8/12/2019 Informe Fonoaudiolgico David Vera

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Fonoaudiologa

CONAPRAN - USS

INFORME FONOAUDIOLGICO

I.

Antecedentes de identificacin.

Nombre: David Vera AcevedoFecha de nacimiento: 04/07/1935 Edad: 75 aos

Lateralidad: diestra Fecha de evaluacin: 8 y 9 de enero de2014

Escolaridad: educacin superior tcnica completa

Fecha de ingreso al hogar: agosto del 2010

Ocupacin previa: mecnico FACHMotivo de consulta: evaluacin fonoaudiolgica de control

Evaluador: Silvana Duhalde

II. Antecedentes anamnsicos relevantes

El usuario presenta antecedentes de Hipertensin Arterial (HTA) compensada, dislipidemia

tratada y trastorno del sueo. En el ao 2003 se refiere el inicio de los sntomas de

alteraciones cognitivas, con posterior diagnstico de probable enfermedad de Alzheimer en el

2005. Aunque en el mes de Junio del 2010 es diagnosticado con deterioro cognitivo, mediante

la aplicacin

El motivo por el cual el usuario ingresa a CONAPRAN es porque su cuidador refiere riesgo de

integridad fsica y estrs debido al difcil manejo en su domicilio. En la evaluacin inicial, en

cuanto a la situacin funcional, el usuario deambula y mantiene bipedestacin sin ayuda;utiliza audfonos y anteojos, los cuales fueron extraviados durante la estancia del usuario en

el hogar.

Tras la aplicacin de ndice de Barthel al ingreso, se consigna como dependiente moderado,

consignacin que se repite en Marzo del 2013. Al aplicar escala de Pfeiffer al ingreso, indica

deterioro intelectual severo, clasificacin que se mantiene al aplicar la prueba entre los meses

de junio del 2012 y marzo del 2013. Al ingreso obtuvo ndice de Katz letra D, siendo

independiente para todas las actividades evaluadas excepto baarse, vestirse y otra funcin

adicional. Entre junio y diciembre del 2012, todos los meses se consign ndice de Katz letra C,

siendo independiente para todas las actividades evaluadas excepto baarse y otra funcin

adicional.

Frmacos que consume: Memantina, Enalapril, Risperidona, Citalopran y Quetiapina.

III.

Descripcin del paciente

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El usuario se encuentra vigil, atento, con buen nimo y cooperador durante la evaluacin,

realizando todas las tareas solicitadas y apreciando una adecuada interaccin con la

evaluadora, no as con sus pares, evidenciando escasa intencin comunicativa con stos.

Durante la evaluacin se observa al usuario con dificultades con la comprensin deinstrucciones, por lo que entrega apoyo externo con repeticin de instrucciones.

Presenta simetra facial, adems de marcha estable sin uso de ayuda tcnica, no seevidencian dificultades sensoriales de audicin o visin.

IV. Contextualizacin

La evaluacin se realiz en el comedor de usuarios del hogar El Bosque, perteneciente al

Consejo Nacional de Proteccin a la Ancianidad (CONAPRAN), en 2 sesiones de una

hora aproximadamente,participando el usuario David Vera y la interna Silvana Duhalde.

En la evaluacin se utiliz un protocolo de evaluacin informal de habilidades comunicativas y

lingsticas, adems de lminas de objetos reales para la realizacin del tem de memoria

verbal secuencial.

V. P rocedimientos e Instrumentos de evaluacin aplicados

Revisin de ficha clnica.

Observacin clnica (usuario y contexto).

Entrevista inicial.

Aplicacin de instrumentos de evaluacin:o Protocolo de Evaluacin Cognitiva- Lingstica (Contreras, 2010).

o

Protocolo de Necesidades Comunicativas de Nivel Superior (Rafael Gonzlez,

2011).

V.

Descripcin de los resultados de la evaluacin

Funciones y estructuras:

El usuario se encuentra desorientado en tiempo, espacio, condicin y persona; lo nico que

recuerda es su nombre completo (primer nombre y apellidos) y presenta dificultades para

acceder a informacin acerca de su ocupacin previa, no as el lugar donde trabajaba que

suele sealar con facilidad. En el discurso oral, posee una adecuada longitud de la frase,expresando de 5 a 8 elementos, pero en sus oraciones se evidencias dificultades para acceder

a algunos conceptos; presenta prdida de agilidad articulatoria, evidencindose constantes

titubeos y repeticiones de sonidos y silabas. La forma gramatical es adecuada en cuanto al

orden de los elementos dentro del enunciado y no se evidencian dificultades en el uso de

morfemas gramaticales; posee una alteracin lnea meldica en sus enunciados, pudindose

observar un tipo de difluencia. En el discurso se evidencian constantemente parafasias

