,00$ 800,00$ 3.508,00$
Material de escritorio,
sala de reuniones
equipada, break
Nacional
Registro nominal
Implementado de
manera progresiva en
coordinación con la
ESNI y otros actores,
utilizando como
insumo principal el
padrón nominal
existente.
10,12
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
Componente 10: Sistema de información
Actividades PropuestasFuente de
financiamiento
AÑO Detalle de cálculo
estimado para 1
año
Resultados esperadosUnidad
Responsable
Generar agenda de trabajo
acorde a los objetivos de la
implementación del Registro
Nominal considerando las
experiencias y lecciones
aprendidas, locales e
internacionales y el padrón
nominal.
OGEI/ESNI 608,00$ 650,00$ 700,00$ 750,00$ 800,00$ 3.508,00$
Material de escritorio,
sala de reuniones
equipada, refrigerio y
movilidad local
Nacional
10,15Oficinas de
estadística de las
regiones, redes y
microredes, cuentan
con planes de
supervisión y
monitoreo de la
información
estadÍstica de
inmunizaciones.
Supervisar, monitorizar y evaluar
de manera conjunta y en los
establecimientos de salud, ESNI y
Estadística, referente a los temas
de registro y calidad, codificación
del dato.
OGEI 36.000,00$ 36.000,00$ 36.000,00$ 36.000,00$ 36.000,00$ 180.000,00$
Viaticos, movilidad local,
combustible, material de
escritorio.
Nacional
307.044,00$ 307.090,00$ 309.740,00$ 312.390,00$ 315.040,00$ 1.551.304,00$
Registro nominal
Implementado de
manera progresiva en
coordinación con la
ESNI y otros actores,
utilizando como
insumo principal el
padrón nominal
existente.
TOTAL
10,12
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
11.1
Determinar las brechas en
Población proyectada
Estudio Comparativo de Población
Proyectada y Padrón NominalOGEI-OE 3.500,00$ 3.500,00$ 6.500,00$ -$ -$ 13.500,00$ Nacional
11.2 Determinar coberturas de
vacunación
Análisis de Coberturas en zonas
de FronteraOGEI-OE -$ 6.700,00$ - -$ -$ 6.700,00$
Viáticos, pasajesNacional
11,3 Unificar criterios en la ESNI
para evaluar los avances de
los niños vacunados y
protegidos.
TalleresMacro regionales de
Evaluación de las Actividades de
la ESNI (Macro norte, Macro
centro, Macro sur, Macro oriente,
Lima y Callao)
ESNI 98.714,00$ 98.714,00$ 98.714,00$ 98.714,00$ 98.714,00$ 493.570,00$
Gastos de viaje, transporte, alquiler de salón, equipos, refrigerios y materiales
Nacional
1) Conformar equipo de
evaluación , incluyendo a todos
los actores que contribuyen a los
logros de la ESNI (ej. autoridades
y líderes locales, responsable de
la Promoción de la Salud,
ESSALUD, FFAA etc
-$ -$ -$ -$ -$ -$ Nacional
2) Evaluar la ESNI, incluyendo los
indicadores de los diferentes
componentes de la ESNI (acceso,
seguimiento, cobertura,
vacunación segura, cadena de
frio, vigilancia, etc.).
370.000,00$ 390.000,00$ 410.000,00$ 430.000,00$ 450.000,00$ 2.050.000,00$
Gastos de viaje, transporte,
alquiler de salón, equipos,
refrigerios y materiales
Nacional
3) Elaborar y distribuir (a todos
los niveles y a los actores
relacionados) el boletín
informativo sobre el resultado de
la evaluación, y los acuerdos y
compromisos asumidos, y el
resultado del cumplimiento de los
asumidos anteriormente
6.000,00$ 6.500,00$ 7.000,00$ 7.500,00$ 8.000,00$ 35.000,00$
Impresiones
Nacional
4) Seguimiento permanente al
cumplimiento de los acuerdos y
compromisos asumidos.