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verbales, perseveraciones y dificultad en la mantencin del tpico. El lenguaje automtico se

encuentra preservado, pudiendo contar nmeros del 1 al 20, nombrar das de la semana y los

meses del ao sin cometer errores. En cuanto a repeticin, no comete errores en repeticin

de palabras, pero s en repeticin de oraciones cuando stas son ms complejas conpresencia de clausulas y ms largas en metria (ms de 4 palabras por oracin), omitiendo

elementos, observando inseguridad en las respuestas y produciendo algunas parafasias

semnticas. En lenguaje espontneo comete mayor cantidad de errores y difluencias, y su

agilidad articulatoria se observa ms afectada. En denominacin de palabras, logra

denominar con facilidad algunos elementos frecuentes, sin embargo, posee algunas

dificultades para nombrar algunos conceptos, lo que se debe a una dificultad de acceso al

lxico, sin embargo, logra acceder a algunos con claves fonolgicas; en ocasiones no logra

acceder cuando se le entregan claves semnticas. Logra parcialmente la tarea de

denominacin de acciones a las cuales accede mediante claves fonolgicas. En ambas tareas

de denominacin se evidencian parafasias semnticas, y parafasias verbales y eligecorrectamente el nombre del elemento cuando se le sealan opciones.

En reconocimiento de objetos y sus caractersticas, se evidencian dificultades en la

organizacin fonolgica de los conceptos con presencia de parafasias fonolgica en escritura

no se observan dificultades motoras, ni paragrafias, solo se evidencian perseveraciones.

Necesita ayuda en tareas de escritura, debindose repetir las instrucciones, por lo que se

determinan dificultades en la comprensin, adems de poseer dificultades en la planificacin

de la tarea (funciones ejecutivas). No se observan dificultades en escritura de palabras a la

copia.

Se evidencian dificultades para ver la hora en su propio reloj de mano, pero logra realizar la

tarea con ayuda. Presenta dificultades en memoria secuencial de corto plazo, pudindose

observar un spam de 4 dgitos. Cuando se le entrega ayuda visual y slo debe completar

algunos nmeros lo realiza adecuadamente, pero necesita ser ayudado y supervisado

constantemente. Logra tareas de escritura automtica (nombre y nmeros) con un poco de

dificultad y necesitando monitoreo constante (cambia su segundo apellido y omite un

nmero), de igual forma comete errores. Tanto en la copia, como en el dictado de palabras y

frases se evidencian parafasias fonolgicas. En tareas de clculo slo logra realizar con ayuda

la suma y la resta de menor complejidad, realiza otras sumas necesitando mucha ayuda para

realizarlas, la multiplicacin de menor complejidad la realiza con ayuda del evaluador, quien

le da la secuencia de la tabla de multiplicar y le seala el resultado, teniendo nicamente el

usuario, que traspasar el resultado a la hoja, no realiza ningn ejercicio de divisin. En la tarea

de copia de figura (cubo), intenta dibujar la figura tridimensional pero no lo logra, su dibujo es

ms bien bidimensional e incompleto.

Actividad: Se evidencian limitaciones en actividades que involucren orientacin (desconoce

su condicin, no maneja informacin de la fecha ni del lugar donde se encuentra), memoria

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(no recuerda nombre de gente que ve a diario, ni las actividades rutinarias recientes, no

maneja demasiada informacin autobiogrfica).

Participacin: Presenta restricciones en el rol de usuario del Hogar CONAPRAN ya que

desconoce este rol. Presenta restricciones en el rol de comunicador activo, debido a que noposee motivacin por comunicar al resto de los usuarios.

VI.

Diagnstico Fonoaudiolgico

Hiptesis Diagnstica: Trastorno Cognitivo Comunicativo de grado severo debido a las

limitaciones en la actividad y restricciones en la participacin.

VII. Pronstico

Pronstico desfavorable, ya que a pesar de la buena disposicin en la intervencin

fonoaudiolgica, buen temperamento y personalidad de fcil control; existen factores

limitantes, principalmente presencia de trastorno de base, degenerativo y progresivo, lashabilidades descendidas, carencia de instancias comunicativas en el ambiente, nmero

reducido de sesiones de terapia semanales, ausencia de manejo de aspectos que

favorezcan la comunicacin, por parte de los cuidadores.

VIII.Indicaciones o sugerencias.

-

Se sugiere que participe en actividades de talleres grupales para favorecer su

comunicacin.

-

Se sugiere terapia fonoaudiolgica para mantener sus habilidades cognitivo-

comunicativas.

Silvana Duhalde

Alumno 5 ao Fonoaudiologa

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X. Plan de intervencin (objetivos de terapia).

Objetivo General

1.- Mantener el mayor tiempo posible habilidades cognitivo-lingsticas en el usuario

en tareas funcionales.

2.- Potenciar habilidades comunicativas eficientes conservadas en el usuario en

contextos cotidianos del usuario

Objetivos especficos

1.1. Lograr que el usuario se oriente en persona, tiempo y espacio.

1.2. Potenciar habilidades de memoria de corto plazo verbal y no verbal en tareas funcionales.

1.3. Reforzar denominacin de objetos reales de alta frecuencia de uso en tareas funcionales.

1.4. Potenciar habilidades de memoria de trabajo en tareas funcionales.

2.1. Incentivar en el usuario intercambios comunicativos frecuentes y eficientes en

los contextos cotidianos con usuarios y/o funcionarios.

2.2. Que la funcionaria a cargo del usuario anticipe e informe a esta antes de llevar a

cabo rutinas diarias de asistencia para generar intercambios comunicativos.

2.3. Establecer situaciones comunicativas eficientes en contextos cotidianos.