-$ -$ -$ -$ -$ -$
No requiere financiamiento
Nacional
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
Resultados esperadosUnidad
Responsable
AÑO Detalle de cálculo
estimado para 1
añoFuente de
financiamiento
ESNI, ESRI
Evaluación semestral que
documenta los resultados de
las evaluaciones; los
acuerdos y compromisos
asumidos; y el seguimiento
al cumplimiento de los
mismos.
Actividades
11,4
Componente 11: Evaluación
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
Resultados esperadosUnidad
Responsable
AÑO Detalle de cálculo
estimado para 1
añoFuente de
financiamiento
Actividades
Componente 11: Evaluación
11,5Informe anual de conjunto
de datos de inmunización
OPS/OMS/UNICEF en forma
completa y oportuna
Completar y enviar el informe
anual de conjunto de datos de
inmunización OPS/OMS/UNICEF
en forma completa y oportuna.
ESNI -$ -$ -$ -$ -$ -$
No requiere financiamiento
Nacional
11,6Estimar la efectividad de la
vacuna trivalente de
influenza estacional
Evaluación de la efectividad de la
vacuna de influenza estacional en
el Peru-2015-2016
INS 142.867,00$ 142.867,00$ 142.857,00$ 142.867,00$ 142.857,00$ 714.315,00$
Cnsultor, viáticos , pasajes,
insumos Nacional
621.081$ 648.281$ 665.071$ 679.081$ 699.571$ 3.313.085$ Total
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
12,1
Determinar los factores que
influyen en la demanda
Encuesta de satisfacción del
usuario de los servicios de
vacunación
ESNI
15.000,00$ -$ -$ -$ -$ 15.000,00$
Estudio Nacional
12,2Resultados comparables Estudio de seguimiento de
calidad de la información HIS
OGEI-OE
6.700,00$ -$ -$ -$ -$ 6.700,00$
Estudio Nacional
12,3
Determinar el índice de deserción
por tipo de vacuna
Estudio de Cohortes para la
evaluación de coberturas de
vacunación
OGEI-OE
8.500,00$ -$ -$ -$ -$ 8.500,00$
Estudio Nacional
12,4
Resultados comparables Estudio de tendencia de
coberturas de vacunación con
registro HIS
OGEI-OE
-$ 3.500,00$ 4.000,00$ 5.000,00$ -$ 12.500,00$
Estudio Nacional
12,5
Estimación de niños con vacuna
completa
Estudio Transversal de niños
con vacuna completa
OGEI-OE
-$ -$ 8.500,00$ -$ -$ 8.500,00$
Estudio Nacional
12,6
Evaluar respuesta inmunogénica
de la Vacuna anti HPV
Respuesta inmunogenica de la
vacuna anti HPV en una
muestra de la cohorte de
niñas vacunadas en el periodo
2011-2013 en Lima
INS
19.645,00$ -$ -$ -$ -$ 19.645,00$
Estudio; sugerencia de
revisar para sustentar la
necesidad de realizar
Nacional
12,7
Resultados comparables Análisis de Impacto
Presupuestario de la
vacunación anti HPV
INS
11.951,00$ -$ -$ -$ -$ 11.951,00$
Estudio Nacional
12,8
Determinar el agente etiológico de
la Neumonía
Perfil Etiológico de la
Neumonía adquirida en la
comunidad en niños menores
de 2 a 59 meses de la
provincia del Mayna Loreto-
2014-2015
INS
214.285,00$ -$ -$ -$ -$ 214.285,00$
Estudio Nacional
12,10 Identificar la prevalencia de
Hepatitis B y Delta en el pueblo
Awajun
Prevalencia de Hepatitis B y
Delta en pueblo Awajun -Año
2015
INS
192.857,00$ -$ -$ -$ -$ 192.857,00$
Estudio Nacional
12,11 Población de gestantes protegida Inmunización materna contra
virus influenza en hospitales
materno infantil
INS
142.500,00$ -$ -$ -$ -$ 142.500,00$
Estudio; falta agregar
detalles para entender el
objetivo del estudio
Nacional
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
Componente 12: Investigación
AÑODetalle de
cálculo estimado
para 1 año
Actividades Fuente de
financiamiento
Resultados esperadosUnidad
Responsable
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
Componente 12: Investigación
AÑODetalle de
cálculo estimado
para 1 año
Actividades Fuente de
financiamiento
Resultados esperadosUnidad
Responsable
12,12 Características genéticas de la
población vacunada
“Asociación de las infecciones
virales ocasionadas por el Virus
y los Antígenos Leucocitarios
Humanos (HLA): Posible uso
del HLA como marcador de
susceptibilidad
inmunogenética a infecciones
virales”
INS
857.142,00$ -$ -$ -$ -$ 857.142,00$
Estudio Nacional
12,13 Determinar respuesta
inmunológica frente a vacunas IPV
en niños de 1 a 5 años
Estudio de seroprevalencia
contra Sarampión, Rubeola,
Hepatitis B y Neumococo en
niños de 1 a 5 años del Perú.
INS
-$ -$ -$ -$ -$ $1,071.428 con 2
años de estudio
propuesto 2015-
2016
Estudio Nacional
12,14 Determinar otros agentes virales
causantes de enfermedad febril
eruptiva por pruebas moleculares
Estudio de diagnóstico
diferencial mediante
marcadores genéticas
molecular de las enfermedades
febriles eruptivas en niños de 1
a 5 años del Perú.
INS
357.142,00$ -$ -$ -$ -$ 357.142,00$
Estudio Nacional
12,15 Mejor entendimiento de como
funciona el monitoreo de las
cajas frías entre el nivel central
hasta la DIRESA
Investigación operativa para
evaluar el monitoreo de
temperatura (data logger) y
tiempo (GPS) de las cajas frías
que transportan vacunas desde
el almacén Central hasta las
GERESA / DIRESA durante un
periodo determinado,
siguiendo el protocolo
establecido por la OMS.
DARES, ESNI
7.000,00$ -$ -$ -$ -$ 7.000,00$
Estudio Nacional
12,16 Mejor entendimiento de la
situación del mantenimiento de la
temperatura de los termos porta
vacunas en áreas alto-andinas (de
muy bajas temperaturas)
Investigación operativa para
evaluar la temperatura de los
termos porta vacunas en áreas
alto-andinas (de muy bajas
temperaturas).
ESNI, ESRI, OPS,
UNICEF
-$ 7.000,00$ -$ -$ -$ 7.000,00$
Estudio Nacional
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
Componente 12: Investigación
AÑODetalle de
cálculo estimado
para 1 año
Actividades Fuente de
financiamiento
Resultados esperadosUnidad
Responsable
12,17 Mejor entendimiento de como
esta funcionando la cadena de frio
en áreas sin electricidad y áreas
con electricidad interrumpida
Investigación operativa para
medir las fluctuaciones de
voltaje y su impacto en los
equipos en la cadena de frío en
áreas con caídas de redes
eléctricas o con paneles
solares.
ESNI, ESRI, OPS,
UNICEF
-$ -$ 9.000,00$ -$ -$ 9.000,00$
Estudio Nacional
12,18 Mejor entendimiento de la
aceptación a nuevas vacunas,
nuevas esquemas, y inyecciones
múltiples.
Investigación operativa para
evaluar el impacto del cambio
de esquema en la aceptación
de la vacunación en la
población (ej. Introducción de
IPV e inyecciones múltiples).
ESNI, ESRI, OPS
20.000,00$ -$ -$ -$ -$ 20.000,00$
Estudio Nacional
12,19 Identificación de intervenciones
para mejorar la oportunidad de
vacunación.
Investigación operativa para
identificar y evaluar
intervenciones que mejoren la
oportunidad de vacunación en
Lima y Callao.
ESNI, ESRI, OPS
10.000,00$ -$ -$ -$ -$ 10.000,00$
Estudio Nacional
12,20 Identificación de intervenciones
que disminuyan las oportunidades
perdidas, basado en los hallazgos
del estudio anterior de OPV.
Investigación operativa para
identifar y evaluar
intervenciones que disminuyan
las oportunidades perdidas en
Lima y Callao.
ESNI, ESRI, OPS
10.000,00$ -$ -$ -$ -$ 10.000,00$
Estudio Nacional
12,21 Identificación de intervenciones
para combatir la deserción
causada por eventos adversos (i.e.
fiebre después de la aplicación de
pentavalente).
Investigación operativa para
identificar y evaluar
intervenciones para combatir
la deserción causada por
eventos adversos (i.e. fiebre
después de la aplicación de
pentavalente).
ESNI
-$ 20.000,00$ -$ -$ -$ 20.000,00$
Estudio Nacional
12,22 Estimación del factor de pérdida y
sus determinantes, por antígeno.
Investigación operativa para
determinar el factor de pérdida
y sus determinantes.
ESNI
15.000,00$ -$ -$ -$ -$ 15.000,00$
Estudio Nacional
2015 2016 2017 2018 2019 TOTAL
PLAN QUINQUENAL ESNI. PERU 2015- 2019En Dólares Americanos
Componente 12: Investigación
AÑODetalle de
cálculo estimado
para 1 año
Actividades Fuente de
financiamiento
Resultados esperadosUnidad
Responsable
12,23 Mejor entendimiento del impacto
de la descentralización en la ESNI
y sugerencias para mejorar la
implementación de la estrategia
dentro el marco de la Reforma de
Salud.
Investigación operativa para
evaluar el impacto de
descentralización en la ESNI.
ESNI
-$ 18.000,00$ -$ -$ 18.000,00$
Estudio Nacional
12,24 Costo por niño vacunado por
región geográfica
Estudio de costo por niño
vacunado por región
geográfica.
ESNI
-$ 40.000,00$ -$ -$ -$ 40.000,00$
Estudio Nacional
12,25 Estimación de la costo-efectividad
para generar evidencias para la
introducción de vacunas nuevas.
Estudio de costo-efectividad de
vacunas nuevas (ej. VPH).
ESNI
8.000,00$ -$ -$ -$ -$ 8.000,00$
Estudio Nacional
12,26 Mejor entendimiento de la
utilidad del carné de vacunación
para las madres. de vacunación
para las madres e identificación de
necesidad de mejoras al mismo
Investigación operativa para
evaluar la utilidad y
comprensión del carné de
vacunación para las madres.
ESNI/PROMOCION
20.000,00$ -$ -$ -$ -$ 20.000,00$
Estudio Nacional
12,27 Mejor coordinación entre
instituciones realizando estudios
en inmunizaciones y EPV
(incluyendo influenza).
Reuniones semestrales de
socios investigando
inmunizaciones y EPV (DGE,
INS, UNMSM, UPCH, IIN,
NAMRU, etc.), incluyendo
ensayos clínicos.
ESNI
100,00$ 100,00$ 100,00$ 100,00$ -$ 400,00$
Reuniones Nacional
12,28 Mejor entendimiento de los
indicadores de inmunización,
aumentando el análisis con los
datos de la ENDES.
Análisis de datos de ENDES
para estimar cobertura,
simultaneidad y oportunidad
de vacunación, determinantes
y factores asociados con
vacunación.
ESNI
-$ -$ -$ -$ -$ -$
Estudio Nacional
12,29 Publicaciones de estudios en
proceso o recientemente
terminado.
Publicar los estudios en
proceso o recientemente
terminado vía web y/o en
revistas nacionales e
internacionales.
ESNI
-$ -$ -$ -$ -$ -$
Edición/traducción Nacional
1.915.822$ 70.600$ 39.600$ 5.100$ -$ 2.031.122$ TOTAL
